Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Compendiu Medicina Interna PDF
Compendiu Medicina Interna PDF
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Irina Draga CRUNTU- U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. univ. dr. Gabriel UNGUREANU - U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mij-
loc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din par-
tea autorului sau a editurii.
COORDONATOR, EDITOR
AUTORI:
Capitolul I.
APARATUL RESPIRATOR ............................................................. 13
ASTMUL BRONIC ...................................................................... 14
Simona Daniela Ionescu, Daniela Maria Tnase, Anca Ouatu
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC .................... 34
Ciprian Rezu, Codrua Bdescu, Mariana Floria
PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE....................................... 56
Ioana Dana Alexa
BRONIECTAZII .......................................................................... 80
Ioana Dana Alexa
ABCESUL PULMONAR ................................................................ 91
Ioana Dana Alexa
FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE ....................................... 101
Ioana Dana Alexa
PLEUREZII NETUBERCULOASE .................................................. 110
Ioana Dana Alexa, erban Ardeleanu
CANCERUL BRONHOPULMONAR ............................................. 128
Daniela Maria Tnase, Anca Ouatu, Simona Daniela Ionescu
CORDUL PULMONAR CRONIC .................................................. 147
Mariana Floria, Codrua Minerva Bdescu, Ciprian Rezu
Capitolul II.
APARATUL CARDIOVASCULAR...................................................165
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT ............................................ 166
Eugen Gazzi, Laureniu orodoc
VALVULOPATII MITRALE .......................................................... 178
Victoria orodoc, Laureniu orodoc
VALVULOPATII AORTICE ........................................................... 201
Cristina Bologa, Laureniu orodoc
ENDOCARDITA INFECIOAS ................................................... 222
Carmen Elena Pleoianu, Cristina Prisacariu, Ctlina Arsenescu Georgescu
PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE .................................... 241
Ctlina Arsenescu Georgescu, Larisa Anghel
MIOCARDITA............................................................................ 255
Antoniu Octavian Petri, Dan Iliescu, Irina Costache
CARDIOMIOPATII ..................................................................... 270
Irina Iuliana Costache, Dan Iliescu, Alexandru Cozma
I. CARDIOMIOPATII DILATATIVE............................................ 272
Irina Iuliana Costache, Dan Iliescu, Alexandru Cozma
II. CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE ...................................... 290
Dan Iliescu, Alexandru Cozma, Viviana Aursulesei
III. CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE ........................................ 303
Alexandru Cozma, Antoniu Petri, Viviana Aursulesei
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI .......................... 316
Laureniu Vladimir Lucaci, Ctlina Arsenescu Georgescu
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL ................................ 345
Ctlina Arsenescu Georgescu, Delia alaru
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR ............................. 363
I. COARCTAIA DE AORT ..................................................... 363
Laureniu Vladimir Lucaci, Ctlina Arsenescu Georgescu
II. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL RENOVASCULAR .............. 367
Rodica Radu, Ctlina Arsenescu Georgescu
III. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ENDOCRIN ...................... 378
Rodica Radu, Ctlina Arsenescu Georgescu
IV. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL DE SARCIN ...................... 391
Ctlina Arsenescu Georgescu, Anca Elena Gitan, Radu Sascu
TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE ................................. 403
Cristian Sttescu, Ctlina Arsenescu Georgescu
PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC
CARDIOVASCULARI .................................................................. 432
Ovidiu Rusalim Petri, Gabriela Puha, Laureniu orodoc
ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL ............................ 447
Liviu Macovei, Carmen Elena Pleoianu, Ctlina Arsenescu Georgescu
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ................................................. 467
Liviu Macovei, Mircea Balasanian, Ctlina Arsenescu Georgescu
INSUFICIENA CARDIAC ACUT ............................................. 490
Ctlina Lionte, Laureniu orodoc
INSUFICIENA CARDIAC CRONIC.......................................... 505
Cristian Sttescu, Ctlina Arsenescu Georgescu
BOLILE ARTERELOR .................................................................. 524
I. DISECIA DE AORT ........................................................... 524
Dan Iliescu, Irina Costache, Antoniu Petri
II. ISCHEMIA ARTERIAL PERIFERIC ACUT I CRONIC ..... 535
Viviana Aursulesei, Alexandru Cozma, Dan Iliescu
BOLILE VENELOR ...................................................................... 554
TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL ........................................... 554
Viviana Aursulesei, Alexandru Cozma, Antoniu Petri
TROMBOZA VENOAS PROFUND ....................................... 561
Irina Iuliana Costache, Alexandru Cozma, Viviana Aursulesei
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR ........................................ 574
Antoniu Octavian Petri, Alexandru Cozma, Irina Iuliana Costache
Capitolul III.
BOLI DE SNGE .........................................................................591
ANEMIA HIPOCROM FERIPRIV ............................................. 592
Codrua Bdescu, Mariana Floria, Ciprian Rezu
ANEMIILE MACROCITARE I MEGALOBLASTICE ...................... 605
Anca Ouatu, Daniela Maria Tnase, Simona Daniela Ionescu
PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
ALE ANEMIILOR HEMOLITICE ................................................... 618
Valentin Ambru
APARATUL RESPIRATOR
ASTMUL BRONIC
ASTMUL BRONIC
CONSIDERAII GENERALE
Dei nu se pot face afirmaii documentate asupra morbi-mortalitii
acestei boli se estimeaz c n prezent cel puin 300 milioane de persoane sunt
afectate, i se produce o cretere real a prevalenei, n continuare, n special n
rile dezvoltate. Unele statistici apreciaz frecvena bolii la 5% din populaia
general, iar debutul poate fi dominant n copilarie sau la adultul tnr, dar i la
vrstnici. n 2006, n Frana erau estimate 6,7% persoane afectate i dintre aces-
tea 1 din 10 cazuri se datorau factorilor profesionali. Ca urmare a importanei
problemei de sntate public pe care o reprezint astmul bronic i a costurilor
sociale i personale pe care le implic s-a iniiat n 1993 un for de coordonare a
eforturilor profesionale privind prevenia i managementul astmului bronic,
cunoscut sub denumirea GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA) pri-
mul raport fiind publicat n 1995 i ultima actualizare fiind publicat n 2014.
I. Factorii predispozani:
1. Atopia, cauza astmului bronic alergic, este reprezentat de existen-
a unei anomalii genetice care condiioneaz dezvoltarea unor populaii
limfocitare T care vor determin apariia de clone limfocitare B secretoare de
IgE specifice pentru diveri alergeni, i care vor acoperi suprafaa mastocitelor
i bazofilelor, determinnd declanarea reaciei inflamatorii la contactul cu
alergenul. Se apreciaz c atopia este prezent la aproximativ 30% din popula-
ie, dar nu condiioneaz evoluia spre astm, putnd exista i alte forme de ma-
nifestare: rinita alergic, dermatita atopic, urticarie. Conform definiiei, se poa-
te preciza c exist i forme de astm care evolueaz la persoane fr atopie.
2. Modificri genetice, cu transmitere poligenic, incomplet, situate
pe locusuri genice i pe gene candidate, care particularizeaz reaciile receptori-
lor 2 adrenergici, receptorilor corticosteroizi, ale citokinelor pro inflamatorii i
ale LTC4 sintetazei, determinnd particulariti ale bronhomotricitii i ale
procesului inflamator.
mai sever. Exist reactivitate incruciat ntre diversele AINS, dar coxibiii
(inhibitori de ciclooxigenaz 2) dau rar astfel de reacii.
4. Efortul fizic i hiperventilaia determin rcirea i modificarea
osmolaritii fluidelor secretorii ale peretelui bronic, cu iritaie vagal exacer-
bat i reproductibil n aceleai condiii.
5. Aditivi alimentari: mai ales dioxidul de sulf i sulfiii, colorani ali-
mentari sau alte componente, pot determina crize de astm.
PATOGENIE
Definiia bolii indic astmul ca fiind o boal inflamatorie cronic. O
ordine logic a evoluiei elementelor constitutive ale astmului poziioneaz in-
tervenia factorilor declanatori astfel:
1. aciune asupra unor indivizi posesori de anomalii genetice care pre-
dispun la apariia bolii.
2. rspunsul const n producerea unei inflamaii acute cu reacie
bronhomotorie hiperkinetic mediat vagal direct sau ca urmare a produselor
eliberate de activarea rapid i degranularea mastocitar: eliberarea de histami-
n determin bronhoconstricie, vasodilataie i hipersecreie. Eliberarea de
citokine preformate (IL4, IL5, IL6 i GM-CSF) iniiaz recrutarea i activarea
de limfocite Th2 (care amplific reacia) i eozinofile i sintetizeaz mediatori
APARATUL RESPIRATOR
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv de astm bronic i sunt necesare etape de rezolvare
ale unor componente cu importan n afirmarea prezenei bolii, ale severitii
acesteia, ale circumstanelor de producere sau agravare, eventual disocierea de
aspecte patologice asemntoare.
APARATUL RESPIRATOR
a. Clinic
Diagnosticul pozitiv clinic se bazeaz fie pe o anamnez minuioas la
pacientul prezentat la consultaie ntre crize, fie pe observaia direct a evolui-
ei crizei la pacientul n discuie. Simptomele cele mai frecvente sunt reprezenta-
te de:
- dispneea inspiro expiratorie, cu caracter brusc instalat, obstructiv, ca-
re determin starea de panic
- wheezing-ul (respiraia uiertoare, predominant expiratorie), se aude
cu diferite tonaliti
- senzaia de constricie toracic (opresiune toracic) nsoete
traheobronhoconstricia i poate crea dificulti de difereniere de angina pecto-
ral
- tusea, iniial seac, chinuitoare, spre sfritul crizei permite eliminarea
unor cantiti mici de sput cu aspect perlat (mici grmjoare translucide de
mulaje bronice ale secreiilor) sau chiar purulent sau hemoptoic (rezultat al
inflamaiei i/sau al infiltraiei tisulare cu eozinofile necrozante)
La examenul obiectiv al pacientului se remarc anxietatea, toracele
hiperinflat, hipersonor cu ascultaie dominat de sibilante prin bronhoconstricie
i mai puin ronflante (prin hipersecreie).
De menionat c simptomele pot fi prezente n proporie variabil, de
intensitate variabil la acelai pacient i cu revesibilitate variabil ca timp,
spontan sau sub tratament. Declanarea poate fi produs de expunerea la factori
cauzali sau declanatori, care trebuie analizai i evitai. Simptomele pot fi
recurente, la cteva zile sau n cursul unei zile, pot fi diurne sau nocturne. Cele
dominante nocturne, produse spre diminea, au substrat inflamator cronic im-
portant i determin exacerbarea iritaiei vagale. n formele severe de astm, cu
dispnee continu, se pot produce exacerbri variabile, caracteristice bolii. n
literatur se discut 2 entiti cu semnificaie de gravitate:
1. astmul bronic instabil; poate surveni oricnd, n orice stadiu de
evoluie al bolii i are ca particularitate de exprimare urmtoarele criterii:
- creterea frecvenei crizelor, posibil pluricotidiene
- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite
- variaii diurne mari ale obstruciei bronice, cu PEF30%
- agravare n zori a obstruciei
ASTMUL BRONIC
b. Explorri praclinice
Spirometria este necesar pentru evaluarea prezenei bolii, a severitii,
a evoluiei i a rspunsului terapeutic.
Sindromul obstructiv al astmului bronic este definit prin:
- modificarea indicelui de permeabilitate bronic Tiffeneau = raportul Volum
Expirator Maxim n prima secund / Capacitatea Vital Forat X 100, care sca-
de sub 70% (chiar dac CVF se poate menine normal sau scade, VEMS fiind
sczut discordant i variabil). Capacitatea Pulmonar Total poate fi normal
sau scade, dar Volumele Reziduale cresc.
Reversibilitatea obstruciei, componenta diagnostic, se obiectiveaz, de
obicei, prin administrarea unui 2 agonist inhalator, cu durat scurt de aciune.
n formele obstructive severe, aparent cu obstrucie fixa, probele se pot efectua
sub tratament cu corticosteroizi orali (0,5mg/kg corp/zi) 7-14 zile. Scderea
VEMS i variabilitatea obstruciei constituie criterii de clasificare a severitii
astmului.
APARATUL RESPIRATOR
CLASIFICARE
Simptomele clinice i explorrile efectuate nainte de tratament clasific
astmul bronic n urmtoarele trepte de severitate:
1. Stadiul 1: astm intermitent
- simptome intermitente < 1 pe sptmn
- exacerbri severe de la cteva ore la cteva zile, posibile
- simptome nocturne < 2 pe lun
- ntre crize este asimptomatic cu funcie respiratorie normal
- VEMS i PEF 80% din valorile teoretice, cu variabilitate < 20%
2. Stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 data pe sptmn, dar < 1 dat pe zi
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun
- VEMS sau PEF 80% din teoretic, cu variabilitate 20-30%
3. Stadiul 3: astmul persistent moderat:
- simptome cotidiene
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul
- simptome de astm nocturn >1 dat pe sptmn
- necesar de utilizare zilnic de beta 2 agoniti inhalatori cu durat scurt
de aciune
-VEMS sau PEF ntre 60-80% din teoretic cu variabilitate >30%
4. Stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente de dispnee obstructiv
- exacerbri frecvente
- simptome nocturne frecvent
- activiti fizice limitate
- VEMS sau PEF<60% din teoretic cu variabilitate >30%
Diagnostic diferenial
Cele mai importante probleme de diagnostic diferenial se pun cu pato-
logia obstructiv:
APARATUL RESPIRATOR
Complicaii
Prin evoluie, astmul bronic poate determina, aa cum s-a menionat,
exacerbri severe cu necesar terapeutic particular. n cursul acestor exacerbri
se pot constitui episoade de cord pulmonar acut, reversibile terapeutic. O com-
plicaie rar, dar posibil mortal este instalarea unui pneumotorax secundar hi-
perinflaiei severe pulmonare. Terapia actual face mai puin probabil evoluia
astmului spre cord pulmonar cronic, iar n aceste circumstane este greu de dife-
reniat, chiar anamnestic, de evoluia unei bronite cronice obstructive. Se recu-
noate faptul c este posibil ca la vrste avansate, astmul bronic s coexiste cu
bronita cronic obstructiv. Diagnosticul diferenial sau de departajare al enti-
tilor este dificil i mai puin important linia terapeutic acoperind ambele situ-
aii. n astmul bronic atopic s-a semnalat posibilitatea ca hipereozinofilia s
determine apariia de hemoptizii sau chiar pleurezii cu eozinofile. Medicaia
folosit n astmul bronic poate determina complicaii mai ales la supradozaj,
dup cum se va semnala la capitolul terapia astmului. Decesul n formele severe
este mai rar semnalat i se produce n special la extreme de vrst. Pentru per-
soanele cu comorbiditi, n special cardiovasculare, crizele de astm pot fi im-
previzibile ca severitate i evolutie.
PROGNOSTIC
Mijloacele terapeutice actuale acoper toate modificrile patogenice ale
astmului bronic, cu excepia celor genetice, ceea ce permite exprimarea unui
optimism mai bine justificat privind evoluia bolii, impactul acesteia asupra
persoanei i a societii. Chiar n aceste condiii este bine s se in cont de fap-
tul c exist chiar la aceeai persoan o component imprevizibil, cu posibile
modificri brute ale simptomelor, ale gravitii crizelor i ale consecinelor
prognostice. n Frana, n anul 2006, cnd prevalena a fost considerate a fi
APARATUL RESPIRATOR
6,7%, s-au nregistrat 1038 decese prin astm bronic, din care 64 cazuri la per-
soane sub 45 ani.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul astmului bronic cuprinde mai multe aspecte practice, pu-
tnd fi discutate ca i la alte patologii posibiliti profilactice i terapia propriu-
zis privind intervenia la toate etapele cunsocute ca fiind perturbate.
a. Non farmacologic
1. Profilaxia primar, constnd n iniierea msurilor aplicate pentru
reducerea riscului de apariie a bolii la populaia general i n special la cei cu
risc crescut, din familii cu astm bronic. Pot fi utile msurile:
- ntreruperea fumatului n timpul sarcinii sau a fumatului n prezena
copiilor mici- s-a afirmat o mai bun protecie a copiilor alptai la sn, mai
ales la famiile de atopici
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. XXX GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA MANAGEMENT and
PREVENTION-revised 2014, visit the GINA website at www.ginasthma.org
2. BOOK des ECN, redactor Laurent Karila, Editura Medicala Universita-
raIuliu Hatieganu, 2011,p 151-157
3. Pneumologie, redactor: Miron Alexandru Bogdan, Editura Universitara Ca-
rol Davila, Bucuresti, 2008, p224-246
4. Terapeutica medical, redactori Gabriel Ungureanu, Maria Covic, Editura
Polirom, 2000
5. Tratat de Medicin Intern, Aparatul respirator, redactor Radu Paun, Editura
Medicala, Bucuresti, 1983, p257-301
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIV CRONIC
CONSIDERAII GENERALE
Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC) a devenit o problem n-
grijortoare din punct de vedere socio-economic pentru sistemele de sntate
att la nivel mondial ct i naional prin creterea vertiginoas a prevalenei
morbiditii i mortalitii. La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane
de pacieni cu BPOC, reprezintnd a 5-a cauz de mortalitate n lume. Boala
este mai frecvent la brbai dect la femei, dar date recente arat o cretere a
prevalenei n rndul femeilor ca urmare a rspndirii obiceiului fumatului,
uneori chiar de la vrste tinere. Se apreciaz c, pn n 2020, BPOC va deveni
a treia cauz principal de deces n lume. ara noastr se afl pe locul 3 n Eu-
ropa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai. Exacerbrile n BPOC au un
impact negativ asupra evoluiei bolii. n Romnia, mai mult de 60% din pacien-
ii cu BPOC prezint comorbiditi, frecvent asociindu-se patologia cardiovas-
cular.
tiv, n absena altor cauze de tuse cronic. Nu este obligatorie limitarea fluxului
de aer.
Emfizemul pulmonar este definit prin dilatarea anormal, permanent
a spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale asociat cu distrucia pereilor
alveolari i fr fibroz evident.
Definiia GOLD a BPOC nu mai face distincia ntre bronita cronic i
emfizem.
