Scoala Postliceala Sanitara "Sf.

Vasile cel Mare"

Examen de calificare a competentelor profesionale

NIVEL 3 AVANSAT
Calificare:Asistent medical generalist

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER

BRONHOPULMONAR
Coordonator prof.:
Absolvent:

GALATI
2015

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
Cancerul bronho-pulmonar constituie principala cauz de deces prin
tumori maligne n ntreaga lume. La nivel global, cancerul
bronhopulmonar reprezint 12,8% dintre cazurile de cancer i este
responsabil de 17,8% dintre decesele prin cancer.Incidena cancerului
bronhopulmonar crete la scar global cu 5% anual. In
general,incidena este mai mare n zonele urbane i este de 2-6 ori mai
mare pentru brbai dect pentru femei .In fiecare an, neoplasmul
pulmonar primitiv afecteaz 99000 de brbai i 78000de femei n
Statele Unite, din care 86% mor n primii ani de la diagnostic,
incidena de vrf fiind atins la vrste cuprinse ntre 55 i 65 de ani.In
statele europene, cancerul bronhopulmonar deine supremaia att n
ceea ce privete incidena, ct i mortalitatea i reprezint 21% din
cazurile de cancer la brbai.
Astfel, cancerul bronho-pulmonar constituie o problem major de
sntate, cu un prognostic nefavorabil de cele mai multe ori. Prevenia
cancerului pulmonar depinde n mare msur de succesul educaiei
sanitare, centrat pe combaterea fumatului, responsabile 85%[3] din
decesele prin cancer bronhopulmonar, ca i de mai buna identificare a
indivizilor cu risc crescut, de o metodologie optim de screening i
depistare precoce.Demersul diagnostic bine condus, stadializarea
corect i tratamentul bazat pe cunoaterea evoluiei clinice a
cancerului bronhopulmonar, conduc la selecia celei mai adecvate
terapii pentru eventuala vindecare sau ameliorare.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR SI A PLAMANILOR
Aparatul respirator este alcatuit din caile respiratorii si plamani. Caile respiratorii sunt
prezentate printr-un sistem de conducte prin care aerul patrunde in plamani. Acest sistem se
compune din cavitatile nazale, faringe, laringe, trahee si bronhii.
Cavitatile nazale si faringele formeaza caile respiratorii superioare iar laringele, traheea si
bronhiile,caile respiratorii inferioare.
Acestea alcatuiesc un organ complex, cu functie respiratorie senzoriala. Exista doua organe
strans legate intre ele, atat structural cat si functional si anume : nasul propriu-zis si cavitatile
nazale numite si fose nazale. Nasul se reprezinta ca o proeminenta situata in
mijlocul fetei si serveste ca organ de protectie pentru fosele nazale. Este alcatuit
dintr-o radacina, o baza, un varf, doua fete laterale si trei margini sau muchii.

Laringele
Laringele este un segment al cailor respiratorii superioare care indeplineste doua roluri:
conduce aerul catre plamani si reprezinta principalul organ al fonatiei. El se afla in regiunea
anterioara a gatului sub osul hioid si inaintea faringelui. Are forma unei piramide
triunghiulare prezentand la baza un varf, o fata posterioara, doua fete anterolaterale si trei
margini.

Baza: indreptata in sus spre faringe, este reprezentata de catre orificiul superior al
laringelui.

Varful: este indreptat in jos si se continua cu traheea.

Fata posterioara formeaza peretele anterior al hipofaringelui si este acoperit de

mucoasa faringiana.

Fetele anterolaterale: in numar de doua (dreapta si stanga). Marginile sunt in numar de

trei, doua posterolaterale si una anterioara.

Traheea
Este un organ fibrocartilaginos, tubular care continua laringele intinzandu-se de la
extremitatea inferioara a acestuia pana in mediastin unde se bifurca in cele doua bronhii
principale sau pulmonare. Ea prezinta doua neregularitati numite depresiuni si anume
depresiunea aortica, produsa la aorta si depresiunea tiroidiana produsa de glanda tiroida. Este
un organ elastic, putandu-se alungi sau scurta ca un resort.
Structura traheei:
Este formata din trei tunici: mucoasa, fibroelastica si adventiceea.
Tunica mucoasa este formata dintr-un epiteliu da tip respirator, pseudostratificat, prismatic,
ciliat cu caliciforme si un corion. Tunica fibroelastica reprezinta scheletul de sustinere a
traheei si este formata din 15-20 de inele sau arcuri incomplete deschise posterior, constituite
din cartilaj lichid. Adventiceea este formata din tesut conjunctiv lax in care se gasesc vase,
nervi si formatiuni limfoide.

Bronhiile principale
Bronhiile principale (dreapta si stanga) sunt conducte care rezulta din bifurcarea traheei. Ele
reprezinta ultimile segmente ale cailor respiratorii inferioare extrapulmonare si se intind de la
ultimul inel traheal, numit si pintenul traheal, pana la hilul plamanilor, unde se impart
bronhiile lobare. De la origine fiecare bronhie se imparte in jos, in afara si putin inapoi, catre
flandrul respectiv, ambele formand un unghi de 75 grade 85 grade cu deschizatura in jos.
Bronhia principala alcatuieste impreuna cu artera pulmonara si cu venele pulmonare de pe
aceeasi parte pediculul pulmonar situat in hilul pulmonar.

