CAPITOL/REFERIN 8

MANAGEMENTUL NGRIJIRILOR DE SNTATE (MIS)

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARDE MIS
STANDARD 1 MIS 1 Instituia are o politic pentru primirea i
luarea n eviden a pacienilor
STANDARD 2 MIS 2 Accesul pacienilor la servicii este o
component a politicii instituiei
STANDARD 3 MIS 3 Planul de ngrijire a pacientului se bazeaz pe
datele obinute la momentul internrii
STANDARD 4 MIS 4 Nevoile medicale i personale ale pacientului
sunt luate n considerare n complexitatea lor
STANDARD 5 MIS 5 ngrijirea pacientului este coordonat n
cadrul sectoarelor clinice de activitate
STANDARD 6 MIS 6 Instituia garanteaz continuitatea ngrijirilor
STANDARD 7 MIS 7 Managementul pacientului cu potenial
chirurgical este bazat pe comunicare ntre
echipe multidisciplinare specializate
STANDARD 8 MIS 8 Seciile instituiei i farmacia asigur
continuitatea ngrijirilor
STANDARD 9 MIS 9 Slile de operaie, de nateri i serviciul ATI
asigur continuitatea ngrijirilor
STANDARD 10 MIS 10 Laboratoarele de analize medicale clinice i
paraclinice, precum i cel de anatomie
patologic asigur continuitatea ngrijirilor
STANDARD 11 MIS 11 Instituia a organizat sectoarele de
radiodiagnostic, radioterapie, medicin
nuclear, explorri funcionale, recuperare
medical i fizioterapie
STANDARD 12 MIS 12 Externarea pacientului este planificat i
coordonat
STANDARD 13 MIS 13 Instituia are proceduri legate de stri critice
sau deces
STANDARD 14 MIS 14 Seciile i departamentele instituiei utilizeaz
protocoale de diagnostic i terapeutice
STANDARD 15 MIS 15 Seciile i departamentele instituiei evalueaz
practicile profesionale i performanele
obinute

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 1 (MIS 1):
Instituia are o politic pentru primirea i luarea n eviden a pacienilor
Nr. Criter
crt.
Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
ii
- planul de stabilire a diagnosticului, este conform protocoalelor de diagnostic i consemnat n FOCG .
- camerele de primiri urgene/serviciul de internri, semnalizat(e) .
- birou de informare pacieni i aparintori, existent la nivelul UPU sau CPU .
- durata unui consult fizic iniial la pacientul prezentat n gard, n timpul observrii directe
- spaiul de primire i triaj al pacienilor, existent la nivelul UPU sau CPU .
Instituia - biroul de informare/documentare existent la nivelul UPU sau CPU .
are - camer de resuscitare existent i dotat conform OMS la nivelul UPU sau CPU .
facilitil - spaiul pentru evaluare i tratament imediat, existent i dotat la nivelul serviciului internri/UPU sau
e CPU .
necesare - procedur pentru planificarea internrilor pacienilor cu afeciuni cronice, implementat .
pentru - spaiul pentru ghipsare/pregtirea atelelor ghipsate, existent i dotat la nivelul UPU sau CPU .
01.0
primirea, - spaii pentru consultaii, existente i dotate la nivelul UPU sau CPU .
1
nregistra - spaii de izolare pentru pacienii cu potenial infecios existente i dotate la nivelul camerei de
rea i internare, UPU sau CPU .
admitere - spaii de depozitare materiale i instrumentar organizate la nivelul camerei de internri, UPU sau
a CPU .
pacienil - indiatorul "timp mediu necesar de la momentul prezentrii pn la administrarea tratamentului
or iniial", utilizat la nivelul UPU/CPU .
- spaiul de prelucrri sanitare, decontaminare i deparazitare, existent la nivelul UPU sau CPU .
- heliport, existent sau n curs de amenajare (spitale de urgen sau regionale) .
- aparat radiologic mobil, disponibil n UPU sau CPU .
- reglementarea transportului pacienilor, care necesit s fie preluai cu elicopterul, de la spital la locul
de aterizare (pentru spitalele care nu au heliport) existent .
- eviden centralizat a paturilor libere din secii, existent .
- pacienii repartizai pe sexe n saloane separate .
- pacienii repartizai n funcie de gravitatea i tipul afeciunilor n saloane separate .
- indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secii" utilizat pentru fiecare secie n parte .
- rata medie de ocupare a paturilor din ultimele 24 luni
- indicatorul "rulaj pe pat ", utilizat pentru fiecare sece n parte .
- indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare secie n parte .
Instituia
- tournover-ul din ultimele 12 luni (rulajul pe un pat de spital)
organize
- indicele de utilizare a paturilor de spital din ultimele 24 luni
az
- durata medie de spitalizare pe fiecare secie din ultimele 24 luni (zile)
cazarea
- nr. paturi de spitalizare de zi aprobate
i
01.0 - numr saloane cu mai mult de 6 paturi per numr total saloane
instituire
2 - suprafaa celui mai mare salon per numr paturi acelai salon
a
- numr prize de oxigen per numr paturi
primelor
- numr paturi prevzute cu corp de iluminat per numr total paturi
msuri
- numr paturi prevzute cu priz per numr total paturi
de
- numr paturi prevzute cu sistem de alarmare individual per numr total paturi
ngrijire
- numr noptiere per numr paturi
- numr lavoare per numr saloane i rezerve secie
- baterii de amestecare ap cald cu rece prevzut cu robinet manevrabil cu cotul la nivelul sli de
natere, bloc operator .
- rezervoare cu spun lichid/substane dezinfectante, existente la nivelul seciilor, departamentelor i
laboratoarelor .
- suporturi cu prosoape de hrtie, existente la nivelul seciilor, departamentelor i laboratoarelor .

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 2 (MIS 2):
Accesul pacienilor la servicii este o component a politicii instituiei
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- lista de grzi complete, afiate .
- timp de ateptare de la prezentarea pacientului pn la ntlnirea cu medicul de gard
- numr mediu consultaii pe zi, acordate n timpul programului de gard, la nivelul
camerei de gard/UPU/CPU
- numr mediu de internri n zilele libere ale ultimei luni ncheiate
- spaiu utilizabil i dotarea standard la nivelul serviciului de internri n vederea susinerii
Serviciul de primire funciilor vitale, n urgene, pentru spitalele care nu au UPU/CPU .
