Sunteți pe pagina 1din 66

ESTETICA

2014-2015
Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare 43

diferii), se comport din punct de vedere optic ca un mediu opac, ceea ce face
ca la acest nivel s predomine procesele de absorbie, de refracie i de dispersie
ale luminii (fig. 5.7).

Fig. 5.7. Ilustrarea comportamentului optic al smalului i al dentinei

Din punct de vedere optic, coroanele dentare se comport ca nite medii


puternic dipersive, n care intensitatea luminii incidente scade pe msur ce aceasta
strbate smalul i dentina. Proprietile optice ale unor astfel de materiale pot fi
descrise cu ajutorul teoriei Kubelka-Munk (K-M), care, raportat la structurile dure
dentare, se refer la interrelaia care exist ntre grosimea acestora i cantitatea de
lumin absorbit, respectiv dispersat, de smal i dentin, n condiiile n care aceste
structuri se suprapun peste medii albe, gri sau negre. Aceast teorie poate fi aplicat
doar pentru fiecare esut dentar n parte, ea nemaifiind valabil pentru msurtori la
nivelul jonciunii amelo-dentinare, datorit neomogenitii structurale de la acest
nivel. Conform teoriei K-M, n lumin natural, valorile coeficientului de absorbie
a radiaiilor luminoase pentru smal i dentin sunt aproximativ egale, n timp ce
valoarea coeficientului de dispersie a radiaiei luminoase n dentin, este de 2,5 ori
mai mare dect cea msurat pentru smal1.
Particularitile structurale i comportamentul diferit al esuturilor dure
dentare fa de radiaia luminoas face ca percepia estetic a cromaticii dentare s
se caracterizeze printr-o alternan de arii cu nuane i grade diferite de saturaie
i luminozitate; acest aspect este valabil att n cazul dinilor tineri ct i n cazul
celor vrstnici (fig. 5.8).
Analiza cromatic se face, de regul, la nivelul celor trei zone topografice ale
suprafeei vestibulare a dintelui investigat: treimea cervical, treimea medie i cea
incizal.
ESTETICA
2014-2015
44 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 5.8.Percepia estetic a cromaticii dentare:


dinte vrstnic (stg.), dinte tnr (dr.).
Figura 5.9. ilustreaz dinamica culorii pe suprafaa unui incisiv central superior
al unei paciente tinere:
n treimea cervical culoarea se caracterizeaz printr-o nuan mai nchis, o
saturaie crescut i luminozitate redus;
n treimea mijlocie nuana este foarte deschis, saturaia crescut, iar luminozitatea
maxim;
n treimea incizal, prin suprapunerea zonei de transluciditate maxim a dintelui
peste spaiul ntunecat din interiorul cavitii bucale, nuana este mult mai
nchis, saturaia sczut iar luminozitatea are cea mai redus valoare. Marginea
incizal a coroanei dentare este delimitat de efectul de halou.

Fig. 5.9. Dinamica culorii la nivelul celor trei zone de pe suprafaa


vestibular a unui incisiv central tnr (cervical, mijlocie i incizal)
ESTETICA
2014-2015
Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare 45

n sens mezio-distal poriunea central a suprafeelor vestibulare prezint n


general o saturaie crescut i o luminozitate puternic, n timp ce spre proximal ariile
de contact interdentar creeaz umbre, genernd o nuan mai nchis i o luminozitate
mai redus.
Modificnd perspectiva analizei cromatice, prin extinderea ei de la nivelul unui
dinte la nivelul unei hemiarcade, se poate observa c dinii prezint caracteristici
cromatice diferite (fig. 5.10). Caninii superiori sunt dinii cu nuana cea mai saturat
i luminozitatea cea mai mic; pornind de la ei, att spre mezial ct i spre distal,
saturaia descrete treptat iar luminozitatea crete, astfel nct, incisivii centrali
prezint cea mai mare luminozitate, dar i cea mai mare transluciditate1,3.

Fig. 5.10. Dinamica cu-


lorii dinilor la nivelul
unei hemiarcade: caninul
este dintele cu nuana
cea mai saturat i cu
luminozitatea cea mai
sczut.

Msurtorile colorimetrice efectuate la nivelul dinilor maxilari anteriori, au


evideniat urmtoarele aspecte16:
culoarea fiziologic a dinilor umani prezint variaii de la o persoan la alta;
fcndu-se o comparaie ntre dinii femeilor i cei ai brbailor s-a constatat c
dinii femeilor sunt n general mai luminoi, conin mai puin pigment rou, iar
saturaia este mai mic;
culoarea dinilor este cel mai bine reprezentat la nivelul treimii mijlocii a
suprafeelor vestibulare ale coroanelor dentare;
dinii cuspidai sunt mai ntunecai dect incisivul central i lateral;
incisivul central superior este dintele cu cea mai mare luminozitate;
prin mbtrnire culoarea dinilor se nchide iar ponderea pigmentului rou crete.
O dat cu instalarea proceselor de mbtrnire, caracteristicile optice ale dinilor
se schimb; aportul sanguin diminuat i procesele sclerotice de la nivelul tubulilor
dentinari determin modificarea nuanei dentinei, ea devenind mai nchis. Ca o
consecin, dei dentina sclerotic este puin mai translucid, saturaia de ansamblu
ESTETICA
2014-2015
46 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

a dintelui creste17. Smalul se uzeaz i se subiaz ceea ce va face ca gradul de


vizibilitate al dentinei opace s creasc, rezultnd o luminozitate sczut. Ariilor de
opalescen li se adaug pigmentrile extrinseci, ceea ce poate duce la apariia unor
pete opalescente de culoarea chihlimbarului (fig. 5.11.A). n plus, procesele de
uzare determin dispariia muchiei incizale i odat cu aceasta i reducerea efectelor
de opalescen de la acest nivel (fig. 5.11.B).

Fig. 5.11.A. Dinii b-


trni, prezint diferite
grade de uzur i sunt
mai pigmentai dect
dinii tineri

Fig. 5.11.B. Dinii b-


trni, prezint diferite
grade de uzur i sunt
mai pigmentai dect
dinii tineri

Uzura funcional i/sau parafuncional a muchiilor incizale genereaz fisuri


i smulgeri de prisme de smal la nivelul crora se cantoneaz pigmenii provenii din
alimente sau tutun, determinnd accentuarea nuanei dinilor i genernd aspectul
caracteristic de dini btrni.
ESTETICA
2014-2015 Capitolul 6
COLORIMETRIA N MEDICINA DENTAR

Culoarea dintelui este cel mai important parametru estetic i un criteriu de


baz, n funcie de care, materialele dentare se clasific n estetice sau inestetice.
Dup Bergen1 culoarea nu este important pentru succesul psihologic al unui
tratament dentar, dar poate fi factorul de control n acceptarea general a pacientului.
n contrast cu ceilali parametrii de baz din estetica dentar, care sunt relativ uor
de armonizat cu structurile dentare restante i cu fizionomia pacientului, redarea
cromaticii naturale este dificil i, de cele mai multe ori, decisiv n succesul unui
tratament estetic i/sau cosmetic.
Indiferent dac ne referim la restaurrile directe cu materiale compozite, sau
la cele indirecte, realizate din polisticle sau materiale ceramice (cu sau fr suport
metalic), condiia pentru ca aceste restaurri s fie considerate cu adevrat estetice,
este ca, pe lng atributele geometrice, ele s reproduc cu acuratee toate caracteris-
ticile cromatice ale dinilor naturali. Aceast condiie este cu att mai greu de
ndeplinit cu ct restaurarea intereseaz unui singur dinte situat n zona estetic;
piatra de ncercare o reprezint restaurarea unuia dintre cei doi incisivi centrali
superiori (elementul dominant al compoziiei dentare).

6.1. Metoda clasic de analiz a culorii dinilor

Percepia estetic a culorii dinilor presupune mai mult dect simpla comparare
a acestora cu mostrele de culoare standardizate din cheile de culori; aceasta deoarece,
aa dup cum am vzut, pe suprafaa aceluiai dinte pot s existe zone cu grade diferite
de saturaie i luminozitate, arii opalescente sau fluorescente. Pentru reproducerea
acestor caracteristici individuale medicul trebuie s parcurg cel puin dou etape
de analiz cromatic, i anume: analiza cromatic grosier (sau stabilirea culorii de
baz a dintelui fig. 6.1) i analiza cromatic de finee (fig. 6.2), cu precizarea
tuturor caracteristicilor (nuan, saturaie, luminozitate, opalescen, transluciditate,
fluorescen).
ESTETICA
2014-2015
48 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 6.1. Analiza cromatic grosier (stabilirea culorii de baz a dintelui)

Fig. 6.2. Analiza cromatic de finee (harta cromatic a dintelui)


Acolo unde este posibil, este indicat ca analiza cromatic vizual s se
completeze cu cea digital, efectuat cu ajutorul instrumentelor optice de msur
(colorimetre, spectrofotometre, camere digitale, dispozitive hibride etc.)
Metoda clasic de determinare a culorii dinilor se bazeaz pe o analiz vizual
comparativ ntre culoarea unei probe standardizate (o mostr din cheia de culori) i
cea a dintelui. Prin aceast analiz comparativ putem stabili nuana de baz a dintelui
i chiar gradul de saturaie i luminozitate a culorii.
Apariia i dezvoltarea materialelor dentare estetice a atras dup sine o dinamic
accelerat i n cazul confecionrii cheilor de culori. Dac n trecut exista o singur
cheie de culori, i anume cea utilizat pentru acrilat (considerat la vremea respectiv
un material fizionomic fig. 6.3), astzi, exist o concuren acerb ntre firmele
productoare pentru a elabora chei de culori care s rspund cerinelor actuale n
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 49

materie de restaurri dentare estetice; n plus, s-au fabricat i chei de culori pentru
nuanele gingivale, iar n momentul de fa se caut soluii pentru standardizarea
culorilor n cazul protezelor maxilo-faciale care nlocuiesc poriuni de piele.

Fig. 6.3. Cheia de culori pentru acrilat


Metoda vizual de determinare a culorii dinilor trebuie s se realizeze
n anumite condiii bine determinate:
analiza culorii se face ntotdeauna dup edina de igienizare (detartraj, periaj
profesional), la interval de cteva zile, n funcie de statusul parodontal. Cu ct
gradul de inflamaie gingival este mai accentuat cu att riscul unei determinri
incorecte crete, datorit efectelor de contrast; de aceea, este necesar ca n
momentul determinrii culorii parodoniul marginal s nu prezinte semne de
inflamaie;
din aceleai considerente, se impune ndeprtarea rujului i a fardului precum
i acoperirea mbrcminii pacienilor cu un cmp ntr-o culoare acromatic
(de regul, alb sau gri;
n cazurile pretenioase, analiza cromatic se va face la nceputul zilei de lucru
a medicului, cnd ochii acestuia nu sunt nc foarte obositi17, n prezena struc-
turilor naturale nvecinate i pe fondul ntunecat al cavitii bucale. Un studiu
clinic efectuat de autori18 a evideniat diferene semnificative n percepia
caracteristicilor cromatice ale dinilor analizai n stare natural, fa de aceeai
dini analizai n condiiile prezenei cauciucului de dig de diferite culori (fig.
6.4). Aceste diferene se datoreaz pe de-o parte efectelor de contrast, iar pe de
alt parte, procesului de deshidratare a structurilor dentare; diferenele semnalate
la analiza vizual s-au regsit i n cazul determinrilor digitale;
ESTETICA
2014-2015
50 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 6.4. Caracteristicile cromatice ale dinilor sunt influenate


de culoarea de vecintate (a gingiei, a spaiului ntunecat
din interiorul cavitii bucale, a cauciucului de dig).
alegerea culorii trebuie s se fac att n lumin natural (n zilele senine ntre
orele 10-12 sau 14-16, ct i n lumin artificial difuz19 (dac este posibil,
lumin corectat, cu o temperatur corelat culorii apropiat de 5500K D55).
Atunci cnd nu exist o surs de lumin corespunztoare, determinarea se va
face att n condiii de iluminare incandescent, ct i fluorescent; nuana care
corespunde cel mai bine n toate condiiile de iluminare (naturale i artificiale)
este cea mai apropiat de natural;
n ncperile nchise, percepia cromatic poate fi influenat de culoarea n
care sunt vopsii pereii, de aceea, este bine ca ambiana s prezinte o culoare
neutr gri, cu o valoare Munsell 8(1);
examinatorul se va poziiona uor excentric fa de pacient, n aa fel nct din-
tele investigat s se situeze la nlimea ochilor medicului, iar examinarea se
va face din diferite unghiuri. Distana indicat pentru examinare este de 25-33
cm, respectiv distana standard la care citim20;
mostra de culoare (dintele din cheia de culori) trebuie plasat paralel cu dintele
analizat i dac este posibil, n acelai plan. Mnerul acesteia, mai ales dac
este metalic, trebuie poziionat n aa fel nct s nu interfereze cu structurile
analizate;
durata determinrii nu trebuie s depeasc 5 secunde, iar dac dup acest
interval exist dubii legate de corectitudinea determinrii, aceasta se poate
repeta, ns numai dup ce privirea s-a odihnit cteva secunde pe o suprafa de
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 51

culoare albastr (deoarece albastru i galben sunt culori complementare21. S-a


demonstrat c acest procedeu ar crete sensibilitatea ochilor pentru culoarea
galben culoarea predominant a dinilor.
Cheile de culori standardizate, n ciuda unor neajunsuri reprezint, n momentul
de fa, metoda cea mai frecvent utilizat pentru determinarea culorii dinilor. De-a
lungul anilor au fost elaborate foarte numeroase chei de culori; n lucrarea de fa vor
fi descrise doar cele mai utilizate chei ale momentului.
Cheia de culori Vitapan Classical a firmei VITA (fig. 6.5) a fost lansat n
anul 1956, o dat cu realizarea primelor coroane Jacket din ceramic. Acest ghid de
culoare a reprezentat pentru o perioada mare de timp cea mai bun opiune pentru
determinarea culorii dinilor; chiar i astzi, exist numeroi medici care consider
cheia Vita ca fiind suficient de bun pentru nevoile lor cotidiene.

