Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chir Cucu Vol 1 PDF
Chir Cucu Vol 1 PDF
1. Cuprins......................................1
2. Prefata...........................................................................................................................................2
3. Autori........................3
4. Asepsia antisepsia......................................................................4
Prof. Dr. Alin Cucu
5. Hemoragia hemostaza.....................................21
Asist. Dr. Adrian Cristian
6. Infectii chirurgicale....................................................................................................................38
Asist. Dr. Bogdan Iancu
7. Infectiile acute ale mainii si degetelor......................................................................................73
Sef lucrari Dr. Dan Grigorescu
8. Socul82
Asist. Dr. Lucian Durach
9. Traumatismele..114
Prof. Dr. Alin Cucu
10. Traumatismele mainii..............................................................................................................140
Sef lucrari Dr. Dan Grigorescu
11. Traumatismele toracelui..........................................................................................................170
Asist. Dr. Mihnea Constatin
12. Traumatismele abdominale.....................................................................................................186
Prof. Dr. Alin Cucu
13. Arsurile.....................................................................................................................................198
Sef lucrari Dr. Dan Grigorescu
14. Degeraturile..............................................................................................................................221
Sef lucrari Dr. Dan Grigorescu
15. Semiologie si patologie tumorala............................................................................................226
Asist. Dr. Catalin Misarca
16. Bibliografie...............................................................................................................................247
-2-
-3-
Actul operator, precum si ingrijirea bolnavilor trebuie realizate ideal, in conditii de absenta a
germenilor patogeni. Pentru distrugerea germenilor patogeni se utilizeaza metode fizice, chimice si
biologice.
1. Istoric
Istoricul asepsiei si antisepsiei are cateva repere demne de a fi mentionate:
Hippocrat (sec V-IV iCh) stabileste pentru prima oara principiile minimale operatorii
Ambroise Pare (sec XVI) pune infectiile pe seama contagiunii.
Semmelweis (1818-1865) stabileste notiunea infectii de contact si impune spalarea
obligatorie a mainilor cu apa si sapun si apa clorata.
Pasteur (1822-1899) descopera microbii, stabilind legatura intre cauza si efect. In acelasi timp
fundamenteaza principiile de autoclavare a materialelor, idee acceptata destul de greu.
Lister (1822-1912) promotorul antisepsiei, initiaza distrugerea microbilor, prin acid carbolic
5% si acid fenic, de pe instrumente si din plagi, fiind sustinut de un mare chirurg al timpului,
Champonniere (1840-1932).
Severeanu - in 1885 practica prima operatie in Romania, urmand principiile lui Lister
Toma Ionescu (1860-1926) introduce metoda aseptica moderna in Romania.
2. Definitii
Asepsia este o metoda profilactica reprezentand totalitatea masurilor luate pentru a impiedica
contactul germenilor cu plaga.
Antisepsia este o metoda curativa reprezentand totalitatea masurilor luate pentru distrugerea
gemenilor intrati in contact cu plaga.
Dezinfectia este o metoda aflata intre asepsie si antisepsie, cuprinzand elemente ale fiecareia
dintre tehnici. Dezinfectia priveste:
pregatirea mainilor chirurgului pentru operatie (asepsie fata de bolnav - antisepsie
fata de tegumentele operatorului)
tratarea lenjeriei
-4-
3. Asepsia
Asepsia include:
sterilizarea materialelor si controlul acestei sterilizari
pregatirea mainilor echipei operatorii
pregatirea bolnavului si a campului operator
pregatirea salii de operatie
tactica si tehnica operatorie
-5-
3.1.1.3. Germicidele
Sterilizarea prin germicide este o metoda moderna care se adreseaza produselor ce nu rezsista la
caldura sau au o structura usor degradabila.
Dintre acestea, utilizare pe scara larga o are glutaraldehida 2% (CIDEX). Ea se prepara
extemporaneu prin aditivarea unui activator la solutia initiala. Termenul de valabilitate bactericida si
virecida este de 14 zile, la expunere de 30-60 minute a produselor de sterilizat.
-6-
-7-
Controlul sterilizarii vizeaza functionarea sistemului utilizat (radiatii, etilenoxid, abur, formol,
Poupinel), precum si fiecare conditionare sterilizata in parte.
-8-
-9-
- 10 -
- 11 -
Materialele plastice (drenuri, canule de aspirator, dilatatoare, bujii exploratoare, sonde, catetere)
si cele de cauciuc (drenuri tubulare sau capilare, sonde, manusi) se sterilizeaza in conditionari
individuale, dupa destinatie, cu raze gamma sau etilenoxid, fiind de unica utilizare. In conditiile noastre
se utilizeaza, de necesitate, autoclavarea sau sterilizare prin vapori de formol.
Pregatirea mainilor echipei operatorii se face prin spalare cu scop de aseptizare. Se utilizeaza apa
sterila in circuit separat, provenita de la autoclav.
Pentru spalare se utilizeaza bureti conditionati individual, sterili, imbibati cu Betadina sau
Clorhexidina. Spalarea dureaza intre 1-3 min, in functie de materialul detergent-antiseptic.
- 12 -
Pregatirea locala pentru operatie vizeaza masuri prealabile si masuri imediat preoperatorii.
Masurile prealabile vizeaza bolnavul. Ele includ un dus cu substante antiseptice efectuat in ziua
operatiei. Se insista in mod deosebit la spalarea zonei in care se va opera. Zona de spalare insistenta
(ombilic, axila, plici inghinale, plica fesiera) va fi indicata bolnavului sau, in conditii de cultura redusa,
toaleta zonei va fi efectuata de catre personalul mediu. Raderea zonei operatorii se face in ziua
operatiei, de preferinta prin depilare, cu substante antiseptice, depasind limita de incizie cu 5-10 cm.
Raderea parului la interval mai mare de 1-4 h expune bolnavul la aparitia unor reactii iritative, pana la
aparitia de foliculite. Dupa radere se poate aplica, optional, un pansament steril, antiseptic.
Campul operator (zona presupusa in care se va practica incizia) este badijonat de catre asistenta
de sala sau de catre medicul operator cu betadina dermica, dupa degresare prealabila cu eter sau
- 13 -
Sala de operatie (blocul operator) este o structura functionala independenta a spitalului care ar
trebui sa aiba, prin constructie, cativa parametri:
sa fie izolata
accesul in blocul operator sa se faca printr-un filtru prevazut cu usi glisante
sa aiba aer conditionat steril
circuitul de intrare si iesire din bloc sa fie separat
circuitul materialelor si instrumentelor, identic cu al personalului, sa fie separat
peretii sa fie lavabili
3.4.2. Accesul
Accesul in blocul operator se face printr-un filtru al personalului. Filtrul personalului este o
incapere prin care se trece obligatoriu la intarea si iesirea din blocul operator. Aici se schimba complet
hainele de spital cu hainele de sala sterile, avand culoare specifica. Tinuta obligatorie este: pantaloni,
bluza, pantofi, boneta, masca.
3.4.3. Circuitele
Circuitele de intrare si iesire din blocul operator al personalului trebuie separate. Se realizeaza
astfel un circuit curat si un circuit murdar, care nu se intalnesc.
Circuitul materialelor si instrumentelor este identic cu cel al personalului, existand o separatie
dupa cum urmeaza:
- 14 -
Circuitul curat
Peretii sali de operatie trebuie sa fie lavabili (faianta), cu marginile si colturile rotunjite pentru a
permite accesul facil la curatenie si pentru a nu permite depunerea murdariei.
Ca structura functionala tinuta in blocul operator este obligatorie (vezi mai sus). Accesul este
limitat la strictul necesar. Personalul care intra in blocul operator este obligat sa se supuna triajului
epidemiologic prealabil- secretie naso-faringiana, cuturi tegumentare, interzicerea accesului
persoanelor cu viroze respiratori sau infectii cutanate.
Curatenia se face zilnic si saptamanal. Curatenia zilnica se face intre operatii sau ori de cate ori
este nevoie. Ideal, se realizeaza cu bactericide sau vericide de contact, remanente, pentru suprafete
(pardoseli, pereti) si prin utilizarea surselor de iradiere cu ultraviolete (mai ales in spectrul invizibil). Se
pot utiliza nebulizatoarele cu antiseptice - TEGO. Antisepticul TEGO poate fi alergizant.
Curatenia saptamanala intereseaza absolut toate elementele salii de operatie, inclusiv aparatele.
Dupa spalare mecanica cu detergenti antiseptici, sala se formolizeaza si se inchide etans, fiind
lasata asa timp de 24h. Aceasta curatenie mare se face ori de cate ori sala a fost poluata din cauza
unui incident septic.
Se poate pune intrebarea in ce masura tactica si tehnica fac parte din normele de asepsie.
- 15 -
4. Antisepsia
Antisepsia este o metoda curativa reprezentand distrugerea germenilor dupa contactul lor cu
organismul. Substantele antiseptice se utilizeaza pe tesuturi, cele dezinfectante pe suprafete si
materiale.
Antisepsia poate fi locala (externa) si generala (interna).
Actiunea agentilor antiseptici nu este specifica. Ei actioneaza asupra constituientilor microbieni -
pe genom, pe membrana sau pe structurile proteice.
Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca antisepticele sunt:
stabilitatea si solubilitatea
lipsa agresivitatii tisulare
efectul bactericid
conservarea activitatii in medii diferite sau in excipienti
- 16 -
Alcool
Alcoolul se foloseste in concentratie de 70% pentru pregatirea campului operator.
Substante pe baza de clor
Substantele pe baza de clor actioneaza prin degajarea clorului activ din acidul hipocloros.
cloramina (Javel) - este bactericida si virecida ( inclusiv pentru HIV). Poate fi
utilizata pentru irigatia continua sau intermitenta a plagilor, pentru suprafete,
materiale si instrumente
hipocloritul de Na (solutie Dakin) - degaja clor in contact cu tesuturile, avand un
efect de dizolvare a sfacelurilor si de dezodorizare a plagii. Denumit si bisturiul
chimic al sfacelurilor. De utilizat in infectii cu anaerobi (gangrena gazoasa,
fascieita necrozanta)
clorhexidina - amestec de clor organic cu alcool izopropilic. Efectul antiseptic
este puternic si rapid. Se utilizeaza in pregatirea campului operator sau a locurilor
de injectie (spray) sau spalarea mainilor echipei operatorii (sampon).
- 17 -
Noxyflexul
Este o substanta utilizata in peritonitele grave. Degaja formalina activa cu efect antiseptic.
Utilizarea noxyflexului este controversata.
Alte antiseptice
detergentii - actioneaza asupra suprafetelor, scazand tensiunea superficiala. Este
favorizata, astfel, detasarea mecanica a microbilor si particulelor de grasime.
Concomitent, cresc permeabilitatea membranelor germenilor si virusurilor prin
denaturarea proteinelor membranare, avand in consecinta efect bactericid. Dintre
detergenti amintim: bromocetul (pentru plagi, tegumente, vesela si suprafete),
TEGO 103, clorocetul si detergentii menajeri. In prezent exista o gama larga de
detergenti cu utilizare medicala. Detalii suplimentare se obtin din prospectele de
firma.
dextranomerii (Debrisan, Crupodex) - substante care, prin actiunea lor exicanta,
favorizeaza eliminarea sfacelurilor si granulatia. Nu sunt antiseptice in adevaratul
sens al cuvantului.
- 18 -
Sistem de sterilizare modern in care autoclavul sau Poupinel-ul reprezinta separatia intre zona
murdara si curata a spatiului de sterilizare
- 19 -
- 20 -
1. CLASIFICARE
- 21 -
- 22 -
1.3. Dup debitul de sngerare respectiv cantitate / unitate de timp hemoragiile se pot clasifica n:
1.3.1. Hemoragia uoar sau mic se pierde pn la 10% din masa sangvin (pn la 500 ml)
acestea sunt bine tolerate i compensate, clinic semnele generale sunt minime, nesemnificative. O
hemoragie ctig n criteriul de gravitate prin repetarea sa, astfel aceast hemoragie poate deveni
grav prin repetare la intervale scurte.
1.3.2. Hemoragia medie sau mijlocie pierderea de snge ajunge la 20% din masa sangvin
(500 1500 ml snge), apar semnele locale de hemoragie i semne generale de scdere a volumului
sangvin.
1.3.3. Hemoragie mare sau grav este hemoragia n care se pierd peste 1500 ml snge. Dac
sngerarea nu este oprit i sngele nu este nlocuit n timp util, duce la moarte prin oc hemoragic.
Este tipul de hemoragie ce se poate ntlni n plgile arteriale, ruptura varicelor esofagiene sau rupturile
viscerale (ficat, splin).
1.3.4. Hemoragia cataclismic, adevrat exsangvinare a sistemului arterial, care duce la
scderea rezistenei periferice la 0, cu stop cardio-respirator. Orice pierdere de 50% din masa sangvin
este socotit a fi incompatibil cu viaa.
- 23 -
1.5. n funcie de momentul n care apare sngerarea raportat la momentul producerii leziunii
vasculare hemoragia poate fi:
1.5.1. Primitiv se produce o dat cu lezarea vasului.
1.5.2. ntrziat apare dup un interval mai lung de la rnire, se datoreaz arterioconstriciei
reflexe, hipotensiunii arteriale i organizrii cheagului. Sngerarea se produce datorit epuizrii
spasmului arterial, fluxul sangvin deplaseaz trombul ducnd la declanarea hemoragiei. Se mai poate
produce n caz de leziune parial, incomplet a peretelui arterial, care n cteva ore se transform ntr-o
ruptur complet (a tuturor pereilor vasculari).
1.5.3. Tardiv sau secundar apare la un interval mai lung de la rnire, de obicei la 7 8 zile
de la traumatism. Se datoreaz eliminrii unui sfacel (dup o contuzie vascular), infeciei plgii cu liza
trombilor, erodrii peretelui vascular de ctre un proces supurativ, detarii esuturilor necrozate
mpreun cu pereii vasculari.
2. CAUZELE HEMORAGIILOR
- 24 -
3. FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIILOR
Orice pierdere de snge care atinge o anumit cantitate devine manifest prin producerea unor
tulburri n homeostazia organismului, datorit a doi factori: diminuarea numrului de hematii i
scderea cantitii volumului circulant.
ntr-o hemoragie se pierde snge total, consecinele se repercuteaz asupra tuturor esuturilor i
organelor, dar se manifest clinic n primul rnd din partea acelor esuturi care nu suport prea mult
timp lipsa de oxigen.
Gravitatea unei hemoragii depinde de: debitul sngerrii, timpul n care s-a produs hemoragia,
de repetarea ei i de capacitatea organsismului de a rspunde la hemoragie. Astfel, o hemoragie la care
pierderea de snge este rapid i masiv, sau se produce la copil sau btrn, devine foarte grav.
O pierdere de 300 500 ml snge este bine tolerat de un adult normal, manifestrile clince
lipsind sau fiind minime (donatorii de snge). O pierdere de 500 1000 ml snge se manifest clinic,
supravieuirea este posibil n afara oricrei refaceri a volumului sangvin, dar exist posibilitatea (n
funcie de rspunsul organismului la hemoragie) ca n cteva ore s duc la moarte. O hemoragie de
1500 2000 ml snge duce la moarte dac nu se reface ct mai precoce volumul circulant. O pierdere
de 2000 2500 ml snge reprezint o hemoragie mortal.
