Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

PEDIATRICĂ
Şef de catedră: profesor universitar – Nineli Revenco
Conducător: asistent universitar –Angela Drusca-Cracea

Curator: studenta grupei 1503

Haidau Olga.

Chisinău 2014
 I. Date personale

Numele, prenumele: Sirbu Andrei

Sexul:masculin
Data şi anul naşterii: 10 decembrie 2004
Domiciliu: or. Straseni,str.Stefan cel Mare 17
Data internării: 4 noiembrie 2014

Diagnosticul la internare:Artrita reumatica juvenila .

Diagnosticul clinic: Artrita reumatica juvenila.

Diagnostic la extenare: Artrită Reumatică Juvenilă,forma idiopatica, FR-negativa..

II. Acuzele bolnavului:

Acuzele bolnavului la momentul internării:

-artralgii in articulatiile genunchiului si talocrurale cu rigiditate matinala.
-tumefactie in articulatiile talocrurale preponderent pe dreapta.
-cardialgii
-cefalee
-fatigabilitate
Copilul a fost internat programat în clinică pentru a fi consultat de reumatolog , pentru
tratament si pentru a efectua investigaţii necesare cu scopul de a aprecia starea sa în
dinamică, aflîndu-se la evidenţă cu Artrita Reumatoidă Juvenilă din iunie 2013.

Acuzele bolnavului la momentul curaţiei: artralgii,fatigabilitate,cefalee.

III. Istoricul actualei boli

Pacientul se consideră bolnav din iunie 2013, patologia fiind diagnosticată la vîrsta de 8
ani. Patologia s-a inceput cu febra pîna la 39grade , dureri in articulatiile genunchiului pe
dreapta si stinga in acelasi timp. Articulatiiile prezentau durere, erau edemaţiate, dureroase
la palpare. Apoi peste citva timp au fost afectate si celelalte articulatii ca; articutaliţiile
talocrurale care prezentau tumefiere preponderent pe dreapta. I s-au facut investigaţiile
necesare si s-a depistat ca :
!ASLO 800,
!proteina C- crescută
! Vsh 50mm pe ora,
!anemie,
! anticorpi antinucleri –pozitivi.
Atunci i s-a stabilit diagnosticul de Artrită Reumatoidă Juvenilă. De la stabilirea
diagnosticului pacientul este internat de citeva ori pe an pentru tratament şi aprecierea
starii sanătaţii in dinamică. A primit tarament cu:Metotrexat, Sorbifer 1 tableta pe zi,
Calcium d3 1 pastilă de 2 ori pe zi, Ibuprofen. În prezent copilul este internat pentru a fi
consultat de reumatolog , pentru tratament si pentru a efectua investigaţii necesare cu scopul
de a aprecia starea sa în dinamică.
 IV. Anamneza vieţii
Pacientul este născut pe data 10 decembrie 2004,in or. or. Straseni. Este primul copil în
familie. Evoluţia gravidităţii a fost fără complicaţii, alimentaţia mamei a fost satisfăcătoare,
ea n-a utilizat medicamente. Aceasta a fost a treia sarcină şi prima naştere.
Naşterea a avut loc la termen şi pe cale naturală, fără complicaţii. Scorul Apgar a fost
8 , masa copilului la naştere 3,000 kg, talia 50 cm.
Copilul a fost alimentat cu lapte matern pînă la vârsta de 1,5 ani, iar de la vîrsta de 6
luni i s-a introdus supliment în raţia alimentară.
Vaccinarea a fost efectuată conform calendarului de vaccinare.
Condiţiile de viaţă au fost favorabile pentru dezvoltarea fizică şi intelectuală
corespunzător vîrstei. Alimentaţia a fost satisfăcătoare, fără abuz de condimente şi sare.
Dezvoltarea neuro-psihică este conform vîrstei.

Antecedente personale:
Pe parcursul vieţii copilul pînă la 3 ani, frecvent a suportat infecţii respiratorii virale
acute. La 4 ani a suportat varicelă. La 7 ani i s-a facut amigdalectomie. Boli infecţioase acute
(difteria) şi cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virală ) pacientul neagă.
Pacientul n-a fost în contact cu bolnavi de maladii infecţioase, tuberculoză, sau boli venerice;
el n-a efectuat călătorii în regiuni nefavorabile din punct de vedere epidemiologic.

