Traumatismul obstetrical la nou-nascut

Traumatismele tesuturilor moi

Cauzele majore de traumatism obstetrical la nou-nascut sunt: travaliul prelungit, interventiile

instrumentale(aplicatia de forceps), macrosomia, extractia dificila a fatului.

Traumatismele tesuturilor moi pot fi:

a) Echimoze, raniri ale tegumentelor

b) Petesii (hemoragii punctiforme pe tegumente) situate la nivelul gatului, in regiunea toracica

superioara si la nivelul extremitatii cefalice (barbie, obraji, frunte). Ele sunt rezultatul cresterii
bruste a presiunii venoase. Nu se extind. Trebuie diferentiate de petesiile prin defect de
hemostaza care apar in regiunile inghinale, si/sau pe trunchi si se extind in valuri succesive.

c) Citosteatonecroza (necroza tesutului gras subcutanat): noduli duri, cu diametru de 1-10 cm,
cu tagumente suprajacente rosii-violacee, aderente la nodul; nodulul este mobil pe planurile
profunde, nedureros. Acesti noduli apar in spatiul interscapular, pe fetele externe a bratelor. Nu
se trateaza.
d) Leziunile la nivelul scalpului
- bosa sero-sangvina (caput succedaneum) : tumefactie rezultata prin edem si sangerare in
tesutul subcutanat, care da senzatie de impastare la palpare, depaseste suturile si se resoarbe
in 48 de ore.
- cefalhematom: tumefactie determinata de acumularea de sange subperiostal ; la palpare este
fluctuenta, limitata de suturi, uneori coafata de bosa. Se formeaza lent (ore-zile), se resoarbe
sau se osifica (1-3 luni). In 5-6 % din cazuri coexista fractura de oase craniene.
- hemoragia subaponevrotica: rezulta din revarsarea de sange in spatiul subaponevrotic (50-
100 ml) care poate conduce la soc posthemoragic. Cauza poate fi o fractura osoasa cu ruperea
sinusului longitudinal. Poate fi necesar tratament substitutiv sau chirurgical (pentru oprirea
sangerarii).
e) Leziuni la nivelul muschiului sterno-cleido-mastoidian: ruptura fibrelor musculare duce la
formarea unui hematom care se fibrozeaza. Hematomul fibrozat este de obicei unilateral si se
depisteaza ca un nodul ferm la varsta de 10-14 zile. Scurtarea muschiului poate duce la
torticolis. Tratamentul consta in intindere pasiva (saculet cu nisip pe partea afectata) si masaje
care sa previna atitudinea vicioasa (inclinarea laterala a capului). Interventia chirurgicala se
practica dupa varsta de 6 luni.

Traumatismele oaselor (fracturi)

a) Oasele craniului
Fracturile oaselor craniului sunt rare. Fracturile se produc prin traumatism direct (forceps,
travaliu prelingit). Se poate asocia cu cefalhematom. Pe radiografie se poate documenta linia
de fractura. Fracturile simple fara infundare se vindeca spontan, fara sechele. Fracturile cu
infundare netratate pot sa se complice cu deficit neurologic si chist lepromeningeal. Daca sunt
recunoscute, aceste fracturi pot fi reduse prin presiune laterala, prin aspirare sau chirurgical
(daca aspirarea a esuat si/sau exista semne neurologice). Cele mai grave sunt fracturile de
baza de craniu, de obicei letale, exteriorizate prin hemoragie otica sau nazala.
b) Oasele faciale
- dislocarea portiunii cartilaginoase a nasului se poate rezolva prin repunere manuala;
- fractura de mandibula se poate vindeca dupa reducere si cerclaj cu sarma (sudare in 10-14
zile).
In lipsa tratamentului se poate produce o crestere anormala a mandibulei.
c) Clavicule
- fracturile claviculelor sunt in lemn verde (periost intact);
- semnele clinice sunt: crepitatii, edem si eventual, reducerea miscarilor membrului superior;
 - calusul se formeaza in 7-10 zile;
- imobilizarea cu mana pe torace reduce durerile.
d) Oasele membrelor (humerus, femur)
- fracturile se produc de obicei in nasterile pelviene;
- semnile clinice sunt: miscari reduse ale membrului afectat, mobilitate anormala cu intreruperea
continuitatii osoase, crepitatii si tumefactie, dureri la mobilizare (copilul plange) ;
- dupa imobilizare evolutia se face spre restitutio ad integrum.

