CURS 7

1. ANOMALII DE DEZVOLTARE EVOLUTIVE ALE SMALTULUI

- Amelogenezele imperfecte
- Hipoplazia i modificrile de culoare produs de Incompatibilitatea Rh din
Eritroblastoza fetal
- Defectele de structur ale smalului din rahitismul vitamina-D dependent

A. AMELOGENEZELE IMPERFECTE

Frecventa amelogenezelor imperfecte:

- forme foarte rare de defecte
- amelogeneza imperfecta forma hipoplazica 1/40.000
- mai frecventa forma hipocalcificata 1/12.000
- poate apread ca o unica afectiune sau poate sa fie semn in cadrul unor afectiuni
generale
Etiologie genetica
- reprezinta rezultatul perturbarii formarii ameloblastelor in perioada de
histodiferentiere va rezulta un ameloblast cu deficiente
- se incadreaza in categoria anomaliilor de structura evolutive
Se caracterizeaza:
- defectele sunt prezente la scurt timp dupa eruptia dintelui
- sunt interesate ambele dentitii
- sunt interesate toate grupele dentare
- sunt interesate toate suprafetele dentare
- evolueaza si in general sunt greu de tratat prin metodele obisnuite de tratament

Clasificarea dup aspectul clinic si de modul de transmitere genetica

3 grupe:
1. amelogeneza imperfecta forma hipoplazica se secreta in cantitate redusa matricea
organica, dar se mineralizeaza corespunzator
2. amelogeneza imperfecta forma hipocalcificata secretia matricii organice este
corespunzatoare, dar mineralizarea este insuficient
3. amelogeneza imperfecta forma hipomaturata matricea smaltului secretata
corespunzator, defectul apare spre sfarsitul perioadei de maturare

1. Amelogeneza imperfecta forma hipoplazica

a) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt subtire si neted -AD x-linkat D
b) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt subtire si rugos -AD
c) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt cu geode (fosete)-AD
d) forma de amelogeneza imperfecta localizata AD i AR
e) forma de amelogeneza imperfecta rugoasa - AD legata de sex

a) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt subtire si neted

Clinic

1
 - smaltul subtire consecinta a depunerii unei cantitati reduse de matrice organica
- matricea organica este bine mineralizata
- dintii mai mici ca dimensiune prezinta spatieri
- suprafata smaltului este lucioasa, dura si prin transparenta stratului subtire de
smalt se observa culoarea galbuie a dentinei, putand ajunge pana la cafenie mai
poarta denumirea si de dinti cafenii
- rezisten la carii
- este posibil ca uneori eruptiile dentare sa fie intarziate sau dintii pot sa nu erupa
(incluzii)
- se poate asocia si ocluzie deschisa frontala (datorita hipersensibilitatii la agentii
din mediul inconjurator pacientii tind sa isi interpuna limba, rezultand ocluzie
deschisa frontala)
- ocluzie deschisa in 60% din cazuri
Examenul radiologic:
- cu greutate se distinge smaltul de dentina
- uneori se pot observa calcificari intrapulpare
- in cazul dintilor cu intarzieri in eruptie sau care nu erup pot aparea rezorbtii
coronare
- dentina, pulpa, parodontiul, cementul sunt in general de aspect normal
- cementul poate acoperi smaltul la jonctiunea smalt-cement

b) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt subtire si rugos transmitere AD

- dintii mai mici ca dimensiune
- dintii cu spatieri (lipsa punctelor de contact)
- pe suprafata smaltului exista mici rugozitati
- dintii modificati de culoare
- datorita rugozitatilor favorizeaza aparitia coloratiilor extrinseci
- celelalte structuri au aspect normal
- mai rar situatia de incluzii dentare
- smalt subtire hipersensibilitate

c) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt cu geode (fosete) transmitere AD

