Ce este chirurgia pediatric?

De ce e diferita de chirurgia adultului?

Ce o face unica?
chirurgia neonatal
chirurgia malformaiilor
chirurgia tumorilor
I. URGENE NEONATALE RESPIRATORII

II. URGENE NEONATALE DIGESTIVE

III. URGENE NEONATALE ALE APARATULUI

URINAR. PATOLOGIE UROLOGICA CURENT

IV. ALTE URGENTE CHIRURGICALE ALE COPILULUI;

MALFORMAII ALE PERETELUI ABDOMINAL

V. GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL

MALIGNITILOR LA COPIL

VI. DIAGNOSTICUL ANTENATAL AL

MALFORMAIILOR

VII. NOIUNI DE ORTOPEDIE PEDIATRIC

I. URGENE NEONATALE RESPIRATORII

II. URGENE NEONATALE DIGESTIVE

III. URGENE NEONATALE ALE APARATULUI

URINAR. PATOLOGIE UROLOGICA CURENT

IV. ALTE URGENTE CHIRURGICALE ALE COPILULUI;

MALFORMAII ALE PERETELUI ABDOMINAL

V. GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL

MALIGNITILOR LA COPIL

VI. DIAGNOSTICUL ANTENATAL AL

MALFORMAIILOR

VII. NOIUNI DE ORTOPEDIE PEDIATRIC

 RESPIRATORII

URGENE DIGESTIVE

UROLOGICE
 RESPIRATORII

URGENE DIGESTIVE

UROLOGICE
 Urgene ale aparatului respirator
Sindrom de detresa respiratorie acuta
Malformaii bronho-pulmonare
Adenomatoza pulmonar chistic
Emfizemul lobar congenital

Supuraii pleuro-pulmonare

Hernia diafragmatic congenital

Atrezia esofagian
Sindromul de detres respiratorie

Obstrucia cilor aeriene

nlocuirea volumului de aer din plmni

Insuficiena parenchimatoas pulmonar

Aspecte particulare ale respiraiei
copilului

Respir pe gur dup cteva luni

Rolul diafragmului

Respiraie paradoxal

Traheomalacie
Urgene respiratorii neonatale

Ale cilor aeriene superioare

De cauz intratoracic
A. Urgene respiratorii ale cilor
aeriene superioare
Micrognaia (secvena Pierre-Robin )

Macroglosia

Atrezia coanelor

Tumori tiroidiene (cervicale )

Stenozele laringo-traheale
B. Urgene respiratorii de cauz
intratoracic
Atelectazia

Pneumotoraxul i pneumomediastinul

Revrsatele pleurale

Tumori bronho-pulmonare, sechestraii

pulmonare

Traheo-bronhomalacia
B. Urgene respiratorii de cauz
intratoracic

Malformaii pulmonare

HDC

Atrezia esofagian

Anomalii vasculare

Tumori mediastinale
B. Urgene respiratorii de cauz
intratoracic
Malformaii pulmonare

HDC

Atrezia esofagian

Anomalii vasculare

Tumori mediastinale
 Malformaiile bronho-pulmonare (MBP)
Embriologie
Arborele bronho-pulmonar se dezvolt
ncepnd din S3 din intestinul primitiv

Septul traheoesofagian va separa

complet calea digestiva de cea
pulmonara
Embriolgia arborelui traheo-bronsic

1. Embrionic (07 S)
mugurele traheal
2. Pseudoglandulara (717
S) - ramnificare
3. Canaliculara (1727 S)
bronchiole, capilare
4. Saccular (2836 S)-
ducte alveolare
5. Alveolar (36 S2 ani
postnatal) cresterea
numarului de alveole si
capillarie
Malformaiile bronho-pulmonare
(MBP)

MPB cuprinde un spectru larg de anomalii ale

arborelui traheo-bronsic, parenchimului
pulmonarm implicnd i sistemul digestiv
Chisturi de duplicaie esofagiene
Leziuni pulmonare chistice
Anomalii parenchimatoase pulmonare cu
vascularizaie aberant
Anomalii vasculare
Malformaiile bronho-pulmonare
(MBP)
Frecvent diagnosticate antenatal, in special leziuni
chistice evoluie pre si postnatal variat
(polihidramnios, hidrops)

