Bolile demielinizante

Tumorile cerebrale
 Anomalii sau distructie a mielinei initial la
nivelul SNC prin:
Defecte enzimatice congenitale
(leucodistrofiile)
Procese autoimune (scleroza multipla)
Deficite metabolice
 MS is a chronic (auto)immune-mediated CNS-
Multiple Sclerosis confined demyelinating disease affecting
2.500.000 people worldwide;

Disease onset is between 20 and 40

years of age (F/M ratio 1.7:1);

MS is clinically characterized by a relapsing-

remitting course usually followed by a
progressive phase;

MS is pathologically
characterized by inflammation, demyelination
and neurodegeneration
(axonal loss and neuronal damage);

Although spontaneous repair

occurs (50% of demyelinated lesions are fully
or partially remyelinated),
MS invariably progresses (ambulatory
problems in 70-80% patients at 25 years from
onset);
Nat Rev Neurosci. 2002 Sep;3(9):705-14 Lancet Neurol. 2004 Jun;3(6):372-8
 Epidemiologie: incidenta este mai mare in
zonele temperate (medie: 4-6cazuri/100000)
nordul Europei, Elvetia, Rusia, nordul USA,
sudul Canadei, Noua Zeelanda, Sudul
Australiei
Femeile= 2-3x barbatii
Varsta tipica de debut: 15-50 ani
Anatomia-patologica: focare diseminate de
demielinizare la nivelul SNC uneori cu
distructia axonilor
 inflamaie i demielinizare focal cu localizri
multiple diseminate n timp
degenerescen i funcie oligodendrocitar
anormal
degenerescen axonal
susceptibilitate genetic
mecanisme autoimune ndreptate mpotriva
proteinelor mielinei, mediate de limfocitele T
i declanate de factori exogeni nc
incomplet elucidai
 a. anomalii senzitive
parestezii, adesea sub form
de amoreli
dureri
semnul Lhermitte
b. anomalii motorii
deficit motor de tip
piramidal
spasticitate
contracii spastice (n flexie,
n extensie)
c. anomalii vizuale
nevrit optic (pierderea
monocular a vederii, nsoit
eventual de durere i scotom
central)
d. anomalii cerebeloase
ataxie, incoordonare
tremor cerebelos (asociat
uneori cu tremor postural)
dizartrie cerebeloas
e. anomalii ale funciilor
trunchiului cerebral
diplopie
dizartrie, disfagie, disfonie
parestezii la nivelul feei
parez facial
oftalmoplegie internuclear
nevralgie trigeminal
vertij
f. alte anomalii
crize paroxistice (cu durata
de secunde/minute, dar care
apar repetat timp de mai multe
sptmni pentru a avea
semnificaie de puseu SM)
anomalii vezicale
disfuncii sexuale
tulburri cognitive
 Un atac (puseu, recdere) este definit ca o
tulburare neurologic sugestiv pentru SM cu
durata de minimum 24 ore, in absena febrei.
Se consider prin conventie durata de 30 de zile
ca interval minim de timp ntre dou pusee
diferite.
Sunt posibile 3 variante de diagnostic:
1. SM cert
2. SM posibil: pacient cu tablou clinic sugestiv
pentru diagnosticul de SM, care nu a fost complet
evaluat sau a crui evaluare ntrunete o parte,
dar nu toate criteriile necesare pentru diagnostic.
3. SM absent.
 scleroz concentric Balo
demielinizarea subpial diseminat
variant Marburg a SM acute
SM pseudotumoral
leucoencefalopatia lacunar concentric
scleroz mielinoclastic difuz (boala
Schilder)

neuromielit optic (patologie diferita)