02.01 al pacienilor este - interval de timp de la sosirea ambulanei cu pacientul pn la eliberarea ei
asigurat permanent - nr. pacieni internai n perioada luni - joi inclusiv/nr. pacieni intervievai
- numr pacieni internai n perioada Vineri-Duminic inclusiv per numr pacieni
intervievai
- numr pacieni internai n intervalul orar 08:01 - 14:00 per numr pacieni intervievai
- numr pacieni internai n intervalul orar 14:01 - 22:00 per numr pacieni intervievai
- numr pacieni internai ca urgen medico-chirurgical sau boal acut sau acutizat per
numr pacieni intervievai
- procedur de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de calorii, utilizat .
Serviciile - confort termic n saloane, sli de nateri, neonatologie, pediatrie, bloc operator: (asigurat
administrative sunt ntre 24-26 grade C constatat cu termometru=Da/ neasigurat=Nu)
02.02
implicate n - necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgen de pe secie, asigurat .
primirea pacienilor - spaii sau incinte nchise, securizate pentru depozitarea valorilor sau obiectelor
personale ale pacienilor, existente .
- procedur de triaj a urgenelor, implentat .
Instituia are
- timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaii paraclinice pn la sosirea
organizat serviciul
rezultatului ei, pentru urgenele medii i majore
de urgena pentru
- sistem de clasificare urgene pe cod culori, aplicat .
triajul, investigarea
02.03 - gradul mediu al urgenelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin utilizarea codului de culori)
i stabilizarea cu
- protocoale de diagnostic i tratament n urgene, implemetate .
prioritate a
- numr specialiti medicale disponibile pe timp de gard per numr specialiti cu secii
pacienilor aflai n
- spaii pentru ateptare, amenajate cu scaune, fotolii, canapele, bnci, pentru nsoitori .
stare grav
- numr pacieni internai n intervalul orar 22:01 - 08:00 per numr pacieni intervievai
Instituia are
asigurat
comunicarea cu - sistem anunare a spitalului ctre care se face transferul, existent .
instituii partenere - acorduri cu spitalul de proximitate pentru consulturi interdisciplinare, existente .
02.04
pentru preluarea - acorduri privind transferul pacienilor cu alte spitale i cu spitale de rang superior,
pacienilor cu existente .
patologie diferit de
propriul profil
- numr minute de la prezentarea pacientului pentru internare pn la ntocmirea FOCG
- numr minute de la prezentare a pacientului pn la nceperea primelor manevre
terapeutice, n ultimele 7 zile
Instituia urmrete - sistem de monitorizare a timpului de ateptare de la momentul internrii pn la
reducerea timpului instituirea primelor ngrijiri de sntate, implementat .
02.05 de ateptare pn la - interval de timp de ateptare de la internare pn la prima consultaie pe secie (minute)
instituirea - ponderea pacieni lor decedai la 24 ore de la internare / total pacieni internai n ultimul
ngrijirilor an calendaristic ncheiat
- % pacieni decedai la 48 ore de la internare/ nr. pacieni din secia eantionat n ultimul
an calendaristic
- numr pacieni care declar c au ajuns de la internare n salon n mai puin de o or per
Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 numr pacieni chestionai
- numr pacieni care declar c au ajuns de la internare n salon n mai mult de o or per
numr pacieni chestionai

- numr pacieni care declar c au ajuns de la internare n salon n 2 ore per numr
pacieni chestionai
- numr pacieni care declar c au ajuns de la internare n salon n mai mult de 3 ore per
numr pacieni chestionai
- perioad medie de timp scurs ntre momentul prezentrii la spital i cel al consultului la
serviciul internri pentru pacienii intervievai
- numr pacieni care declar c au ajuns ntr-o secie sau n sala de operaii n mai puin
de 2 ore per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care declar c au ajuns ntr-o secie sau n sala de operaii n mai mult
de 2 ore numr pacieni intervievai
- numr pacieni care declar c au fost consultai de medic la scurt timp (max 1 or) dup
ce au ajuns n secia de spital per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care declar c au fost consultai de medic dup un timp mai ndelungat
de o or, fa de momentul ajungerii n secia de spital per numr pacieni intervievai
- numr pacieni internai n secia de spital care declar c nu au fost consultai de un
medic pn n momentul interviului per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care au primit un tratament n secie, la mai puin de o or de la internare
per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care au primit un tratament n secie la cteva ore de la internare, n
cadrul primei zile de spitalizare per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care au primit primul tratament n secie a doua zi de la internare per
numr pacieni intervievai
- numr pacieni care declar c nu au primit tratament pn n momentul intervievrii per
numr pacieni intervievai
- numr pacieni operai per numr pacieni intervievai n secia de chirurgie
- numr pacieni care nu au fost operai pn n momentul interviului per numr pacieni
intervievai n secia de chirurgie
- numr mediu zile de la internare pn n ziua interveniei chirurgicale pentru pacienii
intervievai n secii chirurgicale
Instituia planific
- sistem de programare a internrilor pentru bolnavii cronici, existent .
internrile
02.06 - specificaii pentru controlul n ambulator de specialitate, consemnate n epicriz .
pacienilor cu
- numr pacieni internai pe baza programrii spitalului per numr pacieni intervievai
afeciuni cronice
Instituia ofer
- paturi pentru aparintori, existente .
soluii pentru
02.07 - hrana pentru nsoitori pacieni internai, asigurat la cerere .
cazarea
- paturi pentru mame nsoind copiii pacieni .
aparintorilor
Instituia este
implicat n
programul de
prevenire i - afie/materiale informative promovnd mesaje anti-tutun i afie prin care se interzice
02.08
combatere a fumatul i sunt amintite sanciunile n cazul nclcrii legii .
efectelor
consumului de
produselor din tutun
Instituia aplic i
alte modaliti
02.09
pentru ndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 3 (MIS 3):
Planul de ngrijire a pacientului se bazeaz pe datele obinute la momentul
internrii
Nr. crt. Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
Datele cu privire la
- istoricul pacientului n spital, accesibil n cazul internrilor ulterioare .
traseul pacientului sunt
03.01 - data i ora consulturilor interdisciplinare, consemnate n FO .
accesibile personalului
- buletinele cu rezultatele investigaiilor paraclinice cu data i ora de eliberare .
i aparintorilor
- acuzele subiective i examenul clinic obiectiv, consemnate n toate FO selecionate
.
