3.3.

Sindromul de ovare polichistice (SOP) este o boal endocrin caracterizat prin

anovulaie sau oligoovulaie, semne de exces androgenic i chisturi ovariene mici multiple
(care sunt de fapt foliculi ovarieni care nu mai urmeaz evoluia normal a unui folicul spre
maturizare). Etiologia SOP nu este cunoscut, se pare c exist o predispoziie genetic, fapt
sugerat de incidena crescut n anumite familii. Semnele clinice ct i valorile hormonale i
aspectul ecografic al ovarelor pot fi foste variate iar combinaiile pot fi de asemenea diverse.
Cu toate acestea se pot distinge dou tipuri mai mari de SOP n acest entitate foarte larg.
Unul din cele dou tipuri de SOP este cel aa zis periferic caracterizat prin obezitate,
hiperinsulinemie, tulburri metabolice. Cellalt tip este cel central care este caracterizat prin
un raport crescut LH/FSH, rezultat al unei tulburri hipotalamo-hipofizare. mprirea n cele
dou subtipuri nu trebuie privit cu strictee, putnd exista paciente care au caracteristici din
ambele subtipuri.
3.3.1. Elemente de fiziopatologie. Modificarea secreiei de GnRh hipotalamice care la rndul
ei determin o secreie crescut de LH i o secreie diminuat de FSH pot fi i cauza i
consecina disfunciei ovariene. Creterea de LH duce la stimularea secreiei de androgeni din
celulele tecale foliculare iar scderea secreiei de FSH nu asigur transformarea androgenilor
n estrogeni de ctre celulele granuloase (aromatizare). Astfel apare un mediu ovarian n care
predomin androgenii n dauna estrogenilor, fenomen ce duce la atrezia foliculilor (blocarea
dezvoltrii acestora) fenomen vizibil ecografic prin prezena aa ziselor chisturi ovariene
mici. Totodat secreia crescut de androgeni duce la semnele clinice caracteristice
hirsutism, acneee, alopecie de tip masculin. Blocarea dezvoltrii foliculare duce la anovulaie
i la infertilitate.
La tipul periferic este important prezena rezistenei crescute la insulin, care de cele
mai multe ori este nsoit de obezitate. Creterea rezistenei la insulin are drept consecin
hiperinsulinismul. La nivelul ovarelor efectul insulinei este de tip LH-like. Aceasta nseamn
c secreia crescut de insulin va stimula celulele tecale s secrete androgeni n cantitate mai
mare, acetia neputnd fi transformai n estrogeni se creaz mediul ovarian caracterizat prin
exces de androgeni ce duce la atrezia folicular i aspectul ecografic de SOP. Efectul
hiperinsulinismului este i declanarea diabetului zaharat (n timp) cai alte tulburri
metabolice precum creterea TA, dislipidemii etc.
Trebuie s precizm c exist SOP fr prezena chisturilor ovariene (dar cu toate
celelalte caracteristici clinice i hormonale). Totodat aspectul ecografic de SOP se ntlnete
i in vivo aspectul ovarelor n timpul operaiior deschise sau al laparoscopiilor ca i la
examinrile morfopatologice (dac s-a extirpat un ovar cu SOP pentru alte indicaii SOP nu
este un motiv de extirpare a ovarului!).
3.3.2. Simptomatologia este variabil i divers.
3.3.2.1. Tulburri de ciclu menstrual. Datorit oligoovulaiei (ovulaii rare) sau
anovulaiei aceste paciente prezint oligomenoree sau amenoree de la nceputul vieii
reproductive (dup menarh). Pot aprea i metroragii disfuncionale.
3.3.2.2. Infertilitatea este tot o consecin a tulburrilor ovulaiei. Nu toate pacientele
cu SOP sunt infertile. Totodat unele paciente pot avea o hipofertilitate (ovulaiile sunt
prezente dar mai rare). La acestea din urm se poate realiza concepia dar dup o perioad
mai lung de timp. Pacientele cu SOP au i un risc mai mare de avort spontan.
3.3.2.3. Hiperandrogenismul se manifest clinic prin prezena prului n zonele
corporale la care este de obicei prezent la brbai deasupra buzei superioare, pe brbie, pe
obraji, n jurul areolelor mamare, pe linia alb, pe abdomenul inferior. Acest aspect clinic se
numete hirsutism. Mai poate s apar o alopecie de tip androgenic i acnee.
3.3.2.4. Obezitatea apare la aproximativ o jumtate din paciente.
3.3.2.5. Acantozis nigricans este o ngroare i hiperpigmentare difuz a pielii care
poate fi prezent n anumite regiuni (gt, axile, sni etc).