Etiologia este multifactorial. Sunt implicai ca factori de risc:
1. Fumatul reprezint cel mai important factor de risc pentru BPOC. De-
termin urmtoarele modificri la nivelul aparatului respirator:
alterarea micrii cililor celulelor epiteliului respirator
hiperplazia i hipertrofia glandelor mucosecretoare
inhibarea funciei macrofagelor alveolare cu creterea susceptibi-
litii la infecii
scderea tensiunii superficiale a surfactantului
eliberarea enzimelor proteolitice de ctre neutrofile
inactivarea antiproteazelor existente n mod normal n esutul
pulmonar
creterea rezistenei la fluxul de aer prin bronhoconstricie
vagal prin stimularea receptorilor iritativi din submucoas.
Fumatul se cuantific n pachete-an (PA) sau numr de pachete fumate
pe zi x numr de ani de fumat. De exemplu, un pachet/zi timp de 20 ani repre-
zint 20 PA.
2. Poluarea atmosferic predomin n zonele urbane i n cele industriali-
zate; printre factorii poluani se numr:
produsele chimice: insecticide, pesticide, dioxid de sulf, dioxid
de azot, petrol, gaz, kerosen, produi de curire/ntreinere de uz
casnic
materialele de construcie
3. Expunerea profesional:
industria siderurgic
industria minier
industria materialelor plastice
industria chimic
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
industria textil
zootehnitii, fermierii
4. Infeciile respiratorii frecvente cu flor variat (Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae,
rinovirusuri) reprezint un factor predispozant n apariia BPOC-ului,
dar i n producerea acutizrilor.
5. Hiperreactivitatea bronic se asociaz cu diminuarea accelerat a
VEMS (volum expirator maxim n prima secund sau FEV1 =forced
expiratory volume in the first second).
6. Factorii genetici:
deficitul de -1-antitripsin; nivelul seric normal al 1AT = 1,0
2,5 g/l; 1AT este sintetizat la nivel hepatic, fiind cel mai puter-
nic inhibitor al elastazei produs de neutrofile, dar nu i pentru
cea produs de macrofage; deficitul de 1AT este asociat cu dez-
voltarea emfizemului panacinar, a bronitei cronice, iar uneori i
a broniectaziilor.
7. Statutul socio-economic: pauperitatea, nivelul educaional precar, defi-
citul cantitativ i calitativ nutriional, locuinele insalubre favorizeaz
apariia BPOC.
8. Factorii meteorologici (ceaa, frigul, smogul) agraveaz aciunea facto-
rilor etiologici; de asemenea alcoolismul, bolile hepatice sau renale cro-
nice, diabetul zaharat pot agrava evoluia BPOC.
PATOGENIE
n patogeneza BPOC sunt implicate 3 mecanisme (Fig. 1):
1. Inflamaia cronic: fumul de igar, precum i ceilali factori de poluare
produc microagresiuni repetitive asupra mucoasei bronice necesitnd interven-
ia unor mecanisme reparatorii; sunt reinute la nivelul peretelui bronic macro-
fage activate; acestea elibereaz factorul de necroz tumoral (TNF-),
interleukina 8, leucotriena B4 cu inducerea inflamaiei neutrofilice. Neutrofilele
secret cteva proteinaze (elastaza, catepsina G, colagenaza o
metaloproteinaz) ce contribuie la distrucia parenchimului pulmonar i hiper-
secreia cronic de mucus. Limfocitele T CD8 particip la geneza BPOC prin
eliberarea TNF- producnd citoliza i apoptoza celulelor epiteliale alveolare.
APARATUL RESPIRATOR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
n BPOC se descriu dou sindroame clinice, n funcie de predominana
bronitei sau a emfizemului. Simptomatologia caracteristic este reprezentat de
tuse cu expectoraie cronic i dispnee de efort.
Tusea este simptomul dominant fiind declanat de prezena secreiilor
bronice la nivelul epiteliului alterat. Iniial este matinal (toaleta bronic),
ulterior se poate permanentiza, dar rareori nocturn (diagnostic diferenial cu
astmul bronic). Accesul de tuse determin creterea presiunii intratoracice ur-
mat de scderea ntoarcerii venoase i a debitului cardiac putnd conduce une-
ori la sincop.
Sputa este frecvent muco-purulent i n cantitate moderat, iar n caz de
suprainfecie poate deveni fetid i abundent cantitativ (bronhoree). Apariia
sputei hemoptoice impune efectuarea examenului fibrobronhoscopic.
APARATUL RESPIRATOR
Debutul este insidios, vrsta este cuprins ntre 40-60 ani. Pacientul are
un istoric de tuse cronic productiv, iniial aprut doar n sezonul rece, ulteri-
or devine permanent i sever. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza
toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i a diafragmului. Dispneea
apare mai nti la efort sau sub forma unor accese paroxistice. n final dispneea
conduce la scderea capacitii de munc. Edemele sunt asociate insuficienei
cardiace dreapt.
La examenul cilor aeriene superioare se constat secreii purulente na-
zale i edem al luetei (constant n bronita tabagic).
Inspecie: torace de conformaie normal sau globulos;
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
c. Metode imagistice
APARATUL RESPIRATOR
Bronita cronic prezena tusei cronice productive timp de cel puin trei
luni pe an, continuu sau intermitent, minimum doi ani consecutiv, la un pa-
cient la care au fost excluse alte cauze de tuse cronic
Factori de risc: fumatul, poluarea atmosferic, expunerea profesional, in-
feciile respiratorii, hipereactivitatea bronic, factorii genetici, statutul
socio-economic;
Se prezint sub 2 forme clinice: forma predominant bronitic (produce
aspectul de blue bloater sau albastru-buhit) i forma predominant
emfizematoas (realizeaz aspectul roz-gfitor (pink-puffer);
Diagnostic: coroborarea datelor clinice cu explorrile paraclinice i metode-
le imagistice.
Formele de severitate ale BPOC sunt reprezentate n tabelul I.
Diagnosticul diferenial
Astmul bronic: istoric familial de astm ( modificri atopice: rinit alergic,
vegetaii adenoide, eozinofilie, titru crescut al Ig E), accese de dispnee noc-
turn, debut la vrste tinere, reversibilitate la betamimetice sau corticostero-
izi, valori normale ale coeficientului de transfer.
Broniectazia: cantitate mare de sput purulent, suprainfecii bacteriene
repetitive, auscultator ronchusuri, radiografic dilataii bronice cu ngro-
area pereilor bronici.
APARATUL RESPIRATOR
STRATEGIA TERAPEUTIC
Obiectivele tratamentului n BPOC sunt prevenirea evoluiei bolii,
ameliorarea simptomatologiei, creterea toleranei la efort fizic, ameliorarea
calitii vieii, profilaxia i tratamentul exacerbrilor, profilaxia i tratamentul
complicaiilor, minimalizarea efectelor secundare ale tratamentului, reducerea
mortalitii.
a. Nonfarmacologic
Tratamentul profilactic
1. Eliminarea factorilor de risc (profilaxia primar)
combaterea tabagismului: cea mai eficient metod de reducere a
riscului de dezvoltare a BPOC; se utilizeaz psihoterapia n vederea
creterii motivaiei i a complianei
eliminarea sau reducerea expunerii la noxe profesionale
scderea ponderal
2. Profilaxia secundar
vaccinarea antipneumococic cu rapel la 5 ani este recomandat pa-
cienilor cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%
vaccinarea antigripal anual se recomand tuturor pacienilor cu
BPOC
asanarea focarelor infecioase (ORL, stomatologice)
Oxigenoterapia de lung durat (OLD) (>15ore/zi) este indicat paci-
enilor cu insuficien respiratorie cronic. Beneficiile OLD constau n: amelio-
rarea ratei de supravieuire, previne agravarea HTP i CPC, ameliorarea condii-
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
b. Farmacologic
Tratament profilactic
1. Eliminarea factorilor de risc (profilaxia primar) presupune combaterea ta-
bagismului prin metode farmacologice (substituia nicotinic prin plasture
transdermic, gum de mestecat, tablet sublingual sau spray nazal;
Bupropionul, un inhibitor selectiv de catecolamine cu minim efect pe recep-
torii de indolamine, se administreaz n doz de 150mgx2/zi timp de 8-12
sptmni; principalele efecte adverse ale Bupropionului sunt insomnia, ce-
faleea i xerostomia).
2. Profilaxia secundar: imunostimularea cu produi bacterieni poate preveni
frecvena exacerbrilor (Broncho-Vaxom 1cp/zi, 10 zile/lun, 3 luni conse-
cutiv).
Tratamentul curativ
1. Bronhodilatatoarele reprezint medicaia de elecie n tratamentul
BPOC (tabelul II); relaxeaz musculatura bronic i amelioreaz dispneea. Se
utilizeaz cu predilecie administrarea inhalatorie prin aerosoli, spacere, dispo-
zitive cu pulbere sau diskhaler.
Bronhodilatatoarele se clasific n 3 categorii:
I. Betamimeticele acioneaz asupra receptorilor 2 de la nivel
traheobronic. Activeaz proteinele G determinnd creterea
intracitoplasmatic de AMPc. Pot fi cu durat scurt de aciune sau cu dura-
t lung de aciune:
Betamimeticele cu durat scurt de aciune: Salbutamol (Ventolin),
Fenoterol (Berotec), Terbutalin (Bricanyl). Au efecte imediate cu durat
de aciune ntre 4-6 ore. Se administreaz n criz 1-2 puff-uri, dar nu mai
mult de 8 puff-uri/zi. Efecte secundare: tahicardie, hipopotasemie, tremor;
folosirea n mod regulat poate determina tahifilaxie;
Betamimeticele cu durat lung de aciune: Salmeterol i Formoterol 1
puff x 2/zi; efectul bronhodilatator se instaleaz n 10-15 minute de la inha-
lare i dureaz 12 ore; din acest motiv nu se prescriu n criza de
brohospasm; reprezint tratament de fond n BPOC;
II. Anticolinergicele sunt preparate de elecie n BPOC stadiile II-IV;
faciliteaz bronhodilataia prin blocarea receptorilor muscarinici M1, M2, M3.
Bromura de ipratropium reduce volumul sputei; durata de aciune este de 6-8
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
ore, putndu-se administra ca soluie inhalat prin nebulizare sau sub form de
aerosol dozat cu spacer. Tiotropium (Spiriva) este un anticolinergic cu durat
lung de aciune ceea ce permite administrarea n doz unic zilnic. Se prezin-
t sub form de capsule de 18 g cu pulbere inhalatorie. Efectele adverse sunt
minime: xerostomie, retenie urinar, constipaie, uneori apariia unui gust me-
talic;
III. Metilxantinele reduc tonusul musculaturii netede prin aciune di-
rect inhibnd fosfodiesteraza. Stimuleaz central respirator bulbar, cresc
clearance-ul muco-ciliar, au efect inotrop pozitiv i cresc debitul cardiac. Efec-
tele adverse sunt reprezentate de tahicardie, palpitaii, greuri, vrsturi, convul-
sii (mai ales n cazul administrrii i.v. rapide). Preparatul Miofilin se poate ad-
ministra i.v. (fiole de 240mg) n sindromul obstructiv sever. Formele retard
(Teotard 200mg, Teotard 350mg) sunt utilizate n cazul asocierii sindromului
de apnee n somn. Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza ad-
ministrat. Se recomand precauie la pacienii vrstnici care pot prezenta un
timp de njumtire prelungit. La aceti pacieni este necesar monitorizarea
teofilinemiei (valori normale = 15-20 g/ml).
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Miron BA (sub redacia). Pneumologie. Editura Universitar Carol Davil-
la, Bucureti, 2008.
APARATUL RESPIRATOR
PNEUMONIILE
BACTERIENE I VIRALE
CONSIDERAII GENERALE
Evoluia tehnicilor i sistemelor de abordare terapeutic din ultimele de-
cenii a transformat pneumonia dintr-o boal unic, relativ uor de depistat i
tratat cu mijloacele aflate la ndemna tuturor medicilor, ntr-o familie de forme
clinice date de factori favorizani i declanani numeroi i diferii, astfel nct
necesitatea identificrii agentului cauzal devine un element cheie n stabilirea
tratamentului pentru a obine rezultatele scontate.
n pofida diversificrii opiunilor de antibioterapie, incidena i preva-
lena bolii rmn crescute la grupele de vrst extreme (copii i vrstnici) i n
rile cu nivel modest de dezvoltare economic; este principala cauz de morta-
litate la copii (mai ales la sugari), cele mai mari valori nregistrdu-se n India,
China i Pakistan.
Pneumoniile sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale fatale din sec-
iile de terapie intensiv i reprezint o problem major de sntate n compar-
timentele de ngrijire a bolnavilor vrstnici, unde prevalena poate ajunge la
valori de 50 ori mai mari n comparaie cu vrstnicii ngrijii la domiciliu.
n S.U.A., n fiecare an, peste 1 milion de persoane cu vrsta peste 65 de
ani fac pneumonie, reprezentnd a doua cauz de spitalizare i a patra cauz de
deces. Pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine n evoluia unor
pacieni cu suferine cronice severe i ndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie,
demen), motiv pentru care a fost supranumit prietena btrnului.
Pneumonia se clasific n topul primelor 10 cele mai costisitoare boli,
att n perioada de spitalizare ct i n perioada de ngrijire la domiciliu
(Medicare, Medicaid). Apare mai frecvent la brbai vs femei i la rasa neagr
vs rasa alb.
DEFINIIE
Pneumonia este o inflamaie de natur infecioas bacterian a paren-
chimului pulmonar, localizat lobar, segmentar sau lobular.
APARATUL RESPIRATOR
CLASIFICARE
n funcie de agentul etiologic:
- bacteriene
- virale
- fungice
- parazitare
n funcie de starea plmnului pe care survine infecia:
- pe plmn sntos pneumonii primare
- pe plmn afectat anterior pneumonii secundare
n funcie de mediul unde s-a contractat infecia:
- n comunitate pneumonii comunitare
- n mediu spitalicesc sau de ngrijire de lung durat pneumonii
nosocomiale
ETIOLOGIE
Agenii etiologici ai pneumoniilor
A. Bacterii i bacteria-like
- pneumococ
- streptococ
- stafilococ
- Haemophillus influenzae
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Legionella sp.
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- anaerobi
B. Virui
- virusul gripal i paragripal
- adenovirusuri
- virusul sinciial respirator
- virusul citomegalic
C. Fungi
- Candida albicans
- Aspergillus
PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE
- Histoplasma
D. Parazii
- Pneumocystis carinii
Etiologia pneumoniilor n funcie de grupa de vrst i mediul de con-
tactare al bolii
A. Pneumonia comunitar la copil
- streptococ
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- bacili gram-negativi (n special la nou nscut)
- virusuri (n special n primii an de via)
- stafilococ (n special n primele luni de via)
B. Pneumonia comunitar la adult
- pneumococ
- Haemophilus influenzae
- Chlamydia pneumoniae (2-5% din cazuri)
- Mycoplasma pneumoniae
- virusul sinciial respirator
- virusul gripal i paragripal
C. Pneumonia nosocomial - germeni oportuniti sau suprainfecii cu germeni
multiplu rezisteni la antibiotice
- bacili gram-negativi: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus
- stafilococ
- Haemophilus influenzae
- Legionella pneumophila
- Pneumocystis carinii (la imunodeprimai)
- fungi
- virusuri (sinciial respirator, citomegalic), mai ales la transplantai
D. Pneumonia la vrstnic (n 30-50% din cazuri nu se poate identifica agentul
patogen
- pneumococ i Haemophilus influenzae (15-50% din pneumoniile comu-
nitare)
- bacili gram-negativi (40-60% din pneumoniile nosocomiale)
- anaerobi (n special n pneumoniile de aspiraie i la persoanele institu-
ionalizate)
APARATUL RESPIRATOR
PATOGENIE
Colonizarea infecioas a plmnului se datoreaz ruperii echilibrului
dintre factorii de aprare (pulmonari i generali) i factorii agresivi, microbieni.
A. Scderea factorilor de aprare:
- alterarea strii de contien, cu tulburri de deglutiie i aspiraia secre-
iilor orofaringiene (ex. com prin intoxicaii sau anestezia general)
- distrugerea celulelor ciliate ale aparatului respirator i afectarea capaci-
tii bactericide a fagocitelor (post-viroze, n special postgrip)
- defecte ciliare congenitale
- edem interstiial, n special asociat cu hipoxie i acidoz
- deficiene ale aprrii imunitare sistemice:
o granulopenii dobndite, eventual iatrogene (chimioterapice, anti-
inflamatorii nesteroidiene)
o defecte imune congenitale
o stri imunodepresive (spontane sau iatrogene)
B. Creterea agresivitii microbiene:
PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pneumoniei comunitare cu pneumococ
a. Clinic
Simptome: debut brusc, n plin stare de sntate prin
- dispnee de intensitate variabil
- semne generale ale infeciei: febr, frisoane, astenie
- junghi toracic secundar inflamaiei pleurei parietale prin contiguitate
- tuse, iniial seac, ulterior productiv, cu expectoraie ruginie
Examenul fizic
- stare general influenat herpes nazo-labial congestia pometului de
partea afectat
- febr n platou
- tahipnee
- sindrom de condensare pulmonar:
o matitate local
o exagerarea transmiterii vibraiilor vocale
o focar de raluri crepitante suflu tubar
- tahicardie scderea TA
- dureri n etajul superior al abdomenului n localizrile lobare inferioare
b. Explorri paraclinice
- prezena sindromului inflamator:
APARATUL RESPIRATOR
- Confuzie
- Uremie >20 mg/dl
- Respiraie >30/min
- Presiune arterial sistolic <90 mmHg sau diastolic < 60mmHg
- Vrsta > 65 ani
Un scor de 2 impune spitalizarea (mortalitate >5%) iar peste 2 trebuie evaluat
necesitatea de spitalizare n ATI (mortalitate 20-30%).
2. Scorul PSI claseaz pacienii n 5 clase i ia n considerare:
- elemente demografice: vrsta, genul, dac pacientul este instituionalizat
- existena comorbiditilor
- alterarea semnelor generale: confuzie mental, temperatura < 35C sau
> 40C, tahicardie > 125/min, TAs < 90mmHg sau frecvena respirato-
rie >30/min
- modificri ale parametrilor biologici: retenie azotat, hiponatremie, hi-
perglicemie, anemie
- anomalii gazometrice (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2> 50 mmHg, pH <
7,35)
- prezena unui epanament pleural
Scorul este complex de calculat manual i este destinat identificrii pacieni-
lor cu risc sczut (clasele 1-3) ce pot fi tratai n ambulatoriu. Aceste elemente
trebuie ns corelate cu tabloul clinic i social al pacientului.