Plamanii si pleura
Plamanii (drept si stang) alcatuiesc organele respiratorii propriu-zise, in care au loc
schimbarile de gaze dintre organism si mediu ambient. Ei sunt asezati in cavitatea toracica
de o parte si de alta a mediastinului.
Mediastinul este un sept (perete) sagital, delimitat, anterior de peretele sternocostal, posterior
de coloana vertebrala si lateral de fetele mediene ale celor doi plamani iar inferior de
diafragm. In mediastin se gasesc: inima si vasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul
toracic, ganglionii limfatici si traheea.
Forma plamanilor seamana cu cea a unui trunchi de con care prezinta : baza, un varf, doua
fete si trei margini. Baza plamanului sau fata diafragmatica are forma unei suprafete
triunghiulare concave, mulandu-se pe bolta diafragmului. Varful plamanului are forma unei
bolte rotunjite. Se intinde de la costa a doua in sus depasind orificiul superior al cutiei
toracice. Fata costala este convexa si se muleaza pe peretele toracic. Pe aceasta fata se gaseste
un sant adanc care imparte plamanul in lobi, numit scizura sau fisura interlobara.
Plamanul stang are o singura scizura care-l imparte in doi lobi : unul superior si unul
inferior. Plamanul drept are doua scizuri: scizura mare, interlobara numita si oblica, comuna
celor doi plamani si scizura accesorie sau orizontala care se desprinde din partea mijlocie a
scizurii oblice. Plamanul drept are trei lobi : unul superior, unul inferior si altul mijlociu.
Fata mediana sau mediastinala: este concava si se muleaza pe formatiunile care se gasesc
in mediastin. Pe aceasta fata se gaseste hilul plamanului si niste depresiuni.
Hilul plamanului reprezinta locul pe unde ies si intra elementele anatomice care alcatuiesc
pediculul pulmonar: bronhia si venele pulmonare. El are forma unei rachete de tennis cu
coada in jos, fiind asezate la jumatatea distantei dintre varful si baza plamanului.

Pe fata mediastinala a plamanului stang se afla o impresiune data de arcul aortic (santul
arcului aortic) si de aorta toracica (santul aortei toracice). Pe fata mediastinala a plamanului
drept se afla impresia cardiaca, mai putin adanca decat cea din stanga. Marginea anterioara
este convexa pe dreapta si concava pe stanga din cauza scizurii cardiace. Marginea
posterioara este rotunjita, se muleaza pe santul costovertebral. Marginea inferioara este
reprezentata de circumferinta bazei plamanului.
Plamanul este alcatuit din doua categorii de formatiuni anatomice distincte: un sistem de
canale aeriene intrapulmonare numit arborele bronsic si un sistem de saci in care se termina
ramurile arborelui bronsic si care poarta numele de alveole pulmonare. La acestea se adauga
tesutul conjunctiv. Acestea se organizeaza in lobi pulmonari, segmente pulmonare, lobi
pulmonari si acini pulmonari.

Arborele bronsic
Arborele bronsic: reprezinta totalitatea bronhiilor intrapulmonare care rezulta din ramificarea
bronhiilor extrapulmonare. Bronhiile principale se ramifica progresiv. Bronhia principala
dreapta se imparte mai intai in bronhia lobara superioara care merge la lobul superior si in
trunchiul bronsic intermediar. La randul lui se imparte in doua ramuri : bronhia lobara
mijlocie si bronhia inferioara. Structura peretelui bronhiilor intrapulmonare difera in raport cu
calibrul acesteia.
Bronhiile lobare si segmentare: au o structura asemanatoare cu cea a traheei cu deosebirea
ca lumenul lor este mai mic iar inelele sunt complete. Bronhiile interlobare au mucoasa de tip
traheal iar in corionul acestuia se gasesc glande de tip seromuculos. Scheletul
fibrocartilaginos este format din segmente de arcuri de forma lenticulara. Muschiul neted este
slab dezvoltat. Adenticea este formata din tesut conjunctiv lax.
Bronhiile intralobare care provin din diviziunea dicotomica a bronhiilor interlobare, au
epiteliul mucoasei monostratificat, prismatic sau cubic, corionul este lipit de glande.
Scheletul cartilaginous lipseste fiind inlocuit de un inel musculos.
Bronhiile terminale au o structura mult mai simpla. Epiteliul lor este cubic sau usor turtit,
lipsit de cili si de celule caliciforme. Corionul este slab dezvoltat.
Bronhiile respiratorii sau acinoase se caracterizeaza prin faptul ca peretele lor este prevazut
din loc in loc cu alveole pulmonare.

