Tulburarea bipolara

Tulburarea bipolara si tulb. relationate

Tulburare bipolara I

Tulburare bipolara II

Tulburare ciclotimica

Tulburare bipolara si relationata indusa de o

substanta/medicatie

Tulburare bipolara datorata unei alte conditii medicale

Alta tulburare bipolara specificata

Tulburare bipolara nespecificata

Episod maniacal DSM5 (APA, 2013)

A.

Perioada distincta de dispozitie anormala si persistenta

crescuta, expansiva sau iritabila si nivel de energie sau
activitate orientata spre scop anormal de mari, 1
saptamana, in fiecare zi, aproape toata ziua

B.

Trei sau mai multe (4 daca iritabila), schimbare

semnificativa raportata la comportamentul uzual:

1.

Stima de sine exagerata sau grandoare

Scaderea necesitatii de somn
Locvacitate

2.
3.

Episod maniacal DSM5 (APA, 2013)

4.
5.
6.
7.

Fuga de idei/ganduri accelerate

Distractibilitate, raportata sau observata
Cresterea activitatii orientate spre scop sau agitatie psihomotorie
Implicarea excesiva in activitati cu potential crescut de
consecinte nedorite (engl. painful)

C.

Deteriorare semnificativa

D.

Nu substanta sau conditie medicala



Episod hipomaniacal simptome 4 zile consecutiv

Schimbare evidenta, dar nu atat de severa incat sa cauzeze
afectare functionala marcata sau sa necesite spitalizare.
Daca exista elemente psihotice - maniacal

Bipolara I: cel putin un episod maniacal (adesea asociat cu

EDM; pot sa apara si episoade hipomaniacale)
Bipolara II: cel putin 1 EDM, cel putin 1 episod
hipomaniacal, fara episod maniacal
Ciclotimie: cel putin 2 ani de simptome hipomaniacale (nu
episod) si depresive (nu episod)

Epidemiologie

Prevalenta in decursul unui an: aprox. 0.6% BD I si 0.3%0.8% BD II (APA, 2013) ; BD I+B DII +BD NOS: 1.8-2.7% (APA,
2013)

Varsta medie a debutului: aprox. 18 ani BD I, jumatatea

celui de al doilea deceniu de viata BD II;

Kessler et al. (2005): National Comorbidity Survey: riscul

BD in decursul vietii, in cohorta 18-29 ani, de 22x mai mare
decat in cohorta 60+

Epidemiologie

Nu exista diferente de gen ca prevalenta (BD II femei?)

La femei: ciclare rapida si episoade mixte mai frecvente,
manifestari depresive mai frecvente, consum de alcool mai
frecvent (APA, 2013)

Recurenta: 70-95% cazuri, chiar cu tratament (Miklowitz &

Johnson, 2006)

Asociata cu nivel educational mai scazut, rata mai redusa de

angajare, comportament infractional mai crescut decat in
populatia generala

Asociata cu probleme de sanatate somatica (ex. BCV,

diabet, artrita; Perron et al., 2009)

Suicid: peste 30% (50%) tentative (BD I si II); risc de 15 x

mai mare decat in populaia generala; risc de 6.5 X mai mare
rude de gardul I ale persoanelor cu BD decat in populatia
generala

Durata ciclurilor scade in timp (ciclare rapida 10-24%

cazuri)

Ciclare rapida

APA (2013): cel putin 4 episoade afective in decursul a 12 luni

(maniacal, hipomaniacal, depresiv major)

Kupka et al. (2005) N = 539 (m varsta = 42.1 ani): pacientii cu

CR severitate si frecventa mai mare a episoadelor maniacale;
severitate crescuta a episoadelor depresive;

Kupka et al. (2005): pedictori ai ciclarii rapide: numar mai mare

de episoade afective, tulburare bipolara I, istoric de abuz
fizic/sexual in copilarie, consumul de substante in decursul vietii

Teorii
Hipersensibilitate la recompensa

Behavioral approach system (BAS) (Gray, 1994) circuitele
dopaminergice fronto-striate recompense si scopuri

Fig. Alloy et al., 2015

Teorii

Dereglarea ritmurilor sociale/circadiene

Ex. ciclul somn/veghe, temperatura corpului, cortizolul,

melatonina, norepinefrina etc.

Fig. Alloy et al., 2015

Modele cognitive

Newman et al. (2002): model stres-vulnerabilitate;

scheme bidirectionale

Beck (2014): self-expansive mode

Lam et al. (2010): BAS + ritmuri circadiene dereglate +

cognitii disfunctionale legate de atingerea scopurilor si
performanta

Mansell et al. (2007, 2014): incercari exagerate de

control a dispozitiei

Predictori psihosociali ai episoadelor

Depresiv:

Evenimente de viata negative (Johnson, 2005)

Suport social scazut (Johnson et al., 1999)

Stil cognitiv negativ si stima de sine scazuta (Johnson & Fingerhut,
2004)

Maniacal

Schimbari legate de scopuri (Lozano & Johnson, 2001)

Schimbari de program/stil de viata (ex. somn) (Malkoff-Schwartz et
al. 2000)

Tratament
1. Medicatie: litiu, antipsihotice, anticonvulsivante (vezi
ghid NICE, 2014)

Noncomplianta: 15-46%

Recurenta in ciuda compliantei

2. Interventii psihosociale

Psihoeducatie (pacient si familie), CBT, terapie
familiala, interpersonal and social rhythm therapy
(vezi ghid NICE, 2014)

CBT

Educarea pacientului si familiei

Strategii de monitorizare (detectare timpurie a

simptomelor si prevenirea recaderilor)

Complianta

Strategii de coping cu simptomele

Integrare sociala

Evaluare pre-interventie (Lam et al., 2010)

1.

