DUREREA

Mecanismele durerii i controlul durerii

2011
CUPRINS:

I. Aspecte generale
1.1 Istoric
1.2 Definitie
1.3 Importanta durerii
1.4 Perceptia durerii
1.5 Clasificare
1.6 Diagnosticare si Masurare

II. Epidemiologia genetica a durerii

1.1 Influente genetice ale durerii la nivelul populatiei
1.2 Relatia mostenirii genetice cu aspecte afective, cognitive si comportamentale
1.3 Factori culturali, sociali si de gen care influenteaza experienta durerii
1.4 Diferentele de gen implicate in experienta durerii
1.5 Diferente de gen in raport cu prevalenta experientei durerii
1.6 Diferente de gen in tratamentul non-farmacologic
1.6.1 Emotiile
1.6.2 Cognitia
1.6.3 Strategiile de coping
1.6.4 Mecanisme biologice
1.7 Aspecte economice, sociale si interpersonale ale durerii cronice

III. Modele neurobiologice

1.1 Durerea si persoanele cu probleme de nvare
1.2 Durerea i persoanele care apeleaz la ea intenionat.

IV. Relaia dintre durere i tulburrile psihologice

1.1 Durerea ca factor de stres
1.2 Durerea si tulburarile legate de consumul de substante
1.3 Durerea si tulburarea depresiva
1.4 Durerea si tulburarile de anxietate
1.5 Durerea si tulburarile somatoforme
1.6 Durerea si tulburarile de personalitate

VI. Modaliti de tratament

1.1 Tratamentul medicamentos al durerii
1.2 Tratamente anestezice pentru controlul durerii
1.3 Intervenii chirurgicale n cazul durerii
1.4 Proceduri neurostimulatorii
1.5 Fizioterapia tratament adjuvant n cazul durerii
1.6 Tratamente psihologice
1.6.1 Interventii terapeutice pentru durere. Tratament cognitiv
comportamental
1.6.2 Terapii cognitiv comportamentale Imagerie si Hipnoza
1.6.3 Educare si Terapie cognitiv comportamentala de scurta durata
 1.6.4 Terapia Cognitiv- Comportamentala Comprehensiva
1.7 Tratamente complementare
1.7.1 Acupunctura
1.7.2 Tai Chi Chuan
1.7.3 Meditaia
1.7.4 Biofeedback
1.7.5 Yoga

VII Bibliografie

The Gift Nobody Wants

 Nature has placed humankind under the governance of two
sovereign masters: pain and pleasure (Bentham, 1948)

I. Aspecte generale

Capacitatea oamenilor de a simti durere datorita unor stimulari dureroase externe sau
datorita unor disfuntii sau leziuni interne ale corpului, reprezinta cu certitudine unul dintre cele
mai pretioase daruri cu care ne-a inzestrat Mama Natura cu scopul de a ne auto-proteja ( Yancey
, 1999) .

1.1 Istoric

Exista dovezi inca din timpul civilizatilor antice cu privire la modul in care era reprezentata
durerea in trecut, fiind descoperite urme precum tablite de piatra inscriptionate cu tratamentele
folosite: presiunea, caldura, apa si soarele, durerea fiind asociata cu raul, magicul sau cu
demonii. Cei care se ocupau de suferinzi erau samanii, preotii, folosind ierburi , ritualuri si
ceremonii.
Prima teorie avansata a senzatiei apartine grecilor care sustin ca sistemul senzorial si creierul
au un rol in perceptia durerii, insa doar mai tarziu prin 1400-1500 au aparut primele dovezi. Unul
dintre sustinatorii acestei teorii este Leonardo da Vinci pentru care organul responsabil de durere
este creierul,maduva spinarii fiind cea care transmite senzatiile la creier.
In secolele 17-18 durerea este o tematica mult discutata de filozofi, Descartes fiind cel care
descrie calea durerii ilustrand cum particule de foc in contact cu piciorul, calatoresc pana la
creier. Abia in secolul 19 durerea este este privita intr-o maniera stintifica mai riguroasa fiind
totodata descoperite si substante precum opiumul, morfina, codeina, cocaina care au fost folosite
in tratarea ei precum si unul dintre cele mai folosite calmante : aspirina (medicinenet.com).
In prezent durerea este o problema abordata stiintific fiind considerata un cost crescut atat
din punct de veder economic cat si social, afectand productivitatea oamenilor, si starea de bine,
cei care sufera atat de consecintele fizice cat si cele emotionale ale durerii fiind o provocare
pentru familie, prieteni, ingrijitorii.

1.2 Definitie

Durerea a fost definita de Asociatia Internationala pentru studiul durerii ca fiind o

experienta senzoriala si emotionala neplacuta pe care o asociem cu afectarea reala sau
potentiala a unor tesuturi, sau o descriem in termenii unei astfel de afectari (International
Association for the Study of Pain 2005) .Aceasta definitie incorporeaza doua observatii foarte
importante: pe de o parte faptul ca durerea reflecta atat o senzatie senzoriala precum si trairea
subiectiva a durerii si raspunsul cognitiv la aceasta, iar pe de alta parte sublineaza faptul ca
relatia dintre durere si afectarea tesutului nu este nici uniforma si nici constanta (Portenoy,
Kanner ,1996)
 1.3 Importanta durerii

Din punct de vedere evolutionist raspunsul sistemului nervos la durere are rolul de a creste
sansele de supravietuire si reproducere ale omului (Acerbi,Parisi, 2007). Durerea reprezinta un
sistem de alarma pentru corpul uman cu privire la un potential pericol si totodata este un sistem
care monitorizeaza cat de extinsa , puternica este afectarea. In functie de severitate, senzatia de
durere creste in intensitate atragand atentia asupra pericolului si determinand reactii
comportamentale sau cognitive de aparare . La un nivel de baza s-ar putea spune ca mecanismul
durerii incorporeaza de fapt soua susisteme : sistemul de evitare si sistemul de refacere(Grahek,
2007).
Cu toate ca durerea pare a fi o experienta omogena simpla , de fapt ea este o experienta
complexa implicand atat discriminarea senzoriala precum si componente emotional-cognitive si
comportamentale. Aceste componente apar impreuna in mod normal dar uneori pot aparea si
disociat. In momentul in care durerea este deprivata de componenta afectiva, cognitiva si
comportamanetala isi pierde forta de reprezentare si cea motivationala, disparand astfel orice
semnal de alarma in momentul in care apare o problema la nivelul sau interiorul corpului,
nemaincercand astfel sa ne protejam de pericole. Totodata daca durerea este privata de
discriminarea senzoriala , nu mai poate fi discriminata fata de alte senzatii neplacute si isi pierde
orice putere informationala cu privire la locatie, intensitate, si natura stimului care ar produce-o
(Grahek, 2007).
Doua cazuri extreme in care se manifesta aceasta disociere sunt Pain Asymbollia sau
numita si disocierea durerii , conditie in care durerea este perceputa dar nu cauzeaza suferinta si
Analgezia congenitala. Pain Asymbollia poate aparea in urma unor leziuni cerebrale sau datorita
lobotomiilor, cingulatomiilor, consumului de morfina etc sau a unor mutatii genetice. Pacienti
sustin ca simt durere dar ca aceasta nu ii deranjeaza , recunosc senzatia de durere dar sunt imuni
la suferinta generata astfel incat nu au reactii defensive. Un alt caz extrem este Analgezia
congenitala , persoana nu simte deloc durerea astfel incat viata ii este mereu pusa in pericol , o
conditie foarte rara datorata unori mutatii genetice. In cazul acestor persoane cognitia si senzatia
nu este afectata , acestia putand simti atingeri discriminative, nefind identificate anormalitati
fizice (Grahek, 2007).