- 25 -
- 26 -
Hemoragiile mici nu se manifest clinic sau manifestrile sunt foarte discrete. Hemoragiile
medii i mari prezint simptome i semne generale, locale i de laborator.
4.1. Semnele locale depind de sediul hemoragiei; ele sunt net evidente (n cazul hemoragiei externe)
i variabile (n cazul hemoragiei interne). n hemoragia extern, aspectul sngelui care se scurge n
plag pune diagnosticul de hemoragie arterial, venoas, capilar sau mixt. n hemoragiile interne
semnele locale sunt n funcie de cavitatea n care s-a revrsat sngele i de gradul de iritaie al
seroaselor.
4.2. Semnele generale bolnavul prezint senzaii de frig, frisoane i sete proporional cu pierderea
sangvin.
tegumentele i mucoasele sunt palide, reci, cu venele colabate, datorit vasoconstriciei i
hipovolemiei; n hemoragiile interne, datorit resorbiei sngelui, se produce subicter.
respiraia este rapid i superficial, trdnd efortul de compensare a hipoxiei.
manifestrile nervoase se datoresc hipoxiei SNC: bolnavul este agitat, speriat, prezint ameeli,
cscat repetat (semn al hipoxiei cerebrale). n cele din urm se ajunge la pierderea contienei.
manifestrile oculare pot merge de la scotoame, pn la amauroz pasager, fr a prezenta
leziuni oculare.
tulburrile auditive sunt reprezentate de acufene (iuituri sau pocnituri n urechi). Toate aceste
manifestri se accentueaz la ridicarea extremitii cefalice sau n ortostatism i scad n intensitate n
poziie Trendelenburg.
tulburrile cardio-circulatorii: pulsul este frecvent, peste 100 btti pe minut, mic, depresibil.
Cnd nu se palpeaz artera radial, se caut la una din arterele mari (carotida, femurala). Tensiunea
arterial (n cazurile de hemoragie mic) este nemodificat. n hemoragiile mijlocii, la nceput scade
tensiunea sistolic, n timp ce minima se menine pn la o pierdere de 30% din volumul sangvin. Dac
hemoragia continu, maxima scade progresiv, iar minima devine imperceptibil. Sub tensiune maxim
60 mmHg apare colapsul, putndu-se ajunge la stop cardio-respirator.
tulburrile renale: n tentativa de restabilire a volumului sangvin, rinichiul reacioneaz la
scderea volemiei prin oligurie, care poate merge pn la anurie.
- 27 -
- 28 -
n afar de cantitatea de snge pierdut, n aprecierea gravitii unei hemoragii trebuie inut cont
i de sex, vrst, condiii patologice coexistente sau preexistente. Femeile se adapteaz mai uor la
pierderile de snge, datorit condiiilor fiziologice n care triesc. Copiii i btrnii suport mai greu
hemoragia datorit sistemelor compensatorii deficitare; btrnii au rezerve mai mici de lichide i
mecansime reglatoare tocite, uor epuizabile.
Subiecii care n momentul hemoragiei se gsesc n stare de sntate deplin, vor suporta cu
uurin neajunsurile provocate de pierderea de snge, spre deosebire de cei cu echilibru biologic
perturbat de anumite stri patologice, care vor fi privai de mijloace de aprare i echilibrare (anemici
cronici, politraumatizai, infectai grav, astenici).
Hemoragia arterial este mai grav, fiindc pe aceast cale se pierde mai mult snge i mai ales
se pierde snge oxigenat. Nu este indiferent ritmul n care se pierde sngele: o hemoragie mijlocie, n
care sngele se pierde ntr-o perioad scurt de timp, poate deveni grav, ameninnd viaa bolnavului;
cnd sngele se pierde pe ndelete, chiar dac este vorba per total de o cantitate mare, adaptarea se face
prin mobilizarea rezervelor din depozite pentru a asigura o volemie suficient.
- 29 -
HEMOSTAZA
Hemostaza cuprinde totalitatea proceselor sau mijloacelor ce concur la oprirea unei hemoragii.
n funcie de modalitatea de oprire a hemoragiei, hemostaza poate fi:
hemostaz spontan
hemostaz provocat
1. Hemostaza spontan
2. Hemostaza provocat
- 30 -
- 31 -
- 32 -
- 33 -
- 34 -
- 35 -
- 36 -
- 37 -
Inca din antichitate, dictonul latin pus bonum et laudabilem aducea o binecuvantare aparitiei
puroiului la nivelul plagilor infectate. In urma observatiilor referitoare la infectii, confratii intru slujirea
lui Esculap, contemporani ai lui Hipocrate si Galen stiau ca deschiderea si evacuarea colectiilor
purulente va duce la vindecare, etiologia, profilaxia si combaterea infectiilor nefiind cunoscute pe
atunci. Louis Pasteur pune temelia studiului judicios si stiintific al profilaxiei si diagnosticului
infectiilor. Revolutii in combaterea si tratamentul infectiilor au reprezentat punerea bazelor asepsiei si
antisepsiei in chirurgie de catre Semmelweis, la sfarsitul secolului al XIX-lea, precum si descoperirea
Penicilinei de catre Fleming, la inceputul secolului al XX-lea.
1. Generalitati
1.1. Definitie
1.2. Etiologie
- 38 -
- 39 -
1.3. Patogenie
- 40 -
1.4. Clinica
- 41 -
Semne generale
Sunt expresia rasunetului infectiilor la nivelul intregului organism si depind de caracteristicile
patogenice ale agentilor infectanti, precum si de reactia generala de raspuns a organismului la
agresiune.
febra - este un simptom inconstant, dar de cele mai multe ori prezent in infectii,
necaracteristic acestora (exista si alte tipuri de ascensiuni termice inafara celor din nfectii) si se
datoreaza perturbarii nivelului prag al centrilor termoreglarii (termogenezei si termolizei) de catre
substantele pirogene eliberate in curentul sanguin de la nivelul infectiei. Caracteristicile curbei febrile
difera in functie de agentul patogen, tipul infectiei si reactivitatea organismului.
frisonul - reprezinta o reactie neuro-endocrino-vegetativa produsa prin eliberarea brusca
in circulatie a substantelor pirogene. Poate fi intalnit fie ca frison solemn (prim semn care insoteste
febra, ca in erizipel), fie ca manifestare in formele grave ale infectiilor (septicemii)
pulsul - modificarile pulsului sunt variabile, de la pulsul normal in infectiile minore pana
la tahicardia din infectiile grave. In afara modificarilor de frecventa se pot intalni si variatii in
amplitudine si viteza ale undei pulsului, asa ca in starile toxico-septice.
alte semne generale - astenie, cefalee, tulburari dispeptice, tulburari neuro-psihice,
putandu-se ajunge in cazuri extreme pana la starea de coma.
- 42 -
Tratamentul infectiilor chirurgicale este complex si combina terapia locala cu cea generala.
Vizeaza actiuni cu caracter profilactic, etiologic, simptomatic, imunologic, chirurgical. Se efectueaza la
nivel local si general.
In faza de colectie constituita (abcedare), evacuarea colectiei prin incizie si drenaj este
obligatorie, incercarile de aplicare a unui tratament conservator (antibioterapie) dau invariabil gres si
constituie un factor de complicare al evolutiei (in lipsa tratamentului chirurgical).
Toate plagile accidentale sau chirurgicale sunt expuse riscului infectiei si al generalizarii ei. De
aceea, trebuie luate toate masurile de tratare a plagilor, pentru a preveni infectia, prin indepartarea
corpilor straini, a fragmentelor de tesut traumatizat, zdrobit, necrozat.
Este indicat in formele de infectie in care actiunea locala este insuficienta pentru a asigura
vindecarea. Consta in aplicarea unor masuri cu caracter etiologic (administrare de antibiotice si
chimioterapeutice).
Antibioterapia
- 43 -
- 44 -
- 45 -
Tratamentul imunologic
Tratamentul imunologic este o achizitie moderna in terapia antiinfectioasa si consta in cresterea
puterii de aparare specifice si nespecifice a organismului impotriva agentilor infectiosi.
Se favorizeaza:
stimularea sistemului reticulo-histiocitar si a localizarii, resorbtiei procesului infectios
prin administrarea de proteine straine sau de lizate bacteriene
refacerea capacitatii proceselor de fagocitoza si a indicelui bactericid al serului prin
administrarea de sange, vitamine, gammaglobuline
activarea sistemului imunitar specific celular si umoral prin autovaccinuri si vaccinuri
crestera titrului anticorpilor specifici orientati impotriva antigenelor microbiene prin
administrarea directa de anticorpi mono- sau pluriclonali.
Tratamentul simptomatic
Tratamentul simpomatic este individualizat la fiecare bolnav, in functie de starea biologica a
acestuia, de afectiunile asociate. In infectiile grave se intervine pentru sustinerea functiilor vitale prin
corectarea dezechilibrelor hidro-volemice si electrolitice, a functiei de excretie renala, sustinerea
- 46 -
Clasificarea infectiilor chirurgicale se poate face dupa criterii variate. In scopuri didactice, pentru
o sistematizare judicioasa si logica, prezentam trei criterii principale, cu mentiunea ca diferitele clase
de infectie astfel constituite se intrepatrund.
dupa evolutia clinica
dupa rasunetul asupra organismului
dupa timpul in care devin manifeste
- 47 -
- 48 -
Se vor studia numai infectiile chirurgicale acute localizate si infectiile situate la limita dintre
infectiile acute localizate si infectiile acute generalizate, adica infectiile anaerobe si necrozante
(tetanosul si gangrena gazoasa).
Se impart in:
4.1.1. Piodermite
4.1.2. Piocelulite
4.1.3. Supuratii cu localizare speciala: supuratii ale degetelor si mainii (vezi
capitolul respectiv)
Agentii etiologici cel mai frecvent intalniti sunt germenii prezenti la nivelul tegumentului in mod
normal (flora saprofita: stafilococi si streptococi).
Stafilocociile se caracterizeaza prin tendinta la localizare, aspectul puroiului fiind galben cremos.
Originea infectiilor se situeaza la nivelul glandelor sudoripare si sebacee.
Streptocociile au drept agenti etiologici streptococul hemolitic piogen si streptococul -hemolitic.
Tinand cont de agresivitatea echipamentului enzimatic si a rezistentei crescute fata de apararea
antiinfectioasa a streptococilor, infectiile streptococice se caracterizeaza prin:
tendinta la extindere regionala si sistemica
- 49 -
4.1.1.1. Erizipelul
Definitie
Erizipelul este o boala infecto-contagioasa produsa de streptococul Fehleissen (streptococ
hemolitic grupa A), mai rar de stafilococ, caracterizata printr-o leziune locala tipica - placa
erizipelatoasa sau placardul erizipelatos.
Substratul morfopatologic este reprezentat de catre o infectie streptococica acuta a limfaticelor
tegumentare superficiale. Germenii au un pronuntat caracter limfotrop, producand obliterarea limfatica
cu aparitia de edeme limfatice. Poarta de intrare este reprezentata de o solutie de continuitate la nivelul
tegumentelor.
Etiolgie
Streptococul Fehleissen (o forma saprofita vulgara ce difera de forma saprofita specifica) de pe
suprafata cutanata sau din diferite cavitati naturale.
Patogenie
Aparitia bolii este favorizata de urmatorii factori:
- ulceratii cutanate
- eczeme
- abcese
- subalimentatie
- debilitate (uneori)
Boala se declanseaza in urma exacerbarii virulentei unor tulpini streptococice preexistente sau
prin contact cu un bolnav infectat sau cu instrumente nesterile.
Leziunile sunt variabile, de la forme atenuate pana la forme grave septicemice, in functie de calea
de inoculare si de virulenta germenilor.
Recidivele sunt frecvente deoarece erizipelul nu da imunitate. De aceea este practic imposibila
obtinerea unor vaccinuri pentru imunizare antistreptococica.
Anatomie patologica
Erizipelul este o dermatita acuta cu localizarea procesului inflamator in special in regiunile
limfatice. Placardul erizipelatos este laziunea caracteristica, ce se prezinta ca o zona usor ridicata, cu
- 50 -
Boala se vindeca, uneori cu sechele cum ar fi: pahidermite (edemul cronic al tegumentului) sau
eritrodermite vasomotorii persistente (remanente rosietice la nivelul placii erizipelatoase).
Forme clinice
Inafara erizipelului eritematos (forma comuna) se mai descriu:
- Erizipel flictenular - caracterizat prin aparitia, mai ales la nivelul fetei si gambelor, a unor
flictene mici, cu lichid clar.
- Erizipelul serpinginos
- 51 -
- 52 -
4.1.1.2. Foliculita
Definitie
Foliculita este inflamatia foliculului pilos.
Etiologie
Inflamatia este, de obicei, de natura stafilococica, tinand cont ca stafilococul auriu, germen de
tranzit cu regim de rezident pe tegument, se localizeaza cu predilectie la nivelul ostiumului glandelor
sudoripare si sebacee.
In afara diferitelor tulpini de stafilococi, foliculita necesita prezenta unor factori iritanti locali la
nivelul tegumentului.
Anatomia patologica
Leziunile foliculitice se prezinta ca mici zone centrate de firele de par, care bombeaza dand
nastere unor flictene cu continut purulent, ce se sparg dupa cateva zile.
Localizari
Zonele bogate in foliculi pilosi - scalpul, regiunea pubiana, coapsele, gambele si mai ales fata
dorsala a falangelor proximale.
Evolutie clinica
Leziunea primara este o zona hiperemica locala, la nivelul careia apare un prurit moderat.
Durerea apare cand zona incepe sa bombeze superficial, formand flictene si dispare dupa evacuarea
- 53 -
Tratamentul
Este conservativ si consta in extragerea cu ajutorul pensei a firului de par situat in mijlocul
flictenei. Se realizeaza in stadiul supurativ al bolii, obtinandu-se vindecarea. Trebuie evitata iritatia
zonei respective de catre pansamente sau haine.
4.1.1.3. Furunculul
Definitie
Furunculul este o infectie chirurgicala acuta, necrozanta, a foliculului pilos si a glandei sebacee
adiacente.
Furunculoza este caracterizata prin aparitia concomitenta sau succesiva a mai mutor furuncule.
Etiologie
Agentul etiologic este stafilococul auriu, tulpinile rezistente la antibiotice ale acestuia
(pelicilinazo-secretoare). Exotoxina produsa de stafilococi este raspunzatoare de caracterul necrozat al
leziunilor.
Infectia se dezvolta adesa la bolnavi cu tare imunologice: diabet, imunoinsuficienta, lipsa de
igiena.
- 54 -
Diagnostic
Diagnosticul diferential se face cu sancrul sifilitic, in care leziunea este dura, nedureroasa, iar
probele serologice sunt pozitive. Se face, de asemenea, si cu pustula maligna (carbunele, antraxul), care
se prezinta ca o mica zona necrotica circulara, inconjurata de microreziculi. Examenul bacteriologic
pune in evidenta bacilul carbunos in lichidul veziculei.
Complicatiile locale
- limfangita
- adenoflegmon secundar
- erizipel
- abcese la distanta (perirenal, pulmonar)
- osteomielita
Tratamentul
Este complex si trebuie adaptat etapelor evolutive ale procesului infectios.
Tratamentul local vizeaza eliminarea dopului necrotic. NU SE INCIZEAZA deoarece este vorba
despre necroza si nu despre o supuratie, incizia sau excizia fiind indicate numai in cazul complicarii,
dupa evacuarea dopului, cu o celulita.