- intereseaza ambele dentitii
- grosimea smaltului aproape normala
- pe suprafata smaltului sunt dispuse geode, cu dimensiune variabila cu diametrul
de dimensiunea unui varf de ac de gamalie pana la o gamalie propriu-zisa
- culoare normala a smaltului
- uneori se poate depune coloratie extrinseca
- in dentitia temporara smaltul are aspect neted si subtire

d) forma de amelogeneza imperfecta localizata

- defectul de structura la molarii temporari si la nivelul IC sup permanenti
- poate interesa numai dintii temporari molarii temporari sau poate interesa
ambele dentitii molarii temporari si IC sup permanenti
- prezinta smalt hipoplazic sub forma de geode, santuri orizontale in 1/3 medie a
dintilor respectivi

2
 - defectul ameloblastului intervine pana la 1 ani

e) forma de amelogeneza imperfecta rugoasa transmitere AD legata de sex

Clinic:
- la ambele dentitii
- exista diferente dpdv al sexelor: la sexul masculin smalt subtire si granulat
rugos in timp ce la sexul feminin smaltul este sub forma de benzi verticale de
smalt hipoplazic ce alterneaza cu benzi de smalt sanatos

2. amelogeneza imperfecta forma hipocalcificata transmitere AD

- matricea depusa in cantitate normala
- interesate ambele dentitii
- smaltul dintilor erupti imediat dupa eruptie are aspect normal, de grosime
normala, insa este mai moale dpdv al consistentei, dupa intrarea dintelui in functie
incepand sa se useze
- culoarea galben-brun cu tenta cenusie, inchisa
- maltul incepe sa se desprinda de la suprafetele unde se exercita masticatia
descoperind dentina; zona cervicala este mai rezistenta ceea ce face sa nu se
deprinda
- pot aprea carii
Radiologic:
- aspect de smalt mancat de molii pe Rx radioopacitati alternand cu
radiotransparente
- aspectul radiologic face ca amelogeneza imperfecta forma hipocalcificata sa puna
probleme de diagnostic diferential cu forma de fluoroza dentara endemica
[la pacientii cu amelogeneza imperfecta in cadrul familiei - pacientii cu
acelasi defect, pe cand la fluoroza dentara endemica la intreaga populatie
care a consumat apa cu continut crescut in fluor]

3. amelogeneza imperfecta forma hipomaturata

- 3 forme cu transmitere genetica diferite
- diferenta dintre cele 3 forme consta in coloratia diferita de la dinti albi, opaci la
dinti cu nuante albe-brune-opace
- grosimea smaltului este normala, insa maturarea este deficitara, smaltul moale,
facand sa se desprinda de pe suprafata dintelui (nu la fel de pronuntat)
- se pastreaza diferenta de contrast intre smalt si dentina
- pot exista diferente in privinta maturarii smaltului intre sexe
- asa numita forma de dinti acoperiti de zapada (a 3 a forma clinica) marginea
incizala / ocluzala a dintilor maxilari este hipocalcificata, de culoare alba-opaca

4. amelogeneza imperfect cu taurodonie

Exista o combinatie intre taurodontie si modificari de structura ale smaltului:
a) o forma de taurodontie cu smalt hipomaturat, hipoplazic
b) o forma de taurodontie cu smalt hipoplazic, hipomaturat

Principii generale de tratament

3
 - dg i trat. adecvat instituit precoce
- trat. profilactic de baz (igiena bucal, F). In cazul formelor hipocalcificate
pacientul evita periajul depozit de placa bacteriana gingivite
- combaterea simptomatologiei subiective
- prevenirea sau reducerea uzurii (z. post)
- meninerea unei DVO optime
- restaurare dentar care s satisfac cerinele morfologice, estetice i funcionale n
funcie de grad. afectrii.
- ca principiu preparare cat mai parcimonioasa a dintelui in vederea acoperirii
- corectarea functiilor defectuoase
- pt zona frontala microproteze de invelis, fatetari

Etapa I de tratament
DT: frontal - obt. Co, cor. de celuloid, acrilat, compozit i lateral - cor.
prefabricate metalice
DP imaturi: coroanele prefabricate metalice, cor. celuloid, acrilat, Co imediat
posteruptiv

Etapa a II-a de tratament

DP maturi - faete (I) cor. turnate (M1), cor.oane metalo-ceramice (PM)
Piesele protetice s nu exercite pres. prost dozate pe d. stlpi pt evitarea F
radiculare
Protezele de supraacoperire uzura
Trat. endo. - dificil dep. de dentin radicular
Extracia cnd apar complicaii periapicale.

