Tromboembolismul pulmonar

Definiie
Obstrucia unei artere pulmonare sau a uneia din ramurile sale
prin material (eg, tromb, tumoral, aer sau grsime) cu origine n
alt parte a corpului
Embolia pulmonar datorat unui tromb = o manifestare a
Tromboembolismului Venos (Tromboza venoas profund TVP)
Alte tipuri de emboli:
Embolia cu aer
Embolia grsoas
Embolia pulmonar
Acut
Cronic - dispnee lent progresiv datorit hipertensiunii pulmonare

Epidemiologie
Inciden:
62,1 - 112,3 la 100.000 aduli (SUA)
55,3 - 71,7 la 100.000 asigurai (Germania)
Istoria natural:
Mortalitate: 30%
Morbiditate - necunoscut, estimat a fi important!

Factori predispozani - genetici

Factor V Leyden
Protrombin G20210A
Deficiena de antitrombin
Deficien de Protein C
Deficien de Protein S
Factor VIII crescut
Factori II, IX, XI crescui
Nivele crescute de TAFI
Nivele reduse de TFPI

Probabil genetice

Factori predispozani - dobndii

Vrsta
Tromboz n antecedente
Neoplazie
Imobilizare
Chirurgie major
Sarcin & perioad puerperal & tratament hormonal
Spitalizare
Obezitate
Infecii
Rezistena la Proteina C activat, non-genetic
Sindromul antifosfolipidic

Fiziopatologie
Surs:
Sistemul venos profund al membrelor inferioare
- Trombi din venele proximale (iliace, femurale, poplitee)
- Trombi din venele gambei - de obicei se rezorb spontan, dar 20-30% se
extind n venele proximale
venele renale, pelvice, membrele superioare, cordul drept
Embolusul:
Artere pulmonare mari (bifurcaie arterele lobare) - alterare
hemodinamic
Artere pulmonare distale - durere toracic cu caracter pleuritic,
infarct pulmonar

Fiziopatologie
Alterarea schimburilor gazoase
obstrucie mecanic + alterarea raportului ventilaie/perfuzie
Mediatori inflamatori cu: disfuncia surfactantului,
atelectazie i unt funcional intrapulmonar
Hipotensiune arterial - datorit scderii debitului
cardiac, secundar creterii rezistenei vasculare
pulmonare:
Obstrucie prin trombus
Vasoconstricie (mediatori inflamatori, hipoxie)

Simptome
Dispnee n repaus / la efort - debut acut (secunde minute)
Durere toracic cu caracter pleuritic
Tuse
Wheezing
Ortopnee
Durere n gamb sau coaps
Edem al gambei sau coapsei

Semne

Embolia pulmonar
Tahipnee
Tahicardie
Rareori hipotensiune
Raluri
Diminuarea murmurului vezicular
Zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar
Distensie venoas jugular
Tromboza venoas profund
Edem

 Eritem
Durere
Cordon palpabil la nivelul gambei sau coapsei

Diagnosticul diferenial (Marele Imitator)

Pneumonie
Astm (wheezing)
Bronhopneumopatie obstructiv cronic
Insuficien cardiac congestiv
Pericardit
Pleurezie
Fractur costal
Pneumotorax
Sindrom coronarian acut
Anxietate

Teste iniiale
Radiografie pulmonar
ECG
Gazometrie arterial

Semne de EP pe radiografie pulmonar

Atelectazie
Infiltrate pulmonare
Ascensiunea diafragmului
Mrirea unui hil
Mrirea mediastinului
Cardiomegalie (EP cronic)
Oligemie localizat (semnul lui Westermak)
Arter pulmonar central proeminent
Opacitate cu baza pe pleur (cocoaa lui Hampton)
Edem pulmonar

Semne ECG de EP
Tulburri de ritm: tahicardie sinusal, fibrilaie atrial,
flutter atrial, etc
Deviaie axial stng sau dreapt
Bloc de ramur dreapt
P pulmonar
Modificri ST/T
S1Q3T3
Und Q n DIII i aVF
Und S mare n DI i aVL

Gazometrie arterial
Hipoxemie
Hipocapnie i alcaloz respiratorie
Cretere gradientului alveolar-arterial n O2
Fr utilitate:

10-15% au PaO2 i PaCO2 normale

Nu pot diferenia fa de alte cauze
EP masiv (hipotensiune) - hipercapnie i acidoz
mixt respiratorie i metabolic (lactic)

Teste diagnostice

Determinarea D-dimeri
Ecografie venoas de compresiune
Angiografie pulmonar CT
Scintigrafie pulmonar
Angiografie pulmonar
Flebografie de contrast

Determinarea D-dimeri
> 500 ng/mL = anormal
Sensibilitate nalt Valoare predictiv negativ nalt
Majoritatea pacienilor cu EP au nivele anormale de D-dimeri
Un rezultat normal al D-dimeri exclude EP la pacieni cu probabilitate pre-test
mic sau moderat
Specificitate moderat Valoare predictiv pozitiv moderat
Muli pacieni fr EP au rezultate anormale (n special cancer i
postchirurgical)
Un rezultat anormal al D-dimeri nu este suficient pentru confirmarea EP
D-dimeri sunt folosii pentru EXCLUDEREA EP la pacienii cu probabilitate pretest mic sau moderat
Ieftin, simplu - test de prim linie la aceti pacieni

Ecografia venoas
Criterii de TVP acut:
Pierderea compresibilitii
Vena nu "clipete" la compresiune n seciune transversal
Imposibilitatea de a colaba vena sub presiune datorit
distensiei pasive
A nlocuit flebografia de contrast
Rezultat pozitiv (= TVP) este considerat suficient
ntruct tratamentul EP este similar cu al TVP!!
Rezultatul negativ NU EXCLUDE EP!!!

Angiografie pulmonar CT
Principala metod diagnostic imagistic pentru EP
Multidetector CT (Spiral CT) - rezoluie excelent
pn la emboli subsegmentari
Imagini excelente pentru VD i VS - evaluarea
severitii
Poate fi continuat pn la nivelul genunchiului diagnosticul TVP pelvic i a membrelor inferioare
Diagnosticul diferenial: pneumonie, emfizem, fibroz,
cancer

Valoarea angiografiei pulmonare CT

Pozitiv - confirm EP
Negativ:
Exclude EP la pacieni cu probabilitate mic/moderat de EP
Nu poate exclude EP la pacienii cu probabilitate nalt de EP

Scintigrafia pulmonar

 Scintigrafia de perfuzie: albumin marcat radioactiv injectat

intravenos
Defect de perfuzie (=absena perfuziei) - datorit EP sau altor cauze
Scintigrafie de ventilaie: xenon sau krypton marcat radioactiv
Defect de ventilaie (absence of ventilation) - datorat altor cauze, NU
EP
Scintigrafie normal - exclude EP
Scintigrafie cu probabilitate mare ( 2 defecte segmentare de
perfuzie cu ventilaie normal) - confirm EP
Probabilitate mic / medie (majoritatea pacienilor) - test nondiagnostic

Algoritm (exemplu)
Suspect EP Evaluarea probabilitatii clinice (modified Wells)
Probabilitate mica/medieD-dimerinormalExclude EP
crescutiAngioPulmCT
Probabilitate inaltaAngioPulmCTConfirmareTratament
Neconcludent?
angiografie?
Dg
alternativTratament

Excluderea EP?
Probabilitate clinic joas
+
Prezena TUTUROR urmtoarelor opt criterii (PE rule-out criteria PERC)
Vrsta mai mic de 50 ani
Alura ventricular mai mic de 100 bpm
Saturaia periferic n oxigen 95%
Fr hemoptizie
Fr tratament cu estrogeni
Fr istoric de TVP sau EP
Fr edem unilateral de gamb
Fr intervenie chirurgical sau traumatism ce a necesitat spitalizare n
ultimele
4 sptmni

Evaluarea severitii
Hipotensiune (TA sistolic < 90 mmHg, TA diastolic < 60 mmHg)
= EP masiv, risc mare de deces (10-15%)
Disfuncie ventricular dreapt (risc intermediar 3-11%)
Dilatarea VD, hipokinezie sau suprancrcare de presiune la echoCG
Dilatarea VD pe angioCT
Creterea BNP sau a NT-proBNP
Presiune crescut n cordul drept la cateterism cardiac drept