3. Factori de risc de mortalitate:
- vrsta > 65 ani
- insuficien cardiac congestiv
- boal cerebrovascular (AVC, AIT)
- boal renal cronic
- boal hepatic cronic
- diabet zaharat dezechilibrat
- BPOC
- status imunodeprimat (corticoterapie pe cale general sau tratament
imunosupresor n ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie n ultime-
le 6 luni, SIDA, caexie)
- spitalizare n cursul anului
- antecedente de pneumonie bacterian
- instituionalizare
APARATUL RESPIRATOR
Criterii de spitalizare
- cianoz
- durere toracic intens
- afectare pulmonar sever (atingere multilobar, leziuni cavitare, pleu-
rezie para-pneumonic)
- eec al antibioterapiei de prim intenie
- prezena factorilor de risc
- semne de gravitate imediat: confuzie, tahicardie 125 bti/min, tahi-
pnee 30 resp/min, 35C < T 40C, cianoz, TA < 90/60 mmHg
- GA < 4000/mm3 sau > 20.000/mm3
- tulburri de coagulare
- anemie (Hb < 9 g/dl)
- insuficien renal (uree > 50 mg/dl, creatinina > 1,2 mg/dl)
- hipoxie (PaO2 < 60 mmHg) sau hipercapnie (PaCO2 > 50 mmHg)
- hipoalbuminemie
- criterii complementare ce impun spitalizarea indiferent de gravitate:
o pacienii dependeni care nu i pot lua sau nu neleg c trebuie
s urmeze tratamentul
o pacienii care nu i pot plti tratamentul
o pacienii izolai geografic, care nu au acces rapid la o structur
medical
o pacienii la care tratamentul oral nu este posibil (intoleran di-
gestiv, tulburri de tranzit)
Diagnostic diferenial
- Alte cauze de sindrom de condensare:
- afectarea lobar din tuberculoza pulmonar
- neoplasmul pulmonar (lobita neoplazic)
- atelectazia pulmonar
- abcesul pulmonar nainte de evacuare
- infarctul pulmonar
- Alte sindroame febrile
Complicaii
- Generale
- toxice:
o nefrit
o hepatit
o miocardit
PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE
- septice:
o pericardit
o endocardit
o otit
o septicemie cu metastaze septice abcese cerebrale, renale, he-
patice, etc
- insuficien respiratorie acut
- Locale
- pleurezie parapneumonic (evolueaz n paralel cu pneumonia)
- pleurezie metapneumonic (evolueaz la distan de pneumonie)
- abcedarea supuraia pulmonar
- cronicizare broniectazie, pioscleroz
STRATEGIA TERAPEUTICA
A. tratamentul profilactic
- evitarea condiiilor favorizante de mediu (frig, umezeal, epuizare fizi-
c, expunere la pulberi)
- evitarea aglomeraiilor n cursul epidemiilor de tip gripal la persoanele
cu risc crescut (copii, btrni, tarai, anergici)
- vaccinare antipneumococic (unic, fr rapel) la persoanele cu capaci-
tate de aprare sczut (bronitici, etilici, diabetici); exist dou vacci-
nuri disponibile: unul ce acoper 23 de serotipuri (Pneumo23) indicat la
aduli i un altul heptavalent (Prevenar) care este indicat a se efectua de
rutin la toi copiii sub 3 ani
- vaccinare antigripal la pacienii > 65 de ani sau cu tare semnificative
(insuficien cardiac, hepatic, renal, respiratorie, diabet zaharat, la cei
internai n instituii de ngrijire i la personalul medical)
- asigurarea condiiilor de igien standard n spitale i n instituiile de n-
grijire
B. tratamentul curativ
a. Non-farmacologic
- repaus la pat n cursul perioadei febrile i nc 3 zile dup defervescen,
cu trunchiul uor ridicat, n camer bine aerisit, la 18-20C
- se va asigura o bun umidifiere a aerului prin plasarea de vase cu ap pe
calorifer
- n cursul perioadei febrile alimentaia va fi lichid i semilichid (cea-
iuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, iaurt, gri, orez, piure de zarzavat
APARATUL RESPIRATOR
Etapa II = spitalizare, dac dup 48-72 ore de tratament corect nu s-au obinut
semne patente de ameliorare conform antibiogramei; dac nu avem rezultatul la
probele biologice se opteaz pentru o asociere de antibiotice care s acopere un
spectru antibaterian ct mai larg:
- Augmentin i.v., 1 fl x 3-4 ori/zi (1 fl = 1000/200 mg) sau cefalosporin
de generaia a III-a (viznd bacilii gram-negativi i pneumococul):
Cefotaxim (1g i.v. x 3/zi) sau Ceftriaxon, 1-2g/zi (injecie unic)
- o chinolon de generaia a III-a antipneumococic: Moxifloxacin p.o.
400 mg/zi sau Levofloxacin p.o. 500 mg/zi sau
- Claritromicin 500 mg x 2/zi
Etapa III: dup identificarea germenului i obinerea antibiogramei, tratamentul
antibiotic se poate modifica dac rezultatele nu sunt mulumitoare, lund totui
n considerare i alte cauze posibile de eec terapeutic:
- tuberculoz
- obstacol bronic al drenrii
- germeni rezisteni
- asociere microbian
- diabet zaharat ignorat (risc ridicat de stafilococ)
- imunodepresie
Criterii de eficacitate a tratamentului
- scderea febrei (trebuie s dispar dup 2-3 zile de tratament)
- ameliorarea hemodinamic progresiv
- ameliorarea hematozei pulmonare
- ameliorarea clinic cu scderea dispneei
- ameliorarea radiologic nu apare dect tardiv, dup 7 sau chiar 14 zile,
cu persistena imaginilor radiologice pn la o lun, mai ales la pacienii
n vrst
Particulariti ale tratamentului etiologiei pneumococice
- Penicilina rmne antibioticul de elecie deoarece este eficient n 90%
dintre cazuri dar este tot mai frecvent nlocuit de Ampicilin
- n cazul tratamentului oral se va prefera utilizarea Amoxicilinei (1 g x
3/zi p.o.) n locul Ampicilinei din cauza absorbiei digestive mai bune
- n caz de hipersensibilitate la penicilin, se vor evita i penicilinele de
semisintez (80% reacii ncruciate), preferndu-se macrolide
(Claritromicin 500 mg x 2/zi, 7-10 zile) dei, datorit utilizrii lor ne-
APARATUL RESPIRATOR
2. Pneumonia cu stafilococ
- 5% din pneumoniile bacteriene comunitare, 10% din pneumoniile
intraspitaliceti i poate atinge 5-20% din cazuri n cursul epidemiilor de grip
- apare de obicei pe un teren predispozant: copii sau btrni anergizai de grip,
rujeol sau tuse convulsiv, tarai (prin diabet, alcoolism, insuficien hepatic
sau renal cronic) sau mediu intraspitalicesc (infecii oportuniste)
PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE
3. Pneumonia cu Klebsiella
- teren predispozant anergic
- debut brusc, de tip pneumococic
- febr moderat, tuse cu expectoraie sanghinolent
APARATUL RESPIRATOR
7. Pneumonia la imunodeprimai
- etiologia este reprezentat de obicei de germeni oportuniti microorganisme
cu virulen sczut care nu produc efecte patologice la o gazd sntoas, dar
determin stri infecioase grave la cei cu imunitate compromis; spectrul ger-
menilor ntlnii este specific fiecrui tip de imunosupresie
- cei mai frecveni ageni etiologici sunt:
- Pneumocystis carinii, Pneumocystis jirovecii (foarte frecvent la pacienii
cu SIDA sau la cei care primesc corticoterapie prelungit)
- bacilul Koch
- stafilococul
- pneumococul
- Hemophilus influenzae
- Legionella
- cele mai frecvente afeciuni asociate cu acest tip de pneumonie sunt:
- hemopatiile maligne
- SIDA
- neoplazii sub chimioterapie corticoterapie
- status post-transplant
- diabetul zaharat
- manifestrile clinice de pneumonie pot fi mascate de manifestri ale suferine-
lor respiratorii concomitente (status post-radioterapie, toxicitate pulmonar
post-chimioterapie, edem interstiial, hemoptizii)
- tratamentul se instituie imediat dup recoltarea probelor biologice pentru izo-
lare bacterian i antibiogram i se ncepe cu o asociere antibiotic cu spectru
larg
- prezena sau suspiciunea de infecie cu fungi (ntlnit aproape exclusiv la
imunodeprimai) impune asocierea de Voriconazol sau Fluconazol.
- Haemophillus influenza
- Moraxella catarrhalis
- Factori de risc:
- vrsta naintat
- dizabilitate, imobilizare la pat
- tulburri cognitive
- tulburri de deglutiie
- cateterizare urinar
- escare
- deficit imunologic
- expunere la epidemii de grip
- anamneza poate fi dificil iar simptomele clasice pot s nu fie relatate de paci-
ent sau s fie mascate de prezena comorbiditilor, de aceea examenul clinic
devine deosebit de important
- investigaiile paraclinice vor evalua nu numai starea aparatului respirator ci i
implicarea celorlalte aparate i sisteme
- mortalitatea este crescut (20-40%), mai ales la pacienii fragili, cu
comorbiditi severe
- se prefer, de cte ori este posibil, ca pacientul s urmeze tratamentul n insti-
tuia de ngrijire i nu la spital datorit riscului de a contacta o complicaie
nosocomial
- se prefer:
- Levofloxacin 750 mg/zi sau
- Ceftriaxon sau
- Unasyn
9. Pneumonia interstiial
- reprezint infecii respiratorii acute determinate de germeni intracelulari, cu
manifestri clinico-radiologice atipice, cu un contrast important ntre fenomene-
le generale zgomotoase, semnele fizice modeste i modificrile radiologice
bogate
- agenii etiologici cel mai frecvent implicai sunt:
- agenii virali: virusurile gripal i paragripal, adenovirusuri, virusul
sinciial respirator
- Rickettsii: Coxiella burnetii
PNEUMONIILE BACTERIENE I VIRALE
PROGNOSTIC
- pneumonia comunitar tratat ambulator are prognostic bun, cu evoluie favo-
rabil dup 24-72 ore de la nceperea tratamentului
- prognosticul formei nosocomiale va depinde major de vrsta pacientului (vr-
stele extreme au prognostic rezervat), de prezena i severitatea
comorbiditilor, de virulena germenului i de acurateea tratamentului
- pneumoniile de aspiraie au de obicei prognostic rezervat i mortalitate ridica-
t
- pneumoniile survenite la persoanele instituionalizate vor avea prognostic re-
zervat, mai ales dac pacientul necesit spitalizare sau dac are grad ridicat de
fragilitate
APARATUL RESPIRATOR
MESAJE FINALE
Pneumonia este o infecie a parenchimului pulmonar a crei etiologie
s-a modificat n ultimii ani paralel cu diversificarea schemelor terapeutice care
influeneaz raportul dintre factorii de aprare (pulmonari i generali) i agresi-
vitatea microbian.
Regimuri terapeutice agresive cu imunodepresie secundar, manevre
invazive i tratamente antibiotice nejustificate au dus la creterea ponderii ger-
menilor multiplurezisteni i a formelor atipice i virale, cu prognostic rezervat.
Fenomenul de mbtrnire a populaiei a dus la apariia unei forme cli-
nice noi de pneumonie, pneumonia la persoanele instituionalizate care, ntr-o
mare parte din cazuri, survine ca eveniment fatal la o persoan fragil, cu mul-
tiple comorbiditi i care necesit o abordare pluridisciplinar, cu evaluarea
prioritilor terapeutice (medicaie versus paliaie).
Dei nu ntotdeauna uor de realizat, scopul examenului clinic i al in-
vestigaiilor paraclinice este ntotdeauna identificarea agentului etiologic i a
antibiogramei pentru identificarea schemei antibiotice optime.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2014.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
5. Le Book des ECN, Karila L, Rou EA (eds), Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2011.
BRONIECTAZII
BRONIECTAZII
CONSIDERAII GENERALE
Broniectazia a fost descris pentru prima dat de Ren Laennec n 1819
iar William Osler este cel care, la sfritul secolului XIX, se preocup de extin-
derea cercetrilor n acest domeniu.
Incidena i prevalena bolii sunt necunoscute datorit nespecificitii
simptomelor, ceea ce duce la subdiagnosticarea important a acesteia. n era
pre-antibiotic se considera c broniectazia era la fel de frecvent ca i tuber-
culoza pulmonar i c era parte component a 92% din cazurile de bronit
cronic. Dup introducerea antibioterapiei, odat cu ameliorarea condiiilor de
igien respiratorie la copil, incidena este n scdere dei exist nc un procent
semnificativ de cazuri nediagnosticate sau incorect diagnosticate.
Boala poate afecta orice vrst dar pare s debuteze mai frecvent n co-
pilrie. Incidena n populaia general este de 25 cazuri la 100.000 locuitori iar
cifra crete la 272 cazuri la 100.000 locuitori pentru grupa de vrst de peste 75
ani. Afecteaz mai frecvent genul feminin, cnd formele clinice sunt atipice.
DEFINIIE
Broniectazia se caracterizeaz prin lrgirea i deformarea ireversibil a
peretelui bronic. Aceast modificare va determina alterarea mecanismelor de
clearance muco-ciliar, ceea ce va induce stagnarea cronic a secreiilor bronice
i inflamaie bronic supurativ, cu evoluie cronic marcat de acutizri infec-
ioase.
CLASIFICARE
- forma primitiv (congenital) trebuie suspectat n urmtoarele situaii:
- formele cu topografie bilateral
- formele cu debut precoce
- cazurile cu AHC de broniectazie
- formele asociate cu alte deficite imune
- formele asociate cu alte malformaii congenitale
APARATUL RESPIRATOR
ETIOLOGIE
- infecii respiratorii (30-35% cazuri):
- Bacterii
Haemophilus influenzae (35%)
Pseudomonas aeruginosa (31%)
Moraxella catarrhalis (20%)
Staphylococcus aureus (14%)
Streptococcus pneumoniae (13%)
Bordetella pertussis
Klebsiella sp.
Mycoplasma pneumoniae
- Fungi
Aspergillus
Histoplasma capsulatum
- Mycobacterii tuberculoase sau netuberculoase (cu patogenitate redus)
- Virusuri
Adenovirus
Herpes simplex virus
Influenza
Paramixovirus (pojar)
Virusul sinciial respirator
- boli congenitale:
- deficitul de 1-antitripsin
- dischinezia ciliar primitiv (ex: sindromul Kartagener)
- fibroza chistic
- sindromul Marfan
- sindromul unghiilor galbene
- deficiene imunologice:
- primitive:
hipogamaglobulinemie
hipocomplementemie
BRONIECTAZII
PATOGENIE
Indiferent de factorul etiologic, rsunetul asupra peretelui bronic va fi
de alterare sever a structurii i funciei acestuia, ceea ce are drept consecin
alterarea clearence-ului muco-ciliar i imposibilitatea realizrii unei eliminri
corecte a secreiilor bronice. Aceasta va duce la acumularea i stagnarea secre-
iilor bronice in situ, ceea ce va favoriza apariia inflamaiei cronice i a
puseelor de suprainfecie. Stagnarea secreiilor infectate i acumularea mediato-
rilor inflamaiei vor agrava modificrile pre-existente bronice, inchiznd astfel
cercul vicios. Fiecare episod infecios bronic va induce degradarea suplimenta-
r a funciei pulmonare, ceea ce va determina, n timp, apariia hipertensiunii
pulmonare i afectarea cordului drept.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Anamnez: vechi tuitor (debut insidios), cu episoade bronitice recidi-
vante (recrudescena alternnd cu acalmia), cu pneumonii recidivante n aceeai
APARATUL RESPIRATOR
Forma hemoptoizant:
- tuberculoza pulmonar
- boala mitral
- infarctul pulmonar
- neoplasmul bronhopulmonar
- telangiectazia bronic (boala Rendu-Osler)
- sindromul Goodpasture
d. Sinteza diagnosticului
Broniectazia se va suspecta la un pacient tuitor cronic, cu APP de su-
ferin pulmonar (eventual incorect tratat) i care solicit consultaie medical
pentru un puseu infecios respirator intercurent (modificarea caracterului sputei,
dispnee asociat sau nu cu wheezing, eventual hemoptizie i dureri toracice).
Examenul clinic poate fi nespecific (raluri subcrepitante asociate sau nu cu ra-
luri sibilante localizate ntr-un anumit teritoriu pulmonar sau afectnd pulmonul
bilateral, simetric) sau poate mima un sindrom de condensare (raluri crepitante
localizate) sau poate fi dominat de fenomene de decompensare cardiac dreapt
(n formele cu evoluie ndelungat, complicate). Radiografia toracic poate fi
nespecific dar de obicei ofer suficiente indicii pentru a continua cu o tomo-
grafie computerizat de nalt rezoluie care va da diagnosticul de certitudine.
Explorri suplimentare sunt necesare pentru a stabili factorul favorizant al bolii
precum i agentul etiologic responsabil la acel moment de suprainfecia secreii-
lor bronice stagnante.
