Obezitatea.

Generalitati
Obezitatea reprezinta acumularea generalizata de grasimi (subcutanat,
mediastinal,epicardic - in jurul inimiii, peripancreatic, perirenal, epiploic, etc.) care determina
cresterea in greutate. Obezitatea se mai defineste si ca excesul de tesut adipos care depaseste
25% din greutatea corporala la barbati si 33% din greutatea corporala la femei.
Metode de evaluare ale obezitatii:
1. Indicele de masa corporala (IMC)
Numit si indicele Quetelet, este cea mai comuna forma de evaluare a obezitatii, insa nu tine
cont de cantitatea de tesut adipos, ci doar de excesul de greutate. Se calculeaza dupa formula:
IMC= greutatea (in Kg)/ inaltimea (in metri) la patrat. Indicele de masa corporala este o
metoda buna de evaluare pentru persoanele cu varste cuprinse intre 18 si 65 de ani, insa nu
este potrivita pentru copii, femei insarcinate, varstnici, persoane cu masa musculara
dezvoltata (sportivi) si la cei care sufera de diverse boli care scad masa musculara.
Interpretarea indicelui de masa corporala:
Indice
< 18,5
18,52-24,99
25-29,99
30-34,99
35-39,99
> 40

Categorie
Subponderal
Greutate normala
Supraponderal
Obezitate grad I (Obezitate moderata)
Obezitate grad II (Obezitate severa)
Obezitate grad III (Obezitate morbida)

2. Ecuatia Deurenberg
Este utila deoarece estimeaza procentul de tesut adipos (ceea ce IMC nu poate face). Se
calculeaza dupa formula: % tesut adipos = 1,2xIMC + 0,23x varsta - 10,8x S - 5,4 , unde S
este 0 pentru sexul feminin si 1 pentru sexul masculin. Valorile normale pentru intervalul de
varsta 17-65 de ani sunt: 17-24% la femeile sub 30 de ani si 20-27% la femeile peste 30 de
ani.
3. Evaluarea obezitatii se mai poate face si prin aprecierea grosimii pliului cutanat in
regiunea subscapulara, bicipitala, tricipitala, suprailiaca. Grosimea normala a pliului la nivelul
tricepsului (pe fata posterioara a bratului) este de: 15 mm la femei si 6-7 mm la barbati. La
nivelul abdomenului, limitele normale sunte de: 30 mm la femei si 20 mm la barbati.
4. Circumferinta taliei
Este necesara determinarea ei pentru a aprecia distributia tesutului adipos. Circumferinta se
masoara la jumatatea distantei dintre rebordul costal si creasta iliaca superioara. O valoare sub
80 cm reprezinta un risc cardiovascular scazut, intre 80-87 cm prezinta un risc probabil, iar
peste 88 cm se asociaza cu un risc cardiovascular crescut. Valorile normale pentru barbati sunt
sub 102 cm.
5. Indicele abdominal (IA)
Reprezinta raportul dintre circumferinta taliei (in cm) si inaltimea (in cm). Daca IA este mai

mare de 0,5 pacientul este obez.

Distributia tesutului adipos poate fi de tip abdominal sau gluteo-femural. Obezitatea
abdominala (de tip android) reprezinta depunerea de grasimi in regiunea abdominala si se
asociaza cu risc de diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arteriala, hiperlipidemie, infarct
miocardic, cancer de san (la femei). Obezitatea gluteo-femurala (de tip ginoid) reprezinta
distributia tesutului adipos la nivelul coapselor si a feselor. Nu se asociaza cu riscurile
prezentate la obezitatea abdominala.

Relatiile intre obezitate si bolile cardiovasculare

Receptori in obezitate. Roluri

Reglarea metabolismului lipidic si a depozitarii grasimilor
In reglarea metabolismului lipidic, hipotalamusul este considerat centrul de procesare
a semnalelor primite prin cai aferernte. Functii cognitive si semnale de la tractul
gastrointestitnal sunt implicate in reglarea pe terment scurt, in timp ce stimuli endocrini de la
tesutul adipos si de la ficat sunt implicati atat in reglarea pe termen scurt, cat si pe termen
lung.
Exercitarea controlului hipotalamusului se realizeaza prin cai eferente ce folosesc
sistemul endocrin si SNV pentru controlul aportului, in egala masura cu al consumului
energetic. Astfel exista patru tipuri de obezitate:
1.
2.
3.
4.