- 55 -
Tratamentul general este indicat in cazurile cu evolutie severa, cu fenomene generale prezente,
precum si in cazurile cu localizari particulare. Antibioticele se administreaza conform examenului
bacteriologic si al antibiogramei. Bolile asociate se trateaza concomitent, deoarece pot favoriza
dezvoltarea furunculului (diabet, avitaminoza).
- Furunculoza
Se defineste ca o stafilococie cutanata in care apar si se dezvolta concomitent sau succesiv mai
mute furuncule la acelasi pacient.
Factorii predispozanti ai furunculozei sunt:
- o slaba reactie de aparare a organismului (imunodeprimati, avitaminoza, diabet )
- selectionarea unor tulpini stafilococice foarte virulente si rezistente
- tratament antibiotic incorect aplicat
- lipsa de igiena a pacientului
- 56 -
4.1.1.4. Hidrosadenita
Definitie
Este o inflamatie stafilococica acuta, localizata la nivelul glandelor sudoripare ale axilei, regiunii
perianale, areolei mamare.
Anatomie patologica
Inflamatia este mai extinsa decat in cazul furunculului, cuprinde glandele sudoripare de la nivelul
dermului. Procesul supurativ are tendinta la confluenta, putand da nastere unui abces sau flegmon al
- 57 -
Evolutia clinica
Debutul este asemenea celorlalte infectii acute localizate, printr-o mica tumoreta superficiala,
dureroasa, de culoare rosie.
In faza de stare este prins hipodermul, evolueaza catre necroza si supuratii, dar fara tendinta de
eliminare.
In faza terminala se poate produce fistulizare spontana. Uneori inflamatia poate regresa spontan,
inainte de a ajunge la faza de colectie. Recidivele sunt relativ frecvente prin insamantari de vecinatate
la glandele sudoripare indemne. Evolutia este trenanta, inflamatiile sunt adesea rezistente la tratament.
Tratamentul
Este: patogenic, etiologic, chirurgical.
- 58 -
Definitie
Abcesul cald se defineste ca o infectie acuta localizata, purulenta, bine delimitata a tesutului
celular lax (mai frecvent) sau a altor niveluri. Se caracterizeaza prin prezenta unei membrane piogene
de neoformatie si prin continutul sau purulent.
Etiologie
De obicei are ca agenti etiologici stafilococul sau streptococul (stafilococul este responsabil de
aproximativ 80% dintre abcesele calde). Mai rar pot fi intalniti bacilul coli, pneumococul, anaerobi.
Abcesul cald aseptic de deosebeste de forma infectioasa, fiind cauzat de injectarea gresita de
substante iritante (iod, calciu). Poarta de intrare este constituita de plagi superficiale, escoriatii,
intepaturi, corpi straini, traiectul acelor in cazul injectiilor efectuate in conditii precare de asepsie.
Anatomie patologica
Abcesul are un perete de neoformatie si un continut purulent.
Peretele abcesului (membrana piogena) se formeaza ca urmare a reactiei de aparare a tesutului
conjunctiv. Are consistenta fibro-elastica si i se descriu trei straturi:
1- Stratul intern - este situat catre cavitatea abcesului si este format dintr-o retea de fibrina in care
sunt incluse leucocite si microbi
2- Stratul mijlociu - este reprezentat de tesut conjunctiv tanar, contine o bogata retea vasculara de
neoformatie si capilare cu dezvoltare anarhica, embrionara
3- Stratul extern - este reprezentat de tesut scleros si constituie o bariera biologica intre tesutul
infectat si cel sanatos din vecinatate.
- 59 -
Clinic
Se descriu simptome locale si generale. Simptomatologia locala este reprezentata in special de
semnele celsiene (calor, rubor, tumor, dolor). Inspectia regiunii pune in evidenta roseata si tumefierea
tegumentelor. Zona este sensibila la palpare, dureroasa, fierbinta. In functie de etapa evolutiva,
tesuturile pot fi unitente sau fluctuente. Uneori este necesara punctia pentru stabilirea cu certitudine a
diagnosticului de abces sau a etapei evolutive a acestuia (congestie sau colectie). Impotenta functionala
si adenopatia satelita locala se pot asocia semnelor locale deja amintite.
Semnele generale sunt reprezentate de febra (38-39,5*C), eventual frison, stare generala alterata.
Evolutia este dominata de simptomatologia dureroasa de debut, la 3-4 zile fenomenele dureroase
scad in intensitate, apare o senzatie de tensiune dureroasa, zona centrala a tumefactiei se ramoleste si
apare fluctuenta. Fenomenele generale persista, febra devine oscilanta. In functie de localizare, de
agentul etiologic incriminat, de capacitatea de aparare a organismului, evolutia ulterioara poate fi catre:
- fistulizare spontana - evacuare la exterior prin intermediul unui traiect fistulos in cazul abceselor
superficiale; evacuare in alte organe in cazul abceselor cu localizari parenchimatoase. Efractia
puroiului prin fistulizare nu este, de obicei, suficienta pentru a se realiza vindecarea completa si
supuratia imbraca aspecte cronice.
- vindecare spontana - prin resorbtie si cicatrizare sclero-fibroasa. Este rara si poate apare numai
in cazul abceselor mici.
- generalizarea infectiei si septicemie in cazul unui organism cu reactivitate scazuta.
Examenele de laborator pun in evidenta hiperleucocitoza, granulocitoza, VSH crescut.
Diagnosticul
- 60 -
Tratamentul
Este aplicat in functie de etapa evolutiva si anume:
- in faza presupurativa se vor aplica revulsive, cu intentia regresiunii procesului
- in faza de colectie se practica incizia larga, urmata de evacuare si drenaj.
Anestezia poate fi efectuata local prin refrigeratie si infiltratii cu novocaina sau pe cale generala
in cazurile grave. Dupa incizie se recurge la controlul digitoclazic al cavitatii restante si drenaj decliv.
Drenajul se face prin contraincizie si se va mentine in functie de necesitati (persistenta secretiilor si
calitatea acestora), retragandu-se progresiv. Vindecarea se obtine prin neoformarea unei plombe de
tesut conjunctiv.
- in cazul aparitiei fenomenelor loco-regionale sau generale se recurge la tratamentul pe cale
generala cu antibiotice. Nu trebuie pornit niciodata de la premisa ca antibioterapia ( chiar in cazul in
care este efectuata local) se substituie tratamentului chirurgical prin incizie,acesta fiind obligatoriu in
faza de colectie.
Definitie
Flegmonul este o inflamatie acuta si difuza a tesutului conjunctiv, caracterizata prin propagarea
fara tendinta la limitare si complicata prin necroza tesutului afectat. Este deci o celulita progresiva ce
- 61 -
Etiologie
Cel mai frecvent boala este data de streptococul aerob - hemolitic, mai rar putand fi intalniti
stafilococul, bacilul coli, anaerobi. Asocierile microbiene de germeni foarte virulenti, in special
anaerobi, pot produce distructii gangrenoase de tipul flegmoanelor periuretrale sau postoperatorii, cu
evolutii dintre cele mai grave.
Dintre factorii care favorizeaza aparitia si dezvoltarea flegmoanelor trebuie amintiti:
- diabetul
- insuficienta hepatica
- insuficienta renala
- infectii cu germeni avand o virulenta exacerbata
- 62 -
Tipuri
Dupa localizare se descriu trei forme de flegmoane:
flegmon superficial - subcutanat
subaponevrotic
muscular - profund
Tabloul clinic este dominat de la inceput de semne generale ale starii toxico-septice: febra 39-
40*C, frison, neliniste, agitatie, tahicardie, delir, insomnii, varsaturi. In final apare tabloul clinic al
septicemiei, care poate duce la deces prin soc toxico-septic.
Semnele locale se traduc prin:
- edem extensiv care devine dureros spontan si la palpare
- tegumente calde, lucioase, cu pete livide ce variaza intre rosu si brun. Poate fi prezenta si o
decolorare epidermica printr-o secretie sero-sangvinolenta. Roseata si gangrena apar, de obicei, mai
rapid in localizarile superficiale.
Intre zilele a 3-a si a 8-a, in perioada de mortificatie, fenomenele locale scad in intensitate,
tensiunea locala este inlocuita cu fluctuenta, ce se percepe prin palpare blanda.
Dupa localizare, se descriu flegmoane cu evolutii si caractere particulare:
- Flegmonul mixt (total) - la nivelul membrelor, cuprinde atat tesuturile supra-, cat si
subaponevrotice, putand conduce la compromiterea membrului respectiv
- Flegmonul lemnos (descris de Reclus) - localizat la nivelul regiunii cervicale anterioare, apare in
special dupa abcese sau extractii dentare. Bolnavii sunt febrili, cu dureri cervicale intense, fenomenele
inflamatorii locale sunt dominate de infiltratia dura a tesutului subcutanat, roseata si edemul
tegumentelor, poate determina prin extensie fenomene compresive traheale, esofagiene, vasculare, ce
se manifesta prin dispnee, disfagie, congestia fetei.
- Flegmonul localizat difuz cervico-toracic - genereaza complicatii severe (mediastinite, pleurezii,
endocardite), putand sa evolueze catre septicemii.
Diagnosticul
- 63 -
Tratamentul
Este, in principiu, local si general. Antibioterapia si tratamentul chirurgical stau pe acelasi plan si
se executa concomitent.
Local, in functie de faza evolutiva, se recurge la:
- comprese umede cu efect antiflogistic, imobilizare la pat in pozitii de drenaj decliv in faza de
invazie. Incizarea flegmonului inaite de colectare este contraindicata si constituie un factor suplimentar
de diseminare.
- incizii largi, multiple, urmate de drenaj - obligatorii in faza de flegmon constituit. Anestezia este
generala, interventia se face numai in servicii de chirurgie specializate. Postoperator se vor exciza
sfacelurile cu ocazia pansamentelor, plagile se vor spala succesiv sau vor fi irigate continuu cu solutiii
antiaseptice.
Administrarea antibioticelor pe cale generala se face in mod obligatoriu de la prezentarea
bolnavului la medic, indiferent de stadiul evolutiv. Penicilina (doze mari), Ampicilina constituie
antibioticele de electie (de obicei streptococul este sensibil la -lactamine). Antibioterapia tintita
reprezinta singurul tratament stiintific aplicat, dar de obicei suntem nevoiti sa incepem tratamentul
inaite de a avea rezultatele antibiogramei.
Infectiile acuta ale mainii si degetelor reprezinta un capitol special al practicii chirurgicale si
necesita o atentie speciala in ingrijire, tinand cont de potentialul invalidant al acestor afectiuni.
Ele vor fi tratate intr-un capitol separat.
- 64 -
Sunt situate la limita dintre infectiile acute locale si cele acute sistematizate datorita potentialului
toxic si socogen, a evolutiei grave si rapide catre generalizare.
4.2.1.Tetanosul
Definitie
Tetanosul este o toxiinfectie acuta cauzata de bacilul tetanic (clostridium tetani nicobacter).
Constituie un factor de posibila imbolnavire in cazul plagilor produse prin intepaturi, a plagilor
contuze, afractuoase, cu devitalizari mari de tesuturi, cu retentie de corpi straini si murdarite cu pamant
ce poate contine spori tetanici (plagi tetanigene).
Etipatogenie
Clostridium tetani este un bacil gram pozitiv, sporulat, anaerob, mobil. Toxina tetanica difuzeaza
de la nivelul portii de intrare in circuitul sanguin, producand crize de contractura musculara
spasmodica. Simpla contaminare a plagii cu bacil tetanic nu este suficienta pentru declansarea bolii.
Sunt necesare o serie de conditii:
- asocierea cu alti microbi aerobi sau anaerobi
- crearea conditiilor anaerobe la nivelul portii de intrare
- plagi tetanigene
Tetanosul poate surveni la nou-nascut prin contaminarea cordonului ombilical, postpartum sau
postavortum la mame, calea de contaminare fiind uterina.
Anatomie patologica
Leziunile provocate de exotoxina tetanica sunt microscopice si se traduc prin leziuni degenerative
la nivelul celulelor nervoase (citoliza si cromatoliza). Toxina cu cele doua fractiuni (tetanospasmina si
tetanolizina) difuzeaza pe cale sanguina si nervoasa pana la nivelul SNC. De aici disemineaza in tot
organismul. Se produce blocarea sinapselor inhibitorii interneuronale de la nivel spinal si al trunchiului
cerebral.
- 65 -
Diagnosticul diferential
Se face cu alte afectiuni:
- arterita temporo-mandibulara
- parotidita
- flegmoane cervicale care prezinta trismus
- contracturile din hipocalcemii
- tetaniile din turbare
- eclampsie
- 66 -
Tratamentul
Tratamentul este profilactic si curativ.
Tratamentul profilactic se face prin imunizare activa cu anatoxina tetanica purificata si absorbita
pa fosfat de aluminiu (A.T.P.A.).
- Vaccinarea antitetanica:
la adulti (inafara ranii)- Primovaccinarea se practica astfel: 0,5ml A.T.P.A., i.m.,
doza ce se repeta la 30 de zile. Se fac rapeluri la 6-12 luni si la 5 ani cu 0,5 ml
A.T.P.A. Se recomanda sa se practice revaccinarea la fiecare 5 ani, iar in cazul in
care intre doua vaccinari succesive apare o plaga cu risc tetanigen se administreaza
o doza de rapel de 0,5 ml A.T.P.A.
la sugari - Vaccinarea antitetanica la sugari se face cu DTP dupa urmatorul
protocol:
1. Vaccinarea - la varsta de 3-9 luni
- consta din trei doze a cate 0,5 ml DTP i.m. la interval de 30 de zile
intre doze.
- 67 -
Prognosticul
Tetanosul este o boala grava, rata mortalitatii in cazurile de insuficienta respiratorie este de 40-
60%, fiind invers proportionala cu durata incubatiei si direct proportionala cu severitatea siptomelor.
Definitie
Gangrena gazoasa este o toxi-infectie grava produsa de germeni anaerobi, caracterizata prin
simptome generale intense, prin gangrena masiva si extensiva a tesuturilor, prin crepitatii gazoase.
Etopatogenie
Afectiunea este produsa de bacilii gangrenei gazoase: vibrionul septic, cl.perfringens,
oedematiens, hystoliticum. Acestia sunt germeni anaerobi ce se gasesc sub forma de spori in pamant,
- 68 -
Anatomie patologica
Macroscopic- apar acumulari de gaze cu miros fetid, edem si necroza la nivelul plagii; in jurul
plagii se dezvolta flictene cu continut rosietic-verzui fetid. Incizarea tesuturilor afectate evacueaza o
serozitate murdata, abundenta, musculara are aspect de sunca fiarta, infectia difuzeaza in spatiile
intermusculare propagandu-se la nivelul tecilor vasculare.
Simptomatologie
Perioada de incubatie - variaza intre 12h si 5-6 zile (in formele latente), fiind invers proportionala
cu prognosticul bolii (formele grave au o perioada de incubatie scurta).
Semnele locale se manifesta violent, cu dureri puternice si senzatie de tensiune la nivelul plagii.
