Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XIII, nr.

2,
2005

Miocardit cu simptomatologie abdominal:

evoluie nefavorabil

Ladislau Hecser*, D Matei, G Csiki

_____________________________________________________________________
ABSTRACT: Myocarditis with abdominal clinics: a fatal evolution. Myocarditis is defined
clinically as inflammation of the heart muscle. The term of myocarditis was initially used to describe diseases
of the heart muscle not associated with valvular abnormalities. Although the cause of myocarditis in any given
patients often remain unknown, a large variety of inflammations, systemic diseases, drugs and toxins have been
associated with the development of this disease. Thus the diagnosis of myocarditis is often challenging to make.
The myocardial process is likely cause of abdominal pain.
Authors present a women case (34-years) with severe abdominal pain initially considered acute
cholecystitis. Unfortunately after abdominal surgery was performed the patient died. Histopathological
examination of the heart established a severe myocarditis with cytolysis.
KEY WORDS: myocarditis, severe abdominal pain, death

Miocardita este definit clinic ca inflamaia fibrelor miocardice, a miocardului. Termenul

de miocarditis s-a introdus n literatura medical n secolul al XIX-lea, i iniial s-a folosit cu
scopul de a descrie boala musculaturii miocardice necorelat cu anomalii valvulare [8]. Cu
recunoaterea importanei a ocluziei arterei coronare ca o cauz a bolii miocardice introdus n
secolul al XX-lea, termenul a fost larg ignorat. In studiile de autopsii s-a consemnat numrul
relativ mare a cazurilor de miocardit [29]. Virusul a fost izolat din cord att la aduli, ct i la
copii, cu boal cardiac acut [14,18,32]; biopsia endomiocardic a administrat oportunitatea
de a evalua prezena premorbid a inflamaiei miocardice la persoane [9,23]. O atenie sporit a
clinicienilor a dus la recunoaterea implicrii cardiace n numrul larg al bolilor sistemice [8].
Studiile recente la animale au administrat date privind complexitatea interaciunii dintre
afectarea viral direct i rspunsul imun al gazdei, persoanei afectate [22], i tehnicile
moleculare sensibile au detectat genomul viral la pacienii cu suspiciunea miocarditei [11].
Exist date obiective i n legtur cu cardiomiopatia dilatativ i miocardita viral [13].
Miocardita este o boal insidioas care este adesea asimptomatic; astfel, datele
importante epidemiologice rezult n urma studiilor postmortem [5]. Aceste studii precizeaz
c miocardita este o cauz a morii subite, neateptate (incidena este de 20%) la persoanele
<40 de ani [7], la tinerii atlei [24], la aviatorii americani [28] i la unele categorii de persoane
la suedezi [33]. In plus, studiile prospective i retrospective au identificat miocardita n 1-9%
pe cazuistica de autopsii de rutin [29]. La nceputul anilor 80 s-a introdus biopsia
endomiocardic pentru identificarea miocarditei la persoanele n via [9], totui, studiile
bioptice au dat rezultate foarte variate n care incidena miocarditei a fost de 0-80%. Aceste
diferene se datoresc, cel puin, faptului studiile au fost selecionate (incidena miocarditei este
diferit la copii n comparaie cu aduli), exist diferene privind criteriologia diagnosticului i
n sensibilitatea biopsiei de a detecta boala inflamatorie [8].

91
 Hecser L. et al. Myocarditis with abdominal symptomatology: fatal
evolution

Pentru a rezolva problema privind diagnosticul miocarditei, s-a elaborat criteriologia

histopatologic Dallas n 1986 (borderline myocarditis, miocardita activ, focal, difuz) [2].
Biopsia endo-miocardic are valoare diagnostic n ce privete miocardita activ,
demonstrnd infiltratul limfocitar i miocitoliza. Rezultatul este negativ n lipsa infiltratului
limfocitar i a miocitolizei. Criteriologia Dallas probabil subestimeaz incidena real a
endocarditei pentru variabilitatea observabil larg [30]. Intr-adevr, mai puin de 10% din
pacienii la care diagnosticul a fost suspectat clinic, a avut diagnosticul pozitiv pe
criteriologia Dallas [23]. In 1991 s-a elaborat o clasificare clinico-morfologic a bolii, dar
aceasta este parial acceptat. [8].

