Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL I
Anatomia si fiziologia aparatului genital
feminin
Limfaticele
Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai
abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile
uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea
ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin
ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti
inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii
ganglionare.
1. Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac
intern si extern
2. Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.
3. Este formata din ganglionii lombo-aortici.
Inervatia
Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului
hipogastric inferior cu predominenta simpatica.
Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in
parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea
superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata
superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea
initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe
traiectul lor intra 2 4 cm pana la 6 8 cm, in partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata.
- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate
10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si
mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele
ovariene si arterele uterine.
Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie
endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor.
Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si
grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor
neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul
trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin
ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-
ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana
cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 12 arteriole care
patrund in ovar la nivelul hilului.
Functii ovariene
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul
si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc
organismul feminin pentru graviditate.
A. Ovogeneza consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula
germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula
germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44
somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune
mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.
In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care rezulta o
celula mare ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin
ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand
preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu numarul de cromozomi
redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar. Ovulul ajunge prin trompele
uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine.
Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a douazeci si patra zi
a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat,
corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al
sarcinii.
B. Secretia de hormoni ovarieni
Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule
foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in timpul
sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi.
Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale feminine,
simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de
corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in
modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este
controlata de catre hormonii gonadotropi hipofizari.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de
stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului
pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii
de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre
conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera,
centrata pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 12 cm si greutatea
de aproximativ 150 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.
Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25 mm,
pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei
proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 12 orificii galactofore.
Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara
care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea
fata de marele pectoral.
CAPITOLUL.2
Ingrijirea pacientului cu fibrom uterin
2.1.DEFINITIE
Fibromul uterin este o tumoare benign format din esut muscular neted de
tip miometrial i din esut conjunctiv.
- este cea mai comun tumor benign uman i cea mai frecvent;
-se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin ( miom ), dar prezint i o
component conjunctiv, de unde i denumirea de fibrom;
-a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca i pietre ale uterului.
2.2 ETIOPATOGENIE
Majoritatea opiniilor indic originea tumorii in elementele musculare ale
uterului, prerea difer ins dac tumora se dezvolt in fibrele muscular proprii
miometrului sau din musculature pereilor musculari.
- Originea celulelor generatoare ale tumorii:
a) Studiile histologice: au admis c fibromul uterin ia natere din celulele
muscular netede tinere ins incomplete difereniate, dar fcand parte din
elementele normale ale
muchiului uterin.
b) Originea vascular a fibromului uterin este susinut iniial de Klebs, care
consider
reeaua vascular drept surs de dezvoltare a tumorii. Astfel, in sprijinul teoriei
vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom,
in care aspectul histopatologic arat o dispunere ordonat a nucleelor sub efectul
dezvoltrii i creterii celulelor tumorale in jurul vaselor.
2.3.SIMPTOMATOLOGIE
Fibromul uterin se manifest foarte variat, in funcie de numrul, mrimea i
localizarea
tumorilor.
- Fibromul asimptomatic : Evideniat de cele mai multe ori cu ocazia unui
examen
ginecologic de rutin sau descoperit in timpul explorrii chirurgicale a prlvisului.
- Hemoragiile uterine : Sangerrile uterine reprezint simptomul cel mai
frecvent intalnit la femeile cu fibrom uterin. Sangerrile uterine se prezint foarte
variat clinic. Explicaia lor este dat de vascularizaia crescut a uterului,
mrimea cavitii uterine i de o deficien in contracia muscular pentru a
asigura hemostaza. In ordinea frecvenei se intalnesc :
- Menoragia: hemoragia menstrual reprezint cea mai obinuit i
caracteristic form de sangerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se
instaleaz niciodat brusc, menstruaiile devin progresiv mai abundente, frecvent
cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptman, sfarind cu o serozitate rozacee.
- Menometroragiile: sunt sangerri care continu o menstruaie abundent pan
la menstruaia urmtoare. Se intalnesc cu o frecven de aproximativ 22% din
cazuri.
- Metroragiile: Sunt mai rare, intalnindu-se in 13% din cazuri; ele survin intre
menstruaii,discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau
un polip fibros.