Din cauza edemului masiv bolnavii au senzatia ca ii strange pansamentul. Din plaga se scurge o
secretie murdara, bruna, fetida, iar examinarea digitala a plagii apar la suprafata bule de gaz, crepitatii
gazoase. Tegumentele inconjuratoare sunt edematiate, palide si pastreaza amprenta pansamentului. La
examenul radiologic al maselor musculare apare imaginea tigrata tipica datorita infiltratiei gazoase a
interstitiilor. Leziunile au caracter rapid extensiv si evolueaza cu alterarea starii generale. In evolutia
- 69 -
Diagnosticul
Se pune pe baza semnelor locale (crepitatii, tegumente marmorate, edem, tensiune locala, secretie
murdara fetida), generale, hemoculturii si examenului bacteriologic.
Diagnosticul diferential se face cu flegmonul gangrenos din jurul unui corp strain, erizipelul si
antraxul.
Tratamentul
Este important sa fie rapid instituit si energic - printr-un tratament complet si judicios aplicat sunt
salvati tot mai multi oameni cu afectiune care in trecut era considerata ca fiind invariabil letala.
Tratamentul profilactic consta din excizia sfacelurilor, debridare, suprimarea fundurilor de sac,
extragerea corpilor straini de la nivelul plagilor suspecte de a fi contaminate cu anaerobi. Se spala cu
apa oxigenata, iar cand toaleta chirurgicala are loc la mai mult de 6 ore de la producerea ranii sau
atunci cand suntem in imposibilitatea de a efectua un tratament absolut corect nu suturam plaga si
lasam cicatrizarea sa se produca per secunda.
Tratamentul curativ cuprinde:
- tratamentul chirurgical - asanarea larga a focarului infectios, drenaj eficient, desfiintarea
conditiilor de anaerobioza. Se practica incizii largi, multiple, in axul membrului; nu se urmareste
aspectul estetic, ci doar respectarea manunchiurilor vasculo-nervoase. Plagile se debrideaza, se elimina
sfacelurile si corpii straini, se spala abundent cu apa oxigenata, la nevoie se poate monta un sistem de
irigare continua a focarului gangrenos cu perhidrol. Se recolteaza produse pentru examenul
bacteriologic si antibiograma. Pentru prevenirea extinderii leziunii se recomanda infiltrarea perifocala
cu ser antigangrenos polivalent. In cazuri grave, ca ultima solutie, se recurge la necrectomii extinse,
amputatii, dezarticulatii.
- tratamentul antibiotic - Penicilina G in cantitati mari, 20000000u.i.,i.v. sau i.m. Se poate folosi
si local
- combaterea si tratarea socului toxico-septic - prin masuri terapeutice intensive
- 70 -
Erizipel Foliculita
Furuncul Celulita
- 71 -
- 72 -
n capitolul de traumatisme ale minii a fost explicat importana major a acestui organ
definitoriu al omului. Aceleai argumente stau la baza abordrii de sine stttoare a patologiei
infecioase chirurgicale a minii. Lor li se adaug morbiditatea impresionant a acestei patologii n
activitatea cotidian i efectele dramatice generate de diagnosticul i de tratamentul incorect i tardiv
realizate.
1. Clasificare
n accepiunea general, n prezent este acceptat urmtoarea clasificare a infeciilor elementelor
minii:
infecii ale degetelor panariii
infecii ale tecilor sinoviale tenosinovite
infecii ale spaiilor anterioare ale minii flegmoane
infecii ale feei dorsale a minii supuraii dorsale
- 73 -
3. Patogenie
Poarta de intrare a infeciilor o constituie plgi aparent minore ale degetelor (plgi prin contuzie, prin
tiere sau prin nepare), dar neglijate sau tratate incorect.
n cazul bolilor cu deficit imunitar, cum ar fi diabetul zaharat, supuraiile evolueaz cu rapiditate,
agresiv i extrem de distructiv.
- 74 -
5. Forme clinice
5.1. PANARIII
Sunt infecii acute localizate la degete. S-a constatat statistic c falanga distal este segmentul digital
afectat n msura cea mai mare.
Dup modul de extensie al panariiului, au fost descrise urmtoarele forme:
- panariiul superficial: eritematos, flictenular (fig.1), periunghial (fig.2) sau subunghial,
antracoid (fig.3), localizat mai ales la falanga proximal intersectnd foliculii piloadipoi.
- panariiul profund: reprezentat de supuraia prilor moi subcutanate, cu extensie spre
articulaie, os, tendon (fig 4,5). Evoluia neinfluenat medical poate conduce la afectarea
concomitent a tuturor structurilor componente ale razei digitale, n fapt o supuraie extins a
degetului (pandactilie), semnificnd de fapt o tenosinovit digital. Se ajunge n astfel de faze,
fie prin evoluia unui panariiu tratat insuficient sau chiar deloc, fie prin inoculare profund
subdermic a agentului etiologic (nepare , muctur etc).
- 75 -
5.2. TENOSINOVITA
- 76 -
- 77 -
Din aceast categorie de infecii fac parte supuraiile lojilor minii: loja tenar, loja medio-palmar,
loja hipotenar i spaiile comisurale (fig.12 + structura minii din capitolul Traumatismele minii).
Etiopatogenia flegmoanelor minii are dou mecanisme principale:
1. inocularea direct printr-o leziune minor preexistent sau care este generat de un factor
etiologic tietor sau neptor, fapt care va determina o localizare superficial (preaponevrotic)
a supuraiei;
2. propagarea de la o tenosinovit digital spre zonele proximale, fapt care va conduce la o
localizare retrotendinoas a supuraiei.
Clinic mna este edemaiat i roie mai ales n zonele afectate, degetele sunt n semiflexie, cu aspect
de grif ireductibil activ i pasiv (att din cauza durerii, ct i prin mecanism reflex). Din acest
motiv, mna este caracterizat de impoten funcional global. n cazul abcesului comisural apare i
ndeprtarea degetelor adiacente spaiului comisural afectat. se adaug abducia degetelor ntre ele.
Starea general este de regul net afectat, punndu-se n evidensemne i simptome de stare septic.
Tratamentul se realizeaz la pacientul internat n spital, prin intervenie chirurgical realizat sub
anestezie regional sau chiar general. Este obligatorie incizia larg centrat pe spaiul n care s-a
localizat supuraia, dublat de contraincizii de abord i/sau de drenaj.Excizia esuturilor devitalizate
este obligatorie, la fel ca i splarea abundent cu antiseptice. Dei plaga se las deschis, se dubleaz
posibilitatea de exteriorizare a puroiului sau a sfacelelor prin tuburi de drenaj. Pansamentele sunt
mbibate n antiseptice. Mna se imobilizeaz pe atel gipsat i se ine n poziie elevat. Kinetoterapia
va fi iniiat ct mai curnd posibil (cnd durerea nu mai este important). Antibioterapia corect va fi
obligatoriu de realizat. Plaga se va nchid fie prin sutur direct, fie prin grefare a defectului restant.
Supuraiile dorsale sunt procese septice care se dezvolt de la nceput n zona dorsal a minii.
Clinic, simptomele i semnele se centreaz pe dolor, tumor (edem), rubor, dar n plan secund se pun n
eviden calor (febra) i funciolesa. Dei forma clinic cea mai ntlnit este celulita, supuraiile
dorsale se pot manifesta (chiar dac mai rar) i ca abcese sau tenosinovite.
- 78 -
n concluzie, n legutur cu supuraiile minii i degetelor, trebuie reinute cteva idei de importan
practic deosebit:
- supuraia localizat la mn i degete trebuie rapid diagnosticat, evaluat i mai ales tratat, dat
fiind posibilitatea dfuzrii rapide n ntregul organism;
- deschiderea larg a coleciilor, drenajul eficient sunt ooligatorii ntruct o supuraie prelungit
va duce la compromiterea structurilor anatomice ale minii i degetelor cu consecine
funcionale severe;
- dat fiindc mna este un organ dinamic, caracterizat prin micare, este important nceperea ct
mai precoce a micrilor active din momentul n care procesul septic este remis pentru a
permite o recuperare de calitate.
- 79 -
fig.5 Panaritiu profund, extensie catre os-tendon fig.6 Panaritiu periunghial incizie
- 80 -
fig.10 11 Tenosinovita
- 81 -
I. Generaliti
- 82 -
- 83 -
- 84 -
- 85 -
- 86 -
- 87 -
- 88 -
- 89 -
- 90 -
II. Etiopatogenie
Cauzele strii de oc sunt deosebit de numeroase. Pot fi sistematizate n trei grupe, nfuncie
de rsunetul patogenic, conturndu-se, de fapt, cele trei tipuri principale de oc: hipovolemic, cardiogen
i toxicoseptic. n primele dou, dezechilibrul afecteaz macrocirculaia, iar n ultimul sunt interesate
primitiv diversele celule i subsidiar aparatul circulator.
- 91 -
- 92 -
- 93 -
- 94 -
- 95 -
III. Fiziopatologie
- 96 -
- 97 -
- 98 -
- 99 -
- 100 -
- 101 -
- 102 -
- 103 -
ocul cardiogen se caracterizeaz prin turgescen venoas, dispnee, aritmii, ritm de galop
sufluri cardiace, edem pulmonar acut. Din cauza tulburrilor de conducere tahicardia poate fi nlocuit
pri bradicardie.
- 104 -
V. Diagnostic diferenial
VI. Profilaxia
- 105 -
VII. Tratament
Primul ajutor acordat n teritoriu bolnavului ocat se bazeaz pe scoaterea de sub influena
factorului cauzator traumatic, hemostaz, imobilizarea fracturilor i voletelor costale, nchiderea
- 106 -
- 107 -
Repleia volemic este un obictiv major n toate strile de oc, cu energie maxim n ocul
hipodinamic. n realitate, nu se completeaz numai lichidul circulant, ci i spaiile interstiiale, i
intracelulare, de aceea este nevoie de cantiti mari de fluide, n ritm rapid. Cantitatea administrat are
ntietate fa de natura lichidelor administrate.
VII.1.1. Sngele
Este recomandat n situaiile n care s-a pierdut peste 1/3 din volumul sanguin (Ht<30%), n
deficitele majore de coagulare i n ocul toxico-septic. Nu se va urmri nlocuirea total a pierderilor
cu snge, ci numai 20%, restul fiind completat cu alte lichide volemice. Aceast atitudine este impus
de necesitatea meninerii unui grad de hemodiluie (favorizeaz curgerea n capilare) i este posibil
prin faptul c anemia este mai bine suportat dect hipovolemia.
Inconvenientele administrrii de snge in de posibilitatea:
- infectrii cu HIV, VHB, VHC, virus Ebstein-Barr, virus citomegalic
- incompatibilitii de grup
- hipotermiei
- intoxicaiei cu citrat
- hiperpotasemiei
- acidozei metabolice
- microemboliilor pulmonare
- 108 -
Conin substane proprii corpului uman, nefiind toxice sau imunogene. ntruct prsesc
uor vasele, asigur reumplerea interstiiului i celulelor, utilizarea lor fiind obligatorie n oc. Se
- 109 -
- Glucoz 5-10%
- Amoinoacizi
- 110 -
VII.2.2. Cardiotonicele
VII.2.3. Diureticele
Au indicaie de fiecare dat cnd scade diureza sau se constat suprancrcare volemic. De
uz curent sunt Furosemidul (diuretic de ans) i Manitolul 10%, 500 ml (diuretic osmotic). Acesta din
urm are i efect volemic. Ulterior se mai pot utiliza diureticele antialdosteronice (spironolacton, acid
etacrinic).
- 111 -
VII.4. Corticoterapia
- 112 -
- 113 -
1.Generalitati
1.1. Definitie
1.2. Incidenta
1.3. Clasificare
- 114 -
- 115 -
2.Contuziile
Contuziile (lovituri) sunt traumatisme inchise produse ca urmare a impactului dintre agentul
contondent (cu suprafata neteda si cu dimensiune relativ mare) si tegumentele din variate zone
anatomice, fara a produce brese in continuitatea tegumentara. Energia cinetica a agentului vulnerant se
transmite structurilor anatomice tegumentare, subtegumentare sau structurilor profunde,
transformandu-se in energie potentiala si producand leziuni posttraumatice. Fiecare structura anatomica
se transforma intr-un adevarat microagent contondent pentru structurile din vecinatate, energia
disipandu-se sub forma de con.
Impactul traumatizant se produce fie prin mecanism de acceleratie (agentul contondent
actioneaza direct asupra organismului), fie prin mecanism de deceleratie (agentul contondent imobil
este izbit de catre organismul uman aflat in miscare).
Impactul determina aparitia unor leziuni atat la suprafata - contuzii superficiale (prin
afectarea structurilor tegumentare si hipodermice, fara rasunet sistemic important), cat si in profunzime
- contuzii profunde.
- 116 -
Contuziile superficiale sunt leziuni care intereseaza exclusiv epidermul si dermul (si cel
mult hipodermul). Avand in vedere ca numai de la nivel dermic exista vascularizatie, si deci nutritia
epidermului se realizeaza prin vasele dermice, leziuni dormice cu implicare vasculara vor determina
obligatoriu si leziuni epidermice.
Contuziile superficiale prezinta gravitate diferita, in functie de energia rezultata in urma
impactului traumatizant.
2.1.1. Escoriatiile
2.1.2. Impregnarile
Flictena posttraumatica apare din cauza unor tulburari in circulatia de reintoarcere, precum
si din cauza edemului posttraumatic. Se produc prin decolarea dermo-epidermica si au un continut
sero-hemoragic. Apar in timp de minute sau ore. Insotesc hematoamele profunde si/sau fracturile.
Tratamentul consta in aseptizare, punctionare si evacuare, pansament steril.
- 117 -
Echimoza este leziunea ce consta in acumularea unei cantitati reduse de sange liber la
nivelul spatiului subdermic. Caracteristic chimozei este modificarea culorii sale in timp, din rosie se
transforma in violacee, albastru-vinetiu, galben-verzui, disparand in aproximativ 2-5 saptamani.
Aparitia echimozelor poate fi precoce (imediat dupa producerea traumatismului) sau tardiva
(dupa 8-24 h sau chiar mai mult), prin fuzarea de la distanta prin spatii anatomice preexistente. Cele
mai importante echimoze cu aparitie tardiva sunt cele produse din cauza traumatismelor cranio-
cerebrale (monocle, binoclu, retroauriculare, occipitale, la nivelul peretelui posterior al faringelui),
avand semnificatia de fractura a bazei craniului la diverse niveluri.
Tratamentul echimozelor consta in aplicarea de comprese umede reci, unguente cu
heparinoizi si colagenaze.
2.1.6. Hematomul
- 118 -
- 119 -
2.2.Contuzii profunde
- 120 -
Ruptura musculara presupune un traumatism mult mai intens decat intr-o hernie musculara,
corpul contondent actionand perpendicular pe directia fibrelor musculare, producand ruperea acestora.
Sunt semnalate cazuri cand o anamneza corect condusa nu poate evidentia in antecedente un
traumatism, fiind asa-numitele rupturi spontane, care apar pe fondul unui muschi modificat patologic
(in leucemii, febra tifoida, unele viroze, trichineloza, tumori musculare, etc.), in urma unei contractii
bruste.
Solutia de continuitate musculara poate fi partiala sau totala si este obligatoriu locuita de un
hematom, a carui fibrozare va dirija procesul de vindecare conjunctivo-fibroasa.
Din punct de vedere clinic, la palparea atenta a suprafetei musculare se percepe un stop in
continuitatea fibrelor, asociat cu o senzatie dureroasa intensa, exacerbate la contractie, tumefiere si
modificari echimotice ale tegumentului suprajacent.