- indice de concordan ntre diagnosticul principal stabilit la internare i
diagnosticul principal la 72 ore
- numr pacieni internai care au primit primul tratament la camera de internri per
Investigaiile
numr pacieni intervievai
complementare i
- numr pacieni internai care afirm c primele probe pentru analize paraclinice au
03.02 ngrijirile se bazeaz pe
fost recoltate la camera de gard per numr pacieni intervievai
examenul clinic
- numr pacieni crora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice
obiectiv
(snge, urin) n primele dou zile de la internare per numr pacieni intervievai
- numr pacieni crora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice
(snge, urin) dup mai mult de 2 zile de la internare per numr pacieni intervievai
- numr pacieni internai crora nu li s-au recoltat probe biologice pn n momentul
interviului per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care pot numi cel puin un medicament furnizat de spital per numr
Pacientul este implicat pacieni chestionai
03.03 n stabilirea planului de - numr pacieni care afirm c tiu data externrii lor per numr pacieni chestionai
ngrijire - numr pacieni internai care pot specifica planul de ngrijire i tratament pentru
ziua urmtoare per numr total pacieni chestionai
- procedur privind consemnarea n FOCG/ FSZ a evoluiei zilnice i a
prognosticului pacienilor internai .
- examen clinic obiectiv i investigaii paraclinice punctuale repetate la intervale de
timp pentru confirmarea evoluiei sub tratament, consemnate n FO .
- nr. mediu de zile de spitalizare de la internare pn la stabilirea diagnosticului,
respectiv a fazei evolutive n cazul bolii cronice cunoscute, pentru ultimul an
calendaristic ncheiat
- numr pacieni care afirm c tiu ce analizele paraclinice/investigaii li s-au fcut
Pacientul este evaluat
n spital per numr pacieni chestionai care au fcut analize
iniial i constant din
03.04 - numr pacieni internai crora nu li s-au fcut analize paraclinice per numr
punctul de vedere al
pacieni chestionai
strii sale de sntate
- numr pacieni care afirm c au fost consultai la nivelul serviciului de internri
per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care afirm c au fost consultai pentru internare de ctre un medic
per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care afirm c au fost consultai pentru internare de ctre o asistent
medical per numr pacieni intervievai
- numr pacieni internai care au stat sub observaie la serviciul internri per numr
pacieni intervievai
Instituia aplic i alte
modaliti pentru
03.05
ndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 4 (MIS 4):
Nevoile medicale i personale ale pacientului sunt luate n considerare n
complexitatea lor
Nr. crt. Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- nevoi pentru ngrijiri speciale (de natur psihic, social, psihologic i
funcional), identificate i consemnate n FO .
- alergii cunoscute de pacient sau descoperite n cursul spitalizrii, consemnate
Sunt identificate distinct n FO .
situaiile care necesit - diet specific, consemnat n FO .
04.01 acordarea de ngrijiri - numr pacieni intervievai care declar o stare alergic per numr de consemnri
speciale pacientului alergii n propria FOCG
internat - numr pacieni crora nu li s-a permis s se hrneasc per os (pe gur) ex. stare
grav, intervenie chirurgical etc. per numr pacieni intervievai
- faciliti pentru mbiere i dezinfecie, dup caz, n vederea spitalizrii (pacieni cu
igien precare, pediculoz etc.), existente .
- consemnarea zilnic n FO a orei administrrii tratamentului prescris de ctre
Durerile acute sau persoana/persoanele care a/au ndeplinit activitatea .
cronice i suferina - psihoterapie i consiliere psihologic pentru pacient, posibile pe timpul internrii .
04.02
psihic sunt cercetate, - protocol privind instituirea i monitorizarea terapiei durerii, aplicat pe secie .
prevenite i tratate - numr pacieni care au prezentat la internare diferite simptome subiective acute
(febr, vrsturi, diaree, stare deteriorat) per numr pacieni intervievai
- protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ (Da/Nu/)
Necesitile specifice
- consiliere confesional i sprijin spiritual, posibile pentru pacienii n faz terminal
ale pacientului aflat la
i aparintori .
04.03 sfritul vieii (faze
- msuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente .
terminale) sunt
- nr. pacieni care au dezvoltat escare/nr. pacieni terminali internai n anul
identificate
calendaristic n curs
- recomandri medicale privind obiceiurile nefavorabile sntii (tabagism,
alcoolism etc.), consemnate n epicriz .
- pliante de informare i educare specifice pe tipuri de boli, disponibile pentru
Pacientul beneficiaz
pacieni .
de aciuni de educaie
- plan terapeutic cu posologie i ritm administrare, consemnat n epicriz .
04.04 care privesc
- reete compensate sau gratuite, primite de pacieni la externarea din spital (Da=5
meninerea strii sale
puncte, peste 50 % din FO verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct)
de sntate
- afiele promovnd stilul de via sntos (antitabagism, alimentaie sntoas i
echilibrat, anti-sedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente .
- recomandri dietetice i de regim alimentar, consemnate n FOCG la externare .
Instituia aplic i alte
modaliti pentru
04.06
ndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 5 (MIS 5):
ngrijirea pacientului este coordonat n cadrul sectoarelor clinice de
activitate
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- procedur pentru transferul pacientului internat, implementat .
- obligaiile personalului medical privitoare la ngrijirea pacientului, existente n fiele de post .
- evoluia strii de sntate i din punct de vedere al bolilor asociate (diagnosticelor secundare),
constant consemnate n FO .
- mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate personal pe o scar de la 1 la 3 (unde 1 =
nesatisfctor, respectiv impersonal, fr identificare prin nume, nefolosind formule de adresare i
Personalul medical
nepoliticos, ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulumitor, 3 = corect)
asigur ngrijirea
- media notelor acordate de pacienii chestionai pentru ngrijirile furnizate, amabilitatea personalului i
05.01 complet i
condiiile oferite pe timpul spitalizrii per numr pacieni chestionai
personalizat a
- numr pacieni care declar c au fcut investigaii de imagistic (radiologice, echografice, rezonan
pacientului
magnetic, computer tomograf ) per numr pacieni intevievai
- numr pacieni care declar c li s-au fcut examene biochimice sau citologice (din diferite alte
produse biologice) per numr pacieni intervievai
- numr pacieni care afirm c li s-au fcut explorri endo- sau laparoscopice per numr pacieni
intervievai
- numr pacieni care afirm c li s-a fcut electrocardiogram per numr pacieni intervievai
- echipe multidisciplinare ca practic uzual n activitatea medical a spitalului .
Instituia asigur o - numr pacieni care au suferit o intervenie chirurgical la scurt timp dup internare
abordare (max. 6 ore) per numr pacieni intervievai
05.02 multidisciplinar a - numr pacieni care de la internare au ajuns n reanimare, terapie intensiv per numr
ngrijirilor pacieni intervievai
pacientului - numr pacieni internai consultai de medici de alte specialiti per numr pacieni
intervievai
- consulturile specialitilor externi spitalului, consemnate n FO .
ngrijirea pacientului - dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medical, respectat .
este asigurat prin - convenii/protocoale/contracte/parteneriate cu specialiti externi sau cu alte instituii,
consultarea existente .
05.03
specialitilor interni - procedur de efectuare a examenelor paraclinice n regim de urgen i de transmitere a
i externi, inclusiv la rezultatelor n cel mai scurt timp, implementat .
solicitarea pacientului - numr medici (angajai permanent sau cu contract prestri servicii) per numr normativ
de personal
- rezerve cu dotri speciale pentru tipuri de afeciuni (exemple - paturi speciale pentru
ari, rezerv pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant medular etc.), existente .
- paturi prevzute cu bare laterale anticdere, existente .
- paturi mobile cu sistem de frnare i protecie, existente n cel puin 2 secii diferite ale
Exist concordan spitalui .
ntre starea de - paturi cu segmente rabatabile pentru poziionare bolnav sau dotri specifice pentru
05.04
sntate a pacientului traciuni .
i condiiile hoteliere - numr instalaii de oxigen pe numr total paturi de spital
- sistem de monitorizare individual pentru pacienii critici, fix sau mobil, existent .
- sistem de alarm individual (sonerie), n saloane i n toalete, funcional .
- sistem de monitorizare central pe seciile de ATI .
- telefon fix fr fir, la care pacienii pot fi apelai, existent pe secie .
Instituia aplic i alte
modaliti pentru
05.05
ndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 6 (MIS 6):
Instituia garanteaz continuitatea ngrijirilor
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau
sistem codificare oarecare) .
- redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor paraclinice i de laborator, permite
identificarea pacientului (nume sau sistem codificare) .
Identificarea
- registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienilor n saloane, existent .
pacientului se
06.01 - procedura de administrare a tratamentului medicamentos, conine etape de identificare a
face n fiecare
pacientului .
etap a ngrijirii
- procedura de pregtire preoperatorie i de acces n sala de operaii, conine etape succesive
de identificare a pacientului .
- pacientul n sala de operaii, nsoit de dosarul su .
- brri de identificare nou-nscui i copii mici .
- timpul de munc, organizarea i efectuarea grzilor, prevzute n RI .
- programul (grafic) grzi pentru o lun calendaristic, aprobat i afiat .
- numr contracte pentru grzi cu medici externi
- numr mediu ore gard per medic per ultima lun calendaristic
ngrijirea - numr asistente medicale per tur de gard per ultima lun calendaristic
pacientului este - numr contracte cu medici externi pentru serviciul de gard per numr total medici care fac
06.02
asigurat grzi
permanent - permanen serviciul radiologie, asigurat.
- programul de contravizit stabilit prin regulamentele interne .
- camere de zi pentru activiti colare, existente la nivelul seciilor de pediatrie .
- mobilier adaptat vrstei, n seciile de pediatrie .
- spaiu de joac la nivelul seciei .
- sistem de alertare a personalului medical (aflat n spital, n gard i aflat n afara spitalului),
existent la nivelul camerei de internri/UPU/CPU n cazul accidentelor colective sau alte
situatii care necesit prezena altor specialiti dect cei din echipa de gard .
- consumul de medicamente i instrumente pentru aparatul de urgen (camer de gard,
CPU, UPU), estimat (RON per lun)
- protocoale de susinere a funciilor vitale i de resuscitare, implementate .
- echipamente i dispozitive medicale mobilizabile pentru situaii de urgen (oxigen,
Managementul defibrilator, electrocardiograf, aparatur imagistic, trus de urgen), existente la nivelul
urgenelor vitale UPU/CPU .
06.03
din instituie - trus de urgen complet, disponibil n fiecare secie .
este realizat - numr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie, asigurate de spital
pentru personalul propriu, n anul calendaristic ncheiat
- planificarea instruirilor pentru intervenii n urgenele respectatat .
- ponderea pacienilor decedai la 24 ore de la internare/total pacieni internai, n ultima lun
calendaristic
- proporia pacienilor decedai la 48 ore de la internare /total pacieni internai, n ultima lun
calendaristic
- % pacieni externai prin deces n ultima lun calendaristic
Transportul - numr pacieni nsoii de la serviciul internri pn n salon de personal sanitar per numr
pacienilor n pacieni chestionai
interiorul - numr pacieni nsoii de la serviciul internri pn n salon de familie/prieteni per numr
06.04 spitalului pacieni chestionai
contribuie la - numr pacieni nensoii de personal sanitar de la serviciul internri pn n salon numr
continuitatea pacieni chestionai
ngrijirilor - numr pacieni nsoii de personal sanitar n deplasarea prin spital per numr pacieni
Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 chestionai
- pacienii sunt nsoii de la camera de internri la garderob .
- pacienii sunt nsoii de la garderob ctre secii .