Fig. 6.5. Cheia de culori Vitapan Classical, indicat pentru stabilirea


culorii restaurrilor polimerice: A. aranjamentul productorului,
n funcie de nuan; B. aranjamentul productorului n funcie de
luminozitate; C. aranjament alternativ, n funcie de diferena de
culoare i luminozitatea maxim din fiecare grup de mostre.
Cheia este format din 4 grupe de repere cromatice notate A,B,C,D; fiecreia
dintre aceste grupe i corespunde, conform productorului, o anumit plaj cromatic
(fig. 6.5.A ): (A - maroniu rocat; B - galben rocat; C - gri; D - gri rocat). n cadrul
fiecrei grupe aranjarea mostrelor se bazeaz pe creterea progresiv a saturaiei
culorii; cu ct culoarea este mai saturat, cu att cifra alturat literei care simbolizeaz
grupa este mai mare. Grupa A conine mostre cu 5 nivele de saturaie: A1, A2, A3,
A3.5 A4; grupele B i C conin cte 4 nivele de saturaie: B1, B2, B3, B4, respectiv
ESTETICA
2014-2015
52 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

C1, C2, C3, C4, iar grupa D, trei nivele: D2, D3, i D4. n afar de acest aranjament
productorul mai propune o alternativ de ordonare a mostrelor, n funcie de
diferena de culoare i luminozitatea lor (de la nuana cea mai luminoas (B1), la
cea mai ntunecat (C4) (fig. 6.5.B). O alt modalitate de ordonare a mostrelor ar fi
n funcie de diferena de culoare i luminozitatea nuanelor din fiecare grup n parte
(fig. 6.5.C)
Pentru o analiz cromatic ct mai corect, cu ajutorul cheii Vita Classical,
etapele care trebuie parcurse sunt urmtoarele: se identific nti luminozitatea, apoi
nuana i n final, gradul de saturaie.
n practic s-a observat c, n comparaie cu dinii naturali, cheia Vita Classical
prezint nuane prea puin saturate i prea luminoase; corectarea acestui neajuns s-a
realizat o dat cu apariia cheii de culori Vitapan Lumin Vacuum (fig. 6.6), care
astfel a devenit etalonul cromatic pentru determinarea culorii viitoarelor restaurri
ceramice (n timp ce cheia Vita Classical este recomandat pentru restaurrile
polimerice3.

Fig. 6.6.. Cheia de culori Vitapan Lumin Vacuum,


indicat pentru stabilirea culorii restaurrilor ceramice
Cheia de culori Vitapan 3D Master (VITA) fig. 6.7 - este format din 26
de mostre de culoare, corespunznd nuanelor de dentin distribuite n 5 grupe, n
funcie de luminozitatea lor (fig. 6.7.A). n interiorul fiecrei grupe, poziionarea n
sens vertical a specimenelor se face n funcie de saturaie, iar n sens orizontal, n
funcie de nuana lor. Primul grup este format din 2 specimene, al 2-lea, al 3-lea i
al 4-lea conin fiecare cte 7 specimene, iar al 5-lea este format din 3.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 53

Fig. 6.7. Cheie de culori Vitapan 3D Master: A. aranjamentul


standard al mostrelor de culoare; B. nuane pentru dini albii
Marcajul mostrelor de culoare prezint n fa o cifr (1, 2, 3, 4, 5) care indic
numrul grupei din care face parte i nivelul de luminozitate cu ct cifra este mai
mic, cu att luminozitatea este mai mare. Urmeaz una din literele M, L sau R
(corespunznd nuanelor medii la mijloc (M), nuanelor verziu situate la stnga
nuanei medii (L), respectiv nuanelor roietice situate la dreapta nuanei medii
(R). Cea de a doua cifr desemneaz nivelul de saturaie (1, 1.5, 2, 2.5,3) cu ct
valoarea cifrei este mai mare, cu att nuana este mai saturat.
Cheia mai conine trei nuane pentru dini albii, adugate ulterior (0M1, 0M2,
i 0M3 fig. 6.7.B); ele corespund unei nuane medii (M) cu luminozitate foarte
mare (0) i trei nivele de saturaie (1, 2, 3).
Fa de cheia Vitapan Classical, cheia de culori Vitapan 3D Master ofer
posibilitatea unei mai mari precizii n analiza culorii dinilor; etapele care trebuie
parcurse sunt, n ordine urmtoarele:
1. se determina luminozitatea dinilor (aparine uneia din cele 5 grupe;
2. se alege specimenul M din grupul de luminozitate selectat anterior;
3. se determin nivelul de saturaie ( pe o scar de la 1 la 3);
4. se identific nuana de baz a dintelui (M,.L, sau R).
Standardizarea cheii Vitapan 3D Master permite determinarea culorii dinilor
cu o precizie mai mare dect cea obinut cu cheia Vitapan Classical.
Cheia de culori Chromascop (Ivoclar Vivadent) este divizat n cinci grupe
dup criteriul nuanei (fig. 6.8): grupa 100 alb, grupa 200 galben, grupa 300
ESTETICA
2014-2015
54 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

brun deschis, grupa 400 gri i grupa 500 brun nchis. n fiecare grup mostrele
sunt aranjate n ordinea cresctoare a saturaiei, reprezentat prin cifre de la 10 la 40
cu ct saturaia este mai mare cu att cifra este mai mare. Astfel, fiecare mostr
este marcat printr-o cifr care reprezint suma dintre numrul care desemneaz
grupa i cel care indic nivelul de saturaie al nuanei (ex.: pentru grupa 100 cele
patru mostre au urmtoarele marcajele: 110, 120, 130 i 140). naintea acestei cifre,
specimenele prezint marcaje, dup cum urmeaz: grupa 100 01, 1A, 2A, 1C;
grupa 200 2B, 1D, 1E, 2C; grupa 300 3A, 5B,2E, 3E; grupa 400 4A, 6B, 4B,
6C; i grupa 500 6D, 4C, 3C, 4D. n plus, ca i n cazul cheii Vitapan 3D Master,
cheilor de culori Chromascop li s-a adugat grupul de nuane notate cu 0, pentru
dini albii. Cheia de culori Chromascop este indicat pentru stabilirea culorii
restaurrilor integral ceramice tip Empress I i Empress II, dar i pentru sistemul
Targis/Vectris.

Fig. 6.8. Cheia de culori Chromascop, indicat


pentru stabilirea culorii restaurrilor integral ceramice
Cheia de culori Vintage Halo (Shofu Dental fig. 6.9) conine 38 de mostre
de culoare mprite n trei seturi, n funcie de gradul de luminozitate al nuanelor:
primul set Value Plus conine 14 nuane cu luminozitate ridicat (fig. 6.9.A), al
doilea set Standard cuprinde 16 nuane cu luminozitate medie (fig. 6.9.B) i cel
de-al treilea Low Value, 8 mostre cu luminozitate redus (fig. 6.9.C). Aranjamentul
iniial al mostrelor de culoare (care se mai mai folosete i astzi) utilizeaz, de
asemenea, trei seturi de mostre de culori standardizate: setul Basic, Value Plus
i red Shift.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 55

Fig. 6.9. Cheia de culori Vintage Halo: A setul Value Plus (nuane cu luminozitate
crescut), B setul Standard (nuane cu luminozitate standard), C setul Low Value
(nuane cu luminozitate sczut), D setul Whitening (pentru dini albii)
Setul Basic este format din 16 mostre de culoare marcate exact la fel cu cele
din cheia de culori Vitapan Classical; n plus mai exist 3 culori de rdcin notate
A,B i C. Culorile sunt aranjate n dou grupe, n funcie de nuan, iar n interiorul
grupei, n ordinea saturaiei lor cresctoare. Setul Value Plus conine 9 culori marcate
de la VA1 la VB4, care corespund nuanelor din grupele A, respectiv B, din setul
Basic, dar au o luminozitate mai crescut. Setul Red Schift conine 10 culori cores-
punznd grupei A din setul Basic i grupei VA din setul Value Plus, dar au o tent
mai rocat. n plus, mai exist 3 nuane pentru dini albii, introduse ulterior (W1,
W2,W3), prima avnd luminozitatea cea mai mare, iar ultima, luminozitatea cea
mai mic (fig. 6.9.D).
n cazul restaurrilor cu materiale compozite, este bine ca identificarea culorii
dinilor s se fac cu ajutorul cheilor proprii fiecrei truse. n ultimul timp, tot mai
multe firme productoare de rini compozite furnizeaz chei de culori nsoite de
reete proprii pentru obinerea nuanei finale dorite, a restaurrii; dintre cele mai
cunoscute rini compozite prevzute cu astfel de chei, fac parte Esthet-X (Densply
fig. 6.10) i Venus (Heraeus Kulzer fig. 6.11). n cazul compozitelor firmei 3M
ESPE (Filtek Supreme i Filtek Supreme XT), dei, stabilirea culorii dinilor se face
(conform indicaiilor productorului), cu ajutorul cheii Vita Classical, pentru a asigura
o predictabilitate a rezultatului, trusele sunt nsoite de reete proprii de stratificare a
materialului (fig. 6.12).
ESTETICA
2014-2015
56 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 6.10. Cele dou fee ale cheii de culori aparinnd


rinii compozite Esthet-X (Densply)

Fig. 6.11. Cheia de culori a materialului compozit Venus (Heraeus kultzer)


ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 57

Fig. 6.12. Selectorul de nuane pentru stratificarea rinilor


compozite Filek Supreme i Filtek Supreme XT (3M ESPE)
Numeroase studii i-au focalizat atenia asupra inadvertenelor care exist ntre
o serie de chei de culori standardizate i caracteristicile cromatice ale structurilor dure
dentare. Dei s-au fcut eforturi semnificative pentru eliminarea diferenelor existente,
metoda clasic de stabilire a culorii dinilor va fi ntotdeauna nsoit de unele erori;
sursa acestor erori o reprezint:
numrul limitat de mostre coninute n cheile de culori;
existena la nivelul unui singur dinte a trei zone (cervical, mijlocie i incizal)
cu proprieti cromatice diferite23 - sunt frecvente situaiile n care, dei mostra
de culoare este identic cu treimea mijlocie a coroanei dentare, cervical sau/i
incizal aceasta nu mai corespunde i apare necesitatea aplicrii unor corecii;
lipsa uniformitii cromatice ntre dinii arcadelor dentare24;
prezena pe suprafeele dentare a rugozitilor i a zonelor strlucitoare (sau a
altor caracterizri) care influeneaz n mare msur percepia cromatic; din
aceast cauz, se impune ca, n momentul determinrilor cromatice, ambele
suprafee (att a dintelui ct i a specimenului din cheia de culori) s prezinte
nivele similare de umiditate25;
sensibilitatea i abilitatea fiecrui practician n parte.
Sintetiznd cele prezentate, putem afirma c, pentru a realiza o analiz
cromatic corect prin metoda clasic (vizual), trebuie s se respecte zece reguli
de baz:
1. mostrele din cheia de culori s fie ordonate de la cele mai luminoase la cele mai
ntunecate (dac este posibil), iar apoi s se mpart n dou grupe;
ESTETICA
2014-2015
58 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

2. dintele care urmeaz s fie analizat trebuie s fie perfect curat iar parodoniul
sntos;
3. analiza culorii s se fac la nceputul edinei de lucru, n condiii de iluminare
artificial difuz;
4. poziionarea medicului s se fac n aa fel nct ohii acestuia s fie la nlimea
dintelui investigat, iar analiza s se realizeze de-a lungul axului lung a dintelui;
5. specimenul din cheia de culori s se plaseze la acelai nivel cu dintele, ntr-o
poziie ct mai asemntoare;
6. dintele nu trebuie analizat mai mult de 5 secunde, dup care, privirea se va odihni
pe o suprafa colorat n gri;
7. identificarea ct mai rapid a specimenului de culoare, sau a combinaiei dintre
dou mostre;
8. dac exist diferene de textur ntre dinte i martorul din cheia de culori, este
indicat ca ambele s fie umezite cu ap;
9. analiza trebuie s stabileasc transluciditatea/opacitatea i strlucirea diferitelor
regiuni de pe suprafaa dintelui, ct i caracteristicile de suprafa;
10. determinarea trebuie s se fac ntr-un singur timp fr a ncerca s urmrim
neaprat o anumit schem.