 3.3.2.6. Hipertensiunea arterial poate fi prezent, de obicei o form uoar.
3.3.3. Examinri paraclinice.
3.3.3.1. Determinri hormonale serice. n SOP este caracteristic creterea hormonilor
androgeni, n special cea a testosteronului liber. Determinarea LH i FSH relev un raport
crescut al acestora, LH/FSH fiind mai mare ca 3. Acesst raport crescut LH/FSH nu este
prezent la toate pacientele cu SOP, el fiind n general prezent la tipul central de SOP, la tipul
periferic (cu obezitate) valoarea sa fiind n general n limite normale.
3.3.3.2. Investigarea tulburrilor metabolice. La multe paciente cu SOP n special la
cele cu obezitate (tipul periferic), dar i la paciente fr obezitate este prezent tolerana
sczut la glucoz sau un diabet de tip II. De aceea este bine ca la pacientele cu SOP s se
determine glicemia a jeun i la 2 ore dup ingerarea a 75 g de glucoz (test de toleran la
glucoz). Valorile normale sunt glicemia a jeun sub 100 mg/dL i cea la 2 ore sub 140
mg/dL. Se poate determina i valoarea insulinemiei care poate fi crescut. De asemenea la
pacientele obeze cu SOP pot aprea i dislipidemii, importante fiind determinarea
colesterolului i a LDL (crescute n aceste cazuri).
3.3.3.3. Ecografia se practic de obicei transvaginal (cnd e posibil) pentru c
acurateea aspectului i a msurtorilor ovariene sunt mult mai mari dect la ecografia
transabdominal. Caracteristic pentru SOP este prezena a mai mult sau egal cu 12 chisturi
mici (2-9 mm) sau un volum ovarian de mai mult sau egal cu 10 mL sau amndou. Pentru
diagnostic este suficient prezena acestor modificri la un ovar. Ecografic este important i
msurarea grosimii endometrului, prezena altor modificri patologice genitale (fibroame
uterine, polipi endometriali, chisturi ovariene mari etc).
3.3.4. Diagnostic. Criteriile de diagnostic ale SOP sunt prezena a cel puin dou dintre
urmtoarele caracteristici:
- oligoovulaie sau anovulaie manifestat prin oligomenoree sau amenoree
- hiperandrogenism clinic (hirsutism, acnee etc) sau biochimic (testosteron liber seric
crescut)
- ovare polichistice ecografic (numr de chisturi, volum ovarian).
Pe lng aceste criterii de diagnostic este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv de SOP i
excluderea altor cauze de hiperandrogenism i de oligo sau anovulaie. Astfel diagnosticul de
SOP este n mare msur i un diagnostic de excludere. Urmtoarele analize sunt necesare
pentru diagnosticul diferenial:
- determinarea TSH; aceasta se face pentru a exclude o hipotiroidie care poate fi cauza
tulburrilor menstruale (pe de alt parte hipotiroidia se poate i asocia cu SOP) n
hipotiroidie TSH este crescut.
- determinarea prolactinei pentru diagnosticarea unei hiperprolactinemii care poate fi
cauza infertilitii i a tulburrilor de ciclu menstrual (amenoree i oligomenoree).
- determinarea dehidroepiandrosteronului i a 17-hidroxiprogesteronului care dac
sunt crescute semnific o hiperandrogenemie de origine suprarenal.
- determinarea cortizolului plasmatic pentru diagnosticul unui eventual sindrom
Cushing, care de asemenea se poate nsoi de semne de hiperandrogenism i de tulburri de
ciclu menstrual.
Pentru cuplurile infertile se mai investigheaz i prezena ovulaiilor (ecografie, curba
de temperatur bazal, determinarea progesteronului plasmatic n a 21-a zi a ciclului, teste
urinare) ca i investigarea partenerului.
3.3.5. Complicaii. SOP poate produce o serie de complicaii pe termen lung.
- infertilitatea poate fi o considerat i o complicaie a SOP
- metroragii disfuncionale ureori severe pot fi ntlnite la fetie cu SOP sau la tinere
- acnee complicat cu suprainfecia leziunilor cutanate.
- virilism pilar accentuat care altereaz puternic aspectul bolnavelor
 - calviie sever de tip masculin
- obezitate morbid
- HTA sever
- diabet de tip I
- dislipidemii severe
- cancerul de endometru de asemenea recunoate ca factor de risc SOP
Multe din aceste complicaii sunt de fapt simptome ale SOP dar care netratate corespunztor
se pot agrava putnd fi privite drept complicaii.