Obezitate hipotalamica
Obezitate hormonala
Obezitate indusa de medicamente
Obezitate genetica

Obezitatea hipotalamica determina cresterea apetitului si acumularea rapida de masa adipoasa,

asociata cu hiperinsulinemie sau infectii virale.
Obezitatea hormonala este produsa prin disfunctii ale hormonului de crestere (STH), hormoni
tiroidieni si corticoizi; determina hiperadrenocorticism, asociat cu HTA, acnee, hirsutism,
vergeturi.
Obezitatea indisa de medicamente precum anidepresive, agenti progestativi, ciproheptadina si
valproatul.
Obezitatea genetica este determinata de modificarile cromozomiale ce determina sindrom
genetic, care asociaza obezitatea morbida.
n studiul obezitii, pentru a stabili etiologia i mecanismul de instalare, atenia
cercettorilor se mut progresiv n ultimii 10 ani de la centrii nervoi ai foamei i ai saietii
la neuropeptidele cu receptor hipotalamic care regleaz echilibrul aport caloric cheltuial
energetic, toate privite n contextul comportamentului alimentar(3). Un mecanism important
n acest echilibru aport - cheltuial energetic este leptina, dar studiile recente arat implicarea
apolipoproteinei E la nivel hipotalamic ca mediator leptinic n stimularea saietii.
Leptina este un peptid secretat de tesutul adipos si are rolul de a modifica
mecanismele complexe de la nivelul SNC, implicate in metabolismul lipidic. S-au descris
anomalii cromozomiale ce au efect fie deficit de sinteza al leptinei, fie anomalii ale
receptorilor centrali pentru leptina.
Leptina este un hormon de 16,5 KD secretat de celulele adipoase si care se leaga de
receptorii specifici din talamus.
Leptina regleaza greutatea prin scaderea apetitului si prin cresterea metabolismului
trigliceridelor din tesutul adipos.
Producerea si nivelul plasmatic sunt proportionale cu cantitatea de grasime din organism.
Nivelul este mai ridicat la femei decat la barbati.

Dupa legarea de receptori hipotalamici interactioneaza cu alti mediatori (neuropeptidul

Y, alte neuropeptide, sistemul monoaminelor).
Obezitatea se asociaza cu rezistenta la actiunea leptinei. Nivelul plasmatic se
reduce odata cu restrictia alimentara si scaderea greutatii corporale. Administrarea de leptina
recombinata nu a produs un efect semnificativ la om.
Neuroreglarea balantei energetice

Leptina i receporul LRb

Leptina ESTE secretat primar de adipocite ca semn de balan energetic pozitiv, produce
un rspuns de tip feedback negativ la nivel hipotalamic prin legarea la forma lung a
receptorului specific, LRb. Produs i de mucoasa gastric la ingestie, acioneaz supresor
asupra ingestiei i stimuleaz cheltuiala energetic, termogeneza, homeostazia glucozei i
influeneaz sistemul reproductor.
Valoarea plasmatic circulant crete ca rspuns la creterea masei esutului adipos i la fluxul
glucozei spre adipocit i scade la o balan energetic negativ.
Deficiena de leptin conduce la un fenotip obez, hiperfagic, diabetic i infertil
La subiecii normoponderali leptina circul n form combinat, pe cnd la obezi
leptina este prezent n form liber n plasm. Astfel, se observ hiperleptinemie la obezi la o
determinare a leptinei libere, fa de cea total.
De asemenea, la subiecii supraponderali i obezi se observ rezisten la leptin.
Neuropeptidul Y
Este un peptid format din 36 aminoacizi. A fost izolat din terminatiile nervoase
simpatice. Este coexprimat cu catecolaminele si actioneaza ca un mediator simpatic cu actiune

lenta. In creier este sintetizat in principal la nivelul scoartei, trunchiului cerebral, hipocamp,
nucelii arcuat dorsomedial al hipotalamusului.
Este transportat in trunchiul cerebral si hipotalamus, si in hipotalamus de ;a
nucelul arcuat la nucelul paraventricular si alti nucei rostrali.
Este cel mai puternic promotor al apetitului.
Stimuleaza productia de LH , corticoizi, activitatea parasimpatica; are efect anxios si
antiepileptic.
Efectul final este acumularea de grasime si insulinorezitenta.
Stimuleaza secretia de leptina , care ulterior va scadea productia hipotalamica a
neurpeptidului Y.