Tratamentul este nuantat: imediat se bandajeaza strans cu o fasa elastica, apoi se
imobilizeaza membrul sau segmentul de membru intr-o pozitie indiferenta din punct de vedere al
grupei musculare respective. Ulterior se poate opta pentru o solutie conservatoare, cu mentinerea
imobilizarii membrului si asteptarea vindecarii scleroase sau pentru o solutie radicala-tratament
chirurgical care consta in incizia si evacuarea hematomului, urmata de sutura capetelor musculare cu
fire resorbabile.
Din punct de vedere functional, tratamentul chirurgical este superior deoarece are ca urmare
formarea unei cicatrici liniare suple, cu o reducere putin semnificativa a functiei contractile musculare
comparativ cu tratamentul conservator.
Pentru studiul contuziilor osteoarticulare, toracice, abdominale si cerebrale vezi capitolele
respective de traumatologie.
- 121 -
Plagile sunt traumatisme deschise care presupun existenta unei discontinuitati tegumentare
sau mucoase (a unei solutii de continuitate).
- 122 -
- 123 -
3.2.SEMIOLOGIA PLAGILOR
- 124 -
- 125 -
- 126 -
Factorii care pot modifica intr-un sens sau altul mecanismul de vindecare al plagilor sunt:
1. Locali:
a. Tipul plagii, plagile cu suprafete mici, cu marginile regulate (taiere, intepare), se vindeca mai
repede decat cele cu suprafata mare, delabrante (prin contuzie, zdrobire).
b. Temperatura ambianta : temperaturile extreme (caldura prea mare, frigul intens), incetinesc
procesul de vindecare.
c. Irigatia tesutului este direct proportionala cu viteza de vindecare a plagilor. Asfel, regiunea
cervico-faciala beneficiaza de o vindecare rapida iar prin opozitie, in cazul existentei arteriopatiei
diabetice si a tulburarilor de reintoarcere venoasa, prin scaderea aportului de oxigen si substante
nutritive, va diminua intensitatea procesului reparator.
d. Revarsatele seroase, sanguine, prin prelungirea fazei de eliminare, de curatare a plagii
precum si prin pericolul infectarii, incetineste vindecarea.
e. Prezenta unui panicul adipos abundent, prin capacitatea scazuta de aparare si prin
susceptibilitatea mare la infectii, scade rata vindecarii.
f. Infectia este factorul local cel mai important care scade viteza procesului de vindecare prin
prezenta germenilor microbieni virulenti care se grefeaza pe un mediu bun reprezentant de detritusurile
celulare, hematoame; asociate sau nu cu o deprimare a capacitatii de aparare a organismului. De
asemenea un factor favorizant al infectiei este absenta unui drenaj eficient al plagii.
g. Corpii straini, prin intretinerea infectiei, scad posibilitatea de a se produce o vindecare rapida
si complexa. Se inconjoara de tesut conjunctiv prin inchistare impreuna cu germenii microbieni,
- 127 -
2.Generali:
a. Varsta: viteza si calitatea vindecarii sunt invers proportionale cu aceasta.
b. Starea de nutritie: orice tulburare in starea de nutritie - malnutriti, subnutriti, prin scaderea
proteinelor structurale scad capacitatea de vindecare. De asemenea obezitatea prin prezenta unui
panicul adipos bogat, a hipertensiunii arteriale, aterosclerozei, diabetul zaharat, scad capacitatea de
vindecare.Hipovitaminozele in special C si A, intarzie procesul de vindecare.
c. Anemia prin scaderea aportului de oxigen in focar scade intensitatea procesului de vindecare.
d. Agentii antiinflamatori endogeni (ACTH, cortizol, etc.), exogeni (fenilbutazona, aspirina) -
prin efectul lor antiinflamator, scad sinteza proteica, blocheaza sinteza glicoproteinelor si scade rata de
vindecare.
e. Asociatii morbide: afectiunile neoplazice scad capacitatea organismului de vindecarea
plagilor. O plaga in tesutul neoplazic determina exacerbarea acestuia si imposibilitatea vindecarii.
1. Locale:
a. Infectie precoce a fost mentionata in cadrul procesului de vindecare,
generalizarea acestuia, socuri toxico - septice.
b. Hematomul, seromul
c. Dehiscenta, dezlipirea marginilor suturii produsa de infectie, tulburari in cadrul
mecanismelor de cicatrizare, ruperea firelor de sutura.
2. Generale:
- 128 -
Formarea cicatricii, a calusului conjunctiv, este asa cum s-a vazut, un proces complex in
care pe langa factorii locali sunt implicati si factorii generali. Au loc in acest proces trei etape distincte:
1. in prima saptamana se produce eliminarea resturilor celulare si incepe o discreta
contractie a marginilor plagii.
2. in saptamana a doua, hiperplazia tesutului conjunctiv cu infiltrarea cicatricii care devine
rosie, calda, usor edematiata aceasta faza se numeste faza ingrata, deoarece din acest moment girarea
procesului poate avea loc spre o cicatrice patologica.
3. scaderea in volum a cicatricii, devenind astfel supla, elastica. Maturarea cicatricii se
produce in mai mult de 6 luni, dar procesul urmeaza o etapa de consolidare cu durata de ani.
Structura cicatricilor profunde (de la vindecarea per primam) este caracterizata prin
liniaritate, suplete, rezistenta mare, neaderenta si nedureroasa, spre deosebire de cicatricea ce urmeaza
o vindecare per secundam, care este groasa, rigida si scleroasa, aderenta, pigmentara si uneori
dureroasa.
De mentionat ca epidermul acoperitor al cicatricilor este lipsit de anexele caracteristice
tegumentului normal, glanda sudoripara, sebacee si fire de par.
CICATRIZAREA PATOLOGICA
Reprezinta complicatia tardiva a vindecarii plagilor si vireaza spre patologic din saptamana
a doua de evolutie si are ca aspecte caracteristice:
1. Cicatrizarea hipertrofica mentinerea aspectelor evolutive caracteristice celor din
saptamana a doua, asociindu-se cu prurit si consistenta mai dura. Hipotrofia poate retroceda.
2. Cicatricea cheloida este o cicatrice hipertrofica care nu se mai remaniaza in timp nici
spontan, nici sub influenta tratamentelor cunoscute. Ca aspect poate fi cu suprafata regulata,
mamelonata, cu margini neregulate, intens pruriginoasa, cu zone de epidemizare prin grataj, uneori
fiind lipsite de sensibilitate. Infiltreaza in suprafata pielea sanatoasa si in profunzime, dermul fiind o
- 129 -
Tratamentul plagilor este secvential, constand intr-un tratament local si unul general, in
cazul in care aceasta se impune. Terapia plagilor se poate efectua in mediul chirurgical sau
nechirurgical (puncte de prim ajutor, puncte sanitare, dispensare medicale, servicii de urgenta, etc.). In
principiu, obiectivele principale ale tratamentului sunt comune, deosebindu-se doar metodele. Aceste
obiective constau in urmatoarele:
a. toaleta mecanica si chimica
b. explorarea plagii
c. hemostaza
d. refacerea structurilor in planuri anatomice, cu suprimarea solutiei de continuitate
tegumentara
e. pansament ocluziv (cu exceptia plagilor regiunii cervico- faciale)
- 130 -
- 131 -
I. Plagi curate:
a. plagile curate cu o vechime mai mica de 6 ore se vor trata conform protocolului general, prin
sutura primara
b. plagile curate cu o vechime mai mare de 6 ore se vor trata initial prin toaleta mecanica si
chimica, urmata de pansamente umede cu cloramina, rivanol, urmand ca dupa 2-3 zile sa se sutureze,
- 132 -
- 133 -
- 134 -
- 135 -
- 136 -
d.Plagi prin impuscare (prin arme de foc) sunt apanajul vremurilor de razboi, pe timp de
pace fiind accidentale (accidente de vanatoare, militare) sau in scop suicid, etc.
Sunt plagi prin contuzie, aceasta din urma fiind produsa de catre glont, schija de proiectil
sau proiectile secundare (pamant, sticla, metale, etc.).
Din punct de vedere anatomo-patologice se diferentiaza mai multe categorii:
a) plagi unipolare sau oarbe avand un singur orificiu de patrundere al proiectilului si
retentia acestuia din urma.
b) plagi bipolare sau transfixiante, in care orificiul de iesire al proiectilului este net mai
mare decat cel de intrare si cu marginile anafractuoase, rezultat al ceea ce se cheama sindrom de
cavitate pulsatila: in momentul impactului cu tesuturile, fiecare celula preia energia cinetica a
proiectilului, transformand-o in energie potentiala, devenind un adevarat proiectil pentru celulele din
imediata vecinatate; astfel, unda de soc propagandu-se din aproape in aproape, produce distructii
importante.
Plagile bipolare, in cazul in care au un traiect numai pe grosimea stratului subcutanat, se
numesc plagi in seton.
In fata unei plagi prin impuscare trebuie luate in considerare aspectele locale (infectia
datorata antrenarii de corpi straini resturi vestimentare, pamant, etc. , cu mare risc tetanigen), precum
si cele generale, care de cele mai multe ori predomina la acest tip de plagi, datorita marilor distructii ale
organelor interne fiin reprezentate de soc posttraumatic, hipovolemic, etc.
Tratamentul este complex, cel general reprezentat de tratamentul socului (vezi capitolul
socul), cel local consta in excizii, debridari, extrageri de fragmente, drenaje, suturi, etc.
- 137 -
- 138 -
- 139 -
Mna este segmentul cel mai important al membrului superior, n lipsa ei, acesta pierzndu-i
aproape n totalitate valoarea. Mna este caracterizat de o mare complexitate anatomo-funcional care
i confer un rol deosebit n activitatea creatoare, att spiritual, ct i material. Nu ntmpltor,
Sterlinng Bunnell fcea constatarea c, imediat dup creier, mna este cel mai important atribut al
omului i c minilor li se datoreaz dezvoltarea creaiei umane.
n ciuda acestor adevruri i a faptului c majoritatea statisticilor arat c aproximativ 50% din
totalul traumatismelor se produc la nivelul minii, acestui segment i se acord prea puin atenie, att
din partea utilizatorilor, care nu o protejeaz suficient, ct i din partea medicilor, care nu apreciaz
ndeajuns necesitatea unui tratament corespunztor n caz de leziune a elementelor minii.
n condiiile n care n traumatologie se acioneaz cu prioritate pentru:
1. salvarea vieii;
2. salvarea unui organ lezat;
3. salvarea funciei organului lezat;
iar mna reprezent un organ al crui lezare nu mai amenin azi viaa, leziunile minii au fost pn nu
demult clasificate n cadrul leziunilor minore, rezolvate de mica chirurgie!
inndu-se seama ns c la mn salvarea anatomic a organului trebuie s fie concomitent cu
salvarea lui funcional, aceasta din urm echivalnd aproape cu salvarea vieii economice i sociale
a individului i a celor ce depind de minile lui, este ndreptit remarca lui Bohler, care arat c e de
mult mai mare folos s se opereze corect o mn traumatizat a unui tnr, dect s se fac o exerez
spectaculoas a unui cancer la un om n vrst.
1. Structura minii
1.1. Definiie
n abordarea chirurgical a minii s-a abandonat noiunea anatomic de mn propriu-zis
(palm+degete). Concepia modern a permis elaborarea unei noi definiii, considernd noiunea de
mn chirurgical ca avnd n componen mna anatomic la care se adaug treimea distal a
antebraului. Aceast accepiune reflect legturile anatomice, funcionale i biomecanice ntre cele
dou componente.
- 140 -
- 141 -
1.4.2. Topografia feei posterioare a minii este mai srac n elemente, dar trebuie reinute ca
importante:
- 142 -
Mna poate fi traumatizat n dou mari categorii de situaii accidente (casnice, sportive, de
munc sau de circulaie) i agresiuni (civile sau militare).
n funcie de afectarea integritii tegumentare, traumatismele vor fi:
nchise (fr afectarea continuitii tegumentare).
deschise (cu afectarea continuitii tegumentare).
Aceast clasificare ine seama de rolul esenial pe care l are continuitatea tegumentar n
tratamentul i evoluia traumatismelor minii.
- 143 -
- 144 -
- 145 -
- 146 -
3.1.1. Scderea aportului de substane nutritive necesare metabolismului energetic (oxigen, glucoz,
molecule macroergice), genernd iniial afectarea i n final deconectarea metabolismului aerob,
concomitent cu conectarea metabolismul anaerob. Acumularea de metabolii acizi (care vor modifica
pH-ului local) i eliberarea de substane vasoactive sunt elemente de toxicitate local care determin
vasoplegie i tulburri n dinamica musculaturii netede din pereii arteriolari.
Concomitent sau succcesiv vor apare afectri:
a. vasculare tromboze, vasoplegii n teritoriile de vecintate, iniial neafectate;
b. funcionale reversibile apoi structurale definitive, cu pierderea viabilitii esuturilor;
c. tisulare, apoi celulare, pn la necrobioz;
n final, ischemia distruge esuturi cu mas mic, dar cu funcie foarte important, iar staza i edemul
instaleaz fibroza n bloc, care vor afecta funciile acestui organ de mare mobilitate.
3.1.2. Aport insuficient al factorilor imunitii n condiiile unei reduceri drastice a activitii imune
datorit acidozei locale.Toate aceste modificri ale imunitii locale, n parelel cu distrugerile
posttraumatice directe, vor favoriza nmulirea germenilor patogeni i condiionat patogeni, cu
dezvoltarea septicitii locale.
esuturile nobile (tendoane, nervi, muchi intriseci etc.) care sunt implicate n plgi septice sunt
net i definitiv afectate, deoarece n condiii de septicitate nu se poate face nchiderea primar a plgii,
rmnnd doar varianta cicatrizrii secundare, net dezavantajoas funcional.
Dezvoltarea proceselor fiziopatologice imediat dup producerea traumatismelor, cu efecte
dintre cele mai negative asupra structurilor minii, necesit aprecierea rapid a gravitii acestuia,
impunndu-se necesitatea:
1. evalurii regimului circulator posttraumatic (local sau locoregional) i a posibilitii de
restabilire ct mai rapide n limite normale;
2. aprecierii gravitii leziunilor subtegumentare, mai ales n traumatismele nchise sau n cele cu
plgi mici;
3. luptei mpotriva afectrii septice.
- 147 -
4.1. Anamneza
Are rolul de a preciza momentul producerii traumatismului, mecanismul de producere i factorii
etiologici, condiiile de producere (poluarea minii, a mediului extern, sau a agentului vulnerant). n
plus, trebuie aflate date despre tulburri de regim circulator existente anterior traumatismului, despre
antecedentele patologice ale bolnavului cu influen asupra procesului de vindecare (diabet, boli
vasculare, deficite imune, etc.).
Efectuat riguros i metodic, anamneza poate influena n mod esenial tactica adoptat n
tratament.
4.2 Simptomele
4.2.1. Durerea cu carecteristicile posibile: persistena sau discontinuitatea, influenarea sau nu de
ctre elementul postural (poziia elevat sau decliv), existena unor factori care i modific
intensitatea.
4.2.2. Tulburrile de sensibilitate, reprezentate de existena teritoriilor cu anestezie hipoestezie sau
hiperestezie.
4.2.3. Tulburrile de motilitate, reprezentate prin impotena funcional a unor segmente
sau chiar global, cnd apar tulburri de prehensiune.
