Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"

Catedra Odontologie, paradontologie i patologie oral

REFERAT
Tema: Caracterul reversibil i ireversibil al inflamaiilor
pulpare. Indicaii i principii privind conservarea pulpei
dentare prin tratament biologic conservator.
Contraindicaii n tratamentul biologic conservator al
inflamaiilor pulpare.

Elaborat de Bicec Iuliana

Rezident Endodonie anul 1, grupa 1a
Responsabil: Nicolau Gheorghe
dr. hab. t. med., profesor universitar

Chiinu 2017

Metodele modern de tratament a inflamaiei pulpare sunt argumentate tiinific prin studierea
biologiei esutului pulpar pe parcursul a mai multor decenii, ceea ce a permis stabilirea
capacitilor reparative i plastic considerabile. Ele au fost puse la baza terapiei patogenetice a
inflamaiilor pulpare i constau din metoda conservativ de tratament cu pstrarea ntregii pulpe
i a celei chirurgicale, care conine n sine amputaia i extirpaia.
Scopul tratamentului pulpei lezate i inflamate nu const deci numai n suprimarea
simptomelor clinice ci, n primul rind, n pstrarea vitalitii pulpare, chiar dac nu este vorba de
o restituire integral, ci de o vindecare parial funcional, deoarece prin cercetri clinice i
experimentale s-a demostrat c cea mai bun obturaie de canal este pulpa dentar vie. Din
pcate, mijloacele de investigaie i tratament terapeutice actuale nu permit salvarea organului
pulpar n totalitate sau conservarea lui parial n stadiile avansate de inflamaie i nici n
situaiile de degradare degenerativ a pulpei. De aceea, modalitatea practic ce mai eficient de
conservare a pulpei const n prevenirea mbolnvirii ei, modalitate care ncepe cu msurile
profilactice anticarioase i capt o importan major o data cu tratamentul cariei simple.
n prent nu putem reduce tratarea unor forme de inflamaii la un standard unic. Dup
stabilirea diagnosticului difereniat n fiecare caz aparte trebuie aleas o metoda individual de
tratament. La baza tehnicii medicale st constatarea strii generale a organismului, vvirstei
pacientului, localizrii i dezvoltrii procesului carios, virulenei microorganismelor cavitii
carioase, cilor de ptrundere a infeciei n pulp, caracterul evoluiei, durata i forma de
inflamaie, particularitile anatomo-topografice ale cvitii dintelui i a canalelor radiculare,
strii periodoniului, bolilor asociate n parodoniu etc.
n tratarea inflamaiei pulpare n faa medicului stau urmtoarele problem:
-

Lichidarea focarului de inflamaie n pulp i atenuarea durerii

Stimularea proceselor preparative i de dentinogenez
Prevenirea periodontitei
Restaurarea formei i funciei dintelui
Metodele existente de tratament a pulpitei pot fi mprite n conservative, chirurgicale i
conservative chirurgicale.

Prin urmare, n perioada actual s-au format doua abordri de tratament a pulpitei. biologic i
chirurgical.
Metodele de tratament a pulpei pot fi clasificate n modul corespunztor:
1.
2.
3.
-

Metode de tratament conservativ cu pstrarea ntregii pulpe ( metodele vitale):

Coafajul indirect al pulpei
Coafajul indirect al pulpei
Metode de tratament conservative cu pstrarea parial a pulpei:
Amputaia vital
Amputaia devital
Metode chirurgicale de ndeprtare deplin a pulpei dintelui:
Extirparea vital
Extirparea devital
Exist de asemenea i urmtoarea clasificare:
1. Cu pstrarea pulpei metodele conservative

- Deplin (metoda biologic)

- Parial (amputaia vital)
2. Depulparea (metode chirurgicale)
-Complet (extirpaie) vital sau devital
- Parial (devital)
La abordarea biologic eforturile medicului sunt ndreptate spre lichidarea deplin a procesului
inflamator n pulpa i pstrarea viabilitii (vitalitii) ntregii pulpe (coronare i radiculare).
Bineneles la alegerea metodei de tratament, se ine seama de indicaiile i contraindicaiile
care limiteaz eficiena ei, de posiilitile tehnice existente, precum i de experiena practic a
specialistului n aplicarea metodei respective. n general toate metodele de conservare total sau
parial a pulpei vii sunt condiionate de cteva principia commune i anume:
-

