Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dr. Claudiu Macarie, Dr. Alina Gaman, Dr. Marius Papurica, Dr. Ovidiu Bedreag, Dr. Dorel Sandesc
Incontient
?
Deschide calea
respiratorie
Nu respir normal
Sunai la 112
30 compresii sternale
2 ventilaii
30 compresii
Incontient?
Nu respir sau gasp-uri
ocazionale
Chemai echipa
de resuscitare
RCP 30:2
Ataai defibrilatorul/monitorul
Reducei la minim ntreruperile
Evaluai ritmul
Indicaie de oc Fr indicaie de oc
( FV/TV fr puls) ( DEM, asistolie)
Revenirea
spontan a
circulaiei
1 oc
Reluai imediat
RCP pentru 2 minute
(Reducei la minimum
Reluai imediat ntreruperile)
RCP pentru 2 minute
(Reducei la minimum Iniiai imediat tratamentul post
ntreruperile) oprire cardiac :
Utilizai abordarea ABCDE
Administrare controlat de O2 i
ventilie
ECG cu 12 derivaii
Tratai cauzele precipitante
Controlul temperaturii/ Hipotermie
controlat
Evalueaz existena
semnelor de instabilitate:
SEE sincron 1.oc
pnla 3 Instabil 2.Sincop Stabil QRS nguste
ncercri 3. Ischemie miocardic <0,12 sec
4. Insuficienta cardiac
Largi
nguste
Amiodaron 300 mg i
repetarea ocului apoi Ritm regulat
Amiodaron 900 Ritm regulat
mg/24 ore
DA NU
Evalueaz existena
semnelor de instabilitate:
1.oc
2.Sincop
3. Ischemie miocardic
4. Insuficienta cardiac
DA
Atropin
500g i.v.
Rspuns DA
satisfctor
Risc de asistolie:
NU Asistolie recent
BAV gr II Mbitz 2
DA BAV gr III cu QRS largi
Pauza ventricular> 3 sec
Msuri intermediare:
Atropin 500g i.v.
Se poate repeat pn la maxim 3 mg
Isoprenalin 5g/min
Adrenalin 2-10 g/min NU
Alternative *
Sau pacing transcutan
Observ
* Alternative
- Aminofilin
- Dopamin
- Glucagon (n caz de intoxicaie cu blocante
sau blocante de calciu)
- Glycopyrolina poate fi folosit n loc de
atropin
D. ngrijirea postresuscitare
Copil nereactiv
Nu respir normal
5 respiraii
15 compresii sternale
Dimensiunea sondei traheale poate fi de asemenea estimat cu ajutorul lungimii corpului copilului
masurat cu benzi de resuscitare (resuscitation tapes).
Aprecierea poziiei corecte a sondei se face prin:
Observarea prin laringoscopie a trecerii sondei dincolo de corzile vocale;
Detectarea end-tidal CO2 dac exist un ritm de perfuzie (aceasta poate fi observat i printr-
o RCP eficient, dar nu este pe deplin sigur);
Observarea micrilor simetrice ale peretelui toracic n timpul ventilaiei cu presiune
pozitiv;
Observarea sondei care se aburete n timpul expirului;
Absena distensiei gastrice;
Auscultaia n axile i la vrfurile pulmonare a aerului care intr n mod egal bilateral;
Absena intrrii aerului n stomac, evideniat prin auscultaie;
Imbuntirea sau stabilizarea SpO2 n intervalul ateptat (semn tardiv!);
Imbuntirea AV spre valorile potrivite vrstei (sau rmnerea n limitele normale)(semn
tardiv!).
Pe parcursul resuscitrii iniiale, administrai oxigen cu concentraie maxim (100%). Dup
restabilirea circulaiei, administrai oxigen astfel nct s meninei SaO 2 n intervalul 94-98%.Odat
ce calea aerian este protejat prin IOT, continuai ventilaia cu presiune pozitiv cu un ritm de 10-
12 ventilaii/min fr a ntrerupe compresiile toracice. Cnd circulaia este restabilit sau cnd
copilul nc mai are un ritm de perfuzie, ventilai cu 12-20 ventilaii/min pentru a atinge PaCO 2
normal.