Anamneza alergologică:
Bolnavul suportă bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. Urticaria sau
alte apariţii pe piele, prurit cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substanţe
chimice, înţepături de insecte bolnavul le suportă bine. În perioada de înflorire a anumitor
tipuri de plante starea bolnavului nu se schimbă.

Antecedente eredo-colaterale :
În familia bolnavului şi la rudele de sînge nu există boli ale sistemului conjunctiv cu caracter
familial şi ereditar.

Condiţiile de viaţă:
1. Locul de serviciu a părinţilor: – mama lucreaza .
– tată nu are.
2. În ce apartament locuieşte familia:
Familia locuieşte într-un apartament in r-nul.Straseni. Suprafaţa este destulă pentru
creşterea şi dezvoltarea copilului. Condiţiile necesare pentru creşterea şi dezvoltarea normală
a copilului sunt respectate conform cerinţelor şi normelor impuse: – uscat, luminos.
3. În casă locuiesc 3 persoane: buneii-2 şi un copil;
4. Copilul frecventează şcoala din r-nul. Straseni.
5. Regimul alimentaţiei: - este de trei mese pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage concluzia că copilul
se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihică este medie.
Condiţiile de trai ale familiei, indică faptul că acest copil poate fi asigurat pe deplin cu toate
cele necesare.
 V. Starea prezentă a bolnavului
1. Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului: gravitate medie.
Conştiinţa bolnavului: clară.
Poziţia bolnavului : activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Somnul:linistit.
Pofta de micare:este prezenta.
Date antropometrice:
 Greutatea – 32kg;(Norma,Percentila 25-75)
 Talia – 137cm;(Norma,Percentila 25-75)
 P.cr.-53cm;(Norma,Percentila 25-75)
 P.tor.-65cm; ;(Norma,Percentila 25-75)
 Masa corpului(kg)/talie(h)- ;(Norma,Percentila 50-75)

Tipul constituţional: normostenic.

Concluzie:Conform tabelelor centilice de dezvoltare fizica a copiilor,pacientul dat prezinta o
dezvoltare armonioasa incluzindu-se in normele dezvoltarii fizice.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
 Culoarea – roz-pală;
 Erupţii, cicatrice – nu s-au depistat ;
 Descuamarea – lipseşte ;
 Unghiile – au o formă obişnuită cu lipsa dereglărilor trofice şi de aspect ;
 Umiditatea – este obişnuită (normală) , turgorul pielii este elastic ;
 Grosimea pliului cutanat – în spaţiul inghinal = 3,0cm ;

Ţesutul adipos subcutanat: este dezvoltat , sindromul Cushing.

Nu prezintă edeme pe membrele superioare şi inferioare.

Sistemul muscular:dezvoltare musculara satisfacatoare(corespunde virstei),tulburari de

dezvoltare musculara (atrofie,hipertonus,hipotonus,pareze,paralizii)-nu sunt prezente.

Sistemul osteo-articular:
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile
anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
Articulaţiile: configuraţia neschimbată, lipseşte edemul şi hiperemia a ţesuturilor adiacente.

Oasele: nu sunt prezente deformaţii, nu sunt dureroase la apăsare şi percuţie.

Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii.
Arterele carotide nu pulsează patologic.
Venele nu sunt turgescente.
Amigdalele palatine nu se vitualizează.
Glanda tiroidă nu se palpează.
Obrajii sunt rotunzi, iar fata rotundă (facies cu aspect de luna plina)=aspect Cushing.

Sistemul ganglionar limfatic:

Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, axilari,
cubitali) se palpează, sunt de dimensiuni mici, 1 cm.
‚
2.Aparatul respirator

Acuzele: Bolnavul nu prezintă plîngeri. Lipsesc secreţiile nazale, dureri în regiunea bazei
nasului şi a sinusurilor paranazale.Bolnavul nu tuşeşte, nu are dureri toracice sau
dispnee.Respiraţie nazală liberă.
Inspecţia
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Eliminări din nas nu sunt prezente.
Respiraţie nazală liberă.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: forma conică, fosetele supra şi subclaviculare nu sunt pronunţate. Ambele
hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Retracţii, proeminări- absente. “Scapulae
alatae” - nu a fost identificată. Spaţiile intercostale în inspiraţie nu sunt retractate. Mişcări
respiratorii cu o amplitudă înaltă, ritmice, cu o frecvenţă de 22 pe minut.

Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase. Vibraţia vocală
păstrată pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuţia
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice. Percuţia
topografică:
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stînga
Anterior 3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
Posterior Procesul spinal al Procesul spinal al
vertebrei C7 vertebrei C7
Cîmpul Kronig 4 cm 4 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga
Parasternală V -
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:

Dreapta Stînga
4 cm de la unghiul scapulei 4 cm de la unghiul scapulei
Auscultaţia
Frecventa respiratiei 20/min, corelatia inspir:expir este 1:4. Pe toata aria pulmonara se
determina respiratie aspră. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se
ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice : raluri, crepitatii, frotatie
pleurala nu se ausculta.
Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
 3.Aparatul cardiovascular

Acuze: cardialgii, moderate, care apar si dispar spontan.

Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu
sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil. Şocul
cardiac lipseşte.

Palpaţie: şocul apexian este situat în sapţiul intercostal V, cu 1 cm lateral de linia

medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt moderate, suprafaţa de 1,5 cm.
Şocul cardiac nu se palpează.
Pulsul pe artera radială:
 frecvenţa – 88/min;
 ritmul – ritmic;
 plenitudine – plin;
 rezistenţă – moderată;
 forma – înalt;
Alte senzaţii în regiunea precordială şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar diastolic pe
apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari) - absente.

Percutia
Determinarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din
dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatiul intercostal 5
sting cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara; limita superioara se afla pe linia
parasternala stinga, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular in spatiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm.
Configuratia cordului este normala.
Dimensiunile pedicului vascular la nivelul spaţului II intercostal este de 5 cm

Auscultaţie:
- Contracţiile cardiace sunt ritmice.
- Frecvenţa contracţiilor cardiace este = 88 b/min
- Suflu sistolic (s.s) slab în regiunea apexului.

Examinarea vaselor sangvine

Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis
posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul " gitului de gisca ". Pe artera
radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu
frecventa 88/min, deficit de puls nu se determina. Pe artera dorsalis pedis puls ritmic,
tensiunea si amplituda joasa, identic la ambele picioare. Puls capilar lipseste. Pe arterele
femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov + Durosier. Pe
arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se
determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.
Tensiunea arteriala: bratul sting 110/70 mm Hg
bratul drept 100/65 mm Hg

4.Aparatul digestiv
Acuze: Pacientul nu acuză dureri. Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumata
nictimeral normala, deglutitia libera. Scaunul este in mediu o data in 24 ore, masele fecale de
culoare cafenie, consistenta obisnuita.
Inspecţia: nu prezintă modificări patologice.
Cavitatea bucala fara miros fetid, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii. Limba de culoare
roz, umeda, fara adipozitasi sau ulceratii. Gingiile de culoare roza, fara ulceratii sau portiuni
necrotizate, hemoragii. Valul palatin de culoare roz, fara ulceratii, tonsilele palatine –
absente. Prezenţa cariesului nu se determină.
Abdomenul: formă şi volum normale, participă în actul de respiraţie sincron cu toracele.
Sunt prezente colateralele venoase pe abdomen, dar slab evidentiate. Cicatrici şi alte
formaţiuni, nu se dermină.

Palpaţie:
Palpare superficială:
Abdomenul este elastic, indolor la palpare in regiunea epigastrică. Lipseşte reactivitatea
superficială, defence muscular lipseşte. Formaţiuni tumorale sau infiltrate patologice nu s-a
decelat.

Palparea profundă a abdomenului:

Sigmoidul are formă cilindrică, consistenţă moale, suprafaţă netedă, indolor.
Cecul are formă cilindrică, suprafaţă netedă, indolor, consistenţă moale.
Ilionul - formă cilindrică, consistenţă moale, suprafaţă netedă, indolor, mobilitatea – 1 cm;
lipseşte garguimentul intestinal;
Colonul ascendent are formă cilindrică,moale,indolor la palpaţie,mobilitatea – 1,5 cm,
suprafaţă netedă, lipseşte garguimentul;
Colonul transvers - formă cilindrică, moale, indolor la palpaţie,mobilitatea – 1,5 cm,
suprafaţă netedă, lipseşte garguimentul intestinal;
Colonul descendent -formă cilindrică,consistenţă moale,suprafaţă netedă, indolor, mobilitatea
– 2 cm, lipseşte garguimentul;

Percuţia:
La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. in cavitatea
abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat.