Lobul pulmonar
Lobul pulmonar reprezinta unitatea structurala si functionala a segmentelor pulmonare
respective a plamanului. Mai multi lobi pulmonari formeaza un segment pulmonar care
are aeratie si vascularizatie proprie. Lobul pulmonar este legat de arborele bronsic prin
bronhiola intralobulara care provine din diviziunea dicotomica a bronhiilor interlobulare.
Alveolele pulmonare sunt in numar foarte mare, circa 200 de milioane pentru ambii plamani.
O alveola pulmonara este o formatiune veziculoasa care seamana cu un sac mic globules si
care prezinta un orificiu ce se deschide in canalul sau aductul alveolar. Structura peretelui
unei alveole este deosebit de complexa. Este alcatuit dinauntrul in afara, dintr-un epiteliu
alveolar asezat pe o membrana bazala si o strama conjunctiva.
Epiteliul alveolar este alcatuit din trei tipuri de celule alveolare care nu sunt altceva decat
aspecte morfologice si functionale diferite ale uneia si aceleasi celule. Acestea sunt :

celulele alveolare mici cu diametrul intre 4 6 cu un nucleu voluminos;

celule alveolare mari cu diametrul intre 8 12 de forma poliedrica;

celule alveolare libere cu diametrul de 15 care sunt fie fixate in epiteliu fie pe cale de
desprindere.

Membrana bazala pe care se afla epiteliul alveolar este subtire, constituit din micromolecule
glicoproteice. Ea se aplica pe membrana bazala a capilarului sanguin pe care se aseaza
celulele endoteliale. Stroma peretelui alveolar este formata dintr-o substanta fundamentala
glicoproteica in care sunt incluse fibrele conlunctive, celule conjunctive si capilarele
sanguine.
Spatiile dintre lobulii pulmonar sunt umplute cu tesut conjunctiv lax format din fibre de
colagen si elastice in care se gasesc elementele celulare, vase sanguine care alcatuiesc
circulatia sanguina functionala si nutritiva, limfatice pulmonare si terminatii nervoase.

Pleura
Plamanii sunt inveliti in niste membrane seroase care se numesc pleure. Rolul acestora este
de a asigura alunecarea plamanilor pe peretii cavitatilor in care se gasesc in timpul miscarilor
respiratorii. Pleura este alcatuita din doua foite care se gasesc in continuare una cu cealalta si
care formeaza un sac inchis. Foita care inveleste peretii cavitatii toracice se numeste pleura
parietala iar cea care inveleste plamanii se numeste pleura visceral.

CAP.2 CANCERUL BRONHO-PULMONAR

2.1. DEFINITIE
Cancerul bronhopulmonar sau carcinomul bronic este
o form frecvent de cancer, o tumor malign la nivel
pulmonar reprezentat de aglomerri de celule canceroase
care mpiedic funcionarea normal a plamnului .

2.2. ETIOLOGIA CANCERULUI BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulmonar este pus in legatura cu un
cumul de factori pe mai multe nivele.Pe primul nivel se
afla contactul cu substante cancerigene,cum ar fi fumul
de tigara sau azbestul.Al doilea nivel este reprezentat
de modificarile aduse structurii genice a tesutului
pulmonar prin actiunea substantelor cancerigene.A
treia faza apare dupa o perioada latenta de 30 de ani si
consta in degenerarea si proliferarea haotica a celulelor
afectate,cu formarea de cancer bronhopulmonar.

FUMATUL
Exista
mai
multe
substante
daunatoare
care
favorizeaza aparitia cancerului bronhopulmonar.Dintre
acestea,cel mai periculos este fumul de tigara.
Aproximativ
90%
din
bolnavii
de
cancer
bronhopulmonar sunt sau au fost fumatori.Renuntarea
la fumat determina scaderea riscului de cancer.Riscul
unui fumator de a se imbolnavi de cancer
bronhopulmonar este de 40 de ori mai mare decat in
cazul unui nefumator.Fumatul pasiv creste de
asemenea riscul de cancer bronhopulmonar.
RISCUL PROFESIONAL
Aproximativ 5%din cazurile de cancer bronhopulmonar
sunt determinate de substante cancerigene cu care
pacientul intra in contact la locul de munca.Azbestul
este responsabil de peste 90% din cazuri.Substantele
cancerigene actioneaza si duc la cancer chiar si dupa
cateva decenii.
Categoriile de substante care expun la riscul de cancer
bronhopulmonar sunt:

pullberea
de
azbest,combinatiile
de
arsen,combinatiile de benzolul,substantele
radioactive,haloeterul.

Sclerozarea parenchimului pulmonar datorita unor

procese inflamatorii sau a unor traumatisme anterioare
comporta
de
asemenea
un
risc
crescut
de
malignizare.Cancerul bronhopulmonar se leaga si de o
predispozitie ereditara.Astfel,daca unul din parinti este
bolnav de un carcinom bronsic,riscul copiilor de a se
imbolnavi creste de doua pana la trei ori.

2.3.ANATOMIE PATOLOGICA
Termenul de cancer pulmonar se foloseste pentru tumorile ce iau
nastere din epiteliul respirator (bronsii,bronsiole, alveole). Conform
OMS, exist 4 tipuri histologice majore (88% din toate cancerele
primitive):
carcinomul epidermoid sau scuamos
cancerul cu celule mici (n boabe de ovz)
adenocarcinomul (incluznd si bronhioloalveolarul)
carcinomul cu celule mari (numit si cu celule mari anaplazic).
Din punct de vedere terapeutic, cele 4 tipuri histologice majore se
mpart n dou grupe:
1) cancerul cu celule mici (CMC);
2) celelalte 3 forme majore de cancer sunt grupate sub denumirea de
cancer non-microcelular (CNMC).
85% dintre bolnavi sunt fumtori cureni sau fosti fumtori. Toate
tipurile histologice se datoreaz fumatului. Totusi, exist si forme de
Cancer bronhopulmonar care apar la nefumtori.
Cea mai frecvent form histologic de cancer ntlnit la femei, la
tineri (40 de ani) si la nefumtori este adenocarcinomul. n aceste
situaii, trebuie luat n considerare si ipoteza localizrii tumorii
primitive
n alt parte a corpului, tumora pulmonar putnd fi numai o
metastaz.
Carcinomul
epidermoid
constituie
varianta
histologica
cea
mai
frecventa
de
cancere
pulmonare,frecventa sa fiind de 30-40% din cazuri.
Carcinoamele epidermoide provin cel mai adesea din
bronhiile
proximale.Este
asociat
cu
metaplazie
spumoasa si formele precoce cu carcinomul ,in care