Circulaia
Instituii monitorizarea cardiac (primele msuri SpO2, ECG i msurarea presiunii
arteriale non-invaziv).
Asigurai accesul vascular. Acesta poate fi o linie periferic IV sau canularea intraosoas.
Administrai un bolus de fluide (20 ml/kgc) i/sau droguri (ex: inotrope, vasopresoare,
antiaritmice), dup cum este necesar.
Cristaloidele izotone sunt recomandate ca fluide de resuscitare iniiale la sugarii i copiii cu
orice fel de oc, inclusiv ocul septic.
Evaluai i reevaluai copilul continuu, incepnd de fiecare dat cu cile aeriene nainte de a
trece la respiraie i apoi la circulaie.
Copil nereactiv
Nu respir/ gaspuri oczionale
Evaluez ritmul
1 oc 4 J/ kg
Dac ritmul suspicionat este tahicardia supraventricular (TPSV) atunci manevrele vagale
(Valsalva, reflexul scufundtorului) pot fi folosite la copiii stabili hemodinamic. Ele pot fi folosite i
la copiii instabili hemodinamic dar doar dac nu ntrzie conversia chimic (ex: adenozin) sau
electric. n cazul n care copilul este instabil cu un nivel sczut al contienei, ncercai imediat
cardioversia electric sincron. Cardioversia electric (sincronizat dup unda R) este de asemenea
indicat cnd accesul vascular nu este disponibil sau cnd adenozina nu a reuit s converteasc
ritmul. Primul oc pentru conversia electric a TSV este de 0,5-1 J/kgc si al doilea este de 2 J/kgc.
La copii, tahicardia cu complexe QRS largi este rar ntlnit i este cel mai probabil de origine
supraventricular dect ventricular. Cu toate acestea, la copiii instabili hemodinamic trebuie
considerat a fi TV pn se dovedete contrariul.
Pentru TV cu puls instabil hemodinamic, cardioversia electric sincron este tratamentul de elecie.
Avei n vedere terapia antiaritmic dac a doua ncercare de cardioversie eueaz sau TV reapare.
Situatii speciale
Anomalii de canal (ionic)
Cnd stopul cardiac subit i neexplicat se instaleaz la copii i la adultii tineri, obinei un istoric
medical si familial complet (inclusiv istoric de episoade sincopale, convulsii, accidente
inexplicabile/nnecare sau moarte subit) i analizai orice ECG anterior disponibil. La toi sugarii,
copiii i adultii tineri cu moarte cardiac subit i neateptat, trebuie s se efectueze n mod
obligatoriu o necropsie complet, efectuat preferabil de un anatomopatolog cu pregtire i
expertiz n patologie cardiovascular. Trebuie luat n considerare conservarea i analiza genetic a
esutului pentru a determina prezena anomaliilor de canal.
Hipertensiunea pulmonar
La copiii cu hipertensiune pulmonar exist un risc crescut de stop cardiac.Utilizai
protocoalele de resuscitare standard la aceti pacieni cu accentul pe FiO2 crescut i
alcaloz/hiperventilaie pentru c acestea pot fi la fel de eficiente precum oxidul nitric n reducerea
rezistenei vasculare pulmonare. Resucitarea are mari anse de reuit la pacienii cu o cauz
reversibil care sunt tratai cu epoprostenol IV sau oxid nitric inhalator. Dac medicaia care reduce
presiunea n artera pulmonar a fost oprit, atunci, trebuie reluat i trebuie avut n vedere i
utilizarea aerosolilor de epoprostenol sau a oxidului nitric inhalator. Dispozitivele penru susinerea
ventriculului drept pot nbunti supravieuirea.
