INFECIA DE TRACT URINAR

(ITU)
LA COPIL

Prof. Univ. Dr. Mihai Neamu

Clinica Pediatrie Sibiu

 Cuprins
Definiie
Clasificare/Epidemiologie
Patogenie
Virulena bacterian
Susceptibilitatea gazdei
Factori protectori
Manifestri clinice (n funcie de vrst); forme clinice
Protocol de investigaii
Investigaii specifice de laborator
recoltarea urinii - interpretarea rezultatelor
Imagistic
Etapele de diagnostic
Protocol terapeutic
Bacteriuria asimptomatic
Infecia acut
Infecia recurent
 Definiie
ITU = Infecie care intereseaza rinichiul, tubii i
interstiiul adiacent, sistemul colector i CU
 Clasificare
Evolutiv
Primoinfecia prim puseu (PNA)
Infecia recurent (PNC)
Bacteriuria nerezolvat
Persistena bacterian
Reinfecia

Clinic
ITU joas ITU nalt (uneori, dificil de stabilit
sediul; posibila implicare a ntregului TU)
Cistita - pielonefrita
ITU necomplicat ITU complicat
 Epidemiologie
TU = cel mai comun sediu pentru infecia
bacterian sever n copilrie
ITU > bacteriemia ocult
ITU > meningita bacterian
ITU > pneumonia bacterian
Studii care au evaluat copii febrili au demonstrat
c TU este sursa de infecie ntr-un procent de 5
6%
Prevalena ITU difer n funcie de vrst i sex
F>M
F = copil > sugar Vrsta Feminin Masculin
M = sugar > copil < 1 an 6,5 % 3,3 %
> 1 an 8,1 % 1,9 %
The Pediatric Clinic of North America, 2001
 Patogenie
Amploarea i gravitatea ITU depind de:
1. Virulena bacterian uropatogenitate
> 150 serotipuri de E.coli: <10 (01,02,04,06,07,075)

Todar K, Bacterial structure in relationship to pathogenicity, University of Wisconsin, 2002

Adezivitate adezine
P fimbrii legare de
antigenele de grup
sanguin P i de galactoz-
dizaharide (prezente pe
suprafaa uroepiteliului la 99
% din populaie)
Invazivitate - hemolizine (liza hematiilor)
51 % ITU nalte
30 % ITU joase
- siderofori, achiziioneaz fier (nutrient bacterian)
Antigenul capsular K K1 (antigen mascat)
- antifagocitare
- aprare fa de reaciile bactericide ale serului
- aprare fa de rspunsul imun
 Patogenie
2. Susceptibilitatea gazdei
Factori favorizani ai gazdei
Vrsta
n primele luni de via inciden crescut pentru ITU
Sistem imun imatur
Colonizare bacterian periuretral patogen important
Colonizarea fecal, periuretral, prepuial
Genetici (receptori uroepiteliali)
Anomalii genitourinare
Vezica neurogen
RVU
Iatrogeni
Antibiotice (distrug flora periuretrala normala)
Cateterismul vezical
Statusul imun
Activitatea sexual
 Patogenie
Factori favorizani (chirurgicali obstructivi
corectabili) cauza persistenei bacteriene
Corpi strini

Calculi

Chist de urac

Diverticuli ureterali

Fistula vezicointestinal

Fistula uretrorectal

Fistula vezicovaginal
 Patogenie
3. Factori protectori
Valve vezico-ureterale
Peristaltic normal nltur 99,9 %
Flux urinar normal din bacteriile
contaminante
Golire frecvent i complet a vezicii
Concentraie, pH (5,5), osmolaritate crescut
Flora periuretral normal (competiie cu E.coli la colonizare)
difteromorfi, lactobacili, stafilococi albi, streptococi alfa-
hemolitici
Status imunologic (Ig urinare IgAs)
 Patogenie - mecanisme
Diseminare hematogen (rar; la nou-nscui)
Infecie ascendent
Bacteria provenit din flora fecal colonizeaz zona
periuretral i ascensioneaz spre urina vezical
Vezica urinar rmne steril atta timp ct este
frecvent i complet golit
Orice proces care interfer cu golirea vezicii poate
genera ITU
Exp.
copil cu istorie de febr, vrsturi, anorexie, disfagie
ingest alterat golire vezical alterat
TU incapabil (prin for i volum) s elimine orice bacterie cu
acces ctre uretr
 Etiologie
Bacterii gram-negative
E. coli (80 % din cistitele acute; 75 % din pielonefrite)
Klebsiella spp
Proteus spp (40 % din ITU la biei)
Enterobacter
Pseudomonas spp
Serratia spp
Providencia spp
H. influenzae (ocazional)
Bacterii gram-pozitive
Stafilococ aureu
Streptococ grup B, D
Bacterii anaerobe (condiii patologice grave tu, fistule)
Bacteroides spp
Fusobacterium
Fungi, spori (candida) diseminare hematogen
Virusuri (adenovirusuri) cistita hemoragic
Chlamidia
Micoplasme
 Manifestri clinice