Neurohormonul acioneaz pe neuronii hipotalamici din nucleul arcuat, pe dou

populaii sensibile la insulin i leptin: una productoare de peptide orexigenice NPY
(neuropeptide Y) i AgRP (agouti-related peptide) i cealalt cu expresie POMC
(proopiomelanocortin) anorexigenici, precursori ai alfa MSH (alpha-melanocyte-stimulating
hormone), care leag receptorul MC4R (melanocortin-4 receptor). Este vorba de o
semnalizare n cascad, care are ca rezultat inhibiia neuropeptidelor orexigenice i stimularea
peptidelor anorexigenice. Neuropeptide orexigene reglate down de leptin sunt: NPY, MCH
(melanin-concentrating hormone), orexine i AGRP. Neuropeptidele anorexigene reglate up
de leptin sunt: alpha-MSH cu aciune pe MC4R, CART (cocaine and amphetamine-regulated
transcript) i CRH (corticotropin-releasing-hormone)(5).
Obezii sunt rezisteni la efectul leptinei endogene, rezisten observat i la
administrarea de leptin exogen, fr o scdere a greutii. Mecanismul rezistenei poate fi
pus pe seama limitrii trecerii de bariera hematoencefalic a leptinei, fiind determinat de
afectarea semnalizrii leptinice n neuronii hipotalamici(6). Leptina poate fi considerat
responsabil n apariia obezitii doar n lipsa semnalului leptinic prin mutaie a genei
leptinei, a receptorului sau a mediatorului - astfel apare o perpetu senzaie de foame i o
stimulare cronic excesiv a aportului alimentar.
Studii recente arat, totui, i caracterul polimorf al leptinei, n contextul obezitii la
un subiect dislipidemic, prin demonstrarea unui rol protector mpotriva aterosclerozei, mediat
de receptori(8.
Apolipoproteina E plasmatic
ApoE, o glicoprotein polimorf cu greutatea molecular de 34 kDa (299 aminoacizi) este un
factor cheie al metabolismului lipidic. Ea reprezint o component de suprafa a
lipoproteinelor bogate n trigliceride, lipoproteinelor cu densitate joas (VLDL), resturilor de
chilomicromi i a lipoproteinelor cu densitate nalt (HDL). ApoE funcioneaz prin legarea la
receptor i, astfel, mediaz clearance-ul resturilor de VLDL i chilomicroni. ApoE intervine n
meninerea nivelului plasmatic de colesterol i trigliceride, nivel crescut n SM.
Cea mai mare parte a ApoE circulante este de provenien hepatic, dar poate fi sintetizat i
n splin, plmni, rinichi, muchi i SNC. Activitatea biologic a ApoE depinde de
polimorfismul genei. ApoE este situat pe braul lung al cromozomului 19, fiind descrise trei
alele (2, 3 i 4) care codific 3 izoforme ale ApoE: E2, E3, respectiv E4. Frecvena alelelor
2, 3 i 4 pentru majoritatea populaiei caucaziene se prezint n felul urmtor:
2 are o frecven de 8-12%, cu o afinitate sczut pentru receptorul LDL i nivele