1.4 Perceptia durerii

Caracteristicile si impactul durerii asupra oamenilor variaza foarte mult chiar si in cazul celor
care prezinta aceleasi boli sau tipuri de rani. Acest aspect se datoreaza variatiilor la nivelul
pragului senzorial al durerii, reprezentat de punctul in care senzatia devine durere, prag senzorial
care difera de la o persoana la alta. Putem sa ingnoram celelate simturi dar este foarte greu sa
ignoram durerea. In privinta variatilor in calitatea durerii o distinctie importanta este cea intre
durerea fazica (simtita imiediat dupa aparitia ranii, durere acuta si de scurta durata) si durerea
tonica (durere surda si de lunga durata).
Durere persistenta s-a demonstrat ca genereaza numeroase consecinte adverse incluzand
impactul distructiv asupra starii de bine psihice si fizice , reducand capacitatea de munca si
deteriorand functionarea sociala.
Un rol foarte important in perceperea durerii il are cognitia. De exemplu efectul negativ al
ruminatiei care intensifica starea de indezirabilitate a experientei , si sentimentul de neajutorare
(acestea fiind componente ale catastrofarii) diminuand procesul de recuperare a pacinetului
(Hadjistavropoulos T., Craig D. K., Duck S. 2011)

1.5 Clasificare

Durerea poate fi clasificata in doua mari categorii : durerea cronica si durerea acuta.
Durerea acuta in mare parte este efectul unor boli, inflamatii sau rani la nivelul corpului. Acest
tip de durere apare in general subit (ex dupa o trauma sau o interventie chirurgicala) si poate fi
asociata cu anxietate sau distres emotional. Cauza acestui tip de durere poate fi in mod normal
identificata si tratata , dar in situatii foarte rare poate deveni durere cronica.
Pe de alta parte durerea cronica se considera ca e reprezentata de boala in sine si poate fi
inrautatita de mediu si factori psihologici. Aceasta persista de-a lungul unei perioade indelungate
de timp si este rezistenta la tratament medicamentos producad modificari severe in viata
pacientului (irascibilitate crescuta, incapacitate de a munci, afectarea vietii de familie).
Exista sute de sindroame ale durerii care formeaza spectrul durerii (ex nasterea unui copi,
atac de cord, durerea generata de cancer, durere care apare in urma unei traume severe, dureri de
spate, artrita etc)( www.medicinenet.com)

Portenoy, R., Kanner R., (1996)

1.6 Diagnosticare si Masurare

Nu exista aparate care sa efectueze masuratori obiective in vederea identificarii durerii si

a intensitatii sale, dar exista tehnologii folosite pentru identificarea cauzei care provoaca durerea
(ex fMRI, EMG, raze X etc.). Sunt folosite in schimb scale si interviuri pe baza carora se poate
identifica tipul de durere si intensitatea acesteia . Masuratori valide ale durerii pot fi realizate
folosindu-se scale simple (ex. sa numeasca pe o scala de la 0-10 cat de intensa e durerea) sau
mai sofisticate cuprinzand masuratori multidimensionale. Este important sa se repete evaluare si
sa se foloseasca acelasi set de instrumente . Un alt tip de scala folosit este cea analog vizuala
(VAS) (Portenoy, Kanner, 1996) in care pacientii trebuie sa noteze pe un segment de dreapta cat
de intens este resimtita durerea.
Evaluarea durerii este foarte importanta pentru abordarea unori tehnici de management al
durerii adecvate, pentru identificarea patogenezei si etiologiei durerii si pentru a evalua gradul in
care aceasta afecteaza functionarea si calitatea vietii.

Portenoy, R., Kanner R., (1996

II Epidemiologia genetica a durerii

1.1 Influente genetice ale durerii la nivelul populatiei

Caracterul multidimensional al durerii si dificultatile definirii, evaluarii si masurarii

acesteia, fac din aceasta un subiect deosebit de dificil pentru studiile genetice. Conceptul de
durere cuprinde un set de constructe biologice care variaza de la bazele fiziopatologice ale
perceperii acesteia pana la durere in cel mai larg context psihologic si social. Din cauza
atributelor destul de largi, eterogene si complexe, este in mod evident prea ambitios de la bun
inceput sa se astepte sa fie in masura sa produca un model simplu satisfacator care sa explice
contributia factorilor genetici asupra tuturor aspectelor experientei durerii la oameni. Cu toate
acestea, concentrandu-ne pe aspecte specifice ale durerii, de exemplu prin examinarea
raspunsurilor la stimuli durerosi, durerea clinica experimentata in boala alaturi de aspectele
psihologice care ar putea explica si modifica comportamentele durerii, este posibila crearea unei
imagini a contributiei genetice asupra durerii.
Dovada care indica o influenta genetica asupra trasaturilor durerii la nivelul populatiei
poate veni din diferite surse. Diferentele de etnie si de sex in raportarea durerii sunt orientative,
asa cum este gruparea trasaturilor durerii in familii.
Dificultatea evidenta in interpretarea acestei informatii consta in descalcirea efectelor
genetice ale celor care impart acelasi mediu cultural si familial. Studiile despre gemenii
monozigoti (MZ) si dizigoti (DZ) ofera o abordare consacrata a separarii factorilor genetici de la
cei din medii culturale si familiale commune. Gemenii MZ sunt genetic identici, in timp ce
gemenii DZ impart in medie doar jumatate din materialul genetic. Daca presupunem ca ambele
tipuri de gemeni impart acelasi mediu familial in aceeasi masura, o similaritate mai mare a
trasaturilor gemenilor MZ, in comparative cu gemenii DZ, poate fi atribuita direct factorilor
genetici.
Analize cantitative de date care compara corelatii ale trasaturilor printre gemenii MZ si
DZ permit o variatie fenotipica (P) masurata pe populatie pentru a fi impartita intr-o component
genetica (G) si in component de mediu care sunt commune mediului familial al gemenilor si
unice pentru fiecare geaman in parte (E). Proportia variatiei populatiei care poate fi atribuita unei
variatii genetice (raportul G/P) este numit heritabilitate. Datele privind heritabilitatea trasaturilor
referitoare la durere devin din ce in ce mai disponibile la scara larga.
Dovezile clasice care sustin influenta genetica a durerii din studiile pe gemeni
alimenteaza justificarea pentru anchetele genetice ulterioare, mult mai concentrate, a actiunii
genelor individuale. Acesta este un domeniu care avanseaza rapid. Disponibilitatea crescanda a
tehnologiei de genotipare a dus la o abundenta de informatii disponibile de la studii de asociere
de gene individuale, legate de fenotipurile de durere. Aceasta informatie adauga o dimensiune
suplimentara importanta la sarcina clarificarii bazelor geneticei ale perceptiei durerii la om.
Studiile efectuate in cadrul familiilor sau ale perechilor gemelare au aratat ca modelele
durerii (atitudini si comportamente relationate cu durerea) pot influenta atat indivizii bolnavi cat
si cei sanatosi. Modelele de toleranta scazuta la durere prezente la membrii familiei pacientilor
supusi la toracotomie, prezic un nivel al durerii post-operatorii mult mai ridicate, decat in mod
normal (Bachiocco et al. 1993). Similaritati au fost observate si in modul in care copii si mamele
lor descriu durerea (Campbell 1975). Alti factori care influenteaza raportarea la durere sunt
numarul membrilor dintr-o familie, statutul socio-economic, pozitia ocupata in randul fratilor,
calitatea relatiei cu parintii si pierderea timpurie a unor membrii din familie. Mediul familial
influenteaza comportamentele viitoare de abordare a durerii prin invatare vicarianta (expunere la
durerea si suferinta membrilor familiei).