4.3. Semnele
Semnele trebuie s fie puse n eviden prin examinare comparativ a minii lezate cu cea indemn (ct
este posibil).
4.3.1. Inspecia
4.3.1.1.Culoarea tegumentului cnd este modificat, pune n eviden tulburri circulatorii. Se poate
ntlni paloarea n ischemii, cianoza n tolburri de ntoaarcere venoas, marmoraie n contuzii cu
afectri ale circulaiei dermice i/sau subdermice.
4.3..1.2. Edemul poate fi localizat sau global.Apare att n traumatisme nchise ct i deschise, dnd
informaii indirecte att despre afectarea regimului circulator, ct i asupra afectrii structurilor
subiacente tegumentului.
- 148 -
- 149 -
4.3.2. Palparea
Printr- un complex de metode se pot pune n eviden:
4.3.2.1. Tulburri de sensibilitate obiectivate (comparativ fr control vizual al pacientului).
Patognomonic apare anestezie (fig.13, 14) la nivelul:
feei palmare FD index leziune de nerv median;
feei palmare FD minim leziune de nerv ulnar;
feei posterioare a comisurii I leziune de nerv radial.
4.3.2.2. Semne indirecte n entorse, luxaii, fracturi din care cel mai evident este durerea provocat
localizat particular sau diafizar.
4.3.2.3. Semne directe:
n luxaii, fracturi , apar:
- lipsa transmiterii normale a micrilor;
- mobilitatea anormal la nivelul leziunii;
- pierderea raporturilor anatomice normale;
- cracmente osoase (n fracturi);
- fixare elastic n articulaie (n luxaii).
n leziunile tendinoase apare lipsa mobilitii segmentului asupra cruia acioneaz tendonul
lezat i este pus n eviden n condiiile unei aciuni contrare efectuate de ctre examinator.
n leziunile vasculare majore se poate observa absena sau diminuarea pulsului n arterele
principale.
4.5. Percuia
- 150 -
- 151 -
- 152 -
- 153 -
6.1.5. Leziunile vasculare n cazul traumatismelor nchise ale minii se produc mai ales n contuziile
sau strivirile puternice ale antebraului i/sau minii. Semnificaie patologic au leziunile arteriale. Pot
apare: spasme arteriale (prin tromboz sau embolie) i plgi vasculare (soluii de continuitate). Dac
spasmele i ocluziile arteriale pot provoca, n anumite condiii, ischemia acut n teritoriile
corespunztoare vaselor interesate, soluiile de continuitate ale pereilor vasculari genereaz n
condiiile existenei unui manon tegumentar, cel puin iniial indemn, hematoame sub presiune care
afecteaz sau chiar suprim secundar circulaia arterial i/sau venoas.
Semnul major de diagnostic este distensia rapid i grav a prilor moi. Tensiunea mare sub
care se gsesc elementele i rapiditatea instalrii tulburrilor de sensibilitate cu evoluie rapid i
progresiv spre anestezie, apariia tulburrilor de motilitate, cu dispariia rapid a miscrilor active
(iniial prezente, dei dureroase i cu amplitudine mic) i cu apariia retraciei n flexie a degetelor,
- 154 -
- 155 -
- 156 -
- 157 -
6.2.2. Tratamentul propriu-zis reprezint punerea n practic a deciziilor luate dup aprecierea
prioritilor i concperii planului de tratament. Cuprinde mai multe etape:
6.2.2.1. Toaleta chirurgical primar (TCP) se constituie n prima i, de cele mai multe ori, cea
mai important parte a interveniei chirurgicale propriu zise. Se execut n urmtoarea secven:
a) Delimitarea cmpului operator prin aseptizarea cu iod a regiunii care conine zona afectat
precum i prin izolarea ei cu material steril.
b) Efectuarea anesteziei, care poate fi:
- local, infiltrativ (xilin 1%) pentru plgile strict tegumentare;
- locoregional troncular (xilin 1%) efectuat n spaiile intermetacarpiene dorsale la
emergena din nervii digitali comuni a ramurilor colaterale digitale (pentru degete);
- 158 -
- 159 -
- 160 -
- 161 -
- 162 -
- 163 -
- 164 -
- 165 -
- 166 -
- 167 -
- 168 -
- 169 -
DEFINITIE
Traumatismul toracic este un ansamblu constituit din leziuni locale, parietale si viscerale, respectiv
tulburari generale functionale, caracterizat prin hipoxemie consecutiva insuficientei respatorii si
circulatorii acute.
EPIDEMIOLOGIE SI IMPORTANTA
Importanta traumatismelor toracice este data de incidenta mereu in crestere a acestora in contextul
dezvoltarii societatii moderne precum si de riscul vital specific acestui tip de traumatism.
Traumatismele toracice pot aparea solitar sau, mai frecvent, in contextul unui politraumatism. Ele
reprezinta 6-10% din totalul traumatismelor in timp de pace cauzand 16000 decese/an in SUA (20%
din mortalitatea traumatologica). Leziunile traumatice toracice avand un inalt potential de determinare
a insuficientei respiratorii si/sau circulatorii acute reprezinta a doua cauza de mortalitate la
politraumatizati.
Frecvanta maxima a traumatismelor toracice este la grupa de varsta 20-60 ani cu o predominenta neta a
persoanelor de sex masculin (/=3/1).
FRECVENTA DIVERSELOR TIPURI
Perete toracic 45%
Leziuni pulmonare 26%
Hemotorax 25%
Diverse 21%
Pneumotorax 20%
Volet costal 5%
ETIOLOGIE
Cauzele traumatismelor rutiere sunt multiple si variate avnd si particularitati geografice. In societatile
dezvoltate cauza cea mai frecventa este reprezentata de accidentele rutiere (60-70%), accidentele de
munca (15-20%), cele casnice (15-20%) si de sport (2%). O alta cauza frecventa este reprezentata de
agresiunile cu arme albe sau de foc ( Africa de Sud).
CLASIFICARE
- 170 -
MECANISMELE de producere a traumatismelor toracice sunt multiple. Cel mai frecvent leziunile sunt
produse ca efect al accelerarii sau decelerarii organelor intratoracice in raport cu peretele toracic dur.
Alte mecanisme sunt reprezentate de compresiunea toracelui prin forte externe ce actioneaza asupra lui,
impactul direct al cutiei toracice cu un corp dur, actiunea directa a armelor albe sau proiectilelor
- 171 -
FIZIOPATOLOGIE
- 172 -
- 173 -
- 174 -
6. Tamponada cardiaca
Este rezultatul plagilor cardiace (mai frecvent ventriculare) si reprezinta acumularea de sange in sacul
pericardic (hemopericard). Clinic se manifesta insuficienta cardiaca acuta hipodiastolica: bolnav palid,
cianotic, puls filiform, TA prabusita, jugulare turgescente, matitate cardiaca mult marita, zgomote
cardiace asurzite, PVC peste 18mm Hg.
Terapia presupune punctie pericardica de evacuare a sangelui acumulat si toracotomie pentru
hemostaza imediat ce devine posibil.
CONTUZIILE TORACELUI
- 175 -
- 176 -
- 177 -
- 178 -
LEZIUNI ENDOTORACICE
Presupun afectarea traumatica a organelor intratoracice: plaman, trahee si bronhii, cord, vase mari,
diafragm. Aceste leziuni pot aparea atat in traumatismele toracice deschise cat si in cele inchise.
1. LEZIUNILE PLAMANULUI
1.1 CONTUZIA PULMONARA
Este consecutiva leziunii parenchimului pulmonar de obicei prin compresie pe un plan dur (chiar
cutia toracica). Gravitatea leziunii este variabila. Anatomopatologic se constata subfuziuni hematice
- 179 -
- 180 -
- 181 -
- 182 -
PLAGILE TORACELUI
Pot fi nepenetrante sau penetrante.
1. Atitudinea in plagile nepenetrante este identica cu cea din orice alt tip de plaga.
2. Plagile penetrante pot fi cu torace deschis sau cu torace inchis, cu sau fara interesarea viscerelor
intratoracice. Orice plaga toracica trebuie explorata chirurgical.
Plagile penetrante cu torace inchis sunt asimilabile din punct de vedere fiziopatologic, clinic si
- 183 -
- 184 -
- 185 -
Traumatismele abdominale reprezint afectarea abdomenului n urma aciunii unui agent extern violent.
2. Contuziile abdominale
2.1 Etiopatogenie
- factori determinani
- mecanismele de aciune ale agentului vulnerant
- factori favorizani
- factori anatomici
- factori fiziologici
- factori patologici
- suprafaa i viteza de aciune a agentului vulnerant.
Factorii determinani. Agentul vulnerant acioneaz prin:
- lovitur direct, n care fora aplicat este cu att mai mare cu ct unghiul sub care acioneaz este
mai aproape de 900 (efectul traumatic este mai redus la loviturile tangeniale, unde probabilitatea de
leziune visceral este mai redus, producndu-se mai ales leziuni ale peretelui).
- contralovitur (proiectarea), care produce o cretere a greutii viscerale n raport direct proporio-
nal cu viteza. n proiectarea corpului, viscerele tind s-i continue micarea n momentul opririi brute
a corpului.
- topografia de aplicare a traumatismului. Acest factor are legatur cu factorii anatomici de protecie
- 186 -
2.2 Simptomatologie
Simptomatologia n contuziile abdominale este determinat de existena: leziunilor parietale pure, a
leziunilor viscerale abdominale i a leziunii viscerale abdominale n cadrul politraumatismelor.
Revrsatul sero - hematic Morel - Lavalee (seromul) este consecina aciunii tangeniale a
traumatismului asupra peretelui abdominal. Se produce o decolare a hipodermului de pe aponevroz cu
hemoragie i limforagie focal. Expresia este similar cu cea a unui hematom, tumefierea i fluctuena
fiind prezente. Puncia evideniaz lichid seros sau sero - hemoragic. n coleciile extinse, ecografia
(US) poate permite delimitarea leziunii, puncia, pansamentul compreiv i drenajul aspirativ. Aceast
soluie poate fi definitiv. Uneori este necesar incizia coleciei i drenajul ei.
- 187 -
Ruptura arterei epigastrice determin apariia unui hematom pulsatil n teaca dreptului abdominal.
Dac se rupe i foia posterioar a tecii dreptului abdominal i peritoneul parietal, bolnavul poate avea
semne de oc i de hemoperitoneu. Tratamentul const n hemostaz chirurgical.
Contuziile abdominale cu leziuni viscerale pot implica, ntr-o clasificare simplificatoare, viscerele
cavitare i parenchimatoase.
Leziunea viscerelor cavitare determin sindromul de iritaie peritoneal (aparare muscular, ocluzie
dinamic).
Leziunea viscerelor parenchimatoase determin semne de hemoragie intern neexteriorizat (paloa-
re, tahicardie, sete, scderea TA, somnolen).
- 188 -
Imagistica n contuziile abdominale este necesar pentru identificarea leziunilor locale i a leziunilor de
vecintate, asociate contuziei. Recomandrile OMS pentru traumatizaii abdominali sunt:
- bolnavul n condiie instabil nu permite, de regul, nici un fel de investigaie. Puncia abdominal
poate fi o alternativ. Laparotomia se impune.
- bolnavul n condiie stabil permite ecografia i examenul radiologic abdominal i toracic. Aceste
examinri sunt complementare fiind necesare pentru toi traumatizaii abdominali.
- bolnavul n condiie stabil cu radiologie i US neconcludente, n prezena unor semne traumatice
abdominale, impune investigaia CT.
n traumatismele abdominale lavajul peritoneal nu trebuie practicat. Lavajul paraziteaz US i CT
prin introducerea lichidului de lavaj intraperitoneal. Detaliile oferite de literatura clasic n legtur cu
lavajul i microscopia sedimentul de lavaj nu au relevan.
Radiografia toraco - abdominal evideniaz leziunile scheletului toracic i abdominal (coaste,
coloan vertebral) i pneumoperitoneul.
Ecografia, practicat cu traductor de 3.5 MHz sau 7.5 MHz este o metod neinvaziv, repetitiv i de
monitorizare a coleciilor. Este examinarea de rutin, esenial pentru identificarea revrsatelor
peritoneale.
Laparoscopia (convenional sau celioscopic) permite localizarea lezional precis i intervenia
terapeutic adaptat cauzei. Detalii de utilitate vor fi oferite la tipurile de leziuni viscerale.
- 189 -
3. Plgile abdominale
Plgile abdominale pot fi penetrante i nepenetrante. Limita care delimiteaz o plag penetrant de
una nepenetrant este peritoneul.
Explorarea chirurgical i nu instrumental sau digital a plgii abdominale este obligatorie pentru a
se stabili dac este sau nu penetrant.
Pentru plgile nepenetrante se efectueaz toalet, sutur, pansament, ATPA.
Plgile penetrante cu depirea, chiar i punctiform, a peritoneului, impune explorarea celioscopic
sau prin laparotomie.
Plgile nepenetrante au caracterele generale ale plgilor.
Plgile penetrante pot produce semne de hemoragie intern i de iritaie peritoneal. Uneori, prin plaga
abdominal exist scurgeri patologice (bil, urin, fecale, alimente) sau poate aprea evisceraia
- 190 -
- 191 -
- 192 -
Atitudinea fa de leziunile traumatice ale splinei deriv din funciile eseniale ale splinei.
Splenectomia, practicat hemostatic, cu scop vital induce tulburri pe toate liniile funcionale.
- 193 -
Tratamentul const n tentativa de conservare a funciei splinei. Conservare poate fi nechirurgical sau
chirurgical.
Conservarea nechirurgical se practic la bolnav stabil cu hematom subcapsular la US sau
hemoperitoneu redus (200 - 250 ml), cu tendina la reducere. Observaia clinic, biologic i US se
impune. Instabilitatea bolnavului asociat creterii volumului de lichid intraperitoneal, impune operaia.
Conservarea chirurgical poate fi practicat miniinvaziv sau n chirurgie clasic. S-au fcut tentative de
embolizare selectiv a ramurilor sngernde. Subiectul este de evaluat. Laparoscopia este un mijloc
diagnostic i terapeutic n traumatismele abdominale. Se poate practica tamponament, contenie
splenic, aplicare de adezivi tisulari, utilizarea de spray coagulant (argon), fotocoagulare LASER.
n chirurgia clasic se tenteaz conservarea splinei prin:
- sutur splenic,dificil, ntruct splina este friabil
- splenectomie partial (polar superioar sau inferioar)
- tamponament extern cu epiploon sau cu plase speciale din materiale resorbabile (vicryl)
- 194 -
Clinic, se descrie durere abdominal n bar cu iradiere posterioar, continu, de intensitate mare,
vrsturi, meteorism, tulburri de tranzit, stare de oc. Poate exista aprare muscular la nivelul
epigastrului. Pot exista echimoze abdominale. Ecografia i CT pot pune n eviden leziunea. n
anumite situaii se impune utilizarea US intraoperatorie pentru identificarea leziunii.
Tratamenul iniial este cel al pancreatitei acute. n caz de chirurgie impus de suferine viscerale
concomitente, drenajul lojei pancreatice sau diferitele anastomoze adaptate leziunii sunt necesare. n
leziunile pancreatice caudale splenopancreatectomia poate fi o soluie. n urma traumatismului
pancreatic poate s apar un pseudochist pancreatic, prezentat n capitolul de pancreatit acut.