Istoric personal si familial (life chart)

2.

Perceptia pacientului privind tulburarea si complianta cu

tratamentul

3.

Convingerile privind propria persoana, credinte

disfunctionale si sentimentul de stigmatizare

4.

Strategii de coping cu boala in general si strategii de a face

fata fazelor prodromale

5.

Starea afectiva actuala: autoraportare sau observatie

6.

Lipsa de speranta si ideatie suicidara

Evaluare pre-interventie (Lam et al., 2010)

7.
8.

Relatii si performanta sociala

Resurse la dispozitia clientului (ex. financiare, suport social
etc.)

SCALE (exemple):

Internal State-Scale (ISS; Bauer et al., 1991): M & D

Mania Rating Scale (MRS; Bech et al., 1978)

Altman Self-Rating Mania Scale (ASRM; Altman et al., 1997)

Beck Depression Inventory II (Beck et al., 1996)

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, 1960)

Beck Hopelessness Scale (Beck et al., 1974)

Social Performance Schedule (Hurry et al., 1983)

Self-Control Behaviour Schedule (Rosenbaum, 1980)

Internal State Scale (Bauer et al., 1991)

Mania Rating Scale (Bech et al., 1978)

Social Performance Schedule (Hurry et al.,

1980)

Self-Control Behaviour Schedule

(Rosenbaum, 1980)

A. Educare

Privind tulburarea si tratamentul

Manuale (ex. Colom, 2006)
Brosuri pentru pacient
Life chart (vezi mai jos)

Modelul cognitiv: relatia gand-emotie-comportament

-

Structurare!
1.
Notite
2.
Inregistrare
3.
Agenda clara

B. Monitorizare detectare timpurie a simptomelor

si prevenirea recaderilor (Ramirez Basco & Rush, 2005)
1. Life chart
Manie

Timp

Depresie

Fig. Ramirez-Basco et al., 1998

Fig. Lam et al., 2010

2. Symptom Summary Sheet

(Fig. Ramirez Basco & Rush, 2005)

3. Mood graph

Fig. Ramirez-Basco et al., 1998

(Fig. Ramirez Basco & Rush, 2005)

4. Strategii de coping cu simptomele prodromale

Fig. Lam et al., 2010

C. Complianta
Familiarizarea terapeutului cu medicatia si efectele
acesteia

Educarea pacientului si familiei

Contract:
Partea 1: Planul de tratament
Partea 2: Obstacole potentiale
Intrapersonale/cognitive
Interpersonale/sociale
Tratament
Partea 3: Plan pentru depasirea obstacolelor

D. Strategii comportamentale (Basco & Rush, 2005)

1.

Controlul factorilor declansatori ai simptomelor

depresive (vezi MD)

2.

Controlul factorilor declansatori ai simptomelor

maniacale:
Non-complianta la tratamentul medical
Deprivarea de somn
Supra-stimularea
Consumul de alcool si substante

a. Monitorizare

Fig. Newman et al., 2002

b. Planificare

Comportament pozitiv pentru blocarea unuia negativ

(Ramirez Basco & Rush, 2005) si safe thrills (Lam et al., 2010)

Somn: recomandari si contraindicatii; strategii de

relaxare si reducere a anxietatii

Mancat

Activitati planificare si activitati placute

Reducerea suprastimularii prin planificare si

controlul stimulilor

Formular pentru stabilirea scopurilor

Fig. Ramirez Basco & Rush, 2005

Lista A si lista B

Fig. Ramirez Basco & Rush, 2005

Fig. Ramirez Basco & Rush, 2005

Reducerea impulsivitatii (manie)

Reguli de amanare (Newman et al., 2002)

Ex. Regula celor 24/48h
Ex. Regula parerii a doua persoane
Obiective (tinte) legate de a sta linistit/asculta (prodrom
manie, hipomanie)

E. Strategii cognitive

Focalizate pe continut (distorsiuni) si proces (ex. viteza,

distractibilitate)

Continut (Basco & Rush, 2005; Lam, 2010)

Monitorizarea gandurilor (DTR) identificarea timpurie a

semnalelor de schimbare

Reconceptualizarea gandurilor ca simptome

Liste de avantaje/dezavantaje

Strategii de distantare

Strategii de intarziere a comportamentului

Proces
1. Incetinirea mintii si corpului

Tehnici de relaxare (inclusiv activitati)

Reducerea stimularii
2. Focalizarea

Prioritizarea fixarea scopurilor

Centrarea pe un singur lucru

Lista A/B
3. Structurarea

Rezolvare de probleme si decizie

Avantaje dezavataje

Parerea altora

Regula celor 24/48 de ore

E. Managementul stresului

Stil de viata echilibrat

Decizii de viata (ex. copii) si fixarea de limite

Managementul stresului acut (strategii de criza)

F. Facilitarea integrarii sociale

Comunicare: identificarea problemelor si reguli

Strategii de reducere a agresivitatii

Abordarea ideatiei paranoide (daca e cazul)

Abordarea expectantelor nerealiste privind relatiile

Abordarea problemelor sexuale

Sugestii interventie (Basco & Rush, 2005)

Diagnostic nou: educare + management stil de viata +

symptom summary worksheet

Instabil: mood graph + symptom summary worksheet

+ controlul factorilor declansatori + managementul
simptomelor cognitive si comportamentaele +
complianta

Stabil: complianta + prevenirea recaderilor + scopuri de

viata