Starea de - numr de complicaii, decompensri ale pacienilor internai tratate n perioada serviciului
sntate a de gard, n ultimele 6 luni
pacientului face - numr de complicaii, decompensri ale pacienilor internai tratate n perioada serviciului
06.05
obiectul unor de gard/ nr. de transferuri pentru aceleai situaii, n ultimele 6 luni
evaluri regulate - ponderea pacienilor decedai la 48 ore de la internare per numr total pacieni, n ultimul an
i reajustri calendaristic ncheiat
Instituia aplic
i alte modaliti
06.06 pentru
ndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 7 (MIS 7):
Managementul pacientului cu potenial chirurgical este bazat pe
comunicare ntre echipe multidisciplinare specializate
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- program operator, cu excepia urgenelor, stabilit cu cel puin o zi nainte .
- existena sau absena alergiilor medicamentoase i contraindicaiilor medicamentoase,
consemnate n FO/fia de anestezie sau alt formular special .
Pregtirea - spaii pentru pre-anestezie, existente .
preoperatorie, - regulament de funcionare a slii de operaii / blocului operator / slii de nateri coninnd
intervenia reglementri cu cel puin 5 dintre activitile urmtoare: curenie, decontaminare, dezinfecie
chirurgical i i sterilizare, circuite pacieni, deeuri, brancardieri destinai blocurilor operatorii i reanimrii .
tratamentul - proceduri de supraveghere pre- i postoperatorie continu, existente .
07.01
postoperator - numr infarcte miocardice survenit n 48 ore de la intervenia chirurgical, n ultimele 12 luni
este asigurat - risc anestezic i operator, consemnate n FO i fia de anestezie .
de echipe - numr leziuni de decubit per numr pacieni operai n ultimul an calendaristic
multidisciplina - rata infeciilor de plag produse dup intervenia chirurgical efectuat n spital n ultimul an
re calendarisitic
- numr infecii urinare per numr pacieni sondai nultimul an calendaristic
- numr histerectomii la natereper numr total nateri, n ultimul an calendaristic (secii
obstetric)
Personalul
medical
consemneaz
- medicaia preoperatorie i substanele preanestezice, consemnate n FO .
informaiile
- medicaia, inclusiv substanele anestezice, intraoperator, consemnate n FO .
privind
- medicaia postoperattorie specific, consemnat n FO .
ngrijirile
- rezultatele consulturilor interdisciplinare, nscrise n FO de ctre medicii specialiti
acordate,
07.02 consultani .
rezultatele
- electrocardiograma nsoit de interpretarea acesteia de ctre specialist, existent n FO .
investigaiilor
- consult pre-anestezic, completat n FO i semnat de medicul specialist .
i
- numr deceselor intraspitaliceti care s-au produs la 7 zile de la intervenia chirurgical n
recomandrile
ultimele 24 luni
terapeutice
conform
specialitii
Instituia
aplic i alte
modaliti
07.03 pentru
ndeplinirea
acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 8 (MIS 8):

Seciile instituiei i farmacia asigur continuitatea ngrijirilor

Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- protocoale pentru terapie medicamentoas pe tip de afeciune, implementate .
Condiiile de - registre pentru medicamente cu regim special, existente .
prescriere a - protocoale privind prescrierea medicamentelor ce costuri mari care necesuta aprobare
08.01 medicamentelor prealabila a managementului, implementate .
sunt stabilite i - rapoarte ale serviciul farmaceutice privind consumul de medicamente, transmise lunar i
cunoscute seciilor spitalului .
- Procedur privind eliberarea i livrarea n regim de urgen a medicamentelor, implementat .
- necesarul zilnic de medicamente pentru secii, scris, datat i validat .
Condiiile de
- necesar lunar secii pentru materiale medico-sanitare, existent .
aprovizionare
- cheltuiala cu materialele sanitare de unic folosin n anul calendaristic ncheiat
ale seciilor
- cheltuiala cu instrumente i dispozitive de unic folosin n ultimul an calendaristic per total
medicale cu
buget
08.02 materiale i
- referate lunare ale seciilor privind nevoile de materiale i dispozitive medicale, existente .
dispozitive
- camera pentru prepararea soluiilor sterile, separat i izolat .
medicale sunt
- procedur privind aprovizionarea seciilor cu materiale medicale, aprobat .
stabilite i
- numr pacieni care afirm c au cumprat medicamente sau alte materiale medicale per
cunoscute
numr pacieni chestionai
Prescripiile
medicamentelor
i utilizarea
- procedur privind tratamentul altor boli dect cea/cele care au constituit cauza internrii
dispozitivelor se
08.03 pacientului, implementat .
fac n limitele
- Procedur de prescriere a medicamentelor cu risc de a crea dependen, implementat .
competenei
fiecrei
specialiti
Instituia - procedur de monitorizre a consumului de medicamente i materiale sanitare n vederea
monitorizeaz eficientizrii cheltuielilor directe i a asigurrii continuitii aprovizionrii, implementat .
consumul de - indicatorul cost medicamente/pacient pe lun, evaluat pentru fiecare secie medical .
08.04 medicamente i - indicatorul cost medicamente/zi spitalizare pe lun, calculat pentru fiecare secie medical .
utilizarea - indicatorul cost medicamente per pat de secie, calculat pentru fiecare secie medical .
dispozitivelor - consumul de medicamente i materiale medicale, estimat (RON per lun)
medicale - numr pacieni care au primit ntregul tratament de la spital per numr pacieni intervievai
Instituia aplic
i alte modaliti
08.05 pentru
ndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 9 (MIS 9):
Slile de operaie, de nateri i serviciul ATI asigur continuitatea
ngrijirilor
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- numr mediu intervenii chirurgicale per lun per fiecare sal operaii n ultimele 6 luni
- numr intervenii chirurgicale per numr total pacieni secii chirurgicale n ultimele 6 luni
- numr mediu nateri asistate per sal de nateri pe ultimele 6 luni
- spaiu dotat cu mas de resuscitare nou-nscui, conex slilor de natere .
Instituia - camere destinate travaliului, existente n structura seciei de obstetric .
asigur i - spaiu pregtire preoperatorie pacient, conex slilor de operaie .
evalueaz - n BO exist sli de operaie destinate interveniilor septice / n cazul unei singure sli de operaii
facilitile exist o procedur de aplicare a normelor MS privind ordinea de efectuare a operaiilor septice i
necesare aseptice .