Complicaii
Complicaii pulmonare:
- hemoptizii
- pneumonii i bronhopneumonii recidivante
- abcese peribroniectatice
- fibroz pulmonar consecutiv infeciilor repetate generatoare de insufi-
cien respiratorie cronic i cord pulmonar cronic
- metaplazia epiteliului bronic ce poate favoriza apariia cancerului
bronic
Complicaii pleurale:
- pleurezie purulent, pahipleurit
- fibrotorax
- insuficien respiratorie cronic
BRONIECTAZII
Complicaii la distan:
- abcese metastatice (rinichi, splin, ficat, creier)
- endocardit
- flebite
- nefropatii glomerulare sau interstiiale
- poliartrit
- amiloidoz secundar (generatoare de sindrom nefrotic)
- degete hipocratice
TRATAMENT
Profilaxie
Profilaxia primar = combaterea factorilor ce favorizeaz dilataia bronic
- tratamentul energic al complicaiilor bronhopulmonare ale rujeolei, gri-
pei i tusei convulsive
- asanarea focarelor de infecie rino-buco-faringiene pentru a mpiedica
propagarea descendent a infeciei
- extragerea corpilor strini endobronici
- tratamentul energic al infeciilor respiratorii (tuberculoz, supuraii pul-
monare, pleurezii) pentru a mpiedica vindecarea cu defect
- igiena i protecia muncii la cei care lucreaz n atmosfer poluat
- depistarea i tratarea sistematic a tuitorilor cronici
Profilaxia secundar = evitarea i prevenirea suprainfeciilor bronice i reduce-
rea severitii bolii
- evitarea expunerilor la frig, umezeal, pulberi i substane chimice iri-
tante
- administrarea preventiv de chimioterapice sau antibiotice
- vaccinarea anti-gripal anual i eventual antipneumococic i anti-
hemophilus
a. Nonfarmacologic:
- repausul la pat n cursul episoadelor acute febrile
- evitarea suprasolicitrilor vocale
- dieta febrililor - aport caloric suficient (hipercatabolism din cauza su-
puraiei bronice cronice) i aport hidric corespunztor (suplimentarea
lichidelor n caz de expectoraie vscoas), cu evitarea alimentelor iritan-
te i a alcoolului
APARATUL RESPIRATOR
Contraindicaii:
-formele difuze bilaterale
-formele asociate cu boli generale grave
-vrstnicii peste 70 de ani la care raportul risc/beneficiu nu justific riscul inter-
veniei chirurgicale
- Precauii obligatorii:
-bilan anatomic exact al leziunilor bronice pentru a preciza sediul
-evaluare preoperatorie i postoperatorie a capacitii funcionale pulmonare
-intervenia se va desfura:
n afara episoadelor supurative
APARATUL RESPIRATOR
PROGNOSTIC
- depinde de eficacitatea cu care sunt prevenite i controlate episoadele
infecioase i celelalte complicaii ale bolii
- formele necomplicate au un prognostic bun, 80% din pacieni pstrnd o
capacitate funcional pulmonar satisfctoare
- formele secundare fibrozei chistice au un prognostic mai rezervat, dura-
ta medie de supravieuire fiind de 35-36 de ani
MESAJE FINALE
Dei incidena i prevalena sa este n scdere (odat cu era antibiotice-
lor), broniectazia rmne o boal subdiagnosticat i subtratat. Prin evoluia
sa oscilant, marcat de repetate episoade de suprainfecie bronic, determin:
- perioade repetate (2-3/an) i obligatorii de tratament antibiotic, uneori n
doze mari i pe durate mari de timp, cu toate consecinele negative ale
antibioterapiei prelungite
- alterarea progresiv a capacitilor funcionale pulmonare cu apariia
hipoxiei, a hipertensiunii pulmonare i, n final, a cordului pulmonar
cronic
- malnutriie i caexie (datorit persistenei sindromului inflamator i a
hipercatabolismului), cu scderea suplimentar a capacitii de aprare a
organismului
- spitalizri repetate, cu costuri ridicate de ngrijire medical.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2014.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
APARATUL RESPIRATOR
ABCESUL PULMONAR
CONSIDERAII GENERALE
n era pre-antibiotic, evoluia bolnavilor diagnosticai cu abces pulmo-
nar era urmtoarea: 33% se vindecau, 33% decedau i 33% se vindecau cu de-
fect (abces pulmonar recurent, empiem pleural cronic, broniectazie, etc). Chiar
n perioada introducerii tratamentului cu sulfamide, prognosticul acestei afeci-
uni nu s-a schimbat prea mult datorit predominenei etiologiei cu anaerobi.
Abia dup introducerea penicilinelor i a tetraciclinei s-au obinut progrese
semnificative n tratamentul eficace al abcesului pulmonar. Astzi, n Romnia,
se nregistreaz anual circa 3000 de cazuri, cu o letalitate de 1,6%ooo.
DEFINIIE
Infecie acut sever a parenchimului pulmonar, care evolueaz cu ne-
croz parenchimatoas i excavare, ceea ce genereaz apariia unei caviti ce
conine puroi i sfaceluri. Formele care se caracterizeaz prin apariia de abcese
numeroase, de mici dimensiuni (< 2 cm) poart denumirea de pneumonie
necrotizant sau gangren pulmonar; ambele variante au aceiai etiopatogenie
i aceleai manifestri clinice.
CLASIFICARE
A. n funcie de vechimea bolii:
- acute vechime < 4-6 sptmni
- cronice vechime > 6 sptmni
B. n funcie de starea parenchimului pulmonar anterior infeciei:
- primare infecia se produce pe parenchim pulmonar indemn cu evolu-
ie spre necrotizare; de obicei se produc prin aspiraie sau ca form evo-
lutiv a pneumoniilor severe
- secundare infecia survine pe o leziune pre-existent pulmonar
(broniectazie, obstrucie bronic, neoplasm bronic) sau
extrapulmonar (embolie pulmonar suprainfectat bacterian, frecvent
ABCESUL PULMONAR
ETIOLOGIE
- Anaerobi cel mai frecvent implicai n pneumonia de aspriraie, singuri (46%
din cazuri) sau n asociere cu bacterii aerobe
- Actinomyces sp
- Bacteroides sp
- Clostridium sp
- Fusobacterium sp
- Aerobi:
- Klebsiella pneumoniae
- Nocardia sp (frecvent la imunodeprimai)
- Pseudomonas aeruginosa
- stafiloci, mai ales formele meticilino-rezistente (MRSA)
- streptococi
- Fungi:
- Aspergillus sp (aspergiloz)
APARATUL RESPIRATOR
- Blastomyces sp (blastomicoz)
- Cryptococcus neoformans
- Mycobacterii
- bacilul Koch
- alte forme, mai puin virulente, frecvente n rile n curs de dezvoltare
Parazii:
- Entamoeba hystolytica (amoebiaz)
- Echinococcus granulosus (echonococoza)
PATOGENIE
Exist mai multe ci de transmitere a infeciei:
- calea aerian (bronhogen) - prin aspiraie din cavitatea orofaringean,
cel mai frecvent prin perturbarea mecanismelor tusei i deglutiiei:
alterarea strii de contien: narcoz, intoxicaie cu neuroleptice,
barbiturice, com etanolic, crize epileptice
afeciuni ale SNC cu perturbarea deglutiiei (sindrom
pseudobulbar)
traumatizarea focarelor de infecie din sfera ORL (gingivit, amig-
dalit)
- calea hematogen prin diseminare septico-pioemic
- prin contiguitate de la supuraii din vecintate: abces hepatic sau
subfrenic, pleurezie purulent, mediastinit supurat, pericardit puru-
lent
- prin efracie plgi toracice penetrante suprainfectate, manevre endo-
scopice traumatizante
Flora patogen (anaerobi sau asocieri anaerobi/aerobi), indiferent de ca-
lea de transmitere, determin iniial o pneumonie de aspiraie care va evolua
ctre necroz i ulterior constituirea abcesului pulmonar n 7-14 zile.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
A. n perioada de constituire (supuraie nchis) - aspectul clinic este necaracte-
ristic i poate mbrca mai multe forme:
- pseudogripal: febr, artromialgii, inapeten, stare general alterat
ABCESUL PULMONAR
c. Metode imagistice
- Examenul radiologic poate arta:
- opacitate pneumonic, cu clarifiere central ulterioar
- imagine hidroaeric cu contur gros i nivel lichidian orizontal, cu diame-
trul de 3-5 cm (gur de cuptor) + reacie perifocal (inel marginal)
acest asprct este caracteristic etiologiei anaerobe
- caviti multiple, de mici dimensiuni sugereaz pneumonia
necrotizant, cu mecanism de producere prin diseminare hematogen, cu
ageni etiologici bacterieni mixti, fungici sau parazitari, la o gazd cu
imunitate compromis.
- Computer-tomografia:
- identific existena de leziuni pulmonare iniiale i care au generat su-
prainfecia bacterian i dezvoltarea abcesului (chist hidatic,
broniectazie, neoplasm, embolie pulmonar)
- permite bilanul leziunilor pleuro-pulmonare la sfritul tratamentului:
identificarea cavitilor restante voluminoase sau a pungilor pleurale
nedrenate ce necesit rezecie chirugical
d. Sinteza diagnosticului
Abcesul pulmonar primitiv se suspecteaz cel mai frecvent la un pacient
care prezint:
- factori favorizani aspiraiei (alterri ale strii de contien, disfagie)
- surs oro-faringian de ageni patogeni (parodontit, amigdalit, sinuzi-
t, etc), etiologia cea mai frecvent fiind bacteriile anaerobe
- debut n plin stare de sntate aparent
- aspect radiologic: abces unic, rareori de mari dimensiuni, localizat de
elecie la nivelul segmentului axilar superior (Fowler), mai frecvent
drept
Supuraia secundar este sugerat de asocierea semnelor afeciunii pree-
xistente: broniectazie, chist hidatic, neoplasm bronhopulmonar, tuberculoz,
infarct pulmonar, corp strin endobronic.
Diagnostic diferenial
- n faza de debut:
- pneumonia acut bacterian
- lobita tuberculoas
ABCESUL PULMONAR
- cancerul bronho-pulmonar
- n faza de supuraie deschis:
- pleurezia purulent fistulizat n bronii
- pneumonia asociat cu bronit purulent
- broniectazia
- neoplasmul bronhopulmonar
- chist hidatic suprainfectat
- n faza de supuraie cronic:
- fibroza tuberculoas
- neoplasmul bronhopulmonar excavat
- caverna tuberculoas
- nodulul silicotic excavat
Complicaii
- hemoptizie n special n faza acut a supuraiei
- complicaii septice:
de vecintate: pleurezie purulent, piopneumotorax, pericardit pu-
rulent, mediastinit purulent, abces subfrenic
prin diseminare hematogen: abcese viscerale (cerebral, hepatic,
renal), artrite supurate, nefrite interstiiale, endocardit
- amiloidoz secundar cu sindrom nefrotic
- vindecare cu fibroz retractil i broniectazie secundar
- caviti reziduale
- neoplasm pe cicatrice
- cronicizare (abces cronic sau pioscleroz) cu evoluie ulterioar spre hi-
pertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic
Abcesul cronic este sugerat de:
- episoade supurative n antecedente
- tuse persistent cu expectoraie purulent
- sindrom de condensare
- imagine radiologic hidroaeric cu chenar gros, n ram
Pioscleroza este caracterizat de:
- episoade supurative multiple
- asimetrie toracic, zone de submatitate, raluri bronice diverse
APARATUL RESPIRATOR
TRATAMENT
A. Profilaxie
- tratamentul prompt i corect al infeciilor cilor aeriene superioare i al
pneumoniilor bacteriene
- prevenirea situaiilor ce determin alterarea strii de contien i dimi-
nuarea reflexelor de tuse
- evitarea surmenajului, epuizrii, expunerii la frig i la atmosfer poluat,
evitarea umezelii, a ingestiei de lichide reci, suprimarea fumatului
- igien oral i dentar corespunztoare
- administrarea profilactic de antibiotice la pacienii imunodeprimai n
cursul interveniilor chirurgicale
- tratamentul factorilor favorizani (alcoolism, diabet)
B. Curativ
a. Non-farmacologic
- repaus la pat n condiii de spitalizare, minimum 4-6 sptmni, n cazul
supuraiilor acute i n cazul episoadelor febrile ale supuraiei cronice
- diet normocaloric (25 cal/kgc/zi), predominant lichid i semilichid
n cursul perioadei febrile, aportul hidric abundent favoriznd drenajul
- diet hipercaloric la pacienii cu risc de malnutriie
b. Farmacologic
A. Drenajul focarului supurativ
B. Tratamentul etiologic antibioterapia
C. Tratamentul simptomatic
D. Tratamentul complicaiilor
E. Tratamentul chirurgical
PROGNOSTIC
Modalitatea evolutiv poate fi:
- cu caracter autolimitant - abces unic sau multiplu
- fr tendin de autolimitare - gangrena pulmonar, ce apare de obicei la
imunodeprimai
MESAJE FINALE
Dei incidena i prevalena sa este n scdere, abcesul pulmonar rmne
o afeciune redutabil i o opiune diagnostic de temut datorit urmtoarelor
elemente:
- creterea ponderii pacienilor cu risc de a dezvolta pneumonie de aspira-
ie i abces pulmonar:
pacieni vrstnici, cu alterarea reflexelor de tuse i/sau deglutiie,
igien oral deficitar, boli cronice debilitante, imobilizare la pat
creterea numrului de persoane cu imunodeficien
- creterea incidenei pneumoniilor nosocomiale ce au risc de evoluie
spre abces pulmonar
- creterea ponderii germenilor plurirezisteni la antibioticele uzuale.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2014.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
5. Le Book des ECN, Karila L, Rou EA (eds), Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2011.
APARATUL RESPIRATOR
CONSIDERAII GENERALE
Fibrozele pulmonare sunt boli cronice, non-maligne i non-infecioase
care evolueaz ireversibil spre insuficien respiratorie i deces. Reprezint sta-
diul terminal a peste 200 de patologii pulmonare interstiiale, categorie n care
intr att afeciunile primare ale plmnilor ct i boli sistemice cu afectare
pulmonar secundar.
Prevalena este relativ mic (ntre 13 i 20 la 100,000 locuitori), cu o
uoar dominant la genul masculin. Debutul este cel mai adesea la vrste peste
50 de ani.
DEFINIIE
Fibrozele pulmonare reprezint un grup heterogen de boli caracterizate
prin modificri ireversibile ale parenchimului pulmonar; aceste modificri afec-
teaz septurile alveolare i esutul perialveolar, care se sclerozeaz datorit pro-
ducerii n exces de esut conjunctiv.
Cicatrizarea esutului pulmonar va induce disfuncie ventilatorie restric-
tiv i hipoxie, cu afectarea consecutiv a circulaiei pulmonare i, n final, cord
pulmonar cronic.
CLASIFICARE
- n funcie de evoluie:
- acute
- subacute
- cronice
- n funcie de etiologie:
- etiologie cunoscut
- etiologie necunoscut
- n funcie de sediul afeciunii de baz :
- primitive
- secundare
FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE
ETIOLOGIE
A. Fibroze pulmonare granulomatoase:
1. De etiologie cunoscut:
- Expunere la substane organice = pneumonii de hipersensibilizare, alve-
olita alergic extrinsec
bagasoz (expunere la manevre de procesare a trestiei de zahr i a
melasei mucegite)
plmnul fermierului inhalarea de praf cu antigene organice ce pro-
vin din surse diferite: grne, proteine aviare din dejecte, pene, puf (cres-
ctorii de psri) proteine animale, spori de ciuperci, rumegu)
- Expunere la pulberi anorganice:
aluminoza
berilioza
silicoza
pneumoconioze
expunere la metale grele
2. De etiologie necunoscut
- sarcoidoza
- granulomatoza cu celule Langerhans
- vasculite granulomatoase (granulomatoza Wegener, sindromul Churg
Strauss, poliangeita microscopic)
B. Fibroze pulmonare negranulomatoase:
1. De etiologie cunoscut:
- azbestoza
- fibroza post-medicamentoas - cele mai frecvent incriminate droguri
sunt: amiodarona, amfotericina B, carbamazepina, cocaina,
ciclofosfamida, flecainida, nitrofurantoinul, penicilina, beta-blocantele,
srurile de aur
- fibroza post-infecioas
aspergiloza
histoplasmoza
APARATUL RESPIRATOR
DEFINIIE
Este o form de fibroz pulmonar interstiial cronic de cauz necu-
noscut, ce apare de obicei la adultul de vrst mijlocie sau la vrstnic i care se
caracterizeaz printr-un aspect histopatologic bine conturat; acesta, la rndul
su, permite descrierea a ase subtipuri clinice, toate fiind caracterizate prin
prezena sindromului inflamator i a diverselor grade de fibroz.
ncadrarea n una din cele ase clase histopatologice este important deoarece
au scheme terapeutice diferite.
PATOGENIE
Iniial s-a considerat c FPI are o patogenie inflamatorie care stimuleaz
fibrogeneza. Pornind de la aceast teorie, baza tratamentului erau
antiinflamatoriile steroidiene dar cu efecte terapeutice modeste. Teoriile moder-
ne consider c FPI este o afeciune epitelial-fibroblastic, n care un stimul
necunoscut perturb homeostazia celulei epiteliale alveolare, determinnd acti-
varea acesteia, ceea ce va induce formarea de focare fibroblastice i acumularea
de matrice conjunctiv (fibroz reparatorie aberant). Procesul este mediat de
eliberarea de citokine i factori de cretere profibrotici de tipul: PDGF (platelet-
derived growth factor), TGF- (transforming growth factor), ILGF-1 (insulin-
like growth factor), endotelina-1.
Se discut i despre rolul factorilor genetici n patogenia FPI: existena
unor cauze familiale de FPI corelate cu o telomeraza mutant, dereglri ale ex-
presiei genei ce codific mucina 5 B i a genei ce codific caveolina 1.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
- simptomele sunt nespecifice i depind de extenzia leziunilor pulmonare, de
rata de progresie a bolii i de existena complicaiilor (infecii pulmonare inter-
curente, cord pulmonar)
- tuse uscat
- astenie fizic
- artralgii, mialgii
- scdere ponderal moderat
APARATUL RESPIRATOR
- dispnee
- anamneza trebuie s precizeze:
- dac exist cauze profesionale sau medicamentoase
- debutul simptomelor i durata de la debut
- existena de AHC de fibroz pulmonar
- statutul de fumtor/fost fumtor
- anchet minuioas a posibilelor expuneri la pulberi organice/anorganice
la locul de munc sau/i la domiciliu, precizndu-se: gradul i durata
expunerii, utilizarea sau nu de sisteme de protecie
- semne clinice:
- examenul clinic poate fi normal la debut
- ulterior se pot remarca:
o tahipnee
o reducerea excursiilor costale
o raluri de fibroz (crackles), situate simetric bazal bilateral
- semne de hipoxie cronic: cianoz, degete hipocratice
- semne de insuficien ventricular dreapt: jugulare turgescente, hepa-
tomegalie dureroas, edeme la membrele inferioare
b. Explorri paraclinice:
- examenele de laborator :
- vor avea drept scop identificarea unei boli sistemice cu afectare pulmo-
nar secundar (vasculite, colagenoze, infecii) i care va beneficia de o
conduit terapeutic complet diferit de FPI
- prezena sindromului inflamator nespecific
- spirometria evideniaz disfuncie ventilatorie de tip restrictiv (reducerea ca-
pacitii pulmonare totale, scderea capacitii vitale i indice de permeabilitate
bronic normal)
- gazometria evideniaz hipoxie, iniial accentuat la efort, ulterior stabil i
asociat cu scderea PaCO2
- bronhoscopia - are avantajul vizualizrii directe i ofer posibilitatea efecturii
de biopsii i de lavaj bronhoalveolar permite orientarea diagnosticului n func-
ie de celularitatea obinut (alveolit cu PNN i eozinofile)
- biopsia pulmonar chirurgical (open lung) d diagnosticul de certitudine
c. Metode imagistice
- Radiografia pulmonar poate arta:
FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE
Diagnostic diferenial
- cu formele de fibroz pulmonar de etiologie cunoscut
- cu emfizemul pulmonar
- cu alte afeciuni respiratorii care se nsoesc de hipertensiune pulmonar
i cord pulmonar cronic
Complicaii
- hipertensiune pulmonar
- cord pulmonar cronic
- insuficien respiratorie
- neoplasm pulmonar
STRATEGIA TERAPEUTICA
Nici un tratament nu s-a dovedit a fi eficace n oprirea sau ncetinirea
evoluiei bolii.