plasmatice mai mari de ApoE, dar nivel sczut de colesterol prin rspuns de reglare hepatic,
prin reglare up a receptorului pentru LDL;
3 frecven de 74-78% - metabolism lipidic normal;
4 - frecven de 14-15% - clearance mai eficient, deci valori plasmatice ApoE mai mici i
valori crescute ale colesterolului.
Genotipul homozigot 2/2 este legat de hiperlipoproteinemia de tip III, denumit i
disbetalipoproteinemia familial, caracterizat de hipercolesterolemie simultan cu
hipertrigliceridemie(9, 10).
Cercetarea implicrii ApoE n apariia SM, bazat pe un model de roztoare cu deficien de
ApoE i aromataz care urmrete caracteristicile clinice i biochimice ale SM, evideniaz i
progresia n timp spre ateroscleroz(11, 12).
Apolipoproteina E hipotalamic: mediator leptinic hipotalamic?
n sistemul nervos, n celule non-neuronale, mai ales n astrocite i microglii, se regsete
sinteza de ApoE, n timp ce neuronal se regsesc mai mult receptori de ApoE. Roluri ale
ApoE la nivelul creierului includ prevenia excitotoxicitii, protecie mpotriva stresului
oxidativ, reglarea rspunsurilor imune nnscute sau dobndite i prelungirea supravieuirii
neuronale.
Studiul rolului apolipoproteinelor E ca mediator leptinic la nivel hipotalamic, desfurat n
ultimii ani i n prezent pe roztoare, reliefeaz urmtoarele date:
1. Leptina inhib aportul alimentar prin receptori hipotalamici i crete termogeneza. Dac
semnalizarea leptinic este defectuoas prin defect de receptor (obolani Zucker fa/fa, cp/cp i
oarecii db/db) sau de peptid (oareci ob/ob), sistemul NPY este reglat up, iar peptidele
inhibitorii (CCK, neurotensina) sunt la nivel sczut.
2. Apolipoproteina E hipotalamic este redus mult att la oarecii obezi genetic ob/ob, adic
leptin deficieni, ct i la oarecii cu obezitate indus alimentar, adic rezisteni la leptin. De
aici putem trage concluzia c semnalizarea leptinic poate fi legat de expresia ApoE, iar
ApoE devine mediator leptinic cu rol inhibitor asupra apetitului alimentar. O expresie genetic
sczut a ApoE conduce la hiperfagie, posibil unul dintre mecanismele de apariie a obezitii;
studiile actuale confirm rspunsul limitat la semnalizarea saietii la animale obeze(13).
3. Reglarea up a expresiei ApoE depinde de un receptor leptinic intact.
4. Administrarea de ApoE intracerebroventricular conduce la inhibarea aportului alimentar,
dar se pare c administrarea sistemic nu are acelai efect. Administrarea de leptin
intracerebroventricular corecteaz un nivel sczut de ApoE hipotalamic.
5. Expresia ApoE hipotalamice n inaniie scade, iar nivelul mARN ApoE crete la
renceperea alimentaiei, prin urmare expresia genei ApoE este reglat de statusul nutriional.
6. n inaniie, chiar dac Apo E la nivel hipotalamic prezint un nivel sczut, la nivelul
esutului adipos se observ creterea acestuia, o cretere care are la baz un mecanism
independent de leptin. Aceasta conduce la schimbri ale profilului lipoproteic, asociate cu
pierderi ale funciilor apolipoproteinei E i devine un factor de risc n instalarea obezitii(14).
7. Mecanismul de semnalizare intracelular al ApoE nu este nc pe deplin cunoscut, dar se
bnuiete a fi iniiat de apolipoprotein prin activarea rapid a fosfatidil-inositol-3- kinaza
(PI3K/AKT)(15).
Dac n ceea ce privete metabolismul lipidic cercetrile actuale studiaz predispoziia ctre o
anumit patologie conform alelelor apolipoproteinei E, referitor la rolul n aportul i apetitul
alimentar se pornete de la o alt schem ipotetic bazat pe legarea ApoE la un receptor
neuronal, cu activarea expresiei genetice a POMC cu clivarea i eliberarea alfa-MSH care prin
legarea la receptorul MC3/4 inhib apetitul(13).
Din studiul acestor date se reliefeaz rolul de mediator al Apo E la nivel hipotalamic, sub

stimulul leptinei secretate de esutul adipos. Aceast concluzie este ntrit i de descoperirea
secreiei de Apo E n astrocite, n urma legrii leptinei la receptorii de pe astrocitele
hipotalamice. n prezent cercetarea apolipoproteinei E include, de asemenea, studiul asupra
rolului antioxidant n esutul adipos(16), influena asupra esutului adipos n detrimentul
esutului osos, n contextul obezitii induse alimentar(17), dar i conexiunea efectului ApoE
n preluarea lipidic din esutul adipos cu rezisten la insulin(18). Cercetarea ApoE n
patologia diabetic indic implicarea acesteia, alturi de leptin, n apariia neuropatiei
diabetice(19) i demonstreaz caracterul de marker plasmatic al ApoE cu nivel crescut n
diabetul zaharat de tip 2(20).
Concluzii
ApoE este componenta comun ntre metabolismul lipidic, esutul adipos, profilul lipidic
plasmatic dereglat, statusul ponderal i apetitul alimentar. Definirea clar, detaliat a funciei
ApoE n cele 3 locaii-int, hipotalamus, esut adipos i plasm, poate conduce la elaborarea
unei metode de screening eficace bazat pe determinarea profilului lipidic plasmatic, ApoE
devenind un marker uor detectabil al dereglrii metabolice.

CONCLUZII

Obezitatea poate fi cauzata de patologia sistemului nervos central.

Obezitatea poate insoti multe dintre bolile sistemului nervos central.
Obezitatea poate fi la originea accidentelor vasculare cerebrale.
Obezitatea poate limita recuperabilitatea.
Obezitatea poate complica si agrava tabloul clinic initial.
Obezitatea poate stimula modificarile osteoarticulare si trofice specifice imobilizarii.
Obezitatea poate actiona favorabil la unele mecanisme specifice sistemului nervos.