1.2 Relatia mostenirii genetice cu aspecte afective, cognitive si comportamentale

Experienta durerii este strans legata de cea a emotiilor, precum si de intelegerea

individuala asupra naturii si semnificatiei atasate stimulului dureros si raspunsului
comportamental pe care acesta il declanseaza Gatchel et al. 2007). Multe dintre trasaturile
afective si comportamentale relationate cu debutul, persistenta si raspunsul la durere sunt
recunoscute ca avand o baza genetica. Studiile gemelare pe depresie si anxietate au demostrat o
rata a mostenirii de 3040% (Leonardo & Hen 2006). Distresul psihologic are o rata de
mostenire in jur de 35% (Rijsdijk et al. 2003). Exprimarea furiei este mostenita in proportie de
30% (Wang et al. 2005).
Prezenta unor determinanti genetici la baza acestor fenotipuri poate limita eficienta
strategiilor de management al durerii tintit pe modificari afective si comportamentale, indicand
totodata nevoia de a dezvolta abordari centrate pe indivizii expusi la risc din punct de vedere
genetic.
 1.3 Factori culturali, sociali si de gen care influenteaza experienta durerii

O influenta a factorilor sociali, culturali si de sex in determinarea diferetelor durerii

raportata intre indivizi a fost sugerata in literature stiintifica de peste cinci decenii. In recenzia lor
din 1990, Zatzick si Dimsdale (1990) au identificat 13 studii care au examinat diferente ale
durerii induse in laborator folosind o varietate de modele dintr-un numar de grupuri etnic diferite.
In general, toleranta la durere a variat mult: cea mai mare variatie a fost sesizata in aspectele
afective ale durerii, mai mult decat in cele neurosenzoriale. Cu toate acestea, atitudinea
indivizilor in fata durerii nu a aratat un tipar consecvent in randul grupurilor entice studiate si nu
a existat, de asemenea, nicio diferenta sesizabila intre grupurile entice legat de abilitatea acestora
de a diferentia stimuli durerosi.
Mai recent, subiectul a fost revizuit de Fillingim (2004). Acesta efectuat o analiza
actualizata care a inclus cateva studii care au folosit metode mai sofisticate de evaluare a durerii
psihofizice. Printre acestea, cele mai puternice date comparative examineaza diferentele in
raspunsurile durerii dintre populatia afro-americana si cea alba, unde unele diferente consistente
par sa fi aparut. In mai multe rapoarte, afro-americanii au aratat o toleranta mai mica in
comparatie cu albii pentru anumiti stimuli durerosi, incluzand durerea provocata de caldura,
durerea ischemica si durerea cauzata de frig (Campbell et al. 2005; Rahim-Williams et al. 2007).
Afro-americanii au fost mai sensibili si la intensitatea durerii si neplacerea provocata de aceasta
si au folosit strategii de coping cu durerea de tip pasiv mult mai des decat albii. Aceste rapoarte
confirma o serie de studii clinice ale durerii in care afro-americanii au fost au raportat niveluri
mai mari de durere decat albii pentru o serie de stari incluzand migrene (Stewart et al. 1996),
durere postoperatorie (Faucett et al. 1994), durere miofasciala (Nelson et al. 1996) si durere
cronica nerelationata cu cancerul (Green et al. 2003). Luate impreuna acestea furnizeaza dovezi
care sugereaza ca etnia poate avea o influenta directa asupra aspectelor legate de sensibilitatea la
durere.

1.4 Diferentele de gen implicate in experienta durerii

Este un fapt general acceptat ca diferentele de sex sunt un factor important in perceptia si
experienta durerii (Berkley, 1997; Berkley, Hoffman, Murphy, & Holdcroft, 2002; Bernardes,
Keogh, & Lima, 2008; Dao & LeResche, 2000; Fillingim, 2000; Holdcroft & Berkley, 2005;
Keogh, 2006; LeResche, 1999; Rollman & Lautenbacher, 2001; Wiesenfeld-Hallin, 2005).
Aparent, nu doar diferentele la nivel biologic sunt relevante pentru a explica aceasta discrepanta,
ci si o intreaga paleta de factori psihologici si socio-culturali.

1.5 Diferente de gen in raport cu prevalenta experientei durerii

Un numar considerabil de studii (e.g., Bingefors & Isacson, 2004; Gran, 2003; Isacson &
Bingefors, 2002; Robinson, Wise, Riley, & Atchison, 1998; Schneider, Randoll, & Buchner,
2006; Von Korff, Dworkin, Le Resche, & Kruger, 1988) sugereaza existenta unei prevalente
pentru experientierea durerii mai ridicate pentru femei, in comparatie cu barbatii. Altfel spus,
spre deosebire de barbati, femeile sunt mai predispuse sa resimta dureri recurente, mai severe in
intensitate si cu o durata mai lunga. Astfel de studii sugereaza totodata si o diferenta legata de
gen in raport cu tipul si localizarea durerii. Spre exemplu, intr-un studiu efectuat pe 1500 de
adulti dintr-o institutie incadrata in sistemul sanitar, Von Korff et al. (1988) confirma faptul ca
femeile resimt mai multa durere decat barbatii, indicand si o probabilitate mai mare ca durerea
acestora sa fie localizata la nivelul capului, fetei si abdomentului. O prevalenta crescuta in randul
femeilor o au durerile musculo-scheletale (Rollman & Lautenbacher, 2001; Wijnhoven, de Vet,
& Picavet, 2006), artrita reumatica (Theis, Helmick, & Hootman, 2007), durerile
gastrointestinale (Mayer, Berman, Lin, & Naliboff, 2004), migrenele si durerile faciale (Cairns,
2007; Shinal & Fillingim, 2007).
Asadar, unul din motivele pentru care femeile raporteaza mai frecvent dureri, este si faptul ca
exista mai multe tulburari asociate cu dureri care le afecteaza. In afara de rasa si cultura, un alt
factor important care modereaza relatia dintre sex si durere este contextul. Spre exemplu, un
studiu pe marginea factorilor de risc ocupational implicati in durerile musculo-scheletale, indica
faptul ca barbatii sunt mai predispusi sa dezvolte dureri lombare sau in zona gatului si a umerilor,
datorita cerintelor specifice ale meseriei intreprinse (ex. ridicatul de obiecte grele sau
manipularea unor unelte care vibreaza), in vreme ce femeile dezvolta aceleasi tipuri de durere,
din cauza posturii bratelor si trunchiului (Hooftman, van Poppel, van der Beek, Bongers, & van
Mechelen, 2004). Autorii sugereaza ca desi exista diferente la nivelul durerilor raportate in
mediul de lucru, directia efectului depinde in principal de tipul ocupatiei implicate, care in
consecinta reflecta diferite tipuri de expunere la risc.

1.6 Diferente de sex in tratamentul non-farmacologic

xista cateva studii efectuate pe indivizi sanatosi, care arata ca sensibilitatea la durere
poate fi moderata prin intermediul unor interventii specific ghidate de factorii de gen. Spre
exemplu Keogh et al. (2000) intr-un studiu despre manipularea psihologica a instructiilor
atentionale, au descoperit ca barbatii beneficiaza de focusarea pe durerea indusa experimental, in
comparatie cu femeile. Cu toate acestea, alte studii (Keogh et al., 2005a; Lund et al., 2005)
indica faptul ca femeile sunt cele care ar avea mai multe beneficii. Spre exemplu, intr-un studiu
care implica stimularea electrica transcutanata a nervilor, Lund et al. descopera ca desi atat
femeile, cat si barbatii prezentau o crestere a pragului senzorial, doar femeile inregistrasera si o
cresterea a pragului durerii.