Auscultaţie
Peristaltism intestinal absent. Frotaţie peritoneală absentă.

Masele fecale:Scaunul este cu o frecvenţă normală, de consistenţă obişnuită, culoarea fără

modificări, defecaţia indoloră.

Starea anusului :fisuri,prurit,prolaps anal –absent.

 Ficatul
În regiunea ficatului şi a veziculei biliare modificări patologice nu sunt.
Palparea ficatului – pe linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este
netedă, elastică, rotundă, indoloră, este la rebordul costal drept.
Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Curlov :

Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal stîng

9 cm 8 cm 6 cm

Pancreasul
Palpator nu se determina.

Splina
Inspectia
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Palpatia
Splina nu se palpeaza.

5.Aparatul urogenital
Acuzele:
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Dureri în regiunea suprapubiană - absente.
Micţiunile libere, indolore.
Inspecţia:
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edemul feţei, sau a
membrelor inferioare lipseşte.
Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor
nedureroasă. Palparea vezicii urinare - nedureroasă. Palparea vezicii urinare nu atestă
modificări patologice.
Percuţia:semnul de tapotament Giordano este negativ.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative,
incontenenţă de urină – nu prezintă. Tulburări de diureză nu sunt.

6.Sistemul endocrin

Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.

Inspecţia: Tesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat neuniform se observă
depunerea a ţesutului adipos cu un aspect caracteristic (distributie centrala), fiind localizata
la nivelul fetei ( aspect de “luna plina”), pe abdomen. Depigmentarea sau hiperpigmentarea
lipsesc.
Pilozitatea – normotrichoză.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag–negative.
Palpare: glanda tiroidă nu se palpează.
Auscultatia:deasupra tiroidei sufluri nu se determina.
Glandele suprarenale nu prezinta simptomatologie clinica
Glanda pancreatica nu prezinta modificari functionale.
7.Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate
Starea psihica este normala, dispozitia buna. Pacientul este bine orientat spatiotemporal.
Raspunde adecvat la intrebari. Reactia fotomotorie directa si reciproca normala. Dureri pe
parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determina. in pozitia Romberg reactia motorie
normala, tremorul miinilor nu se determina.
Nervul optic:
– acuitatea vizuală este normală la ambii globo oculari.
– cîmpul visual este în limitele normei.
– Reflexele de acomodaţie a ochiului drept şi stîng sunt intacte.

Nervii oculomotori :
– fantele palpebrale sunt egale, poziţia globilor oculari este simetrică. Diametrul pupilelor
este egal.
– Motilitatea globilor oculari este deplină. Reacţiile fotopupilare sînt normale la ambii globi
oculari.
– Acomodaţia la pacient este normală. Convergenţa este păstrată.
Nervul trigemen :
– Sensibilitatea este păstrată. Puncte dureroase Walleix – lipsesc.
– Reflexele: D S
Corneal intact intact
Nervul facial : faţa este simetrică. Sensibilitatea gustativă a 2/3 anterioare a limbii este
păstrată.
Nervul vestibulocohlear :
– Acuitatea auditivă a pacientului este normală. Dereglări de acuitate auditivă de tipul
surditate, hiperacuzie, zgomot în urechi, halucinaţii auditive – nu prezintă.
– La pacient vertijele lipsesc. Îşi menţine bine echilibrul în poza Romberg.
Nervul glosofaringian şi vag: poziţia uvulei nu este deplasată. Vălul palatin este
simetric. Reflexele vălului palatin sunt prezente. Sensibilitatea gustativă pe 1/3 posterioară a
limbii este păstrată.

Motilitatea este fără modificări patologice. Relieful muscular – fără particularităţi.

Forţa musculară este de 5 puncte. Tonusul muscular este normal.

Sensibilitatea: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări.

Semne de elongaţie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipitală, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt negative.
Sistemul vegetativ: reflexul pilomotor este pozitiv. Dermografismul – roşu.
Temperatura corpului este de 36,6 0 C în fosa axilară.
VI. Diagnosticul prezumtiv.