- 195 -
- 196 -
- 197 -
1. Definiie
Arsurile sunt traumatisme prin transfer energetic patologic (termic, electric, chimic) ctre organism
prin intermediul tegumentului i mucoaselor ce genereaz leziuni locale mai ales la nivel tegumentar,
dar care, n raport cu gravitatea lor, pot determina afectarea important a strii generale. Arsurile se
manifest sub forma unor leziuni locale care pot avea uneori i un mare rsunet asupra strii generale,
putnd duce adeseori i la moarte.
Arsurile fac parte dintre traumatismele cu o evoluie stadial specific, care confer acestei
patologii o dinamic aparte, determinat de dezechilibrele aprute ntre efectele generate de factorii
agresivi i resursele limitate ale organismului de a-i anihila.
2. Clasificare
Agresiunea prin arsur are caracteristici clinice diferite, att ca semiologie, ct i ca terapie n
funcie de mai muli factori. Chiar dac anumite elemente definitorii pot fi comune mai multor tipuri
de arsuri, clasificarea ce urmeaz ajut la sistematizarea nelegerii acestui tip de traumatisme.
Astfel, arsurile se pot clasifica n funcie de:
- agentul etiologic;
- profunzime;
- gravitate.
2.1. n funcie de agentul etiologic
Arsurile pot fi de trei tipuri:
- termice: prin gaze, lichide sau solide fierbini;
- chimice: prin acizi sau baze (termochimice);
- electrice: prin flama electric sau n cadrul electrocuiei.
Trebuie reinut c efectele aciunii factorului etiologic sunt proporonale cu nivelul energiei
transferate i cu intervalul de timp n care se realizeaz acest transfer! Dei ar fi utile, evalurile
privind aceast interaciune nu sunt posibile, pentru fiecare caz fiind necesar o estimare a ncadrrii
arsurii n parametrii timp-temperatur. Ca exemplu, o arsur prin flacr se poate produce n timp
scurt i direct pe tegument (flacr prin benzin aruncat pe foc) sau s aib o durat prelungit
(aprinderea unor haine care nu se pot ndeprta rapid sau a unora din material sintetic care se topete
- 198 -
- 199 -
- 200 -
Dac suprafaa ars este polimorf, arsura avnd mai multe grade de profunzime, se folosete
urmtoarea formul desfurat:
IP: %I + %II + %III + %IV
De exemplu:
- 201 -
Exemple: IP = 60-80
60% x I 80% x I
30% x II 40% x II
20% x III 27 % x III
15% x IV 20% x IV
i totui, stabilirea prognosticului unei arsuri nu se poate baza doar pe rezultatul calculului IP,
deoarece evoluia unei arsuri depinde i de ali numeroi factori agravani care i pot influena
gravitatea. Ei pot multiplica de mai multe ori valoarea IP. Dei aceti factori au o valoare
prestabilit, evaluarea matematic a influenei pe gravitatea arsurii nu este precis. Nu toi factorii
agravani pot fi stabilii n primul moment. Ca i calculare a IP, acetia pot fi luai n discuie i
ulterior momentului primei evaluri.
Astfel, factorii agravani care influeneaz prognosticul evolutiv al unei arsuri sunt:
Vrsta: 0-2 ani IP X 3
2-5 ani IP X 2
55-75 ani IP X 2 la fiecare 10 ani
- 202 -
3. Fiziopatologia arsurilor
Apariia leziunii locale are consecine generale de mare gravitate deoarece:
- pielea este un organ, nu doar o structur de acoperire;
- pielea este o interfa ntre organism i mediu (fiind implicat n termoreglare, aprare, alte
procese de aferen cu exteriorul);
- pielea are o reprezentare important, avnd o suprafa de aproximativ 1,6 mp (16000 cmp);
- pielea are o structur complex, nglobnd toate tipurile de esuturi;
- pielea este bogat irigat, coninnd o cantitate mare de snge, mai ales prin stocarea n plexurile
subdermice;
- inervaie dens i cu conexiuni complexe (mai ales mini, fa, picioare, perineu);
n privina manifestrilor fiziopatologice care apar consecutiv unei arsuri, este de mai mic
importan s le abordm pe cele de la nivelul leziunii locale. Este ns absolut necesar s
prezentm fiziopatologia fenomenelor ce apar la nivelul ntregului organism consecutiv unei arsuri
cu o gravitate suficient de mare pentru a produce ocul combustional.
n acest caz, traumatismul prin arsur determin apariia unui complex patologic care este numit
boala arilor, entitate patologic ce argumenteaz conceptul c o arsur grav poate fi considerat
o adevrat boal.
Boala arilor poate evolua n mai multe stadii consecutive, dar nu ntotdeauna ele se manifest
n deplintatea lor evolutiv, deoarece pot fi compensate natural sau prin terapie stadial specific.
Odat depit un stadiu, pot apare alte probleme specifice stadiului urmtor, care trebuie rezolvate
ct mai corect i mai repede. Rolul medicilor este de a stopa ct mai curnd evoluia ocului
- 203 -
- 204 -
- 205 -
- 206 -
4. Semiologia arsurilor
4.1. Anamneza
n cadrul anamnezei este important de aflat informaii referitoare la momentul producerii arsurii,
timpul scurs de la arsur i pn la prezentarea la medic, agentul etiologic, condiiile n care s-a
produs arsura, manevrele efectuate de pacient sau de alte persoane pentru ngrijirea arsurii ca prim-
ajutor i modul de transport al pacientuluidup accident.
De asemenea, ttrebuie culese informaii despre antecedentele personale ale pacientului agresionat
(vezi factori agravani ai gravitii arsurii).
4.2. Simptome
Simptomul cel mai important este durerea, cu att mai mare cu ct arsura este mai superficial,
fiind absent n cazul arsurilor de gradul IV. Restul simptomelor sunt legate de complicaiile
adiacente patologiei traumatismului termic.
4.3. Semne
n cadrul semnelor din cadrul acestei entiti patologice, important este recunoaterea tipului de
escare, funcie de profunzimea arsurii (vezi clasificarea arsurilor)
5. Diagnostic
Diagnosticul trebuie s cuprind etiologia, gradul i localizarea arsurii, la care se adaug obligatoriu
calcularea IP, menionarea prognosticului evolutiv, punerea n eviden a ocului combustional
(dac exist) i a eventualelor complicaii.
6. Tratament
6.1. Tratament profilactic
Se realizeaz prin metode educaionale i printr-o riguroas organizare a activitii de protecia
muncii n mediul industrial. Deoarece factorii etiologici cei mai frecveni n arsurile termice sunt
focul i manevrarea incorect a lichidelor cu temperatur ridicat, arsurile n mediul casnic sunt
- 207 -
b) tratamentul local are mai multe variante de realizare. Astfel, arsurile simple pot fi tratate de
medicul de familie, care poate decide iniierea unui tratament prin expunere sau prin
- 208 -
- 209 -
- 210 -
c) tratament general
c.1. n arsuri grave, care genereaz oc combustional, pacientul este tratat cu mijloace
intensive, n secii specializate de ATI, sub directa supraveghere a echipei chirurg plastician-
specialist terapie intensiv.
c.2. n arsuri serioase, este util folosirea de adjuvani care susin imunitatea sau metabolismul
general al pacienilor ari (imunglobuline, vitamine, energizante, etc.);
c.3. n orice tip de arsuri la pacieni cu boli cronice se va urmri realizarea unui tratament
specific bolilor respective, dar strict individualizat la starea clinic influenat de patologia
acut reprezentat de arsur.
ARSURI CHIMICE
1. Definiie
Arsurile chimice sunt arsuri cu substane chimice caracterizate de agresivitate fa de substana vie
care, n contact cu substanele organice din structura tegumentuluipe care le dezorganizeaz,
genereaz o reacie chimic exogen (cu component termic). Aceste leziuni sunt produse parial
prin recombinare chimic, dar au i o component termic important, motiv pentru care sunt
considerate a fi o arsur chimic.
2. Clasificare
- 211 -
3. Fiziopatologie
Substanele chimice blocheaz elementele constitutive ale esuturilor distruse sub form de
combinaii chimice neviabile i relativ inerte biologic, astfel nct arsurile chimice au un rsunet
general mult mai ters dect cele termice, prin absena apariiei de reacii generale de rspuns ale
organismului.
4. Tratament
Splarea imediat cu ap timp de 30 de minute a zonei afectate este prima i cea mai important
manoper care trebuie avut n vedere n acordarea primului ajutor.
Neutralizarea substanei chimice poate fi pus n discuie, adr numai dac se cunoate exact
compoziia ei chimic i, eventual, dac un neutralizant sigur este la ndemn i nu produce la
rndul lui distrugeri tisulare. n funcie de identificarea cert a substanei chimice care a generat
arsura se vor aplica dup splare comprese cu soluie de NaHCO3 8-10% pentru arsurile cu acizi i
soluie de acid acetic 9-10% (oet alimentar) pentru arsurile cu substane alcaline.
Tratamentul ulterior urmrete ndeprtarea ct mai rapid a escarei (fig.20.21) i eventual chiar
grefarea, inclusiv n formula excizie-grefare precoce. Deoarece anumite substane chimice pot fi
resorbite prin piele i pot determin intoxicaii cu risc vital, este necesar investigarea i susinerea
terapeutic a ntregului organism dac exist astfel de suspiciuni.
- 212 -
1. Definiie
Arsurile electrice sunt arsuri generate de efectul termic al curentului electric asupra
tegumentului i esuturilor moi subjacente. Efectul termic are dou forme de manifestare,
putnd fi generat de :
arcul electric creat ntre un esut intrat n contact cu un cmp electric;
pasajul curentului electric prin esuturi n cadrul electrocuiei.
2. Clasificare
Conform definiiei, arsurile determinate de curentul electric pot fi de dou tipuri:
arsuri prin flam electric (respectiv prin plasm fig.22,23,24,25);
arsuri consecutive electrocuiei, ca fenomen n care corpul uman este strbtut de un
flux de curent electric.
3. Fiziopatologie
n cazul arsurii prin flam electric, caracterizat de o agresiune termic de nalt energie (plasm
cu temperatur de mii de grade Celsius) mecanismele fiziopatologice sunt identice cu cele
dezvoltate n cazul unei arsuri grave i profunde, intensitatea lor fiind proporional cu suprafaa
tegumentar afectat i cu posibilii factori agravani (politraumatism prin aruncare la distan).
n cazul electrocuiei, traversarea corpului de ctre fluxul de curent electric are consecine multiple,
locale i generale.
Dintre cele generale intr n componena sindromului de electrocuie (dar fr a avea vreo legtur
cu arsura electric) efectele asupra cordului (fibrilaia ventricular i stopul cardiac) i asupra
respiraiei (stopul respirator).
Consecinele locale sunt rezultatul concomitent al efectului direct al fluxului electric i al efectului
termic al trecerii curentului electric (efect indirect). Consecinele efectului termic al trecerii
curentului electric acoper multiple forme de manifestare, de la coagularea sanguin, pn la
necroza muscular. Astfel, la nivelul vaselor apar coagulri cu tromboze care las neirigate mase de
esuturi ducnd la necroz avascular. Efectele locale de tip arsur sunt determinate mai ales de
nivelul voltajului curentului electric (de diferena de potenial)
4. Semiologie
- 213 -
- 214 -
- 215 -
- 216 -
- 217 -
fig.18 Arsura gradul 4 plaga granulara fig.19 Arsura gradul 4 grefata, vindecata
- 218 -
- 219 -
- 220 -
1. Definiie
Degertura este o leziune localizat care rezult n urma contactului patologic dintre esuturile vii i
temperaturi sczute.
n cazul cnd expunerea la frig afecteaz ntreg organismul, este vorba de hipotermie, caracterizat de
scderea temperaturii corporale sub valoarea minim necesar supravieuirii i care apare n cadrul
sindromului de refrigerare.
2. Etiologie
Degertura este generat de expunerea la frig, dar caracterul expunerii este variabil, fiind funcie de :
- adaptare, degertura producndu-se mai greu n situaia existenei unei rezistene la frig
ctigate sau transmise genetic (eschimoii rezist la temperaturi de pn la minus 70 grade
Celsius, iar aborigenii din ara de Foc la temperaturi ntre minus 38 grade Celsius i minus 15
grade Celsius, fa de populaia de la ecuator, care pot dezvolta degerturi la cteva grade
Celsius sub zero)
- factori favorizani, dintre care mai importani pot fi:
o caracteristicile mbrcminii (grosimea, izolaia, lrgimea, starea uscat), respectiv cu
ct e mai subire, mai strmt, mai ud i mai uor de ptruns de frig,cu att permite
apariia mai rapid a degerturii;
o starea psihic: oboseala sau apatia favorizeaz instalarea degerturilor;
o condiii sociale proaste: srcie, rzboi
o impregnarea alcoolic, att prin vasodilataia periferic de tip vasoplegic, ct i prin
existena unei slabe percepii a mediului extern;
- 221 -
3. Clasificare
Degerturile se pot caracteriza cel mai corect dup profunzime (gravitate),ele putnd fi de:
- gradul I: caracterizat de eritem i edem localizat, apariia unei senzaii de rceal neplcut,
amoreli, arsuri. Evoluie: vindecare natural spontan.
- gradul II: simptomelor i semnelor de la degertura de gradul I li se adaug flictene cu coninut
serocitrin i edem regional. Evoluie: vindecare natural, prin descuamare epiderm lezat i
epitelizare spontan consecutiv.
- gradul III: caracterizat de flictene cu coninut hematic + escar pe fond de alterare a circulaiei
zonale (cianoz persistent), durere sub form de parestezii, prurit, (afectare terminaii
nervoase senzitive). Evoluie: n zonele cu flictene iniiale pot apare necroze n cteva zile, care
vor detersa n condiii aproape identice cu escarele din arsurile de gradul III.
- gradul IV: local se constat existena unei cianoze intense, cu edem marcat, cu tegumente fr
circulaie, inerte. Evoluie: necroze care apar extrem de rapid (ore)
Degerturile de gradul I i II se consider a fi superficiale, n timp ce degerturile de gradul III i IV
sunt considerate profunde.
4. Fiziopatologie
Din punct de vedere conceptual, degertura este expresia unei tulburri locale de la nivelul
extremitilor n mecanismul de termoreglare depit de expunerea prelungit la frig.
- 222 -
ocul hipotermic (temp central sub 35 grC) are corespondent n sindromul de refrigerare.
Astfel, la temperatura local de 2grade Celsius (sub temp de nghe a esuturilor), apa extracelular
nghea, apare hipertonie interstiial, cu deshidratare intracelular consecutiv. n sectorul intravascular
circulant (ne-exclus) apare deci hipovolemie cu hemoconcentraie i hipervscozitate, genernd acidoz
i oligo-anurie. Consecutiv, pe plan general apare somnolen, adinamie (prin afectarea sistemului nevos
central), hipotonie muscular, hipotensiune arterial, puls filiform i colaps cardiovascular (prin
afectarea aparatului cardiovascular), hipotermie (temperatura central mai mic de 35 de grade Celsius).
5. Semiologia degerturilor
5.1. degertura localizat (nas, ureche, buze, mn, picior), deci n zone expuse cu circulaie
periferic ce poate fi uor afectat de expunerea prelungit la temperaturi sczute;
5.2. piciorul de imersie sau de tranee
Definiie: Expunerea picioarelor la temperaturi oscilnd n jurul a 0 grade Celsius, dar asociat
cu umezeal rece permanent.