1.6.1 Emotiile

O alta explicatie propusa pentru diferentele de sex implicate in durere sunt emotiile.
Teoria de la baza acestei explicatii sugereaza ca durerea este simultano experienta senzoriala si
emotionala, partial datorita faptului ca exista diferente de gen in expresia si experientierea durerii
si emotiei (Jones & Zachariae, 2002; Rhudy &Williams, 2005). Intr-adevar, diferentelede sex in
emotie si durere se manifesta de la o varsta timpurie, femeile fiind mai predispuse sa exprime
astfel de senzatii in comparatie cu barbatii (Hamann & Canli, 2004; McClure, 2000; Wager &
Ochsner, 2005). La varsta adulta, exista date care atesta ca femeile sunt mai vulnerabile in fata
unor tulburari emotionale precum depresia si anxietatea, ambele importante din punct de vedere
clinic pentru durere. Exista deasemenea indicii ale unei comorbiditati intre durere si tulburari
emotionale mai frecvente la femei, in comparatie cu barbatii. Aceste studii sustin existenta unei
relatii dependente de gen intre durere si depresie. Desi femeile tind sa prezinte o relatie mai
accentuata in acest sens, este de notat faptul ca aceste date pot fi dependente de instrumentele
utilizate pentru masurarea durerii.

1.6.2 Cognitia

Dat fiind faptul ca exista o corelatie puternica intre ceea ce gandim si ceea ce simtim,
explicatia pentru diferentele de sex poate fi sustinuta si de factorii cognitivi. Spre exemplu, unul
din motivele indicate pentru faptul ca barbatii apeleaza mai rar la serviciile medicale, in
comparatie cu femeile, are mai putin de-a face cu o sanatate buna si mai mult cu credintele
despre sanatate. Este posibil ca barbatii si femeile sa difere in ceea ce priveste credintele despre
sistemului sanitar, ceea ce afecteaza implicit si comportamentele relationate cu durerea. O
directie de cercetare este axata pe conceptul de auto-eficacitate, respectiv credinta individului ca
poate realiza cu succes un anumit comportament. Femeile si barbatii difera la nivelul acestor
convingeri legate de auto-eficacitate, fapt ce ar putea explica o serie de diferente in raport cu
durerea (Miller & Newton, 2006). Spre exemplu, Jackson et al. (2002) raporteaza un studiu in
care au constatat ca auto-eficacitatea perceputa mediaza relatia dintre sex si durerea provocata de
puncte de presiune rece. Studiul sugereaza ca femeile sunt mai sensibile la durere deoarece isi
percep abiliatea de coping cu durerea ca fiind mai scazuta.
O alta credinta legata de sanatate utilizata pentru a explica aceasta diferenta dintre sexe,
este catastrofarea legata de durere, definita ca tendinta de ruminare, ingrijorare cu privire la
durere, precum si exagerarea posibilelor consecinte negative ce ar putea rezulta dintr-o situatie.
Constructul este strans legat de anxietate, fiind intalnit mai des la femei decat la barbati. Un alt
factor relationat cu atitudinile, comportamentul si credintele legate de durere sunt rolurile de gen.
Genul este un construct social, iar rolurile stereotipe atasate fiecarui gen sunt asimilate inca de la
o varsta frageda, influentand credintele si expectantele despre cum ar trebui sa se comporte tipic
un barbat si o femeie cand se confrunta cu durerea, fapt care influenteaza atat comportamentul
individual legat de durere, cat si modul in care este perceputa durerea la ceilalti indivizi.
Robinson et al. a descoperit ca in timp ce atat femeile cat si barbatii, considera ca femeile sunt
mai sensibile la durere, barbatii sunt mai putin disponibili sa o raporteze. Un studiu efectuat de
Pool et al. (2007) a descoperit ca ambele sexe au un model ideal de toleranta al durerii,
considerand totodata ca barbatii ar trebui sa suporte mai multa durere decat femeile.

1.6.3 Strategiile de coping

 Strategiile de coping au gama larga de variatie, incluzand atat comportamente specifice
(distragere, rugaciune, utilizarea suportului social etc.), cat si pattern-uri mai generale de actiune
(apropiere vs. evitare, pasiv vs. activ etc). Exista diferente generale intre sexe la nivelul tipului
de strategii utilizate in situatii problematice. Spre exemplu Tamres et al. (2002) au descoperit ca
femeile se angajeaza cu preponderenta in cautarea suportului, in special de natura emotionala, in
timp ce barbatii utilizeaza strategii de coping focalizate pe problema. Daca exista diferente in
raport cu eficienta unor strategii fata de celelalte, atunci este posibil ca mecanismele de coping sa
fie responsabile partial de aceste diferente de sex in comportamentele de abordare a durerii.
Aceleasi studii au indicat ca exista un beneficiu mai mare pentru barbati in cazul focusarii pe
calitatile senzoriale ale durerii. Pe de alta parte, pentru femei, focalizarea pe calitatile emotionale
ale durerii a sporit intensitatea raspunsului afectiv la senzatie, sugerand astfel ca o astfel de
abordare nu este benefica.

1.6.4 Mecanisme biologice

Mecanismele biologice sunt un alt potential responsabil pentru diferentele de sex puse in
discutie (Berkley et al., 2002; Holdcroft & Berkley, 2005). Astfel de factori includ functii
cadriovasculare si imunologice. Exsta de asemenea o serie de factori genetici care pot explica o
parte din varianta durerii intre barbati si femei (Fillingim et al., 2005b; Kim et al., 2004; Mogil et
al., 2003), iar studiile de imagistica cerebrala sugereaza ca ar putea exista diferenta si la nivelul
regiunilor din creier asociate cu durerea. Cea mai pregnanta diferenta in acest sens a fost
inregistrata la nivelul cortexului prefrontal, aceasta putand fi o reflectie a diferentelor de raspuns
afectiv (Paulson et al. 1998). O contributie importanta la perpetuarea diferentelor de gen in
experientierea durerii o au si hormonii sexuali, care influenteaza sensibiliatea la stimulii durerosi.

