MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INSTITUIA MEDICO-SANITAR PUBLICA

INSTITUTUL ONCOLOGIC

Cu titlu de manuscris
C.Z.U. : 618.19-006.6-089..625.277..615.849.

URECHE CORNELIU

REABILITAREA CHIRURGICAL A PACIENTELOR CU CANCER AL GLANDEI

MAMARE SUPUSE TRATAMENTULUI COMPLEX

321.20 ONCOLOGIE I RADIOTERAPIE

Autoreferatul tezei de doctor n medicin

Chisinau, 2015
 Teza a fost elaborat in cadrul laboratorului Diagnostic si Management al Instituiei
Medico-Sanitare Publice Institutul Oncologic din Moldova.
Conducator tiinific : Cernat Victor, doctor habilitat n medicin, profesor cercettor
Cosultant tiinific: Hotineanu Adrian, doctor habilitat n medicin, profesor universitar
Refereni oficiali:
Mereu Ion - doctor habilitat n medicin, profesor universitar
Braoveanu Vlad - doctor n medicin, confereniar universitar, Romnia
Componena consiliului tiinific specializat:
brn Gheorghe - preedinte, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician
al AM
Munteanu Angela - secretar tiinific, doctor n medicin, confereniar cercettor
Membrii consiliului tiinific specializat:
Miin Igor - doctor habilitat n medicin, profesor cercettor
Rotaru Natalia - doctor habilitat n medicin, profesor universitar
Punga Jana - doctor n medicin, confereniar cercettor
Susinerea va avea loc pe data de 10.11.2015 orele 14.00 in edinta Consiliului tiintific
Specializat D - 52.321.20 - 04 din cadrul IMSP Institutul Oncologic
( str. N. Testemitanu nr.30, mun. Chiinau, MD 2025, Republica Moldova).
Teza de doctor i autoreferatul pot fi consultate la Bibililoteca National a Republicii Moldova i
pe web site-ul www.cnaa.acad.md
Autoreferatul a fost expediat la 06.10. 2015.

Secretar stiintific
al Consiliului Stiintific Specializat
D - 52.321.20 - 04 doctor n medicin
confereniar cercettor ____________________ Munteanu Angela
Conducator tiinific
doctor habilitat n medicin,
profesor cercettor ____________________ Cernat Victor
Consultant tiinific
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar. _________________ Hotineanu Adrian

Autor ____________________ Ureche Corneliu

Ureche Corneliu, 2015

2
Repere conceptuale ale cercetrii.
Actualitatea temei. CGM actualmente, reprezint cea mai frecvent form de cancer la femei,
constituind o problem major cu impact global n sntatea public [18]. n ultimii ani creterea
morbiditii i a mortalitii din cauza CGM a produs pierderi economice colosale. Potrivit
datelor statistice n Republica Moldova, CGM este principala cauz de mortalitate prin tumori
maligne la femei. Anual se nregistreaz 837-895 cazuri noi, reprezentnd 22% din morbiditatea
oncologic anual. Prevalena morbiditii n anul 2011 a constituit 475.2 la 100 000 de femei sau 8
816 bolnave. Vrsta medie de mbolnvire n Republica Moldova este de 58 de ani. n structura
morbiditii oncologice n anul 2010, CGM este pe locul trei cu 10.4, pe primul loc plasndu-se
cancerul colorectal cu 12.8, iar pe locul doi fiind cancerul pulmonar cu 10.6 [3, 18, 20].
O analiz a datelor furnizate de Cancer Registru National, pentru ultimii ani, n structura
morbiditii generale prin tumori, CGM a crescut de la 10,6 pna la ,,picul 11,5% (valoarea maxima
pentru ultimii 5 ani pentru Republica Moldova). Aceeai surs indic o morbiditate de 969 paciente,
cu 10% mai mare dect anul precedent (871 cazuri), aceast cretere bazinduse exclusiv pe stadiile II,
III si IV. Mortalitatea prin cancer al glandei mamare a crescut pe parcursul ultimilor 5 ani de la 483
(total 5658 paciente) pna la 525 (total 5835 paciente), adica de la 8,5% la 9%. Totodat prevalena
CGM a sczut de la 19,4% la 19% (8324 femei din 42946 totalitatea generala in anul 2009 si 9074
femei din 47604 totalitatea general in 2013). La rubrica supravieuirea pacientelor diagnosticate cu
cancer al glandei mamare, pentru o perioad de 5 ani i mai mult, a fost inregistrat o cretere
constant si stabil de la 20% pn la 21,7% in perioada ultimilor cinci ani (4138 femei in 2010, pn
la 4723 femei in 2013).

Descrierea situaiei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor cercetate.

R.M. este o etap important n reabilitarea pacientelor cu CGM, care au primit tratament
chirurgical radical. Efectul invalidizant al mastectomiei duce la formarea dereglrilor psihice
stabile, care intensific i mai mult dezadaptarea pacientelor n sfera familial, social i
psihologic. [1, 5, 6, 8]
RMI sau RMT permite femeii s duc o via complet, mbuntete semnificativ
calitatea vieii i ce este foarte important din punct de vedere oncologic nu influeneaz
rezultatele supravieuirii pacientelor cu CGM. Alegerea metodei de reconstrucie se determin n
dependen de factorii somatici, oncologici i plastici. Multitudea de tehnici chirurgicale
existente pentru R.M. d posibilitatea de a efectua R.M. la fiecare pacient cu CGM. Sperm c
experiena noastr, care a fost redat n lucrare, v-a fi de folos doctorilor i v-a permite utilizarea
mai pe larg a R.M. n chirurgia CGM. [5, 6, 8]
O R.M. cu succes, este rezultatul alegerii corecte a tehnici chirurgicale de ctre pacient i
chirurg, a efecturii investigaiilor clinice preoperatorii minuioase pentru excluderea unor
maladii i a monitorizrii postoperatorie adecvat a pacientelor [3, 13, 15, 31, 32, 33]. Experiena
noastr practic i a altor cercettori ne permite s recomandm preponderent RMI, fiindc
aceasta nsi reprezint o etap de reabilitare important. Ea diminuiaz semnificativ stresul
psihic i d posibilitatea pacientei de-a se adapta mai rapid la tratamentul chirurgical radical
efectuat pentru CGM. [5, 6, 24, 27]
Unicul mod eficient de a ameliora calitatea vieii pacientelor cu CGM este R.M. a snului
pierdut dup mastectomie cu ajutorul diferitor metode plastice. Collins K.[16]. n anul 2011 pe
baza studiului a 175 de paciente dup R.M. cu utilizarea esuturilor autologe, a evideniat c
interveniile plastice reconstructive ndeplinesc funcia cosmetic, de asemenea reprezint o
component important n reabilitarea pacientelor cu mastectomie. La 92 % de femei s-a atestat
reducerea tensiunii psihoemoionale, au aprut motive pentru ameliorarea rolului n familie i n
relaiile sexuale. Dup acelai autor toate interveniile chirurgicale de RM a GM nu reduc durata
vieii pacientelor care au suportat mastectomie pentru CGM.

3
 Cu toate c primele R.M. au mai mult de 100 de ani, n prezent rata femeilor care au
suportat ME i care ulterior opteaz pentru o R.M. n diferite state este diferit i este n crestere n
ultimile dou decenii. Efectuarea interveniilor chirurgicale pentru R.M. dup mastectomie pentru
CGM, trebuie n primul rnd s se supun principiilor oncologice.
Metoda chirurgical aplicat i termenul de efectuare a acesteia sunt n dependen direct de
tipul i rspndirea tumorii i n special de terapia specific efectuat i planificat pentru viitor.
Operaiile chirurgicale utilizate pentru R.M. sunt o etap important n reabilitarea femeilor dup
tratamentul radical al CGM. Dup prerea cercettorilor strini precum Choi M., 2013 [14],
Hlmich LR, 2008, Jiang Y-Z., 2013[24], R.M. nu influeneaz rata de supravieuire a acetui grup
de pacieni bolnavi oncologic.
Reconstrucie de sn este o metod eficient de a elimina tulburri mintale i o parte integrant
de reabilitare medical, social i psihologic. Conform studiilor, dup reconstrucie starea
psihologic se mbuntete n 80-90% de femei (anxietate redus, un sentiment de ncredere, o
dorin de a planifica un viitor), i muli pacieni ar fi de acord s efectueze reconstrucie simultan cu
mastectomie acolo unde este posibil. S-a artat c informarea pacientei despre posibilitatea de
reconstrucie n faza de diagnosticare n perioada preoperatorie mbuntete semnificativ starea ei
psihologica. Cu toate acestea, n ara noastr, doar 3% dintre femei care au suferit mastectomie erau
suficient informate cu privire la posibilitile de reconstructie mamar i sunt dispui s treac prin
aceast etap de reabilitare chirurgicale [5, 6].
Fecare din metodele chirurgicale descrise au avantajele i dezavantajele lor. Ca rezultat,
devine clar importana optimizrii managenentului tratamentului multimodal complex CGM, att
din punct de vedere a rezultatului clinic final al patologiei de baz, rezultatul cosmetic i estetic a
tratamentului reconstructiv, ct i rezultatul economic (minimizarea cheltuelelor de durat n sistemul
de sntate) [28, 32, 34].
Scopul studiului este optimizrea managementului tratamentului multimodal complex CGM,
att din punct de vedere a rezultatului clinic final al patologiei de baz, rezultatul cosmetic i estetic a
tratamentului reconstructiv.
Obiectivele lucrarii:
A studia indicaiille absolute si relative la pacientele ce necesita reconstrucia glandei
mamare.
A stabili managementul chirurgical, frecvena i originea complicaiilor aprute dup
reabilitarea chirurgical a pacientelor cu cancer mamar supuse tratamentului complex.
A analiza rezultatele imediate i la distan ale tratamentului reabilitaional la aceti pacieni.
A aprecia parametrii ameliorrii calitii vieii la pacientele supuse reconstruciei glandei
mamare.
Metodologia cercetrii stiinifice. Studiul tiinific cuprinde paciente, care au fost supuse
ratamentului multimodal complex, inclusiv i reconstrucie mamar, la care a fost stabilit CGM n
diferite stadii conform clasificaiei TNM. Pentru studiu i realizarea scopului acestei lucrri au fost
selectate 92 de paciente, dintre care lotul A (lotul de cercetare) 46 de paciente cu CGM, la care dup
un tratament complex la IMSP IO i IMSP SCR n perioda: 20 mai 2008 - 17 februarie 2012 s-au
efectuat R.M. i lotul B (lotul de control) 46 de paciente cu CGM la care s-a efectuat tratament
complex fr de afi efectuat RM. Studiul efectuat a fost monocentric, deschis, prospectiv cu
comparaia diferitelor metode de tratament chirurgical i consecutiv reconstrucie mamar la paciente
cu CGM. Lund n considerare caracterul prospectiv al studiului au fost analizate n dinamic
rezultatele tratamentului chirurgical aplicat. Toate pacientele au trecut investigaiile standarte,
diagnosticul de CGM a fost stabilit n 100% cazuri.
Noutatea i originalitatea tiinific: Pentru prima dat n Republica Moldova pe
materialul propriu a fost elaborat tratament chirurgical reconstructiv de elecie la paciente cu
cancer al glandei mamare supuse tratamentului complex n dependen de stadiu a maladiei i
tehnicii de mastectomiei, durata i frecvena radioterapiei i chimioterapiei.

