Anemiile macrocitare

* pentru stabilirea etiologiei anemiei macrocitare este util determinarea tipului de eritropoiez,
prin examinarea frotiului de mduv osoas.
Eritropoieza magloblastic
Cauze:
- deficiena de vitamina B12 sau acid folic,
- anomalii ale metabolismului vitamine B12 sau a folailor,
- anomalii biochimice independente de vitamina B12 i folai.
Este caracteristic prezena unor precursori anormali ai eritrocitelor, denumii megaloblati.
Megaloblastul este o celul cu diametrul mul mai mare dect al normoblastului, cu cromatina
nuclear fin dispersat. Exist un asincronism evident de maturaie ntre nucleu i citoplasm.
n mduva osoas sunt prezeni megaloblati1, metamielocite2 (de 2 ori mai mari dect cele
normale i cu nucleu n potcoav). i megacariocitele3 sunt mai mari i polilobate cu acelai
asincronism de maturaie ntre nucleu i citoplasm.
Dei n mduva osoas este prezent o hiperplazie eritroblastic, ea este ineficient, astfel c n
sngele periferic ajunge un numr mic de hematii i se instaleaz o anemie de grade variate.
n deficiena de B12 i folai sunt afectare, n paralel, i o serie de celule epiteliale de la nivelul
mucoasei bucale, nazale, limbii, tractului urinar, jejunului, vaginului i colului uterin.
Deficiena de vitamin B12
B12 nu este prezent n plante, fiind n ntregime produs de bacterii. Ierbivorele obin vitamina
B12 n special prin sinteza acesteia de ctre bacteriile situate n rumenul lor. Omul i asigur
necesarul prin consumul de carne. Cantitatea medie de B12, ntr-o diet normal este de 5g/zi.
Dintr-un g de B12, coninut n carne, un procent de 70% este absorbit intestinal. Cantitatea maxim
ce poate fi absorbit la o singur mas este de 2-3 g.
Pentru absoria ei este necesar combinarea obligatorie cu factorul intrinsec, ce are rolul de a
transporta vitamina B12 la nivelul celulelor epiteliale din jumtatea distal a intestinului subire:
jejun+ileon. Factorul intrinsec (Castle) este sintetizat de aceleai celule care produc HCl, respectiv
celulele parietale gastrice, din corpul i fundul stomacului. Cantitatea de B12 necesar a fi absorbit
zilnic, pentru meninerea depozitelor din organism, este de 1-3 g i doar 1000-3000 de uniti de
factor intrinsec sunt necesare pentru absoria acesteia. Cantitatea minim de B12 pentru meninerea
strii de sntate este de 0,5 g. Valorile B12 n plasm sunt de 172-725 g/ml. Vitamina este
depozitat n ficat, cantitatea stocat fiind de 3-5 mg la un adult normal. Pierderea ei se produce prin
urin, transpiraii, materii fecale, descuamarea celulelor epiteliale i excreia biliar. Rata zilnic de
pierdere este de 0,05-0,1% din cantitatea existent n organism, de aceea va exista o perioad de
laten de 2 ani sau mai mult pn la apariia unei boli legate de deficiena acestei vitamine i
reducerea depozitului la un nivel minim (300-500 g) care determin anemie megaloblastic.
Clinic. Pacienii cu deficit de B12 prezint leziuni degenerative ale sistemului nervos, i anume:
- neuropatia periferic;
- degenerescena subacut combinat a cordoanelor medulare;
- demielinizarea focal a substanei albe din creier.
n degenerescena subacut exist o afectare parcelar a cordoanelor posterioare i laterale, n
special la nivelul segmentelor cervicale inferioare i toracice superioare. Sindromul poate asocia i
leziuni ale emisferelor cerebrale, precum i ale nervilor periferici.
n stadiul iniial, simptomele i semnele afecteaz simetric membrele inferioare. Cele mai
comune simptome sunt paresteziile i slbiciunea muscular. Mai pot fi prezente: ataxia, impotena
sexual, pierderea controlului vezicii urinare i al sfincterului anal, o oarecare pierdere a memoriei, o
uoar depresie, iritabilitate, apatie, labilitate emoional; pn la simptome psihiatrice grave:
stupoare, halucinaii, paranoia, depresie sever, psihoza maniacal. Hiperplazia muchilor gambieni
(molet dureros) pledeaz pentru nevrita periferic.