A. Profilaxie
- oprirea fumatului
APARATUL RESPIRATOR
- combaterea malnutriiei
- prevenirea infeciilor respiratorii intercurente (vaccinare anti-gripal,
anti-pneumococic)
B. Tratament curativ
a. Terapia non-farmacologic
- diet echilibrat, normo sau hipercaloric pentru a preveni malnutriia
prin lips de aport care va influena negativ evoluia bolii
- combaterea anxietii legate de contientizarea gravitii bolii prin psi-
hoterapie, terapie de grup, eventual anxiolitice
b. Terapia farmacologic
- Oxigenoterapie
- amelioreaz tolerana la efort
- amelioreaz hipoxia i ncetinete astfel instalarea hipertensiunii pulmo-
nare
- amelioreaz calitatea somnului i astfel amelioreaz calitatea vieii
- tratamentul patogenic
- nu se recomand de rutin, doar la cazurile atent selecionate
- Prednison 1 mg/kg corp + imunosupresoare (Methotrexat, Cyclosporin)
rezultatele sunt modeste i nu justific riscurile efectelor secundare
nedorite redutabile
- Prednison + Acetylcystein 1800 mg/zi (efect antioxidant) asocierea
pare s ncetineasc evoluia bolii
- Inhibitorii fosfodiesterazei 5 (sildenafil) amelioreaz dispneea i hipoxia
- tratamentul antifibrotic
- Pirfenidona - efect antifibrotic, antiinflamator i antioxidant are rezultate
favorabile
- Colchicina, medicament cu proprieti antifibrotice in vitro, nu a dat re-
zultate n studii clinice
- reabilitarea pulmonar
- exerciii fizice destinate ameliorrii capacitii de efort
- exerciii de respiraie
- consiliere nutriional
c. Tratamentul chirurgical
FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE
PROGNOSTIC
Cu ct depistarea se face mai precoce, n faza n care nu s-a instalat nc
hipoxia, pacientul are stare general bun i vrsta sub 55 de ani iar examenul
histopatologic arat puine nuclee de fibroz, cu att prognosticul este mai bun.
Diagnosticul se pune de obicei cnd boala este n stadiu avansat, opiunile tera-
peutice sunt aproape ineficiente i prognosticul este rezervat, sperana de via
n astfel de situaii fiind de sub 3 ani.
Factori de prognostic negativ:
- vrsta naintat
- alterarea funciei pulmonare
- apariia unei infecii pulmonare intercurente
- apariia insuficienei cardiace, a ischemiei miocardiace i/sau a tulbur-
rilor de ritm
MESAJE FINALE
Fibroza pulmonar reprezint o modificare ireversibil a structurii pa-
renchimului pulmonar, putnd reprezenta etapa final evolutiv a peste 200 de
boli pulmonare sau afectarea pulmonar n cadrul evoluiei a numeroase boli
sistemice. n aproximativ 50% din cazuri, etiologia bolii nu este identificat,
aceste situaii purtnd denumirea de fibroz pulmonar idiopatic (FPI)
Diagnosticul de FPI trebuie suspectat la orice pacient cu o afectare in-
terstiial de cauz neprecizat. Anamneza minuioas, simptomele i semnele
clinice interpretate n contextul anamnestic, explorrile imagistice completate
de examenul anatomopatologic pun diagnosticul de certitudine, incluznd forma
histopatologic, necesar iniierii schemei terapeutice. Cu ct depistarea dia-
gnosticului se face mai precoce, cu att prognosticul este mai bun i ansele de
supravieuire cu o bun calitate a vieii sunt mai mari
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2014.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
APARATUL RESPIRATOR
PLEUREZII NETUBERCULOASE
CONSIDERAII GENERALE
Sunt cele mai frecvente maladii ale pleurei, reprezentnd att expresia
afectrii pleurale per se ct i expresia a numeroase afeciuni pulmonare i
extrapulmonare. Spectrul etiologic este foarte larg, de la boli infecioase i in-
flamatorii, neoplazii, boli de sistem, pn la bolile cardio-vasculare i embolia
pulmonar.
Incidena bolii este subestimat deoarece sunt numeroase situaiile cnd
se diagnosticheaz doar boala de baz, fr a se identifica i afectarea pleural
secundar. Se estimeaz o inciden de aproximatic 1,5 milioane de cazuri dia-
gnosticate/an n SUA, cele mai frecvente cauze fiind: insuficiena cardiac de-
compensat, pneumoniile i embolia pulmonar. Incidena pleureziei n funcie
de gen difer de la caz la caz: etiologia neoplazic i lupic este mai frecvent
la femei, etiologia pancreatic i mesoteliomul malign apar mai frecvent la br-
bai.
Prevalena este de 320 cazuri/100.000 locuitori n rile industrializate
iar n rile cu inciden crescut a tuberculozei, pleurezia tuberculoas repre-
zint aproximativ o treime din cazuri.
DEFINIIE
Acumulare intrapleural de lichid, fie liber (n marea cavitate), fie n-
chistat (n pleur compartimentat).
CLASIFICARE
- n funcie de compoziia lichidului pleural:
- Exusat
- Transudat
- n funcie de procesul patologic de baz:
- Secundare unei afeciuni pulmonare
- Secundare unei afeciuni extrapulmonare
- n funcie de evoluie:
- Acute
APARATUL RESPIRATOR
- Cronice
- n funcie de localizare:
- Pleurezia marii caviti
- Pleurezii nchistate: apical, costomarginal, diafragmatic, mediastinal
PATOGENIE
n mod normal, spaiul pleural conine 10-20 ml de lichid care reprezint
consecina, pe de o parte, a echilibrului dintre presiunea hidrostatic i presiu-
nea oncotic de la nivelul capilarelor pleurei viscerale i parietale i, pe de alt
parte, consecina unui drenaj limfatic local corect. Alterarea acestui echilibru
are drept consecin acumularea de lichid n spaiul intrapleural.
Mecanismele acumulrii lichidului intrapleural
- creterea presiunii hidrostatice n microcirculaie (insuficien cardiac
congestiv global, sindrom de ven cav superioar)
- scderea presiunii coloid-osmotice a sngelui (hipoalbuminemii severe,
ciroz hepatic)
- alterarea permeabilitii pleurale (inflamaie, neoplazie, embolie pulmo-
nar)
- creterea permeabilitii capilare sau apariia de microleziuni capilare
(traumatisme, neoplazii, inflamaii, infecii, hipersensibilizare la medi-
camente, uremie, pancreatit)
- scderea presiunii pleurale (atelectazii importante, mezoteliom)
- perturbarea drenajului limfatic (neoplazii)
- creterea presiunii lichidului peritoneal i trecerea acestuia spre cavita-
tea pleural prin intermediul reelei limfatice sau existenei unor defecte
structurale diafragmatice (ciroz, dializ periotneal)
- trecerea fluidului din spaiul alveolar n spaiul pleural (prin pleura vis-
ceral) n timpul edemului pulmonar acut
Analiza lichidului pleural d informaii importante asupra etiologiei pleure-
ziei.
PLEUREZII NETUBERCULOASE
Dac cel puin una din primele trei condiii este ndeplinit, lichidul este
considerat exudat.
ETIOLOGIE
Tabelul II. Etiologia transudatelor
ETIOLOGIE PARTICULARITI
Insuficiena cardiac Este bilateral n 81% cazuri
Se asociaz cu semne de insuficiena ventricu-
lar stng
Ciroza hepatic Localizare dreapt n 70% din cazuri
Acumulare de lichid pleural prin migrarea li-
chidului de ascit la nivel diafragmatic
Se asociaz cu edem periferic sau anasarc
APARATUL RESPIRATOR
ETIOLOGIE PARTICULARITI
Sindrom nefrotic Localizare bilateral n majoritatea cazurilor
Scderea presiunii oncotice datorit proteinuri-
ei masive
Hipoalbuminemie sever Localizare bilateral n majoritatea cazurilor
Scderea presiunii oncotice datorit proteinuri-
ei masive
Se asociaz cu edeme periferice sau anasarc
Hidronefroz Ruptur renal n spaiul retroperitoneal i ple-
ural = urinotorax
Pericardit constrictiv Creterea presiunii hidrostatice
Se poate asocia cu ascit sau anasarc
Atelectazie Creterea presiunii negative intrapleurale
Dializ peritoneal Acumulare de lichid pleural prin migrarea li-
chidului de ascit la nivel diafragmatic
Lichidul pleural are caracteristici similare li-
chidului de dializ
Mixedem Dac pleurezia se asociaz cu pericardit, li-
chidul este de obicei transudat; dac nu, lichi-
dul este de obicei exudat
ETIOLOGIE PARTICULARITI
Post-bypass coronarian Localizare predominent pe partea stng
Aspectul lichidului poate fi:
- hemoragic sngerare postopera-
torie
- serocitrin mecanism posibil
imun, recidiveaz
Tuberculoz Localizare de obicei unilateral, cel mai
frecvent de aceiai parte cu afectarea
pulmonar
Hipersensitivitate la BK, culturi pozitive
< 20%
Biopsia pleural confirm diagnosticul
Pancreatit Pleurezia se asociaz n 50% din cazuri,
de obicei fiind bilateral
n pseudochistul de cap de pancreas, apa-
riia pleureziei se datoreaz migrrii li-
chidului pancreatic prin diafragm
(transudat)
Lupus eritematos sistemic Poate fi prima manifestare a bolii
Analiza lichidului este inutil pentru pu-
nerea diagnosticului
Poliartrit reumatoid Apare frecvent la persoanele vrstnice,
alturi de deformrile osoase caracteristi-
ce
Pleurezii induse medicamentos Cele mai frecvente medicamente respon-
sabile sunt: Nitrofurantoin,
Methylsergide, Bromcriptin,
Procarbazin, Methotrexate
Cauze rare:
- Sarcoidoza
- Uremia
- Azbestoza
- Abcesul subdiafragmatic
- Post-radioterapie
APARATUL RESPIRATOR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Simptome proprii sindromului pleural
- dispnee se datoreaz n special modificrilor de mobilitate induse
diafragmului i peretelui toracic de ctre lichidul pleural i mai puin hi-
poxemiei per se; o alt cauz ar putea fi boala de baz, motiv pentru ca-
re evacuarea lichidului pleural va duce nu numai la ameliorarea dispneii
dar i la identificarea etiologiei sindromului pleural
- tuse seac, moderat; apariia expectoraiei purulente sau sero-
sanguinolente sugereaz existena unei penumonii sau a unui process
neoplazic subjacent
- durere toracic moderat-sever, descris de pacient ca o lovitur de cu-
it, cu exacerbare n inspire profund; se datoreaz iritaiei/inflamaiei
pleurale produs de apariia sindromului pleural. Durerea scade n inten-
sitate pe msura acumulrii de lichid pleural
PLEUREZII NETUBERCULOASE
5. Pleurezia lupic
- survine att n LES ct i n lupusul medicamentos
- glicopleurie > 80 mg/dl
- pH > 7.35
- LDH < 500 UI/l
- raport ANA pleural/seric 1
6. Pleurezia din pancreatite
- simptomatologie abdominal (reacie pancreatic):
dureri "n bar"
febr
grea, vrsturi, diaree
- lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragic, cu nivel crescut al
amilazelor serice i n lichidul pleural
7. Pleurezia medicamentoas
- asociaz adesea infiltrate pulmonare i eozinofilie sanguin
- droguri frecvent incriminate (n administrrile cronice prelungite):
nitrofurantoin, bromocriptin, amiodaron
8. Pleurezia idiopatic
n pofida investigaiilor paraclinice corect recomandate, n 20% din ca-
zuri etiologia rmne neelucidat - pleurezia idiopatic; n aceste cazuri,
etiologiile cele mai probabile sunt:
- azbestoz
APARATUL RESPIRATOR
Diagnosticul diferenial
A. Pleurezia marii caviti
- pneumonia lobului inferior
- atelectazia lobului inferior
- pahipleurita ntins
- neoplasmul bronhopulmonar masiv
- pericardita exsudativ masiv
- chistul hidatic voluminos la baza pulmonului
B. Pleurezia nchistat
- Apical
pahipleurit apical (mai ales la vrstnic ca sechel tuberculoas)
cancer pulmonar apical (Pancoast-Tobias)
- Costo-marginal
atelectazie
tumor benign
pneumonii
PLEUREZII NETUBERCULOASE
- Diafragmatic
abces subfrenic
parez diafragmatic
chist hidatic bazal
- Mediastinal
alte cauze de sindrom mediastinal (neoplasme, limfoame)
- Interlobar
tumori
chist hidatic
tumor fantom
Complicaii
- transformare purulent empiem pleural
- insuficien respiratorie
- fistulizare n bronii
- vindecare cu defect = pahipleurit
- pahipleurita extins = fibrotorax pleurogen
- disfuncie ventilatorie restrictiv cord pulmonar cronic
STRATEGIA TERAPEUTICA
a. Nonfarmacologic
- repaus la pat n perioada acut, prelungit n funcie de forma clinic
- diet normocaloric i hidratare corect n formele febrile
- Kineziterapia este esenial pentru prevenirea sechelelor fibroase. Se n-
cepe dup
remisiunea fenomenelor acute, cnd tendina de resorbie a lichidului este evi-
dent.
b. Farmacologic
A. Tratamentul simptomatic:
- febra - antitermice: noraminofenazon, 1 f i.v. de cte ori este necesar
- junghiul toracic - antalgice, aplicaii locale calde, Fenilbutazon 200 mg
3/zi, 7 zile (n plus grbete resorbia lichidului)
- tusea neproductiv, chinuitoare - antitusive: codein, 150 mg x 2-3 ori/zi
B. Tratamentul patogenic
APARATUL RESPIRATOR
1. Pleurezia hemoragic
- tratamentul se va adapta fiecrei etiologii n parte:
- tuberculoz
- neoplasm bronhopulmonar
- metastaze, cel mai frecvent de la neoplasmul de sn, prostat, ovar, tiro-
id, limfoame, hemopatii maligne
PLEUREZII NETUBERCULOASE
- mezoteliom pleural
- boal Hodgkin
- infarct pulmonar
- traumatism
- boli hemoragipare (CID, trombocitopenii severe, limfoame maligne, le-
ucemii acute)
- evacuarea lichidului pleural:
- n cazul etiologiei neoplazice, evacuarea lichidului pleural este obligato-
rie, riscul refacerii lichidului pleural necesit crearea rapid a unei
pleurodeze (sclerozarea pleurei) sau drenaj continuu cu ajutorul unui ca-
teter plasat prin tunelizare n spaiul pleural (ofer rezultate mai bune
dect pleurodeza)
- n cazul infarctului pulmonar pleureziile sunt reduse cantitativ i se re-
sorb rapid nu necesit evacuare; tratamentul anticoagulant nu trebuie
oprit n pofida caracterului sanguinolent sau net hemoragic al pleureziei
2. Empiemul pleural
- prezena de puroi intrapleural, cu apariia pleureziei purulente (piotorax)
- poate fi:
- primitiv de obicei bacterian (prin embolie septic)
- secundar:
unei pneumonii, bronhopneumonii, broniectazii, abces pulmonar
unui infarct pulmonar
unui neoplasm pulmonar suprainfectat
unei tuberculoze pulmonare
unui proces de vecintate extrapulmonar
de la cuca toracic: osteocondrit, osteomielit costal
de la mediastin mediastinit supurat
de la un proces subdiafragmatic: abces subfrenic, abces
hepatic
unui focar septic de la distan: osteomielit
unui traumatism toracic accidental sau chirurgical
- spectrul etiologic actual
- stafilococi
- bacilli gram negative (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)
APARATUL RESPIRATOR
- streptococi
- pneumococi
- anaerobi
- clinic:
- sindrom infecios
- stare general alterat, cu adinamie, prostraie
- frisoane mari i repetate
- febr hectic, neregulat sau remitent
- hipocratism digital
- paraclinic:
- VSH accelerat
- hiperleucocitoz cu neutrofilie i deviaie marcat la stnga, uneori chiar
reacie leucemoid cu GA = 20.000-30.000/mm3
- anemie feripriv prin mecanism inflamator
- puncia pleural confirm diagnosticul - prima puncie poate fi alb
deoarece puroiul poate fi cremos, vscos, greu de extras
- examenul lichidului:
aspect tulbure opalin sau purulent
examen chimic: pH 7.20, glucoz 60 mg/dl, LDH > 1000 U/l
examen citologic: PMN > 10.000/mm3, adesea alterate (piocite)
examen bacteriologic direct i nsmnare pe medii aerobe i ana-
erobe
- complicaii
- fistul pleuro-bronic, cu risc de abcedare pulmonar secundar prin
nsmnare bronhogen
- septicemie, cu risc de metastazare septic sistemic (endocard, pericard,
creier, rinichi, splin, ficat) i oc toxico-septic
- amiloidoz (n cazul supuraiilor prelungite)
- fibrozare, n cazul evoluiei nefavorabile, de vindecare cu defect (simfi-
ze pleurale, pahipleurit, fibrotorax pleurogen)
- cronicizare
- Tratament
A. Tratamentul antiinfecios se va instaura precoce i, pe ct posibil,
adecvat agentului etiologic
PLEUREZII NETUBERCULOASE
PROGNOSTIC
- depinde de cauza pleureziei i de promptitudinea cu care se depisteaz
diagnosticul i se instituie schema terapeutic adecvat
- morbiditatea i mortalitatea sunt direct proporionale cu etiologia sin-
dromului lichidian pleural, stadiul de evoluie al bolii de baz i al pleureziei
- apariia pleureziei n cursul evoluiei unei pneumonii agraveaz pro-
gnosticul; depistarea tardiv i tratamentul incorect/incomplet al infeciei pul-
APARATUL RESPIRATOR
MESAJE FINALE
Prezena unui sindrom lichidian n cavitatea pleural, chiar de mici
dimensiuni, trebuie investigat i etiologia acestuia trebuie identificat. Puncia
pleural i analiza lichidului pleural rmn investigaii de rutin pentru depista-
rea cauzei pleureziei. Orice revrsat lichidian pleural a crei natur este necu-
noscut trebuie puncionat, iar dac survine n context febril trebuie puncionat
de urgen.