3.3.6. Tratament.
3.3.6.1. Prima linie de tratament al SOP o constituie modificarea stilului de via cu
pierdere n greutate (la pacientele obeze), exerciiile fizice i dieta. Acestea scad riscul de
diabet sau ntrzie apariia acestuia i pot produce chiar o revenire a ovulaiilor cu corectarea
tulburrilor de ciclu menstrual, a acneei i a infertilitii.
3.3.6.2. Contraceptivele orale. Administrarea acestora este benefic pentru corectarea
tulburrilor de ciclu menstrual i datorit efectului de scdere a LH poate produce i o
scdere a androgenilor circulani cu o ameliorare a hiperandrogenismului clinic (hirsutism,
acnee). Efectul antiandrogenic este completat i de o crtere a proteinei care leag hormonii
androgeni sanguini (SHBG Sex Hormone Binding Globulin) astfel o mai mic parte din
androgenii circulani i exercit efectul la nivelul receptorilor (efectul androgenilor este dat
de partea liber sanguin a hormonilor). Totodat dac semnele de hiperandrogenism sunt
marcate este necesar o combatere a aciunii androgenilor la nivelul receptorilor. Acest
fenomen se face prin administrarea unor sustane care concureaz cu androgenii la nivelul
receptorilor astfel mpiedicnd aciunea lor. Aceste substane antiandrogenice pot fi prezente
ca o parte din combinaia medicaiei anticoncepionale (acetatul de ciproteron, drospirenona).
Sau se pot administra n combinaie cu anticoncepionalele (de exemplu ciproteronul acetat se
poate administra i separat sub form de tablete n ultimele 10 zile de tratament
anticoncepional atunci din cele 21 de tablete anticoncepionale primele 11 se administreaz
n mod obinuit iar urmtoarele 10 se asociaz cu ciproteron timp de 3 pn la 6 luni). Efectul
tratamentului anticoncepional este mai bun la pacientele cu SOP de tip central.
3.3.6.3. Metforminul, un antidiabetic oral este folosit pentru tratamentul toleranei
sczute la glucoz, a diabetului, dar produce i o scdere a hormonilor androgeni prin
scderea insulinemiei i poate produce astfel i ameliorarea hiperandrogenismului, a
tulburrilor de ciclul menstrual i a infertilitii. Este indicat la pacientele cu obezitate i
creterea rezistenei la insulin (toleran sczut la glucoz sau diabet). Se administreaz
oral de dou ori pe zi cte o tablet de 500 mg o perioad ndelungat (mai mult de un an). Se
poate administra i n sarcin. De asemenea se poate asocia cu citratul de clomifen pentru
declanarea ovulaiilor.
3.3.6.4. Citratul de clomifen. Este un modulator selectiv al receptorilor de estrogeni
care are ca efect declanarea ovulaiilor. Se administreaz ntre 25-100 mg pe zi ntre zilele 5
i 9 ale ciclului sub controlul ecografic al foliculilor. Doza se mrete treptat. Se poate asocia
cu metforminul, mai ales n cazurile rezistente la tratament i la pacientele cu obezitate i
rezisten crescut la insulin.
3.3.6.5. Gonadotropinele. Se administraz pentru stimularea ovulaiilor la cazurile
rezistente la citratul de clomifen. Se prefer regimurile de tratament cu doze mici.
3.3.6.6. Tratamentul chirurgical. Prin laparoscopie (de preferat) sau laparotomie (se
practic doar dac mai exist o boal asociat care impune efectuarea acesteia) se poate
efectua o intervenie numit drilling ovarian care const n efectuarea unor mici orificii pe
suprafaa ovarului. Acestea se fac n general cu electrocauterul sau mai rar cu laserul.
3.3.6.7. Alte tratamente. La cazurile cu hiperandrogenism suprarenal asociat se
administraez dexametazon sau prednison. La pacientele cu semne clinice marcate de
hiperandrogenism (ancee, hirsutism) la care celelalte tratamente nu dau rezultate
satisfctoare se pot folosi ageni antiandrogeni ca spironolactona sau finasteridul. Se mai
recomand n unele cazuri i tratamente dermatocosmetice.
5. CONTRACEPIA

Contracepia reprezint totalitatea metodelor prin care un cuplu aflat n perioada

reproductiv evit apariia unei sarcini nedorite. Contracepia poate fi permanent sau
temporar. Metodele de contracepie s-au folosit din cele mai vechi timpuri, n general
metode de distrugere a spermatozoizilor (diferite amestecuri acide). Din secolul al 16-lea au
aprut prezervativele, la nceputul secolului 20 s-a descoperit dispozitivul intrauterin
contraceptiv, iar n anii 60 au aprut contraceptivele orale care au avut o influen
considerabil asupra ntregii societi (nlturarea fricii de o sarcin nedorit a modificat
comportamentul sexual, familial, profesional, att al femeilor ct i al brbailor).