Tipul Aspect clinic Grosime smal Aspect Rx Transmitere

ereditar
I hipoplazic - dimensiunea - variaz - smal AD
coroanelor - S. subire i subire AR
variaz de la neted - smalul are x linkat D
mic la normal -S. grosime contrast
- dinii mici nu normal cu normal sau
au puncte de geode, uor redus
contact - S. subire
- culoarea rugos/gropie
variaz de la
normal la alb
opac sau galben
brun
II hipomaturat - variaz de la - S. cu grosime - smalul are AD
glbui opac la normal contrast AR
galben/brun -S. se similar sau x-linkat R
- suprafaa fractureaz i mai mare
dinilor este uzeaz uor dect al
moale i rugoas dentinei

4
 - sensibilitate - coroanele
dentar neerupte au
ocluzie deschis morfologie
normal
III hipomineral - culoare de la - S. cu grosime -- smalul are AD
alb opac la normal contrast AR
galben brun -S. se similar sau
suprafaa fractureaz i mai mic dect
smalului este uzeaz uor al dentinei
moale i rugoas - coroanele
- sensibilitate neerupte au
dentar morfologie
ocluzie deschis normal
tartru masiv
IV AI. cu - culoare de la - smal redus -Contrastul AD
taurodonie alb/galben brun - cu zone de smalului este
cu aspect ptat hipomineralizare de la normal
- dinii pot i gropie la uor mai
aprea mici mare dect al
- fr puncte de dentinei
contact -camere
pulpare mari

B. HIPOPLAZIA DIN INCOMPATIBILITATEA RH- ERTROBLASTOZA

FETAL
- este provocat de incompatibilitateai factorului Rh. Hemoliza hematiilor elibereaz
hemosiderin care se depune n smal i dentin producnd modificri de culoare a
dinilor temporari n verde spre albstrui
- uneori poate interfera cu formarea smalului producnd hipoplazii n special a muchiilor
incizale i a suprafeei ocluzale a molarilor.

C. RAHITISMUL VITAMINA-D DEPENDENT

1. rahitismul vitamina-D dependent tip I este ereditar i se transmite autosomal recesiv.

Pacienii au o cretere euat, hipotonie, slbiciune, convulsii, tetanie, fontanele deschise
i fracturi patologice. Smalul este foarte hipocalcificat.

2. rahitismul vitamina-D dependent tip II este asemntoare cu tipul I dar este nsoit de
absena total a prului capului (alopecie total).

5
 2. DEFECTE DE STRUCTUR ALE DENTINEI

I. Dentinogeneze imperfecte
II. Displazii dentinare
III. Rahistismul rezistent la vitamina D hipofosfatemic

I. DENTINOGENEZE IMPERFECTE
- sunt anomalii evolutive
- cauza genetica cu transmitere predominant autozomal dominant dar i AR
- intereseaza structurile derivate din tesutul conjunctiv, afectiune cu interesare
multisistemica
Clasificarea DI dupa Shields:
- tip I - DI + osteogenez imperfect
- tip II - DI propriu-zis, [dentina opalescenta ereditara, maladia Cap de Pont]
- tip III DI izolat Brandy-Wine

Dentinogeneza imperfecta tipul I cu osteogenez imperfect (OI)