- Hidroreea : In perioada menopauzei se intalnesc hemoragii continue cu
exacerbri.
Leucoreea se intalnete sub form hidroreic. Hidroreea const intr-o pierderede
lichid
clar, apos, albicios, al crei cantitate poate ajunge pan la 1 litru/ 24h. Pioreea
sau
pierderi purulente pot releva cateodat un polip fibros pe cale de necrozare.
Leucoreea
banal nu este un semn de fibrom.
- Leucoreea :
- abundent premenstrual, este un simptom comun; in fibromul uterin secreia
cervical este filant, translucid sau murdar cand se insoete cu endocervicit
i/sau endometrit
- in obstruciile canalului cervical pot fi prezente descrcri intermitente de
coninut seropurulent,
sangvinolent de tip vomic uterin.
- Fibroamele dureroase : Apariia durerilor avertizeaz c exist ceva mai mult
decat un fibromiom banal. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz
tulburrilor circulatorii,
infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului
sau
printr-o leziune asociat.
Durerile au caractere diferite :
- dureri cu caracter colicativ, spasmodic reflect contraciile uterine ce tind s
exclud din cavitatea uterin un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori
durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci cand fibromiomul constituie
un obstacol in evacuarea sangelui menstrual; femeia acuz o jen pelvian sau
veritabile dureri lombo-abdominale, insoite de o sangerare redus, urmat apoi
de cheaguri, care sfaresc criza dureroas;
- dureri intense cu caracter lanciant insoite de semne de iritaie peritoneal,
virsturi, subocluzie
survin in cazul fibroamelor intracapsulare;
- dureri cu caracter de crampe sfaietoare iar cand se adaug febr, frisoane,
leucocitoz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul
fibromiomatos.
Creterea rapid a unui fibrom uterin se insoete de o stare de tensiune
hipogastric. Inclavarea unui fibrom uterin in micul bazin se exprim prin dureri
caracteristice cu iradieri in membrele inferioare, prin compresiunea realizat de
tumor pe rdcinile sciaticului.
- Perceperea masei tumorale . In hipogastru sau abdomen de ctre bolnav
este posibil atunci cand tumoarea a depit micul bazin.
- Tulburri funcionale ale organelor de vecintate
In funcie de mrimea i localizarea lui, un fibrom uterin poate avea rsunet
asupra organelor vecine, generand o serie de simptome de imprumut.
2.6 TRATAMENT
Tratamentul profilactic :
se recomand combaterea factorilor ce pot determina dereglri hormonale
metabolice. Un scop important este intreinerea unui echilibru hormonal, cu
evitarea incrcturilor
hormonale i combaterea sindromului de congestie pelvin. In perioada de
activitate
genital a femeii, msurile profilactice se realizeaz treptat. Profilaxia fibromului
uterin
const in :
la pubertate se supravegheaz intreaga dezvoltare a funciei genitale a femeii;
combaterea cauzelor de congestie pelvin i a disfunciilor neuroendocrine;
atenie in utilizarea tratamentelor cu estrogeni i a contraceptivelor;
stimularea natalitii la varst tanr;
depistarea tumorilor in fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltrii i a
complicaiilor prin medicaie decongestiv i igien riguroas;
evitarea interveniilor chirurgicale timpurii i repetate pe sfera genital;
prevenirea recidivelor dup operaii, cauzele favorizante care sunt congestia
pelvin i
incrcturile hormonale, vor fi combtute;
pentru o bun profilaxie este necesar consultul periodic i dispensarizarea
cazurilor cu riscde imbolnvire ( femei care au fcut tratamente hormonale,
intervenii chirurgicale
genitale, sterilitatea primar, pubertatea patologic);
supravegherea tumorilor depistate i tratate.
Tratamentul curativ
tratament farmacodinamic cu decongestionante;
ca msur de urgen se aplic tratamnt medicamentos pentru oprirea imediat
a
hemoragiilor sau pentru prevenirea repetrii lor;
tratamentul fibromului uterin este chirurgical.