B. Managementul post-arrest
Hipotermia este obinuit la copii n urma RCP. Hipotermia central (32-34C) poate fi benefic, n
timp ce febra poate fi duntoare pentru creierul lezat. Hipotermia uoar are un profil de siguran
acceptabil la aduli i nounscui. Un copil la care restabilirea circulaiei reuete, dar rmne
comatos dup un SCR, poate beneficia de hipotermie cu o temperatur central de 32-34 C pentru
cel puin 24 h. Copilul resuscitat cu succes i cu hipotermie i reluare a circulaiei spontane nu
trebuie renclzit activ dect dac temperatura central este sub 32 C. Dup o perioad de
hipotermie uoar, renclzii copilul ncet cu 0,25-0,5 C/h.
Att hiper- ct i hipoglicemia pot deteriora evoluia pacienilor critici aduli i copii i trebuie
evitat, dar controlul strict al glicemiei de asemenea poate fi duntor.
V. Resuscitarea nou-nscutului
Usuc n-n
ndeprteaz orice prosop umed i acopera n-n
Pornete cronometru / noteaz ora
Evalueaz raspiraia i FC
30
n caz de gaspuri / lipsa respiraiei
Deschide cile aeriene
Administreaz 5 respiraii
(ia n considerare monitorizare SpO2)
60
Verific dac exist o cretere a FC
Privete pentru micri ale cutiei toracice
Reevalueaz FC la fiecare 30
Dac FC este nedetectabil sau bradicardie (<60)
ia in considerare accesul venos i drogurile
Clasificarea dup evaluarea iniial
Medicatie
Adrenalina, se administreaz 10-30 micrograme/kg intravenous.
Bicarbonatul: n stopului cardiac prelungit, refractar la terapie, bicarbonatul ar trebui
administrat doar dupa ce s-a asigurat o ventilatie adecvat si circulaia este stabil n urma
resuscitrii. O doza de 1-2 mmol/kgc poate fi administrat intravenos, lent.
Fluidele : se prefer solui izotone cristaloide 10 ml/kgc.
Sistarea resuscitarii
Dac frecvena cardiac a nou-nascutului este nedetectabil si ramne nedetectabil pentru 10
minute, atunci se pot sista manevrele de resuscitare. n cazurile n care frecvena cardiac este mai
mic de 60 batai/min la nastere si nu creste dup 10 sau 15 minute de resuscitare continu si
adecvat, atunci situaia este incert. Pentru aceast situaie nu exist suficiente dovezi stiinifice
pentru a putea recomanda cu fermitate oprirea sau continuarea manevrelor de resuscitare.
VI. Stopul cardiac n situaii speciale
Otrvirea
Modificri ale suportului vital de baz i avansat:
Se recomand pastrarea unui indice ridicat al siguranei personale atunci cnd cauza unui
stop cardiac ridic suspiciuni. Acest lucru se ntampl mai ales cnd exist mai multe
victime care intr n stop cardiac n acelasi timp.
Se va evita ventilaia gur-la-gur n prezena substanelor chimice precum cianura, sulfide
de hidrogen, corozive si organofosforate.
Tahiaritmiile potenial letale se vor trata cu cardioversie corespunzator protocoalelor de
tratament a aritmiilor Acest lucru include corectarea tulburarilor electrolitice si a celor
acido-bazice.
Se va ncerca identificarea agentului otravitor. Rudele, prietenii si personalul de pe
ambulan pot furniza informaii folositoare n acest sens. Examinarea pacientului, de
asemenea, poate aduce noi indicii diagnostice precum mirosul, urme de injectare, tulburri
ale cineticii pupilare sau alte semne la nivelul regiunii bucale.
Se va masura temperatura pacientului deoarece hipo si hipertermia poate aprea dup
supradozaj medicamentos .
Se recomand ca personalul s fie pregatit pentru o resuscitare de lung durat, mai ales n
cazul pacientilor tineri, deoarece metabolizarea sau eliminarea agentului otravitor poate avea
loc n timpul manevrelor de resuscitare prelungite.