Specifice Nespecifice
Vezica Polakidisurie Iritabilitate
urinar Febr
Dureri lombare Febr
Rinichi Puncte costovertebrale Frison
sensibile
 Manifestri clinice
Nou-nscut, sugar, copil mic
hipo- sau hipertermie
anorexie, vrsturi, diaree, meteorism abdominal
icter de hepatit toxicoseptic cu hiperBI
somnolen, convulsii
staionare ponderal
alterarea strii generale cu evoluie de tip septicemic i
metastaze septice n alte organe
La copilul mare, clinica este asemntoare cu a
adultului
semne urinare: polakiurie, disurie, enurezis nocturn, urini
tulburi, hematurie, lombalgii
semne generale: alterarea strii generale, febr, frison
semne digestive: anorexie, greuri, vrsturi
Neamu M Pediatrie, curs pentru studeni, Ed. ULB Sibiu, 1996
 Protocol de investigaii
Examen urin
HLG
VSH
Proteina C reactiv
Uree sanguin, creatinin
Urocultur
Hemocultur
Ecografie renal; scintigrafie renal
 Metode de colectare a urinii
Recoltarea din mijlocul jetului

Recoltarea n pungi adezive

Cateterizarea vezicii urinare

Aspiraia prin puncie suprapubian

Indiferent de metod, examinarea se face n

maxim 2 ore (dac intervalul de timp nu poate fi respectat
probele vor fi refrigerate la 4 grade C imediat dup prelevare)
Metode de colectare a urinii mijlocul jetului

Copil cu control sfincterian

Prima urin de diminea (sau cel puin 3 ore de la
miciunea anterioar)
Recoltarea urinii din mijlocul jetului
Recoltor de urin (steril)
50 ml (pentru depistarea unor patogeni specifici)
Surs de contaminare din uretra distal
Dezinfecia prealabil a zonei periuretrale nu este
recomandat !!!
Metode de colectare a urinii pungi adezive
 Metode de colectare a urinii cateterizare

Zona periuretral dezinfectat

Cateter lubrifiat
Sursa de contaminare din
uretra distal
Se renun la primele picturi de
urin, proba se recolteaz ntr-un
recipient steril
Metode de colectare a urinii puncie suprapubian

Fr surs de contaminare
(respectiv, uretra distal)
Ingestie de lichide cu 30 minute
nainte de procedur
Copil n poziie decubit dorsal,
cu membrele inferioare n flexie
Zona suprapubian
dezinfectat (alcool i
povidone)
Indexul practicianului
localizeaz zona (1,5 cm
deasupra simfizei pubiene)
Acul de puncie este orientat
10-200 fa de vertical
 Colectarea urinii - interpretare

Microscopie
Numrarea leucocitelor Evaluarea
Bacterii piuriei/bacteriuriei

Teste biochimice
Esteraza leucocitar Screening
Nitriii urinari ITU
 Nitriii urinari
bacterii gram negative din urin
Nitrai Nitrii
(din diet)

Nitrii + Acid parasenilic = compus diazonium + N-1-naftil etilen diamin dihidrololaza

Culoare roz = > 100.000 col/ml

Reacii fals negative Reacii fals pozitive

-miciuni frecvente (urina n vezic timp scurt) - cantitate mare de acid ascorbic n urin
-post prelungit (absena nitrailor)
-agentul patogen nu are reductaz
 Definiie

Metoda Leucocite
Avansat > 10/mmc
(urina necentrifugat)

Standard > 5/cmp

(urina centrifugat)

Wald E Urinary Tract Infections, Masters of Pediatrics, Miami, 2002

 Definiie

Urocultura (dup criteriile Kaas)

>100.000 germeni/ml = infecie urinar

10.000 100.000 germeni/ml = suspiciune

ITU, necesit repetarea uroculturii

<10.000 germeni/ml = se infirm ITU,

contaminare bacterian a urinii

Neamu M Pediatrie, curs pentru studeni, Ed. ULB Sibiu, 1996

 Definiie

Metoda de colectare a urinii Nr. colonii

Mijlocul jetului > 100.000/ml
Cateterizare > 5.000/ml
Puncie suprapubiana indiferent