1

Cauzele deficienei de vitamin B12

- aport insuficient: vegetarianismul
- secreie inadecvat de factor intrinsec:
anemia pernicioas Biermer
gastrectomie parial sau total
deficiena congenital de factor intrinsec
- consum crescut de B12: flora intestinal anormal, deverticuli jejunali multipli, stricturi
intestinale, sindrom de ans oarb, infestarea cu batriocefal.
- malabsorie: boala Crohn, sprue tropical, rezecii ileale, malabsorie congenital selectiv
de vitamina B12 asociat cu proteinurie (sindrom Imerslund-Grasbeck).
Vegetarianismul deficitul de B12 ce rezult dintr-un coninut sczut al acesteia n diet apare
doar la persoanele care nu consum deloc proteine animale (strict vegetariene). Dei n plante nu
exist B12, dieta vegetarian conine o cantitate mic de vitamin ca urmare a contaminrii
bacteriene. Nivele joase de B12 sunt prezente la 50% din vegetarieni, totui majoritatea sunt sntoi.
aclorhidrie
Anemia pernicioas (Biermer)
secreie inadecvat de factor intrinsec
precanceroas gastric
* este o afeciune caracterizat printr-o absorbie deficitar a vitaminei B12 datorit unei secreii
inadecvate de factor intrinsec, secundar unei gastrite atrofice sau unei atrofii gastrice. Secreia
bazal de factor intrinsec este redus la 0-200 uniti/h (normal 3000/h). Factorii genetici sunt
sugerai de procentul de 20% din bolnavii care prezint n familie un caz de anemie pernicioas, iar
indivizii cu factori genetici au o susceptibilitate pentru dezvoltarea unei atrofii gastrice pe parcursul
vieii. n anemia Biermer se evideniaz la 85% cazuri anticorpii anticelul parietal gastric i
anticorpii antifactor intrinsec.
Uneori, anemia Biermer se asociaz cu alte boli cum ar fi: DZ, boala Grave, mixedemul, vitiligo.
Toi pacienii au o leziune gastric ce variaz de la o gastrit atrofic sever pn la atrofie
gastric. ntruct factorul intrinsec i HCl sunt produse de aceeai celul parietal, anemia
pernicioas se asociaz obligatoriu cu aclorhidrie rezistent la stimularea cu histamin i
pentagastrin.
Clinic: prevalena bolii (mai frecvent la populaia din Nordul Europei) crete cu vrsta atingnd
un procent de 1% la persoanele ntre 70 i 79 de ani. Debutul bolii este insidios cu urmtoarele
semne: simptome de anemie (hipotensiune arterial, tahicardie), parestezii, tulburri gastrointestinale, arsuri ale limbii, scdere ponderal, dificulti la mers. Tulburri gastro-intestinale:
anorexie, grea, vom, dispepsie, constipaie. Limba prezint modificri caracteristice: roie,
depapilat, neted, cu un luciu sticlos, dureroas, uneori ulcerat (glosita Hunter). Mai ntlnim:
stare subfebril, hiperpigmentare la nivelul minilor, uoar splenomegalie, tegumente palide cu o
uoar tent icteric (hemoliz intramedular => creterea BID), aspre i uscate; prul i unghiile
friabile.
Cave: exist o inciden crescut a cancerului gastric la brbaii cu anemie pernicioas!
Diagnostic pozitiv: necesit evidenierea unui nivel sczut sau absent al factorului intrinsec n
sucul gastric. Aprecierea se face, de obicei, indirect, prin intermediul Testului Schilling ce msoar
capacitatea individual de absorbie a ciancobalaminei (B12) administrat oral. n prima etap se
administreaz oral 1g de ciancobalamin marcat cu Co concomitent cu injectarea i.m. a 1000 g de
ciancobalamin neradioactiv. Cantitatea de B12 i.m. va satura proteinele plasmatice transportoare
avnd drept consecin excreia unei proporii mari de B12 radioactiva n urin. Absoria vitamine B12
este considerat deficitar dac excreia urinar pe 24h a ciancobalaminei radioactive este mai mic
de 10% din doza administrat oral. n anemia Biermer, excreia urinar este sub 5%. Dac testul este
anormal, se trece la a doua etap ce const n administrarea oral de factor intrinsec i B12 marcat
radioactiv. Dac deficiena de B12 se datoreaz unui nivel sczut de factor intrinsec absoria
intestinal va fi reabilitat parial, deci va crete excreia sa urinar.