epiteliul epidermoid este inlocuit de celulele maligne

fara invazia membranei bazale.Deoarece celulele
maligne
epidermoide
au
capacitatea
de
exfoliere,aceasta tumora poate fi detectata prin
citologia exfoliativa in stadiile precoce.
Adenocarcinomul histologic,tumora este caracterizata
de cordoane de celule cilindrice si cubice,adesesa
multistratificate,cu nuclei tahicronici bazali
monstruosi.Se prezinta in variantele: acinos,bronhioloalveolar,papilar,si solid mucosecretor.
O varianta particulara o constituie carcinomul
bronhiolo-alveolar,entitate clinico-patologica distincta.
Aceasta entitate provine din pneumocitul de ordin
2,pneumocitul alveolarcu crestere in lungul septurilor
alveolare,fara a prezenta modificari glandulare.Aceste
tumori se pot prezenta cu noduli solitari periferici,ca
diseminari multiple sau ca forma pneumonica,rapid
progresiva,extinzandu-se de la un lob la altul pana la
cuprinderea plamanului in intregime.
Frecventa adenocarcinoamelor,apreciata de studii
diferite este cuprinsa intre 20-40%. Acest tip de cancer
in crestere,in special la sexul feminin si pronosticul sau
este nefavorabil,exceptand stadiile
T1,No,MO,rezecabile chirurgical datorita chimio si radio
rezistentei naturale.
Carcinomul cu celule mari este forma cea mai putin
frecventa dintre toate cancerele nonmicrocelulare.Frecventa sa este apreciata de 1518%.Utilizarea colorantilor histochimici,a microscopului
electronic si anticorpilor monoclonali,a facut ca

tumorile identificate anterior ca nediferentiate sa fie

acum clasificate ca:adenocarcinoame sau carcinoame
epidermoide ,mai putin diferentiate.
Din acest motiv,incidenta acestui tip de tumora
continua sa descreasca.Histologic se caracterizeaza
prin plaje largi de celule maligne,ce invadeaza
parenchimul cu necroze trabeculare intense.Celulele
neoplazice au citoplasma abundenta,usor bazofica
,nuclei polimorfi,largi,cu mitoze numeroase.
Carcinoamele cu celule mici:frecventa
carcinoamelor cu celule mici este foarte variabila,in jur
de 20%.Sunt tumori cu localizare intramucoasa formate
din celule de talie mica cu nucleu rotund sau oval,cu
cromatina fina si nucleol invizibil sau mic.
2.4.Diagnosticul pozitiv in cancerul bronho-pulmonar
Existenta unui neplasm trebuie banuita la un adult de 40 de ani
si mare fumator , care solicita consultatie pentru tuse
persistenta si o mica hemoptizie aparuta in plina sanatate .
Diagnosticul cancerului pulmonar este :
- sugerat de datele anestezice ( factori de risc , antecendente
heredocolaterale , simptomatologie ) ;
- sustinut de datele clinice si paraclinice ;
- confirmat de examenul citologic , diagnosticul de certitudine
fiind oferit de examenul histopatologic .
2.5.Semiologia cancerului bronho-pulmonar
Dintre toate manifestarile toracice , pe primul plan se situeaza
simptomele de origine bronsica datorate iritatiei endo-bronsice
tumorale : tusea iritativa , hemoptizia , durere toracica .

Tusea nu risca sa alarmeze pentru ca este usor atribuita unei bronsite

tabatice cronice , aceasta ar trebui sa alerteze prin persistenta ,
frecventa si rezistenta la tratament . Adesea , aceasta este iritativa .
Tusea poate deveni productiva in cazul ocluziei unui ram bronsic si
suprapunerii fenomenelor infectioase .
Hemoptizia poate fi de toate tipurile de gravitate , dar frecvent este in
forme minime de 72% din cazuri , ca simple expectoratii cu striuri
sanghiolente . Orice hemoptizie inexplicabila trebuie sa determine
practicarea unei bronhoscopii , fie ca pacientul este sau nu fumator sau
radiografia toracica este de aspectul normal sau nu .