În baza analizei:
Acuzelor pacientului: -artralgii in articulatiile genunchiului si talocrurale cu rigiditate
matinala,tumefactie in articulatiile talocrurale preponderent pe
dreapta,cardialgii,cefalee,fatigabilitate.
 Datelor istoricului actualei boli: Pacientul se consideră bolnav din iunie 2013, patologia fiind
diagnosticată la vîrsta de 8 ani. Patologia s-a inceput cu febra pîna la 39grade , dureri in
articulatiile genunchiului pe dreapta si stinga in acelasi timp. Articulatiiile prezentau durere,
erau edemaţiate, dureroase la palpare. Apoi peste citva timp au fost afectate si celelalte
articulatii ca; articutaliţiile talocrurale care prezentau tumefiere preponderent pe dreapta. I
s-au facut investigaţiile necesare si s-a depistat ca :
!ASLO 800,
!proteina C- crescută
! Vsh 50mm pe ora,
!anemie,
! anticorpi antinucleri –pozitivi.
Atunci i s-a stabilit diagnosticul de Artrită Reumatoidă Juvenilă. De la stabilirea
diagnosticului pacientul este internat de citeva ori pe an pentru tratament şi aprecierea
starii sanătaţii in dinamică. A primit tarament cu:Metotrexat, Sorbifer 1 tableta pe zi,
Calcium d3 1 pastilă de 2 ori pe zi, Ibuprofen.
Antecedentelor personale: , frecvent a suportat infecţii respiratorii virale acute.La 7 ani i s-a
facut amigdalectomie.
Putem presupune diagnosticul prezumtiv: Artrită Reumatică Juvenilă Idiopatică
sistemică.
VII. Diagnosticul diferential
Criteriile Artrita Febra LES Artrita
reumatoida reutatismala reactiva
acuta
Leziuni Eruptii Eritem Eruptii Eritem nodos
cutanate maculare marginat polomorfe,
fluture
limfadenopatie Afect gangl --- poliadenopatie Limfadenopatie
cervicali,cubitali regionala
Redoare pronuntata --- --- Extrem de rar
articula
matinala
Tumefierea Prezenta Exceptional Foarte rar Rareori
articulatiilor
cel putin3
saptamini
Exudat in Frecvent Rar Rar Frecvent in
cavitatea cantitate mica
articulara
Tendosinovita Frecvent Rar Rar Frecvent
Cardita Numsi in forma Prezenta in Concomitent cu Foarte rar
viscerala majoritatea alte afectiuni
cazurilor
Coreea --- Criteriu major --- ---
Nefrita In forma Foarte rar Frecvent Amiloidoza
sistemica
Splenomegalie In forma de Foarte rar Frecvent ---
sistem
VII.Planul examinarii ulterioare a bolnavului
Se cere efectuarea urmatoarelor investigatii :
1. Analiza generală a sîngelui
2. Analiza biochimică a sîngelui
3. Analiza generală a urinei
4. ECG
5. Echo-grafie
6. Determinarea Factorului reumatoid, Anticorpilor Antinucleari.
7. Radiografia articulatiilor talocrurale bilateral

VIII.Rezultatul examenelor paraclinice şi instrumentale:

Analiza generală de sînge
Hb – 139 g/l;
Eritrocite – 4,1∙1012 / l ;
I.C. – 1,0;
Trombocite 260,0
Leucocite: 5,8∙109 / l;
nesegmentate – 6%
segmentate – 40%
Eozinofile – 6%
Limfocite – 14%
Monocite – 4%
VSH – 5mm/oră;
Concluzie:Analiza generala a singelui fara modificari patologice.

Analiza biochimică a sîngelui

Ureea 4,6
Bilirubina totală 11,8
Creatinina 62
K 4,45
Ca 2,21
Fosfor 1,98
ALAT 22
ASAT 30
Proba cu timol-8,1
Fosfotaza alcalina 466

Analiza urinei
Cant 1800,0 ml
Culoare galben deschisa
Densitate 1020
Reactie acida
Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 in c/v
Leucocite 1-2 im c/v
Glucoza neg.

