CANCERUL COLONULUI Sl AL RECTULUI

Cancerul de colon ocupa, in tarile industrializate, locul al doilea dupa cancerul pulmonar.
Totusi, raportat la intreaga lume, este mai putin frecvent decat cancerul gastric.

Etiopatogenia nu este cunoscuta. Frecventa creste cu varsta (maxim in deceniul 6 si 7.

Factorul genetic este sugerat de frecventa cu care se intalneste in familia bolnavului.

Existenta leziunilor precanceroase este incriminata in etiologia cancerului de colon si de

rect:

Factorii de risc care pledeaza pentru factorul genetic si care se intalnesc frecvent in familiile
acestor bolnavi sunt:
polipoza familiala,
polipii colonici si rectali adenomatosi (trei sferturi dintre tumorile maligne ale rectului
sunt asociate cu polipi rectali)
afectiunile inflamatorii recto-colonice (rectocolita ulcerohemoragica difuza, cu debut
inainte de 25 ani dupa 10 ani de boala),
Boala Crohn,
diverticuloza rectosigmoidiana etc.

Alti factori cu rol etiopatogenic:

Ereditatea (boala este mai frecventa la cei care au cancere in familie)
Factori genetici si rasiali (rasa alba face cancer de colon si rect mai frecvent decat rasa
neagra)
Iradierea care se face in scop terapeutic pentru afectiunile genito-urinare, de exemplu;
leziunile maligne apar intr-un interval cuprins intre 5 15 ani de la expunere;
factorii imunitari, hormonali, infectiosi (particule virale),
factorii toxicochimici: fumatul, de exemplu
interventiile chirurgicale: se dezvolta cancer de colon la nivelul anastomozelor dupa
rezecarea unui alt cancer; de asemenea, creste incidenta cancerului de colon drept
dupa colecistectomie, care determina cresterea concentratiei acizilor biliari in fecale;
imunosupresia facuta pentru prevenirea respingerii unui transplant;
dieta saraca in fibre, in fructe si vegetale; (poate determina aparitia constipatiei)
consumul de alcool
dieta bogata in glucide rafinate, precum si dieta bogata in grasimi si proteine animale,
obisnuita in tarile dezvoltate. S-a constatat ca proteinele si grasimile animale, in urma
procesului de metabolizare prin intermediul florei intestinale, duc la aparitia unor
substante cancerigene. (efectul carcnogenetic apartine de fapt metabolitilor
colesterolului)
 acizii biliari,
amoniacul, (concentratie maxima in sigmoid),
flora anaeroba (crescuta in infectiile care modifica sarurile biliare).

Notiuni de anatomie
Colonul este dispus in forma de cadru in jurul masei intestinului subtire. Se descriu:
un segment situat sub jonctiunea ileocecala = cecul
un segment ascendent = colonul ascendent
flexura hepatica sau flexura dreapta a colonului
colon transvers
in hipocondrul stang, colonul realizeaza un unghi ascutit in contact cu splina = flexura
lienala sau flexura stanga a colonului ocupa in abdomen o pozitie mult mai inalta
decat flexura colica dreapta
colon descendent
colon sigmoid pana in dreptul vertebrei a treia sacrale de unde se continua cu
rectul
Colonul transvers si sigmoidul sunt segmente spontan mobile, tumorile acestor segmente
ocupand astfel pozitii variabile in abdomen si fiind mobilizabile prin palpare. Cele asezate
pe colonul ascendent, desendent si rect sunt fixe (deoarece segmentele sunt fixe) si
invadeaza precoce peretele abdominal posterior.

Colonul are in totalitate aproximativ 150 de cm si este traversat de continutul sau in 16 ore.
Lumenul larg al colonului drept si consistenta fluida a continutului determina ca ocluzia
intestinala sa fie rara in tumorile cu aceasta localizare si frecventa in stanga unde lumenul
este ingust si fecalele au consistenta crescuta.