 Injurie miocardic (risc intermediar 3-11%)

Creterea troponin T sau I
EP cu risc mic (< 1%) n absena tuturor criteriilor de mai sus

Atitudine

Risc mare (masiv)

Tromboliz
Embolectomie
Risc intermediar (sub-masiv)
Spitalizare
Anticoagulant
Risc mic
Tratament la domiciliu
Ambulator

Tratament

Suport hemodinamic i respirator

La pacieni cu hipotensiune
Fluide
Tratament vasopresor
Rareori ventilaie
Tromboliz
Anticoagulant

Tromboliz
rtPA
100 mg n 2 h
sau
0.6 mg/kg n 15 min (doza maxim 50 mg)
Indicaie: EP masiv (cu hipotensiune)
Contraindicaii (absolute):
Accident vascular hemoragic sau de natur neprecizat indiferent de moment
Accident vascular ischemic n ultimele 6 luni
Neoplasm sau alt afectare la nivelul SNC
Traumatism / Chirurgie / Traumatism cranian recent (ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Hemoragie cunoscut indiferent de localizare

Tratament anticoagulant
Toi pacienii (inclusiv cei cu tromboliz)
Rapid (salvatoare de via)
Iniial - heparin:
Nefracionat: ajustat n funcie de aPTT
Cu greutate molecular mic
- Enoxaparin 1mg/kg x 2/zi
- Tinzaparin 175 uniti/kg o dat pe zi

Fondaparinux
Efecte adverse:
Hemoragie (antidot: sulfat de protamin)
Trombocitopenie indus de heparin

Tratament anticoagulant
Anti-vitamine K (AVK)
Acenocumarol (Ro)
Warfarin (US, alte)
int: INR 2.0-3.0
Efect procoagulant iniial - suprapunere de minim 5 zile
cu heparin
Efecte adverse - hemoragie (tratat cu plasm
proaspt)
Contraindicat n sarcin (doar heparin)

Durata anticoagulrii
Riscul de recuren:
Mic n: primul episod de EP + factor de risc reversibil (chirurgie, traumatism)
Mare n primul episod de EP + factor de risc absent sau nonreversibil (cancer)
Mare n EP recurent
Risc de hemoragie:
vrsta >65 ani
hemoragie anterioar
trombocitopenie, tratament antiagregant, control slab al anticoagulrii
chirurgie recent
cderi frecvente
capacitate funcional redus
accident vascular cerebral n antecedente
diabet, anemie, cancer, insuficien renal, insuficien hepatic, abuz de alcool

Durata anticoagulrii
Primul episod EP
Provocat, factor de risc reversibil: 3 luni
Neprovocat sau Provocat cu factor de risc non-reversibil:
- Risc mic de hemoragie: indefinit (re-evaluare periodic)
- Risc mare de hemoragie: 3 luni
EP recurent - la fel ca la cel neprovocat, dar cu un beneficiu mai mare al
anticoagulrii indefinite

Filtru de ven cav inferioar

Indicaii:
Hemoragie activ (contraindicaiile anticoagulrii)
Tromboz venoas recurent n ciuda unei
anticoagulri corecte
Tehnic: introducerea prin cateterismul venei
femurale comune
Risc de tromboz a filtrului!

Prevenia TVP (i a EP)

Indicaii:
Chirurgie
Pacieni cu boli medicale (insuficien cardiac, accident vascular cerebral,
etc)
Zboruri lungi cu avionul la pacieni cu risc mare
Metode:
Farmacologice
- Mini-doz de heparin nefracionat (5000 UI s.c. X 2-3/zi)
- HGMM: enoxaparin 40 mg/zi s.c.
Mecanic:
- Ciorapi elastici
- Sisteme de compresie pneumatic

Concluzii
EP este dificil de diagnosticat!
Algoritmul de diagnostic se bazeaz pe teste de
excludere ("rule-out", D-dimeri) i de confirmare
("rule-in", angioCT)
Anticoagularea este elementul terapeutic central
Tromboliza este indicat n EP amenintoare de
via
Prevenia TVP este obligatorie n prezena factorilor
de risc chirurgicali sau medicali