Tratamentul medicamentos este indicat numai in cazul tumorilor mici, fr
semne clinice deosebite, necomplicate , in preajma menopauzei, cand exist
posibilitatea supravegherii bolnavei i contraindicaii de ordin general sau local
pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea
hemoragiei; se administreaz ocitocice : Ergomet sau Methergin in injecii i.m.,
o fiol la
12 ore. Cand exist hemoragii mari, se pot administra i i.v. Fiolele de Ergomet
se pot administra i per os, o fiol la 6 ore.
Oxistinul are efect rapid i de scurt durat se poate administra i.v. diluat in
20ml glucoz, dar se poate administra i i.m.
Medicamente cu efect asupra coagulrii : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, dup mese),
Venostat (1 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de
500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).
Tratamentul cu progestative de sintez : este un tratament de mare importan,
trebuie inlturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorit riscului puseului. Se
folosesc : 10 mg de progestativ in zilele 20, 23 i 26 ale ciclului menstrual, pe
cale oral sau parenteral. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ
doar. La intreruperea tratamentului exist pericolul de noi i abundente
hemoragii.
Tratamentul este de lung durat i necesit controlul permanent al uterului.
Antagonitii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si
simptomatologiei.
Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei i are scop
explorator i biopsic. Sunt foarte limitate indicaiile : cand bolnava refuz
operaia, cand starea general a bolnavei nu permite intervenia chirurgical i
ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea bolnavei i
pregtirea preoperatorie.
Tratamentul chirurgical are indicaia atunci cand bolnava prezint un fibrom cu
dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinand o sangerare
persistent la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul
chirurgical se impune in cazul :
- fibromului mrit de volum;
- miomul este posterior i antreneaz tulburri de compresie;
- fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;
- polipi intracavitari cu risc de infecie;
- miomul compresiv sau dureros;
- cand apare o cretere brusc a unui fibrom care era mic;
- cand hemoragia persist peste 3 luni;
- cand apar tulburri asociate secundare;
- inainte de menopauz, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea i a
trata
avorturile repetate;
- contextul psihologic i social.
Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se
efectueaz prin : miomectomie, miometrectomie i histerectomie. Operaiile
acestea se fac pe cale vaginal sau abdominal. Calea de abordare se face in
funcie de volumul i topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici
operatorii conservatoare miomectomia, miometrectomia , care s pstreze
intact sau s restaurezetoate funciile aparatului genital : gestativ, hormonal i
menstrual.
Miomectomia urmrete pstrarea integritii funciilor genitale i statica
organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu
pstrarea uterului i anexelor sale.
2.7 COMPLICATII
Complicaiile fibromului uterin se impart in patru categorii:
- Complicaii locale
infecioase : apar in fibromul submucos, iar apariia unei infecii se traduce prin
semnele ei
caracteristice : febra, durerea, alterarea atrii generale; fibromul infectat, rar
intalnit, se
mrete in volum i devine mai moale;
complicaiile anexiale: pot fi acute sau cronice;
endometrita (inflamaia endometrului) este insoit de mrirea cavitii uterine i
deformare, se manifest cu leucocitoz i uoar hipertermie i se exteriorizeaz
sub formde leucoree;
necrobioza septic sau gangrena unui polip produs de col se manifest cu
dureri pelvine de tip exploziv, insoite de pierderi rocate; polipul devine friabil i
sangereaz la atingere;
hemoragiile : apar foarte des in fibromul submucos; hemoragia este un simptom
i poate deveni i o complicaie prin repetare, mult mai des decat prin abunden;
uneori pot fi foarte abundente, necesitand o intervenie chrurgical de urgen;
complicaii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acut sau lent a
unui fibrom, ocluzie intestinal, compresiunea pe organele din jur (compresiuni
vezicale sau rectale);
complicaii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil i tratamentul este
chirurgical);
degenerescenele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistic,
degenerare ficoza coloidal i calcaroas) sau maligne ( degenerarea malign
sarcomatoas, foarte rar i foarte grav); degenerrile maligne pot fi atunci
cand fibroamele cresc rapid i se insoesc de metroragii.
Complicaii generale
aparatul respirator : apar semne de suferin prin reducerea capacitii sale,
datorit
tumorilor voluminoase care ridic diafragmul;
aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaii, dispnee paroxistic,
tahicardie, HTA,
edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin;
aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenie urinar, hidronefroz, fenomene
datorate
compresiunii prin dezvoltarea tumorii;
obezitatea : este frecvent i este un factor defavorabil cand este vorba de un
act
chirurgical;
tulburri ale croazei sanguine ( a posibilitilor organice de a-i regla
hemoragia) explic in parte pericolul trombogenozei fibroamelor.
