ANTIBIOTERAPIA IN CHIRURGIE

Scopul - a preveni sau trata infecia prin reducerea sau eliminarea germenilor pn n
faza n care imunitatea proprie a organismului poate lupta mpotriva infeciei.
Utilizarea antibioticelor n chirurgie se poate face n scop:
profilactic, n dou situaii:
1) cnd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie este major, (chirurgia
abdominala-cnd flora de contaminare este reprezentat de o asociere ntre germeni
gram-negativi i bacterii gram-pozitive aerobe i anaerobe)
2) cnd consecinele infeciei postoperatorii pot compromite rezultatul actului
operator(protezare-infeciile ce survin n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent
produse de coci gram-pozitivi s.aureus, s. epidemitis) dar pot fi produse i de bacterii
gram-negative)
terapeutic:
1) per os
2) parenteral (intravenos sau intramuscular) - iniial, antibioterapia este empiric,
folosindu-se un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra germenilor
susceptibili a produce acea infecie, urmnd ca dup obinerea antibiogramei s fie
aplicat tratamentul specific, intit, cu acel antibiotic la care germenul este mai sensibil.
Spectrul de aciune al antibioticelor este urmtorul:
- penicilinele: streptococul, pneumococul, enterococul, spirochete i cteva specii de
stafilococi, clostridii i coci gram-pozitivi, anaerobi, leptospire;
- ampicilinele: germeni gram-pozitivi (Echerichia colli, Proteus, Shigella, Salmonella,
Hemofilus Influense);
- penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafilococi;
- cefalosporinele: streptococi i stafilococi;
- arbepenemii: spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilin-rezisteni;
- aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi;
- vancomicina: coci gram-pozitivi;
- macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg;
- antianaerobele (Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol);
- tetraciclinele: spectru larg bacteriostatic, coci gram-pozitivi, anaerobi;
- chinolonele: germeni gram-negativi i stafilococi
Asocierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre:
a) beta lactamine i aminoglicozide;
b) beta lactamin, aminoglicozid i Metronidazol;

c) cefalosporin i aminoglicozid sau cefalosporin i Metronidazol;

d) Ciprofloxacin i Metronidazol.
Dozele se administreaz n functie de:
- gravitate
- greutatea corporal
- reaciile adverse
- tratamentul se continu cel puin 5-7 zile (dup ce trec 48 ore de afebrilitate)
- toate antibioticele posed un anumit grad de toxicitate (penicilinele i cefalosporinele
mai ridicat; aminoglicozidele mai sczut), de la hipersensibilitate i alergie pn la
toxicitate n organism, n funcie de doz i de timp de administrare, din acest motiv nu
trebuie fcut abuz de antibiotice.
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
beta lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii.
aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobremicina,
sisomicina, netilmicina, amikrecina.
tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.
macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina.
chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime.
derivai imidozolici: metronidozol.
cloramfenicolul.
lincosamine: lincomicine, clindomicine.
glicopeptide: vancomicine.
polipeptide ciclice: colistin, polimixin, bacitracin.
Hemoragia i hemostaza
Hemoragia - scurgerea sngelui n afara sistemului vascular prin una sau mai multe
soluii de continuitate ale acestuia.
Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii:
Dup natura vasului lezat, se difereniaz:
- arterial sngele are culoarea rou deschis i nete ritmic;
- venoas sngele are culoarea rou nchis i se exteriorizeaz sub presiune
constant, fr pulsaii;
- capilar este difuz neavnd o surs anume de sngerare, sngereaz n pnz.

In funcie de sediul sngerrii, se deosebesc:

- extern cnd sngele se scurge n afar printr-o plag;
- intern cnd sngele se acumuleaz ntr-o cavitate anatomic n interiorul
organismului (hemotorax, hemoperitoneu, hemopericard)

- exteriorizat este o hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de eliminarea