alte boli inflamatoare (infecioase i
non-infecioase)
encefalitele/encefalomielitele
postinfecioase (postvaccinale)
encefalomielit acut diseminat
(ADEM)
leucoencefalit acut hemoragic
mielit acut transvers
infecii spirochetale (neuroborelioza,
sifilis)
infecii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-
1)
infecii cu virusuri herpetice
metastaze septice
infecii cu Chlamydia pneumoniae
bruceloz
meningit cronic
boala Behet
sarcoidoz
lupusul eritematos diseminat i alte
boli de colagen
sindromul antifosfolipidic
sindroame paraneoplazice
tulburri metabolice i endocrine:
disfuncii tiroidiene
deficitul de vitamin B12
deficitul de vitamin E
deficitul de folai
homocisteinemia
mielinoliz osmotic (mielinoliz
central pontin)
boli genetice i neurodegenerative
leucodistrofiile (n particular
adrenoleucodistrofia)
ataxiile primare
sindromul malformaiilor
cerebrovasculare
vasculopatia cerebroretinian
hereditar
bolile enzimatice lizozomale
bolile peroxizomale
boala Wilson
boala neuronului motor
boli neoplazice
limfomul intravascular
(angioendoteliomatoza neoplazic)
metastazele din SNC
tumori cerebrale primare
 anomalii structurale boli toxice
cranio-cerebrale i ale leucoencefalopatia
coloanei vertebrale postchimioterapie
chisturi arahnoidiene leziuni de iradiere
arahnoidite nevrita subacut
malformaia Arnold mielo-optic
Chiari (toxicitatea la
discopatiile clioquinol)
vertebrale intoxicaia cu
tricloretilen
siringomielia/siringobu
lbia
 leucoencefalita multifocal progresiv (LEMP)
cele mai multe dintre bolile inflamatoare de mai
sus i leucodistrofiiile
boala de vase mici (cel mai adesea determinat
de HTA cronic) cu diferitele ei forme anatomo-
clinice: lacunarism cerebral, boal Binswanger
embolii cerebrale multiple
migren
vasculite ale SNC
leucomalacia periventricular
CADASIL
lrgirea spaiilor Virchow-Robin (n afeciunile de
mai sus, n mbtrnirea normal sau izolat)
 Forma recurent-remisiv (SMRR)
Forma secundar progresiv (SMSP)
Forma primar progresiva
Forma progresiva cu pusee
Sindrom clinic izolat
Sindrom radiologic izolat
Pusee clinic certe, cu recuperare clinic complet sau incomplet (cu
sechele).
Unele pusee pot s nu aib deloc recuperare clinic.
ntre pusee, deficitele neurologice se datoreaz acumulrii sechelelor,
fr progresie clinic.
semne clinice noi sau reapariia celor anterioare, cu durat de minim 24
de ore.
Recidivele tipice se instaleaz de obicei n cteva zile, dureaz cteva
sptmni/ luni i apoi sunt urmate de remisiune.
3 tipuri de recderi sunt aproape tipice n SM: nevrita optic, mielopatia
i anomalii de trunchi cerebral.

Remisunea: recuperarea complet sau parial (cu deficite reziduale), dar

caracterizat prin lips de progresie a semnelor clinice.