6.2. Metode digitale de analiz a culorii dinilor


Dezvoltarea susinut din domeniul senzorilor optici electronici i diversificarea
aplicaiilor computerizate din ultimii 20 de ani au determinat perfecionarea metodelor
digitale de nregistrare i reproducere a culorii.
n medicina dentar apariia unor sisteme comerciale computerizate de nregis-
trare i analiz a culorii a facilitat realizarea unor restaurri cu aspect mai apropiat
de cel al dintelui natural. Din categoria instrumentelor destinate uzului medical fac
parte colorimetrele, spectrofotometrele, camerele digitale, precum i aparate hibride
care combin aceste tehnologii. Acestea sunt dispozitive optice de analiz compute-
rizat a culorii dinilor, a cror principiu de funcionare se bazeaz pe emiterea unei
radiaii luminoase spre suprafaa dintelui, urmat de captarea i analiza radiaiei
luminoare reflectatate.
Colorimetrele
Primul instrument (colorimetru) destinat exclusiv evalurii culorii dinilor
Chromascan (Sterngold, Stamford, Conn) a aprut n anul 1980, dar din cauza
metodologiei greoaie de utilizare i a preciziei ndoielnice a avut un succes limitat.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 59

ShadeEye Chroma Master NCC (Natural Color Consept) lansat de firma


Shofu Dental, a reprezentat a doua generaie de colorimetre dentare tristimulus
(RGB). Aparatul este compus dintr-o unitate de baz i o pies de mn prevzut
frontal cu un dispozitiv de captare a radiaiei luminoase reflectate de pe suprafaa
dintelui, a crui diametru este de aproximativ 3 mm2 (fig. 6.13.A,B). Deoarece
unitatea de captur a luminii reflectate (prevzut cu o pies de material plastic de
unic folosin fig. 6.13.C) are un diametru foarte mic comparativ cu cel dinilor,
pentru a obine analiza ntregii suprafee vestibulare, sunt necesare nou msurtori
(cte trei pentru fiecare zon: cervical, mijlocie i incizal). Numrul mare de
determinri necesit un timp destul de ndelungat, perioad n care, structurile dentare
se deshidrateaz, putnd genera erori n analiza culorii.
Din cauza particularitilor structurale i de comportament optic ale esuturilor
dure dentare, analiza culorii dinilor naturali poate genera rezultate diferite fa de
cea a dinilor artificiali, chiar dac cele dou materiale par s aib aceeai culoare.
De aceea, aparatul este prevzut cu programe speciale de operare destinate dinilor
naturali, dinilor albii sau ceramicii dentare. O dat selectat programul, se alege din
meniul afiat pe ecranul piesei de mn numrul dintelui care urmeaz s fie analizat.
Sistemul ShadeEye a fost iniial destinat pentru a fi utilizat n conjucie cu
ghidul de culoare Vitange Halo (Shofu Dental); ulterior, el a fost adaptat pentru a fi
compatibil i cu cheile VITA (VITA Classical, Vita 3D Master) Biodent i Chromascop;
n plus, cu ajutorul acestui sistem, analiza culorii poate fi exprimat i numeric, pe
coordonatele L*a*b*.
Spectrofotometrele
Vita Easyshade (Vivent) este un spectrofotometru destinat evalurii caracteris-
ticilor de culoare ale dinilor; este compus dintr-o pies de mn i o unitate de baz
conectate printr-un cablu optic (fig. 6.14.A,B). Pentru nregistrare, se aplic poriunea
frontal a piesei de mn (diafragma optic), pe suprafaa dintelui; aceasta are un
diametru de 5mm2 i este protejat cu un strat subire poliuretanic, detaabil. Sursa
de lumin, localizat n unitatea de baz este reprezentat de un bec halogen ce
emite un fascicul luminos continuu standardizat. Lumina este transmis prin fibre
optice i proiectat prin intermediul piesei de mn direct pe suprafaa dintelui. n
procesul de msurare a culorii, aparatul utilizeaz practic trei spectrofotometre:
unul monitorizeaz sursa luminoas, iar celelalte dou msoar dispersia luminii n
profunzimea structurilor dentare. Aparatul poate fi setat pentru determinarea culorii
dintlui sau a lucrrilor protetice.
ESTETICA
2014-2015
60 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 6.13. Colorimetrul ShadeEye Chroma Master: A. Unitatea de baz


cu piesa de mn inserat pe poziie; B. i C. Poziia perpendicular
a piesei de mn n momentul nregistrrii culorii.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 61

Fig. 6.14. Spectrofotometru Vita Easy shade (Vident): A: unitatea de baz


cu piesa de mn inserat pe suport; B.: poziionarea piesei de mn
pe suprafaa dintelui i nregistrarea caracteristicilor de culoare.
Determinarea culorii dintelui cu spectrofotometrul Vita Easyshade se poate
face fie, pe ntreaga suprafa vestibular, fie la nivelul celor trei zone (cervical,
medie i incizal).
Camerele digitale
Camerele digitaleau aprut la mijlocul anilor `90; ele aveau o rezoluie maxim
de 3 megapixeli i se adresau n special fotografilor amatori, fiind utilizate n scop
personal.
La ora actual, muli productori au lansat pe pia aparate foto digitale SLR
(Single Lens Reflex reflex mono-obiectiv) cu senzori de 6 sau 8 megapixeli, care
includ multe din facilitile oferite de un aparat SLR convenional. Construcia acestor
ESTETICA
2014-2015
62 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

aparate permite utilizatorului s priveasc scena prin acelai obiectiv prin care va fi
luat i imaginea; aparatul conine o oglind care reflect imaginea pe ecranul de
vizualizare i o prism pentagonal pentru ca imaginea s fie redat n poziie corect.
Aparatele digitale SRL dispun de un senzor de imagine mai mare, cu pixeli mai
numeroi, ceea ce va determina o calitate superioar a imaginii, fa de orice model
de aparat digital compact26.

Fig. 6.15. A,B. Camere digitale SRL performante, cu opiune pentru reglaje
manuale sau automate, blitz TTL ncorporat, rezoluie peste 6 Megapixel
Aparatele digitale SRL moderne (fig. 6.15.A,B) includ att reglaje automate
ct i manuale; ele ofer dou opiuni distincte de calitate a imaginii (rezoluia i
dimensiunea fiierului imagine). ncorpornd procesoare i sisteme electronice
avansate, aparatele digitale SRL de nalt rezoluie sunt concepute pentru o utilizare
ct mai uoar, meniurile electronice permind selectarea comenzilor digitale. Bazate
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 63

de obicei pe modelul aparatului clasic de 35 mm, ele accept obiective amovibile,


module de bli TTL (through the lens prin obiectiv), ceea ce indic faptul c expo-
nometrul citete cu ajutorul unei celule foto cantitatea de lumin ce a trecut prin
obiectiv i alte accesorii (se elimin nevoia de schimbare a setrii expunerii atunci
cnd distana focal se modific). Un aparat integral are un bli cu surs de lumin
punctiform si lentile incorporate, nedetaabile. Bliul punctiform accentueaz
contururile si produce o imagine tridimensional mai bun dect un bli cu lumin
circular; totui, bliul circular, emind o lumin mai omogen, genereaz mai
puine umbre, iar detaliile de finee se vd mai bine din perspectiv foarte apropiat.
Camerele digitale SRL cu rezoluie nalt pot fi utilizate cu succes n domeniul
medicinei dentare. Interpretarea culorii cu ajutorul acestor aparate se bazeaz pe
captarea informaiilor de imagine pentru culorile rou, verde i albastru (RGB).
Formatul fiierului n care este salvat o imagine digital are o influen
considerabil asupra calitii i mrimii imaginii nmagazinate; exist trei formate
principale, demne de luat n considerare: JPEG, TIFF si RAW. Formatul JPEG (cel
mai utilizat) salveaz imaginea sub form comprimat, ceea genereaz o diminuare
a calitii acesteia. Formatul TIFF, necomprimat, ofer imagini de nalt calitate dar
solicit mai mult memorie dect celelalte dou formate. Formatul RAW este conve-
nabil pentru c poate fi importat ntr-un program de manipulare sub form necom-
primat, astfel c imaginea nu pierde nimic din calitate. Este important de tiut
faptul c, formatul RAW nu conine date neprocesate (aa cum sunt vzute de sensor);
oricum, aceste date complet neprocesate i necorectate prin programul camerei
digitale nu sunt utilizabile.
Pentru a obine o fotografie digital care s fie util att medicului ct i tehni-
cianului dentar, trebuie ndeplinite cteva cerine de baz27,28,29:
eliminarea umiditii i a altor impuriti din aria ce urmeaz a fi fotografiat
(saliv, resturi alimentare, depozite de plac i tartru, ruj, excesul de ciment de
la marginea restaurrilor;
poziionarea corect a camerei digitale n ceea ce privete unghiul i distana
fa de pacient;
utilizarea, acolo unde este cazul, a unui fundal uniform, ntr-o culoare neutr;
evitarea nclinrii sau a micrii camerei digitale n timpul fotografierii (aparatul
nu se nclin pentru a compensa nclinarea dinilor sau asimetria esuturilor moi).
Academia American de Cosmetic Dentar (AACD) a stabilit c, pentru a
avea o imagine clar asupra statusului estetic al unui pacient, sunt necesare un numr
de 24 fotografii (12 nainte de nceperea tratamentului i 12 dup finalizarea lui)27:
ESTETICA
2014-2015
64 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

1. fotografia ntregii fee, din inciden frontal, scara1/10;


2. sursul maxim al pacientului, din inciden frontal, scara 1/2;
3. sursul maxim al pacientului din inciden lateral dreapt, scara 1/2;
4. sursul pacientului din inciden lateral stng, scara 1/2;
5. arcadele dentare n ntregime din inciden frontal, cu buzele retractate, inci-
den 1/2;
6. arcadele dentare n ntregime din inciden lateral dreapt, cu buzele retractate,
scara 1/2;
7. arcadele dentare n ntregime din inciden lateral stng, cu buzele retractate,
scara 1/2;
8. dinii frontali superiori din inciden frontal, cu buzele retractate, scara 1/1;
9. dinii frontali superiori din inciden lateral dreapt, cu buzele retractate,
scara 1/1;
10. dinii frontali superiori din inciden lateral stng, cu buzele retractate,
scara 1/1;
11. arcada maxilar din inciden ocluzal, fotografiat n oglind; scara 1/2;
12. arcada mandibular din inciden ocluzal, fotografiat n oglind, scara 1/2;
Aceste fotografii trebuie fcute dup anumite reguli n ceea ce privete distana,
iluminarea i unghiul sub care se realizeaz28.
Atunci cnd fotografia urmeaz s fie folosit ca investigaie complementar
tehnicilor tradiionale de analiz i comunicare a aspectelor legate de morfologia i
caracteristicile cromatice ale dinilor, ea trebuie luat dintr-un unghi de 90, att n
sens orizontal ct i vertical27.
Dispozitivele hibride
Sistemul ShadeScan (Cynovad, Montreal, Canada) fig. 6.16.A,B - face parte
din categoria instrumentelor care combin tehnologia camerelor digitale cu analiza
colorimetric1. Instrumentul este format dintr-o pies de mn mobil, prevzut cu
un ecran color din cristale lichide (LCD) care permite controlul asupra imaginii i
focalizarea acesteia i aparatul propriu-zis, care conine sursa de lumin (un bec
halogen cu intensitate luminoas controlat automat); cele dou componente sunt
cuplate printr-un cablu optic. Aparatul este autocalibrat pe baza standardelor care
includ nu numai scala luminozitilor, ci i mai multe culori, care sunt localizate pe
faa intern a diafragmei; calibrarea asigur reproductibilitatea culorii, iar nivelul de
iluminare este suficient de ridicat pentru a nu fi influenat de lumina ambientului.
Sistemul ShadeScan permite nregistrarea imaginilor pe memorie fle, precum i
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 65

nregistrarea unor comentarii vocale. Informaia digital poate fi salvat n computer,


iar pe ecranul monitorului se poate vizualiza harta cromatic a dintelui.
Aparatul furnizeaz o imagine clar a caracteristicilor de suprafa i a particu-
laritilor cromatice ale dintelui investigat, imagine care poate fi transmis i labora-
torului de tehnic dentar.

Fig. 6.16. Sistenul ShadeScan: (A) Trusa complet,


(B) Vizualizarea datelor pe monitor
Sistemul Shade Vision (X- Rite, Grandville, Mich) este al doilea sistem hibrid
de pe pia, care combin tehnologia imaginilor digitale color cu analiza colorimetric1.
Este format dintr-o pies de mn cordless care conine sursa proprie de lumin
ce este direcionat spre dinte printr-un sistem de lentile. Piesa este prevzut cu un
ecran color cu cristale lichide (LCD), pe care se vizualizeaz dintele investigat i
momentul optim de nregistrare a culorii (cnd ntreaga suprafa vestibular a dintelui
este luminat uniform). n poriunea anterioar piesa prezint un con detaabil, de
ESTETICA
2014-2015
66 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 6.17. Sistemul X-Rite Shade Vision: A. Piesa de mn poziionat


pe suprafaa dintelui pentru captarea datelor; B. Poziionarea piesei n
suportul aparatului i descrcarea automat a datelor; C. Redarea analizei
pe ecranul computerului (de la stg. la dr. i de sus n jos): fotografia
dintelui, culoarea dintelui n cele trei zone exprimat n nuane Vita;
harta cromatic; harta nuanelor; harta saturaiilor; harta luminozitilor.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 67

unic folosin, care are rolul de a dirija fascicolul luminos spre suprafaa dintelui
(fig. 6.17.A). nregistrrile colorimetrice se obin cu ajutorul unor filtre care analizeaz
culoarea imaginilor capturate; prin combinarea celor trei imagini filtrate rezult o ana-
liz colorimetric exprimat n pixeli. Procesul dureaz aproximativ o secund. Dup
nregistrare, piesa este poziionat n suportul aparatului al crui software se lanseaz
automat, iar informaia este descrcat printr-o conexiune USB (fig. 6.17.B). Pe ecranul
computerului apare, n funcie de opiunea utilizatorului, fie, imaginea dintelui investi-
gat sub forma unei fotografii, fie, imaginea dintelui peste care se suprapune analiza
cromatic a celor trei zone (cervical, mijlocie i incizal) exprimat n nuane Vita, fie,
harta cromatic a dintelui investigat; n plus pot fi vizualizate harta nuanelor, harta
saturaiilor i harta luminozitilor dintelui respectiv (fig. 6.17.C).
Sistemul SpectroShade (MHT Optic Research, Niederhasli, Switzerland) este
unicul sistem hibrid care combin tehnologia imaginilor digitale cu spectrofotometria1.
Aparatul are o construcie foarte complex i o aplicabilitate larg, fiind la ora actual
cel mai scump instrument de determinare a culorii dinilor (Fig. 6.18.A).
Sursa de lumin este cantonat n unitatea de baz a aparatului, fiind reprezentat
de un bec halogen de intensitate mare. Radiaia luminoas este direcionat spre
piesa de mn printr-un cablu optic ce conine un mnunchi de fibre i lentile care
asigur o iluminare uniform sub un unghi de 45o; instrumentul este iniial calibrat
pe o suprafa alb i verde. Lumina reflectat de pe suprafaa dintelui este trimis
simultan, prin intermediul unui sistem de lentile, spre dou detectoare CCD (charge-
coupled device): unul cu filtru de culoare pentru analiza imaginii digitale color a
dintelui (analiza spectral), iar cellalt, alb-negru. Vizualizarea imaginii dintelui pe
monitorul computerului se face concomitent cu focalizarea ei. Prin activarea butonului
de pornire, lumina reflectat este analizat nti de detectorul CCD alb-negru, care
furnizeaz date instantaneu, dup care n decurs de 2-3 secunde se desfoar i analiza
spectral; fiecare pixel al CCD-ului este asociat cu o curb spectral a luminii re-
flectate. O dat ce imaginile i datele spectrale au fost analizate ele sunt utilizate la
calcularea diferenei de culoare dintre dou sau mai multe nregistrri simultane,
exprimarea datelor fcndu-se n termeni de nuan, saturaie i luminozitate. Progra-
mul aparatului ofer multiple opiuni de analiz cromatic, fie a ntregii suprafee
dentare, fie, la nivelul celor trei zone: cervical, mijlocie i incizal (Fig. 6.18.B).
Productorul a pus la dispoziia specialitilor i un model portabil SpectroShade
Micro (fig. 6.18.C) mult mai uor de utilizat, din care datele fie, sunt transferate
pe un PC via UBS, Wirelles, sau SD card fie, sunt trimise laboratorului prin E-mail
sau salvate pe un CD-ROM.
ESTETICA
2014-2015
68 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 6.18. Sistemul SpectroShade: A nregistrarea culorii dintelui; B Redarea


analizei cromatice realizate cu sistemul SpectrShade pe monitorul computerului
(de la stg la dr.): harta cromatic, culoarea n cele trei zone, fotografia dintelui
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 69