4
 Problema tiinific soluionat: Au fost apreciate rezultatele precoce i la distan
consecutiv tratamentului chirurgical efectuat. Am analizat evoluia clinico-paraclinic a
pacientelor cu CGM n dependen de tratamentul specific primit i stadiul maladiei.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii: Studiul efectuat a permis
demonstrarea contribuiei individuale a diverselor metode de tratament chirurgical reconstructiv
la paciente supuse mastectomiei, chimio- i radioterapiei a CGM n elaborarea tacticii ulterioare
de diagnostic i tratament. Analiza reuitei coreciei chirurgicale a glandei mamare n aspect
prospectiv, fiind evaluate 3 puncte temporale (la externare, peste 3 luni i 12 luni) pentru a
determina succesul interveniei chirurgicale de R.M. Studiul efectuat a demonstrat superioitatea
strii psihoemoionale i reintegrrii sociale, familiare pacientelor cu CGM supuse tratamentului
complex susinut de operaie reconstructiv.
Rezultatele stiinifice principale inaintate spre susinere.
Studiul efectuat permite selectarea grupelor de paciente, care vor fi supuse tratamentului
de reconstrucie al glandei mamare.
Rezultatele cercetrilor permite aplicarea algoritmului de diagnostic ce va stabili
criteriile pentru aprecierea tehnicii chirurgicale de elecie pentru fiecare grup din
paciente de referin.
Rezultatele cercetrilor permite aplicarea algoritmului de tratament managementului
chirurgical.
Este implementat un tratament chirurgical ce duce la restabilirea organului i reabilitarea
psihosomatic i social a pacientei.
Implementarea rezultatelor stiinifice.
Rezultatele lucrrii au fost implementate n clinicile catedrei Oncologie (Institutiei
Medico-Sanitare Publice Institutul Oncologic), Catedrei 2 Chirurgie IP USMF N.Testemitanu
IMSP SCR secie de chirurgie.
Aprobarea rezultatelor tiinifice.
Cercetrile tiinifice i materialele studiului au fost prezentate i discutate la 4 foruri
naionale i internaionale. Conferinele anuale ale Colaboratorilor i Studenilor USMF N.
Testemianu n 2011, 2012, 2013,2015 edinele Societii Chirurgie N. Anestiadi Republica
Moldova n 2012, 2013
Publicaii la tema tezei. Rezultatele studiului au fost reflectate in 7 lucrari stiintifice,
inclusiv articole in reviste recenzate - 4, dintre care fr coautoori - 3, prezentari la conferine
tiinifice naionale - 2 si internaionale - 1, 1 brevet de invenie
Volumul.i.structura.tezei.
Teza conine 100 de pagini, inclusiv: ntroducere, revista literaturii studiate, patru capitole,
concluzii i recomandri, bibliografie (188 surse), 11 anexe. Materialul tezei este ilustrat cu 33
tabele i 48 figuri. Declaraia privind asumarea rspunderii i CV-ul autorului.
Cuvinte-cheie: cancerul glandei mamare, reconstrucie mamar imediata, reconstrucie
mamar tardiva, calitatea vieii, mastectomie parial, mastectomie totala, supravieuire fr
recidiv, reabilitare.

CONINUTUL TEZEI
1. PROBLEMA CANCERULUI GLANDEI MAMARE LA ETAPA ACTUAL.
REINTEGRAREA SOCIAL I PSIHOSOMATIC PACIENTELOR SUPUSE
TRATAMENTULUI COMPLEX (REVISTA LITERATURII)
Capitolul I prezint o sintez de literatur de specialitate, care se bazeaz pe 188 de
surse bibliografice, de asemenea au fost consultate i sursele bibliografice mondiale
contemporane, Romnia, evalund datele contemporane de tratament chirurgical a CGM i
posibilitiile de reconstrucie mamar, evaluarea psihoemoional postoperatorie la femei
supuse mastectomie, care au urmet sau nu o posibilitate de reconstrucie mamar. Sunt elucidate
necesitiile de a practica tratament complex a CGM asociat cu o modalitate de reconstrucie
mamar.
5
 Modalitiile de evaluare diagnostic modern a CGM, precum i opiunele moderne de
corecie chirurgical a acestei patologii i metodele de corectare a defectelor cosmetice i estetice
urmate acestui tratament radical.

2. MATERIALUL CLINIC SI METODELE DE CERCETARE

2.1 Caracteristica general a materialului clinic. Studuil tiinific cuprinde paciente,
care au fost supuse ratamentului multimodal complex, inclusiv i reconstrucie mamar, la care a fost
stabilit CGM n diferite stadii conform clasificaiei TNM. Pentru studiu i realizarea scopului
acestei lucrri au fost selectate 92 de paciente, dintre care lotul A (lotul de cercetare) 46 de paciente
cu CGM, la care dup un tratament complex la IMSP IO i IMSP SCR n perioda: 20 mai 2008 - 17
februarie 2012 s-au efectuat R.M. i lotul B (lotul de control) 46 de paciente cu CGM la care s-a
efectuat tratament complex fr de afi efectuat R.M. Studiul efectuat a fost monocentric, deschis,
prospectiv cu comparaia diferitelor metode de tratament chirurgical i consecutiv reconstrucie
mamar la paciente cu CGM. Tot lotul de bolnavele a primit tratament chirurgical, complex n
dependen de stadiul CGM. R.M. s-a efectuat numai cu consimmntul pacientei iar alegerea
interveniei reconstructive s-a realizat individual pentru fiecare femeie.
Criteriile de includere n studiu au fost:
Vrsta adult (>18 ani)
Diagnosticul pozitiv a CGM, confirmat clinic-paraclinic (Obligator Morfologic).
Tratament complex a CGM.
Dorina paciente de a efectua R.M. i a fi inclus n studiu.
Criteriile de excludere din studiu au fost:
Patologie asociat cronic grav
Prezena strilor critice.
Prezena metastazelor la distan.

2.2 Analiza rezultatelor morfologice. Diagnosticul morfologic a reprezentat o etap important

n algoritmul diagnostic i terapeutic al cancerului mamar; el confirm suspiciunea de cancer
mamar i reprezint un criteriu important n alegerea tipului de chirurgie precum i n stabilirea
indicaiilor terapiei neoadjuvante i adjuvante complementare chirurgiei. Investigaia
morfologic a cancerului de sn se desfoar n etape: 1. Examenul morfologic preoperator,
care include examenul citologic i examenul histopatologic extemporaneu. 2. Examenul
histopatologic postoperator al piesei de rezecie. Examenul citologic preoperator presupune
examinarea unor frotiuri obinute din secreiile mamare patologice sau prin puncie aspirativ cu
ac fin. Principala deficien a metodei const n dificultile de interpretare a rezultatelor,
determinate de lipsa raporturilor normale dintre celule, fiind n mare msur dependente de
experiena citologului. Dou situaii particulare cu implicaii terapeutice trebuie avute n vedere
n interpretarea biopsiei: 1. marginile chirurgicale ale biopsiei excizionale pot conine un cancer
2. multicentricitatea leziunilor maligne (prezena carcinomului n alt cadran dect in cel n care
se gsete tumora primar) 44% din cazuri i 6-8% din cazuri extensie la snul opus. Conform
formei histologice a CGM n lotul A pacientele au fost grupate n modul urmtor (Tabelul 1):
ductal (30 femei (65,2%), lobular (12 persoane (26,1%), restul variantelor au constituit 8,7% (4
paciente).
Tabelul 1. Ponderea pacientelor conform formei histologice.

Forma histologic Lotul A Lotul B

Cancer lobular 12 (26,1%) 13 (28%)
Cancer ductal 30 (65,2%) 32 (69,82%)
Medular 1 (2,18%) -
Papilar 1 (2,18%) -
Forme puin difereniate 2 (4,34%) 1 (2,18%)
Total 46 (100%) 46 (100%)
6
2.3 Dimensiunele tumorii i stadializarea CGM.
Dimensiunea tumorii (diametrul cel mai mare) reprezint unul dintre parametrii cei mai
importani n aprecierea i ncadrarea stadial a cancerului mamar. De aceea, ea trebuie
determinat cu exactitate, msurat cu un instrument culisabil i trebuie s se in seama de
faptul c reacia stromal i edemul mresc totdeauna dimensiunile reale ale tumorii, care trebuie
msurate i pe imaginea mamografic sau ecografic. Dimensiunile tumorii pe lotul investigat
au variat ntre 0,5 cm (cea mai mic tumoare decelabil palpator) i 7cm diametru. Folosind
dimensiunile standardizate n clasificarea stadial TNM pentru categoria T, am constatat c
majoritatea tumorilor 73.9% (lotul A i lotul B) s-au nscris n categoria T2, cu diametrul maxim
ntre 2 i 5 cm. Pentru celelalte categorii, dimensiunile tumorilor au fost diferite pentru cele dou
loturi; astfel, n lotul A raportul T3/T1a fost de 4/8 cazuri, ca i n lotul B, ceea ce se va reflecta
i n abordarea terapeutic.
Tabelul 2. Gruparea pacientelor cu CGM n dependen de dimensiunile tumorii.
Dimensiunile tumorii n cm Lotul A Lotul B
Mai puin 2 cm 4 (8.7%) 4 (8.7%)
De la 2 la 5 cm 34 (73.9%) 34(73.9%)
Mai mult de 5 cm 8 (10.9%) 8 (10.9%)
Total 46 (100%) 46 (100%)
Din datele tabelului, se observ c la 4 (8.7%) paciente s-a depistat tumoare mai mic de
2 cm, 8 paciente (10.9%) au avut formaiuni mai mare de 5 cm.
Dimensiunea tumorii nu reprezint singurul parametru utilizat pentru definirea categoriei
T din clasificarea TNM, el fiind completat de forma i limitele tumorii, consistena, sensibilitatea
i mobilitatea tumorii faa de tegumente i planurile subiacente. Caracteristicile clinice ale unei
tumori maligne definite n literatur i nregistrate de noi au fost: forma neregulat, cu limite
difuze, consistena ferm (83%), inegal, aderena la tegumente (38% ) i/sau planurile profunde
(25%), nedureroas. De multe ori ns, unele dintre caracterele de malignitate lipsesc, mai ales
n stadiile incipiente, sau uneori, tumori benigne pot prezenta unele din semnele de mai sus, cea
ce face ca diagnosticul diferenial ntre tumorile maligne i cele benigne s fie dificil de fcut
numai pe criterii clinice.
Al doilea parametru semiologic indispensabil stadializrii preterapeutice este evaluarea
adenopatiei (categoria N), care trebuie s stabileasc dac adenopatia este sau nu malign i n
ce categorie de N poate fi ncadrat, elementele clinice care ridic suspiciunea de invazie
ganglionar fiind: dimensiune > 1 cm, consistena dura, neregularitate, ganglioni multiplii sau
grupai i fixai la esuturile adiacente.
Studiul clinic efectuat de noi a relevat absena adenopatiei n 24 cazuri 52,17% n ambele
loturi de cercetare, adenopatie N0 (ganglioni neinvadai), adenopatie N1 n proporii egale ntre
cele dou loturi 22 de cazuri(47,83%) Adenopatia de tip N2 au fost exclui din cercetare n
ambele loturi.
Tabelul 3. Caracteristica pacientelor cu CGM dup clasificarea TNM
Stadiul procesului Lotul A Lotul B %
T1N0M0 4 4 8.74.16
T2N0M0 20 20 43.57.31
T2N1M0 14 14 30.46.78
T3N1M0 8 8 17.45.59
Total 46 46 100%