09.01 pentru - defibrilator exclusiv pentru blocul operator .
interveniil - aprovizionare continu cu gaze medicale, asigurat (bloc operator, sal de natere, sli pentru mici
e intervenii) .
chirurgical - coninut truse pe tip de intervenie chirurgicale, standardizat .
e i pentru - negatoscop pentru fiecare sal de operaii .
nateri - blocul de natere cu circuit nchis, asigurat .
- secia de neonatologie alturat slilor de nateri i slii de operaie obstetric (n aceeai cldire
sau n proximitate) .
- numr mediu de zile de spitalizare naintea interveniei chirurgicale pentru pacienii chestionai n
secii chirurgicale (n momentul aplicrii chestionarului)

- ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital (%)

Instituia
- defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI .
asigur i
- numr de aparate pentru asistarea automat a respiraiei per numr de paturi de ATI
evalueaz
- circuit nchis al seciei ATI, asigurat .
facilitile
- numr medici specialiti ATI per numr de paturi
necesare
- numr asistente medicale ATI per numr de paturi
09.02 pentru
- numr personal auxiliar de ngrijire , n ATI per numr de paturi
ngrijirea
- numr mediu pacieni per medic specialist ATI n ultimele 30 de zile
pacienilor
- numr mediu pacieni per asistent medical ATI n ultimele 30 de zile
din
- numr pacieni n ultimele 30 de zile
serviciul
- numr sistem monitorizare gaze sanguine
ATI
- numr paturi pentru postoperator n ATI

- timp de autonomie pentru sli de operaii i natere, n cazul n cazul ntreruperii curentului electric
Instituia
(ore)
asigur
- filtru i spltor pentru echipa operatorie .
sistemele
- spaiu pregtire preoperatorie pacient, conex slilor de operaie .
de
- telefonie intern i extern a blocului operator, cu list a numerelor de telefon .
siguran
09.03 - filtru preoperator pentru pacieni, existent .
pentru
- acces sli de operaie i nateri, strict limitat .
pacienii
- aparatur purificare aer, funcional .
aflai
- sistem de monitorizare funcii vitale pentru pacieni sub anestezie general, existent (Pentru fiecare
intraoperat
mas de operaii = DA/Unul pentru mai multe mese de operaii = Parial ndeplinit /NU)
or
- circuite funcionale n bloc operator i sli de natere, existente .

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 - numr medici specialiti ATI per numr mese de operaie
- protocol de conduit pentru nateri fiziologice, implemntate .
- procedur de nregistrare, centralizare i prelucrare a incidentelor i accidentelor intraoperatorii i
peri-operatorii implementat .
- sisteme de sterilizare a aerului n slile de operaii, existente .
- procedur de nregistrare, centralizare i prelucrare a incidentelor i accidentelor anestezice
impelentat .
- protocol de conduit pentru nateri cu prezentaii fetale nefiziologice, existente .
Instituia
aplic i
alte
modaliti
09.04
pentru
ndeplinire
a acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 10 (MIS 10):
Laboratoarele de analize medicale clinice i paraclinice, precum i cel de
anatomie patologic asigur continuitatea ngrijirilor
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- prescripiile examenelor paraclinice, de laborator i anatomie patologic, consemnate n FO, cu
dat i semntura medicului curant .
- procedur privind efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu implentat .
- registru de eviden a probelor trimise spre testare, existent la nivelul seciei .
- certificare ISO 15189 a laborator examene paraclinice i control extern de calitate, existent .
Condiiile de - recipiente i materiale de unic folosin pentru prelevarea probelor biologice, existente la
prescriere, nivelul fiecrui punct de recoltare .
prelevare, - probele prelevate, etichetate cu nume, secie, salon, data i ora prelevrii .
dirijare i - containere i recipiente speciale pentru colectarea i transportul substanelor biologice .
10.01
comunicare a - spaiu separat pentru analizele de bacteriologie i virusologie, asigurat .
rezultatelor - spaii pentru prepararea probelor i pieselor anatomice .
examenelor - spaii pentru diverse determinri histochimice, citologice etc. .
sunt stabilite - camera microscopie i histoteca .
- depozit sau spaiu de expunere piese anatomice .
- boxe de depozitare reactivi, chimicale .
- spaiu pentru decontaminare, cu du, existent .
- hot de siguran biologic, corespunztoare clasei de risc microbiologic .
- fluxuri de activiti, separate n laboratorul paraclinic .
n funcie de
circumstanele
medicale,
- Biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice i de histochimie precizeaz
prescripiile
diagnosticu prezumtiv i locul de prelevare .
examenelor
- procedur de abordare interdisciplinar (clinician medic de laborator) a cazurilor complexe
10.02 menioneaz
implentat .
informaiile
- biletul de trimitere pentru examene paraclinice precizeaz diagnosticul prezumtiv i alte date
clinice
clinice utile
necesare i
obiectivele
cererii
Rezultatele
examinrilor
rspund - procedur privind comunicarea rezultatelor analizelor, inclusiv a celor n regim de urgen
necesitilor implementat.
sectoarelor de - line telefonic existent la nivelul laboratoarelor analize biochimice, histo i
10.03 activitate anatomopatologice .
clinice n ceea - numr rezultate fals pozitive sau fals negative/nr. total rezultate investigaii paraclinice
ce privete - sistem de transmitere electronic a rezultatelor examenelor, existent .
calitatea i - sistem de transmitere n alert a rezultatelor critice, existent .
perioada de
transmitere
Funcioneaz - laboratorul are cotrol extern de calitate .
mecanisme - rapoarte de evaluare extern a calitii rezultatelor analizelor pentru care exist control extern
pentru de calitate, existente .
10.04
analizarea - numr rezultate ale controalelor extene de calitate care se ncadreaz n criteriile de
utilizrii performan ale organizatorului per numr total de rezultate evalute de organizator
testelor de - nr. teste imagistic (CT , RMN)/pacinet, n ultimul an calendaristic ncheiat
Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 11 (MIS 10):
laborator
Instituia
aplic i alte
modaliti
10.05 pentru - laborator externalizat certificat ISO .
ndeplinirea
acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 11 (MIS 11):
Instituia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicin
nuclear, explorri funcionale, recuperare medical i fizioterapie
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- sistem de programare pentru diagnostic radiologic i medicin nuclear, existent .