Este important eficiena unei metode contraceptive. Aceasta se exprim prin indicele
Pearl, care reprezint probabilitatea de apariie a unei sarcini la 100 de femei care folosesc o
anumit metod contraceptiv timp de un an.
Trebuie menionat c avortul indus nu constituie o metod de contracepie!
Metodele de contracepie pot fi grupate astfel:
- contracepia natural care are la rndul ei trei metode: coitul ntrerupt, amenoreea de
lactaie i abstinena periodic
- metodele de barier: prezervativul masculin, prezervativul feminin, diafragma i
spermicidele
- contracepia hormonal: contraceptivele orale combinate, contraceptivele
minidozate, inelul vaginal contraceptiv, plasturii contraceptivi, contraceptivele injectabile i
implantele
- dispozitivele intrauterine contraceptive
- sterilizarea chirurgical feminin i masculin
- contracepia de urgen (postcoital)

5.1. Contracepia natural const n diferite metode de comportament sexual ale

cuplului fr folosirea unor mijloace externe cum ar fi prezervativele, pilulele etc.
5.1.1. Coitul ntrerupt reprezint retragerea total a penisului din vagin nainte de
ejaculare ceea ce mpiedic spermatozoizii s ajung n tractul genital feminin. Metoda s-a
presupus a avea consecine psihologice nefavorabile mai ales asupra brbatului, fapt care nu
s-a dovedit prin studii tiinifice. Metoda are n schimb o eficien redus, indicele Pearl fiind
de 10-20 (de asemenea dificil de apreciat).
5.1.2. Amenoreea de lactaie. Alptatul la sn dac este nsoit de amenoree constituie
de asemenea o metod contraceptiv n sine. Cnd apar menstruaiile trebuie s nceap
folosirea unei alte metode chiar dac alptarea continu. Probabilitatea de apariie a unei
sarcini este de 0,5-2% n primele 6 luni, dup care crete pn la 6-7% dac se folosete pn
la 12 luni postnatal.
5.1.3. Abstinena periodic este metoda prin care cuplul evit relaiile sexuale n
perioada fertil a femeii. Aceast metod poate fi asociat i cu contracepia de barier care
va fi folosit n perioada fertil (n loc de abstinen), dar n acest fel eficiena se va reduce.
Abstinena periodic este metoda de contracepie care este acceptat de toate religiile (unele
dintre acestea nu permit folosirea altor metode contraceptive). Metoda se bazeaz pe faptul c
durata de via a spermatozoizilor este de aproximativ 3 zile (48-72 de ore), ovulul este
capabil de a fi fecundat o zi dup ovulaie (12-24 ore) iar momentul ovulaiei se poate estima
prin diferite metode.
 Metodele de estimare ale ovulaiei sunt metoda calendarului, metoda observrii
mucusului cervical i metoda msurrii temperaturii bazale.
Metoda calendarului estimeaz apariia ovulaiei la 12-16 zile nainte de menstruaia
care va urma. Dac se folosete aceast metod se consider perioada de fertilitate a
spermatozoizilor de 48 de ore, iar a ovulului 24 de ore. Astfel cea mai timpurie zi fertil se va
stabili considernd ovulaia cu 16 zile nainte de menstruaie, astfel scznd nc 2 zile se va
ajunge la 18 zile nainte de menstruaie. Cea mai trzie zi fertil se va stabili considernd
ovulaia cu 12 zile nainte de menstruaia urmtoare i adugnd nc o zi de fertilitate a
ovulului astfel ultima zi fertil va fi cu 11 zile nainte de menstruaie. Dac ciclurile sunt
regulate la 28 de zile atunci perioada fertil este ntre ziua 10-a (28-18) i ziua 17-a (28-11) a
ciclului. Dar nu toate femeile au cicluri regulate. De aceea prin aceastp metod se vor nota
menstruaiile timp de 6 luni i se va considera prima zi a perioadei fertile scznd 18 zile din
ciclul cel mai scurt, iar ultima zi fertil scznd 11 zile din ciclul cel mai lung. n perioada
fertil cuplul se va abine de la relaii sexuale (abstinen) sau se vor folosi mijloace
contraceptive de barier (cu eficien ceva mai redus).
Metoda de observare a mucusului cervical se bazeaz pe faptul c mucusul cervical,
sub influena estrogenilor serici n cretere (pn la ovulaie), devine transparent, fluid,
abundent i filant (se ntinde ntre dou degete). Aceast perioad este perioada fertil de
aceea acest tip de mucus se poate numi i mucus fertil. Aceste caracteristici se accentueaz
pn n momentul ovulaiei, dup care mucusul se transform sub influena progesteronului
ntr-un mucus uscat, n cantitate mai mic i opac. Contactul sexual sau renunarea la
metodele de barier se vor permite la 3-4 zile dup transformarea mucusului fertil.
