PREZENTARE CAZ CLINIC

MODULUL MEDICALA 2

I.Date generale despre pacient

NUME SI PRENUME :

R. I

VRSTA:

62 ani

SEX:

feminin

DOMICILIUL:

LOC.CUMPANA,str.Theodor Burada,nr.25 ,CONSTANTA

STAREA CIVILA:

cstorit

OCUPAIA:

pensionar

RELIGIA:

ortodox

PROFESIA:

fosta profesoara

ANTECEDENTE PERSONALE: - cunoscut de circa 3 ani cu diagnosticul de ciroz

hepatic decompensat vascular, cu repetate internri, cu ameliorarea strii generale.
-

consumatoare cronica de etanol

nu respecta regimul alimentar (ingurgiteaza zilnic 2 l lichid)

nefumatoare

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:
-

mama- diabet zaharat

tata- nesemnificativ

GRUPA DE SANGE:

AII pozitiv.

II.INTERNAREA
DATA:09.10.2014
MOTIVELE INTERNARII:

astenie fizic marcant,

tuse cu expectoraii

napeten,

greuri,

vrsturi

III.DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:

Ciroza hepatica etanolica decompensata vascular
IV.ISTORICUL BOLII: -pacienta in varsta de 62 ani in evidenta cu ciroza

hepatica

decompensata vascular de 3 ani , a fost internata pentru astenie fizica marcanta,

inapetenta, greturi, varsaturi, ascita volumioasa, edeme marcate ale membrelor
inferioare. La domiciliu nu a respectat indicatiile de tratament ale medicului si nu a
respectat indicatiile de a renunta la alcool. Se adreseaza clinicii pentru tratament de
specialitate.

PROBLEMELE PACIENTEI
- alimentatia carentiala datorita inapetentei, alcoolismului
- anxietate moderata
- dispnee
- cresterea in volum a abdomenului datorita ascitei
-edeme la membrele inferioare
- dificultatea de a se odihni
- riscul unor complicatii infectioase

NEVOI:
1. Nevoia de a se alimenta si hidrata
2. Nevoia de a respira
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a dormi si se odihni
5. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
6. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de

Obiective

Interventii

Evaluare

ingrijire
1.DISPNEE

Pacienta va avea

Am asezat pacienta in

Dupa masurile

o respiratie cu o

pozitie ortopneica

aplicare la o ora

frecventa in limite

pentru a favoriza

starea pacientei

fiziologice in

respiratia ,asezand in

este usor

decurs de 4-5 zile.

spatele pacientei doua

ameliorata,

perne.

frecventa repiratiei

Am aerisit salonul.

fiind de 20/min-la 12

Am invatat pacienta sa

ore de la interventii

respire corect (sa

starea pacientei s-a

inspire profund pe nas

mai imbunatatit,

si sa expire pe gura)

frecventa respiratiei

Pacientei i s-a

fiind de 18/min

administrat oxigen pe

pulsul este de

masca 6l/h cu

90/min iar

intermitenta 10 min de

TA=140/60mmHg

doua ori pe ora.

Am supravegheat cu
mare atentie modul de
administrare a O2
debitul lui si frecventa
administrarii oxigenului.
S-a efectuat
paracenteza pentru a
usura respiratia
2. ALIMENTATIE

Pacienta sa fie

Am prezentat pacientei

In primele 2 zile

CARENTIALA

echilibrata nutri-

necesitatea unei diete

pacienta s-a

DATORITA

tional si hidroelec-

hiposodate.

alimentat si

INAPETENTEI

tolitic in 3 zile.

Am intocmit o lista cu

hidratat insuficient

alimentele permise si

In urmatoarele

intersise, educand

zile pacienta a

familia si am cerut de la

reusit sa manan-

bucataria spitalului

ce satisfacator si

respectarea regimului.

sa se

Au fost

hidrasQqteze cu

explorate

gusturile pacientei.
Alimentele au fost
servite la ore regulate.
Aportul de proteine s-a
scazut deoarece
pacienta prezenta
encefalopatie.
Alimentatia era bogata
in glucide si lichide (suc
natural, apa plata,
ceaiindulcit cumiere)
Pe parcursul rezolvarii
encefalopatiei se vor
suplimenta carentele in
proteine.
La indicatiile medicului
pacientei i s-a
administrat Polivitamine
3x1/zi
Pentru refacerea
parenchimului hepa-tic i
s-a administrat

1500ml lichide.

Aspatofort 2x1f in
500ml glucoza 5%/zi
Dupa rezolvarea
encefalopatiei i s-a
administrat hidrolizante de proteine
(Amnioplamal ) 500ml/zi
3. ELIMINARE

Pacienta sa fie

Zilnic s-a efectuat

Pacienta e

INADECVATA

echilibrata hidro-

bilantul hidro-electrolitic.

echilibrata hidro-

CANTITATIV

electrolitic si sa nu

Ingestia

electrolitic

prezinte risc al

-glucoza 10% 500mlxS

edemele si ascita

infectiilor urinare

+10U.I. insulina

s-au micsorat iar

-dextran 40-500ml

tegumentele sunt

-suc 1000ml

suple.