Principalul obiectiv terapeutic, n afara tratamentului etiologic, este
vindecarea fr sechele pleurale care s altereze funcia ventilatorie pulmonar.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic Medical, 2000.
2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
5. Le Book des ECN, Karila L, Rou EA (eds), Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2011.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
CANCERUL BRONHOPULMONAR
CONSIDERAII GENERALE
Cancerul bronhopulmonar (CBP) ocup primul loc ntre decesele cauza-
te de toate tipurile de neoplazii (mai mult dect cancerul de sn, de colon i de
prostat la un loc), n principal datorit diagnosticrii tardive (7/8 din cazuri
avnd o evolutie asimptomatic), motiv pentru care doar 20-25% din totalul
cazurilor nou diagnosticate sunt operabile iar, n absena tratamentului, majori-
tatea pacienilor decedeaz n primul an.
CBP este mai frecvent la brbai dect la femei, cu un raport B/F de 2-
6/1, raport care tinde s scad. De asemenea, CBP este mai frecvent n mediul
urban fa de mediul rural. Vrsta medie la diagnostic este de 50 de ani la br-
bai i peste 60 de ani la femei.
Fumatul ramne principalul factor de risc pentru toate tipurile histologi-
ce de CBP.
Supravieuirea pacienilor diagnosticai cu cancer pulmonar este extrem
de redus la 5 ani:pentrupacienii cu neoplasm bronhopulmonar n stadii avan-
sate, rata de supravieuire la 5 ani este de numai17-18%, fiind practic nul pen-
tru cei cu boal metastatic (55% din totalul cazurilor nou diagnosticate prezin-
t deja metastaze).
Rata de supravieuire la 5 ani se afl totui n cretere, de la 8% n anii
60 la 15 % pentru toate stadiile, datorit progreselor n prevenie i tratament.
Astfel, persoanele cu risc (fumatorii, cei cu expunere profesional i cei
diagnosticai cu BPOC) trebuie evaluai periodic, n sperana diagnosticrii pre-
coce, bronhoscopia fiind investigaia esenial ce poate oferi, n scurt timp, un
diagnostic pozitiv precum i stadializarea neoplasmului bronhopulmonar.
Factorii etiologici:
Fumatul este cel mai important factor de risc, cancerul
bronhopulmonar fiind singura neoplazie la care s-a identificat i demonstrat
existena unui factor de risc major i care poate fi evitat n totalitate. Depinde de
vrsta la care a fost iniiat fumatul, durata fumatului i numrul de igarete, con-
inutul de gudroane i nicotin al igrilor.
Fumul de igar conine o multitudine de ageni chimici (>4000) din ca-
re peste 50 sunt cancerigeni: hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine,
hidrocarburi heterociclice, benzen, poloniu-210 radioactiv.n cazul fumatului
pasiv (second hand smokers), expunerea la carcinogeni este mai redus dect
n cazul fumatului activ; riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumtor
crete cu 25%, n cazul n care soul/soia fumeaz.
Renunarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP (ntrerupere de
minim 5 ani).
Expunerea profesional
- Radon (la minerii din minele de uraniu)produs de degradare al radiu-
mului i uraniului; cel mai important factor incriminat la nefumatori; produce
lezarea epiteliului cilor respiratorii prin emisia de radiaii ionizante;
- Azbest (la lucratorii din construcii, demolri, instalatori, mecanici)
este agentul cel mai frecvent implicat n cazul cancerelor profesionale;
- Arsenic (la lucrtorii din turntoriile de cupru, industria pesticidelor i
a tratrii lemnului);
- Siliciu (la mineri i sablatori);
- Cromati (n fabricile de producere a oelului inoxidabil i a pigmeni-
lor);
- Nichel (n fabricile producatoare de baterii i oel inoxidabil);
- Gaze din furnale (la muncitorii din industria oelului).
Afeciuni pulmonare precum: BPOC, fibroze interstiiale difuze,
azbestoza benign pot fi asociate cu un risc crescut de apariie a cancerului
bronhopulmonar.
Factorii alimentari sunt printre cei mai studiai factori, suplimentele
de -carotenpot crete susceptibilitatea dezvoltrii bolii la fumtori, n timp ce
consumul de fructe, legume verzi i galbene i probabil microelemente poate
reduce riscul apariiei cancerului pulmonar.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
Carcinomul scuamos a fost cel mai frecvent tip histologic raportat (30-
35% din cancerele pulmonare). Ulterior s-a nregistrat o reducere a incidenei
acestuia dar i o cretere simultan a incidenei adenocarcinomului. Carcinoa-
melor de tip scuamos, indiferent de situarea central sau periferic, au tendina
la necrozare i formare de caviti. Unele forme centrale se pot manifesta ntr-
un procent redus prin tumori endobronice care determin tuse persistent, he-
moptizii, infecii respiratorii recurente i se asociaz cu unstadiu incipient de
cord pulmonar.
Adenocarcinomul reprezint, la ora actual, cel mai frecvent tip histolo-
gie de CBP, fiind cu preponderen raportat la femei i la persoanele nefum-
toare, indiferent de sex. Spre deosebire de carcinomul scuamos, adenocarcino-
mul este mai frecvent situat periferic.
Carcinomul bronhioloalveolar este un subtip histologie de adenocarci-
nom, are corelaia cea mai redus cu fumatul. Localizarea poate fi adesea peri-
feric difuz sau circumscris. Forma difuz are prognosticul cel mai rezervat.
Carcinomul nedifereniat cu celule mari se definete histologic prin
structurile neoplazice glandulare sau scuamoase i se prezint macroscopic sub
forma unor tumori centrale cu necroz i au un prognostic rezervat.
Carcinomul cu celule gigante este definit, din punct de vedere
histoiogic, prin prezena de celule gigante, multinucleate cu aspect bizar, care
reprezint cel puin 40% din populaia celular. Este tipul cu cel mai rezervat
prognostic i cu capacitate de metastazare particular la nivelul tractului gastro-
intestinal.
Carcinomul cu celule mici face parte, din grupul tumorilor neuroendo-
crine pulmonare i recunoate, de asemenea, fumatul ca factor etiologic. Este
situat n submucoasa cilor aeriene, mase perihilare.
DIAGNOSTIC
La un subiect fumtor, de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare
ar fi gravitatea i natura acestuia, trebuie s atrag atenia i s conduc la efec-
tuarea unei radiografii toracice.
Aproximativ 25% din carcinoamele pulmonare sunt asimptomatice i
sunt depistate accidental la un examen radiologic toracic. Simptomele i semne-
le apar datorit efectelor locale ale tumorii, extinderii regionale i metastazelor.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
a. Clinic
Manifestrile clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare di-
versitate n raport cu forma anatomo-clinic, tipul histologic i stadiul bolii.
Nici un simptom sau semn nu este patognomonic pentru CBP, dar ele
pot fi clasificate n 4 categorii:
1) manifestri datorate creterii tumorale locale i diseminrii intratoracice;
2) manifestri datorate metastazelor la distan;
3) simptome generale nespecifice;
4) sindroame paraneoplazice.
1. Manifestri datorate creterii tumorale locale i diseminrii intratoracice
Tusea este manifestarea cea mai frecvent acuzat de ctre pacieni.
Modificarea caracterului tusei la o persoan fumtoare i cunoscut cu BPOC
trebuie s ridice suspiciunea unui neoplasm pulmonar asociat. Tusea poate s
fie seac sau productiv, iar bronhoreea, descris clasic la pacienii cu carcinom
bronhoalveolar, apare la un numr redus de cazuri cu acest tip histologic.
Dispneea apare la 1/3 din pacienii cu cancer pulmonar; ca i tusea, poa-
te fi determinat de:obstrucia cailor aeriene, pneumonia obstructiv sau
atelectazia, limfangita carcinomatoas, revrsatele pleurale i pericardice.
Wheezing-ul localizat, unilateral, este rar primul semn de manifestare al
bolii i apare atunci cnd tumoradetermin obstrucia unui ram bronic mare.
T4 tumor de orice dimensiune care invadeaz oricare din urmtoarele: mediastin, cord, vase
mari, trahee, nerv larigeu recurent, esofag, corp vertebral, carin sau noduli tumorali separai n
lobi ipsilaterali diferii
N ganglioni limfatici regionali
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 fr mestastaze ganglionare limfatice
N1 metastaze n ganglionii limfatici peribronici i/sau hilari ipsilaterali i intrapulmonari,
incluznd implicarea prin extensie direct
N2 metastaze n ganglionii mediastinali i/sau subcarinali ipsilaterali
N3 metastaze n grupele ganglionare mediastinale, hilare controlaterale, scalenice ipsilateral
sau controlateral, supraclaviculare
M metastaze la distan
M0 fr metastaze la distan
M1 prezena metastazelor la distan
M1a noduli tumorali separai n lob controlateral, tumor cu noduli pleurali sau revrsat pleu-
ral/pericardic
malign
M1b metastaze la distan
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Tratamentul CBP, n special al histotipului fr celule mici (NSCLC), a
nregistrat progrese importante n ultimii ani, ca urmare a rezultatelor cercetrii
fundamentale, rezultate reflectate n predicia rspunsului la tratament i n dez-
voltarea terapiilor intite. Tratamentul se face n funcie de tipul histologic, sta-
diul bolii, afeciunile asociate i prognostic. Tratamentul CBP include interven-
ie chirurgical, radioterapie, chimioterapia, efectuate n scop curativ sau palea-
tiv.
Rezerva cardiopulmonar sczut, malnutriia, uzura organismului sau
performanele fizice sczute, comorbiditi, inclusiv citopenie, boli psihice sau
neurocognitive, toi aceti factori pot direciona decizia n sensul unui tratament
paliativ n locul tratamentului cu intenie de radicalitate sau chiar spre abinerea
de la tratamentul chirurgical, cu toate c vindecarea ar fi posibil din punct de
vedere tehnic.
Cura chirurgical se efectueaz numai la pacienii care vor ramne cu
suficient rezerv respiratorie dup rezecia unui lob sau a ntregului plmn.
Pacienii cu VEMS preoperator > 2 L tolereaz n general pneumectomia. La
pacienii cu VEMS < 2 L trebuie efectuat mai nti o scintigrafie de perfuzie
cantitativ cu radionuclizi, pentru a determina proporia funciei pulmonare pe
care o va pierde pacientul n urma rezeciei.
Exist numeroase regimuri de chimioterapice pentru cancerul pulmonar;
niciunul nu i-a dovedit superioritatea. De aceea, alegerea regimului depinde
adesea de practica local, contraindicaii i toxicitate.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
Terapia genic
n ultimii ani s-au adugat noi terapii moleculare n tratamentul NSCLC
- inhibitorii receptorului factorului de cretere epidermal (EGFR), ageni care au
ca int celulele vasculare endoteliale, inhibitori ai metaloproteinazelor matri-
cei, inhibitorii farnesil-transferazei, retinoizi, inhibitorii proteosomilor i inhibi-
torii kinazei raf/MAP (protein-kinaze activate mitotic) - precum i tratamentul
endoscopic paleativ. Aceste progrese notabile n diagnosticul pozitiv i trata-
mentul neoplasmului bronhopulmonar vor atrage cu siguran o mbuntire a
supravieuirii pentru pacieni n urmtorii ani.
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile III A non rezecabile sau stadiile
III B sau pacieni care refuz sau cnd exist contraindicaii pentru chirurgie),
tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioterapie concomitent pe baz de
sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a ge-
nei EGFR. ntr-adevr, strategia terapeutic este de acum orientat pe prezena
sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul pacienilor care prezint o mu-
taie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
n absena mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care
asociaz cisplatina i o molecul de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan
(docetaxel i paclitaxel), vinorelbina sau pemetrexed. Duarata optim a trata-
mentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
n prezena unei mutaii a genei EGFR: tratamentul de prim linie are la
baz un inhibitor al tirozin-kinazei (gefitinib) n monoterapiesau o biterapie ce
asociaz o chimioterapie de a treia generaie i cisplatin.
APARATUL RESPIRATOR
PROGNOSTIC
Importana prognostic a tipului histologic i a extinderii anatomice a
bolii este unanim acceptat.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
MESAJE FINALE
Cancerul bronhopulmonar (CBP) ocup primul loc ntre decesele cau-
zate de toate tipurile de neoplazii.
Fumatul ramne principalul factor de risc pentru toate tipurile histolo-
gice de CBP.
Renunarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP (ntrerupere de
minim 5 ani).
Datorit prognosticului, evoluiei i tratamentului diferite, CBP se cla-
sific n dou grupe majore, cu importan clinic practic.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. BOOK DES ECN - Redactor Laurent Karila, Editia n limba romn, redac-
tor Elena Adriana Rosu, Editura Medical UniversitarIuliu Haieganu, Cluj
Napoca, 2011; p 197-202, p 1426-1428.
2. Ghid pentru managementul cancerului pulmonar, partea I - diagnostic i sta-
dializare. Societatea romn de pneumologie, Societatea romn de chirurgie
toracic, Societatea romn de radioterapie si oncologie medical 2012,
http://www.srp.ro
3. Non-small cell lung cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology. Version 2.2013. http://www.nccn.org
4. Small cell lung cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Version 2.2013. http://www.nccn.org
5. Tumorile pulmonare. Manualul Merck,Editura ALL,2006, ediia a XVIII-a,
p 503-511
6. Minna JD: Neoplasms of the lung. n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th edition,
Chapter 85
7. Cancerul pulmonar. Pneumologie, Editura Universitar Carol Davila Bu-
cureti, 2008 sub red. Miron Alexandru Bogdan; p 205-217
APARATUL RESPIRATOR
CONSIDERAII GENERALE
Cordul pulmonar cronic (CPC) este o condiie progresiv care se asociaz
cu o mortalitate crescut n bolile pulmonare cronice. Hipertensiunea pulmonar
(HTP) este elementul patogenic care leag afectarea pulmonar (ce are consecine
asupra structurii i/sau funciei pulmonului) de cea cardiac (modificarea structu-
ral i/sau funcional a ventriculului drept - VD). Aadar afectarea primar a
cordului stng sau bolile cardiace congenitale nu intr sub cupola CPC.
PATOGENIE
Efectul bolilor cronice asupra funciei cardiace. Hiperinflaia pulmo-
nar din BPOC afecteaz hemodinamica pulmonar i ulterior mrimea i func-
ia cordului. Hiperinflaia poate reduce volumul intratoracic i presiunile de
umplere ale cordului determinnd compresia mecanic a ventriculilor. Scderea
APARATUL RESPIRATOR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Semnele i simptomele din CPC se pot datora bolii pulmonare cronice,
sindromului de HTP i afectrii cordului drept.
Simptomele din HTP i insuficiena cardiac dreapt sunt nespecifice.
Iniial pacienii sunt majoritatea asimptomatici, simptomele cele mai frecvente
fiind dispneea i fatigabilitatea; mai rar apar tuse, angina de efort, sincope, he-
moptizii sau tulburri neurologice. Dispneea de efort (secundar HTP sau insu-
ficienei cardiace drepte) este dificil de difereniat de cea din bolile cronice
pulmonare. Pacienii cu BPOC obezi i care sforie au, n general, PAPm mare.
Semnele clinice de HTP sunt: mrirea ariei cardiace spre dreapta, suflu
sistolic de regurgitare tricuspidian, zgomot 2 ntrit la pulmonar, suflu diasto-
lic de regurgitare pulmonar. n prezena i a insuficienei cardiace dreapt
apar: pulsaia sistolic a VD (semn Harzer), ritmul de galop ventricular drept
(zgomot 3 sau 4), jugulare turgide (Fig. 2), pulsatile, hepatomegalie i edeme
periferice (nespecifice, putnd s fie prezente i n bolile cronice pulmonare
fr HTP).
APARATUL RESPIRATOR
b. Explorri paraclinice
Testele de laborator utile sunt hemoleucograma, peptidele natriuretice,
factorii de trombofilie (proteina C, S, antitrombina III, factorul V Leiden, anti-
corpi anticardiolipin, homocisteina) pentru identificarea unui status
procoagulant, markerul tumoral CA125, alfa-1 antitripsina, anticorpi antinucle-
ari.
Peptidul natriuretic de tip B (BNP) i NT-proBNP reprezint peptide se-
cretate prin ntinderea miocardului la presiuni crescute (wall stres), valorile
normale fiind de 0,5-30 pg/ml (BNP) i de 64-112 pg/ml (NT-proBNP). Valori-
le normale ale acestora exclud HTP cu o sensibilitate de 85% i specificitate de
88%. Sunt crescute la pacienii cu boli pulmonare cronice asociate cu insufici-
en cardiac dreapt. Valorile acestora sunt mari la pacienii cu BPOC GOLD
III i IV i n prezena HTP, chiar n absena simptomelor.
Markerul tumoral CA 125 poate fi de ajutor n identificarea disfunciei
de VD la pacienii cu BPOC. Valorile acestuia cresc n insuficiena dreapt
CORDUL PULMONAR CRONIC
normal pentru PVO2 este peste 84% din valoarea prezis pentru persoana res-
pectiv. VO2 poate crete la efort de la valoarea de repaus de 3,5 ml/kg/min la
3050 ml/kg/min. Sunt utile la pacienii pre-transplant pulmonar.
c. Metode imagistice
Explorrile imagistice de prim intenie sunt radiografia de torace i
ecocardiografia.
Radiografia de torace. Atunci cnd se suspicioneaz prezena HP la un
pacient cu boal cronic pulmonar se ncepe cu o radiografie de torace. Pot fi
puse n eviden urmtoarele elemente pe radiografia de torace (Fig. 4):
Dilatarea izolat a cavitilor drepte
Ramul drept al arterei pulmonare cu un diametru de peste 16 mm
Arcul stng al cordului rectiliniu sau convex
Amputarea vaselor pulmonare
STRATEGIA TERAPEUTIC
Nu exist o terapie specific pentru HTP i disfuncia de VD din bolile
pulmonare cronice. Tratamentul afeciunii subiacent este elementul central n
prevenirea i terapia CPC. Renunarea la fumat, terapia cu oxigen de lung du-
rat, bronhodilatatoarele, steroizii inhalatori i reabilitarea pulmonar constituie
baza terapiei n BPOC (a se vedea capitolul BPOC). Uneori este necesar dia-
gnosticarea i tratarea corect a altor comorbiditi, ca disfuncia de ventricul
stng sau tromboembolismul pulmonar, care pot agrava evoluia insuficienei
cardiace dreapt. Terapia insuficienei cardiace dreapt comparativ cu cea stn-
g este extrem de srac.
a. Nonfarmacologic
Regimul alimentar hiposodat i restricia hidric sunt recomandrile din
orice form de insuficien cardiac. Evitarea exacerbrilor infecioase prin
expunerea la frig i umezeal este esenial.