Alte abordri alternative ce pot fi eficace n tratamentul pacienilor otrvii includ:
o Doze crescute de medicaie fa de protocoalele standard,
o Terapii medicamentoase nestandardizate,
o Resuscitare prelungit.
Se vor consulta centrele locale si naionale pentru informaii asupra tratamentului pacientilor
otravii. Programul Internaional de Siguran Chimic deine pe site-ul su o list a
respectivelor centre: http://www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/
Baze de date online cu privire la toxicologie si substane chimice periculoase pot fi gsite la
adresa http://toxnet.nlm.nih.gov/
Hipotermia accidental
Hipotermia accidental are loc atunci cnd temperatura central scade neintenionat sub
35C.
Hipotermia poate fi clasificat arbitrar n usoar (35-32C), moderat (32-28C) i sever
(sub 28C).
La un pacient hipotermic, simpla absen a semnelor vitale nu este destul pentru a declara
decesul.
n pre-spital, resuscitarea ar trebui ntrerupt numai n cazul n care stopul cardiac este clar
atribuit unei leziuni letale, boli fatale, asfixiei prelungite, sau, dac toracele este
incompresibil.
Toate protocoalele de prevenie, suport vital de baz si avansat se aplic pacientului
hipotermic.
Hipotermina poate determina rigiditatea peretelui toracic.
Cordul hipotermic poate s nu raspund la drogurile cardioactive, si nici la pacing electric
sau defibrilare. Metabolizarea medicamentoas este ncetinit, ducnd la posibilitatea
acumulrii unei concentraii plasmatice toxice de medicamente.
Nu administrai adrenalina sau alt medicaie folosit n resuscitare pn cnd pacientul nu
este nclzit la o temperatur cel putin 30C.
Odat ce s-a ajuns la 30C, intervalele ntre care se administreaz dozele de medicaie ar
trebui dublate. Pe masur ce se atinge normotermia (peste 35C), se poate folosi medicaia
din protocoalele standard. La un pacient hipotermic cu apnee si stop cardiac, este de
referat renalzirea extracorporeala ca i metod de renclzire activa interna.
Hipertermia
Hipertermia poate fi exogen, cauzat de condii de mediu, sau, secundar producei
endogene de cldur.
Socul termic este un rpuns inflamator sistemic n care temperatura cenral depete
40,6C, nsoit de o alterare a strii mentale si diverse nivele de disfuncie organic.
Astm
Modificarile ghidurilor ALS standard includ:
necesitatea intubarii traheale.
frecvena respiratorie de 8-10 respiraii/min si un volum curent necesar ca un torace normal
sa se ridice in timpul resuscitarii nu ar trebui sa cauzeze hiperinflatia dinamica pulmonara
(gas trapping).
La astmasticii severi ventilai mecanic, creterea timpului expirator (atins prin reducerea
frecventei respiratorii) asigura numai un ctig moderat in termeni de reducerea gas
trapping-ului cu un minut volum mai putin decat 10 l/min.
Daca hiperinflatia dinamica pulmonara este suspicionata in timpul resuscitrii, compresiile
toracice si/sau o perioada de apnee (deconectarea tubului tracheal) pot s asigure evacuarea
aerului.
Hiperinflatia dinamica crete impedanta transtoracic.
Se va considera o energie mai mare pentru socurile electrice in caz de defibrilare, mai ales
daca prima tentativa de defibrilare nu reuete.
Pneumotoraxul in tensiune poate fi sugestiv prin expansiunea unilaterala a peretelui toracic,
deplasarea traheei si emfizemul subcutanat. Ecografia pleurala este o metoda rapida si mult
mai sensibila decat radiografia toracica pentru detectia pneumotoraxului.
Intotdeauna se va considera pneumotoraxul bilateral in stopul cardiac legat de astm.