6.3. Analiza i comunicarea culorii dinilor


n medicina dentar analiza i comunicarea culorii se bazeaz pe cunoaterea
teoriei culorii, a particularitilor percepiei cromatice, a comportamentului structurilor
dentare fa de radiaia luminoas i pe nelegerea metodelor de determinare a culorii
dinilor.
Pentru a obine performane estetice, dup etapa de determinare a culorii,
medicul trebuie s analizeze harta cromatic a dintelui; aceasta fie, va fi schiat
manual (dac determinarea culorii dinilor s-a fcut prin metode clasice fig. 6.19.A)
fie, va fi furnizat de softul specializat corespunztor instrumentului digital cu care
s-a fcut determinarea culorii. Aceast hart digital (fig. 6.19.B) poate reda topografia
culorilor n nuanele corespunztoare cheilor de culori Vita.

Fig. 6.19. A. Exemplu de hart cromatic realizat manual;


B. exemplu de hart cromatic computerizat
ESTETICA
2014-2015
70 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Urmtoarea etap este realizarea unor fotografii de nalt rezoluie (de preferat
digitale) a dintelui sau a dinilor interesai. Pe lng determinarea culorii de baz i
analiza hrii cromatice, realizarea unor fotografii din incidene diferite (pentru a
evidenia i celelalte caracteristici de suprafa) furnizeaz medicului date suficiente
n cazul restaurrilor directe cu materiale compozite29. Pentru restaurrile care
implic i laboratorul de tehnic dentar, etapa analitic trebuie urmat de comuni-
carea interpretrilor fcute de medic ctre tehnicianul dentar.
Etapa de comunicare a parcurs drumul de la comunicarea oral i n scris, la
cea prin mijloace media electronice. Totui, din considerente de ordin financiar,
comunicarea scris reprezint, cel puin n Romnia, modalitatea cea mai rspndit
de transmitere a informaiilor ntre medic i laborator; aceasta se realizeaz cu ajutorul
unor formulare.
Aceste formulare trebuie s conin datele personale ale pacientului (nume,
prenume, vrst, sex, eventual profesia dac aceasta este relevant), indicaii pentru
tipul de lucrare protetic, materialele din care se realizeaz i informaii precise n
legtur cu morfologia i culoarea dinilor. Pentru ca tehnicianul s poat confec-
iona o restaurare ct mai asemntoare cu structura dentar pe care o nlocuiete,
datele legate de culoare vor fi comunicate n termeni de nuan, saturaie i lumi-
nozitate; de asemenea, se vor specifica prezena i intensitatea efectelor, a opales-
cenei i a caracterizarilor. Includerea n formulare a hrilor cromatice manuale sau
digitale reprezint deja un ajutor semnificativ pentru tehnician.
n situaiile dificile se poate opta pentru o modalitate mai puin obinuit de
comunicare a caracteristicilor dentare individuale: cosmetizarea mostrei de culoare
cu care s-a fcut determinarea culorii de baz a dintelui3. Pentru aceasta, se ndepr-
teaz de pe suprafaa dintelui din cheia de culori stratul superficial de glazur i se
aplic diferite nuane de pigmeni, n aa fel nct, s se reproduc ct mai exact
aspectul natural; n plus, se pot practica ajustri i n ceea ce privete textura suprafeei.
O form de comunicare mai modern i rapid, fa de metoda de cosmetizare
a martorului din cheia de culori, o reprezint fotografia digital. Fotografia digital
este un domeniu cu o dezvoltare rapid, care ofer o serie de avantaje fa de fotografia
tradiional; cel mai mare beneficiu pe care l aduce un aparat digital este faptul c
ofer o imagine instantanee, eliminnd timpii intermediari30. Imaginile pot fi vizuali-
zate imediat de laboratorul dentar prin plasarea lor pe un website, trimindu-le pe
e-mail sau imprimndu-le pe un CD-ROM; de asemenea, ele pot fi transferate din
dispozitivul de memorare al aparatului foto (ex. Smart Media Card) direct pe un
computer, unde pot fi stocate i imprimate la nevoie.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar 71

Aparatele foto utilizate pentru comunicarea cu laboratorul dentar trebuie s fie


echipate cu lentile macro de nalt rezoluie (100-200 mm) care produc un interval
minim de mrire a imaginilor de la 1:10 la 1:1.31,32.
n cazul restaurrilor protetice, pentru a avea rezultate optime, dup determinarea
culorii de baz a dinilor prin mijloace clasice (chei de culori), medicul trebuie s
trimit laboratorului de tehnic dentar cel puin 5 fotografii27: fotografia feei (fig.
6.20.A), a sursului (fig. 6.20.B), fotografia dinilor frontali (sau a altui grup de
dini n cazul n care acetia lipsesc), cu i fr martorul de culoare suprapus (fig.
6.20.C i 6.20.D) i fotografia alb-negru a acelorai dini (luminozitatea este mai
clar evideniat n tonuri de gri).
ESTETICA
2014-2015
72 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 6.20. Fotografiile care trebuie trimise laboratorului dentar: A. fotografia feei;
B. fotografia sursului; C. fotografia dinilor frontali; D fotografia dinilor i a
martorului din cheia de culori, considerat a fi n nuana cea mai apropiat;
ESTETICA
2014-2015 Capitolul 7
PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Culoarea fiziologic a dinilor naturali este consecina particularitilor


structurale i de comportament a esuturilor dure dentare (smal, dentin) fa de
radiaia luminoas; pe de alt parte, ea este rezultatul interaciunii tonurilor de
culoare ale structurilor dure dentare (nuanele de albastru, verde i roz ale smalului
cu cele de galben-brun ale dentinei17).
Alterarea culorii fiziologice a dinilor, pe toat suprafaa coronar sau pe
anumite poriuni ale acesteia, poart numele de discromie; ea poate fi localizat la
unul sau mai muli dini, sau poate fi generalizat la toi dinii.
Discromiile de la nivelul dinilor anteriori, din considerente de ordin estetic,
reprezint unul din motivele frecvente pentru care pacienii solicit tratament de
specialitate.

7.1. Etiologia i diagnosticul discromiilor dentare

Orice modificare fizic, chimic i/sau biologic a unuia dintre esuturile dentare
poate antrena o schimbare a culorii dintelui care are drept consecin instalarea
discromiei. Modificarea poate apare sub aciunea unor factori de mediu externi
i/sau interni, n timpul formrii preeruptive, sau de-a lungul evoluiei posteruptive
a dinilor.
esuturile dentare sunt n relaie permanent, att cu mediul intern, prin inter-
mediul circulaiei sanguine pulpare, ct i cu mediul cavitii bucale, prin intermediul
lichidului bucal; la acest nivel, rolul esenial l are saliva. Permeabilitatea relativ a
smalului (corelat adesea cu prezena porozitilor, a defectelor de structur sau a
fisurilor), face ca substanele colorante (denumite generic substane cromatofore sau
cromogene) care se gsesc n alimente, buturi, tutun, preparate medicamentoase,
etc. s reacioneze chimic cu componentele organice structurale, stabilind legturi
cu gruprile hidroxilate sau aminate, ori cu ionii Ca2+; complexele moleculare,
astfel formate, prezint o stabilitate variabil a acestor legturi chimice. n mod
similar, substane cu potenial asemntor vehiculate pe cale sistemic pot ajunge la
ESTETICA
2014-2015
74 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

dentin (prin intermediul circulaiei pulpare i al strnselor corelaii morfofuncionale


din cadrul complexului pulpo-dentinar), formnd compui cu ionii Ca2+ sau cu
colagenul dentinar, a cror stabilitate este, de asemenea, variabil.
n 1975 Vogel a fcut prima clasificare a factorilor etiopatogeni care pot genera
discromii dentare; el i-a mprit n sistemici si locali33. Astfel, n funcie de mecanis-
mul de producere al discromiei, factorii etiopatogenici pot genera discromii intrinseci
si extrinseci.
n 2001, A. Watts si M. Addy ntr-o retrospectiv ampl a literaturii de specia-
litate, au introdus i un al treilea tip de discromii: discromii mixte (internalizante)34.

7.1.1. Discromiile dentare intrinseci


Discromiile intrinseci se produc, n majoritatea cazurilor, n perioada pre-
eruptiv a dinilor i sunt de etiologie general. Pe lng modificrile de culoare
dinii pot prezenta i modificri de structur i grosime ale esuturilor dure.
O serie de factori locali pot afecta i ei, cromatica natural a dinilor; acetia
acioneaz att pre-eruptiv ct i post-eruptiv, determinnd, de asemenea, instalarea
unei discromi intrinseci.
Discromiile dentare intrinseci de etiologie general
Aceste discromii sunt generate de factori congenitali, ereditari sau dobndii
care pot afecta un grup de dini, toi dinii unei dentaii sau ambele dentaii.
Porfiria congenital este o boal recesiv autozomal caracterizat de o
perturbare n metabolismul porfirinei care se acumuleaz preponderent n mduva
oaselor i dini (smal i dentin). Se produce o cloraie rou-maronie a dinilor
(eritrodonie), cu aspect fluorescent sub incidena luminii ultra-violete. Pe cupele
histologice, se observ depunerea porfirinei la nivelul liniilor de cretere; porfirina
se fixeaz, n mod special, la nivelul colagenului i nu la nivelul cristalelor.
Eritroblastoza fetal reprezint o hiperbilirubinemie congenital rar: icterul
neonatal este destul de frecvent, dar n incompatibilitatea feto-maternal de tip rhesus
se produce o depunere de pigmeni biliari (biliverdin i bilirubin) la nivelul pielii,
ganglionilor i dentinei n curs de mineralizare. Aceti pigmeni induc dentaiei
temporare o coloraie gri-galben-verzuie, care dispare treptat, n civa ani.
Amelogeneza imperfect, descris pentru prima dat n 1947 de Weinmann35,36,
reprezint o displazie de origine ereditar, cu transmitere autozomal dominant,
recesiv dominant i prin cromozomul X.. Aceast anomalie se caracterizeaz prin
perturbarea uneia sau mai multor etape de difereniere a smalului i/sau tulburri
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 75

ale funciei organice a esutului amelar. Clinic, se observ un smal care din punct
de vedere cantitativ i/sau calitativ este anormal (dentina este normal).
Exist trei forme principale:
forma hipoplazic: dinii au o culoare albicioas spre maronie, suprafaa smalului
este neted sau rugoas cu depresiuni i anuri, dar, la palpare, prezint duritate;
forma hipomatur: dinii prezint, n momentul erupiei, o culoare alb-opac care
ulterior poate vira spre maro nchis; suprafaa smalului este mat, neted sau
cu poroziti, anuri i fosete, iar la palpare, prezint o duritate sczut.
forma hipomineralizat: la erupie, dinii au o culoare alb-opac, culoare ce mai
trziu, poate vira spre galben-maroniu; suprafaa smalului este mat i rugoas,
iar palpatoric foarte moale.
Dentinogeneza imperfect face parte din categoria defectelor dentinare.
Prima clasificare coerent a defectelor dentinare a fost facut n 1973 de
Shields i colaboratorii37; el le-a clasificat n dentinogenez imperfect i displazii
dentinare.
Dentinogeneza imperfect se datoreaz unei tulburri n elaborarea matricei
dentinare, i nu unei modificri cantitative sau calitative a mineralizarii dentinei.
Afeciunea se prezint sub trei forme:
dentinogeneza imperfecta de tip I - este o manifestare a unei osteogeneze
imperfecte;
dentinogeneza de tip II (displazia Capdepont sau dentinogeneza opalescent
ereditar) este cea mai comun form i prezint urmatoarele caracteristici
clinice:
afectarea posibil a ambelor dentaii;
dinii prezint o culoare sidefie, gri-albstruie sau maronie, de chihlimbar, cu
reflexe albastru-maronii;
transluciditatea dinilor este crescut;
dentina periferic este iniial normal;
dentina restant are un aspect atipic;
smalul este rugos i sub aciunea forelor ocluzale sufer procese de atriie rapid.
Prin fragmentarea smalului, dentina este dezgolit pe alocuri, sub forma unor
insule de dentin. Acest aspect clinic simuleaz o afectare a smalului; de fapt,
fracturarea smalului este consecina unui suport dentinar deficitar38.
uzura coroanelor dentare poate fi uniform i poate avansa pn la nivelul
gingiei sau, poate fi difereniat la nivelul celor dou esuturi dure, situaie n
care, pe suprafaa ocluzal a dinilor persist insule de smal.
ESTETICA
2014-2015
76 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