1.7 Aspecte economice, sociale si interpersonale ale durerii cronice

Durerea reprezinta o problema majora din punct de vedere clinic, soical si economic, cu o
prevalenta estimata intre 8% si 60%, in functie de populatia de pacienti. Durerea cronica este una
dintre cele mai covarsitoare si costisitoare afectiuni intalnite la nivelul populatiei. Durerea
cronica este motivul principal pentru care pacientii apeleaza la serviciile medicale (Zagari,
Mazonson, & Longton, 1996), fiind totodata responsabila pentru cheltuieli medicale de
aproximativ 100 miliarde dolari anual, in Statele Unite (McCarberg & Billington, 2006).
Afectiunile comune ce implica durere adauga aproximativ inca 61 miliarde dolari, insumand
pierderi in productivitate (Stewart, Ricci, Chee, Morganstein, & Lipton, 2003). Costurile
medicale ale pacientilor cu boli cronice, multe dintre acestea asociate cu durere, sunt
responsabile pentru mai mult de 75% din bugetul anual alocat sistemului sanitar in SUA, in
valoare de 1,4 trilioane dolari (Centers for Disease Control and Prevention). Costurile medicale
directe includ testarile de laborator si studiile diagnostice, medicatia, provizii, personal medical
si uzul faciliatatilor medicale interne si ambulatorii (Brown et al.; Luce et al.). Costurile
medicale directe incluse in analizele economice sunt mult mai evidente decat celelalte tipuri de
costuri. Costurile medicale indirecte, adesea ignorate, includ spre exemplu costurile de transport
de la si spre institutiile medicale, timpul petrecut de un membru al familiei sau un voluntar in
institutia medicala, sau costurile de ingrijire a copiilor implicate de tratament(Brown et al.; Luce
et al.).
Costurile indirecte de productivitate includ acele cheltuieli rezultate din morbiditate si
mortalitate, sau pierderea/ingreunarea abilitatii de a munci (absenteism sau presenteeism). Spre
exemplu, un audit american al productivitatii efectuat in iulie 2002 pe un numar de 28,902 adulti
activi pe piata muncii a estimat o serie de pierderi datorate migrenelor, artiritei, durerilor de spate
si afectiunilor musculo-scheletale, exprimate in ore/saptamana si valoarea lor calculata in dolari,
dupa cum urmeaza: 52,7% din forta de munca a raportat migrene, dureri lombare, artrita sau alte
afectiuni musculo-scheletale in decurs de doua saptamani, provocand o scadere in media
productivitatii cu 12,7%. Migrenele (5,4%) sunt cea mai frecventa afectiune dureroasa care
determinascaderea productivitatii, masurataca timpde lucru, fiind urmata de durerile lombare
(3,2%), artitrita (2%) si alte dureri muculo-scheletale (2% ). In total, lucratorii au pierdut
aproximativ 4.6 de pe saptamana din timpul productiv, datorita afectiunilor dureroase. Pierderile
in productivitate datorate afectiunilor dureroase au fost estimate la aproximativ 61,2 miliarde
dolari pe an, in timp ce 76,6% din pierderile de productie au fost explicate de reducerea
performantei la locul de munca, si nu prin absenteism. In cele din urma, exista o serie de costuri
intangibile, care includ durerea, suferinta si angoasa. Aceste costuri sunt rar incluse in analizele
economice ale sistemului medical, exceptie facand cazurile in care exista disponibilitatea de a
plati pentru realizarea unei astfel de analize, unde astfel de costuri sunt mai usor de cunatificat.
 atentia de la durere.
In tehnica cognitiv comportamentala a hipnozei, un terapeut ofera sugestii specifice
menite sa ajute pacientul sa se relaxeze si sa controleze durerea. Odata ce pacientii obtin succes
in folosirea sugestiilor oferite de terapeut pentru controlul durerii, ei sunt invatati sa practice
autohipnoza intr-o varietate de situatii de zi cu zi. Un review recent a aratat ca tehnicile de
imagerie dirijata si hipnoza au scazut semnificativ durarea in 86% din studiile examinate.
Aceasta abordare s-a dovedit a fi deosebit de eficienta in reducerea durerii la copii care erau
supusi unor proceduri medicale dureroase, cum ar fi punctia lombara si biopsia maduvei osoase.
[2,3,7,8]. Metoda a fost de asemenea eficienta in confruntarea durerii la femei cu cancer la san in
metastaza [5] si la pacienti cu cancer adulti care erau in terapie prin transplant de maduva[6].

1.6.4. Educare si Terapie cognitiv compotamentala de scurta durata

Interventiile pe educare se focalizeaza in principal pe invatarea pacientilor cu cancer

despre durere, despre cum sa foloseasca medicatia in combaterea durerii si cum sa comunice cu
personalul care ofera ajutor medical. Recent, unele planuri de interventie educationala au inceput
sa includa si un scurt training pe una sau mai multe abilitati de coping cu durerea ca mod de
consolidare a eforturilor pacientilor de a avea grija de ei insisi. Intr-un studiu de 174 de pacienti
cu cancer avand durere cauzata de metastaza la sistemul osos, educarea pe durere cuplata cu
terapia cognitiv-comportamentala de scurta durata a produs scaderi semnificative a scorurilor
medii ale durerii [4]. Un review recent a aratat ca putin peste 50% din studiile care testau
educarea pe durere cuplata cu terapia cognitiv-comportamentala de scurta durata au avut
rezultate pozitive [1]. Studiile care au inclus un training intensiv al abilitatilor de coping au
produs cele mai bune rezultate.

1.6.5. Terapia Cognitiv- Comportamentala Comprehensiva

Interventiile terapeutice cognitiv-comportamentale comprehensive accentueaza

importanta invatarii unei varietati de abilitati de coping cu durerea (ex. relaxare, pauze in
activitati, imagerie, rezolvare de probleme, folosirea afirmatiilor linistitoare si abilitati de
comunicare) . Pacietii invata si controleaza treptat aceste abilitati pentru a avea un meniu
complet de deprinderi pentru confruntarea durerii pe care se pot baza in controlarea durerii.
Pacientii sunt incurajati sa amestece aceste abilitati in mod creativ pentru a se descurca cat mai
bine in provocarile vietii de zi cu zi. Un studiu recent a aratat ca interventiile terapeutice
cognitiv-comportamentale comprehensive au redus semnificativ durerea in 46% dintre studiile
analizate.
In prezent, abordarile terapeutice cognitiv-comportamentale in managementul durerii
sunt cele mai des folosite in mediul clinic. Ca si grup, aceste abordari au fost dovedite eficiente
in reducerea durerii in cancer.
1.7. Tratamente complementare.

Filozofia general a medicinei complementare i alternative se refer la abilitatea de auto-

vindecare pe care o are corpul nostru i promovarea importanei preveniei bolii.
n prezent exist numeroase terapii complementare i alternative pentru controlul durerii, cu un
grad de suport tiinific medical care variaz de la o tehnic la alta.
Toi practicienii de medicin complementar i alternativ trebuie s posede cunotine solide
despre medicaie, astfel nct s evite posibile interaciuni dintre plante i medicamente.

1.7.1. Acupunctura

Este o metoda straveche de tratament, a medicinii orientale, China, Japonia si Egiptul

antic, cu o vechime de peste 5000 de ani, conturandu-se ca un concept filozofic care integreaza
Omul in Universul Creational, ca parte integranta a unui TOT Unitar, inseparabil si
indestructibil, perpetuandu-se intr-o permanenta stare de evolutie, schimbare si transformare. Isi
gaseste inceputurile in vremea Imparatului Huang Ti (2000 i.e.n), cand din ordinul acestuia s-a
scris primul tratat de Medicina Traditionala Chineza si cand se fac primele referiri la punctele de
acupunctura, "Scrierile de Medicina interna ale Imparatului Galben" (Huang Di Nei Jing) o
tehnica de deblocare a Qi-ului, prin insertia de ace speciale in puncte localizate de-a lungul
meridianelor. Corpul fizic (animale, oameni) este strabatut de canale energetice, prin care curge
energia Qi, ce anima orice fiinta vie. Aceste canale energetice sunt numite meridiane si sunt in
numar de 12, cate unul pentru fiecare organ (intestin gros, intestin subtire, plaman, inima,
stomac, ficat, rinichi, vezica-urinara, vezica- biliara, splina- pancreas, vase- sex sau pericard,
trei-focare sau trei- incalzitori). Studiile au demonstrat c acupunctura este eficienta n tratarea
durereii. Institutul Naional al sntii din America anul 2007 a declarat c acupunctura este
eficienta i acceptabil ca alternativ sau poate fi inclus ntr-un program de management al
durerii.
Mecanismele neurologice ale acupuncturii analgezice devin rapid evidente. Acupunctura
activeaz mici nervi mielinizai (A-delta sau Grup III) n piele i muschi, care transmit impulsuri
la ira spinrii i activeaz centrii n ira spinrii, creierul mijlociu i hipofiza hipotalamusului.
Rolul endorfinelor n acupunctura analgezic este dovedit datorit descopri nalaxone-ului,
un opioid opozant care blocheaz efectul i poate cauza hiperalgezie. Acupunctura influeneaz
sistemul cardiovascular, presiunea arterial cauznd vasodilataie.
In 1997, Institutul Naional de sntateo a organizat un review al literaturii tinifice i
opinia a 25 de experi n domeniu.
Ei au formulat o declaraie, n ceea ce privete acupunctura declarnd c exist dovezi
suficiente pentru eficacitatea ei n urmtoarele afeciuni: grea i vrsaturi postoperatorii sau
chimioterapie i dureri dentare postoperatorii. Mai mult, ei au concluzionat c acupunctura poate
fi util n dependen, reabilitarea dup un accident vascular cerebral, dureri de cap,
crampe menstruale, cot de tenis, fibromialgie, dureri de myofascial, osteoartrit sczut, dureri
de spate, sindromul de tunelcarpian, i astm. Aceast declaraie a condus la o cretere mare a
numrului recent de studii i recenzii sistematice.