Prin msurarea temperaturii bazale se poate estima data ovulaiei. Aceast metod
const n msurarea temperaturii bazale cu acelai tip de termometru, n aceeai regiune
corporeal i la aproximativ aceeai or. Temperaturile se noteaz pe un grafic n care pe axa
orizontal se noteaz ziua de ciclu i pe axa vertical temperatura. Progesteronul (secretat de
corpul galben imediat dup ovulaie) are un efect termogenic, determinnd creterea
temperaturii bazale cu 0,2-0,5 C. Astfel se observ pe graficul temperaturii bazale aceast
cretere a temperaturii care apare la aproximativ 1-2 zile dup ovulaie. Relaiile sexuale
neprotejate pot fi reluate la 2-3 zile dup creterea temperaturii bazale. n ceea ce privete
nceputul perioadei de abstinen, metoda temperaturii bazale se combin cu estimarea
mucusului cervical i cu metoda calendarului, prima zi de abstinen sau de utilizare a
contraceptivelor de barier fiind prima zi n care apare mucusul fertil sau prima zi fertil
calculat pe baza calendarului (care apare prima).
Metoda are o rat de eec de 25%, nu are efecte secundare i este mai potrivit pentru
femeile cu cicluri regulate.

5.2. Contracepia de barier.

5.2.1. Prezervativul masculin const dintr-o pelicul subire (n general din latex) care
acoper penisul. Acesta trebuie aplicat nainte de introducerea penisului n vagin, rolul su
fiind de a mpiedica ptrunderea spermatozoizilor n vagin. Are i avantajul de a asigura o
bun protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Dezavantajele constau n reducerea
plcerii sexuale la unii utilizatori i posibila alergie la latex. Indicele Pearl este ntre 7 i 14,
depinznd mult de corectitudinea utilizrii.
5.2.2. Diafragma este un dispozitiv de barier care se aplic intravaginal nainte de
actul sexual, cu scopul de a preveni ptrunderea sermatozoizilor n canalul cervical. Poate fi
utilizat n combinaie cu spermicidele, ceea ce i mrete eficiena. Pacientele trebuie s fie
consultate de medicul ginecolog pentru a stabili mrimea potrivit. Dispozitivul trebuie
ndeprtat dup maximum 6 ore de la actul sexual. Nu prezint efecte secundare hormonale,
dar exist riscul de apariie al infeciilor genitale i urinare la o utilizare necorespunztoare
(dimensiuni necorespunztoare sau utilizarea pe o perioad de timp prea lung a aceluiai
dispozitiv). Nu sunt foarte eficiente, indicele Pearl fiind de 20-25.
5.2.3. Spermicidele sunt surfactani care distrug membrana celular a
spermatozoidului. Aceste substane se gsesc sub form de spume, supozitoare, pelicule,
creme, geluri sau tablete i trebuie introduse n vagin nainte de actul sexual. Ele nu au o
eficacitate prea mare i rolul lor n prevenirea bolilor cu transmitere sexual nu este dovedit.
Pentru o mai bun eficien se recomand utilizarea lor n combinaie cu contraceptivele de
barier. Ca efecte secundare pot aprea iritaii vaginale sau reacii alergice.

5.3. Contracepia hormonal.

5.3.1. Contraceptivele orale combinate (COC) sunt tablete care conin o combinaie de
estrogen i progestativ. Estrogenul din combinaie poate fi etinilestradiolul, cu doze ntre 20-
35 mcg sau mai nou estradiolvaleratul (n preparatul Qlaira). Dozele de estrogen au sczut
de- a lungul timpului, ncepnd din anii 60 de cnd au aprut aceste preparate pe pia.
Progestativele sunt din prima generaie, ca norethindronul (n preparatul Generess Fe)
norethindron-acetatul (n preparatul Minastrin Fe) aceste progestative pe lng efectul
progestativ au i efect moderat androgenic, din a doua generaie, ca levonorgestrelul (cuprins
n preparate ca Microgynon, Rigevidon, Triquilar sau Tri-Regol) i norgestrelul (Ovral,
Ogestrel) aceste preparate au i efecte progestative i androgenice mai puternice dect cele
din prima generaie sau din a treia generaie, ca desogestrelul (Marvelon, Desorelle, Mercilon
sau Novynette) norgestimatul (Mononessa) sau gestodenul (Logest, Karissa) acestea au un
efect asemntor progesteronului natural, avnd efecte androgenice foarte reduse. Mai exist
i un alt grup de COC care conin un progestativ cu efect antiandrogenic ca drospirenona
(Yasmin, YAZ), clormadinona (Belara) sau ciproteron-acetatul (Diane 35).
