Unitatea sanitar/Cabinet individual . . . . . . . . . .

Nr. nregistrare . . . . . . . . . ./Data . . . . . . . . . .

Model fi de evaluare psihologic n vederea ncadrrii n grad de handicap, a orientrii colare i

profesionale i a planificrii beneficiilor, serviciilor i interveniilor pentru copilul cu dizabiliti i/sau
cerine educaionale speciale*

*) Recomandri de completare n paranteze.

Numele i prenumele copilului . . . . . . . . . .
Data naterii . . . . . . . . . .
I. Diagnostic medical . . . . . . . . . ., conform documentului medical . . . . . . . . . .
II. Psihodiagnostic: . . . . . . . . . .

SECIUNEA 1
Evaluarea personalitii copilului (pentru fiecare arie evaluat se vor meniona obligatoriu metodele de
evaluare utilizate, de exemplu: observaia clinic, interviul, chestionarul, testele, scalele i scorurile
obinute)

a) Procesele psihice:
Aria senzorial (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologic pentru copii 3-12 ani - NEPSY,
Scala de Inteligen Wechsler pentru Copii - ediia a patra - WISC-IV)
? Dezvoltarea senzorial:
- integritatea sau afectarea senzorial (descriere) . . . . . . . . . .;
- prezena deficienelor remarcate (verificate sau declarate) . . . . . . . . . .
? Percepia . . . . . . . . . .
? Dezvoltarea psihomotricitii - descriere n funcie de vrst i afectare:
- Motricitatea fin: descrierea posibilitii de realizare a gesturilor fine i precise cu privire la:
? apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect . . . . . . . . . .
? manipularea unilateral sau bilateral . . . . . . . . . .
? lateralitatea dominant . . . . . . . . . .
- Motricitatea grosier: descriere cu privire la:
? ortostatism, deficiene de static i mers, probleme de echilibru . . . . . . . . . .
? deficiene de coordonare . . . . . . . . . .
? deplasarea (se realizeaz cu sau fr sprijin/ajutor, pe ce distane se realizeaz prin fore proprii) . . .
? deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizeaz cu nsoitor sau autonom . . . . . . . . . .
? Reprezentarea . . . . . . . . . .
Aria logic (de exemplu, NEPSY)
? Gndirea (inclusiv nivelul operaional) - se apreciaz coninutul operaional raportat la vrsta
cronologic:
- stadiul operaional . . . . . . . . . .
- potenialul actual al copilului - ce tie s fac, ce poate s fac:
? recunoate/denumete obiecte . . . . . . . . . .
? grupeaz obiectele/dup ce criterii . . . . . . . . . .
? cunoate schema facial/corporal . . . . . . . . . .
? indic/denumete/deosebete culorile . . . . . . . . . .
? tie s numere singur sau cere ajutor . . . . . . . . . .
? recunoate simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte) . . . .
? capacitatea de a lua decizii singur . . . . . . . . . .
? capacitatea de a emite ipoteze . . . . . . . . . .
? capacitatea de a face fa responsabilitilor . . . . . . . . . .
? capacitatea de a face fa situaiilor de criz i/sau stresului . . . . . . . . . .
? capacitatea de a-i organiza timpul propriu n desfurarea programului zilnic/obinuit . . . . . . . . . .
 ? capacitatea de a finaliza o sarcin simpl, singur sau cu ajutor . . . . . . . . . .
? capacitatea de a finaliza o sarcin complex, singur sau cu ajutor . . . . . . . . . .
? orientarea temporo-spaial . . . . . . . . . .
? Memoria:
- tipul memoriei . . . . . . . . . .
- capacitatea mnezic . . . . . . . . . .
? Atenia:
- stabilitate . . . . . . . . . .
- concentrarea . . . . . . . . . .
? Motivaia:
- tip . . . . . . . . . .
- modalitate specific de manifestare . . . . . . . . . .
? Imaginaia:
- dezvoltarea n raport cu vrsta cronologic . . . . . . . . . .
- coninut, utilitate i utilizare . . . . . . . . . .
Aria voinei:
- modalitate de manifestare i context . . . . . . . . . .
- forma negativ de manifestare . . . . . . . . . .
b) Activitile psihice:
Limbajul i comunicarea - deficiene/tulburri ale limbajului i comunicrii care afecteaz stabilirea
relaiilor cu mediul:
- modul n care comunic sau se exprim copilul n relaiile interumane/cu mediul . . . . . . . . . .
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare . . . . . . . . . .
- nsuirea vorbirii/ntrzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical) . . . . . . . . . .
- dificulti de pronunie . . . . . . . . . .
- tulburri instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe)
..........
- utilizeaz n comunicare limbajul semnelor (dup caz) . . . . . . . . . .
- utilizeaz n comunicare limbajul Braille (dup caz) . . . . . . . . . .
- nelege un mesaj simplu i/sau complex, rostit i/sau scris . . . . . . . . . .
- comunic cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii . . . . . . . . . .
Jocul (observaie clinic) . . . . . . . . . .
nvarea (de exemplu, NEPSY) . . . . . . . . . .
Munca (de exemplu, observaia clinic, WISC-IV) . . . . . . . . . .
Creativitatea . . . . . . . . . .
Concluzii:
Nivelul de dezvoltare intelectual (testul/proba psihologic folosit) . . . . . . . . . .
? Vrsta de dezvoltare . . . . . . . . . .
? Coeficientul de dezvoltare . . . . . . . . . .
Nivelul dezvoltrii psihomotricitii . . . . . . . . . .
c) nsuirile psihice:
Trsturi de temperament (de exemplu, observaia clinic) . . . . . . . . . .
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraii (de exemplu, observaia clinic): evidenierea potenialului
individual
..........
Atitudini/comportament:
- manifestri, preocupri . . . . . . . . . .
- probleme de comportament, reactivitatea copilului . . . . . . . . . .
- prezena/absena stereotipiilor comportamentale, gestuale i/sau verbale . . . . . . . . . .
- prezena comportamentului hiperkinetic . . . . . . . . . .
- alte tulburri de comportament . . . . . . . . . .
 Caracter . . . . . . . . . .
d) Aria afectivitii:
- controlul emoiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate)
- tip de ataament (dependen/autonomie)
- capacitatea de adaptare emoional la context de via (conform vrstei)
- patologia afectivitii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaie psihomotorie etc.
- sentimente, pasiuni . . . . . . . . . .
SECIUNEA a 2-a
Comportamentul social adaptativ