Prezentare de caz

Numita B.E. de 34 ani, s-a internat ntr-un spital la data de 30.07.2003, prezentnd o
starea general alterat, dureri abdominale intense n bar, hipotensiune arterial, greuri,
oprirea tranzitului intestinal, paloare tegumentar, cianoza extremitilor.

Fig. 1. Miocardit difuz. Col. HE x40 (Hpt.8880/2003)

Se intervine chirurgical, de urgen, se practic colecistectomie, coledocotomie, drenaj

Kehr, pentru diagnosticul de Pancreatit acut necrotic fulminant, colecistit flegmonoas
necalculoas. Diagnosticul histopatologic al colecistului: colecistit cronic. Terapie cu
reechilibrare hidro-electrolitic, acido-bazic, depletitive cerebrale, diuretice.
Evoluie nefavorabil, se opiniaz pentru oc enzimatic i hipovolemic, cu repetate
stopuri cardiace resuscitate. Stop cardiac nerescucitabil i deces (30.07.2003 orele 23:40).

92
 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XIII, nr. 2,
2005

Fig. 2. Miocardit difuz: infiltrat leucocitar intramiocardic cu edem. Col. HE x100 (Hpt.8880/2003)

Autopsia medico-legal (nr.2401-365/2003 IML Tg.Mure) a constatat tipul somatic

normostenic al cadavrului, plag chirurgical xifoombilical median de 25 cm. Cordul de 350
g, flasc, miocardul de culoare crmizie palid, de carne fiart, friabil. Ventriculul cardiac stg.
de 7-8mm, ventriculul dr. de 2 mm grosime. Pancreas cu desen vascular mai accentuat. St.
dup colecistectomie recent. Examinrile histopatologice (Hpt. nr.8888-8894 IML Tg.Mure)
au stabilit mucus n bronhiole, reacie alveolar descumativ moderat. Miocardit difuz cu
infiltrat limfocitar, i miocitoliz, tromboembolizare n microcirculaia intramiocardic.
(fig.1,2,3). Pancreas cu fibroz zonal, fr semne histopatologice de pancreatit.(fig.4,5). S-a
concluzionat c moartea numitei a fost neviolent, cauza medical a morii fiind miocardita
difuz sever.

Discuii

Aspectul clinic al miocarditei este polimorf, i stabilirea diagnosticului este, n principiu,

dificil mai ales la tineri. [3] Spectrul clinic include pacienii asimptomatici, care pot avea
modificri ECG; pe pacienii cu semiologia i simptomatologia insuficienei cardiace i dilataiei
ventriculare; de asemenea, i pe pacieni cu simptoamele insuficienei cardiace fulminante i cu
disfuncie ventricular stng sever, cu sau fr dilatataie cardiac [8,21]. Pacienii pot
prezenta o simptomatologie asemntoare sindromului gripal, cu febr, artralgii i stare de
ru, disconfort. Testele de laborator pot evidenia leucocitoz, VSH crescut, eosinofilie sau
creterii fraciunii cardiace a creatinkinazei. ECG poate consemna aritmie ventricular sau bloc
cardiac, sau poate imita aspectul unui IMA sau pericardit [13]. Corelaia dintre aspectele
clinice i de laborator privind diagnosticul miocarditei este obscur. [23]. Astfel, biopsia

93
 Hecser L. et al. Myocarditis with abdominal symptomatology: fatal
evolution

endomiocardic rmne un standard clar pentru diagnosticul miocarditei cu toate c aceast

prob are sensibilitate i specificitate limitat.

Fig. 3. Miocardit difuz. Tromboembolizare n sistemul microvascular coronar.