sngelui la exterior pe cale natural (epistaxis, hemoptizie, hematemeza, melena oculta,
metroragie, hematuria)
- hemoragia intratisular n urma creia, prin acumulare local de snge se produce un
hematom.
Dup cauza generatoare a hemoragiei, se difereniaz:
- traumatice (accidentale sau chirurgicale);
- netraumatice, cnd sngerarea are loc n absena unui traumatism (agresiune chimic,
tulburri trofice etc.).
Dup abundena sngerrii, hemoragiile pot fi:
1) mici - cnd cantitatea total de snge care s-a pierdut este mai mic de 500 ml. Clinic:
TA 100 mmHg; AV 100 b/min; Hb 10 g%; Ht 35%;
2) medii - cnd cantitatea de snge este ntre 500 i 1500ml; cu tablou clinic evident: 80
TA 100mmHg; 100 AV 120b/min; Hb=8-10 g%; Ht=30-35%; apar simptome clinice astenie, ameeli, chiar senzaii de lipotimie;
3) mari - nsoite de oc i colaps circulator, pierderea de snge este continu i
depete 1500 ml; clinic AV 120 b/min, apoi 160 b/min n faza decompensat, TA 80
mm Hg, Hb 7 g% , Ht 25%, extremitile sunt reci i transpirate;
4) cataclismice, cnd ritmul pierderii de snge este rapid (din vase mari), colaps vascular
care conduce la com.
Simptomatologia pacienilor cu hemoragie depinde de:
1) cantitatea de snge pierdut;
2) ritmul sngerrii;
3) continuarea sau oprirea sngerrii;
4) condiia biologic a bolnavului;
Clasificarea hemostazelor
Hemostaza - oprirea spontan sau terapeutic a hemoragiei.
- spontan se realizeaz prin mijloace proprii ale organismului [numai pentru vase mici
(capilare, venule, arteriole)] procesul se desfoar n trei faze succesive:
a) faza vascular n care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricie;
b) faza endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular lezat se
aglomereaz trombocite care vor cuta s nchid brea din vasul lezat formnd un
cheag provizoriu, care n timp determin o reea de fibrin ce conduce la un cheag
definitiv i reparare endotelial;
c) faza de coagulare propriuzis cnd prin vasul de snge lezat continu curgerea
sngelui fr extravazare, vasospasmul revine la normal.
- terapeutic (chirurgical) poate fi provizorie sau definitiv:
- provizorie - manevra de urgen fcut n scopul opririi temporare a hemoragiei.

Modaliti de realizare a acesteia:

1) poziionarea pacientului n funcie de sngerare;
2) compresie digital a vasului lezat, pe un plan osos (cu tampon, compres);
3) compresie circular deasupra sau dedesubtul zonei lezate (cu garou sau cu
mijloace improvizate curea, cravat). Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie
slbit cteva minute pentru a permite irigarea esuturilor. Nu se va aplica pe o durat
mai mare de dou ore, deoarece exist riscul de apariie a ocului de degarotare.
- definitiv se obine prin obliterarea lumenului vascular, ligaturarea vasului sau sutura
plgii vasculare i se poate realiza prin:
1) electrocauterizare, o metod larg utilizat;
2) forcipresura (strivirea), se realizeaz cu pens. Este o metod des folosit la
hemostaza parietal;
3) tamponare, aplicat pentru plgi sau caviti mai mici n care se introduc mee
sterile mbibate cu ap oxigenat, care se ndeprteaz dup 24 ore;
4) ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient i mai sigur de hemostaz;
5) sutura vascular, indicat pentru vasele de calibru mediu i mare. Se realizeaz
prin coaserea orificiului produs n vas;
6) capitonajul, const n apropierea strns a buzelor plgii prin cteva fire de
catgut;
7) embolizarea selectiv a vasului lezat. Este o tehnic laborioas, ce presupune
cateterism arterial.
TRANSFUZIA DE SANGE
GRUPELE SANGVINE
- Landesteiner descrie grupele sangvine de baz la inceputl secolului XX (sistemul OAB).
- eritrocitele umane prezint la suprafa substane de natur mucoproteic( antigene
-aglutinogene A i B). Totodat s-au identificat i aglutininele corespunztoare. Acestea
sunt anticorpi,
- plasma sngelui uman-aglutininele-atc indui de prezena aglutinogenilor i notai cu
i .
- in funcie de prezena sau absena aglutinogenilor pe hematii, s-au stabilit cele patru
mari grupe sangvine
- denumirea grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului, nsoit n
parantez de o cifr roman de la I la IV i de aglutinina respectiv, astfel: O(I) A(II) B(III)
AB(IV)
-subgrupe sangvine descrise ulterior prezentnd aglutinogeni i aglutinine particulare
(rspunztoare, uneori, de reacii de incompatibilitate, chiar dac se respect schema
compatibilitii n sistemul OAB). Cea mai important i de care trebuie s se in
ntotdeauna seama este cea notat cu Rh (sistemul Rh are la baz factorul Rhesus care
este un aglutinogen specific aflat pe suprafaa eritrocitului la 85% din populaie, denumit
Rh-pozitiv, restul de 15% din indivizi nu au acest aglutinogen i sunt numii Rh-negativi).
Aglutinine anti-Rh nu exist n mod normal n plasma persoanelor Rh-negative. Ele iau

natere prin izoimunizare, prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane cu Rhnegativ.