Impartirea colonului:
Cec+colon ascendent+2/3 colon transvers = colon drept (inervatia parasimpatica a colonului
drept provine din nervii vagi, de aceea durerile realizate de leziunile colonului drept iradiaza
ascendent spre regiunea epigastrica)
1/3 stanga colon transvers+flexura lienala+colon descendent+sigmoid = colon stang (are
acelesi surse de irigatie si inervatie ca rectul)
Straturile colonului:
seros sau sero-conjunctiv la suprafata (seroasa e completa la segmentele mobile si
numai anterioara la segmentele fixe)
muscular
mucos la interior
Anatomie patologica
Cele mai frecvente tumori sunt epitelioamele cilindrice sau adenocarcinoamele (95%). Mai
exista sarcoame. Localizarea, in ordinea frecventei, este urmatoarea:
rect (58%),
sigmoid (17%),
cec si colonul drept (15%),
colonul stang (10%).
Macroscopic se descriu:
forma proliferativa, vegetanta, conopidiforma;
forma infiltrativa
forme mixte (infiltrante si vegetante);
forme ulcerate sau mai degraba ulcero-vegetante.

Tumorile vegetante si ulcero-vegetante se intalnesc mai degraba pe colonul drept, iar

tumorile infiltrative aproape constant pe colonul stang.

Cancerul intestinului gros se extinde in sens circumferential, in grosime (este lenta, dureaza
peste 2 ani) si in sens axial (are loc la nivelul submucoasei). Cand tumora strabate seroasa,
apare fenomenul de diseminare peritoneala, iar fenomenele de imunitate locala fac ca
segmentul de intestin sa fie inconjurat de organele din vecinatate = bloc tumoral

Neoplasmele invadeaza pe cale limfatica, ganglionii regionali si dau metastaze

hematogene la distanta in diferite organe: ficat, plaman, oase, creier, peritoneu etc.

Stadializarea cancerului de colon

Clasificarea Dukes este cea mai veche si cea mai utilizata clasificare are multe
dezavantaje

A. Tumora limitata la peretele intestinal

B. Tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa

C. Afectare limfo-nodulara prezenta

C1.Noduli apicali liberi de boala

C2.Noduli apicali afectati

D.Prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe

Exista si clasificarea TNM care identifica separat profunzimea invaziei tumorale (T), starea
nodulilor limfatici regionali (N) si prezenta metastazelor la distanta (M). Sistemul TNM
furnizeaza o informatie histopatologica mai detaliata, putand fi foarte usor convertita la
sistemul Dukes: std. I = Dukes A, stadiul II = Dukes B, stadiul III = Dukes C si stadiul IV =
Dukes D.

Simptomatologie
Cancerul colonului ramane mult timp asimptomatic pentru ca ulterior simptomele care apar
sa tina de localizare: fie pe colonul drept, colonul stang sau rect.

Cancerul colonului drept: durere discreta, dar persistenta si neinfluentata de calmante,

localizata in flancul sau fosa iliaca dreapta; balonare abdominala; diaree (mai rar), cu scaune
de putrefactie, rezistenta la tratament; pierdere in greutate, astenie, adinamie; starea
subfebrila, anemia si sangerarile apar mai tardiv.

Cancerul colonului stang se manifesta prin dureri (jumatate din cazuri), ca o jena in flancul
stang, cu balonare si gaze; durerea creste progresiv in intensitate si cedeaza la masaj
abdominal; mai tarziu, apar fenomene stenozante cu constipatie si falsa diaree, care usureaza
bolnavul. Scaunele pot capata un caracter sanguinolent. Tulburarile dispeptice sunt foarte
rare si starea generala se mentine buna mult timp.

Cancerul rectului se evidentiaza la inceput cu fenomene de constipatie, cu jena la defecare,

la inceput mai redusa, apoi cu caracter de tenesme. De multe ori constipatia este urmata de
scaune moi, cu mucus, sange si puroi. Scaunul devine anevoios, suparator si este urmat de o
senzatie de evacuare incompleta; alteori, ia aspectul din stenoza rectala, aparand subtire ca
un creion sau in forma de panglica. Durerea se accentueaza si este resimtita in pelvis, in
sacru, in coapse. Mai tarziu bolnavul devine palid, inapetent, pierde in greutate. Apare
rectoragie.

Examen obiectiv
Aspectul general al bolnavilor este modifiat tarziu, alterarea starii generale depinzand de
localizarea sau de ivirea complicatiilor.

La palparea abdomenului se poate simti o formatiune tumorala, dura, nedureroasa,

neregulata, de dimensiuni variate, mobila sau fixata de tesuturile vecine. In cazul unei
dilatatii intestinale deasupra stenozei se pot evidentia zgomote hidroaerice, hipersonoritate,
unde antiperistaltice.