Prenatal
Resolutie
Compresiune vena cava hidrops
Compresesofag polihidramnios

Postnatal
Asimptomatice
Detresa respiratorie acuta severa
Clasificare MBP
Clasificare MBP
 SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE DE CAUZ CHIRURGICAL LA
N.N. I SUGAR
1.MALFORMAII BRONHO-PULMONARE
A. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL:
Bronchomalacia cu deficienta focala cartilaginoasa a
unei zone a arborelui traheo-bronsic cu colaps regional
al cailor respiratorii in expir

Schimburile aerice postnatale determina efect de trapa

in spatele bronhiei afectate cu modificari
parenchimatoase emfizematoase

41% lob superior stang

 SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE DE CAUZ CHIRURGICAL LA
N.N. I SUGAR
1.MALFORMAII BRONHO-PULMONARE

A. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL:

Diagnostic
Antenatal

Postnatal
 Emfizem lobar congenital
Diagnostic postnatal

Prezentare clinica variabila

Detresa respiratorie ; minora pana la severa

(IOT)
Hiperinflatia sectorului afectat va determina
compresia pulmonului normal si a mediastinului
cu colaps vascular si respirator

Copil mare infectii respiratorii recurente

 Emfizem lobar congenital
Diagnostic postnatal
Rx toracica

CT
Diagnostic pozitiv

Aprecierea sectorului pulmonar ce va

necesita excizie
 Tratament
Detresa respiratorie severa la nastere-
toracotomie de urgenta

Simptomatologie usoara Chirurgie

programata

Rezevtia lobului afectat

Rezoluie spontan rar
Tratament chirurgical : urgen/programat
SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE DE CAUZ CHIRURGICAL LA N.N. I
SUGAR
1.MALFORMAII BRONHO-PULMONARE

B. ADENOMATOZA PULMONAR CHISTIC:

25% din toate anomaliile pulmonare

Defect de dezvoltare a bronhiolelor
terminale
Proliferare hamartomatoasa a unor
chisturi
Supresia cresterii alveolare
Absena cartilajului bronic
Absena glandelor tubulare bronice
Creterea de volum a segmentului afectat
compresiunea altor structuri toracice
SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE DE CAUZ CHIRURGICAL LA N.N. I
SUGAR
1.MALFORMAII BRONHO-PULMONARE

STOCKER (1977) = 3 TIPURI:

I. Chisturi mari > 2cm;

II. Chisturi mici < 1 cm;
III. Mase tumorale tot lobul

Anatomic :
- Macrochistice > 5cm favorabil, asimptomatic
- Microchistice < 5 cm nefavorabil, hidrops,
detresa respiratorie
Diagnostic

Antenatal
Ecografic
leziuni chistice

Polihidramnios
compresie esofag

Hidrops prin
compresie vase
mari
 Diagnostic Postnatal
60% cazurise manifecta imediat postnatal
Detresa respiratorie neonatala
Infectii respiratorii repetate clearence mucociliar
precar

Paraclinic
Rx toracica
CT
SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE DE CAUZ CHIRURGICAL LA N.N. I
SUGAR
1.MALFORMAII BRONHO-PULMONARE

DG. ANATOMOPATOLOGIC

DG. DIFERENIAL:
HDC,
emfizem lobar congenital,
abces pulmonar
chist bronhogenic

TRATAMENT
Antenatal
CHIRURGICAL: lobectomie, pneumonectomie
Urgenta/ la distanta (3-6 luni)
 Tratament
Controverse, dar indiferent de asocierea sau
nu cu simptomatologie, exista indicatie de
rezectie a segmentului afectat din cauza
riscului de infectie/malignizare

Nou nascut asimptomatic lobectomie la 3-6

luni (deschis/scopic)

Chirurgie in urgenta
SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE DE
CAUZ CHIRURGICAL LA N.N. I SUGAR
2. SUPURAII PLEURO-PULMONARE
 2. SUPURAII PLEURO-PULMONARE

MODIFICRI:

Scaderea frecventei pneumococ/stafilococ

Scderea frecvenei (imunizari, antibioterapie)

Flor gram( )