Col. HE x40 (Hpt. 8880/2003)

Totui, lipsa corelaiei dintre evidenierea bioptic a miocarditei i prezena

autoanticorpilor la pacieni cu miocardit clinic [4], lipsa aspectelor bioptice pozitive n
eantioanele largi ale pacienilor cu suspiciunea miocarditei [25], disociaia potenial dintre
aspectele clinice i histopatologice ale miocarditei [31] i limitarea esenial a diagnosticului
histopatologic [23,30,31], sugereaz c diagnosticul miocarditei nu trebuie s se bazeze numai
pe rezultatele histopatologice. [8]. Este important, mai degrab, de a include alte teste de
diagnostic, incluznd evaluarea markerilor serici autoimuni [4] sau inducia moleculelor de
adeziune intercelular sau de histocompatibilitate major, de miocitele cardiace cu scopul de
identifica pacienii cu miocardit autoimun [34].
Nivelul creatin-kinazei este adesea elevat n miocardit. In plus, studii recente
demonstreaz c determinarea nivelului seric al troponinei T cardiace, troponinei I sau a
ambelor, la pacieni la care se suspecteaz miocardita poate administra afectarea celulelor
miocardice cu nivelul sensibilitii care este excedent ca i alte determinri enzimatice [16,31]
i poate fi corelat cu rezultatele evalurilor imunohistologice [16].

94
Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XIII, nr. 2,
2005

Fig. 4. Fibroz pancreatic. Col. HE x40 (Hpt.8892/2003)

Fig. 5. Pancreatit cronic fibrogen. Col. HE x100 (Hpt.8892/2003)

95
 Hecser L. et al. Myocarditis with abdominal symptomatology: fatal
evolution

Prin urmare dei timpul al detectabilitii creatin-kinazei (55-380 U/L), fraciunea MB a

creatinkinazei (0-7%), troponinei I (<1 ng/ml) i troponinei T la pacieni cu insuficien
cardiac cronic rmne a fi confirmat, se recomand ca aceste determinri s fie abordate la
toi pacieni cu suspiciunea diagnosticului de miocardit [8].
Anticorpii pentru antigeni cardiaci i non-cardiaci includ anticorpii anti-cardiaci IgG,
anticorpii anti-musculatur striat scheletic IgG. In determinarea anticorpilor IgG generali se
includ cele dou categorii amintite, precum, anticorpii de musculatur neted, nuclei,
mitocondirali, i de celule parietale [23]. Tehnica folosit se refer la citometria de flux, assay
de citotoxicitate celular anticorp-dependent, assay de activitate a celulelor-killer [12].
Din cauz c pacienii cu boli autoimune sistemice ( ca de exemplu, sclerodermia, LES,
i polimiozita) pot prezenta miocardit, s-a determinat VSH i screening reumatologic la
pacieni cu insuficien cardiac inexplicabil prezentnd semnele i simptoamele bolilor de
colagen. Aceti pacieni au adesea hipofuncionalitate, dar dimensiunile sunt relativ normale ale
ventriculului i cu hipoxie i dispnee de efort, care sunt disproporionale cu gradul disfunciei
cardiace [8].
Studii recente, de asemenea sugereaz c testarea prezenei genomului vital n
seciunile bioptice endo-miocardice prin PCR, pot administra informaii diagnostice i
prognostice ca i discriminarea dintre miocardit autoimun i viral. De exemplu, persistena
ARN de enterovirus la pacieni cu cardiomiopatie dilatativ este un important predictor pentru
un prognostic rezervat [1].
In plus, prezena capsid-proteinei la unii pacieni cu cardiomiopatie dilatativ poate fi
un marker pentru persistena infeciei enterovirale [19]. Nu toate investigaiile au abilitatea de a
identifica persistena microbian [6]. Astfel, evaluarea prezenei genomului viral rmne larg
investigaional. Totui i s-au efectuat teste serologice pentru HIV la toi pacienii suspectai de
miocardit pentru c terapia iniial poate mbunti supravieuirea n corelaie cu funcia
cardiac [8].
Exist strategii non-invazive care se folosesc, de asemenea, n vederea identificrii
miocarditei. Scintigrafia antimiozin poate identifica inflamaia miocardic n absena
elementelor histopatologice [35]. Aceast investigaie are o specificitate mai mare, dar
sensibilitate mai mic dect analizele imunohistologice [15].
In contrast, RMI [10] i imaginea echografic digital [20] pot fi aplicate pentru
localizarea non-invaziv i evaluarea a extinderii inflamaiei la pacieni suspectai de
miocardit.
Studiile clinice suplimentare sunt necesare pentru confirmarea aplicabilitii acestor
proceduri. Diagnosticul miocarditei este dependent, n mare parte, de suspiciunea clinic, n
comparaie cu testele diagnostice definitive [8].
Studii recente au descris cazuri n care pacienii cu miocardit acut au prezentat
simptomatologia IMA. Aspectele clinice la aceti pacieni includ vrsta tnr i lipsa factorilor
de risc al bolii coronare, alturi de prezena semnelor, simptomelor i aspectelor ECG evidente
cu prezena ischemiei miocardice sau a IMA.
Pentru stabilirea corect a diagnosticului la aceti pacieni, este necesar cateterizarea
cardiac.
Fraciunea debitului cardiac ventricular stng este cunoscut ca predictor al
supravieuirii i terapia intensiv pentru insuficiena cardiac va fi aplicat la pacieni avnd
forma grav a bolii. In general, se consider c miocardita este o boal grav i opiunea
terapeutic este limitat [23].
Rmne n vedere terapie imunosupresiv [23], i imunoglobulina [26].
Concluzii