Forma recurent-remisiv de SM (SMRR) este cea mai frecvent form

clinic (60-70% cazuri); ea apare mai frecvent la femei (F:B = 1,8) i
debuteaz cel mai adesea n jurul vrstei de 30 ani.
 Se caracterizeaz prin recuperare parial dup pusee i
progresie continu ntrerupt sau nu de pusee, ocazional cu faze
de platou. Reprezint transformarea tipului recurent-remisiv,
dup n medie 10 ani de evoluie.
Factori de risc:
vrsta mai naintat la debut (peste 35 ani) i debutul cu
determinri multiple (n special cu tulburri motorii i
sfincteriene);
mai mult de dou recderi n primul an;
creterea frecvenei recderilor n ultimii ani de evoluie a bolii;
remisiune slab dup recderi;
atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluiei;
scor EDSS > 3 dup primii 3 ani de evoluie;
deficite moderate de tip piramidal;
prezena unui mare numr de leziuni la examenul IRM.
 Se caracterizeaz prin progresie continu de
la debut, ocazional cu faze de platou i
ameliorri minore, temporare.
are distribuie relativ egal ntre sexe
debuteaz n jurul vrstei de 40 ani
afecteaz mai frecvent i mai sever, nc de la
debut, mduva spinrii.
 Caracterizat prin progresie continu de la debut, dar cu
episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu sau fr
recuperare complet.
Este de fapt o form particular n care poate evolua forma
primar progresiv, dar important din punct de vedere
terapeutic.
Forme particulare de SM:
variant malign (form rapid progresiv, cu invaliditate sever
sau deces n timp relativ scurt de la debut)
varianta benign (mai mult o apreciere prognostic dect o
form clinic propriu-zis, diagnosticat atunci cnd la peste 10
ani de la debut nu exist agravare clinic sau nu s-a depit
scorul EDSS de 3).
evaluarea gradului de invaliditate a pacientului conform scorului
EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale) este necesar
pentru aprecierea prognosticului evolutiv al pacientului si pentru
stabilirea unei conduite terapeutice optime.
 un prim episod neurologic care dureaza cel
putin 24 de ore, avind substrat
inflamator/demielinizant la nivelul SNC.
CIS poate fi monofocal (un singur semn sau
simptom neurologic ex. nevrita optica-
datorat unei singure leziuni SNC) sau
multifocal (mai multe semne sau simptome
neurologice ex. nevrita optica insotita de
hemipareza- datorate mai multor leziuni
SNC)
 A. Tratamente care modific evoluia bolii
A.1. Imunomodulator
A.2. Imunosupresor
B. Tratamentul puseului
C. Tratamentul simptomatic i recuperator
Imunomodulatoare:
interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe
sptmn
interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz
pe sptmn
interferonul beta 1b (BETAFERON, EXTAVIA), cu
administrare s.c. 1 doz la 2 zile
glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. cte
1 doz n fiecare zi
- fingolimod
- teriflunomida
- dimetilfumarat
anticorpi monoclonali:
- natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare n piv, 1 cur la 4
sptmni
- alemtuzumab
Imunosupresoare: mitoxantrona (Novantrone)
 1. Metilprednisolon n doze mari: 1 g in PEV n
1- 2 h zilnic timp de 3-5 zile. Cele mai multe
protocoale ntrerup apoi brusc corticoterapia.
Exist ns i autori care recomand scderea
progresiv ulterioar a dozelor cu prednison per
os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scderea a 10 mg la
fiecare 4 zile, timp de 1 lun.
2. Prednisolon oral studii recente au artat c i
dozele mari administrate per os ar avea
eficacitate similar.
3. Dexametazona 8-12 mg p. i.v. la 8-12 ore
timp de 3-7 zile, urmat de administrare oral.
4. Prednison 60-80 mg/zi 7 zile, cu scderea a
10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lun.
 DIAGNOSTIC
ESEC
TERAPEUTIC?
Informarea pacientului
pusee
privind boala si optiunile
terapeutice progresia bolii
calitatea vietii

1. Examinare Clinica (EDSS, MSFC)

2. RMN + Gd* (PEV)
3. Instruirea pacientului de catre
specialist
4. Ac anti-IFN
(daca sub IFNbeta si non-responder la tratament)
Evaluare periodica
(an I: la 3 luni; an 2:
Escalada
la 6 luni)
terapeutica anamneza
Terapie
efecte adverse
initiala calitatea vietii
examinare clinica (EDSS,
MSFC)

Boala Fig. 1. Algoritm de atitudine

stabila terapeutica in functie de evolutie
(modificat dupa Wiendl, 2008)
 Fizioterapia
Terapia ocupationala
Trat tulburarilor sfinteriene
Trat tulburarilor de tranzit
Trat oboselii cronice
Terapia spasticitatii
Trat disfunctiei sexuale
Trat durerii
Trat tremorului
Recuperarea vorbirii
Tulb de deglutitie
Simptomele paroxistice
Tulburarile cognitive
depresia
orice proces inlocuitor de spatiu indiferent de natura sa:

tumori intracraniene:
primare:-tesut nervos propriu-zis
- meninge
- resturi embrionare
- radacini nervi cranieni
- hipofiza, epifiza
secundare:metastaze cerebrale
revarsate sanguine:-hematoame
- malformatii vasculare expansive
procese inflamatorii/infectioase expansive:-abcese
- tuberculoame
- gome
- parazitoze