Durerea toracica se intalneste , de obicei , in formele

avansate local , este de intesitate variata , intermitenta sau
permanenta . Este determinata de iritatia receptorilor bronsici ,
invazia nervilor intercostali sau a pleurei si organelor
mediastinale . In formele dureroase avansate cu prinderea
periostului costal sau a unor filete nervoase , durerile devin
intense , profunde cu caracter transfixiant .
In formele periferice durerile toracice se pot manifesta cu
pleurodinie ( prin iritatie pleurala ) : ca durere , mai accentuata
in revarsatul pleural si / sau atelectezia pulmonara .
Semnificatia durerilor este , in general , nefavorabila . In forma
clinica de tumora apicala ( sindromul Pancoast Tobias )
durerile au o topografie speciala ( C8-D1-umar , marginea
cubitala a membrului superior ) .
Dispneea si wheezing-ul sunt simptome atribuite formelor evoluate
cu frecvente apreciate la unul din trei cazuri si comune formelor centrale
tumorale , fata de formele cu extensie periferica .
Tabloul clinic este adesea dominat de sindroame pneumologice ,
datorate extensiei pulmonare a tumorii bronsice .
Orice pneumopatie acuta persistenta ce prezinta semne clinice si
radiologice de circa 2-3 saptamani dupa tratament antibiotic sau orice
simptomatologie infectioasa , la un mare fumator indica necesitatea unui
bilant radiologic si a unei endoscopii bronsice .
Alte simptome sunt datorate extensiei loco-regionale ale cancerului :
- pleurizia ;

- sindroame de compresiune ;
- sindroame paraneoplazice ;
- disfonie .

Pleurezia se intalneste relativ mai frecvent in cursul evolutiei

cancerului pulmonar , fie ca pleurizie maligna ( metastasica sau
prin contiguitate ) fie prin inflamatie ( para-neoplazica ) .
Interesarea organelor determina o simptomatologie de tip
compresiv
( sindrom mediatinal ) din ce in ce mai sugestiva pentru
diagnostic , precum : compresiunea nervului laringeu
( disfonie ) , frenic ( pareza diafragmatica ) , compresiunea de
cava superioara ( sindromul de cava superioara ), afectare
pericardica ( tamponament cardiac, aritmie ) , compresiune
esofagiana
( disfagie) .
Manifestarile extratoracice sunt caracteristice stadiilor
avansate si foarte sugestive pentru diagnosticul de
neoplazie . Orice modificare a starii generale trebuie sa
atraga atentia si sa sugereze o investitie radiologica
toracica .
Simptomatologia neurologica , osoasa sau hepatica , o
adenopatie , formele small cell de cancere pulmonare ,
urmate , in ordine , de adenocarnionom , formele anaplazice cu
celule mari si cele epidermoide .
Deoarece numeroase organe pot fi sediul metastazelor
(ficatul,osul ,creierul,oracel,adenopatii
extraregionale,pielea) si simptomele clinice sunt foarte
variate : de la compresiunea neurologica,la durere si
impotenta functionale(metastazele osoase )la
modificarile biochimice ( parenchim hepatic) .
Sindroamele paraneoplazice reprezinta o varietate de
simptome extra-pulmonare ce creeaza adevarate masti ale
cancerului pulmonar .
Tumorile bronho-pulmonare au capacitatea de a produce
hormoni sau substante similare hormonilor , responsabile de

aparitia unor simptome , la distanta de tumora , numite

sindroame paraneoplazie .
Sindroamele paraneoplazice sunt estimate ca frecventa
la 7-15 % din cazuri si ,in general,aparitia acestora
precede diagnosticul de neoplazie pulmonara .
2.6.EXAMENE PARACLINICE
In orice etapa a diagnosticului sau in evaluarea post-traumatica a
cancerului pulmonar sunt indicate investigatiile imagistice .

Examenul radiologic standard al toracelui ramane examenul cheie

pentru diagnosticul cancerului bronho-pulmonar alaturi de datele
examenului clinic . Acesta constituie si un mod posibil de depistare a
cancerului bronsic . Imaginea toraco-pleuro-mediastino-pulmonara ( fata si
profil ) este esentiala in descoperirea unui cancer pulmonar asimptomatic .
Radiografia toracica poate fi normala , desi , un examen negativ nu este
sigur . Cand la subiectii asimptomatici , radiografia standart este normala ( in
mai putin de 1% din cazuri ) , se recomanda alte explorari . In mod invers ,
radiografia toracica poate da imagini patologice , ce nu trebuie sa fie
absolutizate in absenta etapei anatomo-patologice a diagnosticului .

Radiografic sunt relevate o serie de aspecte topografice : cancere

centrale , periferice , forme lobare , cavitare , bronhiolo-alveolare si multiple
diseminari . In general , cancerele epidermoide au o localizare centrala , cu
atelectazie , pneumonie obstructiva , adenopatie hilara si tendinta la cavitatie .
Adenocarcinoamele se prezinta ca o capacitate nodulara periferica
cu afectarea pleurala si a peretului toracic ; carcinoamele macrocelulare
d-au aspecte de opacitati tumorale , pneumorita si adenopatie hilara ,iar
varianta microcelulara se prezinta ca o leziune centrala cu atelectazie ,
adenopatii hilare si mediastinale . Opacitatile hilare sau juxsta-hilare
constituie aspectul radiologic cel mai frecvent al formelor centrale .
Computer-tomografia (CT) toracica este in prezent metoda esentiala in
diagnosticul si evaluarea pre si post-traumatica a cancerului pulmonar . Poate
avea si utilitate diagnosticata , atunci cand radiografiile toracice si broscopia
sunt normale , dar simptomele clinice evoca diagnosticul de cancer pulmonar .