Semne clinice OI: fragilitate osoasa i dentar (fracturi), laxitate ligamentar,
sclerotice de culoare albastre, surditate
Clasificarea OI (Sillence) 4 tipuri doar tipuri 3 i 4 se asociaz cu DI (DT sunt mai
afectai,iar la DP afectarea este mai puin evident)
- OI tip I - uoar, AD, cea maii frecvent (50%) frecvent fr DI. Fragilitate
osoas uoar, relativ puine fracturi i deformri ale membrelor, dureri cronice,
sclere albastre, statur uor mai mic, frecvent surditate., colagen n cantitate
puin mai mic dar cu structur normal.
- OI tip II grav, AD, fr DI, membre foarte scurte de la natere, torace mic,
craniu moales, poziie anormal a picioarelor, fracturi intrauterine a craniului, a
oaselor lungi,vertebrelor, sclere albastre sau gri, membre subdezvoltate, greutate
mic, probleme respiratorii i cardiace, macrocefalie deces precoce..
- OI tip III grav, AD se aseamn cu tipul II dpdv general + DI n majoritatea
cazurilor, Colagenul tip I se depune insuficient.
- OI tip IV moderat, AD cu DI. Se aseamn cu tipul III, Colagenul I este
insuficient i structurat prost. Dg frecvent tardiv, fracturile apar cnd ncepe s
mearg, retard mental moderat-severe ceea ce i distinge fa de celelalte tipuri
Tratament OI cu bisfosfonat. necesitatea integrrii sociale, i n cazuri grave
intervenii chirurgicale

Dentonigeneza imperfecta tipul II

Aspectul dentinei
- intereseaza ambele dentitii in aceeasi masura
- culoarea dintilor translucid, cu opalescenta de nuante coloristice diferite
galben brun, albastrui, chihlimbarii

6
 - aspectul coroanelor: sunt mai globuloase si au o constrictie la colet pe Rx
dintele va aparea asemantor unei lalele (cu radacini scurte si subtiri)
- pe imaginea Rx camera pulpara si canalul radicular sunt obliterate de depunere
de dentina radioopacitate uniforma coronara si radiculara
- imediat dupa eruptia dentara in functie de forma clinica smaltul incepe sa se
uzeze, sa se desprinda (deficiente la nivelul JSD, care este foarte putin ondulata,
aproape rectilinie prindere foarte slaba smaltul se desprinde de pe suprafata
dintelui dintele se dezgoleste se uzeaza foarte repede pana la nivelul
coletului dintii au aspect de bonturi dentare slefuite DVO se va modifica)
- dintii sunt putini sensibili
- pot aparea complicatii parodontale
Histologic - deficienta la nivelul JSD; mantaua dentinara nu prezinta modificari, in
schimb canaliculele dentinare circumpulpare sunt mai scurte, orientate dezordonat
, prezentand si dentina interglobulara

Principii de tratament tipul I si II

- pacientii sa fie adusi cat mai devreme la tratament
- ideal : acoperirea cu microproteze de invelis a tuturor dintilor inainte de a se
instala uzura dentara
- daca s-a instalat uzura supraprotezare
- solutii intermediare
- daca apar complicatiile periapicale trat. Endodontic dificil (canalul radicular
obliterat) extractie mai frecventa
- n principiu dintii afectat trebuie s fie pstrati pt pastrarea inaltimii osului
alveolar in vederea aplicarii de implanturi

Dentinogenez imperfect tipul III Brandy-Wine

- forma foarte rara
Frecventa f. rar la DT 1/8000 cazuri
Clinic
- in general coroanele dentare isi pastreaza aspectul de coroane globuloase (in
special in dentitia permanenta)
- in schimb camera pulpara nu mai este ocupata de dentina
- camera pulpara voluminoasa coronar si radicular = dinti scoica
- dat fiind faptul ca dentina este subtire si imperfect conformata exista posibilitatea
sa se realizeze rapid o comunicare intre cavitatea bucala si camera pulpara,
intalnindu-se frecvent complicatii periapicale
Tratament: sa se pastreze cat mai mult acesti dinti