7
2.4 Principiile de tratament aplicat la paciente cu CGM supuse R.M.
La toate pacientele s-a indicat tratament n corespundere cu Programa de tratatament a
cancerului glandei mamare primar. n program s-au inclus bolnavele cu cancer primar a glandei
mamare st. I-III clasificate n urmtoarele grupe:
Paciente cu stadiul bolii T1-2N0M0 cu prognostic favorabil tratamentul chirurgical se
indic ca prima etap de tratament.
Paciente cu stadiul T1-2N0M0 cu semne de prognostic nefavorabil primesc chimioterapie
neoadjuvanta. Apoi urmeaz tratamentul chirurgical.
Pacientele n premenopauz cu stadiul T1-2N1M0 primesc tratament analogic, dar n
cazul prezenei RE+ i RP+ se efectueaz ovarectomia sau castrarea cu raze, cu utilizarea
ulterioar a antiestrogenelor sau inhibitorilor de aromataz n decursul urmtorilor 2-5 ani.
Pacientelor n menopauz se aplic chimioterapia adjuvant, antiestrogeni sau inhibitori de
aromataz indiferent de nivelul receptorilor pentru hormonii steroizi n tumoare + radioterapie.
Pacientele cu stadiul III al bolii (T3N1M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0) se planific
chimioterapia neoadjuvant 2-6 cure (dup necessitate). Apoi urmeaz tratamentul chirurgical cu
radioterapie.
Pacientele cu stadiul III de boal (T4N1-3M0) cu edemul pielii: se planific radioterapia
pe glanda mamar i zonele regionare n combinaie cu chimioterapia dup schema standart. n
perioada postoperatorie ( n cazul operabilitii) se efectueaz polichimioterapia+radioterapia.
Radioterapia.
n cazul absenei metastazelor n ganglionii limfatici subaxilari, iradierii sunt supui doar
ganglionii parasternali. Doza focal unic este de 2 Gr. Doza sumar asupra glandei mamare este
de pn la 50 Gr, la zonele metastazelor regionare - 45 Gr.
Radioterapia CGM rspndit local.
n zona de iradiere se include toat glanda mamar, ganglionii supraclaviculari, subaxilari
i parasternali n cazul localizrii tumorii n cadranele exterioare.
n cazul localizrii formaiunii n zona central i medial mpreun cu glanda mamar
obligatoriu se iradiaz toate zonele metastazrii regionale (N1-3) indiferent de nivelul afectrii
metastatice. Doza unic este de 2 Gr, doza sumar de 44-46 Gr.
Chimioterapie:
Schemele chimioterapiei - n regim CMF: 5-fluoruracil 600 mg intravenos 1,8 zi, Metotrexat
40mg intravenos 1,8 zi, Ciclofosfamid 100 mg/m2 per os 1-14zi. Dup schema CAF (
preoperator n combinare cu radioterapia) Doxorubicin 30 mg/m 2 intravenos 1 zi, 5- fluouracil
500mg/m2 intravenos 1,8 zi, Ciclofosfamid 100 mg/m 2 per os 1-14zi. Dup schemaCMF2 :
Metotrexat 40mg intravenos 1,8 zi, 5- fluoruracil 600 mg/m2 intravenos 1,8 zi, Ciclofosfamid
600 mg/m2 i/v 1,8 zi. FAC - Doxorubicin 30 mg/m2 intravenos 1 zi, 5- fluoruracil 600 mg/m2
intravenos 1,8 zi, Ciclofosfamid 600 mg/m 2 i/v 1,8 zi. Fiecare 3 sptmni Indometacin 150 mg
per oral/zi din prima zi a tratamentului timp de 1 an fr ntreruperi ( n rol de modificator).
2.5 Factorii ce influeneaz asupra calitii vieii.
Glanda mamar este un semn de feminitate i sexualitate, pierderea ei n timpul
tratamentului duce la schimbri nefavorabile n viaa mental a unei femei . Pentru femei, care au
suportat mastectomie, calitatea vieii este asociat n primul rnd cu ideile sale cu privire la
posibilitatea victoriei finale asupra bolii i n ce msur va fi capabil s se simt ca o femeie
complet, de a face fa cu treburile de zi cu zi i cu viaa real . Creterea supravieuirei totale i
scderea indicelor de recidivare, pune ntrebri cu privire la calitatea vietii pacientilor, scderea
croia brusc este urmat tratamentului radical. Obiectivul tratamentului complet, conform OMS
- de a crete numrul de zile cu o calitate acceptabil a vieii!
n ultimul deceniu, medicii au ajuns la concluzia c, n ciuda faptului c supravieuirea
total i fara recidiv sunt factori predominani pentru bolnavii cu cancer, factorul fundamental
este n ultim instan calitatea vieii [1, 25, 26] .

8
 Vasiliev S.A. n 2002, n studiul de determinarea statusului mental la femei dupa
mastectomie, a demonstrat urmtoarele concluzii :
1. Mastectomie conduce la tulburri mintale, n 96,1% dintre pacienti.
2. Severitatea acestor afeciuni au tendina s creasc n timp .
3. Reconstrucie mamar este o metod eficient de a elimina aceste tulburari mentale .
Evaluarea comparativ a strii psihice nainte i dup reconstrucie ntrziat a artat c dup
restabilirea glandei mamare strea mental a fost imbunatat cu 80-90% .
Femeia dup mastectomie nu ar trebui s-i piard ncrederea n sine nui i n abilitile
ei, capacitatea de a restabili sntatea i feminitatea. Rezultate medicale a Studiului Medical
Observational de supraveghere a sanatatii (SMO SF-36) este o msur de evaluarea capacitii de
reintegrare social a pacientului, este utilizat pe scar larg generic, creat pentru a evalua
sanatatea legat de calitatea a vietii (HRQOL) n populaia general. Acesta a fost dezvoltat ca
o parte a rezultatelor medicale (o studiu pacientilor cu afectiuni cronice) (Ware & Sherbourne,
1992). Astzi, SF-36 este instrumentul generic cel mai frecvent utilizat pentru msurarea calitii
vieii (de Haan, 2002).

2.6 Metodologia de prelucrare statistic a studiului efectuat.

Pentru prelucrarea statistic a datelor obinute n studiul efectuat noi am folosit metoda
intervievrii standard, metodele de analiz matematic i statistic, utiliznd indicatorii relativi,
media aritmetic i marja de eroare a acesteia. Rezultatele evalurilor cantitative ale valorilor
parametrilor investigai au fost supuse analizei statistice dup metoda cercetrii selective,
evalund mediile aritmetice i erorile acestora: media aritmetic simpl a fost calculata, devierea
valorii medii, valoarea medie relativ, gradul de deviere al valorilor. Metoda calculrii
indicatorilor relativi a fost utilizat pentru stabilirea gradului i caracterului modificrilor
studiate, fapt ce a permis s caracterizm tendinele de baz ale proceselor studiate n dinamic.
La baza metodei se afl contrapunerea datelor obinute cu valoarea iniial, fiind evaluat la
100.Marja de eroare a valorii medii a indicatorilor intensivi a fost determinat dup formula: mp
= Pq(n-1). n cazul coeficienilor selectivi egali cu 0 sau cu 100 i a coeficientul general
necunoscut, marja de eroare a valorii relative a fost calculat dup formula: mp = (t 100): (n+
t). Determinarea autenticitii diferenei valorii studiate s-a efectuat prin evaluarea criteriului
parametric din programul statistic Student. Pentru a calcula coeficienii de corelaie, avnd ca
scop stabilirea nivelului de dependen i a direcionrii ei prin prisma fenomenelor studiate, s-a
folosit formula de calcul al indicatorului descris. n scopul efecturii unei interpretri veridice a
valorilor metodelor de diagnostic imagistic i a examenului clinic, am recurs la corelarea
ultimelor cu datele obinute n timpul interveniilor chirurgicale, utiliznd prelucrarea statistic
Student, i folosind noiunile de sensibilitate, specificitate, valoarea predictiv pozitiv (VPP),
valoarea predictiv negativ (VPN).
Rezultatele au fost considerate fals negative (FN) n cazul n care n timpul examenului
Histologic am obinut un rezultat n limitele normei, iar postoperator s-a diagnosticat CGM, i
invers, rezultatele au fost considerate fals pozitive (FP) n cazul n care, preoperatoriu, conform
examenului instrumental s-a suspectat CGM, dar intraoperator s-a constatat o tumor benign.

2.7 Tipul de cercetare i proiectarea eantionului.

Pentru a realiza scopul i obiectivele cercetrii este planificat studiul clinic controlat.
Pentru a determina unele aspecte ale calitii vieii la paciente cu cancer glandei mamare tratai
chirurgical prin dou metode (cu reconstrucia i fr) numrul necesar de uniti de observaie
s-a calculat dup urmtoarea formula:

9
 Unde: Po = Proporia pacientelor cu cancer glandei mamare tratai chirurgical fr
reconstucia. Conform datelor bibliografice [1,9] la acestea paciente apar dereglri medicale,
sociale i psihologice n mediu n 55.0%, (P0=0.55), P1 = Proporia pacientelor cu cancer glandei
mamare tratai chirurgical cu reconstrucia la care dereglri de acest ordin vor aparea n 25.0%
de cazuri (P1=0,25), P = (P0 + P1)/2=0.40, Z valoarea tabelar. Cnd pragul de
semnificaie este de 5% , atunci coeficientul Z =1.96, Z valoarea tabelar. Cnd
puterea statistic a comparaiei este de 80.0%, atunci coeficientul Z = 0,84
f = Proporia subiecilor care s ateapt s abandoneze studiului din motive diferite de
efectul investigat q = 1/(1-f), f=10,0% (0,1).
ntroducnd datele n formula am obinut 46 paciente pentru fiecare lot.
Aa dar, lotul de cercetare LA va nclude nu mai puin de 46 de paciente cu cancer glandei
mamare tratai chirurgical cu reconstucia (metoda modificat).
Lotul de control LB va nclude nu mai puin de 46 de paciente cu cancer glandei mamare tratai
chirurgical fr reconstucia (metoda tradiional).

3. REZULTATELE TRATAMENTULUI MULTIMODAL AL CANCERULUI GLANDEI

MAMARE.
3.1 Tipurile de tratament. Intervenia chirurgical - n grupa cercetat majoritatea pacientelor
(83,4%) au primit tratament complex. La toate 46 paciente li s-a efectuat operaii radicale
standarte, dintre care: mastectomia dup Madden la 42 (91,3%) paciente, mastectomia cu
pstrarea pielii n 4 (8,7%) cazuri.
Tabelul 4. Caracteristica pacientelor cu CGM dup tipul interveniei chirurgicale in dependen
de stadiul procesului canceros
Tipul operaiei Stadiul procesului tumoral
I IIA IIB IIIA
LA LB LA LB LA LB LA LB
Mastectomie 2 3 18 18 14 13 8 9
Maden
Mastectomia cu 4 3 - - -
pstrarea pielii
Total 6 6 18 18 14 13 8 9

Tabelul 5. Ponderea pacientelor cu CGM n dependen de tipul tratamentului aplicat n lotul A

si lotul B.
Metoda de tratament Nr. paciente Nr. paciente p
Lotul A Lotul B
Chirurgical+ radioterapie +hormonoterapie 12 13 <0.01
(16,1%5,58) (28,2%5,58)
Chirurgical+ chimioterapie 9 8 <0.001
+hormonoterapie (21,7%6.07) (17,4%5,58)
Chirurgical+radioterapie+chimioterapie 24 23 <0.001
(52,2%7.36) (50%7.37)
Chirurgical+radioterapie+chimioterapie+hormonotera- 1 2 >0.05
pie (2,2%2.16) (4,4%3.02)
Total 46 46
(100%) (100%)
Tratament chirurgical n combinare cu polichimioterapia adjuvant i neoadjuvant au
primit 9 (21,7%) femei. Radioterapia cu intervenia chirurgical s-a efectuat la 8 (17,4%)
paciente, din acestea radioterapie preoperatorie s-a efectuat la 16 (34,8%) paciente, radioterapie
postoperatorie la 10 (21,7%) paciente. n 1 caz (2,2%), o period lung de timp s-a admonistrat
tamoxifen. Tratament complex s-a efectuat la 24 (52,2%) paciente.