evitarea suprainfectarii pulpare din mediul bucal, prin izolarea dintelui asupra c[ruia se
intervine
evitarea lezarii pulpei, care trebuie conservat n timpul folosirii instrumentarului
utilizarea numai a substanelor chimice medicamentoase care nu sunt nocive
aplicarea pe suprafaa pulpei descoperite a unor substane histofile stimulatoare a
neodentinogenezei
protejarea pulpei de excitaiile din mediul bucal cu ajutorul unei obturaii de eugenat de
zinc
refacerea coronar corect, prin obturaii de durat, care s nu favorizeze recidivele de
carie.
Metoda biologic (conservativ) de tratament al pulpitei este ndreptat spre
scoaterea (jugularea) inflamaiei pulpare cu ajutorul preparatelor medicamentoase fr
ndeprtarea pulpei sau cu ndeprtarea pariala a acesteia sub anestezie cu pstrarea
ulterioar a prii pulpare rmase (metoda amputaiei vitale).
Metoda chirurgical de tratament a pulpitei (extirpaia vital i devitl) sunt
ndreptate spre nlturarea total a pulpei sub anestezie sau dup
devitalizarea/necrotizarea ei , sau spre ndreptarea pulpei coronare devitalizate cu
mumifierea ulterioar a pulpei radiculare (amputaia devital).

Metoda conservativ de tratare a pulpitei

Justificarea teoretica a metodei biologice de tratament a pulpitei este viabilitatea ei nalt,
capacitatea reactiv i funcia ei plastic.
Esena metodei const ntr-un complex de msuri terapeutice ndreptate spre suprimarea
microflorei i lichidarea procesului inflamator cu pstrarea integritii maxime a pulpei dentare.
Viabilitatea nalt a pulpei este asigurat de :
1. vasele pulpei (anastamoze, sistemul circulair de tip inelar de circulaie sangvin n pulpa
coronar)
2. esutul conjunctiv lax, ce nconjoar vasele lng orificiul apical, ceea ce exclude
posibilitatea compresiunilor n caz de inflamaie
3. reeaua capilar abundent a pulpei coronare
4. celulele sistemului reticulo-endotelial i acidul hialuronic, care reprezint cel mai
important factor de protecie a formaiunilor structural ale pulpei de la efectele nocive

5. stabilitatea sistemului enzimo inhibitor.

Indicaii pentru metoda conservativ:

1.
2.
3.
4.

Pulpita acut de focar

Pulpa accidental denudat la prepararea cavitii carioase
Vrsta tnr (pna la 30 de ani)
Lipsa unor afeciuni cornice associate sau afeciuni acute nainte sau n timpul
tratamentului
5. Lipsa schimbrilor pe radiografie n regiunea apexului radicular
6. Lipsa reaciilor alergice la preparatele medicamentoase administrate
7. Dintele nu poate fi supus unui tratament protetic
8. Cavitatea carioas nu trebuie s fie localizat n regiunea cervical
9. Calea de ptrundere a infeciei doar prin coroana dintelui
10. De la momentul apartiei durerilor trebuie sa fie nu mai mult de 24 h
11. Electoexcitabilitatea pulpei trebuie sa fie 20-25 mA
12. Dentina suprapulpar trebuie a semen ca consisten i culoare cu dentina normal
neafectat.
13. Sensibilitatea pulpei la sondare trebuie sa fie nalt - pacientul trebuie sa simta chiar sic
ea mai mic atingere a sondei.

Contraindicaii
1. Vrsta peste 35 ani
2. Starea generala afeciuni cornice (diabet, ateroscleroz, avitaminoze, parodontite,
parodontoze etc)
3. Cavitatea carioas n regiunea cervical
4. Reducerea electroexcitabilitii pulpei mai mult de 25 mA
5. Schimbri radiologice n regiunea periapical a dintelui
6. Folosirea dintelui n calitate de dinte stilp la protezare.
Amputatia vitala

1.Absolute:
Pulpita traumatica
Pulpita concrementoasa
Pulpita reactiva la atritia, eroziunea, abraziunea dentara.
2.Relative:

Pulpita acuta seroasa de focar

Pupita cronica fibroasa cu coroana dentara cu pierderi
inseminate si cu radacina neformata
Lipsa efectului curative pri metoda biologica

La alegerea metodei de tratament a pulpitei se va tine cont de tipul de inflamatie, perioada de

timp care a derulat, nivelul de formare sau rezorbare a radacinii, starea periodontiului.
Metoda

Indicatii

Coafaj direct si indirect

1.Absolute:
Pulpita acuta seroasa de focar;
Pulpita cronica fibroasa;
Deschiderea camerei pulpare accidentala.
2.Relative:
Pulpita acuta seroasa difuza;
Pulpita traumatica (nu mai mult de 10 ore)
3.Conditii obligatorii:

Virsta pina la 30 ani.

