CATRE

PRIMARIA MUNICIPIULUI BAIA MARE

Subsemnatul : NUME SI PRENUMELE______________________________

Data si locul naterii :
__________________________________________
Domiciliul actual:
___________________________________________
1 . locuiesc n chirie
2 . locuiesc in camin de nefamilisti
3 . locuiesc la rude sau prieteni
4 . locuiesc cu prinii fara a avea o norma locativ
-membrii familiei solicitantului (so,copii,persoane n ntreinere)______________(inclusiv acesta)
-nr.camere i nr.total persoane existente la domiciliul actual___________________
-starea civil: csatorit;
necsatorit
Prioritai speciale conferite dup lege ,dup caz:
- persoane handicapate ,conform Legii 53/1992
- beneficiarii Legii nr.42/1990 privind cinstirea eroilor martiri din Revoluia din decembrie 1989
- venituri ______________________lei
Prin prezenta solicit sprijin n vederea repartizrii unei locuine din fondul locativ de stat .
Mentionez am mai depus cerere n data de ____________
Declar pe propria rspundere sub consecina legii penale c nu dein n proprietate sau n
chirie de la stat o alt locuin ,nu am nstrinat o locuin dup 1 ianuarie 1990 ,nu am beneficiat
de sprijinul statului n credite i execuie pentru realizarea unei locuine proprietate personal.
Am luat la cunotint faptul c orice declaraie fals va atrage dup sine neacordarea
repartiiei sau anularea acesteia.

Alturat prezentei depun:

copie carte de identitate
copie certificat de csatorie
copii certificate de nastere a copiilor
dispoziie tutel ,curatel,sentin plasament familial ,etc
certificat de persoana cu handicap
certificat de revoluionar reactualizat
adeverinta de la locul de munca privind veniturile ,cupon de pensie,comunicare nr. de
dosar pentru ajutor social,talon de omaj, etc..
declaraie autentic pe proprie rspundere (pentru cei care nu realizeaz nici un fel de
venit)
dovada absolvirii unui institut de studii superioare
dovada pentru tinerii proveniti din institutii de ocrotire sociala
copie contract de vnzare-cumprare sau contract de nchiriere al locuinei n care
domiciliez (opional )
alte acte n sprijinul cererii _________________________________________

DATA______________

SEMNATURA___________