10
3.2 Reflecii de reconstruire a GM la paciente oncologice. Studiul nostru este bazat pe RM a
46 paciente ce sufereau de CGM. Analiza complex a factorilor care influeneaz asupra
indicatorilor supravieuirii i a calitii vieii, a criteriilor de alegere a pacientelor pentru
interveniile chirurgicale pentru R.M., pregtirea preoperatorie i tactica postoperatorie de
monitorizare a pacientelor, a permis s elaborm un algoritm pentru alegerea individual a
timpului optim de efectuare a R.M. i a tehnicii chirurgicale pentru R.M. dup mastectomie
pentru CGM.

3.2.1 Tehnicile operatorii utilizate pentru R.M. dup mastectomie pentru CGM. Atunci
cand s-a luat hotrrea pentru momentul favorabil reconstruciei, trebuie adaptat tehnica chirurgical
n ceea ce privete prima etap a R.M. Astzi exist n arsenalul chirurgului plastician numeroase
tehnici chirurgicale care pot fi utilizate n R.M. Interveniile chirurgicale pentru R.M. s-a efectuat
pacientelor la diferite perioade, n dependen de stadiul procesului canceros i volumul terapiei
efectuate.
Tabelul 6. Gruparea pacientelor dup termenul efecturii interveniei chirurgicale pentru R.M. n
dependen de stadiu.

Stadiul Numrul de paciente RMI RMT

I 4 4 (8,7%) -
IIA 20 3 (6,5%) 17 (36,9%)
IIB 14 5 (10,9%) 9 (19,6%)
IIIA 8 - 8 (17,4%)
Total 46 12 (26,1%) 34 (73,9%)

Tabelul 7. Gruparea pacientelor dup timpul decurs de la mastectomie pn

la efectuarea interveniei chirurgicale pentru RMT.
Timpul decurs de la ME Numrul de paciente %
1-5 luni 6 17.6%

6-10 luni 4 11.8%

11-15 luni 11 32.4%

16-20 luni 1 2.9%

21-25 luni 4 11.8%

26-30 luni 5 14.7%

31-35 luni 1 2.9%

36 i mai mult 2 5.9%

Total 34 100%

Din rezultatele ilustrate RMI i RMT a glandei mamare s-a efectuat n 26.16.48% i
respectiv 73.96.48 cazuri. La analiza gruprii pacientelor n dependen de interveniile
chirurgicale efectuate pentru RM, s-a stabilit c raportul dintre RMI i RMT este aproape egal n
toate stadiile procesului tumoral. Alegerea metodei chirurgicale pentru R.M. se face individual,
lund n considerare criteriile oncologice, generale, plastice ct i dorina pacientei.

11
 Tabelul 8. Numrul total a pacientelor supuse R.M.
RMI RMT
TRAM 8 (66,7%) 22 (64,7%)
Latisimus Dorsi 4 (33,7%) 6 (17,6%)
Expander tisular - 4 (11,8%)
Implant mamar - 2 (5,9%)

Asa dar RMI cu lamboul TRAM s-a efectuat la 8 paciente (66,7%), expander tisular nu s-a
efectuat, iar RMI cu lamboul m. latissimus dorsi s-a efectuat la 4 femei (33,7%). RMT cu
lamboul TRAM s-a realizat la 22 paciente (57,4%), cu lamboul m. latissimus dorsi 6 (17,6%) i
implant mamar la 2 femei (5,9%) iar cu ajutorul expanderilor tisulari la 4 femei (11,8%). Este
nescesar de menionat c la 4 femei din 6, care au suportat R.M. cu expander tisular i implant
mamar au survenit complicaii locale grave n perioada postoperatorie tadiv, toate pacientela din
acest grup au suportat radioterapie. Din acest motiv am refuzat efectuarea R.M. cu expander
tisular i implant mamar la femei, care au fost supuse radioterapiei. Analizarea rezultatelor
obinute ne demonstreaz c predomin R.M. cu ajutorul lamboului TRAM indiferent de timpul
efecturii. Dar, n cazul RMI rata de utilizare a acestei metode a fost de 66,7% iar n RMT a fost
de 64,7%. n timpul studierii statutului social s-a determinat c: studii superioare au avut 28
paciente, coal medie - 16 paciente, iar fr serviciu- 2 paciente. Cstorite au fost 39 paciente
(84,8%).Patologii asociate s-au depistat la 7 femei, patologii cronice a bronhiilor i plmnilor la
1 pacient, patologie cardio-vascular (HTA gr I-II) la 5 femei, diabet zaharat tip II la 1 femee,
boli a vezicii biliare i a ficatului la 2 femei, pielonefrit cronic la 2 femei, boala varicoas a
membrelor inferioare la 1 pacient. n lotul de cercetare predomin absolut paciente domiciliate
n localitate urban, cea ce poate fi explicat prin o accesibiltate i informare acestui contingent
de paciente.

4. RECONSTRUCIA GLANDEI MAMARE CA ETAP N ADAPTARE

PSIHOSOCIAL PACIENTELOR SUPUSE MASTECTOMIEI.
4.1 Determinarea metodei optime de R.M. Pe parcursul cercetrilor efectuate am precizat
indicaiile i contraindicaiile diferitor tehnici chirurgicale utilizate pentru R.M. Incertitudinea
existent la alegerea tehnicii chirurgicale de ctre medic i pacient, deseori nu depinde de
posibilitile tehnice ale medicinei, dar mult mai mult de nivelul cultural, statutul psihologic,
condiiile sociale i economice ale pacientei. Factorii principali ce determin tactica de tratament
la pacientele cu CGM, este stadiul procesului, volumul tratamentului efectuat sau planificat,
desigur i timpul operator ales pentru R.M. Toi autorii oncologi au o poziie unic: prioritatea n
tratamentul CGM aparine terapiei specifice, iar aspectele estetice se iau n considerare pn cnd
ele nu sunt un impediment pentru efectuarea metodelor de tratament adecvate [3, 4, 7, 19, 21, 32,
33]. Nivelul de rspndire a procesului tumoral determin volumul interveniei chirurgicale.
Tipul mastectomiei influeneaz semnificativ asupra alegerei metodei chirurgicale pentru R.M.
Tabelul 9. Structura R.M. conform stadiului CGM.

St. I St. IIA St. IIB St. IIIA abs. (%)

TRAM Tardiv - 13 4 5 22 (47,8%)
TRAM Imediat 2 2 4 - 8 (17,4%)
M. Latisimus dorsi Tardiv - 2 2 2 6 (13,0%)
M. Latisimus dorsi Imediat 2 1 1 - 4 (8,7%)
Expander tisular Tardiv - 1 2 1 4 (8,7%)
Implant mamar Tardiv - 1 1 - 2 (4,4%)
Total 4 22 14 8 46 (100%)

12
 La femeile slabe la care esutul adipos subcutanat este slab dezvoltat n unele cazuri este
dificil de efectuat R.M. fr utilizarea endoprotezelor. Experiena noastr practic i a altor
cercettori ne permite s recomandm preponderent RMI, fiindc aceasta nsi reprezint o
etap de reabilitare important. Ea diminuiaz semnificativ stresul psihic i d posibilitatea
pacientei de-a se adapta mai rapid la tratamentul chirurgical radical efectuat pentru
CGM.Dimensiunile GM este unul din factorii determinani n alegerea metodei plastice.
Modificri cicatriciale a zonei recipiente, obezitatea, tabagismul, patologii somatice
compensate i subcompensate, le-am clasificat ca contraindicaii relative pentru R.M., fiindc ele
nu au avut o influen major n alegerea metodei chirurgicale.
Este important de subliniat c odat cu dezvoltarea medicinei n general i a chirurgiei
plastice, multe contraindicaii i-au pierdut actualitatea. Cu 2 decenii n urm, localizarea
central i intern a tumorii era una din principalele contraindicaii pentru R.M. La nceputul
anilor 90 contraindicaii pentru RMI se considera formaiunea tumoral de dimensiuni mari,
forma infiltrativ-edematoas i creterea multicentric a tumorii. La momentul actual aceti
parametri clinici nu se consider determinani n R.M. Dup datele cercetrilor autorilor strini,
chiar i prezena metastazelor la distan i pronosticul negativ al evoluiei bolii nu sunt
impedimente n efectuarea operaiilor reconstructive. Un aspect important -l reprezint starea
psihologic a femeii. RMI d posibilitatea pacientelor de a evita reacii dificile de doliu i mai
repede s se ncadreze n societate. Nectnd la o satisfacere mai mare de efectul cosmetic final
obinut n RMT, femeia compar glanda reconstruit cu un defect, ns nu cu glanda proprie. Noi
suntem de acord cu datele publicate de ctre muli autori care dau prioritate RMI. Acest tip de
R.M. permite de a evita dezadaptarea psiho-social a pacientei.
Acest studiu efectuat de ctre noi a inclus un lot de 46 de paciente care au fost supuse
interveniilor chirurgicale pentru R.M. n IMSP SCR. Toate pacientele au trecut investigaiile
standarte, diagnosticul de CGM a fost stabilit n 100% cazuri. R.M. s-a efectuat numai cu
consimmntul pacientei iar alegerea interveniei reconstructive s-a realizat individual pentru
fiecare femeie, lundu-se n considerare criteriile oncologice, generale i plastice, precum i
alegerile pacientei.
n studiul efectuat criteriile de selectare a pacientelor pentru efectuarea interveniilor
chirurgicale pentru RMI au fost :

Generale:
Absena patologiilor psihice;
Dorina motivat a pacientei de-a se supune unei intervenii chirurgicale
complicate i traumatizante pentru R.M.;
Alegerea contient de ctre pacient a metodei chirurgicale pentru R.M. dup
informarea acesteia despre posibile rezultate cosmetice finale ale R.M.;
Starea pielii i a esutului adipos subcutanat, a vaselor sanguine i a muchilor
regiunii donatoare;
Absena unor patologii concomitente ca infarctul miocardic acut, insuficien
cardio-vascular decompensat, dereglri acute i cronice a vascularizrii
encefalului, insuficien renal i hepatic acut i cronic;

Oncologice:
Absena metastazelor la distan
Intervenii chirurgicale radicale pe glanda mamar, dup obinerea rezultatelor
investigaiilor pre i intraoperatorii);
Radio-chimioterapia planificat pre i postoperatorie.