1.7.2. Tai Chi Chuan

Este una din cele mai eficiente arte mariale interne, recunoscut n acelai timp pentru
efectele sale benefice asupra sntii i longevitii practicanilor. Este n acelai timp i o
meditaie n micare, practicantul ncercnd s fie mereu contient de corpul su i de mediul
nconjurtor, conducnd micarea cu mintea ntr-o stare de relaxare activ i alert.
Formele de Tai Chi Chuan sunt destinate creterii forei naturale, crerii unei stri
superioare de relaxare i rspuns intuitiv la lumea exterioar, dobndirea unor abiliti de lupt i
aducerii practicantului ntr-o stare superioar de focalizare, disciplin, echilibru i armonie cu
Universul. Tai Chi Chuan este unul din cele mai eficiente exercitii de cultivare a sanatatii. Prin
circularea energiei prin toate meridianele corpului, el ajut la echilibrarea energetic a ntregului
organism. Dei Qigong-ul este practica cu aplicaii terapeutice mai cunoscut (existnd chiar i
Qigong medical), i prin Tai Chi putem obine aceleai beneficii, mai ales dac practica dinamic
este completat i de exerciiile de respiraie, de meditaiile vindectoare i de exerciiile pentru
flexibilitate i ntrirea tendoanelor. Fr toate acestea, practicantul nici nu are cum s
stpneasc i s execute corect Tai Chi Chuan.
n terapia bazat pe exerciii fizice deobicei se intete doar o grup de muchi unde se afl
problema iar n Tai Chi Quan se ntind minile i picioarele mpreun cu tot circuitul muchilor
meridieni i primar meridieni. Micrile constant si fluente elibereaz punctele sensibile
identificate de Dr. Travell si punctele Ah Shi ale tradiiei chineze. Cnd punctele sensibile se pot
ntinde i releaxa durerea asociat se va diminua sau chiar va disprea complet.

1.7.3. Meditaia

Este definit ca o autoreglare intenionat a ateniei, i o focusare sistematic pe aspecte

particulare a experienei interioare si externe. (Astin, Shapiro, & Schwartz,2000).
Cercetrile arat c meditaia poate fi foarte eficient n tratarea durerii cornice i
reduceri semnificative au fost vzute n inhibarea activitii datorate durerii, simptome ale
durerii, simptome psihologice, i medicamete utilizate pentru reducerea durerii (Kabat-Zinn,
Lipworth, & Burney,1985; 1987).
Descoperiile sugereaz c meditaia este eficient n reducerea simptomelor de anxietate i
trateaz tulburrile legate de anxietate (Eppley, Abrams, & Shear, 1989;Edwards, 1991.Meditaia
te transpune ntr-o stare unic de vigilen i trezire contient hipometabolic n care organismul
este i mai odihnit dect n timpul somnului. Meditaia adnc poate reduce secreia de cortizol,
consumul de oxygen, nivelul de lactat din snge i crete secreia de hormoni precum serotonina
i melatonina.
Meditaia poate fi caracterizat prin reafirmarea dominaei parasimpatice sau cel puin
echilibrul, calmarea i relaxarea sistemului musculo-scheletic si ajustarea hormonilor i
neurotransmitorilor durerii la o stare mai puin exitant, urgent si de preocupare.
 Studiile recente indic o activare mutual a sistemului parasimpatic i simpatic n timpul
meditaiei, viziune diferit celei originale care era de parere c exista o dominan a
parasimpaticului, consistent cu un raspuns automat echilibrat care este consistent cu descrierile
subiective despre meditaie i anume c le ofer o stare de calm profund dar i o stare de alert i
iniiere.
Prin meditaie, durerea cronic poate fi influenat pozitiv printr-o varietate de mecanisme
i circuite neuronale, incluznd schimbri n n calitatea neurotransmisiei, generarea endorfinelor
care blocheaz durerea, evocarea emoiilor pozitive care blocheaz durerea, redirecionarea
selectiv a ateniei departe de percepia durerii.

1.7.4. Biofeedback-ul

Metoda care foloseste mintea (functiile creierului) in controlul unei functii a organismului,
care este in mod normal reglata automat, precum temperatura corporala, tonusul
muscular, frecventa cardiaca saupresiunea sangvina.
Aceasta metoda consta in atasarea unor senzori legati la un dispozitiv de monitorizare.
Acesta asigura un feedback instant al unei functii a organismului (de exemplu, temperatura
corporala). Medicul care executa acesta metoda va ajuta apoi pacientul, atat fizic cat si mental,
sa-si controleze singur aceasta functie. Rezultatele sunt afisate pe un monitor in timp ce pacientul
incearca sa controleze functia respectiva. Monitorul emite un semnal sonor sau vizual in functie
de abilitatea pacientului in controlul functiei (precum cresterea temperaturi corporale sau
reducerea tonusului muscular).

Biofeedback-ul este un termen de exploatare ", care se refer la un grup de proceduri

experimentale, n care un senzor extern este utilizat pentru a furniza organismului indicaia unei
stari a corpului, de obicei, ntr-o ncercare de a genera o schimbare n cantitate msurat ".(Seifer
& Lubar, 1975).
Efectele auto-reglrii au fost probabil cel mai bine demonstrate n studiile cu yoghini din
India, care au fost capabili s-i ncetineasc respiraia, controleze durerea, opreasc sangerarea,
ridice temperatura corpului, i s-i vindece rnile prin puterea dorinei. Cercetarile
pe biofeedback de la Fundaia Menninger i din alte pri au artat c o parte din aceast
putere poate fi expoatat n oamenii fr pregtire n yoga (Becker & Selden, 1985).
Exist puternice dovezi tiinifice pentru atestarea eficienei de BF ca tratament pentru mai
multe tulburri neurologice,n special durerile de cap de tip tensiune i migrene. Efectele BF pot
s fie specifice, nonspecifice sau ambele. Non specific efectele pozitive sunt mediate prin
ctigarea ncrederii, nbuntairea concentraiei i dezvoltarea unor strategii de coping mai
eficiente.

1.7.5. Yoga

Multe poziii de yoga se bazeaz pe faptul c fibrele musculare intrafusale reacioneaz la

viteza micrii i c influenteaz contractarea prematur a musculaturii n timp ce componentele
tendonului Golgi continu sa-i exercite influena inhibitorie la capacitatea initiala n intrega
durata a contractiilor. Studiile in electrofiziologie efectuate asupra stimulrii tractului
corticospinal ntaresc teoria care spune c ntinderea musculaturii (contractii excentrice) implica
inhibarea, care nu este prezent n cazul contractiilor concentrice.In general, orice contractie
repetat a muschilor va duce in timp la un efect de relaxare a acestora. Fireste, fiecare stimul
dureros aplicat in aceeasi perioada a contractiei va avea un efect contrar si anume, va genera o
senzaie nelinistitoare si excitatorie.Pozitiile de Yoga practicate de-alungul secolelor ajut la
realizarea unor ntinderi musculare susinute si relaxante far a genera reacii adverse
nejustificate sau dureroase.Reflexele antagoniste opereaz asupra unor grupe mari de muchi.
Aceste reflexe sunt utilizate in yoga ca s ajute la ntinderea muscular i creterea razei de
aciune a articulaiilor i s diminueze spasmele dureroase care sunt cauza major a durerii.

VII Bibliografie

Abernethy AP, Keefe FJ, McCrory DC, Scipio CD, Matchar DB. Behavioral therapies for the
management of cancer pain: a systematic review. In: Flor H, Kalso E, Dostrovsky JO, editors.
Proceedings of the 11th World Congress on Pain. Seattle: IASP Press; 2006. p. 789 98.

