SPITALUL MUNICIPAL CURTEA DE ARGES

STR. CUZA VODA NR.6-8, JUDET ARGES

TEL / FAX : 0248722150 / 0248722473
E-MAIL : secretariat@smca.ro
NR/.

CONSIMMNT APARTINATORI IN VEDEREA CONTENTIEI

Subsemnaii
CNP :
CNP :
(se completeaz CNP-urile aparintorilor)
Apartinatori ai pacientului minor / fara discernamant (boala psihica, coma
etc.)...,
CNP pacient:
Domiciliai n str............................., nr. , bl. , sc. , et. .., ap. , sector.
.., localitatea......, judeul.........., telefon., n calitate
de reprezentant(i) legal diagnosticat cu ............................................................. internat n
sectia .........................................., am fost informati asupra necesitatii contentiei pacientului in
vederea prevenirii unor accidente / pentru efectuarea tratamentului si/sau prezervarea unor
dispozitive etc., si suntem de acord cu aceasta spre binele pacientului.

Medicul care solicita contentia:

Motivul contentiei:...............................................................................................

Semntura prinilor sau aparintorilor........................

Data.........................