Pseudotumor cerebri
 tesut nervos propriu-zis (cu originea in astrocite, celule gliale,
oligodendrocite)
meninge
resturile embrionare
Incidenta :-1-5%

Frecventa:-dupa tumorile sanului si uterului

Varsta :intre 10-50 ani

2 varfuri:
10-15 ani:-meduloblastoame
- astrocitoame chistice
40-50 ani :-astrocitoame maligne
- meningioame
- metastaze
Sex:M/F=2/3
 deficite neurologice focale cu evolutie
progresiva
cefalee
sd hipertensiune intracraniana
epilepsie
cefalee cu exacerbare nocturna

greturi si vomismente

staza papilara
Cauze:
tulburarile psihice Dezvoltarea tumorii
Fenomene intratumorale (hemoragie,
iritatie meningiana necroza, degenerare chistica)
pareze de oculomotori Edemul peritumoral
Hidrocefalia
tulburari vestibulare

epilepsia
Cauze:
Procese expansive intracraniene (tumori, hemetom
subdural, intracerebral, infarct extensiv, abcese,
parazitoza)
Infectii (encefalita, meningita)
Leziuni cerebrale traumatice (contuzii, edem cerebral,
hematom intracerebral)
Tulburari ale fluxului LCR (T. intraventriculare,
stenoza de apeduct, hidrocefalie obstructiva)
Cresterea concentratiei LCR (poliradiculonevrita,
tumori spinale schwannoame)
Procese toxice Pb, insecticide
Iatrogene steroizi, contraceptive orale, tetracicline
Boala de altitudine
Hipetensiunea intracraniana benigna (pseudotumor
cerebri)
Sd. Empty sella
 Semne oculare: Fundul de ochi: edem papilar,
ocazional hemoragii retiniene, largirea punctului
orb, atacuri de ambliopie, pareze de nv.III si VI
Rx craniu - modificari in HIC cronica: largirea
sella turcica, diastazisul suturilor craniene la
copii si adolescenti
CT/IRM: ventriculi laterali diminuati (edem
cerebral), compresia girilor, hipersemnal
periventricular
EEG: anomalii difuze nespecifice
PL este contraindicata, poate fi efectuata numai
daca neuroimagistica si oftalmoscopia nu au
evidentiat evidente de HIC acuta
 Ridicarea capului pacientului la 30
Hiperventilatia
Diuretice osmotice (manitol iv in doze
fractionate, administrate rapid)
Corticosteroizi (edem
 Astrocitom cu evolutie benigna (16%):evolutie
lenta, epilepsie 68%,tulb psihice
Astrocitom cu evolutie severa (55%):evolutie
rapida ,tulb psihice,HIC,deficit motor
Oligodendrogliomul evolutie lenta (12ani), crize
epilepsie
Metastazele cerebrale:20%:epi focalizate,pareza