COC pot fi monofazice toate tabletele conin aceeai doz de estrogen i progestativ
(Rigevidon, Logest, Belara, Desorelle, Mercilon etc) sau multifazice la care tabletele au
concentraie variabil a unuia sau a ambelor substane hormonale componente (Qlaira, Tri-
Regol etc).
Mecanismul de aciune contraceptiv al COC este complex. Efectul principal este de
inhibiie a ovulaiei. Acest efect apare prin inhibarea secreiei de GnRh hipotalamice care
astfel duce la o secerie inadecvat a FSH i LH din hipofiz. Progestativul inhib n special
secreia de LH iar estrogenul influeneaz secreia de FSH. Aceste efecte se combin
rezultatul fiind o inhibiie puternic i sigur a ovulaiei. Efectul contraceptiv al COC apare i
ca urmare a alterrii mucusului cervical care devine impermeabil pentru spermatozoizi. Un
alt mecanism contraceptiv este i modificarea endometrului care devine inapt pentru
implantare. n afar de acestea poate fi influenat motilitatea tubar i capacitatea
reproductiv a spermatozoizilor.
COC sunt foarte eficiente, indicele Pearl fiind sub 1, eficacitatea lor fiind dependent,
ca la orice alt metod contraceptiv i de corectitudinea utilizrii.
Pe lng efectul contraceptiv, COC au i alte efecte benefice:
- stabilizarea ciclului menstrual menstruaia va aprea n intervalul n care nu
se vor mai administra pilule cu coninut hormonal
- posibilitatea de a programa menstruaia - prin administrarea pilulelor cu
coninut hormonal n perioada de pauz se poate amna menstruaia pn la ntreruperea
tabletelor cu coninut hormonal cnd va aprea sngerarea de privaiune hormonal; aceast
opiune este foarte util sportivelor pentru evitarea menstruaiei n timpul concursurilor, celor
care au programate examene i concursuri, evenimente etc
- corectarea tulburrilor de ciclu menstrual polimenoreea, menoragiile,
metroragiile intermenstruale etc
- scderea frecvenei cancerului ovarian, endometrial i a coriocarcinomului
 - asigur o scdere a frecvenei de apariie a unor boli mastopatia
fibrochistic, chisturile ovariene funcionale, endometrioza extern, artita reumatoid, sarcina
extrauterin, boala inflamatorie pelvin
- creterea densitii ososase
- reducerea fluxului menstrual (protecie mpotriva anemiei feriprive)
- reducerea dismenoreei i a sindromului premenstrual
- reducerea acneei i a hirsutismului
COC pot fi folosite i ca tratament ntr-o serie de boli, ca sindromul de ovare
polichistice, alte hiperandrogenemii, endometrioza extern, hipermenoreea, menoragiile.
COC au si o serie de efecte secundare i dezavantaje:
- greuri
- mastodinie sau senzaie de tensiune mamar
- metroragii neregulate
- cefalee
- amenoree
- nu ofer protecie pentru bolile cu transmitere sexual
- trebuie administrate zilnic, existnd posibilitatea ntreruperii involuntare a
tratamentului urmat de apariia unei sarcini nedorite
- amenoree dup ntreruperea tratamentului contraceptiv
- creterea riscului de tromboz venoas profund, chiar a emboliei pulmonare
(mai ales la pacientele fumtoare, obeze, hipertensive, cu dislipidemii)
- crete riscul de apariie a HTA
- creterea riscului de infarct miocardic i de acciident vascular cerebral
(legate mai ales de efectul hipercoagulant)
- creterea riscului de adenom hepatocelular (benign)
- creterea uoar a riscului de cancer mamar
Astfel se pot deduce contraindicaiile administrrii COC:
- tromboz venoas profund sau embolie pulmonar n antecedente
- insuficien cardiac congestiv
- aritmii cardiace trombogene
- valvulopatii cardiace trombogene
- migrene cu modificri EEG
- HTA netratat
- boli cerebrovasculare sau coronariene
- diabet cu complicaii vasculare
- neoplasme estrogen dependente
- cancer mamar
- fumtoare peste 35 de ani
- sangerri vaginale de etiologie neprecizat
- sarcin sau suspiciune de sarcin
- boal activ hepatic
Administrarea COC ncepe n prima zi a ciclului menstrual. Unele COC sunt cu 21 de
tablete active care se administreaz zilnic de preferin la aceeai or (pentru a evita
ntreruperea involuntar a tratamentului) urmate de 7 zile de pauz sau de administrarea a 7
pilule nehormonale (la unele preparate). n aceast perioad apare o sngerare de privaiune
hormonal. Exist i pilule cu 24 de tablete hormonale ( cu doz mic de estrogeni 20 mcg)
i 4 tablete nehormonale. n prima sptmn dup nceperea tratamentului trebuie utilizat o
metod contraceptiv suplimentar.
