2 la normele metodologice) II. Referitor la veniturile realizate în ultimele 24 luni anterior datei naşterii copilului:
Nr. zile Nr. zile Nr. zile concediu Venit net
Nr. Nr. zile LunaAnul concediu concediu de fără plată/absenţe realizat crt. lucrate medical odihnă nemotivate (lei) 1. luna naşterii copilului 2. luna anterioara lunii naşterii copilului 3. luna a 2-a anterioara lunii naşterii copilului 4. luna a 3-a anterioara lunii naşterii copilului 5. luna a 4-a anterioara lunii naşterii copilului 6. luna a 5-a anterioara lunii naşterii copilului 7. luna a 5-a anterioara lunii naşterii copilului 8. luna a 7-a anterioara lunii naşterii copilului 9. luna a 8-a anterioara lunii naşterii copilului 10. luna a 9-a anterioara lunii naşterii copilului 11. luna a 10-a anterioara lunii naşterii copilului 12. luna a 11-a anterioara lunii naşterii copilului 13. luna a 12-a anterioara lunii naşterii copilului 14. luna a 13-a anterioara lunii naşterii copilului 15. luna a 14-a anterioara lunii naşterii copilului 16. luna a 15-a anterioara lunii naşterii copilului 17. luna a 16-a anterioara lunii naşterii copilului 18. luna a 17-a anterioara lunii naşterii copilului 19. luna a 18-a anterioara lunii naşterii copilului 20. luna a 19-a anterioara lunii naşterii copilului 21. luna a 20-a anterioara lunii naşterii copilului 22. luna a 21-a anterioara lunii naşterii copilului 23. luna a 22-a anterioara lunii naşterii copilului 24. luna a 23-a anterioara lunii naşterii copilului 25. luna a 24-a anterioara lunii naşterii copilului Cunoscând prevederile din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, respectiv declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau instituţii de stat declar pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii. .......... (Numele/prenumele, Semnătura şi ştampila reprezentantului legal)