Anexa nr. 2 (ANEXA nr.

2
La normele metodologice)
Denumire angajator/instituie
Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod CUI
Telefon /fax

ADEVERIN
nr. ................../......................

Se adeverete prin prezenta c

Dl. Dna.
Nume
Numele nainte de cstorie
Prenume
CNP Cetenie Romn UE Non UE

cu domiciliul n:
Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea
Jude

avnd n institutia noastr calitatea de**:

de la data de
(z z) (l l) (a a)

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea

copilului:
- a beneficiat de indemnizaie de maternitate n perioada: -
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

- cele 42 de zile din concediul de luzie se mplinesc n data de:

(z z) (l l) (a a)

- a beneficiat de indemnizaie pentru creterea copilului n

-
perioada: (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

Se aprob concediul pentru creterea copilului ncepnd cu data de:

(z z) (l l) (a a)

(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12
luni
(**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de
invaliditate,etc.
II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 24 luni anterior datei naterii copilului:
Nr. Luna Anul Nr. zile Nr. zile Nr. zile Nr. zile concediu fr Venit net
crt. lucrate concediu concediu de plat/absene realizat (lei)
medical odihn nemotivate
1. luna naterii
copilului
2. luna anterioara
lunii naterii
copilului
3. luna a 2-a
anterioara lunii
naterii copilului
4. luna a 3-a
anterioara lunii
naterii copilului
5. luna a 4-a
anterioara lunii
naterii copilului
6. luna a 5-a
anterioara lunii
naterii copilului
7. luna a 5-a
anterioara lunii
naterii copilului
8. luna a 7-a
anterioara lunii
naterii copilului
9. luna a 8-a
anterioara lunii
naterii copilului
10. luna a 9-a
anterioara lunii
naterii copilului
11. luna a 10-a
anterioara lunii
naterii copilului
12. luna a 11-a
anterioara lunii
naterii copilului
13. luna a 12-a
anterioara lunii
naterii copilului
14. luna a 13-a
anterioara lunii
naterii copilului
15. luna a 14-a
anterioara lunii
naterii copilului
16. luna a 15-a
anterioara lunii
naterii copilului
17. luna a 16-a
anterioara lunii
naterii copilului
18. luna a 17-a
anterioara lunii
naterii copilului
19. luna a 18-a
anterioara lunii
naterii copilului
20. luna a 19-a
anterioara lunii
naterii copilului
21. luna a 20-a
anterioara lunii
naterii copilului
22. luna a 21-a
anterioara lunii
naterii copilului
23. luna a 22-a
anterioara lunii
naterii copilului
24. luna a 23-a
anterioara lunii
naterii copilului
25. luna a 24-a
anterioara lunii
naterii copilului

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate
corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)