2

Tratament:
- administrarea de B12 i.m. dup urmtoarea schem:
o n primele 2 sptmni, se administreaz zilnic 100 g;
o n continuare, se administreaz 100 g de 2-3 ori/sptmn, pn la 2 luni;
o doza de ntreinere este de 50-100 g i.m. o dat pe lun sau la 3 luni, pe tot
parcursul vieii
- dac exist manifestri neurologice severe se administreaz 1000 g/doz
- n a doua sptmn de tratament poate aprea o criz de hipocromie sever explicat de
faptul c refacerea cantitii de hemoglobin n prezena vitaminei B12 necesit un
consum de fier spoliind depozitele acestuia din organism (reduse la vrstnici sau n cazul
asocierii unor boli cronice) => administrarea suplimentar a unor preparate de Fe.
- terapia cu B12 poate determina secundar scderea kaliemiei, ce trebuie obligatoriu tratat
deoarece exist riscul unor aritmii cardiace severe.
- se administreaz i acidul folic (B9) oral sau parenteral
- n administrarea B12 se cere pruden la astmatici, la cei cu eczeme; administrarea ei
parenteral putnd determina reacii alergice, erupii cutanate, oc anafilactic.
Antecedentele de acest fel impun testarea prealabil a sensibilitii prin injectarea
intradermic (IDR) de doze mici de vitamin
Deficiena de acid folic cave: B9 nu se administreaz > 60 ani (potenial cancerigen)
Folaii n diet se gsesc att n alimentele de origine animal, ct i n cele de origine vegetal.
O diet zilnic conine 400 g de folai. Conservarea sau fierberea excesiv a alimentelor distrug
aceti compui.
Pentru un adult normal cantitatea minim de folai necesar a fi absorbit zilnic este de 100-200
g. Absoria are loc n principal la nivelul duodenului i jejunului. Rezerva hepatic de folai este de
8-20 mg. Pierderile se produc prin descuamarea zilnic a celulelor epiteliale din piele i tractul
intestinal, prin bil, urin, transpiraie i saliv, prin catabolism intracelular. Rata zilnic a pierderii
fiind de 10-20 de ori mai mare dect cea a vitaminei B12 i ntruct cantitatea minim de folai
necesar a fi absorbit zilnic este de 100 de ori mai mare dect cea a vitaminei B12, simptomele i
semnele deficienei de folai se dezvolt mul mai rapid dect cele ale deficienei de B12.
Cauzele deficienei:
- dieta inadecvat: apare la persoanele cu condiii materiale precare sau cu boli psihice
grave, la vrstnici, alcoolici cronici, sugarii hrnii cu lapte de capr (anemia laptelui de capr);
- malabsorbia urmare a bolilor ce afecteaz poriunea superioar a intestinului subire
unde au loc absorbia: boala celiac, sprue tropical sau rezecii jejunale
- necesiti crescute: sarcin, prematuri, anemii hemolitice cronice, mielofibroz, boli
maligne, psoriazis (descuamarea pielii)
Anemia megaloblastic din sarcin nainte de administrarea suplimentar de B9 n cursul
sarcinii, anemia era ntlnit la 0,5-5% din femeile gravide. Necesarul n sarcin crete de 3 ori.
Intervin: creterea sintezei de ADN i ARN, asociat cu dezvoltarea ftului, placentei i uterului;
anorexia, reducerea absorbiei de folai n timpul sarcinii, infecii urinare frecvente.
Tratament
- la adult se administreaz zilnic p.o. 5mg acid folic, durata tratamentului fiind de cel puin
3 luni
- cei cu sindrom de malabsorbie pot asocia o deficien suplimentar de B12 i fier.