Meningioamele:evolutie lenta, crize epi focale

apoi generalizate, tulburari psihice, deficite
motorii progresive
 17%:
glioame:glioblastoame,oligodendroglioame
astrocitoame
Simptomatologie :-HIC:60-65%
-tulburari de CV
-crize epileptice
-tulb de vorbire in emisferul dominant
-tulburari psihice
Pot fi :-glioblastoame :HIC,,semne localizare ,epi,evol 3-4 luni
-astrocitomul:epi ,evolutie 2-3 ani,HIC,deficit motor ,de
CV,afazie
-oligodendrogliomul:evol ani cu epi,defict motor tardiv
,HIC
- tumori de vecinatate:-meningioame:-de aripa
sfenoidala
-de convexitate:epi,HIC
Trat: lobectomie
 10,8%
-astrocitom malign:HIC,epi focala,pareze,tulb
psihice
-astrocitom benign:crize epi focale,sindromparietal,
pareze tardiv,tulb psihice moderate,HIC
-oligodendrogliomul:crize focale,evolutie lunga,tardiv
sindrom parietal,tardiv HIC
-metastaze:31% ,crize focale ,evolutie lenta,sindrom
parietal,HIC tardiv
-meningiomul:-convexitar:epi focala faciobrahiala
sind parietal,hemipareza,tulb psihice,HIC tardiv
-parasagital:epi focale crurale,,hemi
cu debut crural sau monoplegie crurala,tulb. de
sensibilitate, pseudoparapareza
 -5%:
-54,2%-71,5%:glioame
-4,3%-26,2%: metastaze
-16,3%-24,2%:meningioame
-Simptomatologie:-glioame :deficite
motorii,tulb de vedere , de vorbire si
sindrom Gerstmann ,tulb psihice
-meningioame:hemianopsie homonima,
agnozii vizuale ,tulb psihice ,epilepsie, HIC
Tratament:-Lobectomia
 Caracteristic:-HIC precoce si foarte accentuate
-simptomele de focar variaza cu localizarea:
-cerebel,
-unghi ponto-cerebelos,
-ventricul IV
-Tumori de emisfera cerebeloasa:
-sindrom cerebelos:-discret sau f accentuat
-hipotonie sau pasivitate
-ataxie cerebeloasa
-disdiadocokineziesi hipermetrie
-tremor intentional
-catalepsie cerebeloasa
-crizele cerebeloase
-tulb vestibulare:ameteli ,nistagmus -
inclinarea capului:-inainte si lat de partea tumorii
-rotat privind spre tumora
-rigiditatea cefii
-tulburari senzitive :astereognozie
-tulburari piramidale :hemipareza
-tulb de n cranieni:orice n cranian cu exceptia I,II,III.
 Caractere generale:
-anat-pato:-t. bine delimitata,incapsulata,comprima,nu infiltrare
-rotunde, polilobate, baza de insertie mica,in placa
-macro:pahimeningioame,leptomeningioame
-micro:Scheinker:-tip meningo-endotelial
-tip fibros
-tip psatomatos
-tip angioblastic
-tip sarcomatos
-clinic:-evolutie lent progresiva
-debut:-semne de focar:-iritative:-crize convulsive
-HIC :tardiv
-stare:-femei 30-40 ani
-TrCC in antecedente
-HIC:cefalee,staza papilara
-Rgf:-hiperostoza,eroziuni,hipervascularizatie ,calcificari
-CT,RMI
Meningiom falx cerebri (IRM) Meningiom aripa sfenoidala (CT)
 Caractere generale:50%,apar la orice varsta
-clinic:-semne de focar:depind de:-localizarea tumorii
-natura tumorii
-varsta de aparitie
-semne de HIC
-Anat-pat:macro:-se dezvolta in sub alba
-aspect slaninos,,zone brune hemoragice,chisturi
-Pot fi:-bine delimitate,sau difuze
-benigne sau maligne

