OC TMAC

ORGANISMUL DE
CERTIFICARE AL ,TMAC
n baza cererii Nr.

Act de prelevare
Nr.
din
_____________201_

Cod: F-7.1-8
Ediia: 01
Data: 19.09.2016
Pagina 1/1

Din ______________

La __________________________________________________________________________
(denumirea agentului economic, adresa)

Locul prelevrii ___________________________________________________________________________

(adresa, condiiile de depozitare/pstrare)

Prelevarea eantioanelor conform:__________________________________________________

(denumirea documentului normativ)

Pentru ncercri conform:________________________________________________________

(denumirea documentului normativ)

Denumirea
produsului

Unitate
de msur

Cantitate
produs

Data
fabricrii/
termen valabilitate

Cantitatea mostrelor
prelevate pentru ncercri de laborator

Not: Mostrele de control sunt sigilate (sig. _______________________) i pstrate la solicitant pn la termenul de valabilitate a certificatului.

Probele s-au prelevat de ctre expertul : ___________________________ _____________

(Nume, prenume)

Reprezentantul agentului economic:

(semntura)

_______________________________
(Nume, prenume)

_______________
(semntura)

Probele snt marcate i expediate pentru ncercri in:

_______________________

Primit ef lab __/__/_______/______________________________

Numele LI (CI)

(data)

(semntura)

(nume prenume)

Primit ef lab __/__/_______/______________________________

(data)

_______________________
Numele LI (CI)

Metoda de prelevare ___________________________

(semntura)

(nume prenume)