dentinogeneza de tip III (tip Brandywine) - are un caracter endemic (n SUA,


n orelul Brandywine cu o populaie izolat, format din trei etnii: alb,
negroid i amerindian37).
Displaziile dentinare reprezint cea de a 2-a categorie a defectelor dentinare
(conform clasificrii amintite). Se descriu dou tipuri de displazii dentinare: coronare
i radiculare. Din punctul nostru de vedere, ne intereseaz displaziile coronare; acestea
se caracterizeaz fie, printr-o coloraie aproape normal a dinilor, fie, printr-o
coloraie de chihlimbar translucid. Dinii permaneni sunt mai puin afectai i pot
prezenta obliterarea parial a camerei pulpare.
Displaziile dentare dobndite
Spre deosebire de displaziile ereditare, displaziile dobndite sunt mult mai frec-
vente; ele sunt consecina unor factori de mediu care acioneaz n timpul formrii
structurilor dentare, naintea erupiei dinilor i niciodat dup. n consecin, displaziile
dentare dobndite ale dinilor temporari sunt cauzate de factori etiologici (rubeola,
sifilisul mamei sau alte afeciuni) care acioneaz n perioada de sarcin i n primul an
de via al copilului; n cazul dinilor permaneni, displaziile dentare dobndite sunt
generate de factori etiologici care acioneaz de la natere pn la vrsta de 7 ani.
Aspectul displaziei i gradul de afectare depind de momentul n care factorul
etiologic a intervenit (perioada de formare a matricei organice sau perioada de
mineralizare), de intensitatea i durata de aciune a acestuia (acut sau cronic).
Factorii post-natali care pot avea un impact asupra dentaiei permanente sunt:
prematuritatea i hipotrofia fetal (greutate mica la nastere), toate bolile infecto-
contagioase ale copilariei, tulburri metabolice (boala celiac), dezechilibrul fosfo-
calcic, deficienele nutriionale (mai ales carena de fier). Studii de dat mai recent,
demonstreaz faptul c alptarea prelungit la sn, peste vrsta de 8 luni crete
riscul de apariie a displaziilor de smal39.
Oricare dintre factorii amintii pot induce dou tipuri de modificri structurale,
nsoite de discromii: hipoplazii sau hipomineralizri de smal. Caracteristic pentru
aceste displazii este faptul c ele apar simetric, pe grupe de dini omologi, cei mai
afectai fiind incisivii si molarii primi permaneni; mai rar pot fi afectai i caninii
permaneni.
Dac factorul sau factorii etiologici au acionat n perioada de formare a matricei
organice a smaului, atunci dinii prezint hipoplazii de smal. Ele sunt leziuni stabile,
neevolutive care se manifest clinic prin modificri morfologice sub form de anuri
dispuse n iruri paralele cu marginea incizal sau cu creasta marginal, fosete sau
leziuni extinse cu margini netede. Smalul este dur i are o culoare galben-maronie.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 77

Aceste afeciuni se mai numesc hipoplazii cronologice de smal i intereseaz, dup


cum am spus, incisivii superiori i inferiori, cei patru molari de ase ani i uneori si
caninii.(fig. 7.1.A,B.; 7.2.A,B.; 7.3.A,B).

Fig. 7.1.A. Discromie


intrinsec prin hipoplazii
de smal generalizate,
de etiologie general
(limfedem congenital) i
discromie mixt la 11..
i 2.1.

Fig. 7.1.B. Discromie


intrinsec prin hipoplazii
de smal cronologice,
de etiologie general
(varicel).

Fig. 7.2.A. Discromie


intrinsec prin hipoplazii
de smal de etiologie
general (rugeol):
A. Incisivi superiori i
inferiori caracterizai
prin discromii i
defecte de structur.
ESTETICA
2014-2015
78 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 7.2.B. Discromie


intrinsec prin hipoplazii
de smal de etiologie
general (rugeol):
B. Aspect clasic al mola-
rului prim inferior (4.6).

Fig. 7.3.A. Discromii


mixte hipoplazii
cronologice de smal i
procese carioase
(hepatit, varicel):
A. aspectul dinilor
maxilari.

Fig. 7.3.B. Discromii


mixte hipoplazii
cronologice de smal
i procese carioase
(hepatit, varicel):
B. aspectul dinilor
mandibulari.

Dac factorul sau factorii etiologici au acionat n perioada de mineralizare a


smalului, atunci apar hipomineralizri de smal. Aspectele clinice sunt diferite:
pete albe cretoase izolate (fig. 7.4) sau confluente, extinse aproape pe toat
suprafaa coronar, n special la nivelul incisivilor, smalul implicat prezentnd
o suprafa neted de aspect normal;
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 79

smal opac, rugos i friabil cu margini neregulate, mai ales la nivelul molarilor
primi permaneni. Acest tip de manifestare clinic a fost definit de Weerheijm
i colaboratorii40 sindromul M.I.H (Molars Incisors Hypomineralisation).

Fig. 7.4. Incisiv central


superior (1.1.) afectat
de discromie intrinsec
prin hipomineralizare
localizat (traumatism
n antecedente la 5.1);
suprafaa vestibular
prezint pate albe, cu
aspect cretos.

Fluoroza
Prezena fluorului n concentraie optim intervine n cursul diferitelor etape
ale amelogenezei; o concentraie crescut de fluor poate duce ns la fenomenul de
fluoroz dentar.
Morbiditatea, frecvena i severitatea fluorozei dentare depinde, n primul rnd,
de concentraia de fluor din apa de but (zone endemice), dar i de vulnerabilitatea
genetic; o concentraie mai mare de 1-2 ng/ml poate cauza, la copii, instalarea
fluorozei; dac la aceasta se adaug i aportul prin produse fluorurate (paste de
dini, ape de gur) severitatea manifestrilor clinice poate crete semnificativ.
Primele semne de alterare ale smalului sunt evideniate prin linii fine albe,
localizate iniial pe suprafeele vestibulare ale dinilor. n formele avansate, smalul
devine alb-cretos cu mici depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se
unesc i formeaz suprafee neregulate de aspect maroniu. Aceste leziuni afecteaz
ntreaga dentaie, dar severitatea lor este diferit; cei mai afectai sunt n ordine:
premolarii, urmai de molarii secunzi, incisivii caninii i molarii de ase ani maxilari
i incisivii mandibular41.
n 1916, Black a observat i a descris dini cu pete brune i cu displazii de
smal, ca manifestri endemice n unele zone din America, Europa, Asia, Africa; dup
15 ani, specialitii au stabilit c aceste manifestri se datoreaz fluorozei34.
n ceea ce privete patogeneza fluorozei, aceasta este mai puin cunoscut; se
pare c ameloblastele tinere n faza lor secretorie, n prezena unei cantiti crescute
ESTETICA
2014-2015
80 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

de fluor, i ncetinesc secreia i, astfel, se formeaz un smal hipomineralizat poros.


Anomaliile de suprafa (pitting) se produc secundar, n timpul fazei post-eruptive;
ele avanseaz pn n profunzime i favorizeaz fracturarea smalului.
Sunt descrise 3 clase de discromii dentare date de fluoroz37:
fluoroz simpl (forma uoar): dinii prezint o slab coloraie glbuie sau brun,
asociat cu linii fine transversale sau mici zone alb-opace, fr defecte de supra-
fa (smalul este neted); aceste forme rspund bine la tratamentele de albire;
fluoroz opac (forma moderat): dinii apar cu pete galben-gri-brune, asociate
cu zone alb-opace, iar suprafaa smalului este neregulat (fig. 7.5.); prin tehnici
de albire se poate obine o ameliorare a discromiei;

Fig. 7.5. Fluoroz dentar,


forma opac-moderat:
dinii prezint pete
galben-brune i arii
alb-opace, iar supra-
faa smalului este
neregulat; dizarmonia
estetic este accentuat
de anodonia de incisiv
lateral (2.2).

fluoroz cu poroziti (forma sever): pe lng aspectele descrise n forma


moderat, care sunt, n aceste caz, mai accentuate, dinii prezint un smal poros,
friabil, ce se poate desprinde parcelar de pe dentina subiacent; tratamentele
de albire sunt contraindicate.
n ultimele decenii, n anumite ri dezvoltate, s-a constatat o fluoroz discret,
chiar i n zone fr ap fluorurat; aceasta se datoreaz excesului de fluor prin
administrri conjugate: paste de dini, tablete, fluorizri repetate, care prin cumul,
depesc doza zilnic necesar preveniei cariei. Astfel, a aprut un nou concept n
medicina dentar, conform cruia, este de preferat o fluoroz discret, dect un
indice de carie crescut37.

Discromia tetraciclinic
Administrarea sistemic a tetraciclinei in timpul dezvoltrii este asociat cu
una din cele mai severe forme generalizate de discromie. Acest fenomen se datoreaz
depunerii tetraciclinei la nivelul oaselor i esuturilor dure dentare. Cea mai mare
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 81

susceptibilitate la discromia tetraciclinic o au dinii aflai n perioada de formare,


ncepnd cu al doilea trimestru de sarcin i continund pn la vrsta de 8 ani42.
Se pare c particulele tetraciclinice sunt incorporate n structura dentinei n
perioada de calcificare a esutului, datorit abilitii lor de a forma complexe (chelate)
cu ionii de calciu de pe suprafaa cristalelor de apatit de la nivelul oaselor i esutu-
rilor dure dentare. Incorporarea lor n esuturile n curs de mineralizare este ireversibil
i se face de-a lungul liniilor de cretere; aceste linii pot fi observate pe cupe histo-
logice, la microscopul cu lumin fluorescent. Fenomenele sunt mai discrete la
nivelul smalului dect la nivelul dentinei. Administrarea unor doze foarte mari de
tetraciclin, prin modificarea structurii i a funciei ameloblastelor, favorizeaz
instalarea hipoplaziilor de smal (Westtengaard37). Modificarea culorii se produce
dup erupia dinilor, cnd, sub influena luminii, complexul Ca-tetraciclin-oxifosfat,
se oxideaz formnd un pigment rou de 4-12-anhidro-dimetil-amino-tetraciclin;
din cauza acestui fenomen, culoarea suprafeelor vestibulare ale dinilor frontali tinde
s devin rapid, din ce n ce mai nchis (gri-brun), n timp ce la nivelul molarilor
(mai puin expui radiaiilor solare), culoarea poate rmne galben pentru o perioad
lung de timp41.
Intensitatea coloraiei i nuana acesteia depind de tipul de tetraciclin adminis-
trat, de doz i de durata tratamentului; ea poate merge de la galben-portocaliu la
albastru-verzui sau gri-maroniu nchis; aceasta este forma cea mai refractar la
tratamentele de albire.
Deoarece tetraciclina trece bariera placentar n proporie de 2/3 din concentraia
seric a mamei, se poate determina cu precizie perioada de administrare i dinii
afectai:
de la 4 luni IU pn la 4 luni PP sunt implicai incisivii temporari;
de la 5 luni IU pn la 9 luni PP sunt implicai caninii temporari;
de la 9 luni IU pn la 7 ani sunt implicai incisivii permaneni.
Jordan i Boksman au descris patru grade (clase) de discromii tetraciclinice37:
gradul I: coloraie galben - gri sau brun, uniform;
gradul II: coloraie mai intens, dar tot uniform, far benzi bine delimitate
(fig. 7.6. A.,B);
gradul III: coloraie neregulat, gri nchis sau albstrui, neuniform, cu aspect
de benzi net difereniate (fig. 7.6.C);
gradul IV: coloraie foarte intens, saturat, n benzi sau plaje neuniforme, n
nuane brune sau n mod excepional, violet nchis.
ESTETICA
2014-2015
82 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 7.6. Diferite grade de


discromie tetraciclinic:
(A) Discromie tetra-
ciclinic, gradul II:
dinii prezint o co-
loraie gri-brun mai
accentuat n jumtatea
incizal a coroanelor;
n poz, discromia este
mai evident la dinii
mandibulari.

(B) Discromie tetra-


ciclinic, gradul II/III:
dinii prezint o
coloraie neuniform
cu nuane de la gri
deschis, gri-maroniu,
la maroniu-glbui spre
colet.

(C) Discromie tetra-


ciclinic, gradul III/IV:
dini cu coloraie intens
(nuane brune),
neuniform, n benzi
bine delimitate.

n ceea ce privete tipul de tetraciclin administrat, cercetrile efectuate pe


aceast tem, indic faptul c dinii permaneni ai adulilor pot fi afectai de discromie
tetraciclinic sub forma coloraiilor gri, ca rezultat al administrrii ndelungate cu
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 83

Minocyclovir, utilizat n tratamentul acneei. n aceste cazuri, s-a pus n eviden


alterarea cu preponderen a dentinei prin depozitarea complexului calciu-minocyclin
la nivel dentinar42. Unele dintre aceste forme pot rspunde satisfctor la tratamentele
de albire, n timp ce altele (care prezint benzi bine difereniate) sunt extrem de
refractare41.
Discromiile dentare intrinseci de etiologie local
Factorii etiologici locali rspunztori de apariia discromiilor dentare intrinseci
pot aciona, fie n perioada pre-eruptiv, fie post-eruptiv. n funcie de momentul
interveniei factorului etiologic, discromiile intrinseci de etiologie local pot fi
clasificate n discromii pre-eruptive i post-eruptive.
Discromiile intrinseci pre-eruptive pot fi:
de natur traumatic: traumatismele care afecteaz dentaia temporar (n special
zona frontal) au repercursiuni maxime asupra dezvoltrii dinilor permaneni
succesori, atunci cnd traumatismul a avut loc n perioada 1-3 ani (perioada de
formare i mineralizare a smalului dintelui permanent). Discromiile intrinseci
consecutive acestor traumatisme pot mbrca aspecte clinice foarte variate: de
la simple pete albe cretoase (care sunt expresia unei hipomineralizri a smalului
fig. 7.7.), localizate pe suprafaa unui smal cu morfologie nealterat (aspect
neted lucios), pn la hipoplazie de smal, situaie n care apar defecte de structur
(linii hipoplazice, gropie sau defecte ntinse ce afecteaz marginea incizal pn
la jumtatea coroanei) i, uneori, dilacerri coronare, toate nsoite de coloraii
galben-maronii.

