PLGILE CAPULUI I GTULUI

Plgi = traumatismele deschise de pri moi

soluii de continuitate tegumentare sau mucoase prin aciunea
unor ageni vulnerani mecanici, termici sau chimici
soluia de continuitate = separare a dou pri vecine, cu intreruperea continuitii unui esut,
printr-un agent traumatic
leziunile prilor moi oro-faciale = 60-80% din leziunile
extremitii cefalice
mai frecvent ntre 20 i 40 de ani
adesea copiii i btrnii
sexul masculin mai frecvent afectat (peste 80% din cazuri)
aproximativ 40-50% din cazuri sunt interesate numai prile
moi, restul asociate cu fracturi ale scheletului facial

ETIOLOGIE
Factorii favorizani
starea fizic, surmenajul psihic, starea de ebrietate i postconsum de droguri

Factorii determinani
accidentele de circulaie
accidentele de munc
cderile accidentale
agresiunile
lovirile accidentale produse de animale
accidentele sportive
armele de foc
muctur de animale, om sau plgi automucate
n cursul tratamentelor stomatologice = plgi ale buzelor, limbii, planeului oral, cu instrumente rotative
sau de extracie

CLASIFICARE
complexitatea morfo-funcional a regiunilor interesate
factori etiologici diveri
aspecte polimorfe: leziuni limitate, superficiale, pn la zdrobiri ntinse cu lips de substan i
leziuni osoase
Regiunea anatomic implicat:
plgi ale buzelor, limbii, planeului oral, obrazului, regiunii parotideo-maseterine etc.

Agentul cauzal:
plgi tiate - prin obiecte tioase
plgi contuze - corpuri boante, cu suprafa neregulat
plgi nepate - corpuri ascuite
plgi mucate - animale sau om
plgi mpucate - gloane sau schije

1
 Numrul i ntinderea plgilor - unice sau multiple, limitate sau ntinse
Profunzimea
- plgi superficiale, doar planul cutanat sau mucos
- profunde, ajung la lojile sau spaiile cervico-faciale sau pn la planurile osoase
Gravitatea
- foarte grave, care amenin viaa imediat prin asfixie, oc hemoragic sau traumatic
- grave, cu secionarea elementelor anatomice cu valoare funcional important (canal Stenon, nerv
facial, organele de sim etc.) i cele cu pierdere ntins de substan
- uoare, fr consecine morfologice, funcionale sau estetice

Ramurile nervului facial pot fi afectate prin traumatisme

(temporale, zigomatice, plex intraparotidian, bucale, marginal al mandibulei, ale gatului, digastric)

Relaia cu cavitile naturale

- plgi neperforante, care nu deschid cavitile naturale
- plgi perforante n cavitatea orbitar, oral, nazal, sinusurile paranazale

Timpul scurs de la accident:

- imediate, diagnosticate n primele minute sau ore de la accident;
- recente, cu o durat de pn la 24 de ore;
- vechi, de peste 24-48 de ore
Prezena florei microbiene: infectate i neinfectate.

CLINICA PLGILOR PRILOR MOI

Anamneza trebuie s precizeze identitatea traumatizatului, condiiile n care s-a produs traumatismul, factorul
cauzal, mecanismul de producere, timpul scurs de la accident i tratamentul efectuat n alte servicii medicale.
Clinic, plgile prilor moi prezint simptome i semne obligatorii i/sau facultative.
I. Simptome i semne obligatorii

A. Durerea
spontan dar mai ales provocat de micrile buzelor, limbii, obrajilor sau mandibulei, n timpul
vorbirii sau alimentaiei
simptom constant i de intensitate variabil.

B. Hemoragia
fie hemoragii difuze, n mas, ale ntregii plgi (hemoragii capilare)
fie hemoragii n jet dintr-un vas vizibil. Extravazatul sangvin infiltreaz esuturile = hematoame
voluminoase, ndeosebi n planeul oral
n plgile ntinse cervicale sau craniene, hemoragiile masive din vasele mari (carotid, jugular) pot
duce rapid la exitus.

C. Soluia de continuitate
= semnul lezional primar
prin soluia de continuitate se expun factorilor externi esuturile subiacente
Tipuri de plgi
n funcie de caracterele anatomo-clinice
1. Plgile tiate
pot interesa orice regiune a teritoriului cervico-facial
2
 prezint margini netede, liniare sau neregulate, apropiate sau distanate, ntrerupnd sau nu continuitatea
orificiilor feei
pot fi bizotate sau cu marginile n unghi drept cu suprafaa
2. Plgile penetrante, unipolare, prezint un orificiu de intrare, un traiect i un fund ce poate fi situat n
prile moi, pe planul osos sau n sinusul maxilar
frecvent, orificiul de intrare este neregulat, cu margini rupte, iar n profunzime se afl corpul strin
cauzal
3. Plgile transfixiante - perforante sau bipolare
orificiu de intrare mai mic, cu marginile rsfrnte spre interior i un orificiu de ieire, de obicei mai
mare, neregulat
gravitatea acestor plgi = amploarea leziunilor produse pe traiectul plgii
4. Plgile contuze, zdrobite
margini neregulate, sfiate, cu langhete cutanate retractate i, uneori, cu decolri de lambouri sau
pierderi de substan
pot fi nsoite de leziuni ale vaselor, nervilor, glandelor sau canalelor salivare i se asociaz frecvent cu
fracturi ale maxilarelor
5. Plgile mucate - de animale sau om, variind de la simpla neptur pn la sfierea esuturilor, +/-
pierdere de substan
n profunzime saliva cu flor microbian specific/nespecific
plgile limbii i mucoasei jugale, prin automucare, produse prin cdere, agresiune sau n timpul crizelor
comiiale
complicaii supurative, dificil de controlat
6. Plgile prin arme de foc
prin glon, schije sau proiectile secundare antrenate de suflu

prin glon sunt de regul bipolare, cu un orificiu de intrare mai mic, un traiect i un orificiu de intrare
mai mare, cu contur neregulat
prin schije au un aspect difuz, cu margini neregulate i profunzime zdrobit, asociate frecvent cu leziuni
osoase.
prin proiectile secundare (pietre, bulgri de pmnt, ghea, buci de lemn, sticl, metal) sunt plgi
contuze, cu esuturi
zdrobite inegal n suprafa i profunzime, cu aspect murdar datorat reteniei de corpi strini.

Scurgerea de lichid cefalorahidian semnul sinelor de tramvai

II. Simptome i semne facultative

A. Anestezia teritoriului inervat de filetele trigemenului sau
plexului cervical superficial prin seciune, zdrobire sau compresiune
B. Paralizia = cnd sunt secionate filetele nervului facial (imobilitatea zonei controlate) sau ale
nervului hipoglos (imobilitatea hemilimbii)
C. Fistula salivar = prin secionarea parenchimului glandular (mai frecvent parotidian) i/sau a
canalului de excreie
D. Tulburrile funcionale masticatorii, fonatorii i de deglutiie nsoesc leziunile morfologice produse de
traumatism
E. Hipersalivaia cu scurgerea salivei din cavitatea oral. Dac traumatizatul este incontient, amestecul de
snge i saliv poate fi aspirat, blocnd cile aeriene superioare.
Lipsa interveniei prompte duce la asfixia mecanic - exitus

DIAGNOSTICUL
3
Se face pe baza anamnezei i a examenului clinic obiectiv.
Examenul clinic obiectiv precizeaz
numrul plgilor
aspectul
ntinderea n suprafa i profunzime
lungimea
aspectul marginilor
straturile tisulare lezate
eventuala asociere cu leziuni dentare i/sau osoase

COMPLICAII
imediate / secundare / tardive

I. Complicaiile imediate - rare, deosebit de grave, apar n primele minute sau ore de la accident

A. Asfixia poate fi cauzat de ptrunderea n cile respiratorii superioare a sngelui, cheagurilor, salivei,
corpilor strini, dinilor luxai, protezelor dentare etc.
se poate produce prin cderea limbii pe peretele posterior al faringelui, n cazul traumatizailor cu starea
de contien abolit.
Hematoamele latero-faringiene, linguale, edemul glotei sau epiglotei, pot, de asemenea, determina
obstrucia cilor aeriene superioare.
B. Hemoragia - forme clinice:
1. Capilar hemoragie profuz, n mas
2. Arterial n jet, n ritm cu pulsul, cu snge de culoare rou aprins
3. Venoas hemoragie turbulent, cu snge nchis la culoare.
Hemoragia interiorizat - hematom

Hemoragia din ramurile arterei carotide externe: tiroidian superioar, lingual, facial,
occipital, faringian ascendent, auricular posterioar, maxilar intern, temporal superficial

C. ocul traumatic, consecina unor contuzii puternice, a unor politraumatisme cu pierderi mari de
snge. Poate evolua cu modificri cardio-respiratorii

II. Complicaiile secundare

sunt generale i locale

A. Complicaiile generale
- bolile infecioase, transmise mai ales n cazul plgilor mucate (rabia, spirochetoza ictero-hemolitic,
limforeticuloza benign de inoculare, tetanosul).

B. Complicaiile locale
1. Infecie - supuraii n lojile superficiale sau profunde ale
feei, limfadenite supurate sau fistule cronice, favorizate de retenia de corpi strini.
2. Erizipel, gangrena gazoas i fasciite - rar
3. Hemoragia secundar - la cteva zile de la traumatism, produs de infectarea i dezlipirea trombusului,
inflamaia care erodeaz peretele vascular, corpii strini, fragmentele dentare i osoase care lezeaz peretele
vascular.

4
 I. Complicaiile tardive

de obicei n plgile netratate, tratate necorespunztor, la cele cu pierdere mare de substan, la persoane tarate.
A. Cicatrizrile vicioase genereaz tulburri estetice majore, prin aspectul retractil, hipertrofic sau cheloid.
B. Pierderile de substan, netratate complet sau corespunztor provoac prejudicii estetice i funcionale de
diferite grade.
C. Fistulele cavitii orale (orostomele) = scurgerea salivei i alimentelor prin orificiul creat, fr
posibilitatea de autocontrol.
D. Fistulele salivare = generate de absena sau tratamentul inadecvat al plgilor glandelor salivare mari i a
canalelor excretoare.
E. Leziunile nervului facial, determinnd paralizii faciale dificil de tratat. Leziunile nervilor senzitivi sunt
urmate de anestezii, hipoestezii, hiperestezii ale teritoriilor aferente.
F. Constricia de mandibul apare consecutiv cicatricilor fibroase tegumentare, musculare sau mucoase.
G. Tulburrile psihice, care se instaleaz n cazul pacienilor cu afectri estetice i funcionale majore.

5
TRATAMENTUL PLGILOR PRILOR MOI CERVICO-FACIALE

respect principiile generale, chirurgicale i plastice

tehnici proprii de tratament datorit particularitilor regiunii, care s asigure refacerea
funcional i estetic

Principiul prioritilor lezionale = respectarea criteriilor vitale, morfofuncionale i estetice

Principiul asanrii i igienizrii preoperatorii = respectarea necesitilor de igienizare preoperatorie a tuturor
focarelor infecioase preexistente i de ntreinere a unei igiene adecvate pn la vindecarea definitiv
Principiul maximei conservri tisulare
ct mai conservativ asupra prilor moi, oaselor i dinilor
se vor exciza doar marginile anfractuoase, devitalizate i inutile pentru plastie i se vor regulariza
marginile bizotate
fragmentele osoase mici, deperiostate, se vor ndeprta din plag iar fragmentele mari, chiar lipsite de
vascularizaie proprie, vor fi pstrate
se vor extrage doar dinii irecuperabili sau cei care pun n pericol procesul de vindecare osoas sau a
prilor moi
Principiul maximei fideliti reconstructive = respectarea anatomiei locale, dnd prioritate rezultatelor
estetice i funcionale, ce se vor rsfrnge direct asupra psihicului pacientului.

Tratamentul complicaiilor imediate grave

1. Asfixia
natur mecanic - prin obstruarea cilor respiratorii superioare
restabilirea permeabilitii cilor respiratorii i reanimarea respiratorie
se aeaz pacientul n decubit lateral, cu capul nclinat n poziia lateral de siguran
la traumatizaii aflai n stare de incontien, la care cauza obstruciei o constituie cderea limbii n
faringe, se prinde limba cu o pens sau cu degetele i se tracioneaz n afar. Limba poate fi meninut
n afar printr-un fir gros de mtase, trecut prin vrful ei i fixat la pansament sau la haine. Se poate
utiliza i o agraf de siguran, aplicat n parenchimul lingual, la care se poate fixa o bucat de fa ce
servete la traciune.
Cu degetul nfurat n compres sau cu tampoane montate pe o pens se ndeprteaz din gur i faringe
secreiile, cheagurile i corpii strini. Dac aceste msuri nu sunt eficiente, se recurge la puncii cu ace groase
sau trocare n spaiul intercricotiroidian sau se execut de urgen cricotiroidotomie sau traheostomie.

2. Hemoragia
la nceput abundent, n jet sau n mas
uneori oprirea spontan
alteori trebuie intervenit = identificarea, pensarea i ligaturarea vaselor care sngereaz n jet, iar n
cazul unei sngerri difuze, prin pansament compresiv.
Hemostaza n urgen:
- compresiunea local prin tampon, deget
- electro-, termocauterizare
- ligatura chirurgical a vasului

Compresiunea local
Se aplic presiune la nivelul plgii, care poate determina, prin comprimarea pereilor vaselor, formarea
cheagului i iniierea coagulrii vaselor mici.
Pentru vasele mari, artera facial sau artera temporal superficial, exist puncte de compresiune la
distan de plgi i realizeaz o oprire provizorie a hemoragiei pe durata compresiunii. Fiind vase mari,
hemostaza trebuie fcut chirurgical. Artera carotid comun poate fi comprimat n trigonul carotic, delimitat
6
de muchii sternocleidomastoidian, pntecele anterior al digastricului i omohioidian. Se comprim carotida pe
coloana vertebral la nivelul tuberculului Chassaignac, localizat pe faa anterioar a apofizei transverse a
vertebrei a asea cervical. Hemoragiile nazale abundente se controleaz prin tamponament nazal anterior i/sau
posterior.

Electro- sau termocauterizarea

Se aplic pentru vasele mici. E necesar expunerea chirurgical a vasului sau a captului vasului expus
n plag. Termocauterele sunt de tip mono- sau bipolar, fiind utilizate numai pentru vasele mici.

Ligatura chirurgical a vasului

Se face numai dup expunerea sa n mai multe moduri:
- cele dou capete se penseaz cu o pens Pean i se ligatureaz
- ligatura vasului se face dup trecerea n jurul acestuia a unui ac Deschamps
- sutura se face n mas, cu vasul identificat sau nu
Artera facial se poate descoperi n regiunea submandibular printr-o incizie orizontal, paralel cu
marginea bazilar.

Artera temporal superficial se descoper prin incizie paralel cu aceasta.

Artera lingual se descoper n patrulaterul Beclard, delimitat dup cum urmeaz: superior nervul
hipoglos, anterior pntecele posterior al digastricului, inferior cornul mare al hioidului; posterior marginea
posterioar a muchiului hioglos. Artera lingual se mai poate descoperi i n triunghiul lui Pirogov delimitat
astfel: superior nervul hipoglos, anterior marginea posterioar a muchiului milohioidian, postero-inferior
tendonul intermediar al digastricului.
n leziunile de trunchi carotidian se produce o hemoragie masiv sau un hematom gigant, pulsatil.
Acesta poate aprea n traumatisme ample i n cele cu und de oc, traume boante, cu ruptura intimei vasului.
Hematomul acesta este rapid expansiv. Prin mrirea volumului determin compresiunea traheei cu tulburri
respiratorii. Rezolvarea chirurgical a poriunii vasculare lezate utilizeaz un transplant de ven safen.

3. ocul
necesit reechilibrarea respiraiei i circulaiei
reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic
medicaie: hemostatice, antibiotice, diuretice, mucolitice ocul poate avea i o puternic component
psihic datorit modificrilor de la nivelul feei, motiv pentru care se va face i o reabilitare psihic prin
psihoterapie.

Tratamentul leziunilor asociate grave

Prioritatea urmtoare de tratament n ore sau zile: leziunile abdominale, toracice, cranio-cerebrale i ale
coloanei vertebrale. + leziunile care pot deveni ireversibile, leziunile traumatice ale globului ocular i leziunile
traumatice renale. Toate acestea constituie prioriti fa de leziunile maxilo-faciale.

Tratamentul leziunilor traumatice asociate, ale oaselor feei i dinilor

Fracturile oaselor viscerocraniului i leziunile dento-parodontale se trateaz naintea nchiderii plgilor
comunicante cu focarul de fractur sau a celor care pot crea dificulti n reducerea i imobilizarea fragmentelor
osoase.

Tratamentul imediat al plgilor

Dup ndeprtarea pericolului vital - n 12-24 ore !!!
La locul accidentului: curire mecanic sumar i rapid a plgii + hemostaz + pansament de protecie
+ transportul accidentatul ntr-un serviciu de specialitate.
Plgile simple ale feei i cavitii bucale se pot rezolva ntr-un cabinet de stomatologie sau chirurgie.
7
 Dac condiiile nu permit rezolvarea definitiv, corect, a plgii, se rad, se cur cu ap i spun i se
antiseptizeaz tegumentele din jurul plgii, se igienizeaz cavitatea bucal i se practic curirea mecanic i
antisepsia plgii, hemostaza, imobilizarea provizorie a fracturilor, aplicarea unui pansament steril i ndrumarea
accidentatului spre un serviciu de specialitate pentru tratamentul definitiv.
n plgile grave, cu zdrobiri ntinse de esuturi i cu formarea de lambouri musculocutanate ntinse, dup
o curire sumar i antiseptizarea plgii, marginile i esuturile profunde vor fi apropiate i meninute prin
benzi adezive de leucoplast, aplicate perpendicular pe axul lung al plgilor, dup apropierea manual sau
instrumental, sau prin suturi de poziie cu fire nerezorbabile groase, trecute prin grosimea lambourilor, la 1-1,5
cm distan de marginile plgii, care prin strngerea firelor se apropie. Firele se leag pe rulouri de comprese.

Tratamentul general
calmarea durerii - analgezice, hipnotice, tranchilizante
profilaxia tetanosului prin seroterapie antitetanic
antibioterapia se face n funcie de mecanismul de producere al traumatismului, timpul scurs de la
accident, prezena corpilor strini din sol sau afeciunile generale concomitente
vaccinarea antirabic este obligatorie n cazul plgilor mucate de animale
diminuarea sialoreei abundente se realizeaz prin administrare de atropin sau beladon
se poate administra i vitaminoterapie

8
Tratamentul definitiv al plgilor

urgen imediat sau n urgen amnat de pn la 24-72 de ore (perioada propice = 12-24 de ore de la
accident)
premergtor se amelioreaz constantele biologice ale traumatizatului + radiografii pentru decelarea
eventualelor fracturi ale oaselor feei sau a corpilor strini radioopaci
Tratamentul definitiv = trei etape:
- pregtirea cmpului operator
- prelucrarea chirurgical a plgii
- nchiderea plgii

I. Pregtirea cmpului operator = curirea mecanic, cu ser fiziologic sau ap steril i spun chirurgical, i
ndeprtarea corpilor strini, cu perii sau chiurete.
I. Prelucrarea chirurgical
transformarea plgii traumatice ntr-una chirurgical
curirea mecanic a plgii + hemostaz
explorarea instrumental i manual a plgii, dinspre suprafa spre profunzime
reduse i imobilizate definitiv fracturile deschise + leziunile dento parodontale
regularizarea marginilor plgii s fie conservatoare, rezecndu-se o margine de 1 2 mm, fr
excizii profilactice care ar mri ntinderea lipsei de substan
excizeaz numai esuturile sigur devitalizate
sutur fr tensiune

II. nchiderea plgii

prin suturi cu fire nerezorbabile / substane adezive / benzi adezive / cleme
tehnica utilizat s restabileasc morfologia i simetria regiunii, genernd cicatrici ct mai
estetice i funcionale
afrontarea marginilor trebuie fcut ct mai corect, evitndu-se decalajele planurilor
trebuie respectate punctele cheie create artificial sau cele naturale (pliuri sau anuri cutanate,
limitele cutaneo-mucoase etc.)
trebuie evitate tensiunile pe marginile plgii i traciunea pe prile moi din jurul orificiilor
naturale, care ar putea duce la deformaii inestetice i funcionale
- la plgile penetrante n cavitatea bucal trebuie meninut adncimea anurilor perimaxilare, pentru a evita
formarea de bride cicatriciale
- o atenie deosebit trebuie acordat refacerii canalului Stenon i a capsulei glandei
salivare, trunchiului nervului facial, cilor lacrimale, dac acestea au fost
ntrerupte.

9
 A. Sutura primar precoce (imediat) - n primele 24 de ore de la accident
Sutura poate fi n puncte separate, intradermic, in saltea sau cu fir continuu. n profunzime vor fi
utilizate fire rezorbabile.

B. Sutura primar ntrziat - n decursul a 3 5 zile de la accident, n plgile neinfectate (naintea

apariiei esutului de granulaie) sau n cele infectate, dup sistarea semnelor clinice de infecie. n
plgile infectate se va asigura un drenaj eficient i o irigare continu cu un antiseptic uor.

C. Sutura secundar precoce - dup 10 12 zile de la accident, s-a format deja esutul de granulaie,
iar marginile plgii au nceput s granuleze. Este indicat n plgile sosite la 5 6 zile de la
traumatism.

D. Sutura secundar tardiv - dup 20 30 zile de la accident cnd esuturile sunt cicatriciale. Se vor
preveni sau stopa fenomenele inflamatorii, cu chiuretarea esutului de granulaie restant, excizia esutului
cicatricial anormal i avivarea marginilor.
Sutura secundar este contraindicat n:
- plgi cu infecie acut, cu corpi strini n plag, cu fracturi comunicante cu plaga, nereduse, neimobilizate
sau infectate
- pierderi mari de substan, care necesit intervenii plastice
- leziuni cutanate de vecintate
- afeciuni generale dismetabolice
Plgile suturate = laste descoperite, sau acoperite cu un pansament steril
meninut fie cu benzi de apropiere, fie cu un bandaj aplicat uor compresiv.
Firele de sutur se ndeprteaz dup circa 7 zile de la aplicare, dar pot fi
scoase i n etape.
Drenajul este indicat n plgile zdrobite, anfractuoase, penetrante, asociate cu
fracturi sau n locurile unde nu pot fi evitate spaiile moarte (baza limbii, planseul
bucal, spaiul retromandibular).
Se folosesc tuburi de polietilen, lame de cauciuc (mnu), drenaj filiform cu
setolin. Tubul este prins cu un fir de marginile cutanate ale plgii pentru a evita
ptrunderea n plag.
Igiena oral = deosebit de important, dat fiind septicitatea mrit
a cavitii orale prin suprimarea funciei masticatorii, eliminrii de secreie din
plag, reteniei de alimente.
Se va institui o igien bucal riguroas utiliznd i metode profesionale
Splaturi bucale n jet, de mai multe ori pe zi, cu ser fiziologic i soluii slab
antiseptice.
Alimentaia va fi adaptat tipului de traumatism maxilofacial.
La pacienii traumatizai, cu soluie de continuitate endobucal, se
administreaz alimente pe sonda nazo-gastric.
La cei imobilizai intermaxilar, alimentaia va fi lichid i semilichid. n toate
cazurile trebuie s se asigure procentul de calorii i principiile alimentare.

10