Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
98
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
4
5
6
7
8
9
10
11
14
12
13
Lumenul uretrei este real numai n timpul miciunii. n perioadele dintre miciuni
pereii uretrei sunt n apoziie, epiteliul su fiind dispus sub form de pliuri longitudinale iar
lumenul su este virtual; unul dintre pliuri este constant i se afl pe peretele posterior, fiind
numit creasta uretral. n lumenul uretrei se deschid numeroase glande mici (glande uretrale),
dar i recesuri minuscule.
MIJLOACE DE FIXARE
Posterior uretra este fixat n dou treimi inferioare de peretele anterior al vaginului n
care este ancastrat printr-o lam conjunctiv i muscular. Vaginul la rndul lui este fixat de
aderena sa la muchiul levator anal, de aderena fasciei sale viscerale la fascia pelvin
parietal. [3]
Lateral este cuprins n teaca visceral a uretrei, aderent la rndul ei la fascia
parietal pelvin [4,5].
Anterior uretra este fixat i meninut n poziie de ligamentele pubo-uretrale descrise
de Krantz, care datorit importanei lor funcionale au fost considerate ca formnd
mecanismul suspensor al uretrei [3]. Krantz a descris un ligament pubo-uretral posterior,
unul intermediar i unul anterior (denumirea este dat de poziia fa de pubis, pentru c toate
ligamentele sunt situate anterior fa de uretr (Fig. 3) [3].
99
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
Clitoris i Capuonul
clitoridian
Meatul uretral exern i
papila uretral
Faa intern a labiilor mici
Himenul i orificiul infeior al
vaginului
7
5
4
6
100
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
la subiect la subiect. Direcia fascicolului pubo-uretral posterior este napoi, n jos i medial.
Marginea sa lateral este mai nti n apoziie cu fascicolul pubo-rectal i pubo-coccigian a m.
levator anal, iar mai apoi, n partea inferioar, d o extensie pe marginea intern a m.levator
anal, se ncrucieaz cu aceasta i fuzioneaz cu fascia lui. Aceast conexiune a levatorului cu
ligamentul pubo-uretral posterior este singura de altfel, de la uretra distal i pn la gtul
vezicii urinare. [3-6]
Marginea medial este n apoziie cu marginea medial de partea opus i delimiteaz
un spaiu traversat de vena dorsal a clitorisului, iar n partea inferioar fuzioneaz cu uretra.
Ligamentul pubo-uretral posterior poate fi pus n eviden n spaiul lui Retzius prin
mpingerea vezicii posterior i superior. Fasciculele de esut conjunctiv care apar sub colul
vezical i n poriunea inferioar a uretrei sunt formate din fibre conjunctive sau musculare
netede ntinse de la corpul oaselor pubiene ca ligamente pubo-uretrale i de la vagin la m.
levator anal i la arcul tendinos al fasciei pelvine ca fibre vagino-elevatoare. Extremitatea
inferioar a fibrelor care unesc vaginul cu fasciculul pubococcigian al levatorului anal i
fascia acestuia (arcul tendinos al fasciei pelvine) se continu fr limit de separare cu fibrele
care fixeaz vaginul la diafragmul urogenital. [3,6,7]
Segmentul inferior (uretra perineal) situata dedesubtul levatorului anal si deasupra
meatului urinar extern este solid fixat la faa anterioar a simfizei pubiene i la formaiunile
fibroase de la acest nivel (ligamentul interpubian anterior, precum i la extensiile fasciale ale
originii muchilor adductori) printr-o band lat de esut fibros numit ligamentul pubouretral anterior. Fr a fi precis delimitat, acesta se continu n spatele clitorisului i a celor
dou rdcini clitoridiene cu ligamentul suspensor al clitorisului. De aceea traciuni aplicate
pe ligamentul suspensor al clitorisului (sau pe clitoris) produc ridicarea regiunii meatului
urinar extern. [1-3]
Uretra de sub arcul subpubian este fixat de o serie de fascicule conjunctive care
pornesc din partea inferioar att ligamentului pubo-uretral posterior, ct i a ligamentului
pubo-uretral anterior. Aceste fibre au fost numite de Zacharin partea intermediar a
ligamentului pubo-uretral i fixeaz uretra la marginea inferioar a simfizei adica la nivelul
arcului osos subpubian [8].
Se consider c acest complex ligamentar pubouretral anterior, intermediar i anterior
are un rol decisiv n fixarea uretrei, fapt important n asigurarea funcionalitii acesteia [7,8].