II. DISPLAZII DENTINARE

Clasificare dup Shields:
- tip I radicular
- tip II coronar
Caracteristici
- afectiuni rare
- transmitere autozomal dominant

7
 - dpdv histologic: intereseaza dentina circumpulpara si morfologia radiculara

Tipul I - radicular
- modificarile principale la nivel radicular
- denumiti si dinti fara radacina dinti cu radacina scurta, subtire, cu implantare
defectuoasa, care la scurt timp dupa eruptie devin mobili, facand sa se piarda usor
- canalele radiculare sunt obliterate in mare parte de depuneri de dentina
defectuoasa dand un aspect caracteristic de alternante oeizontale de
radiotransparente cu radioopacitati
- datorita acestei caracteristici a spatiului radicular se citeaza aparitia frecventa a
reactiilor periapicale de tip granulom sau chiar chisturi, in ciuda aspectului
coronar normal
- coroanele au forma si culoare normala, rareori au caracter translucid

Tipul II - coronar
- modificare principala la nivel coronar
- coronar modificarile par mai pronuntate in dentitia temporara, capatand aspectul
unor dinti cu dentinogeneza imperfecta, cu transluciditate, culoare gri-bruna pe
fondul de opalescenta
- in dentitia permanenta exista mai putine modificari
- radiologic camera pulpara: larga, care pe alocuri este obliterata cu depuneri de
dentina anormal structurata
- radacinile sunt relativ normale, nu se mai intalnesc leziuni apicale ca in tipul I

Tratament
- tipul II nu pune probleme speciale de tratament
- tipul I, radicular tratament endodontic ori de cate ori este posibil, ca sa sa se
pastreze suportul osos pt un viitor implant; daca nu extractii + tratament protetic

III. RAHISTISMUL REZISTENT LA VITAMINA D HIPOFOSFATEMIC

- afectiune genetica cu transmitere dominanta legata de sex

- afectiunea se caracterizeaza printr-un nivel scazut de fosfat organic in plasma
(datorita unei deficiente la nivel renal), chiar daca Ca si P au valori normale la
individul respectiv, pacientul va prezenta semne asemanatoare rahitismului
- individul scadere in inaltime, deformari severe ale scheletului
- exista o modificare importanta in ceea ce priveste cantitatea si calitatea dentinei
- dentina are o grosime mai mica cu calcificari defectuoase si cu prezenta spatiilor
interglobulare
- CP este voluminoasa, larga
- canalele radiculare sunt anormal de largi (chiar intarzie in inchiderea apicala)
- de asemenea datorita imperfectiunilor in producerea dentinei exista cai de
comunicare de la pulpa la JSD sau chiar trasee ce pot ajunge microscopic la
suprafata smaltului
- frecvent se poate intalni patologii pulpare de tip parodontita apicala

8
 Tratamentul
- la fel ca in celelalte defecte de dentina
- pastrarea dintelui cat mai mult pe arcada, in vederea pastrarii suportului osos si
aplicarii unui implant
- este posibil sa existe asociat si modificari la nivelul smaltului hipoplazii de
smalt

ANOMALII DE STRUCTURA ALE CEMENTULUI

sunt rare
in general se intalnesc in unele afectiuni genetice
- hipofosfatazia
- displazia cleidocraniana
- epidermoliza buloasa distrofica

