Reumatismul articular acut (raa, febra

reumatismala)
Febra reumatismal acut se consider maladie sechelar nonsupurativ cu
streptococul -hemolitic grupul A cu afectarea cordului, articulaiilor, sistemului
nervos central, tegumentelor i esuturilor subcutanate, cu tendin spre evoluie
cronic cu exacerbri i consecine grave din motivele realizrii carditei
reumatismale sau cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele
fibroase).
Clasificarea febrei reumatismale acute:
Sindroame clinice:
1. majore-Reumocardit primar,Reumocardit recurent,fr viciu cardiac,pe
fon de viciu cardiac,Artrit, fr implicarea cordului ,cu implicarea
cordului,Coreea,fr implicarea cordului,cu implicarea cordului,Eritem
marginat,Noduli subcutani
2. minore-Febr,Artralgii,Majorarea reactanilor de faz acut,Intervalul PR
alungit
3. adaugatoare-Febr,Artralgii,Majorarea reactanilor de faz acut,Intervalul PR
alungit gardul de activitate:I,II,III evolutie:acuta,subacuta,lenta consecinta:fara
viciu cardiac,cu viciu cardiac
n aceast clasificare este oglindit faza activ i gradul de activitate i faza
neactiv. La baza determinrii gradului de activitate mai nti se iau n
consideraie semnele clinice (miocardita, poliartrita, coreea, etc.) apoi se
concordeaz cu semnele de laborator.

n activitatea maximal manifestrile clinice i de laborator sunt

marcante:
Manifestrile clinice:
pancardit,
miocardit grav,
reumatismul acut i subacut cu insuficien cardiac de gr. II-III;
reumatism acut i cronic n combinaie cu poliartrita acut i subacut,
serosite,
afectarea extracardiac a diferitor organe i sisteme,
coreea cu activitate maximal.
Din partea examenului paraclinic :
leucocitoz neutrofil mai mare de 10103,
VSH crescut mai mult de 30 mm/or,
proteina C reactiv 3-4+,
fibrinogen >10 g/l,
alfa-2 globulinele depete 17%,
iar gama-globulinele 23-25%,
mucoproteinele serice depesc 0,6 uniti;
titrul ASLO este crescut de 3-5 ori comparativ cu norma
Activitatea moderat (gradul II)
Se caracterizeaz clinic:
prin reumatism subacut cu insuficiena cardiac de gr. I-II, cu o evoluie torpid
tratamentul este de-o durat mai ndelungat,
n forma evolutiv a reumatismului n combinaie cu poliartrit subacut, coree,
noduli subcutanai i eritem marginat.
Paraclinic
leucocitoz neutrofil 8103 - 10103,
VSH 20-30 mm/or,
 proteina C reactiv + +++,
alfa 2 globulinele 11,5-16%,
gama-globulinele 21-23%,
mucoproteinele serice 0,3-0,6.
titrul ASLO crescut n limita 1,5-2 ori mai mare dect norm.
Activitatea procesului reumatismal de gr. I (minimal
are loc n evoluia reumatismului lent,
coreea cu manifestri clinice moderate,
noduli subcutanai,
eritemul marginat,
artralgii exprimate.
Datele paraclince sunt puin crescute sau normale.
Evoluia acut a reumatismului de obicei se caracterizeaz prin manifestri
clinice brutale i paraclinice marcante, sechele valvulare (n reumatismul primar)
se ntlnesc mai rar, durata procesului este de 2 luni.
n evoluia subacut semnele clinice apar mai insidios, terapia
antireumatismal este mai puin efectiv, iar durata bolii 2-4-5 luni.
Evoluia lent are loc n timp de 4-6 luni, tratamentul este puin efectiv,
manifestrile clinice nu sunt exprimate, dar se menin timp ndelungat i aduc
mai frecvent la sechele valvulare.

Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS 2002-2003 bazate pe criteriile revizuite
Jones)

Categoriile de diagnostic Crcc criterii

2 majore sau unul major si 2 minore

Episod primar de FRA plus evidenta de infectie streptoco-

cica din grupul A

2 majore sau unul major si 2 minore plus

Recurenta de FRA la pacient fara cardiopatie reumatismala
cronica evidenta de infectie streptococica di grupu
A

2 minore plus evidenta de infectie

Recurenta de FRA la pacient cu cardiopatie
streptococica
reumatismala cronica
din grupul A

Correa reumatismala Alte criterii majore sau fara evidenta de

Debut insidios al carditei reumatice infectie streptococica din grupul A

Cardiopatie reumatismala cronica (pacient

Nu sunt necesare alte criterii pentru
primar prezentat cu stenoza mitrala sau boala
diagnostic
mixta mitrala sau/si boala aortala

Prezena a dou manifestri majore sau a unei manifestri majore i a dou

minore indic cu mare probabilitate prezena FRA, dac sunt susinute de
evidena unei infecii streptococice precedente.
Absena acesteia din urm poate exclude diagnosticul, cu excepia situaiei c
FRA este descoperit pentru prima dat dup o lung perioad de laten de la
infecia streptococic antecedent, ca n coree Sydenham.
Diagnosticul difereniat
n funcie de prezentarea clinic, exprimarea criteriilor majore sau minore este
necesar de efectuat diagnosticul difereniat cu urmtoarele maladii:
Endocardita bacterian subacut
apare la bolnavii cu valvulopatii de etiologie reumatismal.
n endocardit durerile vagi difuze n extremiti sunt mult mai frecvente dect
artrita, dar aceste sindroame, alturi de febr i astenie sunt suficiente pentru a
sugera recurena reumatismului.
Descoperirea unor peteii cu centrul alb, a nodulilor Osler, a hemoculturilor
pozitive sprijin diagnosticul de endocardit bacterian.
Artrita reumatoid
afecteaz mai ales articulaiile mici ale degetelor, nu are caracter migrator si
nu dispare rapid dup aspirin.
Cu timpul apar deformaii permanente i anchiloze, lipsete afectarea cordului
i erupia cutanat difer de eritemul marginat n FRA.
Osteomielita
poate determina dureri i tumefacii la nivelul membrelor, dar afectarea
multipl este rar, sensibilitatea maxim este la nivelul diafizei osoase.
n osteomielit generalizat poate fi o septicemie cu febr de tip septic,
Examenul radiologic i hemoculturile stabilesc diagnosticul.
Lupus eritematos sistemic (LES)
se manifest cu febr i artralgii, sau artrite.
este prezent factorul antinuclear,
erupia n fluture la nivelul obrajilor i nasului.
depistarea celulelor lupice mai mult de 0,6%,
leucopenia
afectarea renal
! sunt caracteristice n LES !
Cardita viral (non reumatic)
secaracterizeaz prin pericardit,
cardiomegalie,
insuficien cardiac
sufluri cardiace care pot fi confundate cu cardita reumatic,
n cardita viral lipsesc anticorpii antistreptococici, dar se poate evidenia virusul
n scaun, exudatul faringian, precum i a rspunsului anticorpic.

RAA este o boala inflamatorie acuta, nesupurati, multi-sistemica, secundara unei infectii
inalte de tract respirator (adesea faringiana) determinata de streptococul din grupa A - (3-
hemolitic (SGA), care survine cu 1-3 saptamani inaintea aparitiei manifestarilor clinice din
RAA.
La bolnavii cu RAA exista tendinta de atacuri (pusee) reumatismale recurente, dupa orice
infectie cu SGA.
RAA este o boala potential severa din cauza sechelelor ualuulare si miocardice definitive.
Incidenta: atat pentru atacul acut reumatismal, cat si pentru recurente, exista un rf de
incidenta la grupa de rsta 5-l5 ani, care coincide cu infectii streptococice frecvente, desi boala
s-a descris atat la sugar, cat si la adult. Nu exista o predispozitie legata de sex. Boala este mai
frecventa in grupele de populatie cu nivel socio-economic scazut.

Patogenia
Se leaga de o reactie imuna declansata fata de o infectie netratata cu SGA. O serie de
serotipuri (M3, M18) ale streptococului si un raspuns imun genetic determinat din partea
gazdei ar fi factorii implicati in patogenia RAA. Cel mai plauzibil este un mecanism pato-
genic autoimun. Argumentele care sustin aceasta ipoteza ar fi:
- demonstrarea unei reactii antigenice incrucisate intre componentele celulare ale
streptococului si tesuturile din cordul uman;
- anticorpi anticord gasiti la bolnavi cu RAA, desi nu se cunoaste daca acestia reprezinta
cauza sau efectul bolii.

Anatomie patologicaIn tesutul conjunctiv si in jurul selor mici de la nivelul cordului,

articulatiilor, pielii, tesutului subcutanat si creierului se declanseaza reactii inflamatorii
exsudatlve si prollferative.
Corpii Aschoff, formati din aglomerari de celule mari, multinu-cleate, grupate sau
fragmentate si fibre de colagen tumefiate, depistati exclusiv in miocard, sunt considerati
specifici pentru RAA.
Leziunile cicatriciale rezultate din vindecarea reactiilor inflamatorii lvulare duc la deformare
si la disfunctie lvulara.

Manifestari clinice
Sunt riate, boala putandu-se manifesta in mai multe feluri (simptome/semne izolate sau
combinate):
(Poli)artrita, adesea febrila, este prezenta in aproximativ 75% din cazuri, afecteaza de obicei
articulatiile mari, este migratoare si relativ nedureroasa in raport cu hiperemia si tumefactia
importante; se vindeca spontan, fara sechele.
Cardita apare in aproximativ 50% din cazuri si se manifesta prin tahicardie, cardiomegalie,
sufluri cardiace, insuficienta cardiaca congesti.

Poate fi aslmptomatica, in absenta pericarditei sau a insuficientei cardiace.

Ecocardiografla Doppler este utila in identificarea unei insuficiente mitrale silentioase, dar nu
este considerata argument pentru diagnosticul de insuficienta mitrala si doda de cardita
reumatismala in absenta semnelor auscultatorii clasice;
PR (ECG) alungit este considerat semn nespecific si nu fi utilizat drept criteriu diagnostic
pentru cardita.
a) Pancardita este cea mai severa forma de cardita; cuprinde endocardul, miocardul si
pericardul;
b) Endocardita cea mal frecvent afectata este l mitrala, urmata de cuspidele aortice; lvele
tricuspida si pulmonara sunt mai rar afectate.
Diagnosticul de cardita, bazat pe auscultarea unui suflu in RAA, trebuie sa indeplineasca
urmatoarele conditii:
- Suflul sistolic, de insuficienta mitrala, trebuie sa fie pansistolic, de gradul 2, de frecventa
inalta, "suierator", se aude cel mai bine la nivelul apexului (atriul stang dilatat, obsert pe
radiografia toracica, sugereaza insuficienta mitrala, ca si unda P negati in V, cu o largime mai
mare de 0,04 secunde si o adancime mai mare de 1 mm, sau unda P bifida, pe traseul ECG.
- Suflul diastolic de insuficienta aortica, de frecventa inalta, este descrescendo, poate fi de
intensitate sau lungime riabila, este insotit sau nu de deficit de puls, se aude cel mai bine in
spatiul 3-5 intercostal stang/parasternal.
- Suflul mezodiastolic (Carey-Coombs), un suflu "rulat", de tonalitate joasa, este rezultat al
edemului localizat la nivelul lvei mitrale.
Valvulita se recunoaste prin aparitia unui suflu nou de insuficienta lvulara.
Suflurile pot persista, dar adesea dispar daca nu apare un nou puseu reumatismal. Suflurile de
stenoza mitrala si stenoza aortica nu se asculta in faza acuta a bolii.
c) Miocardita se manifesta adesea prin insuficienta cardiaca. Este sugerata de o serie de
manifestari clinice: transpiratii, inspir scurt sau dispnee, imposibilitatea de a pastra pozitia
culcat (orto-pnee), dificultati in alimentatie, cianoza, tahicardie si este completata de semne
electrocardiografice (PR alungit, unda T turtita sau inversata) si/sau radiologice
(cardiomegalie).
d) Pericardita este sugerata la examenul fizic de prezenta unei frecaturi pericardice si este
sustinuta de existenta unui epansament in sacul pericardic obsert radiologie sau
ecocardiografic. Traseul electrocardiografie poate prezenta interlele PR si QT alungite, bloc
de gradul II sau complet, ca si modificari de segment ST si unda T.

Coreea (boala Sydenham) este intalnita in 10-30% din cazurile de RAA. Debuteaza adesea
insidios, este caracterizata prin labilitate emotionala, urmata de miscari involuntare,
necoordonate, bruste, insotite de slabiciune musculara la unul sau la mai multe membre si
grimase faciale. Este o manifestare autolimitata, dureaza 6-l3 saptamani si se vindeca fara
sechele.
Nodulii subcutanati reprezinta o manifestare clinica rara in RAA; prezenta lor se asociaza cu
episoade repetate de cardita severa. Sunt tumefactii mici, de consistenta ferma, nedureroase,
localizate la nivelul proeminentelor osoase (scapula, mastoida) sau pe suprafetele de extensie
de la nivelul articulatiilor (cot, glezna, genunchi, mana, picior).
Eritemul marginat este o manifestare clinica ce sugereaza, ca si nodulii subcutanati, forme
severe de RAA; se prezinta sub forma unei eruptii maculare, de culoare roz, localizata in
special pe trunchi, cu centrul clar, nepruriginoasa, care se estompeaza treptat si dispare la
aplicarea de caldura locala.

Diagnostic Diagnostic pozitivIn diagnosticul RAA sunt utilizate criteriile Jones, clasificate in
majore si minore, sustinute de doda unei infectii streptococice in antecedentele recente.
Manifestarile majore includ: cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat si nodulii
subcutanati.
Manifestarile minore includ: semne clinice (febra 38-39A, artral-giile, existenta unui puseu
reumatismal in antecedente), probe de laborator (VSH accelerata, proteina C-reacti crescuta)
si interlul PR alungit pe electrocardiograma.
Doda unei infectii streptococice (grupa A-p-hemolitic) in antecedentele recente presupune:
scarlatina, culturi faringiene pozitive pentru SGA sau testul rapid de determinare al
antigenelor streptococice pozitiv sau un titru mare ori in crestere de anticorpi antistreptoco-
cici (ASLO, antihialuronidaza sau antidezoxiribonucleaza).
Diagnosticul pozitiv intr-un puseu acut de RAA necesita existenta a minimum 2 criterii
majore sau a unui criteriu major si 2 minore, asociate cu doda unei infectii streptococice
recente.

Exceptie de la criteriile Jones fac urmatoarele 3 situatii, in care nu vor fi strict respectate
regulile mentionate mai sus:
- Coreea poate fi singura manifestare intr-un puseu acut reumatismal.
- Cardita asimptomatica (silentioasa) poate fi singura manifestare a bolii in cazuri care ajung
in atentia medicului dupa cate luni de la debutul unui RAA.
- Exista situatii in care bolnavii cu recurente reumatismale nu indeplinesc criteriile Jones.
Este adesea dificil diagnosticul de cardita acuta in contextul unei recurente la un bolnav care
are deja boala de cord reumatismala, in absenta afectarii lvulare ,sau a pericardiiei. in aceste
cazuri se poate pune diagnosticul prezumptiv de recurenta reumatismala in prezenta unui
singur semn major sau a mai multor semne minore. Exemplu: bolnav cunoscut deja cu istoric
de RAA sau cu boala de cord documentata, la care exista doda unei infectii streptococice
recente cu SGA.
Diagnosticul diferential include alte cauze de cardita bacte-riana sau virala, sufluri
functionale inocente, boli congenitale de cord, alte cauze de artrita sau tulburari de miscare si
coordonare (ataxii, distonii, tremor, ticuri).

Tratament
- repaus la pat si obserrea atenta a modificarilor cardiace, in caz de cardita.
- salicilati (aspirina) and drept scop controlul febrei si al manifestarilor articulare;

- steroizi (prednison) in formele de cardita severa;

- clorpromazina sau haloperidol, in coree.

Evolutie
Rata mare a recurentelor reumatismale dupa o infectie streptoco-cica se mentine 5-l0 ani
dupa infectia initiala. Aparitia leziunilor lvulare stenotice (boala reumatismala cronica) se
datoreaza episoadelor repetate de RAA. Leziunile lvulare specifice cronice sunt: insuficienta
mitrala, stenoza mitrala, insuficienta aortica si asocierile: stenoza-insuficienta mitrala (boala
mitrala) si stenoza-insuficienta aortica (boala aortica). Mentionam ca l tricuspida este rar
afectata, cea pulmonara si mai rar sau niciodata, in timp ce stenoza aortica pura nu.se descrie.

Profilaxia RAA include:

Profilaxia primara presupune prevenirea atacului initial de RAA prin recunoasterea si tratarea
corecta a unei infectii respiratorii inalte (faringita) cu SGA.
Profilaxia secundara reprezinta mijloacele terapeutice prin care se impiedica colonizarea
faringiana cu SGA la bolnavii care au avut deja un atac reumatismal acut (: "Infectiile cu
SGA", in modulul 19).
Educatie sanitaraIn RAA repausul la pat este necesar numai in timpul exacerbarilor acute
sugerate de examenul fizic sau in perioadele de infiamatie acti documentate de modificarile
reactantilor de faza acuta.

Cele mai importante aspecte de prevenire a. imbolnavirilor infectioase cu SGA in RAA

constau in complianta bolnav-familie, in respectarea profilaxiei si urmarirea atenta in timp a
bolnavilor.
Anxietatea, atat a bolnavilor, cat si a apartinatorilor, este prezenta in toate tipurile de RAA,
indiferent de gravitate. Ea poate fi ameliorata de catre echipa medicala in grija careia se afla
copilul, care oferi explicatii in legatura cu evolutia lunga a bolii, posibilitatea aparitiei
complicatiilor si scopul tratamentului.
Boala nu necesita modificari majore in schimbarea stilului de viata al bolnavilor si familiei.
Familia si bolnavul trebuie sa stie ca un medic se afla la dispozitia lor pentru consult
emotional si profesional, ori de cate ori evolutia nefavorabila a bolii o poate cere.
Cu cat programul educational in RAA incepe mai devreme, cu atat complianta bolnav -
familie fat.a de schemele terapeutice si profilactice fi mai buna.