13
 Tabelul 10. Cronologia favorabil n RMI.

Procedura chirurgical Tipul de reconstrucie

Reconstrucie imediat Expander tisular Implant mamar Lamboul musculo-
(tipul de reconstrucie) cutanat
Plasarea implantului 4-6 luni
Proceduri asupra 3 luni 3-6 luni 3-6 uni
simetriei i esteticei
Reconstrucia 3 luni 3 luni 3-6 luni
mamelonului
Reconstrucia areolei 2 luni 2 luni 2 luni

Criteriile de alegere a pacientelor pentru efectuarea interveniilor chirurgicale pentru RMT

au fost:
Generale:
Absena patologiilor psihice;
Dorina motivat i determinat a pacientei de a se supune unei intervenii
chirurgicale complicate i traumatizant pentru R.M.;
Alegerea contient de ctre pacient a metodei chirurgicale pentru R.M. dup
informarea acesteia despre posibele rezultate cosmetice finale ale R.M.;
Starea pielii i a esutului adipos subcutanat, a vaselor sanguine i a muchilor
regiunii donatoare;
Absena unor patologii concomitente ca infarctul miocardic acut, insuficien
cardio-vascular decompensat, dereglri acute i cronice a vascularizrii
encefalului, insuficien renal i hepatic acut i cronic;

Oncologice:
Absena semnelor de progresare a bolii dup tratamentul radical al CGM.
Toate pacientele supuse RMT au corespuns criteriilor expuse de mai sus. Perioada de la
operaie primar pn la R.M. nu este stabilit prin criterii. n studiul nostru perioada minimal a
constituit 4 luni, dar perioada maxim 39 luni. Complicaiile aprute la acest grup de paciente au
o valoare nesemnificativ i nu pot fi expuse n cercetare din cauza valorilor sczute.

Tabelul 11. Structura intervenilor reconstructive tardive de la 1 intervenie.

1-5 luni 6 17.6%
6-10 luni 4 11.8%
11-15 luni 11 32.4%
16-20 luni 1 2.9%
21-25 luni 4 11.8%
26-30 luni 5 14.7%
31-35 luni 1 2.9%
36 i mai mult 2 5.9%

4.2 Reconstrucia mamar cu implant mamar i expander tisular.

n cercetarea noastr R.M. cu folosirea implanturilor mamare s-a efectuat la 6 paciente.
Reconstruciile s-au efectuat la o perioad peste 8-22 luni postoperator. Acest tip de operaie s-a
efectuat la 4 femei, care au refuzat intervenii chirurgicale masive i la 2 cu recidiv local, s-a
efectuat o singur operaie simultant cu nlaturarea recidivei locale i implant mamar.

14
 n 100% de cazuri reconstrucia mamar a fost efectuat n perioada tardiv dup efectuarea
chimioterapiei i radioterapiei postoperatorie. Radioterapie preoperatorie s-a efectuat la 4 (66,6%)
paciente.
Tabelul 12. Structura R.M. cu Expander tisular i implant mamar.

Vrsta Perioada de la 1 intervenie luni Stadia

42,51,7 16,81,7 IIA 2
IIB 3
IIIA 1
Utilizarea implanturilor mamare din silicon i a expanderilor tisulari nu permit de a primi
un efect cosmetic satisfctor la un volum iniial al GM mai mare de 300 cm 3. n acelai timp
este imposibil de efectuat RMI a ambelor glande mamare la un volum al acestora mai mic de 400
cm3. R.M. cu expander tisular temporar este caracteristic RMT, care practic nu are
contraindicaii. Dar la pacientele la care s-a efectuat redioterapia pre i postoperatorie este nalt
riscul de dezvoltare a necrozelor, ca consecin a modificrilor post-iradiere a pielii.
Din aceast cauz un rezultat mai bun se obine la pacientele cu st. I-II, la care nu s-a
efectuat radioterapia. La pacientele cu volum mare a glandei ( mai mare de 300 cm 3 ) nu se
recomand metoda dat, fiindc n aceast situaie este imposibil de obinut o form natural a
snului restabilit i o simetrie satisfctoare.Radioterapia pre- i postoperatorie nu reprezint o
contraindicaie absolut pentru R.M. cu ajutorul expanderilor tisulari, dar n asemenea cazuri
foarte des apar complicaii de tipul necroz a esuturilor superficiale i rejecia expanderului
tisular. n studiul nostru procentul acestor complicaii a constituit 67% cazuri (4 bolnave din 6)

Caz clinic:
Bolnava O. 43 ani diagnosticat cu CGM T2N0M0 st. IIA pe dreapta cadrantul
superiointerior cu un an, de cnd i s-a efectuat mastectomie pr. Madden. Chimioterapie
adjuvant 2 cure+radioteraie. S-a adresat pentru R.M. La un examen minuios n regiunea
glandei mamare pe dreapta un cicatriciu de 9 cm. Recidiv locoregional nu s-a depistat. S-a
inetrvenit chirurgical, s-a efectuat excizia cicatriciului, expander tisular de volum 350 ml.
Externat la 3 zi postoperator. Bolnava se adreseaz repetat peste 5 sptmni cu dureri n
regiunea interveniei chirurgicale, hiperemie. S-a luat decizia de a nltura expanderul.
Intraoperator s-a depistat necroz a stratului subcutanat, esuturilor adiacente. S-a nlturat
expanderul, necrectomie, drenare. Perioada postoperatorie favorabil.
Lund n vedere complicaiile dese aparute la femei dup un tratament complex a CGM, s-
a propus urmtoare conduit de R.M. (figura 1).

Figura 1. Conduit R.M. cu expander tisular.

15
4.3 Reconstrucia mamar cu lamboul musculo-cutanat al muchiului dorsal mare.
Datorit fiabilitii sale mari, lamboul musculo-cutan de mare dorsal este frecvent utilizat
n reconstrucia mamar dup mastectomii pentru cancere de sn n diferite stadii evolutive.
Datorit vascularizaiei sale lamboul are o multitudine de alte utilizri.
n ceea ce privete reconstrucia snului strategia de prelevare a acestuia i poziionarea
lamboului vor ine cont de caracteristicile morfologice ale pacientei [21, 22, 29, 30].
n timpul RMI cu utilizarea acestui lambou i a implantului mamar din silicon nu este
binevenit dup tratament radioterapic adjuvant din cauza riscului mrit de apariie a
complicaiilor. Aceast contraindicaie limiteaz utilizarea metodei combinate la pacientele cu
CGM, st. II-III al bolii. n studiul efectuat lamboul m.latissimus dorsi s- a utilizat pentru RMI n
4 (40%) cazuri, pentru RMT n 6 (60%). Toate rezultate obinute au avut un efect cosmetic foarte
bun.

Tabelul 13. Structura R.M. cu m. Latissimus dorsi

M.latissimus dorsi unimomentan n=4 M.latissimus dorsi tardiv n=6
Vrsta Perioada de la 1 Stadia Vrsta Perioada de la 1 Stadia
intervenie intervenie
luni luni
36,8 I 2 43,1 14,8 IIA 2
IIA 1 IIB 2
IIB 1 IIIA 2
Caz clinic:
Reconstrucia mamar cu lamboul musculo-cutanat al muchiului dorsal mare.
Bolnava C. 46 ani, f/o 6583 Diagnosticat cu Cr glandei mamare pe stnga, acum 2 ani. A
suportat 2 cure de chimioterapie neoadjuvant dup schema CMF. Supus mastectomiei. Peste 2 ani
internat n SCR pentru intervenie chirurgical R.M. cu lamboul musculo-cutanat al muchiului
dorsal mare. Postoperator bolnava continue tratament n secie de terapie intensiv 24 ore. Perioada
postoperatorie favorabil, externat la 4 zi postoperator.

Figura 2. Aspect peste 6 luni p/o Figura 3. Cicatrice oblic

4.4 Reconstrucia mamar cu lamboul musculocutanat transvers al muchiului drept

abdominal (TRAM)
RMI i RMT cu utilizarea lamboului TRAM pe unul sau pe ambii muchi drepi
abdominali reprezint o metod chirurgical universal de R.M. dup mastectomie pentru
cancerul n st. I-IV. Cu ajutorul lamboului TRAM se poate de restabilit glanda mamar cu
volumul necesar, cu o form omogen, natural, asigurnd pstrarea ndelungat a efectului
cosmetic i a simetriei glandei mamare. Cicatricea regiunii de donor foarte uor poate fi ascuns
cu ajutorul lenjeriei intime. Dup dorina pacientei, R.M. poate fi efectuat concomitent cu
abdomeno-plastia. Un alt moment foarte important pentru pacientele cu CGM este absena
limitelor n efectuarea diferitor tratamente speciale dup R.M. cu ajutorul acestui lambou.

16
 Pentru a evita apariia complicaiilor postoperatorii dup R.M. cu lamboul TRAM este
necesar ca chirurgul s posede foarte bine aceast tehnic i numai n acest caz rezultatul obinut
va fi unul bun [13, 15].
Acest tip de reconstrucie este dominanat n lotul de cercetare i am primit rezultate
favorabile n marea majoritatea cazurilor. n total s-a efectuat 30 de R.M. Din care 22 au fost
efectuate n perioada tardiv i 8 cazuri unimomental cu mastectomie.

Tabelul 14. Structura R.M. cu TRAM.

TRAM unimomental n=8 TRAM tardiv n=22
Vrsta Perioada de la 1 Stadia Vrsta Perioada de la 1 Stadia
intervenie luni intervenie luni
39,6 I 2 41,71,3 24,54,58 IIA 13
IIA 2 IIB 4
IIB 4 IIIA 5

Caz clinic:
Mastectomie urmat de RMI cu lamboul TRAM unipedicular cu prezervarea pielii.
Bolnava T.E. 43 ani, f/o 11187 Diagnosticat cu Cr glandei mamare pe stnga, acum 7
sptmni. A suportat 2 cure de chimioterapie neoadjuvant dup schema CMF. Local n cadrantul
laterosuperior se palpeaz o formaiune tumoral cca 3-4 cm. Internat n SCR pentru intervenie
chirurgical i R.M.imediat. Varianta de reconstrucie aleas TRAM. Operaia: Mastecomie pe
stnga pr. Maden cu prezervarea pielii, evidare limfoganglionar regional. R.M. TRAM. Plastia
peretelui abdominal cu plas sintetic. Postoperator bolnava continue tratament n secie de terapie
intensiv 24 ore. Perioada postoperatorie favorabil, externat la 5 zi postoperator. Diagnosticul:
Cancer ductal a glandei mamare pe stnga T2N1M0 St. IIB.

Figura 4. Plastia peretelui Figura 5. Aspect final Figura 6. Peste 20 luni

abdominal cu alogref

Caz clinic:
Reconstrucie mamar TRAM, formarea complexului mamelono-areolar i
mamoreducie contralateral. Bolnava R.V. 41 ani, f/o 18872 Diagnosticat cu Cr glandei
mamare pe dreapta T2N0M0 St. IIA. Acum 3 ani dup mastectomie Maden. A suportat 2 cure de
chimioterapie neoadjuvant dup schema CMF. Toat perioada a stat la eviden la medic oncolog.
Recidivare local i la distan nu s-a depistat. Internat n SCR pentru R.M. Varianta de reconstrucie
ales TRAM. Operaia: R.M. TRAM pe dreapta. Plastia peretelui abdominal cu aloderm.
Postoperator bolnava continue tratament n secie de terapie intensiv 24 ore. Perioada postoperatorie
favorabil, externat la 7 zi postoperator. Reinternat peste 3 luni pentru 2-a etap de reconstrucie
(reconstrucia complexului mamelono-areolar, mastoreducie contrlateral).

17
Caz clinic:

Mastopexie postreconstrucie mamar TRAM, formarea complexului mamelono-areolar.

Bolnava G.O 36 ani, f/o 1349. Spitalizat peste 6 luni dup R.M. TRAM. La pacient se
observ o dezechilibrare ntre glanda mamar reconstruit i glanda mamar sntoas. S-a
efectuat mastopexie snului reconstruit i formarea cmplexului mamelono-areolar.

