Sunteți pe pagina 1din 9

1

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Boboc Vladimir Nicolae
Vrsta: 55 ani
Nscut: 29-09-1948
Sex: m.
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: com. Cristoforovca,Ungheni
Starea social: cstorit
Profesia: nu lucreaz
Data mbolnvirii:-----Data adresrii la medic: 14-03-2003, ora 8-00
Data internrii: 14-03-2003, ora 8-15
Diagnostic:
De ndreptare: hernie inghinal pe stnga
La internare: hernie inghinal pe stnga
Clinic : hernie inghinal pe stnga
Complicaii : fr complicaii
Operaia : herniotomie pe stnga, hernioplastie dup
Postemski

II. Date subiective


Acuze:
Bolnavul acuz prezena unii formaiuni de volum n regiunea inghinal stng.
Aceasta apare n ortostatism i se repune liber n cavitatea abdominal,
desinestttor cnd bolnavul se afl n decubit. Formaiunea este moderat
dureroas la efort fizic, tuse i la palpare.Bolnavul acuz diminuarea capacitilor
de munc din cauza formaiunii date. Pacientul se mai plnge de tuse, n special
matinal, cu expectoraii moderate mucoase, sau muco-purulente.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Pacientul se consider bolnav din a doua jumtate a anului 1998, cnd a observat
pentru prima oar apariia unei formaiuni dureroase n regiunea inghinal stng
cu dimensiunile aproximativ 0,2*0,2 cm. Formaiunea se repunea liber n
cavitatea abdominal, durerile se accentuau la efort fizic. Formaiunea a crescut
progresiv n dimensiuni, la ziua internrii de volum aproximativ 5*6 cm.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacientul s-a nscut i a locuit
toat viaa n com. Cristoforovca. Are studii medii incomplete. A lucrat n colhoz,
n condiii de nocivitate ( a fost n contact cu pesticide ).Condiii de trai
satisfctoare. Alimentaie cantitativ suficient, biologic echilibrat. Alcool
consum n cantiti moderate. Fumeaz cte 20-30 igri pe zi de la vrsta de 18
ani. Sufer de bronit cronic. n 1997 a fost operat herniotomie, pentru hernie

inghinal pe dreapta. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni


neag. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, hepatit viral, boli venerice n
anamnez neag. Anamneza eredocolateral neagravat.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):


A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este
normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este liber.
Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.
B. Examinarea pe sisteme de organe:
Pielea i mucoasele vizibile:
Pielea i mucoasele vizibile roz -pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate,
turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele
curate, roz-pale, limba umed, fr depuneri..
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este
de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu
se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm.
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.
Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de
hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt
pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale
nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii
este de 16/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de
clavicul

4 cm superior de
clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a
coastei 7

Marginea inferioar a
costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a
coastei 8

Marginea inferioar a
costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a
coastei 9

Marginea inferioar a
costei 9

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10

Marginea inferioar a
costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia

7 cm

7 cm

axilar medie
Auscultaia:Frecvena respiraiei este 16/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.
Pe regiunile superioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie vezicular. Pe
ariile inferioare se auscult respiraie aspr.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 72/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe
artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul
cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se
afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min.
Contraciile snt ritmice, regulate, sonore.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm. Hg.
Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba
umed, fr depuneri.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu
se determin. n regiunea inghinal dreapt o cicatrice cu lungimea 8 cm, dup
herniotomie.n regiunea inghinal stng n ortostatism o formaiune de volum cu
dimensiunile 5*6 cm., care n decubit se repune n cavitatea abdominal.

Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu,


indolor. n ortostatism n regiunea inghinal stng se palpeaz o formaiune de
volum cu dimensiuni 5*6 cm., palpator elastic, moderat dureroas, care se
repune n cavitatea abdominal. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin
Blumberg ) nu se determin.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ
8 cm.
Palpaia
Palpator splina mrit, nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
detmin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4
8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

Sistemul uro genital:


Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani slab pozitiv pe stnga, negativ pe
dreapta.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.
Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.
B. Status localis:
La inspecia regiunii inghinale stngi n ortostatism se observ o formaiune de
volum, de form oval, cu dimensiunile 5*6 cm.,care dispare n clinostatism. La
palpare temperatura local normal, formaiunea moderat dureroas, elastic,
reponibil n cavitatea abdominal.. Semnul tusei pozitiv. La percuie deasupra
herniei sunet timpanic.