Rezonanta magnetica nucleara ( RMN) la momentul actual

este considerata ca mijloc neiradiant ce permite imagini

multisectionale in toate planurile spatiului . Aceasta manifesta o
specifitate crescuta la nivelul encefalului , in timp ce la nivelul
toracelui si abdomenului rezultate sunt similare cu cele ale CT .
Scintigrama cu Galiu-citrat sau cu Cobalt-Bleomycin este metoda ce
indetifica extensia mediastinala , tumorile pulmonare primitive si adenopatiile
fixeaza trasorului radioactiv electiv la aceste nivele ; utilizarea sa in diagnostic
si stadializarea este limitata , datorita ratei variabilei de incorporare.
Scintigrafia osoasa cu Tecnetiu (Tc) evidentieaza sediile de hipercaptare
osoasa cu suspiciunea de metastaze osoase . Este un mod particular indicata
in cazurile de carcinom microcelular , dar si in celelalte variante , in prezenta
durerilor osoase .Se recomanda efectuarea scintigrafiei osoase si la paciantii
candidati la interventia chirurgicala . In prezenta focarelor de hiperfixatie este
necesar controlul radiologic detaliat al segmentului interesat .

Diagnosticul histopatologic
Acesta are ca scop prelevarea de material tumoral pentru
stabilirea diagnosticului histopatologic , singurul care certifica
prezenta neoplasmului bronho-pulmonar .
Pentru diagnostic cantitatea si calitatea materialului biologic este
foarte importanta .Diagnosticul de malignitate poate fi bazat si pe
examenul citologic , dar este de preferat diagnosticul histologic pe
blocul tisular ce permite distinctia variantelor histologice (formele nonsmall fata de cele small-cell ), esentiala pentru decizia terapeutica .
Dintre mijloacele importante de recoltare de material tumoral sunt folosite:

Bronhoscopia isi asuma un rol foarte important in diagnosticul si

standializarea cancerelor pulmonare . Bronhoscopia se practica in toate
cazurile suspecte de neoplazie pulmonara , dar cele mai bune rezultate
sunt furnizate de formele cu localizare centrala ( 90%) .
Examenul citologic al sputei
Desi nu pare indicat in depistarea precoce a cancerului pulmonar ,
aceasta isi pastreaza o valoare diagnostica buna , pentru riscul de
rezultate fals pozitive este foarte redus ( aproximativ 1% ) .
Este o metoda simpla , economica , ce in maini experimentate

poate asigura diagnosticul in 70-90 % din cazuri . Materialul pentru

examenul citologic poate proveni din expectoratie ( spontana sau
provocata ) sau spalatura bronsica bronhoscopica .

Diagnosticul biologic ( de laborator )

Concomitent cu datele clinice si imagistice sunt necesare un numar de
examene biologice practicate curent la pacientii cu tumori bronhopulmonare . Valoarea diagnostica este limitata , in schimb sunt utile in
vederea stabilirii extensiei reale a boli ( prezenta metastazelor ) , precum
si ca factori de apreciere a prognosticului.
Printre diferite diagnostice clasice trebuie amintite :
Hiperleucocitoza si particular , polinucleoza ca si proncentul
limfocitelor . De asemenea , hipoalbuminemia , VSH-ul ca valori
crescute sunt factori biologice cu pronostic nefavorabil .
Diagnosticul diferential
Incidenta ridicata a CBP sub aspectul diagnosticului diferential
impune circumscriptie in fata oricarei boli bronho-pulmonare aparute sau
agravate dupa varsta de 45 de ani . Pneumoniile si supuratiile pulmonare
mai ales cand au caracter recidivant pe un acelasi teritoriu si cand raspund
incomplet sau deloc la chimioterapie pot fi complice ale CBP .

Suieraturile bronsice pot fi eronat interpretate drept asmatice .

Nodulii pulmonari solitari sunt in 40-50 % din cazuri neoplezici .
Diagnosticul de certitudine fiind dificil , toracotomia exploratorie
este foarte frecventa la pacientii trecuti de 40 de ani .
Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul
spre boli neorologice , reumatologice etc.
2.6.STADIALIZAREA CANCERELOR

BRONHO PULMONARE
A fost subliniata anterior importanta existentei unui sistem de
stabilizare pentru pacientii cu neoplasm bronho pulmonar . Informatiile
despre stagiul bolii reprezinta un factor esential prognosticat , de
comunicare a informatiilor despre pacientii cu cancer pulmonar si o
importanta modalitate de stabilire a strategiei terapeutice .
Sistemul TNM(Ttumora primara,N adenopatie regionala M metastaza
la distanta ) de stabilizare , utilizat in prezent , este o clasificare anatomica

ce estimeaza circumstantele clinice;reprezinta o clasificare

consistenta si reproductibila ce descrie estensia boli la pacienti cu C
B P , ce este aplicabila universal .
Tumora primara ( T ) este subanpartita in patru
categorii , in functie de :
- marime ,
- sediu ,
- invazia locala ( T114 ) .
Sunt definite trei nivele de invazie a ganglionilor locoregionali :
Intrapulmonari si hilari (N1) , mediastinali homolaterali (N2) si
controlaterali , supraclaviculari sau scalenici (N3) . Diseminarea
metastatica poate fi prezenta (M1) sau absenta (M0) .
Subgrupele TNM, cu speranta de supravietuire apropiata si optiuni
terapeutice asemanatoare , sunt combinate in patru stadii de boala , astfel :

Stadiul 1- cuprinde pacienti cu tumori localizate mai mici de 3

cm in diametru si fara invazia ganglionara sau metastaze , ce sunt
candidati pentru tratamentul chirurgical , cu pronostic foarte bun .
Stadiul 2- cuprinde pacienti cu tumori localizate , de dimensiuni
cuprinse intre 2 5 cm si prezenta invaziei ganglionare intrapulmonare si
hilare , ca un element inportant al determinarii sperantei de supravietuire .

Desi chirurgia reprezinta tratamentul de selectie , riscul

prezentei metastazelor la distanta este mai mare fata de stadiul 1 si
supravietuirea este de 25 40 % la 5 ani .
Stadiul 3 A - prezenta elementelor precum : extensia tumorala ,
intrapulmonara ( T 3 ) si metastazarea ganglionara limitata , circumscrisa sau
tumora care nu inplicastructurile majore mediastinale . Metastazele pot fi
prezentate in ganglioni subaortici , paraesofagieni si ai ligamentului pulmonar.

Prognosticul pacientilor cu stadiul 3 A este sesemnificativ

mai bun decat stadiile 3 B si 4 , 20 30 % supravietuire la 5 ani ,
pentru cei supusi rezectiei chirurgicale .
Stadiul 3 B cuprinde pacientii cu tumori extinse la structurile
mediastinale ( esofag,trahee,marile vase,nervi si corpi vertebrali) si invazia
ganglionara in mediastinul controlateral si subclavicular . Planul terapeutic
este limitat la tratamentele nechirurgicale,datorita extensiei tumorale .

Stadiul 4- este rezervat pacientilor cu metastaze in organe la

distanta: plamani controlaterali , creier , ficat , glande suprarenale si
adenopatii metastatice la distanta : axilari , laterocervicali sau abdominali
.Acest stadiu semnifica prognosticul cel mai nefavorabil , demonstrand
intotdeauna o evolutie fatala .
In cei peste 10 ani de utilizare practica , sistemul actual de stabilizare
al neoplasmului bronho pulmonar este considerat relevant pentru toate
stadiile de cancer pulmonar ( stadializarea clinica si patologica ) .

2.7.TRATAMENTUL CANCERULUI
BRONHO PULMONAR
Are o evolutie foarte rapida carcinomul bronho pulmonar
netratat, cu o supravietuire medie pentru variatele tipuri histologice
intre sase si treisprezece saptamani .
Unul dintre principiile fundamentale ale tratamentului carcinomului
bronho pulmonat al reprezinta diagnosticul histologic corect , cancerul
bronho pulmonar cuprinde practic doua categorii distincte din punct de
vedere al istoriei naturale , terapiei si prognosticului :
-cancerele non microcelulare in cele trei variante histologice

clasice :carcinomul epidermoid , adenocarcinomul si anaplazic cu

celulele mari : 75 85 % cazuri ( CBPNSC ) .
-cancerele microcelulare in 20 35 % cazuri.

RADIOTERAPIA
Radioterapia este un tratament loco regional capabil sa vindece un numar
mic de cancere pulmonare , dar foarte eficace in controlul simptomelor legate

de progresia tumorii , precum : durerea , dispneea si sindromul mediastinal .

Radioterapia este utilizata in tratamentul neoplasmului
bronho pulmonar fie cu intentie curativa , fie cu scop paleativ .
Radioterapia cu intentie curativa se poate aplica uni numar limitat de
pacienti cu forme histologice de carcinoame non small cells in stadii limitate
de boala , fara evidenta afectari ganglionilor mediastinali ( st. I II ) .

In aceste situatii radioterapia este considerata o alternativa la

tratamentul chirurgical pentru pacientii care refuza taracomia sau care
prezinta alte afectiuni medicale concominente (respiratorii ,cardiace) .
Marea majoritate a pacientilor cu cancer pulmonar se prezinta cu stadiul
III de boala nerezecabila (60-65% din pacienti ) . La acestia,radioterapia
primara obtine rezultate mult mai modeste de supravietuirela 5 ani ,(mai putin
de 6%). Pacientii cu contraindicatii pentru tratamentu radioterapic sunt cei cu

metastaze la distanta ( inclusiv adenopatia supraclaviculara ) si cei

cu stare generala nefavorabila .

Radioterapia poate fi administrata in modalitate continua cu doze maxime

de 60-65 %Gy administrati in 6-7 saptamani sau fractionala ( cu doze de 25

30 %Gy in trei saptamani ) .