Fig. 7.7. Discromie


dentar pre-eruptiv,
de natur traumatic.

de natur infecioas: gangrenele pulpare ale molarilor temporari pot genera


hipoplazii de smal la nivelul premolarilor; manifestrile clinice constau att n
ESTETICA
2014-2015
84 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

modificri de structur ale esutului adamantin (linii, gropie), ct i n alterri


ale cromaticii coronare a acestor dini, care prezint o culoare galben-maronie
(aa-numitul dinte Turner).
Discromiile intrinseci post-eruptive sunt cauzate de:
hemoragia pulpar: studii recente in vitro au scos n eviden faptul c,
factorul etiologic major n cazul discromiei dinilor traumatizai este reprezentat
de acumularea moleculelor de hemoglobin sau a altor produi de dezintegrare
sanguin (hematoidin i hemosiderin rezultate prin degradarea hemoglobinei)
la nivelul spaiului endodontic i penetrarea lor n canaliculele dentinare. Adesea,
fenomenele evolueaz spre necroz pulpar, cu apariia unei culori brune sau
gri-opace.
Pn nu demult cauza discromiei dinilor care au suferit traumatisme era pus
pe seama eliberrii fierului din inelul protoporfirinic.
Elucidarea mecanismului de instalare a discromiei pentru dinii traumatizai
n antecedente permite medicului aplicarea unor tehnici de albire adecvate.
rezorbia radicular intern (pulpita cronic inchis - granulomul intern
Pallazzi) este adesea asimptomatic; doar ocazional, prezena esutului de
granulaie i a dentinei rezorbite induce smalului o tent roz (pink spot). n
faz incipient, rezorbia radicular intern este dificil de diagnosticat radiografic,
procesul litic trebuind s ating anumite dimensiuni pentru a genera o imagine
radiografic caracteristic.
modificarea coninutului camerei pulpare n urma proceselor inflamatorii
cronice (pulpite cronice nchise) sau a necrozelor i gangrenelor pulpare pot
apare modificri ale culorii dinilor dintre cele mai variate (fig. 7.8. A.,B).

Fig. 7.8.A. Discromii


dentare (1.2., 2.1
i 2.2) generate de
gangrena pulpar:
vedere semiprofil dr.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 85

Fig. 7.8.B. Discromii


dentare (1.2., 2.1
i 2.2) generate de
gangrena pulpar:
vedere semiprofil stg.

senescena: depunerea de dentin secundar consecutiv proceselor fiziologice


de mbtrnire sau de dentin teriar ca urmare a traumatismelor repetate, de
intensitate mic, sau a altor factori iritativi, poate provoca instalarea unei
discromii coronare cu tent glbuie sau gri (fig. 7.9. A.,B).

Fig. 7.9.A. Discromii


dentare datorate pro-
ceselor de mbtrnire:
virarea culorii dinilor
spre gri.

Fig. 7.9.B. Discromii


dentare datorate pro-
ceselor de mbtrnire:
pigmentri n culoarea
chihlimbarului, n
treimea incizal a
coroanelor.
ESTETICA
2014-2015
86 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

7.1.2. Discromiile dentare extrinseci


Discromiile extrinseci apar prin depozitarea de substane colorante pe suprafaa
dinilor erupi.
Conform sistemului de clasificare Nathoo discromiile dentare extrinseci se pot
mpri n 3 categorii43:
N1: substana cu potenial cromogen se leag de suprafaa dintelui, creia i
imprim propria culoare (culoarea cromogenului este similar cu cea a petei
de pe dinte). Aceste discromii sunt cauzate de ceai, cafea, vin rou, bacterii
cromogene i metale.
N2: materialul cromogen i schimb culoarea dup ce ader de suprafaa dintelui.
Aceti ageni cromogeni sunt de natur alimentar i i schimb culoarea n
timp.
N3: agenii sunt mai puin colorai (precromogeni) i sufer o reacie chimic
la nivelul suprafeei dentare, genernd ulterior discromia (carbohidrai, fluorura
de staniu, clorhexidina)
O alt clasificare a discromiilor extrinseci a fost dat de Gorlin i Goldman;
conform lor, n funcie de natura factorului etiologic, discromiile extrinseci pot fi
metalice i non-metalice44.
Dup Pindborg, discromiile extrinseci pot fi divizate n funcie de mecanismul
de producere n dou categorii45:
discromii prin mecanism direct acei compui care se gsesc n pelicula dentar
i produc discromii ca rezultat al culorii bazale proprii;
discromii prin mecanism indirect acei compui care duc la colorarea dinilor
prin interaciune chimic cu suprafaa smalului.
Din considerente didactice, se va opta pentru urmtoarea clasificare: discromii
extrinseci non-metalice i discromii extrinseci metalice.
Discromiile extrinseci non-metalice
Aceste discromii au o etiologie multi-factorial, fiind cauzate de ageni cromo-
geni care deriv din cavitatea bucal (n general este vorba de bacterii cromogene),
din alimentaie, tutun, ape de gur sau medicamente. Agenii cromogeni organici
ader de pelicula dentar creia i modific culoarea.
Coloraiile galben-verzui apar, cel mai adesea, la nivelul frontalilor superiori
i acoper jumtatea cervical a suprafeelor dentare; sunt imprecis delimitate i au
o tent de la verde clar spre verde oliv. Aceste coloraii au o compoziie necunoscut
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 87

i apar mai frecvent la copii (3-6%), fiind foarte dificil de indeprtat37. Se presupune
c n etiologia lor mai pot fi incriminai pigmenii sanguini, bacteriile cromogene
(bacterii fluorescente i fungi: Penicillinium, Aspergillium) sau clorofila46.
Coloraiile brun-negre apar iniial punctiform ca apoi s conflueze formnd
linii festonate cu lime de 0,5-1 mm ce urmeaz rebordul gingival. Coloratiile inte-
reseaz toi dinii i sunt dificil de ndeprtat. Ele apar n proporie de 3-6% la copiii
ntre 6 i 15 ani (Commerell, Gulzow)37. Aceste coloraii conin germeni gram-pozitivi
i actinomices (Theilade i colab.)37 i o matrice, reprezentand o form special de
plac bacterian. Coloraia este dat de sulfidele ferice insolubile care sunt formate,
probabil, din hidrogenul sulfurat de origine bacterian i fierul salivar (Reid i colab.)37;
se ndeprteaz mai uor dect cea galben-verzuie, dar ambele revin progresiv.
Coloraia galben-portocalie este dat de depozitele moi care se gsesc, cel
mai adesea, pe suprafaa vestibular i lingual a tuturor dinilor; aceste depozite sunt
alctuite din diferite bacterii a cror compoziie nu este bine cunoscut (Serratia
marcescens si Flavobacterium lutescens).
Culoarea albastru-violet apare n urma consumului de ciree negre i afine,
prin formarea unei pelicule pe suprafaa dintelui.
Culoarea brun este dat de cafea, ceai i Coca-Cola.
Culoarea galben-rosiatic poate apare ca urmare a consumului exagerat de
condimente: piper rou, ofran, boia.
Culoarea galben-brun-neagr apare la fumtori i la cei care mestec tutun;
produii chimici pot penetra uneori la nivelul fisurilor de pe suprafaa smalului,
genernd o discromie combinat.
Discromiile extrinseci metalice
Aceste discromii sunt asociate cu diferite expuneri profesionale la srurile
metalice sau diferite medicamente ce conin sruri metalice47.
Discromiile de culoare neagr sunt caracteristice persoanelor care urmeaz
tratament cu fier si muncitorilor din industria metalurgic48.
Cuprul cauzeaz o coloraie verzuie, ntlnit mai ales la muncitorii care
lucreaz n industria de profil sau n cazul utilizrii unor ape de gur ce conin cupru.
O serie de alte metale pot duce la discromii:
permanganatul de potasiu coninut n unele ape de gur favorizeaz apariia unei
coloraii violet spre negru;
sarea de nitrat de argint utilizat n medicina dentar genereaz o coloraie gri;
fluorura de staniu cauzeaz o discromie galben-maronie.
ESTETICA
2014-2015
88 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Discromia la clorhexidin
Clorhexidina a constituit de-a lungul timpului un interes deosebit n ceea ce
privete mecanismul de colorare al dinilor; cercetrile efectuate de Flotra49 au dus
la concluzia c, pigmentrile de la nivelul dinilor i a limbii nu apar numai prin
utilizarea clorhexidinei ca ap de gur ci, i a altor cationi antiseptici; este vorba, n
principal, de uleiurile fenolice din compoziia unor ape de gur (ex.Listerina).
Coloraia are o tent brun-negricioas mai intens n zonele interdentare i
cervicale sau pe suprafeele de smal ce prezint neregulariti (fig. 7.10.A.,B). Exist
o mare variaie individual n ceea ce privete gradul de colorare, ceea ce ridic
probleme serioase n stabilirea diagnosticului diferenial ntre discromiile intrinseci,
extrinseci i cele mixte. Pigmentrile generate de clorhexidin sunt persistente i
dificil de ndeprtat chiar i prin periaj profesional.

Fig. 7.10.A. Discromii


dentare provocate de
utilizarea frecvent a
apelor de gur pe baz
de clorhexidin i a
sngerrilor cronice de
la nivelul parodoniului
marginal

Fig. 7.10.B. Discromii


dentare provocate de
utilizarea frecvent a
apelor de gur pe baz
de clorhexidin.

n cavitatea bucal clorhexidina se descompune n paracloranilin care reduce


activitatea bacterian; astfel, o parte din zaharurile metabolizate sunt degradate i,
cu timpul, produc compui colorai (negrii-maronii). Berk50 a sugerat faptul c,
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 89

proteinele i carbohidraii din pelicula dentar deja format sufer o serie de reacii
de condensare i polimerizare care au ca rezultat pigmentarea acestei pelicule.
Clorhexidina poate accelera formarea peliculei, prin catalizarea anumitor faze ale
reaciei Maillard. La oara actual, acesta este mecanismul care a captat toat atenia
cercettorilor.

7.1.3. Discromii dentare mixte (internalizate)


Discromiile mixte sunt rezultatul interaciunii unor factori extrinseci (identici
cu cei care cauzeaz discromiile extrinseci) cu defectele de smal sau de dentin pre-
existente. Aceste defecte dentare permit penetrarea agenilor cromogeni n profun-
zimea esuturilor, favoriznd instalarea discromiei; ele pot fi defecte de dezvoltare
(apar n cursul dezvoltrii dinilor) i defecte dobndite (modificri ale structurii
dinilor care apar ulterior, de-a lungul vieii).
Defectele de dezvoltare
Defectele de structur ale dinilor sunt cele descrise anterior: defectele ereditare
(amelogeneza, dentinogeneza imperfecta) i defectele dobndite (hipoplaziile si
hipomineralizarile cronologice de smal, fluoroza, etc.). Aceste defecte se nsoesc
de discromii proprii, caracteristice; dac la acestea se adaug aciunea agenilor
cromogeni, manifestrile clinice mbrac aspecte foarte variate, uneori greu de
diagnosticat.
Defectele dobndite
De-a lungul vieii, dinii sufer diferite modificri (uzur, abrazie, abfracie),
procese carioase, tratamente endodontice i/sau restauratoare, recesii gingivale, care
duc, direct sau indirect, la modificarea culorii fiziologice.
Uzura dinilor
Uzura dinilor se caracterizeaz printr-o pierdere progresiv de smal i dentin,
datorat proceselor abrazive, erozive i de atriie.
Fisurile de la nivelul smalului i smulgerile de smal faciliteaz internalizarea
petelor extrinseci. O dat cu subierea stratului de smal, crete potenialul de penetrare
al agenilor cromogeni n profunzimea dentinei, ceea ce, face ca, mai ales la fumtori,
dinii s capete o tent gri-nchis, spre negru (fig. 7.11.A). Chiar i n absena fumatului,
leziunile de uzur dentar (inerente o dat cu naintarea n vrst, dar din ce n ce
mai frecvente i la categorii tinere de populaie), prin expunerea unor zone de dentin,
determin modificarea culorii fiziologice a dinilor (dentina este opac i prezint o
culoare mai nchis i mai saturat).
ESTETICA
2014-2015
90 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Recesiile gingivele
n zonele cervicale, unde smalul este mai subire, leziunilor de uzur dentar
li se pot aduga recesiile gingivale, accentund i mai mult dizarmonia estetic
(7.11.B.), mai ales, n condiiile n care, aceste leziuni sunt vizibile n timpul zmbe-
tului surs cu linie labial nalt.
Att uzura dentar ct i recesiile gingivale sunt leziuni cu etiologie multifac-
torial nc incomplet elucidat.

Fig. 7.11.A. Discromii


dentare consecutive
leziunilor de uzur
dentar: ariile ovalare
de dentin expus, de
la nivelul suprafeelor
vestibulare ale incisivilor
centrali, prezint o cu-
loare mai intens dect
restul suprafeelor
dentare.