-alimente 250g

In urma

-plasma 150ml

tratamentului

Excretia

administrat ,

- diureza 1400ml

pacienta nu mai

-scaun 300ml

prezinta infectie

-lichid ascitic 4000ml

urinara.

pacientei i s-a indicat sa

In urma efectuarii

nu consume mai mult

paracentezei s-au

de 1 l de lichide /zi mai

eliminat 4l de

ales din cele bogate in

lichid ascitic

Na.

In acest mod

Am recoltat urina pentru

pacienta respira

examenul rumar de

mai usor ,

urina si bacteriologic La

frecventa

aplicarea sondei

respiratiilor fiind

vezicale am respectat

de 18/min

regulile de asepsie,

sonda fiind schimbata la

72 de ore.
Am participat la
efectuarea paracentezei
prin pregatirea
materialelor si
instrumentelor necesare
servind medicul si
aplicand un pansament
compresiv dupa
terminarea punctiei.
4. DIFICULTATEA DE

Pacientul sa

Pacientei i se

In urma masurilor

A SE ODIHNI

beneficieze de

administreaza lichide

luate, pacienta

somn cantitaiv

calde (lapte, ceai de

doarme mai bine

si calitativ

musetel, de tei ) inainte

noaptea iar

satisfacator

de culcare.

dimineata se

Se intocmeste un

simte mai odihnit.

program de odihna in
comun de acord cu
pacientul
Se realizeaza un climat
de liniste si confort care
sa nu suprasolicite
analizatorii auditivi si
vizuali.Nu se pot
administra medicamente cu efect sedativ.
In acest scop se
administreaza
medicamente cu efect
usor sedativ de tipul:

Ciproheptadina 1tb la
culcare sau Feniramina
1tb seara la culcare
pentru a evita efectul
toxic hepatic al
barbituricilor.

5. RISC AL
COMPLICATIILOR
INFECTIOASE

Pacienta sa nu

Am explicat pacientei

Pacientul nu

prezinte riscul

necesitatea respectarii

prezinta

complicatiilor

repaosului fizic si al

complicatii

tratamentului.

respiratorii si

Pentru a nu-i periclita

cardiovasculare

respiratia si functia

Respiratia=18/min

cardiovasculare

TA=100/80mmHg

pacientului i s-a

Puls=90/min

efectuat paracenteza

Pacientul nu

eliminand 4l lichid

prezinta

ascitic.

complicatii

Dupa efectuarea

infectioase,

tehnicii am dezinfectat

valoarea

locul puntii si am aplicat

temperaturii

o compresie sterila

corpului fiind de

pentu prevenirea

370 C

infectiei.

In urma ingrijirilor

Am sfatuit pacientul sa

efectuate

nu se miste prea mult in

pacientul nu

pat si sa nu se ridice

prezinta leziuni

dupa efectuarea puntii.

tegumentare

Am asigurat ca pacienta

sa fie echilibrat
nutritional
administrandu-i o dieta
bogata in glucide,
itamine si proteine.
Se asigura curatenia
lenjeriei de pat si de
corp al pacientului
pentru a prevenii
alterarea integritatii
tegumentare.
Am supravegheat
cateterele venoase
aplicate pentru
realizarea perfuziilor si
m-am asigurat sa fie
schimbata la 72 de ore.

Explorari paraclinice

Ecografia abdominala: ficat mic cu contur neregulat si cu o structura relativ omogena

si ecogenitate usor crescuta. Colecist cu pereti mult ingrosati, cu aspect stratificat si
prezentand in lumen cateva puncte de reflexogene in schita , in alt factori in coada de
cometa. Vena porta de 15mm. Splina omogena de 12,5-13cm in axul lung. Canalul
Wirsung usor dilatat 3cm. Vezica urinara destinsa.

Examen de urina:
Proteine- urme
Puroi- negativ
Glucoza- negativ

Ubg- intens pozitiv

Pigmenti biliari- negativ
Sediment calitativ- numeroase cristale de oxalat de calciu si hematii.

Examinarea lichidului ascitic

-LDH- 88
-proteine- transudat 12,8%

Examinari hematologice si biochimice

Denumirea analizei

Valori obtinute

Hematocrit

28%

Hemoglobina

9,3%

Leucocite

5500/mm3

Trombocite

225000/mm3

Reticulocite

12%

Neutrofile

68%

Limfocite

26%

Monocite

6%

VSH

30-70mm

Sideremie

55%

Glicemie

103mg%

Proteine totale

6g%

7,7g%

Albumine

34%

34,2%

globuline

6,1%

globuline

9,3%

globuline

5,9%

globuline

36%

Lipide

712mg%

Colesterol

156g%

Tymol

10U/l

Bilirubina totala

1,9mg%

Bilirubina directa

0,88mg%

Bilirubina indirecta

1,62mg%

Fosfataza alcalina

196U/l

GT

35U/l

Transaminaze

27U/l
10U/l

Coagulograma

TQ=20
APTT=38

Ionograma serica

Na+ =130mEq/l
K+ =4,5mEq/l

Rezerva alcalina

27mEq/l

Uree

22mg%

Creatinina

0,9mg%