Acerbi A., Parisi D.,(2007). The evolution of pain, Institute of Cognitive Sciences and
Technologies,

ARGOFF C. E. , MCCLEANE G., Pain Management Secrets, Editura Elsevier, USA, 2009
PORTENOY R. K. , KANNER R. M. , Pain Management:Theory and Practice, Editura Davis
Company, USA, 1996

Bachiocco, V., Scesi, M., Morselli, A. M., & Carli, G. 1993, Individual pain history and familial
pain tolerance models: relationships to post-surgical pain, Clin. J. Pain, vol. 9, no. 4, pp. 266
271.

Banks SM, Kerns RD (1996) Explaining High Rates of Depression Chronic Pain: A Diathesis-
Stress Framework. Psychol Bull 119:95110
Bentham, J. (1948). An Introduction to the Principles of Morals and Legislation.New York:
Hafner.

Berkley, K. J. (1997). Sex differences in pain. Behavioral & Brain Sciences, 20, 371380.

Berkley, K. J., Hoffman, G. E., Murphy, A. Z., & Holdcroft, A. (2002). Pain: Sex/gender
differences. In D. Pfaff, A. Arnold, A. Etgen, S. Fahrbach & R. Rubin (Eds.), Hormones,brain &
behavior (Vol. 5, pp. 409442). London: Academic Press.

Bernardes, S. F., Keogh, E., & Lima, M. L. (2008). Bridging the gap between pain and gender
research: A selective literature review. European Journal of Pain, 12.

Bingefors, K., & Isacson, D. (2004). Epidemiology, co-morbidity, and impact on healthrelated
quality of life of self-reported headache and musculoskeletal pain a gender
Biobehavioral Approaches to Pain, 2009, Rhona J. Moore, Springer

Brown, G. C., Brown, M. M., & Sharma, S. (2005). Evidence-based to value-based

medicine.Chicago: AMA Press.

Cairns, B. E. (2007). The influence of gender and sex steroids on craniofacial nociception.
Headache, 47, 319324.

Campbell, C. M., Edwards, R. R., & Fillingim, R. B. 2005, Ethnic differences in responses to
multiple experimental pain stimuli, Pain, vol. 113, no. 12, pp. 2026.

Campbell, C. M., Edwards, R. R., & Fillingim, R. B. 2005, Ethnic differences in responses to
multiple experimental pain stimuli, Pain, vol. 113, no. 12, pp. 2026.

Campbell, J. D. 1975, Illness is a point of view: the deveopment of childrenss concepts of

illness, Chil Develop, vol. 46, pp. 92100.

CRUCCU, G., AZIZ, T. Z., GARCIA-LARREA, L., HANSSON, P., JENSEN, T. S.,
LEFAUCHEUR, J.-P., SIMPSON, B. A. and TAYLOR, R. S. (2007), EFNS guidelines on
neurostimulation therapy for neuropathic pain. European Journal of Neurology, 14: 952970.
doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x

Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ (2002) Chronic Pain and Psychopathology: Research Findings
and Theoretical Considerations. Psychosom Med 64:773786

Dao, T. T., & LeResche, L. (2000). Gender differences in pain. Journal of Orofacial Pain, 14,
169184.

Faucett, J., Gordon, N., & Levine, J. 1994, Differences in postoperative pain severity among
four ethnic groups, J. Pain Symptom. Manage., vol. 9, no. 6, pp. 383389.
Fillingim, R. B. 2004, Social and Environmantal Influences on Pain: Implications for Pain
Genetics, in The Genetics of Pain, J. S. Mogil, ed., IASP Press, Seattle, pp. 283303.

Fillingim, R. B., & Ness, T. J. (2000a). The influence of menstrual cycle and sex hormones on
pain responses in humans. In R. B. Fillingim (Ed.), Sex, gender & pain (pp. 191207). Seattle,
WA: IASP Press.

Fillingim, R. B., Kaplan, L., Staud, R., Ness, T. J., Glover, T. L., & Campbell, C., et al. (2005b).
The A118G single nucleotide polymorphism of the mu-opioid receptor gene (OPRM1) is
associated with pressure pain sensitivity in humans. The Journal of Pain, 6, 159167.

Gatchel RJ (1996) Psychological Disorders and Chronic Pain: Cause-and-Effect Relationships.

In. Gatchel RJ, Turk DC (eds) Psychological Approaches to Pain Management: A Practioners
Handbook, chapter 2, pp 3352

Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. 2007, The
biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions, Psychol.
Bull., vol. 133, no. 4, pp. 581624.

Green, C. R., Baker, T. A., Sato, Y., Washington, T. L., & Smith, E. M. 2003, Race and chronic
pain: A comparative study of young black and white Americans presenting for management, J.
Pain, vol. 4, no. 4, pp. 176183.

Gold, J. E. Siegel, L. B. Russell, & M. C. Weinstein (Eds.), Cost-effectiveness in health and

medicine (pp. 176213). New York: Oxford University Press.

Grahek N. (2007). Feeling Pain and Being in Pain, A Bradford book.

Hadjistavropoulos T., Craig D. K., Duck S., Cano A., Goubert L., Jackson P., Mogil J., Rainville

Hamann, S., & Canli, T. (2004). Individual differences in emotion processing. Current Opinions
in Neurobiology, 14, 233238.

Hill, C.S., Jr., (1995), When will adequate pain treatment be the norm? JAMA, 274: 187073

Holdcroft, A., & Berkley, K. J. (2005). Sex and gender differences in pain and its relief. In S. B.

McMahon, M. Koltzenburg, P. D. Wall & R. Melzack (Eds.), Wall & Melzackstextbook of pain
(5th ed., pp. 11811197). Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone.

Hooftman, W. E., van Poppel, M. N., van der Beek, A. J., Bongers, P. M., & vanMechelen, W.
(2004). Gender differences in the relations between work-related physical and psychosocial risk
factors and musculoskeletal complaints. Scandinavian Journal of Work, Environment& Health,
30, 261278.

Houghton, L. A., Jackson, N. A., Whorwell, P. J., & Morris, J. (2000). Do male sex hormones
protect from irritable bowel syndrome? American Journal of Gastroenterology, 95, 22962300.

Isacson, D., & Bingefors, K. (2002). Epidemiology of analgesic use: A gender perspective.
European Journal of Anaesthesiology, 19, 515.

Jones, A., & Zachariae, R. (2002). Gender, anxiety, and experimental pain sensitivity: an
overview. Journal of American Medical Womens Association, 57, 9194.

Joseph F. Audette, Allison Bailey. 2008, Integrative Pain Management, Integrative Pain
Medicine: The Science and Practice of Complementary and Alternative Medicine in Pain
Management, Los Angeles: Humana Press.

Keogh, E. (2006). Sex and gender differences in pain: A selective review of biological and
psychosocial factors. The Journal of Mens Health & Gender 3, 236243.

Keogh, E., Bond, F. W., Hanmer, R., & Tilston, J. (2005a). Comparing acceptance- and control-
based coping instructions on the cold-pressor pain experiences of healthy men and women.
European Journal of Pain, 9, 591598.

Keogh, E., Hatton, K., & Ellery, D. (2000). Avoidance versus focused attention and the
perception of pain: Differential effects for men and women. Pain, 85, 225230.

Kim, H., Neubert, J. K., San Miguel, A., Xu, K., Krishnaraju, R. K., & Iadarola, M. J., et al.
(2004). Genetic influence on variability in human acute experimental pain sensitivity associated
with gender, ethnicity and psychological temperament. Pain, 109, 488496.

Lautenbacher, S., & Rollman, G. B. (1993). Sex differences in responsiveness to painful and
non-painful stimuli are dependent upon the stimulation method. Pain, 53, 255264.

Leonardo, E. D. & Hen, R. 2006, Genetics of affective and anxiety disorders, Annu. Rev.
Psychol., vol. 57, pp. 117137.

Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis versus cognitive behavioral training for pain management
with pediatric cancer patients undergoing bone marrow aspirations. Int J Clin Exp Hypn
1999;47:10416

Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis in the alleviation of procedure-related pain in pediatric

oncology patients. Int J Clin Exp Hypn

2003;51:428.
Luce, B. R., Manning, W. G., Siegel, J. E., & Lipscomb, J. (1996). Estimating costs in
costeffectiveness analysis. In M.

Lund, I., Lundeberg, T., Kowalski, J., & Svensson, E. (2005). Gender differences in electrical
pain threshold responses to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).
NeuroscienceLetters, 375, 7580.

Mayer, E. A., Berman, S., Lin, C., & Naliboff, B. D. (2004). Sex-based differences in
gastrointestinal pain. European Journal of Pain, 8, 451463.

McCarberg, B. H., & Billington, R. (2006). Consequences of neuropathic pain: quality-of life
issues and associated costs. American Journal of Managed Care, 12(9 Suppl), S263S268.

McClure, E. B. (2000). A meta-analytic review of sex differences in facial expression processing

and their development in infants, children, and adolescents. Psychological Bulletin,126, 424453

Miaskowski C, Dodd M, West C, Schumacher K, Paul SM, Tripathy D, Koo P. Randomized

clinical trial of the effectiveness of a self-care intervention to improve cancer pain management.
J Clin Oncol 2004;22:171320.

Miller, C., & Newton, S. E. (2006). Pain perception and expression: The influence of gender,
personal self-efficacy, and lifespan socialization. Pain Management Nursing, 7, 148152.

Mogil, J. S., Wilson, S. G., Chesler, E. J., Rankin, A. L., Nemmani, K. V., & Lariviere, et al.
(2003). The melanocortin-1 receptor gene mediates female-specific mechanisms of analgesia in
mice and humans. Proceedings of the National Academy of Sciences of the UnitedStates of
America, 100, 48674872.

Nelson, D. V., Novy, D. M., Averill, P. M., & Berry, L. A. 1996, Ethnic comparability of the
MMPI in pain patients, J. Clin. Psychol., vol. 52, no. 5, pp. 485497.

Paulson, P. E., Minoshima, S., Morrow, T. J., & Casey, K. L. (1998). Gender differences in pain
perception and patterns of cerebral activation during noxious heat stimulation in humans. Pain,
76, 223229.

Polatin PB, Kinney PK, Gatchel RJ, Lillo E, Mayer TG (1993) Psychiatric Illness and Chronic
Low-Back Pain. The Mind and the Spine - Which Goes First? Spine 18:6671
Portenoy, R., Kanner R., (1996).Pain Management: Theory and,F.A. DAVIS COMPANY*
Philadelphia

Portenoy, R., Kanner R., (1996).Pain Management: Theory and,F.A. DAVIS COMPANY*
Philadelphia
Pool, G. J., Schwegler, A. F., Theodore, B. R., & Fuchs, P. N. (2007). Role of gender norms and
group identification on hypothetical and experimental pain tolerance. Pain, 129, 122129.

Rahim-Williams, F. B., Riley, J. L., III, Herrera, D., Campbell, C. M., Hastie, B. A., & Fillingim,
R. B. 2007, Ethnic identity predicts experimental pain sensitivity in African Americans and
Hispanics, Pain, vol. 129, no. 12, pp. 177184.

Rhudy, J. L., & Williams, A. E. (2005). Gender differences in pain: Do emotions play a role?
Gender Medicine, 2, 208226.

Rijsdijk, F. V., Snieder, H., Ormel, J., Sham, P., Goldberg, D. P., & Spector, T. D. 2003, Genetic
and environmental influences on psychological distress in the population: General Health
Questionnaire analyses in UK twins, Psychol. Med., vol. 33, no. 5, pp. 793801.

Riley, J. L., Robinson, M. E., Wise, E. A., Myers, C. D.,& Fillingim, R. B. (1998). Sex
differences in the perception of noxious experimental stimuli: A meta-analysis. Pain, 74, 181
187

Robinson, M. E., Gagnon, C. M., Riley, J. L., & Price, D. D. (2003b). Altering gender role
expectations: Effects on pain tolerance, pain threshold, and pain ratings. The Journal ofPain, 4,
284288.

Robinson, M. E., Wise, E. A., Gagnon, C., Fillingim, R. B., & Price, D. D. (2004b). Influences of
gender role and anxiety on sex differences in temporal summation of pain. The Journal of Pain,
5, 7782.

Rollman, G. B., & Lautenbacher, S. (2001). Sex differences in musculoskeletal pain. Clinical
Journal of Pain, 17, 2024.

Schneider, S., Randoll, D., & Buchner, M. (2006). Why do women have back pain more than
men? A representative prevalence study in the federal republic of Germany. ClinicalJournal of
Pain, 22, 738747.

Shinal, R. M., & Fillingim, R. B. (2007). Overview of orofacial pain: epidemiology and gender
differences in orofacial pain. Dental Clinics of North America, 51, 118.

Spiegel D, Bloom JR. Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain.
Psychosom Med 1983;45:3339.

Stewart, W. F., Lipton, R. B., & Liberman, J. 1996, Variation in migraine prevalence by race,
Neurology, vol. 47, no. 1, pp. 5259.

Stewart, W. F., Ricci, J. A., Chee, E., Morganstein, D., & Lipton, R. (2003). Lost productive time
and cost due to common pain conditions in the US Workforce. JAMA, 290(18), 24432454.
Sullivan M., Williams A., Vervoort T., Fitzgerald T.,(2011). A Biopsychosocial Formulation of
Pain Communication Psychological. Bulletin 2011, Vol. 137, No. 6, 910939

Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ME, Carr JE. Relaxation and imagery and
cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment: a controlled clinical trial. Pain
1995;63:18998.

Tamres, L. K., Janicki, D., & Helgeson, V. S. (2002). Sex differences in coping behavior: A
meta-analytic review and an examination of relative coping. Personality & SocialPsychology
Review, 6, 230.

Von Korff (Eds.), Epidemiologyof Pain (pp. 4352). Seattle, WA: IASP Press.

Von Korff, M., Dworkin, S. F., Le Resche, L., & Kruger, A. (1988). An epidemiologic
comparison of pain complaints. Pain, 32, 173183.

Von Roenn, J.H, Cleeland, C.S., Gonin, R., Hatfield, A.K., Pandya, K.J. (1993). Physician
attitudes and practice in cancer pain management: a survey from the eastern cooperative
oncology group. Ann Int Med, 119: 121126.

Wager, T. D., & Ochsner, K. N. (2005). Sex differences in the emotional brain. Neuroreport, 16,
8587.

Wall VJ, Womack W. Hypnotic versus active cognitive strategies for alleviation of procedural
distress in pediatric oncology patients. Am J Clin Hypn 1989;31:18191.

Wiesenfeld-Hallin, Z. (2005). Sex differences in pain perception. Gender Medicine, 2, 137145.

Wijnhoven, H. A. H., de Vet, H. C. W., & Picavet, H. S. J. (2006). Prevalence of musculoskeletal

disorders is systematically higher in women than in men. Clinical Journal of Pain, 22, 717724

Yancey, P. (1999). Pain: The Gift Nobody Wants , DIANE Publishing Company

Zatzick, D. F. & Dimsdale, J. E. 1990, Cultural variations in response to painful stimuli,

Psychosom. Med., vol. 52, no. 5, pp. 544557.

Zeltzer L, LeBaron S. Hypnosis and nonhypnotic techniques for reduction of pain and anxiety
during painful procedures in children and adolescents with cancer. J Pediatr 1982;101:10325.
http://www.medicinenet.com

International Association for the Study of Pain. (2005). Pain terms, 2006. Retrieved from
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section_Pain_Defi..isplay .cfm& Content ID_1728