Sunteți pe pagina 1din 3

ANEXA nr.

11 la procedur

A. CERERE-TIP DE RAMBURSARE A AJUTORULUI DE MINIMIS


( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)

Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate


mai jos, reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu
B.I./C.I. serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n
localitatea strnr.bl.sc....ap
sectorul/judeul., cod potal solicit eliberarea alocaiei
financiare nerambursabile n condiiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului nr
________________
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic
Data nregistrrii ..
Nr. de ordine la Oficiul Registrul Comerului ..............
Codul unic de nregistrare
Sediul/Adresa.....
Telefon.Fax..E-mail
Cont bancar.......................deschis la Banca.........................
Nr. Cererii tip de Acord de principiu pentru finanare
Nr. Notificrii privind Acordul de principiu pentru finanare
Anexez la prezenta:
a) formularul de decont prevzut n anexa nr. 12 la prezenta procedur;
b) documentele justificative n ordinea activitilor completate n formularul de decont;

Reprezentantul legal / mputernicitul operatorului economic3

Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

3
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)
1
B. CERERE DE PLAT A AJUTORULUI DE MINIMIS
( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)

Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate


mai jos, reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu
B.I./C.I. serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n
localitatea strnr.bl.sc....ap
sectorul/judeul., cod potal solicit eliberarea alocaiei
financiare nerambursabile n condiiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului nr
________________
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic
Data nregistrrii ..
Nr. de ordine la Oficiul Registrul Comerului ..............
Codul unic de nregistrare
Sediul/Adresa.....
Telefon.Fax..E-mail
Cont trezorerie.......................deschis la.........................
Nr. Cererii tip de Acord de principiu pentru finanare
Nr. Notificrii privind Acordul de principiu pentru finanare
Anexez la prezenta:
a) formularul de decont prevzut n anexa nr. 12 la prezenta procedur;
b) documentele justificative n ordinea activitilor completate n formularul de decont,
respectiv facturile pentru livrarea bunurilor/ prestarea serviciilor/execuia lucrrilor
recepionate sau facturile de avans in conformitate cu clauzele prevzute n contractele de
achiziii aferente proiectelor implementate;

Reprezentantul legal / mputernicitul operatorului economic3

Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

3
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)
2
C. CERERE DE RAMBURSARE AFERENTE CERERII DE PLAT
( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare cu sumele
din facturile decontate prin cererea de plat n termen de maximum 30 zile lucrtoare de la data
ncasrii sumelor)

Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate


mai jos, reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu
B.I./C.I. serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n
localitatea strnr.bl.sc....ap
sectorul/judeul., cod potal solicit eliberarea alocaiei
financiare nerambursabile n condiiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului nr
________________
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic
Data nregistrrii ..
Nr. de ordine la Oficiul Registrul Comerului ..............
Codul unic de nregistrare
Sediul/Adresa.....
Telefon.Fax..E-mail
Cont trezorerie.......................deschis la.........................
Nr. Cererii tip de Acord de principiu pentru finanare
Nr. Notificrii privind Acordul de principiu pentru finanare

Anexez la prezenta:
a) documentele justificative aferente efecturii plilor n ordinea activitilor completate n
formularul de decont;

Reprezentantul legal / mputernicitul operatorului economic3

Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

3
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)
3