DETERMINAREA GRUPELOR SANGVINE
Grupele sangvine din sistemul OAB presupune utilizarea n paralel a dou metode:
1) metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor;
2) metoda Simonin de determinare a aglutininelor.
- absolut obligatorie pentru a se elimina erorile iar rezultatele obinute prin ambele
metode trebuie s fie n perfect concordan.
Metoda Beth Vincent utilizeaz pentru determinarea aglutinogenilor seruri-test
special preparete: serul-test O(I) conine aglutinine i ; serul-test A(II) conine aglutinina ;
serul-test B(III) conine aglutinina . Se pune pe o lam cte o pictur din fiecare ser-test
peste care se adaug preparatul obinut din sngele venos recoltat. Dup 3-4-minute se
face interpretarea rezultatelor.
Metoda Simonin utilizeaz pentru determinarea aglutininelor suspensii de eritrocite-test
ce au pe suprafaa lor aglutinogen A sau B sau nu conin nici-un aglutinogen. Se pun pe
lam trei picturi din plasma obinut prin centrifugarea sngelui venos iar peste acesta
se pune o pictur cu eritrocite-test. Dup 3 minute se citete rezultatul.
Pentru determinarea factorului Rh se utilizeaz ser-test anti-Rh, eritrocite-test Rh pozitive
i eritrocite-test Rh negative la care se adaug hematiile de cercetat. Reacia poate fi
considerat sigur negativ numai dup termostatarea timp de 2 ore la 37 oC.
CONSERVAREA SANGELUI
Dup recoltare de la donator sangele este supus obligatoriu unor teste ce urmresc
controlul su antiluetic, antihepatic i anti-SIDA
Se elimin din stoc i se distrug flacoanele cu snge gsite pozitive la aceste teste.
Trebuie ca sngele s-i pstreze proprietile fizico-chimice i biologice nemodificate
pentru a putea fi transfuzat (foarte greu de realizat n practic, el suferind anumite
modificri ce i limiteaz durata de conservare)
Pstrarea corespunztoare
1) nemicat
2) temperatur constant n frigider, (+4 i +8oC)
3) nu mai mult de 3-4 sptmni..
4) etanarea trebuie s fie perfect (gura flaconului se parafineaz)
5) flacoane speciale destinate numai acestui scop
Pentru a putea fi folosit la transfuzie, coninutul flaconului trebuie s aib urmtorul
aspect:
1) o parte inferioar (cca.45%) de culoare roiu-nchis, reprezentat de hematiile
sedimentate;
2) o zon de mijloc, foarte subire, albicioas, format din leucocite;
3) o parte superioar clar, galben-citrin, reprezentat de plasm (cca.55%)

Condiiile necesare pentru ca transfuzia s se desfoare corect sunt:

1) controlul riguros al compatibilitii de grup sangvin i de Rh, ntre sngele donatorului
i cel al primitorului( snge izogrup i izo-Rh)
2) cantitatea transfuzat s nu depeasc 500-700 ml/doz (risc de hemoliz a
hematiilor gazd);
3) sngele administrat trebuie s fie nclzit la temperatura corpului;
4) administrarea sngelui se va face n picturi, nu n jet (pentru a nu distruge hematiile i
a evita contactul violent dintre sngele perfuzat i cel al pacientului)
5) durata administrrii unui flacon este de 30 minute.
Proba de compatibilitate direct - punerea n contact a plasmei primitorului cu o
pictur de 10 ori mai mic din sngele donatorului (lama cu acest amestec se ine n
termostat 30 minute, dac pictura rmne clar, sngele este compatibil i se poate
transfuza).
ADMINISTRAREA PERFUZIEI
Perfuzia este necesar n urmtoarele situaii:
1) dezechilibru hidro-dinamic datorit scderilor tensionale mari i a pierderilor de snge;
2) n anemii grave: cronice, ale arilor;
3) n leucemii acute i cronice.
Tehnica administrrii sngelui poate fi:
1) Direct, de la donator la primitor, metod foarte rar folosit;
2) Indirect, prin transfuzia sngelui conservat pe cale venoas.
La transfuzia indirect de snge, trebuie respectate cteva reguli tehnice:
1) Se recolteaz snge de la primitor i se determin grupa sangvin i Rh-ul;
2) Furnizarea sngelui de transfuzat izo-grup i izo-Rh de ctre centrul de transfuzie;
3) Sngele este nclzit la temperatura corpului, este ataat la perfuzie i se controleaz
buna funcionare a circuitului;
4) Perfuzia va fi supravegheat permanent de un cadru medical.
COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
Cauze ale accidentelor post-transfuzie sunt:
1) incompatibilitate de grup sangvin sau Rh;
2) transfuzarea unui snge de calitate necorespunztoare (hemolizat, cu chiaguri, infectat
etc.);
3) greeli n tehnica transfuziei;
4) deficiene n controlul sngelui donatorului sub aspectul bolilor transmisibile.