Leziunile la nivelul ochilor

- echimoze si raniri ale pleoapelor;

- hemoragii subconjuctivale si retiniene(resorbtia fara sechele);
- hemoragii in corpul vitros (prognostic rezervat; pot impune inlocuirea corpului vitros pe cale
chirurgicala, daca nu se resorb in 6 luni);
- lezarea corneei poate conduce la opacefieri permanente;
- lezarea nervului optic prin tractiune sau hemoragii poate detremina cecitate prin atrofia
nervului optic;
- leziunile nervilor cranieni pot determina strabisme prin pareze ale muschilor globului ocular.

Leziunile corzilor vocale

- sunt rezultatul lezarii nervului laringeu recurent, eventualitate rara;

- manifestarile clinice sunt: stridorul inspirator accentuat de plans, retractie suprasternala sau
sternala;
- in aceste cauzuri bronhoscopia va exclude alte cauze de stridor care impun tratament specific
(laringomalacia, membrana laringee sau tumora de corzi vocale).

Paralizia de plex branhial

- Este urmarea elongatiei de plex brahial (situat latero-cervical bilateral). Elongatia se poate
produce in distocia de umeri, in prezentatia pelviana sau prin rasucirea brutala a gatului la
degajarea umerilor.
Leziunile pot fi rupturi de teaca (edem si hemoragie), cu sau fara rupturi de fibre nervoase,
rareori au loc smulgeri ale radacinilor nervoase. Sunt descrise trei tipuri clinice:
1. Paralizia branhiala proximala (Erb) prin lezarea radacinilor nervoase C5-C6. Membrul
superior afectat atarna inert dealungul trunchiului in extensie, adductie si rotatie interna.
Copilul poate sa miste degetele si sa flecteze mana.
2. Paralizia brahiala distala prin lezarea radacinilor nervoase C7-T1: mana este paralizata,
copilul poate face abductia bratului. Se insoteste uneori de sindrom Horner (ptozominoza,
enoftalmie).
3. Paralizia brahiala totala care intereseaza membrul superior in totalitate. Tratamentul consta
din imobilizare si miscari pasive, eventual tratament neurochirurgical.
Imobilizarea se face in timpul somnului si intre momente de alimentatie: pozitia este de repaus
cu abductie de 900 intre brat si torace si de 900 intre antebrat si brat.
Miscari pasive se incep la 7-10 zile de la nastere.
Tratamentul neurochirurgical este indicat dupa varsta de 3 luni, daca tratamentele precedente
esueaza.

Paralizia nervului frenic

Este de obicei unilaterala si insoteste elongatia plexului branhial (cand sunt afectate radacinile
nervoase C3, C4, C5).
Hemidiafragmul este in pozitie inalta (pe radiografia cardiopulmonara antero-posterioara) ;
prezinta miscari paradoxale in timpul respiratiei (ex. radioscopic). Se poate insoti de atelectazie
pulmonara.
Uneori, relaxarea diafragmatica este o descoperire radiologica. Tratament : nou-nascutul va fi
 culcat pe partea afectata, se va administra oxigen in flux liber sau se va aplica ventilatie
mecanica dupa intubatie traheala. Se va instala o perfuzie intavenoasa cu ser glucozat si
antibioterapie. La nevoie se va face alimentatie parenterala. Tratamentul chirurgical
(plicaturarea hemidiafragmului) se ia in consideratie daca ventilatia mecanica se prelungeste 4-
6 saptamani sau imaginea radiologica ramane nemodificata la 3 luni

Leziunile coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii

Aceste leziuni se produc in degajarile pelviene dificile cu rotiri brutale ale trunchiului.
Nou-nascutul este mort sau moribund sau deteriorarea este progresiva spre deces cu para si
tetraplegie.
Leziunile constau in fracturi si dislocari de vertebre insotite de sectiunea maduvei.
Tratament: ventilatie mecanica, cateterism vezical, ingrijirea tegumentelor, fizioterapie.

Leziunile organelor interne (ficat, splina, suprarenale)

Ficatul este cel mai frecvent afectat.