ECG
Voltajul pastrat, ritm sinusal, Axa cordului verticala,RITM SINUSAL,FCC 88 pe minut.Bloc
partial prin ramura dreapta a fasc Hiss.Hiperfunctia VS.
 Eco grafia
Aorta ascendentă 20mm VtDVS 50ml
DtDVS 35mm VtSVS 15ml
DtSVS 21 mm FSVS 38%
FEVS 69%

Valva aortica intacta,amplituda deschiderii 15mm.

Valva mitrală indurata , vegetatii usoare,miscarea valvelor discordanta, prolabarea valvei
4,0 anterior.
Valva tricuspidă intactă, valva pulmonară intactă.
Concluzie:Funcţia de conntractibilitate nu e afectată.
Cavităţile cordului nu sunt dilatate. Funcţia de pompă a miocardului nu este afectată.
Cordaj fals în ventricolul stîng.Insuficienta tricuspidiana gr.I.Insuficienta v.pulmonare gr.I.

Radiografia articulatiilor talocrurale bilateral:

Spatiile articulare simetrice,pastrate.Defecte corticale nu se determina.Se determina
tumefiere in articulatia talocrurala dreapta(perimaleolar).

IX.Cursus morbi
05.11.2014
Starea generala a bolnavului este de gravitate medie.
Constiinta clara.
Prezinta artralgii in articulatiile genunchiului si talocrurale cu rigiditate matinala.
Tumefactie in articulatiile talocrurale preponderent pe dreapta.
Pofta de mincare prezenta.
Tegumentele palide fara eruptii.
Turgorul pielii este pastrat.
Respiratie nazala libera.
La auscultatia plamânilor respiratie aspra,raluri nu se asculta.
Zgomotele cardiace ritmice,clare, suflu sistolic la apex.
TA= 105 65 mm Hg.
Frecventa respiratorie 21 resp/min. temperatura 36.7C.Puls = 88 b/min.
Abdomenul moale,indolor la palpare.
Ficatul +1-1.5cm sub rebordul costal drept,margine alungita.
Splina nu se palpeaza.
Scaunul regulat.
Micţiuni libere ,indolore.
De continuat tratamentul conform fisei de indicatii.

06.11.2014
Starea generala a bolnavului este de gravitate medie.
Constiinta clara.
Prezinta artralgii in articulatiile genunchiului si talocrurale cu rigiditate matinala.
Tumefactie in articulatiile talocrurale preponderent pe dreapta.
Pofta de mincare prezenta.
Tegumentele palide fara eruptii.
Turgorul pielii este pastrat.
Respiratie nazala libera.
La auscultatia plamânilor respiratie aspra,raluri nu se asculta.
Zgomotele cardiace ritmice,clare, suflu sistolic la apex.
TA= 110/ 70 mm Hg.
Frecventa respiratorie 20 resp/min. temperatura 36.7C.Puls = 87 b/min.
Abdomenul moale,indolor la palpare.
Ficatul +1-1.5cm sub rebordul costal drept,margine alungita.
Splina nu se palpeaza.
Scaunul regulat.
Micţiuni libere ,indolore.
De continuat tratamentul conform fisei de indicatii.

07.11.2014
Starea generala a bolnavului este de gravitate medie.
Constiinta clara.
Prezinta usoare artralgii in articulatiile genunchiului si talocrurale cu rigiditate matinala.
Tumefactie in articulatiile talocrurale preponderent pe dreapta.
Pofta de mincare prezenta.
Tegumentele palide fara eruptii.
Turgorul pielii este pastrat.
Respiratie nazala libera.
La auscultatia plamânilor respiratie aspra,raluri nu se asculta.
Zgomotele cardiace ritmice,clare, suflu sistolic la apex.
TA= 105 65 mm Hg.
Frecventa respiratorie 22 resp/min. temperatura 36.6C.Puls = 88 b/min.
Abdomenul moale,indolor la palpare.
Ficatul +1-1.5cm sub rebordul costal drept,margine alungita.
Splina nu se palpeaza.
Scaunul regulat.
Micţiuni libere ,indolore.
De continuat tratamentul conform fisei de indicatii.