Hiopofosfatazia

afectiune metabolica cu transmitere ereditara, autozomal recesiva (de obicei), dar

exista si alte modalitati de transmitere
existenta unui nivel scazut de fosfataza alcalina atat in sange (ser) cat si in tesuturi;
acest lucru face ca pacientul sa prezinte a crestere a fosfoetanolaminei in urina
mecanism de actiune:
- fosfataza alcalina elibereaza ionii fosfat din diferitii fosfati organici
- cand scade fosfataza alcalina nu se mai extrag ionii fosfat creste eliminarea
acestora prin urina
- ca rezultat al scaderii ionilor de fosfat apar o serie de fosfati organici in urina
exista 4 forme, in functie de momentul debutului:
1. tip congenital
2. tip infantil (precoce)
3. tip cu debut in copilarie
4. tip cu debut la adult
specific pentru dinti:
- se pierd precoce dintii temporari
- mecanism:
o dintii respectivi au o implantare foarte proasta, existand o liza alveolara
precoce
o exista o ancorare slaba a ligamentelor periodontale la nivelul cementului
radicular fie cementul nu se dezvolta - aplazie a cementului, fie
cementul se dezvolta anormal
o in plus o dezvoltarea incompleta a radacinii in zona apicala
o pierderea precoce in special la dintii monoradiculari
o Coroanele:
camere pulpare largi ale dintilor temporari
modificari ale coroanelor asemanatoare rahitismului
hipomineralizare
o oase lungi mineralizare defectuoasa
o tratament: refacerea dentitiei prin proteze mobilizabile

9
 Displazia cleido-craniana

cementul dintilor permanenti prezinta deficiente: lipseste cementul celular aplazia

cementului celular si situatii in care cementul acelular este afectat
dinti supranumerari care nu au puterea sa erupa
intarzieri in eruptia dintilor permanenti, cu persistenta pe arcada a dintilor temporari
mult peste varsta de exfoliere
rezorbtia radiculara a dintilor temporari nu se realizeaza cum trebuie
Tratament:
- colaborare interdisciplinara intre ortodont chirurg- pedodont
- se recomanda extractia dintilor temporari daca examenul radiologic evidentiaza ca
radacinile dintilor permanenti de inlocuire s-au dezvoltat pe mai mult de din
lungimea lor (extractie prin descoperire chirurgicala)
- exista posibilitatea ca la dintii permanenti respectivi sa se stimuleze formarea
cementului si in felul acesta sa fie ajutata eruptia dintelui respectiv a carui
radacina se va dezvolta normal

Epidermoliza buloasa distrofica

afectiune ereditara
mod de transmitere: autozomal dominant / recesiv
+/- leziuni si la nivelul conjunctivei si corneei in functie de modul de transmitere
afectiune in care apar vezicule si bule la nivelul pielii si mucoaselor
zone afectate in principal: incheieturile: genunchi, coate, la nivelul mainilor,
gleznelor, picior
apar si la nivelul cavitatii bucale, dupa traumatisme minore se sparg foarte usor
indiferent de localizare, bulele au un continut sanguinolent
vindecarea cu aparitia de cicatrici retractile
legat de cement:
- cementul celular se produce in exces
- cementul acelular este slab calcificat, fibros
Tratament:
- agenti chimioterapici

Odontodisplazia regionala (ghost teeth)

= afectiune ce intereseaza toate structurile dentare

intereseaza anumite grupe dentare
se mai numesc ghost teeth (dinti fantoma)
dintii respectivi prezinta modificare de forma:
- dinti mai mici
- aspectul exterior poate fi neregulat, cu defecte de tip hipolazie
- coroane modificate de culoare tenta galben, galben-brun
- smaltul este structura cea mai afectata
- camerele pulpare sunt mari, voluminoase

10
 - pe radiografie smaltul si dentina sunt foarte subtiri
- smaltul adesea nu poate fi evidentiat radiologic
acesti dinti prezinta o eruptie intarziata sau incompleta si deseori pacientul se prezinta
acuzand dureri dentare, in absenta unor carii profunde ce pot genera asemnea dureri
de asemenea pot prezenta PAA sau abcese gingivale
Epidemiologie:
- frecventa rara
- mai frecvent la sexul feminin
- mai frecvent la dintii maxilari
- localizate in special la frontalii maxilari
- localizate de obicei la o singura hemiarcada
Tratament:
- extractia dintilor respectivi
- restaurare protetica

11