CAZ CLINIC

Nume Prenume B.E

Varsta , sex 27,m

Domiciliu Medgidia

DATE DESPRE SPITALIZARE

Perioada internarii 19.05.2016-23.05.2016

Motivele internrii Durere,echimoze

SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL

Situaia familial Locuiete cu soia

Condiii de locuit Bune

ANTECEDENTE
Heredocolaterale
n 2010,s-a operat de apendicit,n 2013 suspect de TBC

Personale
Ambii prini decedai din cauza cancerului
 ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA
INTERNARE
n urma unui accident la locul de munc,este adus de urgen n UPU,unde ste transportat n
secia ortopedie pentru investigaii,diagnostic i tratament de specialitate

TABLOUL CLINIC

SEMNE - SIMPTOME
Agitaie,nelinite,acuz dureri
insuportabile,intense,fric

NEVOI FUNDAMENTALE
1 A respira si a avea o buna circulatie:

2 A bea si a manca:

Va consuma lichide,fructe,legume,supe i salate

3 A elimina:
Alcoolul,tutunul si grsimile

4 A se mica si a avea o buna postura:

 Protejarea membrului superior n deplasare

5 A dormi si a se odihni:

6 A se mbrca si dezbrca:

7 A menine temperatura corpului n limite normale:

8 A fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele:

S nu deterioreze gipsul,sa pstreze data corect a acestuia

9 A evita pericolele:
Pacientul s stea linitit,s nu depun efort

10.A comunica:

11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia:

12.A fi preocupat in vederea realizarii:

13.A se recrea:
14.A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea:

REGIM IGIENO-DIETETIC

Regim alimentar:
Uor bogat n vitamine,proteine

Alimente permise:
Fructe,legume,supe

Alimente interzise:
Buturi alcoolice,consumul de tutun i sarea

FUNCTII VITALE

Data Ora Temp. Puls Resp. T.A. Diureza Scaun

19.05.2016 15.30 37 70 19 110/70 0.8ml normal

20.05.2016 07.00 38 80 20 120/90 0.7ml normal

21.05.2016 19.00 38.5 75 20 130/70 0.9ml normal

22.05.2016 08.00 38 72 19 120/60 0.6ml normal

23.05.2016 07.00 38 73 20 130/70 0.9ml normal

INVESTIGATII DE LABORATOR

Denumirea investigatiei Valori Valori normale

Hb 10g/dl 12/15

Ht 33% 46%

TQ 10.5 8-14

Glicemie 0.90 0.80,120mg/dl

Creatinin 0.8mg/dl 0.6/120mg/dl

Uree 35mg/dl 20,40mg/dl

A.P 110% 75/100%

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

Data Examene paraclinice solicitate Efectuate

19.05.201 Examen radilogic n urma efecturii

6 radiografiei gleznei s-a
pus diagnosticul:
fractur glezn cu
imobilizrea acestuia in
 gips

TRATAMENT N SPITAL

Alergic la:

Data Medicamentul Doza Calea si modul de administrare

19.05.2016 algoocalmin 3f/zi oral

tador 1f/zi I.M

20.05.2016 fraxiparin 0.3ml/zi P:A

21.05.2016 cefort 1g/12h oral 3 zile


Nevoia afectat:
Diagnosticul de nursing
Durerile la nivelul
gleznei,anxietate,oc traumatic,risc prezinte
de complicaii
Nevoia afectat:
Diagnosticul de nursing
Imposibiltatea de ai acorda
ngrijiri
PLAN DE NURSING
NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Obiective Intervenii proprii si delegate Evaluare
Calmarea durerii. S nu Ameliorarea durerii,prin administrarea de antialgice n urma analizelor i
conform. Combaterea excietii prin comunicare la nivel antibioticelor,pacientul
anxietate,coplicaii,pacientu efectiv,prevenirea complicaiilor i combaterea infeciei nu prezint infecii
l s nu prezinte infecii cu soluii antiseptice nozocomiale
nozocomiale,prevenirea i
combaterea lor
NEVOIA DE A PSTRA TEGUMENTELE CURATE
Obiective Intervenii proprii si delegate Evaluare
Tegumente normale,colorate Soluii dezinfectante: Prezint tegument
i hidratate palid,hidratat i integru
betadin i alcool iodat
 Nevoia afectat:
Diagnosticul de nursing
Impotena funcional,sindromul
de imcelebrizare
Nevoia afectat:
Diagnosticul de nursing
Comunicare infirent,obinerea
consimmntului prin semntura
pacientului
NEVOIA DE A SE MICA
Obiective Intervenii proprii si delegate Evaluare
Calmarea durerii Pregtirea fizic i psihic a pacientului,supravegherea n perioada spitalizrii
simtomelor i procesul de vindecare. pacientul a fost
Prevenirea complicaiilor linitit,nu prezint
Efectuare tehnicilor medicale n condiii de asepsie si copmlicaii i potenial
Schimbarea lenjeriei i antisepsie infecios
aerisirea salonului
NEVOIA DE A COMUNICA
Obiective Intervenii proprii si delegate Evaluare
Pacientul s comunice la Explicarea internrii i investigaii,internri clinice i Pacientul a nteles n
nivel afectiv cu asistenta sau paraclinice,n ce const tratamentul ce const investigaia
medicul chirurgical
 Nevoia afectat:
Diagnosticul de nursing
Lipsa de informare,semne i
simptome,nerespectarea sfaturilor
medicale
NEVOIA DE A NVA
Obiective Intervenii proprii si delegate Evaluare
Pacientul s fie informat de
diagnosticul pe care l
prezint,eventuale complicaii
ce pot
aprea,imobilizarea,interveni
a chirurgical,recuperarea
funcional
 EDUCATIE PENTRU SANATATE

S nu se expun la frig,s nu fac efort fizic intens,s nu fac sport intens

CONCLUZII GENERALE

Pacientul suport aparatul gipsat,are o evoluie fr coplicaii,i se comunic s revin la contrl

peste 30 de zile

FISA TEHNICA

Pacientul B:E este internat n secia ortopedie cu diagnosticul fractur de glezn,unde este
investigat clinic i radiologic.Se decide pentru tratamentul ortopedic i se practic imobilizarea n
aparat gipsat. Se externeaz n stare ameliorat cu recomandri medicale,este echilibrat fizic,psihic.
Recomandri: Pstreaz imobilizarea gipsat 30 de zile,control n secia ortopedie la 30 de
sptmni sau nevoie. Radiografie de control la 30 de zile,pacientul s evite eforturile fizice intense
i a mersului prelungit. S urmeze tratamentul medicamentos,s efectueze gimnastic medical,s
reia activitatea psihic numai daca nu provoac durere membrul afectat. Dup 30 de zile s revin
la controlul medical.