Punctie suprapubian > cateterizare > mijlocul jetului

Wald E Urinary Tract Infections, Masters of Pediatrics, Miami, 2002

 Imagistica cine este candidat?
Pielonefrita acut
Sex masculin de orice vrst la primul puseu ITU
Sex feminin < 3 ani la primul puseu de ITU
Sex feminin > 3 ani la primul puseu de ITU
i
Istoric familial de ITU
Tulburri de dinamic micional
Deficit ponderal
Hipertensiune
Anomalii de TU
Eec terapeutic
Sex feminin > 3 ani la al doilea puseu de ITU
 Imagistica
scintigrafie renal
static cu DMSA-Tc99
(acid dimercaptosuccinic)
Examene
nefrografie funcional cu
evalueaz filtrarea renal
izotopice hipuran marcat cu I123 sau
cu MAG 3 marcat cu Tc99
(mercaptoacetyltriglycine)

Echo renal malformaii, chiste, litiaz, staz

urinar, reziduu vezical
UIV evalueaz anatomic i funcional cile
urinare superioare
Uretrocistografia micional (VCUG) evalueaz anatomic i funcional cile
urinare inferioare
Cistoscopia vizualizeaz direct uretra i vezica
Angiografia evalueaz venele i arterele renale
CT i RMN patologia tumoral renal
Biopsie renal precizeaz felul atingerii renale
parenchimatoase acute sau cronice
 Imagistic scintigrafie

Imagine renal normal Pielonefrit acut Pielonefrit cronic

Ecografie renal normal
Ecografie renal - Hidronefroz
VCUG - Valv de uretr posterioar
CT
 CT cu substan de contrast
Tumor Wilms
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU = piuriei, bacteriuriei, urocultur pozitiv

 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU = piuriei, bacteriuriei, urocultura pozitiv

Examen urin
Urocultur
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani

 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani = generali (DZ, deficit imun, tubulopatii)

 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani = generali (DZ, deficit imun, tubulopatii)

Glicemie, imunELFO,
ionograma seric i urinar,
Ca, P-ie / Ca, P-urie,
proteinemie/proteinurie,
ASTRUP
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani = generali

= locali
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani = generali

= locali
Metode
imagistice
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani

3 precizarea sediului ITU

 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani

3 precizarea sediului ITU

criterii T s. clinice TA VSH PCR cilindri densitate FG ionograma; pH sg Us Imag.

<38,5 polakidisurie N <25 - - >1025 N normale N N

ITU j
ITU i >38,5 dureri lombare HTA >25 + + <1025 modificate modif.
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidentierea unor factori favorizani

3 precizarea sediului ITU

4 precizarea rsunetului asupra functionalitaii renale

 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani

3 precizarea sediului ITU

4 precizarea rsunetului asupra funcionalitii renale

viznd funcia glomerulo/tubular
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani

3 precizarea sediului ITU

4 precizarea rsunetului asupra funcionalitii renale

proba de diluie i concentraie; concentraia seric i
viznd funcia glomerulo/tubular
urinar a ureei, creatininei i acidului uric
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani

3 precizarea sediului ITU

4 precizarea rsunetului asupra funcionalitii renale

viznd funcia glomerulo/tubular
ncadrarea n unul din cele 4 stadii de IRC a cazurilor de PNC
 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU

2 evidenierea unor factori favorizani

3 precizarea sediului ITU

4 precizarea rsunetului asupra funcionalitii renale

 Etapele de diagnostic
suspiciunea clinic

1 confirmarea diagnosticului de ITU = piuriei, bacteriuriei, urocultura pozitiv

Examen urin
Urocultur

2 evidenierea unor factori favorizani = generali (DZ, deficit imun, tubulopatii)

= locali Glicemie, imunELFO,
ionograma seric i urinar,
Metode Ca, P-ie / Ca, P-urie,
imagistice proteinemie/proteinurie,
3 precizarea sediului ITU ASTRUP
criterii T s. clinice TA VSH PCR cilindrii densitate FG ionogram; pH sg Us imag.

<38,5 polakidisurie N <25 - - >1025 N normale N N

ITU j
ITU i >38,5 dureri lombare HTA >25 + + <1025 modificate modif.