Leziunea ficatului poate fi o ruptura de ficat normal sau ficat afectat (ca in alloimunizarea Rh).
Hemoragia subcapsulara poate fi manifestarea unor tulburari de coagulare majore in cadrul
unei asfixii perinatale.
Evolutia hemoragiei hepatice se desfasoara in doi timpi:
- timpul 1 : in capsula Gilsson;
- timpul 2 : ruptura capsulei si inundarea cavitatii peritoneale. Manifestarile clinice sunt ale unui
soc posthemoragic, asociat cu hepatomegalie progresiva, semne de hemoperitoneu. Tratament:
sutura chirurgicala a rupturii ficatului, corectarea urmarilor asfixiei si a tulburarilor de coagulare,
transfuzie de sange.
Prognosticul este, in general, infaust deoarece diagnosticul se face cu intarziere. Splina -
ruptura poate interesa o splina marita patologic (alloimunizarea, infectiei).
Manifestarile clinice sunt asemanatoare cu cele ale leziunii hepatice: soc posthemoragic, semne
de hemoperitoneu. Tratamentul este identic. Suprarenalele - lezarea suprarenalelor se poate
produce in prezentatiile pelviene sau in asfixie.
Hemoragia poate sa transforme glanda intr-o punga cu continut hemoragic.
Manifestarile clinice pot fi diferite, de la lipsa oricarui simtomatologii, cu descoperirea
calcificarilor in saptamana a II-a de viata, pana la insuficienta acuta suprarenala letala sau care
impune tratament substitutiv hormonal.
TRAUMATISME OBSTETRICALE
Sub numele de leziuni traumatice obstetricale , sunt
desemnate totalitateatraumatismelor mecanice si
chimice (hipoxice), legate de actul nasterii.Factorii
responsabili sunt: macrosomia, disproportia
cefalopelvina, prezentatiianormale, nasteri distocice,
prelungite sau precipitate, prematuritatea,
asistentaobstetricala deficitara.

TRAUMATISME OBSTETRICALE(2)Leziunile partilor

moi:Eritemul si eroziunile partilor moiPurpura- localizata
mai ales la fata, gat, torace,urmarea cresterii
presiuniivenoase si intratoracice in prez. Pelviana sau
circularelor de cordon stranse.Evolutie favorabila in 2-3
zile.Echimozele- in nasterile traumatice si prezentatia
pelviana.Adiponecroza subcutanata- induratii
subcutanate nodulare, cu tegumentul rosu-violaceu, cu
aspect de coaja de portocala.Nu necesita tratament.

TRAUMATISME OBSTETRICALE (3) Traumatisme

craniene:Bosa sero-sanguina (caput succedaneum)-
tumefactie edematoasa si hemoragica atesutului celular
subcutanat, la nivelul partii prezentate a craniului.Se
extinde pesteliniile de sutura.Cefalhematomul- hemoragie
subperiostala, limitata totdeauna de aria unui
oscranian.devine evident la cateva ore de la nastere. Se
poate asocia cu fracturaosului cranian. Se resoarbe dupa
2 sapt.- 3 luni.Fracturile oaselor craniului-fracturile lineare
sunt cele mai frecvente. Nu necesitatratament.Fracturile
cu infundare apar dupa aplicare de forceps.
TRAUMATISME OBSTETRICALE (4)Hemoragiile
intracraniene- sunt fie rezultatul traumatismului mecanic
fie hipoxic.Hemoragiile traumatice (epidurale, subdurale,
subarahnoidiene) se datoresc:disproportiei fetopelvine,
nasterii prelungite, nasterii
precipitate,prezentatieipelvine.Fracturile mandibulei- nn
prezinta asimetrie faciala, echimoze, edem,
crepitatie,dificultati de alimantatie. Traumatisme nazale-
edem al mucoasei nazale, dislocatii
cartilaginoase. Traumatisme oculare- hemoragii retiniene
si subconjunctivale.remisie in 24-48 h,fara sechele.

TRAUMATISME OBSTETRICALE (5) Traumatismele

muschiului sternocleidomastoidian:-Torticolisul congenital-
se datoreste pozitiei intrauterine dar se poate produce
siin timpul nasterii Se observa de la nastere sau in
primele 2-3 saptamani deviata.Recuperare in 2-4
luni.20% necesita interventie chirurgicala. Traumatismele
coloanei si maduvei: in distocii ale umerilor in prezentatia
cefalica sidificultati in expulzie in prezentati
pelviana.apare sectiune medulara cu sau farafractura de
vertebra.Clinic: absenta reflexelor arhaice, pierderea
sensibilitatii,lipsamotilitatii sub nivelul leziunii.