Astrocitomul:-consideratii generale:-frecv,40% din glioame

-localizare:-creier ,cerebel
-toate varstele:-copii cerebelos:bine delimitat chistic
-adult:in emisferele cerebrale solid si difuz
-evolutie:-lenta,agravarea brusca(chist)
-macro:-chistic:t. mica,roza galbuie,mamelonata ca mura,moale lichid
galbui,membrana subtire,neteda,lucioasa
-solid:in emisferele cerebrale,infiltanta
-micro:-astrocitomul fibrilar:celule cu nuclei mici,rotunzi sau ovalari etea
fibroasa cu prelungiri cu fibrile
-astrocitomul gigantocelular:celule gigantice,multi nuclei
-malign;polimorfism celular,celule gigante,necroze,hemoragitoate
stadiile de metaplazie gliala,modif vasculare
 Gliom pontin Bilateral acoustic
schwannomas
 -Sindromul cerebrometastatic:
-Caractere generale:
-anat-pat:-una 40% sau mai multe tumori:cu
structura tumorii primare
-edem cerebral
-leptomeningita cortical circumscrisa
-clinic:-sindrom de HIC,uneori incomplet:fara SP
-sindrom meningeal
-semne neurologice de focar variabile(se pot
remite sau agrava in cateva zile)
-tulb psihice:
-varsta >40 ani,tumora operata sau nu,slabire,
astenie, subfebrilitate,VSH crescut
-fenomene de HIC sau nu
RMN:-sistem ventricular mic,normal,meta
 Metastaze multiple Limfom cerebral
 Imagistica anatomica: CT/IRM, inclusiv DTI
Neuroimagistica metabolica: positron
emission tomography (PET)
Neuroimagistica fiziologica: IRM DWI,
perfuzie, IRM spectroscopie
Neuroimagistica functionala: PET, IRM
functional, magnetoencefalografie (MEG)
Diffusion tensor imaging (DTI) is an
advanced MR technique
that describes the movement of water
molecules by using two metrics, mean
diffusivity
(MD), and fractional anisotropy (FA),
which represent the magnitude and
directionality of
water diffusion, respectively.
Images in a patient with lung carcinoma.
A, Contrast-enhanced T1-weighted MR
image demonstrates an enhancing mass
adjacent to the central sulcus on the right
side.
B, ROIs are placed within the hyperintense
vasogenic edema on this T2-
weighted MR image and within the corresponding
contralateral white matter.
C, MD overlay map renders a mean MD
of 0.908 103 mm2/s.
D, FA overlay map renders a mean FA
of 0.114. The peritumoral DTI metrics are
consistent with lung metastasis.
 18F-FDG PET identifies anaplastic
transformation and has
prognostic value.
The sensitivity and specificity of
18F-FDG in evaluating recurrent
tumor and treatment-induced
changes can be improved
significantly by coregistration
with MRI and potentially by
delayed imaging 38 h after
injection.
Amino acid PET tracers are more
sensitive than 18F-FDG in
imaging recurrent tumors and in
particular recurrent low-grade
tumors. They are also promising
in differentiating between
recurrent tumors and treatment-
induced changes.

Image coregistration of 18F-FDG PET and MRI. (A) A 45-y-old woman with radiation necrosis. MRI showed a new
contrast-enhancing lesion 4 mo after stereotactic radiosurgery for metastatic breast cancer. 18F-FDG PET
showed mild uptake not higher than background level of adjacent brain tissue. Radiation necrosis was
diagnosed, and MRI lesion regressed during follow-up. (B) A 54-y-old man with recurrent glioblastoma. MRI
showed a new contrast-enhancing lesion. 18F-FDG PET showed moderate uptake lower than that of normal gray
matter but higher than expected background level of adjacent brain tissue and corresponding to abnormal
contrast-enhancing region on MRI. Surgery demonstrated recurrent glioblastoma with Ki-67 of 40%.
 Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) is an analytical method
used in chemistry that enables the identification and quantification
of metabolites in samples. It differs from conventional Magnetic
Resonance Imaging (MRI) in that spectra provide physiological and
chemical information instead of anatomy.

Normal spectra obtained with short

TE sequence. (TE= 30ms).
Ins dd1myoinositol; Cho choline;
Cr- creatine; Glx- glutamate-
glutamine; NAA n-acetylaspartate.
Histologically confirmed
glioblastoma. Axial FLAIR
MR images (A) show an
expansive lesion with
high signal intensity on
the right frontal lobe. H-
MRS with long TE
demonstrates increase in
Cho peak and decrease in
NAA peak inside the
lesion (B) and in the
surrounding abnormal
tissue (C) representing
tumor infiltration. Lactate
and lipids are also
present. Color metabolite
map (D) also demonstrate
abnormal Cho/Cr ratio.
 Neurochirurgical
Radioterapie
Chimioterapie
Terapie biologica
 RT fractionata stereotactica
Radiochirurgie stereotactica (gamma knife)
RT conventionala
Abordari alternative RT: brahiterapie