Cavitatea carioasa localizata central.
Lipsa schimbarilor in periodontiu, atit clinic, cit si
radiologic.
Proces inflamator nu mai vechi de 2 zile.
Prezenta dintelui antagonist.
Absenta in anamneza starii de sanatate recente a
administrarii de antibiotice si glucocorticoizi.
Forma compensate de carie.

Amputatia vitala adinca

Extirpatia pulpara
totala:

Pulpita acuta seroasa de focar

Pulpita acuta seroasa difuza Pulpita acuta purulenta de
focar
Pulpita cronica fibroasa
Pulpita traumatica

Toate formele de pulpite in dintii cu radacinile formate

Depulparea in cadrul afectiunilor parodontale (la
necesitate)
Depulparea dintilor stilpi pentru protezare
Interventii chirurgicale (la necesitate)

a. Vitala

b. Devitala

1. Absolute:

Pulpita acuta purulenta de focar in dintii cu radacinile

Pulpita acuta purulenta

Cronica proliferativa

2. Relative:

Pulpita cronica gangrenoasa;

Pulpita reziduala;

Pulpita concrementoasa;

Pulpita acuta mai veche de 2 zile

Pulpita acuta complicata

Pulpita acuta fibroasa cu acutizari frecvente si
complicatii

Amputatia devitala

1.Absolute:
Pulpita acuta de focar, nu mai veche de 2 zile
Pulpita cronica fibroasa cu camera pulpara inchisa
2. Relative:
Pulpita acuta difuza
Pulpita proliferativa
Pulpitele in dintii cu canale incurbate, dintii de minte
La persoanele cu patologii decompensate

Metodele combinate

Toate formele de pulpite la dintii cu canale greu penetrabile.

Clasificarea pulpitelor:
1.

2.

3.
4.

Pulpita acut:
a) focar;
b) difuz.
Pulpita cronic:
a) fibroas;
b) gangrenoas;
c)
hipertrofic.
Acutizarea pulpitei cronice.
Stri dup depulparea parial sau total.

Metodele de tratare a pulpitelor:

I. Metodele de conservare (pstrare) a vitalitii pulpei sau biologice:
a) cu pstrarea pulpei n ntregime n stare vital (coafaj direct i
indirect);
b) pstrarea parial a vitalitaii pulpei sau amputarea vital
(pstrarea pulpei radiculare).
II. Metodele chirurgicale cu nlturarea pulpei:
a) metoda de amputaie (nlturarea parial a pulpei coronare);

b) metoda de extirpaie (nlturarea total a pulpei);

c) metoda mixt (aplicarea amputaiei i extirpaiei).
Metodele biologice de tratare a pulpitei.
Esena metodei -lichidarea focarului de inflamaie cu pstrarea vitalitii pulpei i a
tuturor proprietilor funcionale ale ei.
Indicaii. Pulpita acut focar i denudarea (deschiderea) accidental a pulpei dentare (pulpita
traumatic).
Condiiile:
1. vrsta bolnavului - pn la 30 ani;
2. organism sntos;
3. durata procesului - pn la 24 ore i nu mai trziu de 48 ore;
4. calea de ptrundere a infeciei - numai prin coroana dintelui (ca consecin a cariei);
5. starea dentinei parapulpare - dentina are o consisten i culoare asemntoare cu cea normal;
6. culoarea i sensibilitatea pulpei la sondare (roz i sensibil la cea mai uoar atingere cu sonda);
7. electrosensibilitatea pulpei - 30 pA;
8. la pulpita acut focar cavitatea dintelui este nchis;
9. radiologie starea esuturilor periapicale nu relev schimbri;
10. localizarea cavitii carioase numai n regiunea coroanei dintelui.
Tehnica efecturii:
1. dintele afectat i cei vecini cu el se spal bine cu soluii de antiseptice;
2. se izoleaz cu rulouri de vat, sau cu dig;
3. cavitatea se usuc;
4. exereza esuturilor necrotizate de pe pereii cavitii, nlturarea lor cu ajutorul excavatorului;
5. prepararea definitiv a cavitii carioase (pe parcurs se schimb de cteva ori instrumentele
rotative pentru a evita infectarea dentinei parapulpare i pulpei);
6. cavitatea se spal cu soluii cldue: 0,9% clorur de sodiu, 0,5% procain, 0,3% clorhexidin,
enzime proteolitice (tripsina, chimotripsina, hemopsina), antibiotice, antiseptice;
7. cavitatea se usuc cu o bulet de vat steril (eterul i aerul cald acioneaz duntor asupra
pulpei);
8. se aplic o past curativ cu efect odontotropic i antiinflamator (paste cu preparatele de hidroxid
de calciu);
9. se aplic obturaia de baz i obturaie definitiv.
Preparatele medicamentoase folosite pentru coafajul pulpei pot fi
sub forme de pulbere, lichide, paste. Ele au capaciti antinflamatoare i plasticostimulatorii
(odontotropice).
Metodele cu pstrarea parial a pulpei (amputaia vital).
Esena metodei - nlturarea pulpei coronare inflamate cu pstrarea pulpei radiculare n stare vital.
Indicaii. Pulpita acut focar i pulpita traumatic (denudarea accidental a pulpei), dac n-a fost
obinut efectul cuvenit dup aplicarea metodei biologice cu pstrarea total a pulpei.
Tehnica utilizrii:

1. anestezie truncular, infiltrativ sau general;

2. izolarea dintelui cu ajutorul digii, sau cu rulouri de vat;
3. prepararea cavitii carioase ca i n cazul metodei conservative cu pstrarea total a pulpei;
4. nlturarea tavanului camerei pulpare cu ajutorul frezelor rotunde (sferice) sau fisurate;
5. amputaia pulpei coronare (cu freze sau cu excavatorul ascuit);
6. splarea cavitii coronare a dintelui cu soluii antiseptice;
7. lrgirea orificiilor canalelor radiculare, cu civa mm mai jos de orificiu;
8. splarea repetat a cavitii;
9. hemostaza;
10. uscarea cavitii;
11. aplicarea preparatelor medicamentoase selectate pentru acoperirea bontului pulpar;
12. aplicarea obturaiei provizorii (10-15 zile);
13. substituirea plombei provizorii cu cea permanent (definitiv) dup controlul vitalitii pulpei
radiculare.
Dup obturarea definitiv se face control peste 3, 6, 12 luni.
Metodele chirurgicalc de tratare a pulpitelor.
Se pot efectua prin dou metode: vital i devital.
Metoda vital. Extirparea pulpei sub anestezie local sau general.
Indicaii pot fi toate formele clinice ale pulpitelor. Tratamentul pulpitelor sub anestezie are o mare
perspectiv si este eficace n condiiile contemporane de lucru ale medicului stomatolog.
n condiiile de ambulator, policlinic, mai rspndit este metoda de tratament a pulpitei sub
anestezie local n combinaie cu premedicaia.
Drept preparate medicamentoase pentru premedicaie servesc tranchilizantele, neurolepticele
(proclorperazin - 0,025-0,05 g; dicarbine - 0,025), analgeticele.
La tratamentul pulpitei, cnd apar dureri n timpul lucrului, este necesar de a asocia (combina)
preparatele sedative cu cele anestezice.
Tratamentul pulpitelor se poate face sub anestezia aplicativ, truncular i infiltrativ, intraosoas
(intrascptal), intraligamentar, intrapulpar.
Anestezia aplicativ. Se folosete n tratamentul conservativ al pulpitelor cu pstrarea deplin a
pulpei. 2-5% cocain cu 0,1% epinefrin (5 picturi la 10 ml), 1-2-3% tetracain cu 0,1% epinefrin (5
picturi la 20 ml), suspensie de tetracain n ulei de piersice, 2-5% lidocain i bumecain, 20% aerosoli
lidocain, 10- 20% benzocain n glicerin sau ulei de piersice, 4-5% propolis.
Tamponul umectat n anestezic se aplic pentru 2-3 min. n cavitate, apoi treptat se face exereza
esuturilor necrotizate.
Anestezia truncular i infltrativ. Se introduce cte 2 ml de soluie 2% novocain, 2-5 ml de
soluie 1-2% trimecani, 2 ml de soluie 2-5% de lidocain (xilocain) cu adaus de soluie 0,1% de
epinefrin sau norepinefrin, cte 1 ml la 80-100 ml de anestezic. n prezent n comer sunt livrate un ir
de anestezice dozate cu o eficacitate mult mai superioar celor menionate ca: Ultracain", Alphacain",
Ubistezin", Septanest", Primacain", Deltazin", Bucanest" etc. Cu aceleai preparate adugtor
putem efectua anestezia intrapulpar. Mai eficace este anestezia intraligamentar.
Metoda devital - nlturarea pulpei dup necrotizarea ei. Se folosesc pastele arsenicale si de
formaldehid (far arsen).