Se prefera administrarea fractionala a radioscopiei deoarece :
1- este mai bine tolerata ;
2-permite evitarea administrari unei doze suplimentare pe focarul
tumoral primitiv ;
3-permite pacientilor cu stare mediocra initiala , o recuperare ce
garanteaza complementare dozei totale ;
4-diminuarea atelectaziei prin reducerea tumorii iradiate dupa prima
fractiune , permite o delimitare mai precisa a campului de iradiere .
S-a considerat ca rezultatele ar fi mai bune daca radioterapia
toracica ar fi administrata in maniera mai eficace .
De aceea , s-au incercat si alte modalitati de administrare a radioterapiei :

Hipofractionarea dozei consta in administrarea dozei de 500

cGy saptamanal , timp de 12 saptamani , pana la doza totala de 6000
cGy , este mai bine tolerata , mai cu seama de persoanele varznice ,
dar fara o influenta asupra supravietuirii .
Hiperfactionarea consta in administrarea dozei de 120 cGy de
2ori /zi , este mai bine tolerata si adecvata pentru o supravietuire crescuta .
Cand tratamentul radioterapeutic este planificat cu intentia curativa se
recomanda administrarea in volumul tumoral a unei doze de 55-65 Gy. Cand
tumora este de mici dimensiuni sau localizarea o permite se poate
suplimenta doza cu un fascicul suplimentar pana la 70 Gy in patul tumoral .

Principala grija in stabilirea campului de iradiere o reprezinta

evitarea tesuturilor normale radiosensibile : parenchimul pulmonar ,
maduva spinarii si inima .

Volumul de iradiat trebuie sa cuprinda: tumora primara , hilul homolateral ,

mediastinul si adeseori ganglionii supraclaviculari ( pentru cazuri nerezecabile ).
Planul de tratament consta in iradiere pe 2 campuri opuse : anterior si posterior
pana la doze de 30 40 Gy , dupa care se modifica prin iradiere pe un camp
anterior si un fascicol posterior , stabilit pe conturul pacientului ( pentru evitarea
maduvei si cordului ) cu inca 20 30 Gy .
In majoritatea cazurilor , intreg mediastinul superior este inclus in campul de
iradiere , in timp ce limita inferioara se intinde la 6-7cm sub bifurcatia traheii .

Radioterapia cu intentie paleativa poate ameliora , chiar daca pentru

scurte perioade de timp calitatea vietii pacientilor cu carcinom bronhopulmonar , controland simptoamele datorate prezentei tumorii primitive sau
a metastazelor . Dozele utilizate sunt 20-35 Gy in 3-4 saptamani si sunt
capabile sa controleze o serie de simptoame grave , precum : hemoptizia ,
tusea , durerea , sindromul Pascoast-Tobias , dispneea , sindromul de cava
superioara , localizarile intracraniene si revarsatul pericardic .

Radioterapia se poate administra preoperator sau postoperator .

Radioterapia postoperatorie - are avantajul prevenirii recidivelor
locoregionale si a cresterii sanselor de vindecare sau supravietuire pe termen lung .

In stadiulI (T1-2,N0,M0) radioterapia nu aduce nici un avantaj . In

stadiile II si III operabile , radioterapia poate determina un control local mai
bun recidivelor , fara un efect semnificativ asupra supravietuirii pacientilor .

Unele studii retrospective au sugerat posibilitatea ca pacienti cu

afectarea ganglionara mediastinala radioterapia postoperatorie ar putea
prelungi supravietuirea.
Radioterapia intre alte posibilitati terapeutice este un tratament regional ,
aplicat cu predilectie in cancerele bronho-pulmonare non microcelulare
nerezecabile la momentul deciziei terapeutice . Aceasta este rar capabila sa
obtina vindecarea , dar foarte eficace in controlul simptomelor datorate
progresiei bolii (durere , dispnee, sindroame compresive ) .

Tratamentul chimioterapic

Utilizarea chimoterapiei in tratamentul cancerelor pulmonare

non microcelulare a constituit obiectul de studiu in ultimile decenii .

Eficacitatea chimoterapiei in carcinoamele bronho-pulmonare se

manifesta in stadiile initiale , cand tumora este de mici dimensiuni sau
extensia sa este numai micrometastatica .
In decursul ultimilor 20 de ani , peste 50 de studii clinice au demonstrat ca
numai un numar relativ mic de citostatice sunt capabile sa induca un

raspuns obiectiv superior la 15 % din cazuri . Din cele peste 50 citostatice

testate in ultimile doua decade , numai cateva au fost considerate ca fiind
active in cancerele bronho-pulmonare.
Acestea sunt : Cisplatinul , Viblastina , Vindesina ,Ifosfamida ,Etoposidul,
Farmurubicina si Mitomycina C . Raspunsurile complet dupa monochimoterapie
sunt de scurta durata :de la doua la trei luni , iar supravietuirea medie este de 6 8
luni . Aceleasi citostatice au inregistrat cele mai bune rezultate cand sunt utilizate in
asociatii .

Efectele secundare ale chimoterapicelor sunt numeroase si

practic nu exista sistem sau aparat al organismului care sa nu fie
afectat de acest tip de medicatie .
Efectele hematologice : toxicitatea medulara ( in special leucopenia ,
trombocitopenia ) si toxicitatea renala sunt cele mai frecvente . Alte efecte de
luat in consideratie sunt cele digestive( greturi , varsaturi ) , cardiotoxicitatea (la
Adriamiacina,Ciclofosfamida). Utilizarea asociatiilor chimoterapiei agresive
(MVP,CAP) cu trei citostatice concominent cu radioterapia implica incidenta
crescuta pentru infectii , esofagite stenozante , fibroze pulmonare si alte
alterari cutanate .

CAPITOLUL 4
INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR
CU
CANCER BRONHO-PULMONAR