Dac se uit o doz la COC cu mai mult de 20mcg de etiniestradiol, concepia este
puin probabil. Dac sunt uitate mai multe doze din COC cu mai mult de 20 mcg estrogen
sau o doz la COC cu 20 mcg estrogen atunci trebuie dublat urmtoarea doz i asigurat o
contracepie de barier pentru 7 zile (urmtoarele tablete din folia nceput se administreaz
la fel 1 tablet pe zi).
5.3.2. Inelul vaginal contraceptiv const dintr-un inel polimeric fexibil care elibereaz
zilnic 15 mcg de etinilestradiol i 120 mcg de etonorgestrel. Inelul se inser intravaginal de
ctre pacient n primele 5 zile ale ciclului menstrual, este meninut 3 sptmni i apoi
ndeprtat. Urmeaz o sptmn de pauz (n care poate aprea sngerarea de privaiune
hormonal). Efectele benefice, secundare, contraindicaiile sunt la fel cu cele ale COC. Totui
sunt cteva deosebiri. Greurile i vrsturile apar mai rar. Eficiena contraceptiv este
deosebit de ridicat. Ca efecte secundare mai frecvente apar cefaleea, iritaii vaginale i
leucorea.
5.3.3. Contracepia transdermal. Const n plasturi cu eliberare zilnic a 20 mcg
etinilestradiol i 150 mcg progestativ (norelgestromin). Plasturele se aplic n primele 5 zile
ale ciclului, este lsat o sptmn dup care se mai aplic nc 2 plasturi sptmnali. Dup
ndeprtarea celul de-al treilea plasture (dup 21 de zile de efect hormonal contraceptiv) se
las o sptmn de pauz, dup care se continu n acelai mod. Plasturii au aproximativ
aceleai efecte secundare, benefice i contraindicaii cu COC. Totui la plasturi s-a ridicat
suspiciunea unui risc mai mare de tromboz venoas profund. Greurile i vrsturile apar
mai rar, putnd aprea ca efect secundar o iritaie a pielii. Eficiena poate scdea la femeile cu
greutate mai mare ca 90 kg.
5.3.4. Contraceptivele orale minidozate. Sunt tablete cu administrare continu, zilnic,
care conin doar un progestativ de sintez n doz mic (de unde i numele). La noi n ar
este un singur preparat din aceast grup numit Cerazette, care conine 75 mcg de
desogestrel. Este indicat n special la femeile care alpteaz sau la cele cu contraindicaii la
estrogeni. Mecanismul de aciune const n inhibarea ovulaiei (inconstant), creterea
vscozitii mucusului cervical care devine impermeabil penrtru spermatozoizi, atrofia
endometrului care devine impropriu pentru implantaie, reducerea motilitii ciliare n
trompele uterine ceea ce duce la ncetinirea transportului tubar al ovulului.
Avantajele sunt legate n special de absena complicaiilor generate de estrogeni, cum
ar fi hipercoagulabilitatea. Astfel ele NU cresc riscul de tromboz venoas profund, embolie
pulmonar, infarct miocarvic, accident vascular cerebral, hipertensiune etc. De asemenea
reduc dismenoreea, cantitatea de snge pierdut la menstruaie i simptomele de sindrom
premenstrual.
Dezavantajele i efectele seundare sunt sngerri neregulate n general n cantitate
mic, cefaleea, senzaia de tensiune mamar, greurile, amenoreea i necesitatea utilizrii unei
metode de contracepie suplimentar dac o pilul este uitat sau luat mai trziu de 12 ore
(la Cerazette, la alte preparate 3 ore).
5.3.5. Implantele contraceptive. Sunt dispozitive de mici dimensiuni care se inser
subcutanat i elibereaz zilnic o cantitate mic dintr-un progestativ de sintez timp de 5 ani.
Mecanismul de aciune este inhibarea ovulaiei, generarea unui mucus impermeabil pentru
spermatozoizi i atrofia endometrial.
Avantajele sunt legate de absena estrogenilor, eficacitatea ridicat, contracepia de
lung durat, dar reversibil la extracia implantelor, posibilitatea administrrii n perioada
lactaiei.