- 223 -
6. Tratament
6.1.Tratament de urgen
Obiective:
vasodilatatoare
antitrombotice (heparin)
antiagregante (dextran, dipiridamol)
antibiotice
antialgice
sedative
b) local, prin:
- 224 -
- 225 -
Denumirea de tumoare provine din cuvntul latin "tumor", care nseamn umfltur, subliniind
faptul c de cele mai multe ori simptomul principal al tumorilor este reprezentat de o formaiune
palpabila, o tumefacie.
Termenul de neoplasm deriv din expresia greceasc de neoplazie sau formare de esut nou.
Studiul tumorilor poart numele de oncologie, n grecete "onkos" nsemnnd mas, umfltur.
Tumoarea este definit ca o neoformaiune tisular care rezult din proliferarea excesiv a
elementelor celulare dintr-un esut organizat i care are tendina s persiste ; s creasc n mod nelimitat.
Din punct de vedere anatomo-clinic i histologic se difereniaz dou mari categorii de tumori:
benigne i maligne.
Tumorile benigne sunt de obicei asemntoare, macroscopic i microscopic, esuturilor din care
i au originea i pe care le reproduc n mare msur, ceea ce va permite recunoaterea esutului de
origine pe care l reproduc excesiv i cu modificarea proporiilor normale care exist ntre diferitele
componente ale acestui esut.
La microscop, celulele care formeaz tumorile benigne apar mature, bine difereniate, prezentnd
mitoze rare i ntotdeauna tipice.
Tumorile benigne se caracterizeaz de cele mai multe ori printr-o vitez moderat sau lent de
cretere. Exist i excepii, n sensul c creterea poate s fie rapid, cu compresiunea esuturilor
nvecinate, simulnd malignitatea. Aa se ntmpl n cazul tumorii phylodes a glandei mamare.
De cele mai multe ori tumorile benigne sunt bine delimitate de esuturile nconjurtoare, fiind
chiar separate printr-o capsul conjunctiv elaborat parial de tumor, parial de esutul n care aceasta
apare. Alteori tumora este delimitat de o fals capsul format din esuturile nconjurtoare comprimate,
atrofiate Creterea tumorilor benigne are un caracter expansiv-compresiv, nu infiltrativ ca cea a tumorilor
maligne, Delimitarea de cele mai multe ori net a tumorii benigne de organul sau esutul n care a aprut,
este responsabil de faptul c exereza chirurgicala nu este urmat de obicei de refacerea tumorii. Tumorile
benigne nu au tendina la recidiv. Ele nu au tendina de a se rspndi la distan sub forma de leziuni
- 226 -
Tumorile maligne nu seamn cu esuturile n care apar i se deosebesc de orice esut normal din
organism.
De obicei, tumorile maligne apar ca nite mase voluminoase de form neregulat, imprecis
delimitate de esuturile nconjurtoare. Ele cresc rapid i infiltreaz, invadeaz i distrug aceste esuturi.
Au o culoare roz-albicioas, un aspect crnos, sngereaz la cea mai mica atingere, au o duritate
lemnoas, dar se ntlnesc i tumori de o consisten mai moale.
Cnd tumora apare ca o excrescen de form neregulat, conopidiform, cu baz larg de
implantare, se vorbete de forma vegetant a neoplasmului. Uneori ntreaga poriune central a tumorii
este nlocuit de o ulceraie de form neregulat cu aspect de farfurie cu margini grosolane, crnoase i
fund hemoragie, necrotic-purulent, constituind forma ulcero-vegetant. n alte cazuri predomin procesul
ulcerativ, leziunea aprnd ca o ulceraie ce se extinde progresiv n suprafa i profunzime distrugnd
esuturile nconjurtoare i avnd o form caracteristic de crater de vulcan. Aceast form ulcerativ se
ntlnete frecvent n unele cancere cutanate. Exist forme de cancer care se dezvolt n masa organelor
compacte sau n pereii organelor cavitare ca nite formaiuni voluminoase constituind formele
infiltrative. n unele cazuri tumora infiltreaz pereii organelor cavitare ngrondu-i aproape uniform
i conferindu-le duritate i rigiditate, cum se ntmpl la stomac. Alteori infiltreaz organele compacte
indurndu-le i producnd n mod paradoxal retracia lor, cum se ntmpl la glanda marnar, putnd
determina chiar retracii, purtnd denumirea de tumori schiroase.
n general tumorile maligne cresc repede, invadnd i distrugnd esuturile din jur. Cu ct cancerul
este mai puin difereniat, cu att prezint o cretere mai rapid. Tumorile maligne sunt imprecis
- 227 -
- 228 -
- 229 -
Tumorile epiteliale pleac din epiderm i anexele sale, din mucoase, ca i din parenchimul
epitelial al diferitelor organe. Tumorile epiteliale benigne i au originea n epiteliul pavimentos al
pielii sau al unor mucoase, n epiteliul glandular al altor mucoase sau n diferite organe cu structur
epitelial. Tumorile epiteliale maligne se numesc carcinoame sau epitelioame i reprezint 80% din
tumorile maligne.
esutul Tumori benigne Tumori maligne
a) Epiteliu de nveli
stratificat
b) Epitelii speciale
Piele - papilom cutanat carcinom bazocelular, carcinom
- keratoacantom scuamos (spinocelular), epiteliom
calcificant Malherbe
- 230 -
Din aceast grup fac parte tumorile plecate din esutul conjunctiv i esuturile
asemntoare (adipos, cartilaginos, osos), din muchi netezi i striai, din vasele sanguine i
limfatice, din meninge, caviti seroase i articulare. Sunt incluse n aceast grup i tumorile
esuturilor limfatice i hematopoetice. i aceste tumori pot fi benigne sau maligne.
esutul Tumori benigne Tumori maligne
esut conjunctiv fibros fibrom fibrosarcom
esut conjunctiv cu mixom mixosarcom
exces de substan
fundamental
esut adipos lipom liposarcom
hiberno
m
esut muscular leiomiom leiomiosarcom
rabdomiom rabdomiosarcom
mioblastom cu mioblastom cu
celule granulare, celule granulare,
benign malign
Cartilaj condrom condrosarcom
Os osteom osteosarcom
osteoblastom, osteoclastom malign
- 231 -
- 232 -
- 233 -
- 234 -
Tumorile maligne, complexe de celule patologice care prin capacitatea lor de proliferare rapid i
fr tendin la oprire pot invada i distruge organismul n care au aprut, reprezint cel mai important i
interesant fenomen al medicinei i biologiei contemporane. In decursul anilor s-au formulat numeroase
ipoteze.
a) Ipoteza iritaiei cronice - elaborat de Virchow n 1864 explic apariia
tumorilor maligne prin transformarea celulelor normale n celule canceroase sub
aciunea unor iritaii prelungite, repetate (fumat, razele soarelui, raze X, inflamaii
cronice).
b) Ipoteza incluziilor embrionare - Cohnheim n 1875 a pus apariia
cancerului pe seama persistenei n organism a unor insule de esut embrionar care,
separate de restul esuturilor n cursul ontogenezei, rmn ntr-o stare nedifereniat i
dup natere, putnd la un moment dat s prolifereze i s produc tumoarea malign.
Ribbert, n 1914, a modificat ipoteza n sensul c tumorile pot pleca i din incluziile
celulare de esut adult care devin autonome i prolifereaz fr s mai in seama de
necesitile i controlul organismului.
c) Ipoteza viral - s-au descoperit peste 150 tumori benigne sau maligne
produse de virusuri la diferite animale, inclusiv maimue, precum i cteva tumori
benigne produse de virusuri la oameni Studiul unor virusuri ARN productoare de
tumori maligne la animale, dar i la oameni (virusul Gallo productor al limfomului cu
celule T al adulilor) a dus la descoperirea oncogenelor, componente ale genomului celulelor
animalelor superioare necesare unor virusuri pentru a putea induce transformarea malign.
d) Ipoteza imunogenetic - pune geneza tumorilor maligne pe seama transformrii
celulelor normale, prin mecanisme genetice, n celule canceroase, sub aciunea diferiilor factori
carcinogeni din mediul nconjurtor, uneori din organism. Supravieuirea celulelor canceroase ar fi
condiionat, pe lng proprietile lor intrinseci de proliferarea rapid i autonom, de o imunitate
deficient. Cancerul apare ca urmare a unei mutaii suferite de celulele somatice, mutaie alternd
- 235 -
Una din caracteristicele importante ale tumorilor benigne sau maligne o constituie apariia
lor nezgomotoas, fr o manifestare clinic aparent, local sau general.
Simptomatologia tumorilor benigne sau maligne difer funcie de esutul sau organul afectat.
Frecvent sunt asimptomatice, devenind manifeste clinic n momentul n care apar complicaii.
- tumora palpabil - poate fi decelabil clinic cnd segmentul afectat este
superficial. Trebuie luate n considerare forma, localizarea, dimensiunile, consistena,
sensibilitatea, mobilitatea fa de planurile profunde i superficiale. Astfel o tumor
malign se prezint sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variabile, forma
rotund-ovalar sau neregulat, boselat, consisten dur, nedureroas la palpare, fix
fa de planurile profunde i superficiale, n general fiind greu delimitabil. Cnd este
vorba de o tumor malign trebuie s se caute i semne regionale (cum sunt ganglionii
limfatici).
- durerea - este n general un semn tardiv care denot invazia plexurilor
nervoase.
- sngerarea (hematemeza, melena sau microsngerari cu apariia unui
sindrom anemic), tulburri de tranzit (constipaie, diaree, ocluzii intestinale) pot apare
ntr-un neoplasm al tubului digestiv.
- tuse, hemoptizie, semne de insuficien respiratorie apar n cancerul bronho-
pulmonar.
- 236 -
Pentru stabilirea unui diagnostic precoce de cancer se utilizeaz metode variate de investigaii
paraclinice, dar trebuie subliniat de la nceput c diagnosticul de certitudine a! unei tumori este cel
histopatologic.
a) Investigaii biologice - se refer n special la analizele de laborator uzuale.
Astfel este obligatoriu de tiut HLG, care frecvent ne indic prezena unei anemii
(normo sau microcitar), formula leucocitar ne poate arta modificri importante (mai
ales n leucemii), hematocritul. VSH-ul este de obicei crescut (80-100 mm/or). Apare o
hipoproteinemie (cu scderea n special a albuminelor). Se pot determina creteri ale Ig
G, haptoglobinei.
Investigaiile care arat funcia hepatic (transaminaze, probele de disproteinemie,
electroforez) sau renal (sumar urin, uree, creatinina) pot fi modificate ceea ce denota o afectare a
acestor organe De asemenea ionograma, echilibrul acido-bazic, glicemia, reprezint constante important
de cunoscut.
Cercetarea hemoragiilor oculte n scaun (proba Adler), sau prezena hematuriei micro sau
macroscopice reprezint probe importante n descoperirea unui neoplasm al tubului digestiv sau renal.
De asemenea se pot folosi o serie de teste imunoserice i imunocitologice care ns necesit
aparatur special.
b) Investigaiile radiologice - folosite de mult vreme i pstreaz
necesitatea, putnd pune n eviden imagini caracteristice pentru prezena unui
neoplasm.
- 237 -
- 238 -
- 239 -
Pentru formarea unui prognostic ct mai exact, dar mai ales pentru alegerea celei mai potrivite
metode de tratament este foarte important ca prin metodele de diagnostic clinice i paraclinice, inclusiv
i n special prin examinri histopatologice, s se stabileasc cu ct mai mult exactitate extensiunea
unei tumori, stadiul evolutiv n care a fost surprins. S-au formulat numeroase clasificri stadiale ale
principalelor localizri ale cancerului, pornind de la caracterul unic, localizat sau multiplu, diseminat al
tumorii, extensia la nivelul organului de origine, meninerea ei n cadrul organului de origine sau
interesarea nodulilor limfatici regionali sau generali.
Schematic, aceasta formula generala de clasificare stadial a tumorilor maligne se prezint n
modul urmtor:
- stadiul O - carcinom intraepitelial
- stadiul I - tumora localizat la organul de origine
- Stadiul II - tumora interesnd i nodulii limfatici regionali
- stadiul III - tumora invadnd organele nvecinate
- stadiul IV - tumora prezentnd metastaze la distan
n 1979, Uniunea Internaional Contra Cancerului a recomandat aplicarea n cel puin 28
localizri ale cancerului a clasificrii TNM. Scopul clasificrii este s permit formularea unui
prognostic ct mai realist, alegerea celui mai adecvat tratament i facilitarea aprecierii eficienei acestui
tratament. Ea se bazeaz pe aprecierea extinderii tumorii primare (T), a situaiei nodulilor limfatici
regionali i juxtaregionali (N) i pe absena sau prezena metastazelor (M).
- 240 -
Dac tratamentul unor tumori benigne este relativ clar, intervenia chirurgical rezolvnd
problema n cele mai multe cazuri, creterea morbiditii i mortalitii prin cancer a avut un rsunet
puternic pe plan mondial n ceea ce privete diagnosticul precoce i instituirea unui tratament ct mai
timpuriu.
- 241 -
- 242 -
- 243 -
- 244 -
- 245 -
1. American Society for Surgery of the Hand The Hand, Churchill Livingstone, 1983
2. Andercou A Traumatismele abdominale, Ed. Dacia, Cluj, 1993
3. Angelescu N Tratat de chirurgie generala, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001
4. Angelescu N, Andronescu PD Chirurgie generala, Ed. Medicala, Bucuresti, 2000
5. Angelescu N Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat, Ed. Celsius, Bucuresti,
1997
6. Bratu T Arsurile. Clinic, fiziologie i tratament, Ed. Mirton, Timioara, 1993
7. Bunnel St Surgery of the Hand, J.B. Lippincot Company, 1956
8. Burghele T Patologie chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1974
9. Carli P, Lambert Y Protocoles, Ed. Scientifique Lehmann/Couturie, Paris, 1992
10. Chiotan N. i col Infeciile minii, Ed Orizonturi Universitare, Timioara, 1998
11. Cucu A Compendiu practic de chirurgie, Ed. C2design, Brasov, 2003
12. Cucu A Semiologie si patologie chirurgicala, Litografia Universitatii Transilvania Brasov,
1996
13. Dunn DC, Rawlinson N Chirurgie, diagnostic si tratament, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995
14. Ghelase F Chirurgie generala, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1999
15. Green D Operative Hand Surgery, Churchill Livingstone, 1988
16. Hummel R., John Wright Clinical Burn Therapy. A Management and Prevention Guide,
P.S.G. Inc., 1982
17. Ionescu A. i col Bazele teoretice i practice ale ngrijirii arilor,Ed. Medical, 1978
18. Ionescu G, Szabo I Splina, Ed. Dacia, Cluj, 1993
19. Kaufmann A. i col Propedeutic i semiologie chirurgical pentru medicul generalist, Ed
Dacia, Cluj Napoca, 1986
20. Mugea T Agresiuni termoelectrice,Editura Universitii din Oradea, 2002
21. Onisei OC Elemente de diagnostic chirurgical, Ed. Helicon, Timisoara, 1997
22. Papilian V Anatomia omului, Ed All, 1992
23. Poenaru D. i col Elemente de traumatologie, Ed. de Vest, Timioara, 1997
24. Proca E Patologie chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1986
25. Sabiston DC jr Textbook of surgery, WB Saunders Company, USA, 1986
- 246 -
- 247 -