96
 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XIII, nr. 2,
2005

Cazul prezentat de noi a avut un debut neobinuit, care a implicat probleme majore de
diagnostic, i atitudini terapeutice n sensul simptomatologiei. Evoluia a fost fudroiant,
nefavorabil, cu decesul bolnavei.
Simptomatologia abdominal (digestiv?) polimorf, de intensitate deosebit, se
consemneaz, totui, rar [18,27].

Bibliografie

1. Archard LC, Bowles NE, Cunningham L, et al. Molecular probes for detection of persisting
enterovirus infection of human heart and their prognostic value. Eur Heart J 1991; 12 (suppl.D):56-59.
2. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, et al. Myocarditis: a histopathologic definition and
classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987; 1:3-14.
3. Claydon SM. Myocarditis as an incidental finding in young men dying from unnatural causes. Med
Sci Law 1989; 29:55-58.
4. Caforio ALP, Goldman JH, Baig MK, et al. Cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy become
undetectable with disease progression. Heart 1997; 77:62-67.
5. Coxsackie B5 virus infections during 1965: a report to the director of the Public Health Laboratory
Service from various laboratories in the United Kingdom. Br Med J 1967; 4:575-577.
6. Davies MJ, Ward DE. How can myocarditis be diagnosed and should be treated? Br Heart J 1992;
68:346-347.
7. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, et al. Sudden unexpected death in persons less 40 years of age. Am J Cardiol
1991; 68:1388-1392.
8. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000; 343:1388-1398.
9. Fenoglio JJ Jr, Ursell PC, Kellogg CF, et al. Diagnosis and classification of myocarditis by
endomyocardial biopsy. N Engl J Med 1983; 308:12-18.
10. Friedrich MG, Strohm O, Schulz-Menger J, et al. Contrast media-enhanced magnetic resonance
imaging visualizes myocardial changes in the course of viral myocarditis. Circulation 1998; 97:1802-
1809.
11. Jin O, Sole MJ, Butany JW, et al. Detection of enterovirus RNA in myocardial biopsies from patients
with myocarditis and cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction.
Circulation 1990; 82:8-16.
12. Jones SSR, Herskowitz A, Hutchins GM, Baughman KI. Effects of immunosuppressive therapy in
biopsy-proved myocarditis and borderline myocarditis on left ventricular function. Am J Cardiol 1991;
68:370-376.
13. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanism of inflammation and cell death: learning
from the past for the future. Circulatiopn 1999; 99:1091-1100.
14. Kibrick S, Benerschke K. Severe generalized disease (encaphalohepatomyocarditis) occuring in the
newborn beriod and due to infection with Coxsackie virus B: evidence of intrauterine infection with
this agent. Pediatrics 1958; 22:857-874.
15. Kuhl U, Lauer B, Souvatzoglu M, et al. Antimyosin scintigraphy and immunohistologic analysis of
endomyocardial biopsy in patients with clinically suspected myocarditis evidence of myocardial cell
damage and inflammation in the absence of histologic sign of myocarditis. J Am Coll Cardiol 1998;
32:1371-1376.
16. Lauer B, Niederau C, Kuhl U, et al. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected
myocarditis. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1354-1359.
17. Leeper NJ, Wener LS, Dhaliwal G, et al. On surprise after another. N Engl J Med 2005; 352:1474-
1479.
18. Lerner AM. An experimental approach to virus myocarditis. Prog Med Virol 1965; 7:97-115.
19. Li Y, Bourlet T, Andreoletti L, et al. Enteroviral capsid protein VP1 is present in myocardial tissues
from some patients with myocarditis or dilated cardiomyopathy. Circulation 2000; 101:231-234.
20. Lieback E, Hardouin I, Meyer R, et al. Clinical value of echocardiographic tissue characterization in
the diagnosis of myocarditis. Eur Heart J 1996; 17:135-142.
21. Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am
Coll Cardiol 1991; 18:1617-1626.
22. Liu P, Martion T, Opavsky MA, Penninger J. Viral myocarditis balance between viral infection and
immune response. Can J Cardiol 1996; 12:935-943.