STRUCTUR I FUNCII
Structura uretrei trebuie considerat n contextul anatomiei planeului pelvin ntruct o
serie de elemente din structura acestuia intr i n structura uretrei, participnd la meninerea
acesteia n poziie fix att fa de vezica urinar, ct i fa de simfiza pubian, fapt
indispensabil pentru funcia ocluziv a uretrei. Consecina practic a acestei interaciuni
structurale i funcionale este asocierea patologiei uretrei cu patologia planeului pelvin: IUE
i relaxarea planeului pelvin sunt dintre cele mai frecvente stri patologice asociate ntlnite
la femeie. Problemele complexe ale conteniei vezicale n stare de repaus sau n timpul
creterii presiunii abdominale, miciunea, aspectele fiziopatologice legate de IUE i relaxarea
pelvin au dus la studiul amnunit al esutului elastic de la nivelul colului vezical i poriunii
superioare a uretrei, ligamentelor pubo-uretrale i relaia acestora cu m.levatori anali i
diafragmul urogenital, pturii musculare netede i sfincterului striat al uretrei, muchiului
compresor al uretrei, sfincterului uretro-vaginal, conexiunile vaginului cu muchiul levator
anal (m. diafragmului plevin), esutului conjunctiv paravaginal, esutului celular (grsimea) de
la baza vezicii urinare. O parte dintre aceste multiple structuri vor fi tratate n continuare.
Clasic uretra feminin este format din dou pturi: o ptur intern mucoas i una extern
muscular (Fig. 4). [1-4]
101
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
Ptura intern sau mucoas delimiteaz lumenul i este format dintr-un epiteliu i un
corion. Epiteliu este stratificat prismatic n poriunea proximal, continundu-se n sus cu
epiteliul vezical i stratificat scuamos n poriunea inferioar. Corionul (sau lamina propie)
este o structur conjunctivo-vascular; el este format dintr-o mare abunden de fibre elastice
cu orientare longitudinal i circular, precum i din numeroase vene subiri care formeaz un
adevrat plex venos foarte bine reprezentat care a fost asemnat cu un corp erectil; troficitatea
acestor structuri este hormono-dependent i de aceea sunt profund implicate n mecanismul
conteniei uretrale. [1-6]
1
2
3
4
5
6
144
7
8
12
13
11
10
20
15
16
21
17
18
19
Fig. 4 Structura uretrei:
a) pe seciune vertical, b) pe seciune transversal i glandele lui Skene
1 mucoasa vezical, 2 ptura muscular, 3 ptura seroas, 4 muchiul levator ani cu cele
dou fascii ale sale superioar i inferioar, 5 prelungirea anterioar a fosei ischio-anale, 6 muchiul
obturator intern acoperit de fascia pelvin parietal, 7 diafragmul urogenitral cu foia superioar i
inferioar a acestuia i muchiul transvers profund al perineului, 8 corpul ischio-clitoridian i
muchiul su, 9 bulbul vestibular i muchiul su, 10 mucoasa uretrei cu plexul venos submucos, 11
lumenul uretrei cu orificiile glandelor uretrale ale lui Skene i glandelor parauretrale, 12 labia mic,
13 labia mare, 14 ramul ischio-pubian secionat, 15 ptura muscular a uretrei, 16 plexul venos
submucos,
17 lumenul uretrei, 18 glandele lui Skene, 19 orificiul glandelor lui Skene, 20 uretra i orifiul extern
102
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
Mucoasa prezint o serie de diverticuli, numii lacunele uretrale ale lui Morgagni, dar
i o serie de glande mici, numite glande parauretrale. Studiile lui Huffman au artat c uretra
este nconjurat de un labirint de glande parauretrale, echivalente cu glandele prostatei de la
brbat. Canalele glandelor parauretrale se pot deschide att n canalul uretral, ct i n canalele
glandelor lui Skene. Importana clinic a glandelor parauretrale const n aceea c ele pot fi
sediul unor infecii de focar microbiene cronice rezistente la orice tratament medical motiv
pentru care se impune excizia sau distrugerea lor. Sechelele infeciei cronice sau a dilataiei
chistice de la acest nivel se traduc prin formarea unui diverticul subureteral. [1-6]
Ptura muscular este format din fibre musculare netede la interior i din fibre
musculare striate la exterior (acestea din urm formnd sfincterul striat al uretrei sau uretral
extern) [1,2,4].
Ptura muscular neted este prezent pe toat ntinderea uretrei i este format din
mnunchiuri de fibre netede cu orientare longitudinal i oblic; s-au descris i cteva fibre cu
dispoziie circular care formeaz partea intern a sfincterului uretral extern [1,2,4].
Superior fibrele musculare netede se ntind pn la nivelul colului vezical unde sunt
nlocuite de fibrele detrusorului. La nivelul colului vezical, nu s-a identificat i nici nu s-a
recunoscut anatomic un sfincter muscular neted. [1,2,4]
Inferior fibrele musculare netede se ntind pn n esutul adipos subcutanat din jurul
orificiului uretral extern [1,2,4].