Figura 7. Imagine preoperatorie. Figura 8. La a 10 zi dup mastopexie

i formarea complexului mamelonoareolar
4.4 Complicaiile postoperatorii, cauzele apariiei, metodele de prevenire i tratament.
n cercetarea noastr complicaiile, n totalitate, au fost numai n 8 cazuri (82,6%5,89).
Dup reconstrucia complexului mamelono-areolar complicaii nu s-au nregistrat. Structura i
repartizarea complicaiilor postoperatorii n dependen de tehnica chirurgical utilizat n prima
etap este reprezentat n Tabelul 14.
Tabelul 14. Complicaiile primei etape a reconstruciei glandei mamare n dependen de metoda
care a fost folosit.
Complicaii TRAM R.M. cu m. Latisimus Expander tisular.
dorsi Implant mamar
RMI RMT RMI RMT
Necroza marginal a 1 1 - 1 -
lamboului
Supuraie - - 1 - -
Necroz parial sau - - - - 4
total a esuturilor moi
Rejet a transplantului - - - - 4
Total 1 1 1 1 4
Cea mai mare rat a complicaiilor se ntlnete n R.M. cu expander tisular i implant
mamar n grupa de paciente, care au suportat radioterapie, n 86,9 % cazuri (4 paciente din 6),
ulterior noi am refuzat R.M. cu expander tisular la paciente, care au suportat radioterapie. n
R.M. TRAM a aprut 2 complicaii, ambele de un gen necroz marginal a pielii din 30
operaii, ambele cazuri la paciente cu glanda mamar voluminoas, ca consecina a dereglrii
vascularizaiei a marginei lamboului. R.M. cu lamboul muchiului latissimus dorsi a fost
complicat n 2 cazuri de asemenea, dup reconstrucie imediat i tardiv cte un caz fiecare. La
1 pacient dup RMI la 4 zi postoperator s-a supurat plaga, care a fost tratat conservativ fr
afectarea lamboului implantat, tratat conservativ i ca urmare s-a format un cicatriciu
deformant. Sitiaia dat a fost soluionat n a doua etap prin excizia cicatriciului.

18
 Al 2-lea caz deasemenea c i n cazuri cu R.M. TRAM a fost necroz marginal a plgii,
posibil din cauza volumului major a lamboului.
Alegerea tehnicii chirurgicale s-a efectuat individual n dependen de specificul pacientei
i a caracteristicilor zonei donatoare i a celei receptoare. Cea mai mare parte a erorilor au fost
fcute n timpul alegerii tehnicii chirurgicale. O analiz profund a erorilor i o alegere
meticuloas a pacientelor pentru R.M. au permis reducerea semnificativ complicaiilor
postoperatorii precoce i tardive. Cu scop de mbuntire a rezultatelor finale dup R.M., pe
parcursul cercetrilor realizate s-a elaborat un complex de metode profilactice i de corejare a
complicaiilor postoperatorii, fiind aplicate n perioada postoperatorie imediat i tardiv.
La studierea structurii complicaiilor n prima etap a R.M. trebuie de evideniat c regetul
transplantului aparut n 8,69% cazuri la utilizarea expanderului tisular i implantului mamar.
Formarea necrozelor din cauza tensionrii a esuturilor locale n cazul implantrii subcutanate a
expanderului apare la 1-1,5 luni. Toate 4 paciente menionate au primit n acelai timp i
radioterapie ceea ce evident a influenat la apariia rezultatelor negative. Un factor decizional a
fost i vrsta pacientelor cuprins ntre 45-53 ani, atunci cnd elasticitatea pielii este redus
semnificativ. Aceast complicaie a fost soluionat la 2 paciente prin RMT cu utilizarea
lamboului TRAM (acestea cazuri deja nu au fost incluse n cercetate ca R.M. TRAM), iar 2
paciente au refuzat orice tip de R.M.. Rezultatul obinut a fost unul satisfctor. Cu scop
profilactic a acestei complicaii noi am mrit perioada de expansiune a dermului pentru a forma
buzunarul viitorului implant mamar pn la 8 i mai multe sptmni.
n timpul cercetrilor am reuit s evitm complicaii serioase ca hemoragia i hematomul
n regiunea lamboului. Cu mare regret putem s constatm un caz de supuraie a plgii
postoperator, o complicaie, indiscutabil aprut din cauz neglijenei intregei echipe medico-
chirirgicale implicate n operaie. n 3 cazuri de necroz marginal defectul cosmetic sa reparat
chirurgical. n rest plgile postoperatorii au regenerat per primam intentionem, n plan cosmetic
defecte nu au fost. Eventraia postoperatorie dup restabilirea glandei mamare cu ajutorul
lamboului TRAM nu s-a apreciat. n 23 de cazuri plastia peretelui abdominal s-a efectuat cu
alograf din derm porcin prelucrat n condiii de uzin, produse n SUA. Necroza marginal a
lamboului TRAM transferat n regiunea glandei mamare sa atestat n 4,34% (2 persoane). Cte 1
caz la RMT i RMI efectuate cu lamboul TRAM. Necroz marginal a lamboului M. Latissimus
dorsi efectuat n perioada tardiv s-a produs ntr-un caz. n timpul RMI, necroza marginal s-a
identificat la 1 persoan, iar n timpul RMT la 2 persoane. n toate cazurile s-a efectuat rezecia
esuturilor necrotizate cu aplicarea suturilor secundare. Glanda mamar nou format s-a reuit de
pstrat la toate pacientele, efectul cosmetic nu s-a redus semnificativ. Perioada apariiei acestei
complicaiei a constituit de la 5 la 7 zile, n mediu 6,60,4 zile.
Monitorizarea lamboului ntotdeauna se ncepe intraoperator. La apariia semnelor de
dereglare a circulaiei (scderea temperaturii, cianoza dermului), urgent se efectuiaz un complex
de msuri de corejare a situaiei. Mai des ischemia apare n zona 3 i 4 a lamboului, dar
tratamentul efectuat a permis evitarea necrozei marginale.Aa dar, pentru o reconstrucie reuit
a glandelor mamare este necesar o alegere meticuloas a pacientelor lund n calcul starea
somatic a sntii, starea tegumentelor n regiunea donatoare ct i n regiunea recipient, o
abordare echilibrat a marcrii preoperaionale i cel mai important este respectarea tuturor
nuanelor caracteristice fiecrei metode de R.M.

4.5 Analiza duratei de supravieuire a pacientelor dup R.M.

Prognosticul evoluiei CGM n primul rnd se bazeaz pe rspndirea formaiunii.
Dimensiunile focarului primar, afectarea ganglionilor limfatici regionali, implicarea n procesul
tumoral a pielii glandei mamare, cutiei toracice, prezena sau absena metastazelor ndeprtate
influeneaz deasemenea prognosticul bolii. Mai des aceti parametri se folosesc n clasificarea
internaional dup sistemul TNM. Chiar i n limitele unui stadiu evoluia bolii poate fi diferit
dup tempul creterii tumorii i potenialului metastatic, dup sensibilitate i terapia adjuvant
[2, 10, 11, 23].
19
 Aceasta determin elaborarea unor factori prognostici suplimentari care caracterizeaz
proprietile biologice ale tumorii. n cercetarea noastr noi am studiat supravieuirea general ct
i absena recidivelor la pacientele cu CGM dup interveniile reconstructiv-plastice i am
analizat aceste date n dependen de diferite interaciuni a celor mai importani factori
prognostici. Studiul este bazat pe o analiza evoluiei bolii a 92 paciente cu CGM, la 46 din ele
li s-au efectuat R.M. cu ajutorul urmtoarelor metode: 8 (17,4%) paciente - RMI cu utilizarea
lamboului TRAM pe un singur muchi dup mastectomie radical, 22 (47,8%) paciente - RMT
cu utilizarea lamboului TRAM pe un singur muchi dup mastectomie radical, 4 (8,7%)
paciente - RMI cu utilizarea lamboului muchiului latissimus dorsi, 6 (13%) paciente - RMT cu
utilizarea lamboului muchiului latissimus dorsi, 6 (13,1%) paciente R.M. cu utilizarea
expanderului tisular temporar i implant mamar.
Pentru analiza mono i polifactorial noi am ales un ir de parametri clinici i biochimici
care sunt mai accesibili i mai solicitai n practica cotidian. Cei mai de baz sunt : caracteristica
focarului tumoral primar, localizarea tumorii, forma histologic, afectarea ganglionilor limfatici
regionali i vrsta pacientelor.
Din datele cercetarii, cei mai buni indicatori a supravieuirii fr recidive i generale s-au
demonstrat la grupa pacientelor cu stadiul I al procesului tumoral. Supravieuirea pe 5 ani fr
recidive i a celei generale a fost n 100%. Indicatorii analogi se reduceau progresiv cu creterea
stadiului procesului tumoral, n stadiul IIIA supravieuirea fr recidive pe 5 ani a constituit
95,65% n lotul de bolnave cu R.M. i respectiv 93,45% n lotul de control, iar supravieuirea
general pe 5 ani a constituit 97,5% n ambele grupe. Din datele studiului, indicatorii duratei de
supravieuire fr recidive i generale au valori mai mari la pacientele cu dimensiunile tumorii
pn la 2 cm (T1) n comparaie cu pacientele la care formaiunea tumoral este mai mare de 5
cm (T3) i afectarea ganglionilor limfatici regionali (N1). La pacientele cu afectarea ganglionilor
limfatici(N2) influena dimensiunii tumorii asupra supravieuirii este nesemnificativ.
Conform rezultatelor obinute din compararea indicatorilor SFR i SG pe 5 ani a
pacientelor cu CGM dup tratamentul radical cu i fr R.M., diferene statistice eseniale nu au
fost identificate. Rezultatele analizei corelaionale a stadiului procesului tumoral cu SFR i SG a
pacientelor cu CGM dup R.M. nu sunt n contradicie cu datele studiilor analogice n grupele de
paciente fr R.M.
Din datele cercetarii, indicatorii SFR i SG sunt mai mari n grupa de vrst a pacientelor
40 de ani i mai mult. Pentru pacientele pn la 40 de ani SFR pe timp de 5 ani s-a dovedit a fi
mai mic n comparaie cu a doua grup 92,5% 1,09 i 97,5%1,7, deci (p 0,05). Vrsta de
pn la 40 de ani a pacientelor cu CGM incluse n studiu este un factor de risc independent
pentru dezvoltarea mai rapid a recidivelor bolii, dar nu influeneaz asupra supravieuirii
generale.
La studierea duratei de supravieuire a pacientelor din grupele date n dependen de
localizarea tumorii nu s-au depistat deferene statistice semnificative, dar s-a evideniat o
nrutire a indicatorilor SFR i SG pe 5 ani la localizarea central i intern a tumorii n
comparare cu localizarea extern. La analiza indicatorilor asupra supravieuirii pacientelor cu
localizare exterioar i central s-au depistat tendine ctre scderea acestora: SFR 96,5 4,07 i
83,33,1 (p 0,1), SG- 100% (p 0,1).
Analiza importanei acestui parametru n studiile proprii a artat c localizarea extern a
tumorii este un factor prognostic mai favorabil asupra SFR i SG la pacienii cu CGM dup R.M.
comparativ cu localizarea central i intern a tumorii. n dependen de forma histologic a
CGM, bolnavele s-au grupat n urmtorul mod: cancer ductal la 62 femei (67,4%), cancer lobular
la 25 persoane (27,2%), alte forme (medular, papilar, variante slab difereniate) la 5 paciente
(5,4%). Efectul cosmetic al interveniilor care pstreaz organul este cu mult mai bun, dect dup
mastectomie cu pstrarea pielii.