Fig. 7.11.B. Discromii


dentare consecutive lezi-
unilor de uzur dentar:
discromiile cu pigmen-
tare maronie din regiu-
nile cervicale ale inci-
sivilor sunt consecina
recesiilor gingivale i a
uzurii dentare accentuate
care au determinat
expunerea dentinei i a
cementului radicular.

Procesele carioase
Diferitele stadii evolutive ale procesului carios se trdeaz prin modificrile
cromatice de la nivelul structurilor dentare.
Leziunea iniial este caracterizat printr-o pat alb - cretoas, opac. Pata
alb difer de smalul adiacent prin porozitate crescut i prin modificarea indicelui
de refracie. Smalul are un indice de refracie de 1,62, n comparaie cu 1,33 pentru
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 91

ap i 1.0 pentru aer. Uscarea dintelui prin proiectarea unui jet de aer determin
ndeprtarea apei din porii smalului demineralizat i penetrarea aerului; acest
fenomen este rspunztor pentru aspectul alb-cretos al leziunii white spot lesion
i poate fi explicat prin modificarea procesului de transmitere al luminii33.
Caria oprit n evoluie este de culoare neagr; aceast culoare se datoreaz
pigmentrii esuturilor afectate pe cale exogen, fie sub aciunea coloranilor alimentari,
fie, a pigmenilor produi de ctre microorganisme (melanin, chinone).
Cercetrile actuale referitoare la modificrile de culoare din cadrul proceselor
carioase sunt centrate pe mecanismul de eliberare al amino-acizilor n cursul proce-
sului de proteoliz, proces care, conform teoriei proteolizei-chelaiei este rspunztor
de formarea cavitii.
Asocierea manifestrilor clinice ale proceselor de uzur dentar cu cele carioase
genereaz aspecte clinice deosebit de dezagreabile att prin alterarea morfologiei
coronare, ct i prin modificrile de culoare care le nsoesc (fig. 7.12. A.,B).

Fig. 7.12.A. Discromii


dentare cauzate de uzur
i carie: pacient de 49
de ani, la care, dentina
patologic expus, de
culoare neagr-maronie
transpare prin smalul
vestibular uzat.

Fig. 7.12.B. Discromii


dentare cauzate de uzur
i carie: discromii cau-
zate de uzura accentuat
a smalului incizal i pa-
latinal i de pigmentarea
gri-maronie de la nivelul
cariilor secundare
(pacient de 20 de ani).
ESTETICA
2014-2015
92 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Discromia cauzat de materialele utilizate n tratamentele dentare


materiale de restaurare coronar
Potenialul cromogen al amalgamului determin pigmentarea coroanei dentare
n nuane bleu-gri sau cenuiu-negru, prin penetrarea ionilor metalici n tubulii
dentinari deschii; n plus, prezena sulfului cu formarea de compui sulfurai poate
determina accentuarea discromiei. Studiile n microscopie electronic au artat c
aceast discromie este cauzat de fapt de migrarea staniului n canaliculele dentinare.
Zona estetic este afectat n situaia n care amalgamul a fost folosit la obtu-
rarea orificiilor coronare de acces endodontic situate pe faa palatinal a frontalilor
superiori. n cazul dinilor laterali, coloraiile date de amalgam sunt cauzate, de cele
mai multe ori, de vizibilitatea lui prin smalul translucid (fig. 7.13.A); restaurrile
voluminoase determin modificarea culorii ntregii coroane, care prezint o culoare
gri nchis (fig. 7.13.B).

Fig. 7.13.A. Discromii


dentare cauzate de re-
staurrile coronare din
amalgam de argint:
discromii coronare pro-
vocate de transparena
amalgamului prin
smalul translucid de la
nivelul suprafeelor
vestibulo-meziale i
vestibulo-distale a
premolarilor.
Fig. 7.13.B. Discromii
dentare cauzate de re-
staurrile coronare din
amalgam de argint:
distrucia mare de
esuturi a fost nlocuit
cu o restaurare volumi-
noas din amalgam de
argint, care a imprimat
ntregii coroane a
primului premolar o
culoare gri nchis.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 93

Discromiile de la nivelul dinilor restaurai cu rini diacrilice compozite se


datoreaz microinfiltraiilor i proceselor de mbtrnire pe care le sufer aceste
materiale (procese de uzare i de impregnare cu diferii colorani externi fig. 7.14.
A.,B). Pentru prevenirea microinfiltraiilor se impune respectarea cu strictee a acu-
rateii intraoperatorii, iar pentru prevenirea uzurii se va evita utilizarea cu regularitate
a periuelor de dini dure i a pastelor de dini cu potenial abraziv crescut.

Fig. 7.14.A. Discromii


dentare cauzate de resta-
urri compozite vechi,
uzate i pigmentate:
sngerrile cronice de la
nivelul gingiei inflamate
au favorizat pigmenta-
rea restaurrii meziale
de pe 2.1

Fig. 7.14.B. Discromii


dentare cauzate de resta-
urri compozite vechi,
uzate i pigmentate:
microinfiltraiile, cariile
secundare i pigmenii de
provenien exogen au
accentuat dizarmonia
cromatic de la nivelul
dinilor maxilari.

Onlay-urile metalice din aliaje Cr-Co pot provoca modificarea culorii dinilor,
mai ales atunci cnd stratul de smal restant la nivelul suprafeelor vestibulare ale
coroanelor dentare este subire (fig. 7.15.A,B).
Materiale de restaurare radicular
Persistena materialelor utilizate n obturaia radicular n interiorul camerei
pulpare reprezint cauza cea mai frecvent a discromiilor localizate pe dini indivi-
duali cu tratament endodontic (fig. 7.16. A.,B). Pentru a preveni instalarea coloraiilor
ESTETICA
2014-2015
94 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 7.15.A. Discromii


dentare caracterizate
printr-o nuan gri, la
nivelul caninilor supe-
rior: prezena inlay-ului
metalic, utilizat ca
element de agregare
a protezei pariale fixe,
a imprimat caninului
o culoare cenuie n ju-
mtatea incizal a feei
vestibulare;

Fig. 7.15.B. Discromii


dentare caracterizate
printr-o nuan gri, la
nivelul caninilor
superior: din inciden
palatinal se observ
modificarea de culoare a
caninilor, cauzat de
prezena celor dou
inlay-uri din Cr-Co.

portocalii-maronii, adesea foarte intense, materialele cu care se realizeaz obturaia


radicular (sealer i conuri de gutaperc) trebuie s umple strict canalele radiculare,
fr a invada spaiul cameral.

Fig. 7.16.A. Discromii de


etiologie endodontic;
cauza discromiilor o re-
prezint prezena mate-
rialor de obturaie radi-
cular la nivelul came-
relor pulpare. Cu ct
intervalul de timp scurs
de la finalizarea trata-
mentului endodontic este
mai mare, cu att discro-
mia este mai sever.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 95

Fig. 7.16.B. Discromii de


etiologie endodontic;
cauza discromiilor o re-
prezint prezena mate-
rialor de obturaie radi-
cular la nivelul came-
relor pulpare. Cu ct
intervalul de timp scurs
de la finalizarea trata-
mentului endodontic este
mai mare, cu att discro-
mia este mai sever.

Fig. 7.17.A. Discromii


de etiologie endodontic;
cauza discromiilor: tra-
tamentul prelungit cu
past antibiotic i
iodoformat.

Fig. 7.17.B. Discromii


de etiologie endodontic;
cauza discromiilor: tra-
tamentul prelungit cu
past antibiotic i
iodoformat.

Dispozitivele corono-radiculare metalice pot genera discromii din cauza trans-


parenei metalului prin structura dentar, sau prin materialul de restaurare; n plus,
ESTETICA
2014-2015
96 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

procesele de coroziune prezente la ambele extremiti ale dispozitivelor confecionate


din aliaje inoxidabile, reprezint un alt factor favorizant n apariia discromiei.
Substane medicamentoase cu uz local
pastele endodontice iodoformate i cele poliantibiotice coloreaz n galben-
portocaliu, respectiv, gri-intunecat dentina ;
eugenolul, fenolul, derivaii de iod, compuii cu Fe utilizai n medicaia
endodontic, favorizeaz pigmentarea gradual a dentinei;
nitratul de Ag formeaz un precipitat negru de ioni de argint care poate deter-
mina o oarecare colorare a dentinei i cementului.
Marea diversitate a manifestrilor clinice legate de patologia cromaticii dentare,
etiologia multifactorial, precum i faptul c acestea pot afecta deopotriv persoane
tinere i vrstnice, reclam o palet larg de alternative terapeutice care pot merge
de la banalul periaj profesional pn la tratamente complexe cosmetico-estetice.

7.2. Indicaii terapeutice n discromiile dentare

Discromiile dentare reprezint una dintre cele mai frecvente dizarmonii pentru
care pacienii apeleaz la un tratament dentar estetic. Etiologia i manifestrile clinice
diverse ale acestora constituie motive ce impun o abordare terapeutic variat i
individualizat, de la caz, la caz.
La ora actual, sunt utilizate urmtoarele modaliti terapeutice:
1. albirea dinilor:
se poate realiza prin tehnici biologice, complet neinvazive;
metodele de albire se adreseaz n mod diferit dinilor vitali i, respectiv, celor
devitali;
exist att metode specifice de albire n cabinet, ct i posibiliti de tratament la
domiciliu; acestea se pot desfura concomitent, efectul lor potenndu-se reciproc.
Anumite situaii clinice particulare necesit metode de tratament diferite, ce
pot fi asociate sau nu, tehnicilor de albire:
2. micro- i macroabraziunea;
3. faetarea vestibular (direct sau indirect);
4. tratamentul invaziv protetic se aplic n cazul discromiilor severe, nsoite de
leziuni distrofice sau n situaia unui eec al mijloacelor terapeutice amintite
anterior.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 97

1. Albirea dinilor
Scopul principal urmrit prin albirea dinilor este alterarea i/sau fragmentarea
moleculelor pigmentate prezente n structura smalului i/sau a dentinei; acest lucru
este realizat cu ajutorul unor ageni oxidani (peroxidul de hidrogen, peroxidul de
carbamid i perboratul de sodiu) care decoloreaz esuturile dentare, fr s afecteze
structura lor.
Procesul de albire a dinilor presupune o reacie chimic n care agenii chimici
utilizai vor penetra smalul i dentina, realiznd permeabilizarea lor, vor reaciona
cu substanele colorante i vor conduce la dispariia pigmentrii.
n principiu, exist dou modaliti de albire a dinilor vitali: albirea n cabinet
i albirea la domiciliu.
Albirea n cabinet se poate realiza, la rndul ei, prin dou tehnici: albirea n
scaunul dentar i albirea n sala de ateptare; materialele cele mai utilizate i durata
lor de aplicare sunt prezentate n tabelul 7.1.
Pentru albirea dinilor la domiciliu se poate utiliza metoda clasic de albire
care const n aplicarea substanei active sub form de gel n interiorul unor gutiere
individualizate (tratamentul se desfoar sub stricta monitorizare a medicului), sau
metoda modern de albire cu ajutorul benzilor dentare impregnate cu substane de-
colorante, sau a gelurilor care se aplic pe dini prin pensulare (conduita terapeutic
rmne, n acest caz, exclusiv n grija pacientului). Materialele cu cea mai larg
rspndire n cadrul tehnicilor de albire la domiciliu sunt cuprinse n tabelul 7.2.
Tabel 7.1. Substanele utilizate pentru albirea dinilor n cabinet
Firma
Preparatul Principiul activ Mod de folosire Particulariti
productoare
Peroxid de Gel, fr gust, inodor - pro-
Den Mat Quick Start 30 min.
carbamid 35% tecie cu dig, Opal Dam
Lichid / pulbere;
Peroxid de De la 30 la 60 min. Se
Dentsply Illumine Fr protecie gingival,
hidrogen 35% poate repeta de 9 ori
lumin i cldur
Lichid-pulbere fotoactiva-
Peroxid de Se poate folosi de
Shofu Hi-Lite bil,cu schimbarea culorii,
hidrogen 35% 6 ori.
cu protecie gingival
De la 30 min. la 2h/zi,
Opalescence Peroxid de Este necesar gutiera
Ultradent urmat de tratament la
Quick carbamid 35% termoformat.
domiciliu.
Peroxid de Gel fotoactivat 1 min., Gel oranj fotoactivabil.
Opalescence
Ultradent hidrogen 35% i 5 min pauz, se nlo- Necesit dig, Opal Dam.
Xtra
4--caroten cuiete gelul i se reia. Se conserv la rece.
ESTETICA
2014-2015
98 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Tabel 7.2. Substane utilizate pentru albirea dinilor la domiciliu


Firma
Preparatul Substana activ Mod de folosire Particulariti
productoare
Peroxid de carbamid Gutier prevzut
Ultradent Opalescence Nocturn, 8- 10 ore
10% cu rezervoare
Diurn, 30 min 2
Peroxid de carbamid Gutier prevzut
Ultradent Opalescence F ore i/sau nocturn,
15% sau 20% cu rezervoare
8-10 ore
Gutier prevzut
Diurn cu rezervoare;
Opalescence Peroxid de carbamid
Ultradent 30 min 2 ore Fluorizare asociat
PF 15%
i/sau nocturn Agent
desensibilizant
Nu necesit rezervor
Peroxid de carbamid Diurn,
Vivadent Vivastyle n gutier, arom
10% sau 16% 1-2ore pe zi
mentolat

n ceea ce privete albirea dinilor devitali, modalitatea terapeutic cea mai


eficient const n albirea pe cale intern, prin depozitarea i sigilarea agentului de
albire n interiorul camerei pulpare.
Concentraia agenilor chimici utilizai n tratamentele de albire variaz n
funcie de tehnica practicat:
peroxidul de hidrogen este folosit cel mai frecvent n concentraii de 30-35%
n tehnica de albire n cabinet power bleaching, asociat sau nu cu activarea
luminoas sau prin laser;
perboratul de sodiu este materialul de elecie n tehnicile de albire intracoronare
de tip walking bleach. Preparatele pe baz de perborat de sodiu conin
aproximativ 95% perborat;
peroxidul de carbamid este utilizat cel mai frecvent n concentraii de 10%, 15%
sau 20%, pentru tehnica albirii la domiciliu home bleaching i n concentraii
de 30-40%, pentru tehnica albirii n sala de ateptare.
Metodele de albire a dinilor vitali au indicaii precise, precum i contraindicaii
absolute sau relative; acestea sunt sintetizate n tabelul 7.3. Pacienii care nu se
ncadreaz n nici una dintre contraindicaiile stipulate n tabel, pot beneficia de
avantajele tehnicilor de albire.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 99

Tabel 7.3. Indicaiile, limitele i contraindicaiile tratamentului de albire a dinilor vitali


Contra-
Tip de discromie Indicaii Limite
indicaii
Coloraii genetice +
Coloraii de origine traumatic +
Coloraii datorate vrstei avansate +
Coloraii tetraciclinice:
- gradul I i II, cu pigmentare uniform +
- gradul III i IV, pigmentare n benzi orizontale i/sau
+
cu tent foarte nchis
Fluoroz:
- uoar, fr modificri de structur; +
- sever, cu alterri structurale; +
Dini cu importante alterri structurale
+
(fracturi, fisuri, leziuni distrofice);
Dini cu durere dentinar sever; +
Colorri cu sruri metalice (argint, cupru); +
Patologie general (porfirie congenital, eritro- blastoz
+
fetal, icter hemolitic, etc.)