IV. Diagnostic prezumtiv:


n baza acuzelor bolnavului prezena unei formaiuni de volum n regiunea
inghinal, reponibil i moderat dureroas; a anamnezei i a semnelor obiective

prezena unei formaiuni moderat dureroase, elastice, reponibile n regiunea


inghinal stng se monteaz diagnosticul prezumtiv de hernie inghinal pe stnga.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru
intervenie se recomand efectuarea urmtoarelor analize:
1. analiza general a sngelui
2. analiza general a urinei
Rezultatele analizelor:
Analiza general a sngelui pe 14-03-2003
Er 4,5 mln/ml
Hb 140 g/l
IC 0,95
Leucocite 6,8 mii/ml
Miel 0
M/miel 0
N/segm 4
Segm 65
Eo 0
Baz 0
Lf 23
M8
Pl 0
VSH 9 mm/h
Analiza general a urinei pe 14-03-2003
Cant 200,0 ml
Culoare galben deschis
Densitate 1010
Reacie acid
Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.

VI. Diagnosticul diferenial:


Se efectuiaz cu un ir de patologii cum ar fi: lipom, limfadenita nodulilor
inghinali, abcese n regiunea inghinal, hidrocel, varicocel, criptorhidism.

VII. Diagnosticul clinic:

n baza acuzelor bolnavului prezena unei formaiuni de volum n regiunea


inghinal, reponibil i moderat dureroas; a anamnezei i a semnelor obiective
prezena unei formaiuni moderat dureroase, elastice, reponibile n regiunea
inghinal stng se monteaz diagnosticul prezumtiv de hernie inghinal pe stnga.

VIII. Protocolul operaiei:


Herniotomie, hernioplastie dup Postemski.
Dup prelucrarea cmpului operator cu sol. I 1%, s-a efectuat o incizie de 8 cm n
regiunea inghinal stng, s-a delimitat funiculul spermatic de sacul herniar.
Izolarea i deschiderea sacului herniar, reducerea coninutului sacului herniar,
suturarea i excizia sacului. Hernioplastia dup Postemski. Hemostaz pe parcurs.
Suturarea plgii n straturi anatomice. Pansament aseptic.Diagnosticul hernie
inghinal pe stnga.

IX. Evoluia bolii:


15-03-2003
Starea general a bolnavului corespunde operaiei. Bolnavul acuz dureri
moderate n regiunea plgii postoperatorii.Respiraie vezicular, zgomote
cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor n regiunea plgii
postoperatorii. Temperatura 37,4, FCC 68/min., TA-120/80 mm. Hg. Diureza
aproximativ 200 ml, scaun nu a fost. Evoluia postoperatorie n dinamic pozitiv.
16-03-2006
Starea general a bolnavului corespunde operaiei. Bolnavul acuz dureri
moderate n regiunea plgii postoperatorii.Respiraie vezicular, zgomote
cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor n regiunea plgii
postoperatorii. Temperatura 36,8, FCC 64/min., TA-110/70 mm. Hg. Diureza
aproximativ 200 ml, scaun liber, indolor. Evoluia postoperatorie n dinamic
pozitiv. La pansament: n regiunea inghinal stng plaga postoperatorie cu
lungimea 8 cm, fr eliminri, far infiltrat inflamator. Pe plag snt aplicate 6
suturi, la distane egale de aproximativ 1,3-1,4 cm. Pansament aseptic.

X. Epicriz:
Bolnavul Boboc Vladimir, internat n secia chirurgie nr 1 pe data 14-03-2003 cu
urmtoarele acuze: prezena unii formaiuni de volum n regiunea inghinal
stng. Aceasta apare n ortostatism i se repune liber n cavitatea abdominal,
desinestttor cnd bolnavul se afl n decubit. Formaiunea este moderat
dureroas la efort fizic, tuse i la palpare.Bolnavul acuz diminuarea capacitilor
de munc din cauza formaiunii date. n baza datelor subiective i a examenului
obiectiv se monteaz diagnosticul clinic de hernie inghinal stnga. Pe 14-03-2003
se efectuiaz intervenia chirurgical herniotomie, hernioplastie Postemski.
Evoluia perioadei postoperatorii fr particulariti, cu dinamic pozitiv.
Pacientul este externat pe 22-03-2003. Pronosticul favorabil. Se recomand

consultaia periodic la medicul de familie, limitarea activitii fizice pe un termen


de 3 4 luni.