- sistem de programare pentru terapie nuclear, existent .
- sistem de programare pentru serviciul de explorri funcionale, existent .
- list tarife examene imagistic medical, existent .
- numr de examene imagistic executate n urgene medico-chirurgicale, n ultimul an
calendarisitic ncheiat
- protocoale pentru realizarea testelor nucleare i de rezonan magnetic, existente .
Instituia a stabilit
- avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaii ionizante i nucleare, valabile
reguli n privina
pentru anul n curs .
funcionrii
- dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu risc de iradiere .
serviciilor de
- interpretarea informaiilor dozimetrelor, efectuat lunar .
radiologie i
11.01 - echipament de protecie antiradiaii pentru personalul medical, existent .
imagistic medical,
- depozitarea surselor i reziduurilor nucleare n recipiente specifice .
de radioterapie i
- procedur privind decontaminarea lenjeriei i obiectelor de inventar, provenit din
terapie nuclear, de
laboratorul de medicin nuclear, implementat .
explorri funcionale
- procedur privind dezactivarea deeurilor radioactive lichide i solide, implementat.
i recuperatorii
- boxe pentru dezbrcare la nivelul serviciului de imagistic medical .
- afie pentru atenionarea gravidelor privind riscurile radiaiilor, existente .
- list tarife explorri funcionale i recuperatorii (reglementri pentru co-plat), existent
.
- zon de ateptare la nivelul radiologiei i serviciului imagistic medical .
- zon de ateptare la nivelul serviciului de fizioterapie i recuperare funcional dotate cu
mobilier adecvat .
Examenul obiectiv al
pacientului justific
solicitrile pentru
investigaii - protocol pentru prescriere examene i terapii cu izotopi radioactivi, implementat .
radiologice, terapii - formulare tipizate pentru prescrierea de examene radiologice i de medicin nuclear .
11.02
prin radiaii ionizante - pentru terapia nuclear dozele, timpul de expunere, nr. de edine i frecvena lor,
i nucleare i ale precum i delimitarea exact a zonei de iradiere, consemnate n registru .
celor pentru explorri
funcionale i
recuperatorii
Rezultatele
investigaiilor precum
- sistem de transmitere electronic a rezultatelor, existent .
i ale terapiilor
- transmiterea rezultatelor investigaiilor de imagistic medical se face n aceeai zi .
11.03 nucleare i
- rezultatele examenelor de imagistic medical disponibile pentru pacient, pe suport fizic
recuperatorii sunt
sau electronic .
comunicate n timp
util
Instituia - numr de investigaii per pacient internat n ultimul an calendaristic
monitorizeaz - cost investigaii paraclinice (laborator, imagistic, explorri funcionale) pe pacient
consumul sectoarelor internat, n ultimul an calendaristic
11.04 de imagistic, terapie - cost investigaii per medic per lun, n ultimul an calendaristic
nuclear explorri - cost teste radiologice /nr. total pacieni n ultimul an calendaristic
funcional i - cheltuieli cu examene radiologice n ultimul an calendaristic
recuperare - numr mediu de investigaii pe aparat radiologic pe zi, n ultimul an calendaristic
Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 - indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe fiecare secie .
- indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari", utilizat pe fiecare secie .
- indicatorul "rata pozitivitii examenelor imagistice", utilizat .
- cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, n ultimul an calendaristic
- cheltuieli cu examene cu echografice, n ultimul an calendaristic
- rata medie de utilizare a CT, RMN, n ultimul an calendaristic ncheiat (ore/zi)
- serviciile de imagistic externalizate, cu certificare ISO .
- numr mediu de investigaii pe aparat RMN pe zi,n ultimul an calendaristic
- numr mediu de investigaii pe aparat CT scan pe zi, n ultimul an calendaristic
- rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lun, n ultimul an calendaristic (ore
per zi)
Instituia aplic i alte
modaliti pentru
11.05
ndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 12 (MIS 12):
Externarea pacientului este planificat i coordonat
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
- document cuprinznd estimarea DMS pe boli/grupe de boli care se trateaz n spital
.
- numr mediu de zile de spitalizare dup operaie pentru pacienii chestionai din
Planificarea externrii
seciile chirurgicale
debuteaz n momentul
- numr complicaii survenite pe perioada spitalizrii pacienilor la suta de pacieni
12.01 admiterii pacientului i
internai, n ultimul an calendaristic
este modificat n funcie
- programarea i comunicarea externrii realizate cu cel puin 12 ore nainte de
de evoluia clinic
externare (pacient, birou de externare, buctrie, serviciul administrativ) .
- protocol de prevenie activ a trombembolismului la pacienii cu risc sau cu
imobilizare ndelungat la pat implementat .
La externare, pacientul - procedur special pentru pacienii externai care necesit urmrire pentru o
primete informaiile i perioad de timp n condiii ambulatorii implementat .
12.02 documentaia necesare - indicaiile privitoare la dispensarizare i intervale de timp pentru controalele
pentru continuarea periodice de specialitate, consemnate n epicriz .
ngrijirilor n ambulatoriu - decont cheltuieli pe perioada spitalizrii, emis pentru fiecare pacient .
- aparintorii sunt anunai cu minim 48 de ore nainte cu privire la externarea unui
pacient care necesit nsoire la externare .
- medicul de familie i/sau medicul curant specialist din ambulator sunt informai cu
Pacientul i aparintorii
privire la externarea unui pacient i primesc scrisoare medical cu toate informaiile
12.03 sunt implicai pentru
necesare pentru asigurarea continuitii ngrijirilor, pentru cazurile care necesit o
stabilirea datei externrii
monitorizare continu imediat dup externare Da/Nu
- numr pacieni care afirm c tiu data externrii lor per numr pacieni chestionai
- numr pacieni crora li s-a comunicat data externrii per numr pacieni intervievai
Instituia aplic i alte
modaliti pentru
12.05
ndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 13 (MIS 13):
Instituia are proceduri legate de stri critice sau deces
Nr.
crt.
Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
Aparintorii sunt - datele de contact ale aparintorilor (familiei), nscrise n FO .
alertai n caz de - contactarea aparintorilor n cazul deceselor, consemnat cu dat i or n FO .
degradare strii - contactarea aparintorilor n cazul deteriorrii semnificative a strii de sntate,
13.01 pacientului, consemnat cu dat i or n FO .
inclusiv la - reglementri privind anunarea aparintorilor n legtur cu decesul pacientului, existente
survenirea n ROF .
decesului - data i ora ntreruperii manevrelor de resuscitare i declarrii decesului, consemnate n FO .
Convingerile
pacientului
decedat i - convenii cu principalele confesiuni, existente .
13.02 necesitile - formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere .
aparintorilor - procedur privind externarea pacienilor decedai n timpul spitalizrii, existent.
acestuia sunt luate
n considerare
Demnitatea
- protocol privind ngrijirea pacientului n fazele terminale, inclusiv externarea la cerere
pacientului aflat
existent .
n stare critic sau
- protocol privind nenceperea manevrelor de resuscitare, la solicitarea prealabil a
faz terminal
13.03 pacientului sau, dup caz, a aparintorilor, existent .
este asigurat prin
- protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat n faz terminal, implementat .
instituirea
- sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului decedat, pe perioada de timp dintre
tratament paliativ,
consemnarea decesului i transferul su la morga spitalului existent .
inclusiv al durerii
- mortalitatea medie pe sptmn
- numr boxe frigorifice funcionale pentru depozitare cadavre per numr mediu de decese pe
sptmn
- preluarea pacientului decedat n secie, responsabilitate specificat n fia de post a
personalului din serviciul de anatomie patologic .
- brar de identificare a decedatului (mna dreapt sau haluce), aplicat .
- epicriza consemnat n FOCG .
- registru de eviden a decedailor, existent .
Este organizat
- medic anatomopatolog, angajat .
laboratorul de
- numr autopsieri, angajai
13.04 anatomie
- numr total de autopsii efectuate per numr total de decese, n ultimul an calendaristic
patologic i
ncheiat
prosectur
- protocol de predare a cadavrului ctre aparintori, existent .
- birou ntocmire acte deces, existent .
- spaiu de refacere i grup sanitar cu du, pentru personal angajat n laboratorul de anatomie
patologic .
- sal de autopsie (cu unul sau dou posturi de autopsie), existent .
- sal pentru pregtirea cadavrelor n vederea predrii ctre aparintori .
- acces direct ctre exterior pentru serviciului de anatomie patologic .
- zon de ateptare cu scaune, prevzut la nivelul serviciului de anatomiepatologic .
Instituia aplic i
alte modaliti
13.05 pentru
ndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 14 (MIS 14):
Seciile i departamentele instituiei utilizeaz protocoale de diagnostic i
terapeutice
Nr. crt. Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului
Recomandrile
14.01 specialitilor din alte
secii sunt respectate
- protocoale de intervenie pe tipuri de urgene, implementate (cod culori) .
- protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afeciuni conforme cu ghidurile,
implementate la nivelul fiecrei secii .
Instituia se preocup - planuri de diagnostic i tratament scrise n FO cel puin pentru afeciunile cu grad
de elaborarea i mare de complexitate stabilite la nivelul fiecrei secii .
14.02 implementarea unor - procedur de monitorizare a eficacitii i eficienei protocoaleleor tearapeutice
protocoale de bun aplicate pe secii, implentat .
practic - protocoalele de diagnostic i tratament de la nivelul fiecrei secii sunt n evidena
consiliului medical .
- protocoale de bun practic n ngrijirea pacienilor de ctre personalul medical,
existente .
Eficiena - exist o structur nominalizat prin decizia managerului sau prevzut n ROF
protocoalelor clinice (consiliul medicalsau o comisie special nfiinat etc.) care are ca atribuie analiza
14.03 este evaluat i sunt rezultatelor utilizrii protocoalelor i ghidurilor de practic adoptate n spital .
propuse msuri de - se face dovada utilizrii rezultatelor analizelor privind eficiena protocoalelor aplicate
ajustare n vederea mbuntirii continue a acestora.
Instituia aplic i alte
modaliti pentru
14.04
ndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 15 (MIS 15):
Seciile i departamentele instituiei evalueaz practicile profesionale i
performanele obinute

Nr. crt. Criterii Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului

- indicatorii de performan clinic i intele acestora stabilii pe fiecare secie .
- comparaiile valorilor indicatorilor de performan cu cele din perioade anterioare (an
Instituia evalueaz anterior, acela trimestru al anului anterior etc.) indic o tendin pozitiv .
constant - indicatorii de cost i de rezultat pentru programele naionale sunt ndeplinii .
15.01
performanele - analize comparative cu secii sau departamente similare din punct de vedere al
profesionale indicatorilor de performan medical, realizate .
- monitorizarea timpului de intervenie chirurgical pe tipuri de intervenie i pe medici
realizat .
Instituia i fiecare
secie monitorizeaz
indicatorii de
performan i
15.02 - rapoarte de evaluare periodic a practicilor medicale, elaborate .
evalueaz
performana i
rezultatele activitii
de ngrijiri
- exist o procedur pentru nregistrarea i monitorizarea accidentelor, incidentelor,
erori de diagnostic i de tratament, efectelor secundare asociate actului medical, care s
sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de nvare i de raportare, fr caracter
acuzator, privind evenimentele adverse, implementat .
- rapoarte despre evenimente santinel medicale (deces subit, complicaii majore,
Evenimentele
reintervenii chirurgicale imediate, apariia unor episoade de infecii nosocomiale,
santinel sunt
15.03 transfuzii i perfuzii accidentale, confuzii de pacieni) din spital sau din alte spitale,
consemnate i
utilizate pentru nvare .
analizate
- analiza strii pacienilor la externare pe ultimele 3 luni, existent .
- numr de reinternri de urgen n termen de 30 zile de la data externrii ultimul an
calendaristic
- numr reaciilor adverse, inclusiv reacii alergice grave, care au aprut n spital n
ultimul an calendaristic
Instituia aplic i alte
modaliti pentru
15.04
ndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenei nr. 202A, Sector 6, Bucureti 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro