Judeul ................................................

Nr. fi / registru de consultaii

Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................

Localitatea .........................................

..................................................................

.....................................................................................................................................................................

Unitatea sanitar ......................................... CNP

.....................................................................................................................................................................
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ADEVERIN MEDICAL

Rezultatul investigaiilor medicale:

Se adeverete c: .............................................................................................................. Sexul: M / F
numele i prenumele

cu domiciliul n: judeul ...................... localitatea .............................. str. ..........................................

nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; avnd ocupaia de: ............................ la .........................................
Este suferind de: ............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Se recomand ..................................................................................................................................................
................................................................................ ..............................................................................................

..................................... ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

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Recomandri: ........................................................................................................................................
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S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: ....................................................................................................

Apt pentru: .............................................................................................................................................

Data eliberrii:

.....................................................................................................................................................................

anul ................ luna ............................ ziua .....

fa

L. S.

Semntura i parafa medicului,

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10.1; A6; t2

verso