Germeni oportunisti

Pacient imunosuprimat
Utilizare antibioterapie crestere rezistenta

Apariia n colectiviti
 Etiologie bacteriana
Modificari semnificative

Pneumococcal species predominante in secolul XX

pana la utilizarea penicilinelor si a vaccinarii

Staphylococcus aureus cauza principala

Pacient pediatric
50% pacienti adulti

Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,

Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides species
2. SUPURAII PLEURO-PULMONARE
1. CALEA DE PTRUNDERE:
Hematogen,
Bronhogen,
Limfatic

2. ANATOMIE PATOLOGIC:
pleurezie purulent - empiem
pneumotorax,
pio - pneumotorax,
pneumomediastin,
pneumopatie buloas-pneumatocele.
Clasificare American Thoracic Society 1960

Stadiul I exudativ 24-72 h lichid pleural

clar, liber in cavitatea pleurala

Stadiul II fibro-purulent 7-10 zile PMN,

spatiu pleural compartimentat, septuri

Stadiul III organizare 2-4 saptamani

crestere fibroblastica, ingrosare pleurala
2. SUPURAII PLEURO-PULMONARE

CLINIC:
Istoric de simptome respiratorii
1. fenomene respiratorii IRA grav,
2. semne digestive.
DIAGNOSTIC:
1. clinic,
2. biologic -sdr.infecios (VSH, leucopenie,
neutropenie),
3. bacteriologic (puncie pleural, hemocultur,
lavaj gastric reuete n 70% din cazuri),
4. Radiologic/ ecografic/ CT
 Empiemul
Stadiul exudativ (24-48h) lichid

Stadiul fibropurulent (5-10 zile ) lichid

gros, acid, fibrina, PMN; tendin la
organizare i compartimentare

Stadiul de organizare (2-4 sptmni ) :

proliferare fibroblastic, aderene
pleurale groase
2. SUPURAII PLEURO-PULMONARE

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

tumori,
malformaii pulmonare,
HDC
2. SUPURAII PLEURO-PULMONARE

TRATAMENT:

COMBATEREA STRII SEPTICE

ANTIBIOTERAPIE
EVACUAREA COLECIEI: AER, LICHID
Std 1 : drenaj
Std 2: debridare toracoscopic, lavaj, drenaj
Std 3 : toracotomie/scopie, decorticare
 Hernia diafragmatic
Congenital postero-lateral (Hiss-
Bochdalek)

Congenital retroxifoidian (Morgagni)

Post traumatic

Pentalogia Cantrell

Hernia hiatal
HERNIA DIAFRAGMATIC CONGENITAL POSTERO-
LATERAL (HISS-BOCHDALEK)

DEFINIIE: persistena comunicrii ntre

torace i abdomen (ansele n torace,
hipoplazie pulmonar, malformaii
asociate).
1/2000-5000 nn
80% localizare stanga
 Hernia diafragmatic congenital postero-
lateral (HISS-BOCHDALEK)
ETIOLOGIE: insuficient de fuziune a
membranei pleuro-peritoneale
Continut abdominal herniat in torace va determina
hipoplazie pulmonara severa
Pulmon cu functionalitate afectata

INCIDEN: 1/5000nateri
polihidramniosul marker
prenatal i factor predictiv.

LOCALIZARE : stg.80% , dimensiunile

defectului 2-3cm.
 Hernia diafragmatic congenital postero-
lateral (HISS-BOCHDALEK)

Defect izolat sau asociat cu alte malformatii

(40-60%) factor prognostic
Cardiac
Sistem nervos central
Gastrointestinal
Genotourinare
Cromosomiale

90% dintre decesele fetale si 60% dintre cele

postnatal
Hernia diafragmatic congenital postero-lateral
(HISS-BOCHDALEK)

MANIFESTRI CLINICE:

Forme cu manifestare neo-natal

Forme cu manifestare tardiv 10-20%

Hernia diafragmatic congenital postero-
lateral (HISS-BOCHDALEK)

DIAGNOSTIC

ANTENATAL !!! 16-24 S (50-60%)

Raport plaman/cap scazut (<0,6 supravietuire
0)
Prezena ficatului in torace
Polihidramnios, anse in torace, abseta umbrei
stomacului

Raport cap pumon; pulmon

controlateral/circumferinta cap (< 1,3
prognostic prost)
Hernia diafragmatic congenital postero-
lateral (HISS-BOCHDALEK)