Complicaii obstetricale
sterilitate;
la asocierea cu sarcina pot aprea : compresiune asupra plexului solar, vezicii
urinare,
rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie,
tenesme rectale,dureri lombo-sciatice) i chiar, in cazul fibroamelor mari, avorturi,
nateri premature,inserii joase ale placentei
CAPITOLUL 3
Rolul propriu al asistentei medicale
Scop:
Locul punciei:
venele antebraului
venele de pe faa dorsal a minii
venele subclaviculare
venele femurale
Pregtirea punciei:
Materiale:
- muama i alez
Pregatirea pacientul
- se dezinfecteaz tegumentele
Execuia punciei
se supravegheaz pacientul.
CAPITOLUL 4
STUDIU DE CAZ
PACIENTA: C.R.
VRSTA: 44 ani
DOMICILIUL: Brasov
NAIONALITATE: romn
RELIGIA: ortodox
OCUPAIA: contabila
Anamneza:
- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaiei 5-6 zile, flux crescut in
ultimele 6-7 luni;
- sarcini: dou; nateri: dou; avorturi: 0.
- aparat cardio-respirator:
- anexele nu se palpeaz.
- Examen Citologic
Bilirubina Negativ
Glucoza Negativ
Ph 6
Proteine Negativ
Urobilinogen Negativ
Nitrii Negativ
Valori normale
APTT 38,4 26 36
Hematocrit 31,15 % 35 74 %
Ts 240
Tc 255
VSH 12 mm/lh
NGRIJIRI POSTOPERATORII :
3 Nevoia de a elimina
- eliminarea urinei se face prin miciuni spontane, nedureroase, cu o frecven de
ase miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar, transparent, diurez fiind
cuprins ntre 1600 1900 ml/24h;
- pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din acest cauz are
tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete
- eliminarea fecalelor este normal, un scaun pe zi, de obicei dimineaa imediat
dup trezire, n cantitate de 100 150 g, cu o consisten pstoas, omogen i o
culoare de obicei brun.
10 Nevoia de a comunica
- i place s converseze cu cei din jur, abordnd discuii pe teme diferite;
13 Nevoia de a se recreea
- pacienta obinuia s vizioneze anumite programe TV;
- i place mult s citeasc romane de aciune;
- acum, datorit condiiilor spitaliceti, nu este capabil s-i ndeplineasc
obiceiurile recreative.
- nevoia de odihn;
- nevoia de a evita pericolele;
- nevoia de a comunica;
- nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre;
- nevoia de a se mica;
- nevoia de a nva.
PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI CU FIBROM UTERIN
autonome delegate
1.Alterarea strii de Pacienta va avea dure- I-am explicat pacientei Am adm. pacientei cal-
confort, prin durere. re ameliorat peste 1h. s-i caute poziia cea mai mante ale durerii:
Se manifest prin fa Pacienta nu va mai avea bun, n care s nu prezin- Algocalmin 1f. de 2ml
cnai i diaforez.
2.Dificulti n a se Srabilirea unui orar de I-am recomandat pacientei I-am adm. Diazepam
odihni, se manifest somn : pacienta s dac poate s fac plim 1 tb/zi, de 10mg seara
fr sedative. me de microclimat.
3.Alterarea tegumen- Pacienta nu va prezenta Am explicat pacientei im- Am fcut toaleta plgii
Tului prin prezena complicaii la nivelul portana pstrrii tegu- cu tinct. de iod i cu
oxigenat, tampoane
uscate,apoi am pansat
terea firelor.
i apoi active.
5.Perturbarea imaginii se
Pacienta nu va mai fi I-am explicat pacientei ne-
Am discutat cu pacienta
mutilante.
i efortul.
6.Deficit de cunoatere Pacienta va nelege toa- I-am explicat pacientei ne- Auto-administrarea de
despre auto-ngrijire. te restriciile privitoare cesitatea respectrii unor calmante pentru con-
i interdicia raportului