4 precizarea rsunetului asupra funcionalitii renale

proba de diluie i concentraie; concentraia seric i
viznd funcia glomerulo/tubular
urinar a ureei, creatininei i acidului uric

ncadrarea n unul din cele 4 stadii de IRC a cazurilor de PNC

 Diagnostic final

Exp. 1. ITU nalt, puseu I, cu E.coli, neobstructiv,

cu funcionalitate renal pstrat

Exp. 2. ITU nalt, recidivant - puseu VIII, cu E.coli

i Proteus, obstructiv cu RVU, IRC stadiul I

Exp. 3. ITU nalt, recidivant - puseu II, cu

Klebsiella, acidoz tubular distal
 Protocol terapeutic

Bacteriuria asimptomatic
Infecia acut
Infecia recidivant (recurent)
Protocol terapeutic bacteriuria asimptomatic

Bacteriurie semnificativ n absena oricror simptome de ITU

la fetie n cel puin 2 probe de urin
la biei o singur prob Investigaii
6 % din populaia sntoas Urmrire
pacieni cu risc (18 %): Iniial, NU tratament

DZ
RVU Tratament ~ ITU

litiaz renal
complicaie proceduri TU Profilaxia ITU

Chon CH, Lai FC et al Pediatric urinary tract infection, Pediatric Clinics of North America
Protocol terapeutic infecia acut
Igieno-dietetic
aport crescut de lichide
igien local riguroas, golirea vezicii seara la
culcare i chiar peste noapte

Antiinfecios, avnd ca obiective eradicarea

infeciei:
atac
ntreinere/consolidare a vindecrii / prevenire a
reinfeciei
Protocol terapeutic infecia acut tratament de atac

ITU nalte ITU nalte

ITU joase neobstructive/ obstructive/ La nou-nscut
necomplicate complicate
Dup Dup antibiogram Dup antibiogram Dup
antibiogram antibiogram
Amoxicilin Ceftriaxon, Cefotaxime, Cefalosporin III
Trimetoprim alt Cefalosporin III, Cefalosporine III sau
Nitrofurantoin Ampicilin, (Ceftriaxone, Cefotaxime)
Amoxicilin +
Acid nalidixic +
Aminoglicozid Acid clavulanic
Aminoglicozid,
+
i.m. sau i.v.;
timp de 1 zi / 4 - 5 zile aminoglicozid
i.m. sau i.v.
APOI, p.o.
trimetoprim, amoxicilin, i.v.
cefalexin, sulfizoxazol, 10-14 zile
5-7-10 zile 10-14 zile
nitrofurantoin, negram
ad 10-14 zile

Kurtz R, Roos R Pediatrie, Checklists de medecine, tome I, 2001

Protocol terapeutic tratament de ntreinere

Indicaii Preparat Durata

ITU recidivante chimioterapice PNA = 6 luni
urinare,
PNA posologie = RVU = 1 an (dup care n caz
din doza de atac de persisten sau RVU IV/V

RVU de la nceput, intervenie

n priz unic, chirurgical)
seara
Uropatie
obstructiv Uropatia obstructiv
ciclu prelungit, operabil = pn la
prin rotaie, cte efectuarea interveniei
Efectuarea de 10 zile
manopere Uropatia obstructiv
chirurgicale neoperabil = toat viaa
 Protocol terapeutic preparate
Preparat Posologie atac
Ceftriaxone 100 mg/kgc/zi, 2 prize
Cefotaxime 100-150 mg/kgc/zi,3 prize
Ampicilin 100 mg/kgc/zi, 4 prize
Amoxicilin 50-90 mg/kgc/zi, 3 - 4 prize
Trimetoprim 6-12 mg/kgc/zi, 2 prize
Nitrofurantoin 5-7 mg/kgc/zi, 3 - 4 prize

Gentamicin 5-7 mg/kgc/zi, 2 prize

Cefalexine 50 mg/kgc/zi, 2 - 3 prize

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2003

 Protocol terapeutic principii

Alegerea antibioticului/chimioterapicului:
Activ/eficient pe germenul incriminat
Concentraie parenchimatoas renal i urinar nalt
S nu fie nefrotoxic
Raport beneficiu-cost, optim
Controlul tratamentului: urocultur de control la 48-72
ore de la iniierea terapiei de atac i la finele acesteia,
apoi n cazurile care necesit terapie de ntreinere, lunar
sau la nevoie
Profilaxie: diagnostic prenatal al malformaiilor i corecia
chirurgical ct mai precoce a celor care o necesit
Prognostic: depinde de momentul diagnosticului