X. Planul de tratament

1)Regim de staţionar-Internare in Sectia de Reumatologie pentru monitorizarea

in dinamica a bolii.
2)Regim dietetic:Dieta nr.10
3)Tratament medicamentos:

-metotrexat 7,5 mg, per os o dată in saptamină

-Mabtera doza la o cură e de 2000 mg, se ia cîte 1000 mg iv in picurătoare, o data la 2
saptamîni.
-acid folic 1 mg pe zi.
-prednizolon 8 mg per os; la 7 dimineata 4 mg, la 15 2 mg, la 18 2 mg.
-ibuprofen per os 20mgkgzi, cite un comprimat o data in zi.
-Sorbifer per os cite un comprimat o data in zi, înghiţit cu apa cu 30 minute inainte de masă.
-almagel A cite o linguriţă de 2 ori pe zi dupa masă.
- Calciu forte,per os cite un comprimat de 2 ori pe zi.
4)Fizioterapie, gimnastică curativă, masaj
XI.Prognostic
Prognosticul în majoritatea cazurilor este favorabil atît pentru viaţă cât şi pentru muncă.
 XII.Epicriza. Recomandări.
Pacientul Sirbu Andrei (născut pe data de 10 decembrie 2004), a fost internat în Sectia de
Reumatologie a ICŞOSMşiC de pe data de 04.11.2014. pentru pentru a fi consultat de
reumatolog , pentru tratament si pentru a efectua investigaţii necesare cu scopul de a
aprecia starea sa în dinamică aflîndu-se la evidenţă cu Artrita Reumatica Juvenilă.
La internare prezenta următoarele acuze: -artralgii in articulatiile genunchiului si
talocrurale cu rigiditate matinala,tumefactie in articulatiile talocrurale preponderent pe
dreapta,cardialgii,cefalee,fatigabilitate In urma examenului obiectiv s-a depistat: starea
generală a bolnavului de gravitate medie, fatigabilitate moderată, respiraţia aspră,artralgii
Au fost efectuate următoarele investigaţii paraclinice:

Analiza generală de sînge

Hb – 139 g/l;
Eritrocite – 4,1∙1012 / l ;
I.C. – 1,0;
Trombocite 260,0
Leucocite: 5,8∙109 / l;
nesegmentate – 6%
segmentate – 40%
Eozinofile – 6%
Limfocite – 14%
Monocite – 4%
VSH – 5mm/oră;
Concluzie:Analiza generala a singelui fara modificari patologice.

Analiza biochimică a sîngelui

Ureea 4,6
Bilirubina totală 11,8
Creatinina 62
K 4,45
Ca 2,21
Fosfor 1,98
ALAT 22
ASAT 30
Proba cu timol-8,1
Fosfotaza alcalina 466

Analiza urinei
Cant 1800,0 ml
Culoare galben deschisa
Densitate 1020
Reactie acida
Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 in c/v
Leucocite 1-2 im c/v
Glucoza neg.

ECG
 Voltajul pastrat, ritm sinusal, Axa cordului verticala,RITM SINUSAL,FCC 88 pe minut.Bloc
partial prin ramura dreapta a fasc Hiss.Hiperfunctia VS.

Eco grafia
Aorta ascendentă 20mm VtDVS 50ml
DtDVS 35mm VtSVS 15ml
DtSVS 21 mm FSVS 38%
FEVS 69%

Valva aortica intacta,amplituda deschiderii 15mm.

Valva mitrală indurata , vegetatii usoare,miscarea valvelor discordanta, prolabarea valvei
4,0 anterior.
Valva tricuspidă intactă, valva pulmonară intactă.
Concluzie:Funcţia de conntractibilitate nu e afectată.
Cavităţile cordului nu sunt dilatate. Funcţia de pompă a miocardului nu este afectată.
Cordaj fals în ventricolul stîng.Insuficienta tricuspidiana gr.I.Insuficienta v.pulmonare gr.I.

Radiografia articulatiilor talocrurale bilateral:

Spatiile articulare simetrice,pastrate.Defecte corticale nu se determina.Se determina
tumefiere in articulatia talocrurala dreapta(perimaleolar).
A fost stabilit diagnosticul clinic: Artrită Reumatică Juvenilă,forma idiopatica,
FR-negativa..

Se recomanda:
1. Evidenţa la medicul de familie şi reumatolog.
2. ECG în dinamică.
3. Respectarea tratamentului prescrios de medic.
4. Dieta № 10
5. Sanarea focarelor de infecţie la timp.
6. Preîntâmpinarea bolilor respiratorii acute.
7. Profilaxia maladiilor cronice.