Faptul c cea mai mare parte a fibrelor musculare netede au o orientare longitudinal,
precum i faptul c printre ele s-au descris i un mare numr de fibre vegetative colinergice
parasimpatice arat c aceast ptur muscular este activ n timpul miciunii i intervine
prin scurtarea i lrgirea lumenului uretrei [9,10].
Ptura muscular striat formeaz sfincterul uretral extern. Este alctuit din fibre cu
dispoziie circular care ating cea mai mare grosime n treimea medie a uretrei, unde
nconjur uretra i pe faa posterioar a acesteia fiind totui mai subire la acest nivel, ntre
uretr i vagin. Deasupra i dedesubtul 1/3 medii a uretrei, fibrele striate sunt prezente numai
pe peretele anterior al uretrei.
Sfincterul uretral extern la femeie este mai subire dect sfincterul uretral extern de la
brbat, dar totui el reuete s creasc tonusul uretral mai ales n 1/3 medie a acesteia care
corespunde anatomic cu zona unde se nregistreaz cea mai mare presiune uretral de
nchidere n perioadele dintre miciuni [9]. Inervaia fibrelor acestui sfincter este asigurat de
fibre nervoase de pe traiectul nervilor slanchnici, i nu de la nivelul nervului pudental intern
cum se stipulase mult vreme. Dovada experimental este dat de faptul c blocajul nervului
pudental intern sau neurectomia acestuia nu modific presiunea uretral cum ar fi de ateptat
pentru c inervaia motorie rmne nemodificat deoarece este adus pe alt cale dect aceea
a nervului pudental. Acest fapt vine s explice de ce aceste fibre musculare striate de tip
special sunt adaptate pentru a menine tonusul uretral i producerea ocluziei uretrale n repaus
o lung perioad de timp fr s oboseasc. n afara sfincterului striat se gsesc o serie de
structuri direct implicate n funcionalitatea uretrei care au fost numite de De Lancey structuri
parauretrale; ele sunt reprezentate de: compresorul uretrei, sfincterul uretro-vaginal i
poriunile anterioare ale muchilor levatori anali; acetia din urm dei nu au conexiuni
directe cu uretra, ci doar cu vaginul (iar uretra n cea mai mare parte a lungimii sale este
ncastrat n peretele anterior al vaginului), particip la funcionalitatea uretrei. Aceste uniti
motorii adiionale sunt recrutate pentru creterea suplimentar forei ocluzive a uretrei peste
activitatea sfincterului uretral striat i a pturii musculare netede, n situaiile de cretere
intempestiv a presiunii intraabdominale. nsi fibrele nervoase ale acestor structuri au
caracteristica morfologic ale fibreleor nervoase destinate muchilor voluntari.
Studiind presiunea intrauretral cu ajutorul cistouretrogramei radiografice s-a procedat
la localizarea topografic de-a lungul uretrei a structurilor parauretrale prezentate mai sus i la
103
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
stabilirea aportului fiecareia dintre aceste structuri la realizarea presiunii intrauretrale i deci
la contenia vezical [9].
mprirea clasic a uretrei n cele dou etaje - pelvin i perineal n funcie de m.
levator anal este doar anatomic i nu ofer explicaii concrete funcionale pentru c
diafragmul pelvin nu are relaii structurale directe cu pereii uretrei (aa cum s-a artat mai
sus).
1
2
3
4
10
9
7
8
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
105
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
BIBLIOGRAFIE
Papilian V. Anatomia Omului, vol.II - Splanchnologia, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982
Testut L. Trait d'Anatomie Humaine, vol. V., Ed. Doin, Paris, 1931
Krantz KE. The .anatomy of the urethra .and anterior vaginal wall. Am J Obstet Gynecol 1951
Paturet G. Traite d'Anatomie Humaine. Paris: Masspn & Cie Editeurs, 1951
Milley PS, Nichols DH. The relationship between the pubourethral ligaments and the urogenital
diaphragm in the human female. Anat Rec 1971; 170: 281-284
Tanagho EA, Smith DR. The anatomy and function of the bladder neck. BrJUrol 1966; 38: 54-57
Zaccharin RF. The anatomic supports of the female urethra. Obstet Gynecol 1968; 32: 754-758
Zacharin B. The suspensory mechanisme of the female urethra, J. Anat., London, 1963,97,3
Massey A, Abrams P. Urodynamics of the female lower urinary tract. Urol Clin N Am 1985 ; 12: 231.
Marshall VF, Marchetti AA.Krantz KE. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral
suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88 ; 509.
DeLancey OLJ. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The
hammock hypothesis, Am J Obstet Gynecol 1994; 6: 1713
Thind P. Urethral pressure increment preceding and following bladder pressure elevation during stress
episode in healthy and stress incontinence women. Neural Urodynam 1991; 10: 177-183.
106