Tactul rectal permite - in cancerele rectale jos-situate - sa se simta o formatiune dura,

neregulata, fixa si nedureroasa, care poate sangera la atingere.
Examene paraclinice
Colonoscopia - arata localizarea, extinderea, mobilitatea si varietatea macroscopica a tumorii
si permite prelevarea unor tesuturi in vederea examenului microscopic. Poate fi utila pentru
neoplasmele situate in afara zonelor explorabile cu rectoscopul.

Rectosigmoidoscopia descopera cancerul situat pana la 30 cm deasupra sfincterului, arata

localizarea, extinderea, mobilitatea si varietatea macroscopica a tumorii si permite
prelevarea unor tesuturi in vederea examenului microscopic.

Examenul radiologic (irigografie, pranz baritat) precizeaza localizarile inaccesibile

examenului endoscopic si depisteaza fie stenozari, fie imagini lacunare, ulceratii, modificari
de tranzit sau ale reliefului mucoasei.

Celelalte examene care vin in sprijinul diagnosticului sunt: examenul materiilor fecale
(hemoragii oculte, sange macroscopic, mucus, celulele maligne exfoliate, puroi); buletin de
analize (V.S.H. accelerata, anemie hipocroma, uneori leucocitoza; fosfotaza alcalina
crescuta).

Se mai practica depistarea hemoragiilor oculte in scaun, citologia exfoliativa, antigenul

carcinoembrionar.

Diagnosticul pozitiv are ca elemente de sustinere:

varsta bolnavului,
simptomatologia clinica,
endoscopia si
examenul radiologic.
Important este ca diagnosticul sa fie precoce (mai usor de evidentiat in cancerul rectal). Este
foarte important sa ne gandim la acest diagnostic ori de cate ori avem de-a face cu un bolnav
mai in varsta, cu o simptomatologie intestinala mai rezistenta la tratament, pentru a cere
investigatiile complementare necesare.

Diagnosticul diferential se face, in functie de localizare, cu:

tuberculoza ileocecala,
tumoarea inflamatorie apendiculara,
rectocolita ulceroasa,
stenozele intestinale,
polipoza intestinala,
diverticuloza intestinala,
 hemoroizii.
Evolutie si complicatii: cancerul intestinului gros se dezvolta lent, de obicei fiind descoperit
intr-un stadiu avansat. Prognosticul este grav, mai ales in cazul localizarii rectale si al
colonului stang, si deosebit de grav cand cancerul apare pe fondul unei rectocolite ulceroase.
Complicatiile cancerului de colon constau in:
hemoragii grave,
perforatii cu peritonita,
stenoza cu fenomene ocluzive,
fistule,
infectii secundare
metastaze.

Tratamentul principal este tratamentul chirurgical. Segmentul intestinal in care-si are sediul
tumora trebuie rezecat, inainte de extinderea ei in profunzime sau de aparitia metastazelor.
Este interventii chirurgicale de doua feluri:
operatii radicale care urmaresc vindecarea in cazul cancerelor in stadii initiale
operatii paliative care sporesc confortul bolnavilor prin profilaxia instalarii
complicatiilor.
Inainte si frecvent dupa interventia chirurgicala au fost incercate radioterapia, imunoterapia
si chimioterapia antitumorala, fara a se observa constant un anumit beneficiu.
Radioterapia postoperatorie reduce riscul recidivei locale.
Chimioterapia: s-a constatat ca 5-fluorouracilul (20 mg/kg corp/zi, timp de 5-7 zile, cura
repetata la fiecare 4-6 saptamani) impiedica aparitia MS hepatice; Adriamicina, Mitomicina
C si Cisplatinul sunt folosite atunci cand deja au aparut metastazele hepatice, pentru ca altfel
sunt foarte toxice.
Imunoterapia este o consecinta a conceptului ca neoplaziile se dezvolta prin tulburari de
multiplicare. Astfel, s-a trecut la stimularea imunitatii cu BCG, Levamisol, Corynebacterium
parvum. Sunt rezultate incurajatoare prin asocierea Levamisol cu 5-fluorouracil.

Tratamentul simptomatic se prescrie, mai ales, in cazurile inoperabile: opiacee, antispastice,

anestezice locale. Se va mentine o riguroasa igiena locala printr-o toaleta permanenta.