Ventilaia continu cu presiune pozitiv (CPAP Continuous Positive
Airway Pressure) se recomand n apneea obstructiv de somn i sindromul de
hipoventilaie asociat obezitii. Oxigenoterapia de tip CPAP determin reduce-
rea HTP prin mbuntirea disfunciei endoteliale secundare ameliorrii
hipoxiei.
Oxigenoterapia de lung durat este singura terapie care s-a dovedit a
avea efecte bune pe supravieuire la pacienii cu BPOC (cu PaO2<55 mm Hg
sau SaO2<88%) i CPC (cu PaO2<59 mm Hg sau SaO2<89%). Oxigenoterapia
timp de 15 ore/zi (umidificat, pe canul nazal, cu maxim 6l/min) la pacienii cu
BPOC cu o presiune arterial a oxigenului <55 mmHg sau < 59 mmHg sau
semne de disfuncie ventricular dreapt sau policitemie scade mortalitatea la 5
ani de la 67% la 45%. Amelioreaz simptomele i statusul funcional al pacien-
ilor cu CPC ns aderena la acest tip de terapie este redus, variind ntre 45%
i 70%.
Inhalarea de oxid nitric (NO), n regim pulsat sau mixat cu oxigen, m-
buntete PAPm i rezistena vascular pulmonar la pacienii cu BPOC stabil
APARATUL RESPIRATOR
mai bine dect oxigenoterapia de lung durat. Aceasta este ns scump, difici-
l din punct de vedere logistic i se asociaz cu methemoglobinemie.
Flebotomia este un act adjuvant la pacienii cu CPC i policitemie seve-
r (hematocrit peste 55% sau dup unii peste 65%).
b. Farmacologic
Dei insuficiena cardiac dreapt are aceleai mecanisme patogenice
(teoria neuro-hormonal cu activare simpatic i a sistemului renin-
angiotensin-aldosteron i remodelare cardiac maladaptativ) medicaia activ
n insuficiena cardiac stng nu are aceleai efecte n cea dreapt.
Diureticele de tip Furosemid (diuretic de ans) i Spironolacton (diure-
tic antialdosteronic) sunt recomandate n caz de apariie a congestiei n insufici-
ena cardiac dreapt. Necesit monitorizarea atent a funciei renale i a elec-
troliilor.
Digoxinul este util doar la pacienii care asociaz i disfuncie de ventri-
cul stng, fiind necesar o monitorizare atent deoarece pacienii cu BPOC sunt
mai sensibili la efectele digitalei.
Anticoagulantele se indic n CPC asociat cu fibrilaie atrial sau dilata-
re sever de VD; CPC secundar tromboembolismului pulmonar cronic sau HTP
idiopatic are indicaie ferm de anticoagulare cronic. Se va administra oral
acenocumarol pentru un INR optim=2-3 prin ajustarea dozelor periodic. Noile
anticoagulante orale de tip Dabigatran, Apixaban sau Rivaroxaban ctig tot
mai mult teren.
Teofilina are efect de bronhodilatare dar i inotrop pozitiv i de reducere
a rezistenei vasculare pulmonare, fiind o terapie care poate fi asociat pacieni-
lor cu CPC secundar BPOC.
Terapia vasodilalatoare util n HTP idiopatic de tip inhibitori de
fosfodiesteraz 5 (Sildenafil) sau antagoniti de receptori de endotelin
(Bosentan) i prostanoizi (Iloprost) are dovezi extrem de reduse c ar avea un
rol la pacienii cu boli pulmonare cronice i HTP. Din contra, se pare c pot
dilata vasele din zonele hipoventilate agravnd astfel hipoxemia. Blocanii cal-
cici de tip felodipin sau amlodipin pot mbunti hemodinamica pulmonar
la pacienii cu BPOC.
Statinele nu au adus rezultate convingtoare astfel nct s se impun n
practica clinic.
Riociguat este un stimulator de guanilat ciclaz mbuntete debitul
cardiac i rezistena vascular pulmonar dar nu i PAPm.
CORDUL PULMONAR CRONIC
c. Chirurgical
Pentru majoritatea bolilor pulmonare cronice care duc la CPC nu exist
terapie chirurgical specific (precum trombendartetectomia sau corecia ano-
maliilor de cutie toracic sau palato-faringiene). Transplantul pulmonar la paci-
enii eligibili pentru aceast procedur este o metod curativ cu rezultate bune.
Transplantul combinat cord-pulmon se indic dac VD este sever afectat (ire-
versibil). Chirurgia de reducere a volumului pulmonar nu a confirmat efectele
benefice iniiale de reducere a volumului telediastolic al ventriculului stng i a
presiunilor de umplere.
Managementul pacienilor cu boli pulmonare cronice i HTP se reco-
mand a se realiza funcie de parametrii din tabelul II.
MESAJE FINALE
Cordul pulmonar cronic este definit ca hipertensiunea pulmonar aso-
ciat sau secundar bolilor care afecteaz structura i/sau funcia plmnilor.
Hipertensiunea pulmonar determin n timp dilatarea ventriculului drept i/sau
insuficiena cardiac dreapt.
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (alturi de fibroza pulmonar
idiopatic i fibroza pulmonar asociat cu emfizem) este cea mai frecvent
cauz de insuficien respiratorie cronic i cord pulmonar cronic.
n bronhopneumopatia obstructiv cronic hipoxia alveolar este cauza
principal de hipertensiune pulmonar. Hipoxia acut determin vasoconstricie
pulmonar iar cea cronic de lung durat remodelare vascular pulmonar.
n bolile pulmonare cronice hipertensiunea pulmonar este uoar sau
moderat dar se agraveaz la efort, somn sau exacerbri acute ale afeciunii
respective.
Majoritatea pacienilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic nu
vor avea niciodat insuficien cardiac dreapt ns unii prezint episoade re-
petate de insuficien cardiac dreapt n timpul exacerbrilor bolii pulmonare
subiacent asociat cu agravarea hipertensiunii pulmonare.
CORDUL PULMONAR CRONIC
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification
of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology
2013; 62 (25) supplement D34D41.
2. Zangiabadi A, De Pasquale CG, SajkovD. Pulmonary Hypertension and
Right Heart Dysfunction in Chronic Lung Disease. BioMed Research Internati-
onal 2014. http://dx.doi.org/10.1155/2014/739674.
3. Sims MW, Margolis D J, Localio AR, et al. Impact of pulmonary artery
pressure on exercise function in severe COPD. Chest 2009; 136( 2):412419.
4. Golpe R, Castro-Anon O, Perez-de-Llano LA, et al. Prognostic significance
of six-minute walk test in non-group 1 pulmonary hypertension. Heart & Lung
2014; 43(1): 7276.
5. Solidoro P, Boffini M, Lacedonia D, et al. Pulmonary hypertension in COPD
and lung
transplantation: timing and procedures. Minerva Medica 2014;105 (Suppl 1):1
7.
APARATUL RESPIRATOR
CONSIDERAII GENERALE
Reumatismul articular acut (RAA) se ntlnete cu precdere n rile
slab dezvoltate i n cele aflate n curs de dezvoltare, unde condiiile socio-
economice precare favorizeaz transmiterea streptococilor grup A. Incidena
acestei patologii a sczut ncepnd cu a doua parte a secolului al XX -lea, n
special ca urmare a folosirii antibioticelor i a mbuntirii condiiilor din sis-
temul medical. La nivel mondial se nregistreaz ntre 15 i 19 milioane de pa-
cieni cu patologie valvular cardiac subsecvent reumatismului articular acut,
declarndu-se aproximativ 250.000 de decese anual.
Primul episod de RAA se ntlnete n special la copiii cu vrste cuprin-
se ntre 5 i 14 ani. Recurena RAA apare la adolesceni i la adulii tineri. Pre-
valena maxim a patologiei valvulare cardiace reumatismale se situeaz ntre
25 i 40 ani, interesnd preponderent femeile.
DEFINIIE
RAA este o afeciune multisistemic rezultat n urma unei reacii auto-
imune declanate de o infecie cu streptococ hemolitic grup A localizat la
nivelul cilor aeriene superioare.
PATOGENIE
1. Agentul etiologic. Orice streptococ grup A poate cauza RAA, n spe-
cial n zonele cu inciden crescut a acestei patologii. Streptococii grup A,
serotipul M (tipurile 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 i 29) seasociaz, clasic, cu
RAA. Se discut etiologia RAA ca urmare a unei infecii cutanate cu streptococ
grup A. De asemenea se cerceteaz i rolul etiologic potenial al streptococilor
grup C i G.
2. Gazda. n populaia general,susceptibilitatea de a dezvolta RAA este
de 3-6%. Sunt definii factori ereditari (gemeni monozigoi, niveluri crescuteale
antigenelor celulelor B) i factori genetici (prezena alelelor HLA II, niveluri
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza criteriilor Jones (descrise n
1944 i revizuite ulterior n 1992). Este necesar prezena a dou criterii majore
sau a unui criteriu major i a dou criterii minore, asociat documentrii prezen-
ei streptococului grup A (Tabel 1).Criteriile Jones nu susin ntotdeauna dia-
gnosticul pozitiv de RAA i nu se coreleaz cu severitatea bolii. Exist situaii
clinice n care pacientul are RAA, ns nu ndeplinete condiiile de diagnostic
prevzute de criteriile Jones (de exemplu: 1. coreea sau cardita pot fi singurele
manifestri ale RAA; 2. coreea sau cardita silenioas pot apare dup cteva
luni de la debut; 3. la pacienii cu recidive ale RAA, nu sunt ntotdeauna ntru-
nite criteriile Jones). De aceea, pe baza criteriilor Jones, Organizaia Mondial a
Sntii a elaborat noi criterii de diagnostic pentru RAA (2002-2003).
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
Paraclinice:
Creterea reactanilor de faz acut (CRP, VSH): sunt semnifica-
tiv crescui la pacienii care prezint artrit i/sau cardit. Pot fi normali la paci-
enii care au doar coreea ca manifestare clinic major a RAA.
Interval PR crescutnu este specific RAA. Poate fi prezent n cardita
reumatismal, ns nu pune diagnosticul de cardit reumatismal per se. Nu se
coreleaz cu dezvoltarea patologiei cardiace reumatismale.
c. Documentarea infeciei cu Streptococ grup A
Anamneza este util n procesul de diagnostic, putnd identifica episo-
dul infecios faringo-amigdalian iniial. n multe cazuri faringita poate fi
subclinic. Perioada de laten dintre faringita acut i apariia semnelor i
simptomelor specifice RAA este n general de 2-3 sptmni, n unele cazuri de
cteva luni (pn la 6 luni pentru coree i cardit silenioas).
Exudatul faringian pozitiv reprezint investigaia standard pentru dia-
gnosticarea infeciei streptococice. Aproximativ 25% dintre pacienii cu RAA
au exudatul faringian pozitiv (cauze: antibioterapie instituit nainte de recolta-
re, pacientul se afl n perioada de laten). Exist i purttori sntoi de strep-
tococ grup A, fr semne de faringo-amigdalit, ns cu exudat faringian pozi-
tiv. Dezavantaj: rezultatul este disponibil la 48 de ore dup recoltare.
Testul rapid pentru antigen streptococic pozitivare specificitate i
senzitivitate de pn la 95%. Avantaj: obinerea unui rezultat rapid, imediat.
Dezavantaj: un rezultat negativ nu exclude prezena streptococului grup A, fiind
necesar recoltarea exudatului faringian dac pacientul prezint alte manifestri
majore sau minore specifice RAA.
Titrul crescut de anticorpi antistreptococici n ser. Testele cele mai
folosite sunt punerea n eviden a anticorpilor anti streptolizina O (ASLO) i a
anticorpilor anti streptodornaza (anti DNA-aza B).Un rezultat negativ nu exclu-
de RAA dac exist suspiciune ridicat. ASLO este pozitiv la peste 80% dintre
pacienii care au prezentat faringita streptococic. Este util n special dinamica
titrului ASLO.
Diagnosticul diferenial
n cazul n care pacientul prezint poliartrit i febr, se face diagnosticul
diferenial cu alte infecii, cu boli ale esutului conjunctiv, cu alte boli autoimu-
ne, cu artropatia reactiv, cu siclemia, endocardit infecioas, leucemie sau
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
PREVENIE
PREVENIA PRIMORDIAL1
Are scopul de a reduce factorii de risc din populaia general prin mbu-
ntirea statutului social, economic, educaional i ambiental. Se recomand
mbuntirea condiiilor de trai i evitarea cohabitaiei numeroase.
Definit de ghidul australian de preven ie, diagnostic i management a RAA din 2012
1
2
Vezi subcapitolul VI a.
APARATUL CARDIOVASCULAR
3
Se va alege intervalul de timp mai mare
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
PREVENIA TERIAR
Se refer la interveniile medicale la pacienii cu boal cardiac reumati-
c n scopul de a reduce simptomele i de a ameliora starea clinic.
4
Se va alege intervalul de timp mai mare
5
Se va alege intervalul de timp mai mare
APARATUL CARDIOVASCULAR
PROGNOSTIC
Manifestrile clinice ale RAA netratat se remit n aproximativ 12 sp-
tmni. RAA tratat corespunztor se remite n 1-2 sptmni. Markerii inflama-
tori se normalizeaz n 4-6 sptmni. Se recomand urmrirea acestora la fie-
care 2 sptmni. n cazurile cu evoluie favorabilse recomand efectuarea
electrocardiogramei la o lun n vederea evalurii carditei. Cazurile cu cardit
sever necesit supraveghere clinic i ecocardiografic de lung durat(1).
MESAJE FINALE
RAA rmne o provocare pentru medicii din rile aflate n curs de
dezvoltare.
Prevenia primordial i cea primar joac un rol important n inciden-
a cazurilor de RAA.
Tratamentul corect i responsabil al infeciilor streptococice faringiene
la pacienii cu risc nalt n a dezvolta RAA reduce morbiditatea i mortalitatea
generate de aceast boal.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Grupele de risc pentru RAA necesit o atenie sporit din partea perso-
nalului medical.
Sunt necesare implementarea unor msuri educaionale i sociale
suplimentaren vederea reducerii grupurilor cu risc, scznd astfel incidena
RAA.
BIBLIOGRAFIE
1. Longo DL,Harrison's Online: Featuring the Complete Contents of Harrison's
Principles of Internal Medicine. McGraw-hill, 2012, 5441-5451.
2. Burke RJ et Chang C, Diagnostic criteria of acute rheumatic fever.
Autoimmunity Reviews , 2014, 13: 503-507.
3. Georgescu G, Reumatismul articular acut. Tratamentul raional al bolilor
cardiovasculare majore. Iai: Polirom, 2001,25-35.
4. Carapetis JR, McDonald M et Wilson NJ.Acute rheumatic fever . The Lancet
2005; 366:155-168.
5. National Heart Foundation of New Zealand, et al.New Zealand Guidelines
for Rheumatic Fever. National Heart Foundation of New Zealand, 2006.
6. Carapetis J,et al.The Australian Guideline for Prevention, Diagnosis and Ma-
nagement of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. RHD Aus-
tralia, 2012.
7. Gerber MA, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and
Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis A Scientific Statement From the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the
Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology,
and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research:
Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Am Heart Assoc, 2009,
Circulation, 119: 1541-1551.
8. World Health Organization.Rheumatic fever and rheumatic heart disease
report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October - 1 November,
2001.2004.
9. Francqueville T, Lefort C. Le Book des ECN la revue du practicien, ediia n
limba romn. Editura Medical Universitar Iuliu Haeganu, Cluj-Napoca,
2011, 35-119.
VALVULOPATII MITRALE
VALVULOPATII MITRALE
I. STENOZA MITRAL
CONSIDERAII GENERALE
Suprafaa normal a orificiului mitral la adult este de 4-6 cm2. Aparatul val-
vular mitral este constituit din: inel mitral, cuspe valvulare (anterioar i poste-
rioar), comisuri, cordaje (primare, secundare, teriare) i muchi papilari
(anterolateral i posteromedial). Stenoza mitral este o cauz important de
morbiditate i mortalitate, n pofida descreterii n rile industrializate a reuma-
tismului articular acut, principala sa etiologie.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Pacienii cu stenoz mitral rmn asimptomatici o perioad lung de
timp, simptomele instalndu-se lent odat cu progresia severitii obstacolului
valvular. Cele mai importante simptome sunt dispneea, fatigabilitatea i tole-
rana sczut la efort. Ele sunt rezultatul hipertensiunii pulmonare, reducerii
debitului cardiac i scderii complianei pulmonare. n stenozele largi dispneea
apare la eforturi fizice mari. n stenozele medii i severe dispneea apare la efor-
turi mici, uneori i n repaus. Edemul pulmonar acut este precipitat de efort sau
de alte situaii care conduc la creterea frecvenei cardiace i a fluxului
transvalvular: emoii, febr, infecii respiratorii. Uneori sarcina sau instalarea
fibrilaiei atriale cu alur ventricular nalt poate demasca prezena stenozei
mitrale. Hemoptiziile mpreun cu emboliile arteriale fac parte din tabloul ca-
racteristic al stenozei mitrale. Hemoptiziile pot apare prin mai multe mecanis-
me: ruperea unor vene bronice dilatate, edem pulmonar acut, infarct pulmonar,
asociat dispneei paroxistice nocturne sau complicaie a bronitei cronice de sta-
z. Emboliile arteriale sunt frecvente n stenoza mitral fiind favorizate de
dilatarea important a AS, vrsta naintat i mai ales prezena fibrilaiei atriale.
Au la origine tromboza n atriul stng, n special urechiua stng i sediu variat
la nivel cerebral, arterele membrelor, arterele mezenterice sau renale i foarte
rar arterele coronare. Premergtor formrii trombilor se poate observa ecografic
n AS contrast spontan asemntor fumului de tigar, dat de staza sanguin i
aglutinarea hematiilor. Asociat stenozei mitrale pacienii pot prezenta disfonie
(compresia nervului laringeu recurent stng de ctre AS dilatat sau artera pul-
monar dilatat), disfagie (compresia esofagului), durere interscapulo-
vertebral (compresiunea nervilor intercostali i a lanurilor simpatice paraver-
tebrale), palpitaii (aritmii supraventriculare ca urmare a modificrilor de struc-
tur ale AS) i angin pectoral (asociere cu boala coronarian ischemic sau
hipertensiune pulmonar sever).