DIAGNOSTIC

Postnatal detresa respiratoria acuta

Imediat
Dupa 24-48 ore

10% simptomatologie tardiva; repetate pneumonii

 Diagnostic postnatal
Abdomen excavat; torace bombat

Deplasarea socului apexian spre

hemitoracele controlateral din cauza
balansului mediastinal
Zgomote intestinale in torace si diminuarea
murmurului respirator

Radiografie
Hernia diafragmatic congenital postero-lateral
(HISS-BOCHDALEK)

FACTORI DE PRONOSTIC:

polihidramniosul
criterii de diagnostic antenatal (sediul
stomacului)

malformaii congenitale asociate

manifestare neo-natal 6 ore

Hernia diafragmatic congenital postero-lateral
(HISS-BOCHDALEK)

TRATAMENT :

NU ESTE URGENTA CHIRURGICALA CI

DE TERAPIE INTENSIVA !
 Hernia diafragmatic congenital postero-lateral
(HISS-BOCHDALEK)
TRATAMENT :
Pregtire preoperatorie

Intubaie oro-traheal
Ventilaie asistat cu presiune redusa si frecventa
crescuta
Drenaj nasogastric
Prevenirea HTP; corectie acidoza
1976 - ECMO

Intervenie chirurgical dupa 24-48h de

stabilizare (Gross 1946) deschis/toracoscopic
Fetal surgery
1990 primul caz
operat in utero

FETENDO
intervenii
fetoscopice de
ameliorare a
hipoplaziei
pulmonare
EXIT
 Esofagul
Tub muscular alcatuit din mucoasa,
submucoasa si musculara
Embriologic, trahea si esofagul sunt intim
legate
Dezvoltare embrionara din sapt 4; separare
completa in sapt 6-7
La nastere : 8-10cm
Atrezia: lipsa unui segment +/- comunicare cu
trahea
Atrezia esofagian
William Durston 1670

Thomas Gibson 1697

Voght 1926 clasificarea malformaiilor

esofagului

CAMERON HEIGHT - 1941

Anatomie patologic
 Malformatii asociate
Cardiac (13%-34%)
Vertebral (6%-21%)
Membre (5%-19%)
Anorectale (10%-16%)
Renal (5%-14%)

VACTERL Waterstone 1962,

Prematuritate 45% grupa A, B, C.
Afectare puolmonara
Fiziopatologie

Aspiraia

Distensia gastric

Aciunea sucului
gastric
Diagnostic
Prenatal: polyhydramnios, lipsa cavitatii
gastrice

La nastere: continuitatea esofagului trebuie

OBLIGATORIU testata prin pasajul unui tub
nasogastric

Dupa nastere
Simptomatologie
MALLET : nou nscutul cu AE i fistul ET
respir n abdomen i nghite n trahee.

Hipersalivaie

Crize de tuse i cianoz

Distensie abdominal marcat

La prima tentativ de alimentaie cianoz, tuse

Simptomatologie

DEBOER i POTTS - nou nscutul care

se asfixiaz i respir greu cu nasul i gura
ncrcate de secreii excesive, are, pn la
proba contrarie, atrezie de esofag."
Diagnostic
Antenatal

La natere

Dup natere:

Radiografie toraco abdominala

Confirma diagnosticul
Prezenta fistulei pe capatul distal
Bronhoscopie
TRATAMENT
Transport

Pregtire preoperatorie

Intervenia chirurgical

CLASIC
VIDEO-ENDOSCOPIC
Gabriel Aprodu, Chirurgie Pediatric, Bibliografie
Ed. Gr. T. Popa, UMF Iai, 2013
Gabriel Aprodu, Chirurgie Pediatrica, Ed
Gr. T. Popa Iai, 2010

Goia D. G., Aprodu G., Gavrilescu

Simona, Savu B., Munteanu V Ortopedie
i Traumatologie Pediatric , Ed Gr. T.
Popa Iai, 2001

Aprodu G., Goia D. G., Savu B,

Chirurgie Pediatric, Ed Gr. T. Popa
Iai, 2001

Holcomb GW, Murphy GP, Ashcrafts

Pediatric Surgery, Fifth edition,
Sauders/Elsevier, 2010