Complicaiile transfuziei pot apare sub urmtoarele forme clinice:

1) minore: cefaleea moderat i frisonul uor (se reduce debitul de transfuzie i eventual
se administreaz calciu gluconic 10% i Algocalmin)
2) febra nsoita de frisoane puternice (oprirea transfuziei, nclzirea bolnavului,
administrarea de antipiretice, antihistaminice i sedative)
3) reacii alergice datorate de intolerana organismului fa de anumite proteine din
sngele transfuzat [forme uoare (prurit, edem), grave (erupie cutanat, dispnee,
bronhospasm i chiar oc anafilactic)]. Se va opri transfuzia i se vor administra pe cale
parenteral antihistaminice, adrenalin, corticoizi.
4) socul transfuzional datorat incompatibilitii de grup este o form deosebit de grav i
se manifest prin: agitaie, congestia feei, cefalee intens, tahicardie, respiraie
polipneic, febr, frison, greuri, vrsturi, icter, hematurie, oligurie, dureri n loja renal i
chiar colaps circulator (oprirea imediat a transfuziei, perfuzie cu soluie glucozat 1020%, perfuzie cu manitol pentru restabilirea diurezei, administrare de corticoizi,
antihistaminice, antispastice iar tratamentul insuficienei renale poate necesita chiar
dializ de urgen)
5) embolia gazoas i prin cheaguri se datorete ptrunderii aerului sau chiagurilor n
mica circulaie pulmonar (prevenire - se face controlul atent al coloanei de snge din
aparat i este indicat ca acesta s fie echipat cu o sit-filtru special care s rein
cheagurile)
6) socul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat (manifest prin: frison, febr
ridicat, alterarea strii generale cu evoluie spre oc toxicoseptic, msuri energice de
terapie intensiv, antibiotico-terapie, oxigeno-terapie .a.)
7) suprancrcarea cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la bolnavii cu
insuficien cardiac (dispnee, cianoz, chiar edem pulmonar acut; diuretice,
tonicardiace, oxigenoterapie)
8) inocularea prin sngele.
9) hemosideroza post-transfuzional (depunerea n exces a fierului, n urma unor
transfuzii repetate, n ficat, splin, pancreas)

Infeciile localizate
Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de regul prin
incizie asociat cu drenaj chirurgical.
Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde:
- semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie (tumor),
durere (dolor), impoten funcional;
- semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv a strii generale,
adenopatie n regiunea infeciei.

Foliculita este o infecie a foliculului pielos.

- se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil);
- prezint cele cinci semne clinice celsiene;
- aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de pr cu halou eritematos (rou)
- tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei, evacuarea puroiului,
atingerea cu colorani sau aplicarea de antibiotice.
Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz la
nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un
burbion mult mai mare.
Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de condiii
prielnice: scderea imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ, igien tegumentar
defectuoas.
Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul produce toxine care
determin apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea unor tromboflebite n
vasele limitrofe:
Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus semne generale de febr,
frison, alterarea strii generale;
Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel, osteomielit, septicemie:
Tratamentul poate fi:
- medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijnie locale mai ales cu alcool;
- chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei i administrarea de
antibiotice.
Carbunculul (furunculul antracoid) este o inflamaie acut stafilococic rezultat n
urma aglomerrii mai multor furuncule, a dezvoltrii unui proces inflamator intens cu
necroz tisular i tendin de difuziune.
Caracteristici:
- zonele predilecte sunt: ceafa i zona interscapular;
- apare la pacieni cu imunitate sczut (diabetici, neoplazici, caectici);
- aspect clinic: tumefacie roie-violacee, foarte dureroas, consisten ferm, fluctuant;
- tratamentul const n:
* incizie larg n cruce care caut s desfiineze ct mai mult din furuncule;
* lavaj cu antiseptice;
* meaj pentru drenaj.
Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor
sudoripare, n 90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al glandelor sudoripare.
Caracteristici:
Simptome: cele cinci semne celsiene; apare ades la persoane care se epileaz n axil
i au o igien precar;
Tratamentul chirurgical const n incizia coleciei i aseptizarea zonei.

Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect localizat, cu sediul ntr-o cavitate
neoformat. Caracteristici:
Etiologie: ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian:
- aspect anatomo-patologic acoperit de mai multe straturi:
1) Strat intern, numit i membrana piogen;
2) Strat mediu format din esut conjunctiv cu vascularizaie foarte bogat, cu
capilare dilatate, foarte dur;
3) Strat extern care reprezint o barier ntre esuturile sntoase i locul unde se
dezvolt infecia, cu aspect sclerotic;
- coninutul cavitii neoformate este purulent;
- simptomatologie: cele cinci semne celsiene plus semnele generale;
- paraclinic: leucocitoz, crete VSH, examenul bacteriologic din puroi se face pentru
stabilirea germenilor ncriminai;
- tratamentul este chirurgical prin inciziea coleciei, evacuarea puroiului, debridarea
cavitii, lavaj abundent cu soluii antiseptice i mesaj cu dublu rol hemostatic i de
drenaj.