20
 n opinia noastr acest lucru ne permite utilizarea interveniilor econome n chirurgia
CGM. La studierea SG pe 5 ani n dependen de tehnica chirurgical utilazat pentru R.M. nu s-
a evideniat diferene statistice eseniale pe grupe.
Analiza comparativ efectuat ne dovedete absena influenei tipului de R.M. la
supravieuirea pacientelor incluse n studiu. Este important de subliniat c divizarea pe grupe
dup momentul efecturii R.M.: RMI i RMT, nu are importan pentru indicatorii
supravieuirii, deci nu determin prognosticul ulterior al patologiei.

Figura 9. Rata recidivei in RMI si RMT

Astfel, la analiza monofactorial a SG i a SFR a pacientelor cu CGM dup R.M. noi am

primit rezultate care n general coincid cu legitile comune de evoluie a CGM.
n limite generale rezultatele primite de noi coincid cu rezultatele studiului pe cohorte de
paciente dup tratamentul radical al CGM dar fr R.M., corelnd cu datele analizei
monofactoriale proprii, deci rezult c interveniile chirurgicale pentru R.M. asupra indicatorilor
SFR i SG la pacientele cu CGM, acesta permite de a recomanda utilizarea metodelor date n
chirurgia CGM cu scopul reabilitrii femeilor dup efectuarea tratamentului radical

CONCLUZII GENERALE
1. Studiul a stabilit c, n anul 2014, 28,7% din numrul bolnavelor cu CGM dup
mastectomii au preferat reconstrucia mamar, iar 21,7% endoprotezarea.
2. Indicaiile optime pentru reconstrucia mamar la pacientele cu CGM sunt absolute
(absena metastazelor la distan, absena patologiilor severe asociate) sau relative
(dorina pacientelor, dimensiunile glandei mamare, de care depinde metoda de selectare a
plastiei acesteia).
3. Reconstrucia mamar tardive se efectueaz peste 6 luni dup tratamentul chirurgical
radical i nu are contraindicaii absolute. n baza cercetrii, frecvena complicaiilor a fost
de doar 8 cazuri (17%). Originea acestora au fost necroza marginal a lamboului (6.5%),
necroza pariala sau total a esuturilor moi (8.6%), supurarea (2.1%). E de menionat c
nu au fost nregistrate complicaii ca hemoragia, hematoamele sau eventraia
postoperatorie. Managementul raional n reducerea la minim a cazurilor de necroz a
fost confirmat prin utilizarea reconstruciei mamare cu lamboul TRAM.
4. Cercetarea efectuat acord reconstruciei mamare, ca opiune de tratament chirurgical,
sprijin bazat pe urmatoarele dovezi: pe lng faptul c reconstrucia mamar nu este un
impediment pentru efectuarea unui tratament radical adecvat al CGM, s-a nregistrat o
ameliorare a supravieurii pacientelor din lotul de cercetare cu pn la 104,9%, p =0,068
(n funcie de stadializarea a CGM). La iniierea tratamentului terapeutic adjuvant, n
100% cazuri nu s-a atestat o reinere mai mare de 21 de zile. S-a nregistrat o diferen
semnificativ de zile/pat, care s-a redus postoperatoriu cu pn la 48%. Timpul ,,tumor-
free pe parcursul studiului, pentru femeile din lotul de cercetare, a fost 875%.
21
5. Aprecierea calitii vieii pacientelor incluse n studiu reflect datele acumulate la
distan : 943,5% din femei dup mastectomie au tulburri de somn, fric de viitor, un
sentiment de inferioritate, inadecvare, are loc deteriorarea relaiilor n familie, care
persist pe parcursul a 2 ani la circa 346,9% femei fr reconstrucie mamar i doar la
63,5% femei cu reconstrucie mamar (p= 0,0012), iar n 226,1% cazuri eventual
survine degradarea familiei. Totodat, 507,3% din femei au relatat o deteriorare a
relaiilor cu soul, iar la 357% au survenit conflicte interpersonale. Dispariia dorintei
sexuale a fost identificat la 306,7% dintre pacientele din grupul de control, care n lotul
de studiu a fost de trei ori mai mic. Deoarece 76,26,3% femei din lotul de cercetare se
afl la vrsta reproductiv, ameliorarea acestor indicatori este crucial pentru evaluarea la
distan a calitii anilor de via ctigai.
RECOMANDRI
1. In urma cercetrii, s-a dovedit eficient considerabil n vederea evitrii eventraiei
postoperatorie dup restabilirea glandei mamare cu ajutorul lamboului TRAM plastia
peretelui abdominal efectuat cu alograf din derm porcin prelucrat n condiii de
uzin, produse n SUA si/sau plastia peretelui anterior abdominal efectuat cu plasa
sintetic Ethicon.ULTRAPROTM
2. In vederea unei reconstrucii reuite a glandelor mamare, cu obtinerea unei satisfacii
maixmale din partea pacientelor, se recomand o alegere meticuloas a acestora lund n
calcul starea somatic a sntii, starea tegumentelor n regiunea donatoare ct i n
regiunea recipient, o abordare echilibrat a marcrii preoperaionale i cel mai important
este respectarea tuturor nuanelor caracteristice fiecrei metode de reconstructie mamar.

Lista lucrarilor stiinifice, stiinifico-metodice, didactice.

Articole n reviste din Registrul National al revistelor de profil
1. Hotineanu V., Ureche C., Hotineanu A., Capros N. Complex chemo-radiotherapeutic
attitude and surgery in stage iv breast cancer with bone metastases. Art-Medica 2008
6(33)
2. Ureche C. Supravieuirea pacientelor dup mastectimie urmat de reconstrucie mamar
pentru cancer a glandei mamare. Republica Moldova, Buletinul Academiei de Stiinte,
Chisnau 2014
3. Ureche C.; Hotineanu A.; Serghei B. - Recidivarea cancerului mamar la pacientele cu
reconstrucie mamar imediat cu lamboul TRAM supuse mastectomiei cu prezervarea
pielii. Republica Moldova, Chisinau 2012
4. Ureche C - Reabilitare psihosocial pacientelor cu Cancer a glandei mamare - Republica
Moldova, Chisinau 2014

Articole la foruri tiinifice naionale:

5. Jovmir V., Chiaburu S., Rotaru N., Ureche C., Machidon V., Jovmir D. Posibilitile de
diagnostic ale carcinomului neinvaziv al glandei mamare n cadrul programului de
screening al patologiei glandei mamare. Congresul III Naional de Oncologie. Culegere
de Articole i teze. Chiinu 2010. pag. 279-285.
6. Ureche C. Reconstrucia mamar imediat la pacientele cu cancer mamar. Congresul
XII al asociaiei Chirurgilor Nicolae Anestiadi din Republica Moldova. Rezumate.
Chiinu 2015. pag. 114

Articole la foruri tiinifice internaionale:

7. Ureche C.; Hotineanu A.; Serghei B. Recidivarea cancerului mamar la pacientele cu
reconstrucie mamar imediat cu lamboul TRAM supuse mastectomiei cu prezervarea
pielii. Congresul National de Chirurgie cu participare Internationala ed. XXVII, 2014,
pag. 240. Romnia.
22
 BIBLIOGRAFIE
1. ., . -
, . B: Info-Med, 2007, 1(11).
2. Agarwal S., Liu J.H., Crisera C.A., Buys S., Agarwal J.P. Survival in breast cancer
patients undergoing immediate breast reconstruction. In: Breast J., 2010 Sep.-Oct.; nr.
16(5), p. 503-509. doi: 10.1111/j.1524-4741.2010.00958.x. Epub 2010 Jun 29.
3. Ahmed S., Snelling A., Bains M., Whitworth I.H. Breast reconstruction. In: British
Medical Journal, 2005; nr. 330(7497), p. 943-948.
4. Ananthakrishnan P., Lucas A. Options and considerations in the timing of breast
reconstruction after mastectomy. In: Cleve Clin. J. Med., 2008 Mar.; nr. 75, Suppl. 1, p.
S30-33.
5. Arroyo J. M. G., Lpez M. L. D. Psychological Problems Derived from Mastectomy: A
Qualitative Study. In: International Journal of Surgical Oncology, 2011, 132461.
doi:10.1155/2011/132461
6. Atisha D., Alderman A.K., Lowery J.C., Kuhn L.E., Davis J., Wilkins E.G. Prospective
analysis of long-term psychosocial outcomes in breast reconstruction: two-year
postoperative results from the Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study. In: Ann
Surg., 2008 Jun; nr. 247(6), p. 1019-1028. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181728a5c
7. Barnsley G.P., Sigurdson L., Kirkland S. Barriers to breast reconstruction after
mastectomy in Nova Scotia. In: Canadian Journal of Surgery, 2008; nr. 51(6), p. 447-452.
8. Bellino S., Fenocchio M., Zizza M., Rocca G., Bogetti P., Bogetto F. Quality of life of
patients who undergo breast reconstruction after mastectomy: effects of personality
characteristics. In: Plast. Reconstr. Surg., 2011 Jan; nr. 127(1), p. 10-17. doi:
10.1097/PRS.0b013e3181f956c0.
9. Bernard Junod, Per-Henrik Zahl, Robert M Kaplan, Jrn Olsen, Sander Greenland. An
investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence
trends in birth cohorts. In: BMC Cancer, 2011; nr. 11, p. 401. Published online 2011
September 21. doi: 10.1186/1471-2407-11-401.
10. Bezuhly M., Temple C., Sigurdson L.J., Davis R.B., Flowerdew G., Cook E.F. Jr.
Immediate postmastectomy reconstruction is associated with improved breast cancer-
specific survival: evidence and new challenges from the Surveillance, Epidemiology, and
End Results database. In: Cancer, 2009 Oct. 15;nr. 115(20), p. 4648-4654. doi:
10.1002/cncr.24511
11. Brooks J.M., Chrischilles E.A., Landrum M.B., et al. Survival Implications Associated
with Variation in Mastectomy Rates for Early-Staged Breast Cancer. In: International
Journal of Surgical Oncology, 2012:127854. doi:10.1155/2012/127854.
12. Burstein H.J., Harris J.R., Morrow M. Malignant Tumors of the Breast. In: DeVita V.T.,
Hellman S., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. (eds). Cancer Principles and Practice of
Oncology, 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
13. Chang D.W., Ferguson R.E. Primary versus secondary postmastectomy reconstruction.
In: Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2008 Aug; nr. 40(4), p. 25-29. doi: 10.1055/s-2008-
1038770. Epub 2008 Aug 20.
14. Choi M., Small K., Levovitz C., Lee C., Fadl A., Karp N.S. The volumetric analysis of
fat graft survival in breast reconstruction. In: Plast. Reconstr. Surg., 2013 Feb; nr. 131(2),
p. 185-191. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182789b13.
15. Collier P., Williams J., Edhayan G., Kanneganti K., Edhayan E. The effect of timing of
postmastectomy radiation on implant-based breast reconstruction: a retrospective