97
 Hecser L. et al. Myocarditis with abdominal symptomatology: fatal
evolution

23. Mason W, OConnell JB, Herskowitz A, et al. A clinical trial of immunosupressive therapy for
myocarditis. N Engl J Med 1995; 333:269-275.
24. McCaffrey FM, Braden DS, Strong WB. Sudden cardiac death in young athlets: a review. Am J Dis
Child 1991; 145:177-183.
25. McCarthy RE III, Bochmer JP, Hruban RH, et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as
compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med 2000; 342:690-695.
26. McNamara DM, Rosenblum WD, Janosko KM, et al. Intravenous immune globulin in the therapy of
myocarditis and acute cardiomyopathy. Circulation 1997; 95:2476-2478.
27. Oka K, Oohira K, Yatabe Y, et al. Fulminant myocarditis demonstring uncommon morphology a
report of two autopsy cases. Virchows Arch 2005; 446:259-264.
28. Phillips M, Robinowitz M, Higgins JR, et al. Sudden cardiac death in Air Force recruits: a 20-year
review. JAMA 1986: 256:2696-2699.
29. Saphir O. Myocarditis: a general review, with an analysis of two hundred and forty cases. Arch Pathol
1941; 32:1000-1051.
30. Shanes JG, Gahli J, Billingham ME, et al. Interobserver variability in the pathologic interpretation of
endomyocardial biopsy results. Circulation 1987; 75:401-405.
31. Smith SC, Landerson JH, Mason JW, Jaffe AS. Elevation of cardiac troponin I associated with
myocarditis: experimental and clinical correlates. Circulation 1997; 95:163-168.
32. Smith WG. Adult heart disease due to Coxsackie virus group B. Br Heart J 1966; 28:204-220.
33. Wesslen L, Pahlson C, Lindquist O, et al. An increase in sudden unexpected cardiac death among
young Swedish orienteers during 1979-1992. Eur Heart J 1996; 17:902-910.
34. Wojnicz R, Nowalany-Kozielska E, Wodnieczki J, et al. Immunohistological diagnosis of myocarditis:
potential role of sarcolemmal induction of the MHC and ICAM-I in the detection of autoimmune
mediated myocyte injury. Eur Heart J 1998; 19:1564-1572.
35. Yasuda T, Palacios IF, Dee GW, et al. Indium 111-monoclonal antibody imaging in the diagnosis of
acute myocarditis. Circulation 1987; 76:306-311.

98