a) A. Relaiile intrafamiliale (coroborat cu fia de evaluare social) - existena prinilor, implicarea

acestora i relaionarea cu acetia . . . . . . . . . .
b) Existena frailor, implicarea acestora i relaionarea cu acetia . . . . . . . . . .
c) Persoana de referin pentru copil . . . . . . . . . .
d) Raportarea acestora (a-d) la copil . . . . . . . . . .
e) Comportamentul copilului n familie fa de membrii familiei (relaia cu prinii, fraii, alte persoane
relevante) . . . . . . . . . .
f) Atitudinea copilului fa de sine . . . . . . . . . .
g) Agresivitate/autoagresivitate . . . . . . . . . .
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu i persoane . . . . . . . . . .
i) Proiectul de viitor al copilului
? Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igien personal, mbrcare/dezbrcare, gradul de
dependen i/sau independen fa de o alt persoan, control sfincterian etc.) . . . . . . . . . .
? Gradul de maturitate . . . . . . . . . .
? Influena prinilor asupra dezvoltrii copilului . . . . . . . . . .
j) Capacitatea de a face efort i rezistena la efort . . . . . . . . . .

SECIUNEA a 3-a
Integrarea social

a) Relaia cu coala (din discuiile cu copilul, prinii i, dup caz, evaluarea pedagogic de la cadrul
didactic) . . . . . . . . . .
b) Existena unor relaii de prietenie . . . . . . . . . .
c) Implicarea copilului n activiti extracurriculare (de exemplu, activiti sportive, de creaie) . . . . . . . .
..
d) Apartenena la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase) . . . . . . . . . .
Concluzie: Nivelul maturizrii psihosociale . . . . . . . . . .

SECIUNEA a 4-a
Alte observaii clinice relevante

..........
SECIUNEA a 5-a
Profilul psihologic

..........

SECIUNEA a 6-a
Recomandri pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific n
cazul serviciilor)
 a) Grup de suport/socializare pentru copil . . . . . . . . . .
b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate . . . . . . . . . .
c) Terapii ocupaionale pentru copil . . . . . . . . . .
d) Tipul de psihoterapie necesar abilitrii-reabilitrii copilului . . . . . . . . . .
e) Reevaluarea psihologic i data reevalurii . . . . . . . . . .
f) Evaluare psihiatric . . . . . . . . . .
g) Suspiciune abuz . . . . . . . . . .
h) Consiliere psihologic/Grup de suport pentru prini . . . . . . . . . .
i) Tipul de terapie pentru prini . . . . . . . . . .
j) Alte recomandri . . . . . . . . . .

Data evalurii . . Semntura i parafa psihologului

........ clinician . . . . . . . . . .