TRAUMATISMELE OBSTETRICALE (6) Traumatismele

coloanei si maduvei (continuare)-Nn prezinta la nastere
tulburari respiratorii,soc, hipertermie si poate evoluarapid
spre deces. Nn poate fi flasc sau
hiperalert.Lasupravietuitori in cateva sapt.apare
rigiditatea, hipertonia si spasmul muscular. Hemoragia
hemidurala este ceamai comuna complicatie.1

TRAUMATISMELE OBSTETRICALE (7)Leziunile nervilor

perifericiParalizia de plex brahial- apare mai frecvent la
nn macrosomi, in urma tractiuniigatului in latero-flexie
pentru degajarea umerilor in prezentatia craniana sau
aintinderiibratelor ramase in urma, pe langa cap in
prezentatia pelvianaa. Paralizia Erb- Duchen- leziune la
nivelul C5-C6 Nn nu poate face abductiabratului din
umar, rotatia externa a bratului si supinatia
antebratului.Extensiaantebratului pastrata. Reflexul Moro
absent pe partea afectata.Motilitatea degetelorpastrata.

TRAUMATISME OBSTETRICALE (8)b.Paralizia Klumke- cea

mai rara si grava paralizie a plexului brahial. Leziune
lanivelul C7,C8,D1.Rezulta paralizia mainii dar si ptoza si
mioza(sdr. Horner) dacasunt lezate fibrele simpatice din
radacina D1.Paralizia facialaa.Paralizie de tip periferic-
este flasca si cand este completa cuprinde intreagaparte
a fetei, inclusiv fruntea. Cand nn plange,se misca doar
partea neparalizata afetei, iar comisura bucala este
cazuta pe partea respectiva.Pe partea afectatafruntea
este neteda, ochiul nu se inchide,pliul nazo-labial absent
si coltul gurii cazut.
TRAUMATISME OBSTETRICALE (9)Paralizia faciala:-b.
paralizia faciala centrala- in timpul plansului este de tip
asimetric, existapliu la nivelul fruntii pe partea afectata,
gura este cazuta.Paralizia nervului frenic- rezultatul lezarii
C3,C4, sau C5 cu paralizia diafragmului.Clinic : cianoza ,
miscari respiratorii neregulate, murmur vezicular
diminuat pepartea afectata,abdomenul nu expansioneaza
in inspir.-Tratament: nu exista tratament specific. Nn sunt
asezati pe parteaimplicata,oxigenoterapie, alimentatie
parenterala. Recuperare spontana in 1-3 luni.Complicatie-
pneumonia.

TRAUMATISME OBSTETRICALE (10) Traumatisme

osoase1.Fractura de clavicula: cea mai comuna leziunr
ortopedica neonatala. Produsain timpul travaliului si
nasterii, in distocia umerilor in prezentatia craniana sau
in cazde intindere a bratelor ramase in urma in nasterea
pelviana.Clinic: imobilitatea bratului de partea
afectata,crepitatii osoase, echimoze lanivelul
tegumentului, reflex Moro absent pe partea afectata,
spasmul muschiuluisternocleidomastoidian, cu obliterarea
fosei supraclaviculare de partea fracturii.
TRAUMATISME OBSTETRICALE (11) Traumatisme osoase
(continuare)In fracturile de clavicula in lemn verde poate
sa nu existe o limitare amiscarilor, iar reflexul Moro poate
fi prezent.se imobilizeaza bratul si umarul cupronostic
favorabil in 7-10 zile.2.Fracturile oaselor lungi (humerus,
femur)- sunt rare. Membrul afectat poate fiedematiat,
usor scurtat,cu miscari active limitate, miscari pasive si
rotatie externadureroasa. Pronostic bun.