23
 comparison of complication outcomes. In: Am. J. Surg., 2014 Mar; nr. 207(3), p. 408-
411; discussion 410-411. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.09.016. Epub 2013 Dec 25.
16. Collins K.K., Liu Y., Schootman M., Aft R., Yan Y., Dean G., et al. Effects of breast
cancer surgery and surgical side effects on body image over time. In: Breast Cancer Res.
Treat., 2011; nr. 126(1), p. 167176
17. Coman A.E., Murariu G.C., Petrovanu R. Managementul integral al preveniei
cancerului mamar noi metode de screening populaional. n: Practica Medical, 2008,
vol. 3, nr. 2(10), p. 95-99.
18. DeSantis C., Ma J., Bryan L., Jemal A. Breast cancer statistics, 2013. In: CA Cancer J.
Clin., 2014 Jan-Feb; nr. 64(1), p. 52-62. doi: 10.3322/caac.21203. Epub 2013 Oct 1.
Review. PMID: 24114568
19. Djohan R., Gage E., Bernard S. Breast reconstruction options following mastectomy. In:
Cleve Clin. J. Med., 2008 Mar; nr. 75, Suppl 1: S17-23.
20. Ferlay J., Steliarova-Foucher E., Lortet-Tieulent J., Rosso S., Coebergh J.W., Comber
H., Forman D., Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for
40 countries in 2012. In: Eur. J. Cancer, 2013 Apr; nr. 49(6), p. 1374-1403.
21. Gurunluoglu R., Gurunluoglu A., Williams S.A., Tebockhorst S. Current trends in
breast reconstruction: survey of American Society of Plastic Surgeons 2010. In: Ann.
Plast. Surg., 2013 Jan; nr. 70(1), p. 103-110. doi: 10.1097/SAP.0b013e31822ed5ce.
22. Hammond D.C. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. In: Plast. Reconstr. Surg.,
2009 Oct; nr. 124(4), 1055-1063. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181b6bf05.
23. Howard M.A., Polo K., Pusic A.L., Cordeiro P.G., Hidalgo D.A., Mehrara B., Disa J.J.
Breast cancer local recurrence after mastectomy and TRAM flap reconstruction:
incidence and treatment options. In: Plast. Reconstr. Surg., 2006 Apr 15; nr. 117(5), p.
1381-1386.
24. Jiang Y.-Z., Liu Y.-R., Yu K.-D., Zuo W.-J., Shao Z.-M. Immediate Postmastectomy
Breast Reconstruction Showed Limited Advantage in Patient Survival after Stratifying by
Family Income. Guan X.-Y., ed. PLoS ONE 2013; 8(12):e82807.
doi:10.1371/journal.pone.0082807.
25. Metcalfe K.A., Semple J., Quan M.L., Vadaparampil S.T., Holloway C., Brown M.,
Bower B., Sun P., Narod S.A. Changes in psychosocial functioning 1 year after
mastectomy alone, delayed breast reconstruction, or immediate breast reconstruction. In:
Ann. Surg. Oncol., 2012 Jan; nr. 19(1), p. 233-241. doi: 10.1245/s10434-011-1828-7.
Epub 2011 Jun 15.
26. Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: A bibliographic
review of the literature from 1974 to 2007. In: Journal of Experimental & Clinical Cancer
Research: CR, 2008; nr. 27(1), p. 32. doi:10.1186/1756-9966-27-32.
27. Munhoz A.M., Montag E., Filassi J.R., Gemperli R. Immediate nipple-areola-sparing
mastectomy reconstruction: An update on oncological and reconstruction techniques. In:
World J. Clin. Oncol., 2014 Aug 10; nr. 5(3), p. 478-494.
28. National Cancer Institute: PDQ Breast Cancer Treatment. Bethesda, MD: National
Cancer Institute. Date last modified 08/22/2013. Available at:
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/healthprofessional. Accessed
November 12, 2013.
29. Pacella S.J., Vogel J.E., Locke M.B., Codner M.A. Aesthetic and technical refinements
in latissimus dorsi implant breast reconstruction: a 15-year experience. In: Aesthet Surg.
J., 2011 Feb; nr. 31(2), p. 190-199. doi: 10.1177/1090820X10395506.

24
30. Perdikis G., Koonce S., Collis G., Eck D. Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap for
Breast Reconstruction: Bad Rap or Good Flap? In: Eplasty, 2011; nr. 11, p. e39.
31. Roje Z., Jankovi S., Ninkovi M. Breast reconstruction after mastectomy. In: Coll.
Antropol., 2010 Mar; nr. 34 Suppl 1, p. 113-123.
32. Vasey F.B., Ricca L. Breast reconstruction after breast-cancer surgery. In: N. Engl. J.
Med., 2009 Jan 22; nr. 360(4), p. 419-420; author reply 420-421.
33. Veronesi P., Ballardini B., De Lorenzi F., Magnoni F., Lissidini G., Caldarella P.,
Galimberti V. Immediate breast reconstruction after mastectomy. In: Breast, 2011 Oct;
nr. 20 Suppl 3, p. 104-107.
34. Wolff A.C., Comchek S.M., Davidson N.E., et al. Cancer of the breast. In: Niederhuber
J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H, et al., eds. Abeloffs Clinical Oncology. 5th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2013:chap 91

25
 ADNOTARE
Corneliu Ureche
,,Reabilitarea chirurgical a pacientelor cu cancer al glandei mamare supuse
tratamentului complex
Tez de doctor n medicin
Chiinu, 2015
Structura tezei. Teza este expus pe 100 de pagini i cuprinde: introducere, 4 capitole,
concluzii, recomandri, bibliografie din 188 denumiri, 33 tabele, 48 figuri, 11 anexe. Rezultatele
obinute sunt publicate n 7 lucrri tiinifice.
Cuvinte-cheie: cancerul glandei mamare, reconstrucie mamar, mastectomie, TRAM,
LDMF, implant mamar, expandor tisular, supravieuire general, supravieuire fr recidiv
Domeniul de studiu. Oncologie.
Scopul. Optimizrea managementului tratamentului multimodal complex al CGM, att din
punct de vedere al rezultatului clinic final al patologiei de baz, ct i din punct de vedere al
rezultatului cosmetic i estetic al tratamentului reconstructiv.
Obiectivele tezei. Studierea indicaiilor absolute i relative la pacientele care necesit
reconstrucia glandei mamare. Determinrea conduitei chirurgicale i stabilirea managementului
chirurgical, determinarea frecvenei i originii complicaiilor aprute dup reabilitare. Analiza
rezultatelor imediate i la distan ale tratamentului reabilitaional la aceste paciente. Aprecierea
parametrilor ameliorrii calitii vieii la pacientele supuse reconstruciei glandei mamare.
Noutatea i originalitatea tiinific. Pentru prima dat n Republica Moldova, pe
materialul propriu a fost elaborat tratamentul chirurgical reconstructiv de elecie la pacientele cu
cancer al glandei mamare supuse tratamentului complex, n funcie de stadiul maladiei i tehnica
de mastectomie, durata i frecvena radioterapiei i chimioterapiei.
Problema tiinific soluionat. Au fost apreciate rezultatele timpurii i la distan
consecutive tratamentului chirurgical efectuat. Am analizat evoluia clinico-paraclinic a
pacientelor cu CGM n funcie de tratamentul specific primit i stadiul maladiei.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii. Studiul efectuat a permis
demonstrarea contribuiei fiecrei metode de tratament chirurgical reconstructiv la pacientele
supuse mastectomiei, chimio- i radioterapiei CGM n elaborarea tacticii ulterioare de diagnostic
i tratament. A fost efectuat analiza reuitei coreciei chirurgicale a glandei mamare n aspect
prospectiv, fiind evaluate 3 puncte temporale (la externare, peste 3 luni i 12 luni), pentru a
determina succesul interveniei chirurgicale de reconstructie mamar. Studiul efectuat a
demonstrat superioritatea strii psihoemoionale i a reintegrrii sociale, familiale a pacientelor
cu CGM supuse tratamentului complex, susinut de operaie reconstructiv.

26


,

.
, 2015
. 100 , 4- ,
, 188 , 33 , 48 ,11
. 7 .
: , ,
, TRAM, LDMF, , ,
, . . .
.
,
. .

. ,
.
, .
.

,
, - .
.
. -

.
.

, -
.
(
, 3- 12- ).
, ,
,
.

27
 SUMMARY
Corneliu Ureche
,,Surgical reabilitation of patients with breast cancer after complex treatment
Thesis for the scientific degree of MD, PhD
Chisinau, 2015
The thesis structure. The thesis includes introduction, 4 chapters, resolution, conclusions,
recommendations, 33 tables, 48 figures, bibliography of 188 sources, 100 pages of basic text.
The obtained results were published in 7 scientific works.
Keywords: Breast cancer, mammary gland reconstruction, mastectomy, TRAM, LDMF,
mammary implant, tissue expander, mamelono-areolar complex, general survival, survive
without recurrence.
The research area. Oncology.
Study aim. To improve the management of multimodal complex treatment CMG, taking
into consideration the final clinical result of the basic pathology and the cosmetic esthetic
results of reconstructive treatment.
Study objectives: to study absolute and relative indications for reconstruction of mammary
gland. To determine the surgical conduct, to establish the surgical management and to appreciate
the frequency and origin of complications after rehabilitation. The analysis of immediate and
distant results after rehabilitation treatment of these patients. To appreciate the parameters of
quality life improving after mammary reconstruction.
The novelty and the scientific originality. For the first time in Republic of Moldova was
evaluated surgical reconstruction elective treatment for patients with breast cancer, undergoing
the complex treatment depending on stage of pathology and the techniques of mastectomy,
duration and frequency of radiotherapy and chemotherapy.
The scientific solved problem: there were appreciated early and distant results after
performed surgical treatment. I have analyzed clinical and laboratory evolution of patients with
CMG depending on specific treatment and the pathology stage.
The theoretical significance and the applicative value of the work. The performed study has
demonstrated the individual contribution of different methods of surgical reconstructive
treatment of patients undergoing mastectomy, chemo- and radiotherapy of CMG for elaboration
the following tactics of diagnosis and treatment. The analysis of successful surgical correction of
mammary gland, 3 temporal points have been evaluated (at discharge, after 3 and 12 months),
for determining the success of surgical operation. The performed study has demonstrated the
superiority of psycho emotional state, social and family reintegration of patients after complex
reconstructive treatment.

28
 LISTA ABREVIERILOR
AJCC American Joint Committee on Cancer
ANOVA Analysis Of Variance between groups
BP Bodily Pain
CAF Ciclofosfan-Adriomicin-Fluoruracil
CGM cancerul glandei mamare
CMA complex mamelono-areolar
CMF ciclofosfan-metotrexat-fluorurocil
COR Centrul tiinific Oncologic din Rusia
CV calitatea vieii
EIC component extensiv intraductal
ERF Epigastric Rectus Flap
GH General Health
GM gland mamar
H-E hemotoxilin-eozin
HRQOL Health-Related Quality Of Life
HTA hipertensiune arterial
IMSP IO Instituia Medico-Sanitar Public Institutul Oncologic
IMSP SCR Instituia Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic
Republican
IP USMF Instituia Public Universitatea de Medicin i Farmacie
LDMF Latissimus Dorsi Muscle Flap
ME mastectomie
MEP mastectomie parial
MET mastectomie total
MH Mental Health
MOS SF-36 Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health
Survey
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PF Physical Functioning
R.M. reconstrucie mamar
RMI reconstrucie mamar imediat
RMT reconstrucie mamar tardiv
RP Role Physical
RE Role Emotional
RP+ receptori progesteronici pozitivi
RE+ receptori estrogenici pozitivi
TNM Tumor node metastasis
TRAM Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap
SF Social Functioning
SFR supravieuire fr recidiv
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SG supravieuire general
QALY Quality Adjusted Life Years
UICC Union for International Cancer Control
VAM vancomicin-adriomicin-metotrexat
VRAM Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous flap
VPN valoarea predictiv-negativ
VPP valoarea predictiv-pozitiv
VT Vitality

29