SPITALUL MUNICIPAL CURTEA DE ARGES

STR. CUZA VODA NR.6-8, JUDET ARGES

TEL / FAX : 0248722150 / 0248722473
E-MAIL : secretariat@smca.ro
NR/.

CONSIMMNT PENTRU INCEPEREA TRATAMENTULUI

CHIMIOTERAPIC
Pacientul...,
CNP pacient:
Sau (in situatia in care pacientul nu are discernamant / coma)
Subsemnaii...,
CNP :
CNP :
(se completeaz CNP-urile aparintorilor)
Domiciliat(i) n str........................, nr. , bl. , sc. , et. .., ap. , sector.
.., localitatea .., judeul .., telefon., n
calitate
de
reprezentant
legal
al
pacientului
diagnosticat
cu
......
.................................................. internat n sectia de Oncologie, sunt de acord (sumtem
de acord) cu inceperea tratamentului chimioterapic.
Am fost informat(i) asupra:
1. Riscurilor tratamentului chimioterapic
Efecte secundare ca senzatia de greata si voma
Caderea parului
Anemie
Oboseala, agitatie
Probleme de coagulare a sangelui
Constipatie / diaree
Etc.
2. Efectelor la distanta a tratamentului chimioterapic
Stres, probleme psihice
Efecte asupra unor organe (rinichiul)
Infectii
Probleme ale mucoaselor (cavitate bucala, gingii, faringe)
Efecte asupra pielii si unghiilor
3. Beneficiile tratamentului chimioterapic
Vindecarea cancerului
Stoparea extinderii cancerului
ncetinirea evoluiei cancerului
Distrugerea celulelor canceroase care s-au extins n alte zone dect n tumora original
Eliminarea simptomelor cauzete de cancer

Medicul oncolog care a recomandat tratamentul chimioterapic:

Data

Semntura pacientului / aparintorilor