TRAUMATISME OBSTETRICALE (12) Traumatisme

viscerale1.Ruptura hepatica: produce hematom
intracapsular.Clinic-paloare, icter,tahicardie (datorate
sangerarii). Ulterior se palpeaza o masa tumorala in
cadranulsuperior drept si echimoza cutanata
abdominala.hematomul poate produce soc sideces.2

2.Ruptura de splina: singulara sau asociata rupturii de

ficat.3.Ruptura de glanda suprarenala- mai frecventa in
prezentatia pelviana amacrosomilor sau la nn din mama
diabetica. Clinic- cianoza, soc, echimozategumentara
locala.

Traumatismul obstetrical matern in cursul nasterii

In cursul nasterii spontane, dar mai cu seama in cursul unor interventii obstetricale, se pot
produce diverse leziuni traumatice ale partilor moi si osoase materne, interesand vulva,
perineul, vaginul, uterul, si uneori chiar organele vecine (vezica, rectul, mai rar bazinul osos).

Rupturile vulvei si ale perineului

Sunt cele mai frecvent intalnite, apar mai ales la prima nastere. Dupa intinderea lor se descriu
patru grade.

Rupturi de gradul I, in care sunt interesate mucoasa vaginala si vulvara, tegumentele perineului
ramanand intacte sau rupte pe o mica distanta.

Rupturi de gradul al II-lea, in care pe langa rupturile mucoasei vaginale si ale tegumentelor
perineului, care sunt mai intinse (2- 4 cm), se adauga si rupturi ale muschilor ridicatori anali.
Rupturi de gradul al III-lea, numite si rupturi complete (primele fiind incomplete), intereseaza si
sfincterul anal, iar uneori chiar o portiune din peretele anterior al rectului.

Rupturi de gradul al IV-lea, cand fatul patrunde prin rafeul ano-vulvar (portiunea dintre anus si
vulva). Sunt atipice.

Rupturile vulvoperineale pot avea cauze multiple. Unele tin de calitatea insasi a perineului, iar
altele sunt determinate de cauze fetale (craniu prea mare, sau chiar mic, dar expulzat prea
rapid, distanta dintre umeri prea mare prea mare, nasterii in prezentatii fetale dificile etc.)

Clinic, prin simpla inspectie se poate observa extinderea rupturii. Ele sunt insotite de mici
hemoragii, uneori abundente cand intereseaza regiunea clitoridiana.

Tratamentul este chirurgical si consta in perineotomie sau epiziotomie. Dupa nastere se va

aplica sutura.

Rupturile vaginului

Sunt rareori izolate, de cele mai multe ori rupturile vaginului insotind rupturile vulvoperineale.

Clinic, majoritatea rupturilor de vagin nu se insotesc de semne functionale, ele putand trece
neobservate daca nu se face un examen atent cu valvele, imediat dupa expulzia placentei.

Uneori se produc hemoragii mari, cand rupturile sunt adanci si intinse, in cursul unor interventii.

Tratamentul consta in sutura rupturilor.

Rupturile colului uterin

Rupturile de col uterin in cursul nasterilor spontane sunt destul de frecvente.

Clinic, uneori trec neobservate, alteori apar insa hemoragii abundente, insotite de semne
generale de anemie (paloare, tahicardie, scaderea tensiunii arteriale).

Aceste hemoragii pot fi confundate cu hemoragiile care insotesc inertia ulterina, dupa expulzia
placentei. Prezenta, la palparea abdomenului, a unui corp uterin dur, contractat, pledeaza
pentru hemoragii datorite rupturilor de col sau vagin.

Tratamentul consta in sutura imediata a rupturilor.

Rupturile uterului

Rupturile de uter din cursul nasterii pot fi spontane sau provocate, survenind in urma unor
manevre obstetricale.

Rupturile spontane apar de obicei in cursul unor travalii distocice (dificile), cand uterul prezinta
unele alterari anatomice (fibrom, cancer etc.).

Rupturile provocate se produc cu ocazia unor interventii.

Simptomele clinice ale rupturilor uterine sunt foarte variate si depind de localizare.

Prognosticul este foarte grav. Fatul moare in marea majoritate a cazurilor (80-100%).
Mortalitatea materna este scazuta.
Prima masura consta in administrarea unui spasmolitic sau a unui opiaceu, dupa care bolnava
se transporta intr-un serviciu medico-chirurgical organizat.

Interventia chirurgicala este obligatorie, deoarece tratamentul rupturii uterine este numai
chirurgical si de urgent maxima.