Urmtoarele situaii pot fi considerate ca fiind favorabile41,51:


discromia este discret i este localizat predominant n cele 2/3 ocluzale ale
coroanelor dentare (semn c ea intereseaz doar stratul de smal);
discromia intereseaz dini individuali i are o distribuie uniform;
discromii de intensitate medie la dini cu smal integru;
pacieni a cror dini au o culoare natural mai glbuie;
pacieni vrstnici cu smal integru, a cror dini i-au modificat culoarea o dat
cu naintarea n vrst.
O atenie special trebuie acordat copiilor i vrstnicilor; ambele categorii de
pacieni prezint o serie de aspecte particulare de care medicul trebuie s in cont.
n cazul discromiilor vechi sau cu pigmentri severe se poate apela la metoda
combinat de albire a dinilor (n cabinet i la domiciliu) care prezint unele
avantaje: reducerea timpului de lucru i accelerarea efectului de albire.
Tratamentul de albire debuteaz, de regul, cu dinii arcadei superioare, dinii
inferiori servind ca termen de comparaie (fig. 7.18. A,B,C); n funcie de particula-
ritile cazului clinic (lrgimea zmbetului sau prezena restaurrilor protetice n
ESTETICA
2014-2015
100 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 7.18.A. Discromie tetra-


ciclinic (gradul II) la o
pacient de 49 de ani care
prezint lucrri protetice
fixe n regiunile laterale ale
maxilarului. Determinarea
culorii iniiale a dinilor
naturali s-a fcut prin me-
toda clasic. Culoarea
gsit a fost B4.

Fig. 7.18.B. Discromie tetra-


ciclinic (gradul II) la o pa-
cient de 49 de ani care pre-
zint lucrri protetice fixe n
regiunile laterale ale maxi-
larului. Albirea dinilor s-a
realizat iniial la nivelul maxi-
larului, prin tehnica combi-
nat (o edin de albire n
cabinet, urmat de albire la
domiciliu, cu gel pe baz de
peroxid de carbamid 15%,
aplicat n gutier). Pe imagi-
ne se observ gutiera inserat
la nivelul arcadei maxilare.
Fig. 7.18.C. Discromie tetra-
ciclinic (gradul II) la o pa-
cient de 49 de ani care pre-
zint lucrri protetice fixe n
regiunile laterale ale maxi-
larului. Rezultatul trata-
mentului dup 4 spt-
mni: dinii naturali de la
nivelul maxilarului s-au
decolorat pn la nuana
A1. Diferena de culoare
fa de dinii mandibulari
este evident.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 101

zonele laterale) dar i de preferinele pacienilor, maximum de dini inclui n


procesul de albire sunt de la molarul prim superior drept pn la omologul su de
pe hemiarcada opus (1.6 - 2.6). Pentru mandibul, procesul de albire va interesa
arcada cuprins ntre cei doi premolari secunzi.
Cazurile n care discromia persist sau este insuficient rezolvat prin decolorare
impun continuarea terapiei cu mijloace restauratoare.
2. Micro- i macroabraziunea
Microabraziunea este o metod chimico-mecanic de tratament indicat n
cazul discromiilor minore ce afecteaz superficial smalul; ea poate fi asociat cu o
tehnic de albire.
Microabraziunea se realizeaz cu ajutorul unor paste cu aciune eroziv-abraziv
(un amestec de acid clorhidric 18% cu pulbere de piatr ponce, sau preparate tipizate)
care se aplic pe suprafeele interesate. Pasta este antrenat pe suprafeele dentare
prin intermediul unor cupe de cauciuc special concepute, ataate la piesa de mn,
cu care se execut micri circulare, cu turaie redus i presiune moderat, timp de
1 minut. Manopera se poate repeta de circa 10 ori, ceea ce duce la ndeprtarea a
maximum 70-80 de microni din grosimea smalului vestibular, obinndu-se un
aspect lucios i sticlos. Dup splare i lustruire, dintele va fi supus unui tratament
de fluorizare local.
Macroabraziunea este indicat tot pentru ndeprtarea petelor superficiale
localizate sau a celor de la nivelul defectelor de smal; se realizeaz cu ajutorul
frezelor de oel sau diamantate de finisat, la turaii nalt-moderate. Se recomand
exercitarea unor presiuni uoare i intermitente sub rcire permanent i o monitorizare
atent pentru a preveni producerea unor alterri majore, nedorite, la nivelul suprafee-
lor. Irigarea cu ap este necesar nu numai pentru rcirea dinilor, ci i pentru a-i
menine hidratai (dinii cu pete albe sunt cei mai vulnerabili la deshidratare51).
Dup finalizarea manoperelor se face finisarea i lustruirea suprafeelor de
smal cu discuri abrazive cu granulaii fine i extrafine i polipanturi n combinaie
cu paste de lustruit
Pentru a accelera procesul de eliminare a petelor i defectelor superficiale ale
smalului, se recomand combinarea celor dou tehnici abrazive; de regul, nti se
va face ndeprtarea grosier a defectelor prin macroabrazie, dup care se aplic
microabrazia, urmat de lustruirea suprafeelor.
Se poate admite c micro- i mabroabrazia reprezint o etap terapeutic
obligatorie n cazul adolescenilor nemulumii de culoarea dinilor lor, tratamentul
ESTETICA
2014-2015
102 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

reprezentnd, fie o faz premergtoare tehnicilor de albire, fie o soluie de temporizare


a cestor tehnici, atunci cnd vrsta, prea tnr a pacientului, contraindic tehnicile
de albire41.
Tehnicile abrazive sunt extrem de eficiente i n cazul coloraiilor extrinseci ce
apar dup utilizarea ndelungat a apelor de gur pe baz de clorhexidin (fig. 7.19).

Fig. 7.19. Stg.: aspectul


clinic iniial al unei dis-
cromii clorhexidinice;
Dr.: aspectul acelorai
dini dup efectuarea
micro- i macroabrazi-
unii. Se observ dispa-
riia pigmentrilor att
la nivelul suprafeelor
libere, ct i la nivel
cervical i interdentar.

3. Faetarea suprafeelor vestibulare


Faetarea suprafeelor vestibulare ale dinilor cu discromii este o metod tera-
peutic minim invaziv care se poate realiza prin tehnic direct sau indirect.
Faetarea prin tehnic direct este mare consumatoare de timp, dar reprezint
prima opiune n cazul dinilor singulari cu discromie ai adolescenilor i pentru
pacienii care solicit o rezolvare ntr-o singur edin. Faetele din rini compozite
prezint avantajul c sunt mai puin costisitoare i permit retuuri ulteriaore multiple51.
Faetele ceramice necesit dou edine de tratament, dar sunt mai rezistente
n timp; dezavantajul lor const n faptul c rezultatul tratamentului depinde de abili-
tile artistice ale tehnicianului dentar, medicul putnd interveni extrem de puin.
Faetarea suprafeelor vestibulare ale dinilor cu discromii se adreseaz
urmtoarelor situaii:
rezultatul albirii nu este satisfctor;
atunci cnd pe lng ameliorarea culorii dinilor trebuie realizate i uoare
ajustri de morfologie i/sau poziie a dinilor (fig. 7.20 i 7.21);
tratamentul de albire este contraindicat (rezorbii interne i externe (fig. 7.22).
Tehnicile de faetare se aplic, de regul, dinilor frontali superiori, acetia
fiind cei mai vizibili n timpul funciilor; uneori (discromiile intrinseci refractare la
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 103

tehnicile de albire) este necesar ca tratamentul s cuprind toi dinii frontali i chiar
premolarii superiori.

Fig. 7.20.A. Dizarmonie


cromatic, de form i
poziie a dinilor din
zona estetic.

Fig. 7.20.B. Din inci-


den palatinal se
observ lipsa de
aliniere a muchiilor
incizale.

Fig. 7.20.C. Aspectul


zmbetului s-a ameli-
orat dup tratamentul
de albire a dinilor
n cabinet (pe cale
intern i extern) i
faetarea acestora cu
rin compozit.
ESTETICA
2014-2015
104 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 7.20.D. Prin pla-


carea cu rin compo-
zit s-a obinut nu numai
ameliorarea culorii, dar
i a formei i poziiei din-
ilor, att din perspectiv
frontal ct i palatinal.

Fig. 7.21.A. Discromie


de etiologie endodontic
la nivelul incisivului
central superior drept,
asociat cu discromii
generate de pigmentarea
restaurrilor compozite
vechi i dizarmonii de
form a dinilor din zona
estetic.

Fig. 7.21.B. Aspectul


acelorai dini la finalul
tratamentului. S-a practi-
cat tratament de albire
pe cale intern la dinte-
le 1.1. i de albire la do-
miciliu pentru restul din-
ilor. Deoarece s-a impus
i ameliorarea formei
celor patru incisivi supe-
riori, acetia au fost fae-
tai cu rin compozit.

Dinii frontali mandibulari sunt rareori faetai datorit dimensiunilor reduse


a coroanelor i reteniei slabe; de asemenea, datorit poziiei buzei inferioare, aceti
dini sunt mascai, ceea ce face ca importana lor estetic s fie mult mai mic.
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 105

Fig. 7.22.A. Discromie


de etiologie endodontic
la nivelul incisivului
central superior drept.
Prezena unui proces
rezorbtiv extern a contra-
indicat efectuarea unui
tratament de albire.

Fig. 7.22.B. Ameliorarea


aspectului estetic s-a
realizat prin faetare
direct

4. Tratamentul invaziv protetic


n prezena dizarmoniilor estetice multiple (de culoare, de poziie, de form i
mrime) asociate cu pierderi importante de substan dur dentar i/sau cu edentaii
i prbuiri ale dimensiunii verticale de ocluzie, indicaia terapeutic o reprezint
tratamentele protetice. n funcie de situaia clinic, reabilitarea estetic se poate
realiza cu restaurri protetice fixe unidentare (fig. 7.23) sau cu restaurri protetice
compozite - protez fix i protez scheletat (fig. 7.24).
Atunci cnd pentru ameliorarea unei discromii se opteaz pentru restaurri
integral ceramice, obinerea unor rezultate optime este facilitat de realizarea unui
tratament de albire n prealabil.
n anumite situaii se impune ca, nc din etapa de stabilire a diagnosticului s
se realizeze o abordare integrat a mai multor metode terapeutice aplicate succesiv.
Formele severe de discromii tetraciclinice sau cele determinate de fluoroz, coexis-
ESTETICA
2014-2015
106 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

tena unor manifestri de tip distrofic, distrucii dentare extinse, etc. reclam combi-
narea diferitelor modaliti terapeutice i clar-viziune n ceea ce privete rezultatul final.

Fig. 7.23.A. Discromii


dentare i dizarmonii
de form, mrime i
poziie a celor patru
incisivi superiori..

Fig. 7.23.B. Din cauza


deficitului important de
substan dur dentar
s-a optat pentru un tra-
tament protetic; bontu-
rile coronare s-au resta-
urat cu ajutorul dispozi-
tivelor corono-radicu-
lare individualizate,
peste care s-au aplicat
proteze fixe unidentare
galvano-ceramice.

Fig. 7.23.C. Dei aspectul


zmbetului este mult
ameliorat, persist o
uoar asimetrie de
poziie a dinilor
ESTETICA
2014-2015
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 107

Fig. 7.24.A. Aspectul de


surs mbtrnit este
generat nu numai de
leziunile de la nivelul
compoziiei dentare, dar
i de forma (buz dubl)
i lipsa de plenitudine
i contur a buzelor.

Fig. 7.24.B. n imaginea


cu buzele retractate se
poate observa distrucia
important de esuturi
dure dentare i ocluzia
patologic cauzat de
edentaiile neprotezate.

Fig. 7.24.C. Reabilitarea


estetic s-a realizat cu
lucrri protetice compo-
zite pentru ambele arcade;
n imagine este surprins
o etap intermediar de
laborator: dup determi-
narea clinic a rapoarte-
lor i a nlimii verticale
de ocluzie.
ESTETICA
2014-2015
108 FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 7.24.D. Aspectul


zmbetului la finalul tra-
tamentlui; de remarcat
faptul c dup protezare
buzele i-au recptat
aspectul estetic (forma,
plenitudinea, textura)
iar buza dubl
a disprut.