Anafilaxia
Anafilaxia intra in discuie ca si diagnostic atunci cand un pacient este expus la alergeni trigger si
dezvolta o patologie imediata (de obicei in cateva minute) ce se dezvolta rapid, cu potential letal
asupra cailor respiratorii i/sau circulaiei sangvine, de obicei asociata cu tulburari i modificari ale
mucoaselor si tegumentului.
Adrenalina ar trebui administrate tuturor pacientilor cu simptomatologie potential letala.
Calea intramusculara (IM) este cea mai buna pentru toti resuscitatorii pentru a administra
adrenalina in tratamentul anafilaxiei. Se vor folosi urmatoarele doze:
12 ani si adulti: 500 micrograme IM
>6 -12 ani: 300 micrograme IM
>6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM
< 6 luni: 150 micrograme IM
La adulti, adrenalina iv se va titra folosind bolusuri de 50 de micrograme in functie de
raspunsul pacientului.
Initial, se va administra cea maimare concentratie de oxigen posibila folosind masca sau un
rezervor de oxigen.
Se vor administra rapid fluide iv (20 ml/kgc la copil, 500-1000ml la un adult) si se va
monitoriza raspunsul; se va continua daca este necesar.
Electrocutarea
Leziunile prin soc electric sunt cauzate prin efectul direct at curentului electric asupra membrane
celulare si muschilor netezi. Stopul respirator poate fi cauzat de paralizia sistemului central
respirator sau a musculaturii respiratorii. Curentul electric poate precipita fibrilatia ventriculara daca
traverseaza miocardul in timpul perioadei vulnerabile (analog cu fenomenul R pt T). curentul
electric poate de asemenea sa cauzeze ischemie miocardica datorita spasmului coronar arterial.
Asistolia poate fi primara, sau secundara datorita asfixiei datorata stopului respirator.
Fulgerul descarca aproximativ 300kV in cateva milisecunde. La acei pacienti care supravietuiesc
socului initial, are loc o eliberare crescuta de catecolamine si stimulare autonoma, cauzand
hipertensiune, tahicardie si modificari EKG nespecifice (incluzand alungirea QT si inversarea
tranzitorie a undei T). si necroza miocardica.
Se vor incepe manevre de support vital de baza si avansat standard imediat.
Managementul cailor aeriene poate fi dificil daca exista arsuri electrice la nivelul fetei si
gatului. Intubarea traheala cat mai rapida este necesara in aceste cazuri, deoarece edemul
extensive poate obstrua caile aeriene. Poate avea loc traumatism al capului si coloanei; se va
imobiliza victima pana cand se va putea evalua starea acesteia.
Paralizia muscular, mai ales dupa voltaj inalt poate persista pana la cateva ore in aceasta
perioada este necesar suport ventilator.
Fibrilatia ventriculara este cea mai obisnuita aritmie dupa soc AC cu voltaj inalt; se va trata
cu defibrilare imediata. Asistolia este mult mai intalnita dupa soc DC; se va folosi protocolul
standard de tratament pentru aceasta sau pentru oricare alte aritmii.
Se va inlatura imbracamintea si pantofii victimei pentru a impiedica o leziune termica
ulterioara.
Se vor administra fluide iv rapid daca exista distructie tisulara intinsa. Mentinerea unui flux
urinar normal pentru a permite excretia mioglobinei, potasiului si a altor produsi de
catabolism.
Se va lua in considerare interventia chirurgicala in cazul pacientilor cu leziuni termice
severe.
Se va mentine imobilizarea coloanei vertebrale daca exista suspiciunea unui traumatism
cranian sau cervical.
Se va reexamina pacientul pentru a elimina alte leziuni secundare traumatice cauzate de
contractia muscular tetanica.
Electrocutarea poate cauza leziuni severe, profunde de tesut moale cu minima traumatizare a
tegumentului, deoarece curentul electric tinde sa patrunda intre ghemurile neurovasculare;
se va examina cu atentie pacientul pentru leziuni sugestive de sindrom decompartiment, care
va necesita ulterior fasciotomie.