Pasta arsenical se aplic pentru 24-36-48 ore. Ca volum cantitatea de past arsenical corespunde
dimensiunii cpuorului unei freze sferice Nr. 1,2 (ea conine circa 0,006-0,008 g sau 0,0006- 0,0008 g
anhidrid arsenioas). La copii cantitatea se ia n dimensiuni mai mici, iar pasta este preparat pe fenol preparat care micoreaz difuzia arsenului. Sunt cunoscute preparatele comerciale predozate: nervarsen,
causticin, nervicid, caustinerf, pulpatoxin, arsodent etc. Pasta de formaldehid se ia n cantitatea
echivalent cpuorului frezei sferice nr. 5. Pasta se aplic pe poriunea degajat sau pe locul unde
dentina este foarte subire.
Tehnica de aplicare a pastei devitalizante:
1. deschiderea cavitii carioase cu ajutorul excavatorului, nlturarea resturilor alimentare i dentinei
ramolite din cavitate;
2. prepararea parial a cavitii carioase;
3. izolarea dintelui cu rulouri de vat;
4. uscarea cavitii cu tampoane de vat uscat;
5. deschiderea cornului pulpar (cu ajutorul sondei sau cu o frez sferic steril);
6. aplicarea pastei arsenicale cu vrful sondei;
7. aplicarea unui tampona mbibat cu anestezic - soluie 5% dicain sau fenol;
8. obturarea etan far tasare a cavitii carioase cu past din dentin.
Dup necrotizarea pulpei conform indicaiilor se selecteaz metodele chirurgicale de tratament
(amputaie, extirpaie sau metoda mixt).
Metoda de amputaie.
Esena - dup devitalizare se nltur pulpa coronar.
Indicaii:
1. obliteraia complet a canalelor;
2. n dinii temporari cu rdcin n faza de resorbie sau rdcin neformat n cazul cnd este
contraindicat metoda biologic;
3. starea general grav a bolnavilor (dup infarct, dereglri psihice; forma grav de hipertensiune).
Tehnica:
1. se nltur pansamentul;
2. dinii se izoleaz cu rulouri de vat sau dig;
3. prepararea complet a cavitii carioase;
4. nlturarea tavanului;
5. amputaia pulpei (cu freza sferic sau excavatorul) ;
6. prelucrarea medicamentoas a cavitii dintelui (soluii de 0,5- 1-2% cloramin, 0,2%
clorhexidin, 3% peroxid de hidrogen) ;
7. dilatarea orificiilor de intrare n canalcle radiculare;
8. uscarea cavitii;
9. pe orificiile canalelor se aplic paste cu capaciti de mumifiere (foredent, forfenan, pasta
paraformic Ghizi). Pulpa radicular rmne n canale i dup mumificare se transform ntr-o substan
osteoid, formnd o plomb biologic, care mpiedic ptrunderea infeciei n spaiul periapical.

Metoda de extirpaie a pulpei.

Esena - sub anestezie sau dup devitalizare se extrage n ntregime pulpa dentar.
Indicaii. Toate formele pulpitelor, att n dini mono-, ct i multiradiculari cu rdcinile complet
edificate.

Tehnica:
1. se efectueaz amputaia cu toate etapele;
2. pulpoextractorul se introduce n canalul radicular pn la constricia anatomic, apexul
fiziologic; apoi se retrage cu 1 mm pentru a degaja vrful;
3. pulpocxtractorul se rotete 1-2 ori n jurul axei i se scoate pulpa;
4. prelucrarea instrumental (n cazul pulpitelor difuze acute i gangrenoase cronice se face rezarea
activ a pereilor canalelor radiculare);
5. prelucrarea medicamentoas (soluii de: 10% iodinol, 0,1% dequaliniu clorid , 10-15% dimetil
sulfoxid, 1-2% cloramin, 3% peroxid de hidrogen, 0,1-0,3% nitrofurantoin, furazolidon).
6. canalele radiculare se usuc i se obtureaz; pot fi folosite paste, cimenturi, pivoi i alte
materiale.
n prezent se prefer extirpaie vital cvazitotal, adic pstrarea primei 1/3 de pulp radicular
vital. Pstrarea pulpei apicale (v/vo apex) menine nutriia dintelui i previne dezvoltarea
periodontitelor apicale.
Metoda mixt.
Esena - efectuarea n unul i acelai dintre pluriradicular a dou metode de amputaie i extirpaie.
Din canalul penetrabil (rdcina distal a molarilor inferiori i palatinal a molarilor superiori) se
extirpeaz pulpa, iar n celelalte pulpa rmne; deasupra celorlalte orificii se aplic past mumifiant.

Bibliografie:
1. Borovski E. Stomatologie terapeutic, Chiinu, Lumina 1990
2. Nicolau G. Odontologie practic modern, Chiinu, Nasticor 2010
3. Gafar M., Iliescu A. Endodonie clinic i practic, Bucureti, Editura medical
2007