Dezavantajele i efectele secundare sunt legate de mica intervenie chirurgical
necesar la implantare, extracia uneori dificil, hirsutismul, galactoreea, acneea, amenoreea,
metroragii neregulate, cretere n greutate, cefalee, greuri, depresie.
Contraindicaiile sunt boala tromboembolic, tumori hepatice benigne sau maligne,
sngerri vaginale de etiologie neprecizat, boli hepatice acute, hipertensiune intracranian,
acnee sever, depresii severe, migrene severe, hipertensiune arterial, mari fumtoare, diabet.
 5.3.6. Contraceptivele injectabile. Constau n preparate injectabile ce conin un
progestativ de sintez care se administreaz o dat la 2 sau 3 luni (n funcie de preparat).
Mecanismul de aciune, efectele secundare i avantajele sunt asemntoare cu celelalte
contraceptive pe baz de progesteron (implantele i contraceptivele minidozate). Un
dezavantaj specific este ireversibilitatea dup administrare (pentru 2 sau 3 luni), o revenire
mai lent a concepiei chiar dup expirarea perioadei contraceptive i o prelungire a efectelor
secundare cu pn la un an de la administrare.

5.4. Dispozitivele intrauterine contraceptive (DIUC).

DIUC sunt dispozitive din plastic n form de T care au un fir de cupru (sau un aliaj
de argint sau chiar aur) nfurat n jurul tijei centrale (longitudinale). Exist i dispozitive
fr fir metalic care elibereaz ns o cantitate mic zilnic de progestativ de sintez.
Mecanismul de aciune al dispozitivelor cu fir metalic const n inhibiia implantaiei,
alterarea motilitii tubare, efect spermicid i de inhibare a motilitii spermatozoizilor
datorit firului metalic, modificri inflamatorii ale endometrului. DIUC cu progestative au n
plus ca mecanism de aciune generarea unui mucus cervical impermeabil pentru
spermatozoizi i atrofia endometrial determinat de progestativul eliberat zilnic, lipsind n
schimb efectele firului metalic. Toate dispozitivele au un fir de control ataat tijei
longitudinale care se va exterioriza prin canalul cervical putnd fi palpat de pacient (fir de
control).
Inseria dispozitivului se face de obicei n ultima zi a menstruaiei, cu ajutorul unui tub din
plastic care este introdus intrauterin prin canalul cervical. Braele orizontaleale DIUC trebuie
s ajung la nivelul fundului uterin. Firul de control se taie n aa fel nct s poat fi palpat
de pacient, fr a fi deranjant pentru partener.
Eficacitatea DIUC este ridicat, cu un indice PEARL de 0,6-0,8.
Efectele secundare i dezavantajele sunt:
- dismenoreea
- creterea fluxului menstrual i a numrului de zile cu sngerare menstrual
(la DIUC cu fir metalic)
- amenoreea (la DIUC cu progestativ)
- metroragii neregulate
- creterea riscului de boal inflamatorie pelvin (mai ales la DIUC cu fir
metalic, la DIUC cu progestativ, mucusul impermeabil pentru spermatozoizi reduce i
infecia bacterian ascendent, fiind impermeabil pentru muli germeni)
- perforaia la inserie
- greuri, cefalee, senzaie de tensiune mamar (la DIUC cu progestativ)
- expulzia DIUC
- nu protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual
- sarcina intrauterin complicat cu avort septic (s-au citat i cazuri de sarcin
la termen, fr complicaii, cu ft viu i cu DIUC situat intrauterin)
- sarcina extrauterin poate s apar, dar riscul este mai mic dect la femeile
care nu utilizeaz nici un mijloc contraceptiv (dintre cele dou tipuri de DIUC riscul
este ceva mai mare la cel cu progestative).
Avantajele DIUC sunt:
- reducerea fluxului menstrual i a dismenoreei la DIUC cu progestative
- poate fi folosit la pacientele cu contraindicaie de contracepie hormonal
- poate fi folosit n timpul alptrii
- studii recente sugereaz o reducere a riscului de cancer de col uterin (nu se
cunosc mecanismele, probabil o cretere a activitii imune locale prin efectul de corp strin)
 - contracepie de lung durat (5-6 ani).
- reversibilitatea concepiei dup ndeprtarea DIUC
Contraindicaiile utilizrii DIUC sunt:
- infecii genitale active
- boal inflamatorie pelvin n ultimul an
- tulburri de coagulare care genereaz flux menstrual abundent
- sngerri vaginale de etiologie neprecizat
- cavitate uterin neregulat (malformaii uterine, fibroame etc)
- cancer cervical sau uterin
- boli care cauzeaz o cretere a susceptibilitii la infecii (SIDA, boli
valvulare cardiace, diabet, boli hematologice)