Clasificarea NYHA a strii funcionale cardiace include 4 grade: gradul
I fr simptome la activiti obinuite; gradul II - limitarea prin simptome a
activitilor obinuite; gradul III simptomele apar la activiti fizice uoare;
gradul IV simptome n repaus.
Examenul fizic: la inspecie la pacienii cu SM strns, ca urmare a de-
bitului cardiac sczut, vasoconstriciei periferice i HTP severe se poate remar-
APARATUL CARDIOVASCULAR
Fig. 4. Ecografie transtoracic, seciune apical 4 camere: a. Doppler color flux turbu-
lent n "flacr de lumnare"; b. Doppler continuu: trasarea pantei de decelerare a un-
dei E (calcularea unui PHT de 320 i o arie a VM de 0,69 cm2)
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Dieta hiposodat trebuie indicat pacienilor cu SM i semne de conges-
tie pulmonar. La pacienii cu SM moderat sau sever se recomand evitarea
eforurilor fizice mari, chiar n absena simptomelor.
VALVULOPATII MITRALE
b. Farmacologic
Tratamentul medical se adreseaz complicaiilor, pentru leziunea valvu-
lar singurul tratament eficient fiind ridicarea obstacolului.
Principalele linii de tratament sunt:
- profilaxia secundar a reumatismului articular acut
- controlul aritmiilor, n special al fibrilaiei atriale - medicaie cronotrop
negativ (betablocante, blocante de calciu non-dihidropiridinice, digitalice)
- meninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic -
antiaritmice clasa IC sau III
- ameliorarea dispneei - pot fi recomandate diuretice sau nitrai cu durat
lung de aciune
- anticoagularea oral (INR int 2-3, de preferat 2,5) trebuie recoman-
dat n urmtoarele situaii: fibrilaie atrial paroxistic sau permanent, embolii
n antecedente, contrast spontan sau tromboz de AS, dilatare de AS peste 50
mm (diametru) sau 60 ml/m2 (volum).
Cardioversia nu este recomandat pacienilor cu SM nainte de corecia in-
tervenional sau chirurgical a leziunii.
c. Intervenional
Valvulotomia mitral percutan cu balon const n introducerea prin
puncie transeptal sau retrograd prin VS a unei sonde speciale cu balona, care
la insuflare realizeaz fracturarea comisurilor sudate, crescnd aria valvular i
mobilitatea cuspelor. Un rezultat bun este definit ca obinerea unei arii valvula-
re >1,5cm2, fr regurgitare mitral mai mult dect uoar. Succesul tehnic pre-
cum i evitarea complicaiilor sunt legate de selecia pacienilor i de experiena
operatorului. Complicaiile majore sunt reprezentate de: hemopericard, embolii,
regurgitare mitral sever, deces. Pacienii cu importante calcificri valvulare,
cu afectarea major a aparatului subvalvular au risc crescut de complicaii i o
rat mai mare de restenoz.
Indicaii:
- SM semnificativ (AVM<1,5cm2), simptomatic, n absena caracteristici-
lor nefavorabile (vrst naintat, istoric de comisurotomie, clasa NYHA IV,
fibrilaia atrial, aria valvei mitrale foarte mic, hipertensiune pulmonar seve-
r, regurgitare tricuspidian sever),
- SM semnificativ, simptomatic n prezena contraindicaiilor pentru chi-
rurgie,
APARATUL CARDIOVASCULAR
d. Chirurgical
Chirurgia conservatoare include comisurotomia pe cord nchis, nc uti-
lizat n rile n curs de dezvoltare i comisurotomia pe cord deschis, cu by-
pass cardiopulmonar, utilizat mai larg i cu rezultate bune pe termen lung. n
practica curent chirurgia pentru stenoza mitral este reprezentat n aproxima-
tiv 95% din cazuri de nlocuirea valvular. Mortalitatea perioperatorie variaz
ntre 3-10% n relaie cu vrsta naintat, clasa funcional, prezena hipertensi-
unii pulmonare i a bolii coronariene.
Comisurotomia pe cord deschis este preferat n centrele cu experien
la pacienii tineri care asociaz regurgitare mitral uoar sau moderat.
Protezarea mitral rmne singura opiune la pacienii care nu sunt candidai
pentru valvuloplastia cu balon sau comisurotomia pe cord deschis. Protezele
mecanice sunt durabile dar trombogene necesitnd anticoagulare oral pe toat
durata vieii. Protezele biologice au avantajul profilului hemodinamic favorabil,
a lipsei trombogenicitii dar dezavantajul durabilitii limitate. Acestea din
urm sunt indicate la pacienii vrstnici, cu contraindicaii la terapia anticoagu-
lant sau femei tinere care doresc o sarcin (anticoagulantele au riscul produce-
rii embriopatiilor).
PROGNOSTIC
Stenoza mitral este o boal cu progresie lent. Pacienii asimptomatici
au o supravieuire de pn la 10 ani, deteriorri brute avnd loc ca urmare a
unei sarcini, a instalrii fibrilaiei atriale sau a emboliilor arteriale. Apariia
simptomelor traduce o reducere a ariei valvulare la aproape jumtate din supra-
VALVULOPATII MITRALE
MESAJE FINALE
Stenoza mitral este cel mai adesea de cauz reumatismal.
Hipertensiunea pulmonar i fibrilaia atrial (cu riscul tromboembolic
cunoscut) complic evoluia SM.
Stetacustic cardiac sunt caracteristice zgomotul I ntrit, CDM, uruitu-
ra diastolic ascultate la apex, post-expir, n decubit lateral.
Pacienii cu simptome uoare rspund la administrarea de diuretice iar
n prezena fibrilaiei atriale frecvena ventricular este controlat cu
betablocante sau calciublocante.
Pacienii cu simptome severe sau HTP necesit terapie chirurgical.
Majoritatea pacienilor cu SM sever i anatomie favorabil sunt tratai
prin valvulotomie mitral percutan cu balon. Deciziile privind tipul interveni-
ei la pacienii cu anatomie valvular nefavorabil necesit analiza i integrarea
caracteristicilor clinice ale pacienilor.
CONSIDERAII GENERALE
Regurgitarea mitral (RM) este cea de-a doua valvulopatie din Europa
ca frecven.
PATOGENIE
n RM volumul de snge ejectat din VS n AS n sistol trece printr-un orifi-
ciu creat prin deficitul de coaptare a cuspelor mitrale, denumit orificiu
regurgitant. Raportul dintre volumul regurgitant i volumul ejectat de VS n
aort, exprimat procentual reprezint fracia regurgitant. O fracie regurgitant
peste 50% definete regurgitarea sever. Aria orificiului regurgitant nu este fi-
x, ea poate crete odat cu creterea presarcinii, postsarcinii, dimensiunii VS
sau scderea contractilitii.
n RM cronic AS este compliant, dilatat, cu perei subiri, ca urmare
presiunea este normal sau doar uor crescut. n consecin i presiunea n cir-
culaia pulmonar este normal, fr repercusiuni asupra VD. n RM acut
compliana AS este sczut, presiunea din AS crescnd mult chiar la creteri
mici de volum. Presiunea crescut se transmite retrograd prin venele pulmonare
pn la nivelul arterelor pulmonare i a VD, care se dilat.
Ventriculul stng este supus unei suprasarcini de volum, el primind n
diastol att fluxul provenit din venele pulmonare ct i cel regurgitat n sistol
n AS i se adapteaz prin dilataie i hipertrofie, cu creterea volumului
telediastolic i sistolic, cu pstrarea funciei sistolice. Ca rezultat fracia de ejec-
ie se menine normal sau supranormal pentru mult timp. La pacienii cu RM,
scderi modeste ale fraciei de ejecie (<60%) reflect o disfuncie sistolic
semnificativ. Creterea dimensiunilor VS conduce la dilatarea progresiv a
inelului mitral, cu creterea severitii RM, ntr-un cerc vicios.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Regurgitrile mitrale uoare i moderate sunt n general asimptomatice.
RM cronic sever are ca semne funcionale fatigabilitatea, dispneea de efort,
cu ortopnee i palpitaiile (fibrilaie atrial frecvent n valvulopatiile mitrale)
care oblig pacienii la restrngerea activitii. Dispneea paroxistic nocturn
i edemul pulmonar acut apar tardiv n evoluie precipitate fie de instalarea
fibrilaiei atriale fie de agravarea regurgitrii mitrale. Asocierea hipertensiunii
pulmonare i a insuficienei cardiace drepte duce la instalarea hepatomegaliei
dureroase, a edemelor, a jugularelor turgide i a ascitei. Angina pectoral
este rar la pacienii cu RM n absena afectrii concomitente a arterelor corona-
re.
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Pacienii asimptomatici, n ritm sinusal, cu funcie sistolic normal nu
necesit restricii ale efortului fizic. La pacienii cu dilatare important de VS,
insuficien cardiac sau HTP trebuie recomandat regim igieno-dietetic.
b. Farmacologic
n RM acut scderea presiunilor de umplere se realizeaz cu nitrai sau
diuretice. La pacienii hipotensivi se administreaz droguri inotrop pozitive. Nu
exist evidene care s susin utilizarea vasodilatatoarelor, inclusiv inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), n RM cronic fr insuficien
cardiac. La pacienii cu RM sever i insuficien cardiac tratamentul este
standard: IECA, betablocante, spironolacton.
Balonul de contrapulsaie intraaortic poate fi util n RM acute. Prin scderea
presiunii sistolice aortice, scade postsarcina cu creterea debitului anterograd i
scderea volumului regurgitant. n diastol crete presiunea intraaortic asigu-
rnd suportul circulaiei pulmonare. Reprezint astfel o msur de suport
hemodinamic pn la rezolvarea chirurgical.
c. Chirurgical
Tratamentul chirurgical n RM este reprezentat de restaurarea competen-
ei valvei mitrale fie prin nlocuire valvular fie prin repararea valvei. Interven-
iile de reparare valvular sunt tehnica de preferat n centrele cu experien.
Procedura poate eua dac VM este rigid, deformat, calcificat, cu ngroare
important a aparatului subvalvular.
n RM sever primar, tratamentul chirurgical se recomand n urmtoa-
rele situaii:
- la pacienii simptomatici cu FE>30% i diametrul telesistolic <55 mm,
- la pacienii asimptomatici cu disfuncie de VS cu FE60% i diametrul
telediastolic al VS45mm,
- la pacienii asimptomatici cu prezervarea funciei sistolice a VS, diame-
trul telesistolic al VS peste 40 mm sau flail de VM,
- la pacienii asimptomatici dar cu dilatare sever a AS sau hipertensiune
pulmonar la ecocardiografia de stres,
- disfuncie sistolic sever de VS (EF <30% / diametrul telesistolic VS
>55 mm) refractar la terapia medical i cu posibiliti de reparare val-
vular apreciate ca durabile.
APARATUL CARDIOVASCULAR
PROGNOSTIC
Regurgitarea mitral acut este prost tolerat i prognosticul este rezer-
vat, cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare, n absena interveniei terapeutice
prompte.
La pacienii cu RM reumatismal intervalul de timp ntre reumatismul
articular acut i apariia simptomelor este n general mai lung comparativ cu
stenoza mitral, depind adesea 20 de ani.
Evoluia RM este lent, dar dup o perioad lung asimptomatic crete
severitatea regurgitrii, atriul stng se dilat, apare fibrilaia atrial cu progresie
spre hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac. Uneori poate aprea rup-
tura de cordaje tendinoase sau endocardita infecioas. Predictorii pentru evolu-
ie nefavorabil sunt: vrsta, fibrilaia atrial, severitatea RM, hipertensiunea
pulmonar, dilatarea AS, diametrul telesistolic al AS, fracia de ejecie sczut.
Pacienii asimptomatici cu RM moderat trebuie urmrii ecocardiogra-
fic la 2 ani, iar cei cu RM sever i funcie sistolic prezervat la 6 luni.
MESAJE FINALE
Tipul i severitatea simptomelor RM depind de mrimea regurgitrii,
gradul HTP i de etiologia leziunii valvulare.
RM acut necesit o precizare rapid a diagnosticului i mecanismului
n vederea unei corecii chirurgicale prompte.
Interveniile de reparare valvular sunt tehnica de preferat pentru tra-
tamentul RM n centrele cu experien.
Regurgitarea miral secundar se corecteaz n momentul chirurgiei de
bypass.
VALVULOPATII MITRALE
CONSIDERAII GENERALE
Prolapsul de valv mitral (PVM) este ntlnit la 2-3% din populaia genera-
l i reprezint cea mai frecvent cauz de regurgitare mitral.
PATOGENIE
Procesul intereseaz n general ambele foie valvulare, dar valva mitral
posterioar este mai frecvent afectat iar aparatul subvalvular este elongat i
slbit. PVM are ca mecanism ptrunderea n sistol n AS, a uneia sau ambelor
cuspe ale valvei mitrale, cu deficit de coaptare i regurgitare mezotelesistolic
caracteristic. La pacienii tineri predomin forma cu exces de esut la nivelul
cuspelor mitrale (sindromul Barlow) n timp ce la pacienii vrstnici predomin
formele cu modificri ale aparatului subvalvular (deficien fibroelastic). Am-
bele entiti de PVM, dei diferite clinic i ecocardiografic, conduc la alungirea
cordajelor, cu risc de ruptur, deficit de coaptare a foielor mitrale n sistol i
regurgitare mitral n grade variate. PVM exercit un stres asupra muchilor
papilari, cu ischemie consecutiv att a muchilor papilari ct i a miocardului
ventricular subiacent. Dilatarea i calcificarea progresiv a inelului mitral, rup-
tura cordajelor tendinoase contribuie la regurgitarea mitral. PVM este mai
frecvent la femei dar regurgitarea mitral prin prolaps este mai frecvent la br-
bai.
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Expresia clinic a PVM variaz de la absena simptomelor pe parcursul
ntregii viei sau semne nespecifice (atacuri de panic, dureri toracice atipice)
pn la un tablou sever reprezentat de regurgitarea mitral major, endo-
cardita infecioas sau tulburri de ritm variate (aritmie extrasistolic, tahi-
cardie paroxistic supraventricular, fibrilaie atrial sau tahicardie ventricula-
r). Au fost raportate cazuri de accidente cerebrale ischemice tranzitorii ca
urmare a embolilor provenii din disrupia endoteliului mitral.
Examenul fizic poate arta la inspecie un pacient astenic, ce asociaz
pectum escavatum, scolioz sau rectitudinea coloanei vertebrale. Ascultaia este
tipic i pune n eviden prezena unui clic asociat sau nu cu un suflu
mezotelesistolic sau poate evidenia semnele insuficienei mitrale severe.
Ascultaia n PVM este dinamic, influenat de factori fiziologici sau farmaco-
logici. Manevrele care scad volumul sistolic al VS (ortostatism, manevra
Valsalva, administrarea de vosodilatatoare sau inotrop pozitive, tahicardie, in-
spir) conduc la apariia mai precoce a clicului i la creterea duratei suflului. n
sens contrar mrirea volumului VS (clinostatism, faza a 2 a a manevrei
Valsalva, expir, bradicardie, squatting, administrare de fenilefrin) scade durata
suflului.
b. Explorri paraclinice i metode imagistice
Electrocardiograma este n general normal sau poate arta unde T
inversate n DII, DIII i aVF sau variate aritmii. Ecocardiografia transtoracic
este util pentru identificarea PVM, definit ca prolabarea valvelor mitrale cel
puin 2 mm n AS, superior planului inelului mitral (seciune parasternal ax
lung) (figura 1). O grosime peste 5 mm a uneia sau a ambelor cuspe mitrale
reprezint un criteriu adiional de diagnostic, fiind caracteristic degenerrii
mixomatoase. Jetul de regurgitare mitral consecutiv PVM este adesea excen-
tric, dificil de evaluat. Examinarea mod M color este util pentru localizarea
regurgitrii mitrale n sistol (figura 2). ETE este necesar pentru o mai bun
caracterizare a leziunii, n special preoperator.
VALVULOPATII MITRALE
Fig. 1. Ecografie transtoracic, sec iune parasternal ax lung, examinare 2D: se obser-
v prolapsul cuspei mitrale posterioare, ce depete planul inelului mitral cu 1,09 cm
c. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul de PVM este suspectat pe baza ascultaiei tipice clic-suflu
mezotelesistolic i confirmat de examenul ecocardiografic.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Non farmacologic
Pacienii cu palpitaii sau aritmii documentate trebuie s evite consumul
buturilor energizante, cofeinei, tutunului.
b. Farmacologic
Tratamentul prolapsului "inocent" este necesar doar n condiiile persis-
tenei simptomatologiei (palpitaii, anxietate, dureri toracice) i se realizeaz cu
betablocante i anxiolitice. Ageni antiagregani se administreaz la pacienii cu
atacuri ischemice tranzitorii iar anticoagulantele n condiiile instalrii fibrilaiei
atriale.
d. Intervenional i chirurgical
Prolapsul cu insuficiena mitral semnificativ beneficiaz de recon-
strucie sau protezare chirurgical pe baza recomandrilor ghidurilor de practic
(vezi tratamentul RM).
PROGNOSTIC
Evoluia pacienilor asimptomatici cu PVM este variabil n raport cu
prezena i gradul regurgitrii. n general prognosticul este bun, cu o rat de
supravieuire similar cu populaia general.
MESAJE FINALE
PVM este o afeciune relativ frecvent, n general cu un tablou clinic
srac sau nespecific.
Ascultaia este tipic, prin prezena unui clic-suflu mezotelesistolic.
ETT este util att pentru diagnosticul prolapsului ct i a regurgitrii
mitrale asociate.
Tratamentul este n general simptomatic, chirurgia adresndu-se re-
gurgitrii mitrale senificative.
VALVULOPATII MITRALE
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Georgescu G, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovascu-
lare majore. Iai, Editura Polirom, 2001; 35-58.
2. Gherasim L. (sub redacia). Medicin intern, vol. II, Bucureti, Editura
Medical, 1996; 279-320.
3. Ginghin C. (sub redacia). Mic tratat de cardiologie. Bucureti, Editura
Academiei Romne, 2010; 435-468.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, vol. 2, 18th edition,
McGraw-Hill Professional, 2011; 3949-3959.
5. Karila L. (sub redacia). Le book des ECN. Cluj Napoca. Editura Medi-
cal Universitar Iuliu Haieganu, 2011; 112-115.
6. orodoc L, Frasin M. Principles of diagnosis in Internal Medicine.
Academprint 2002; 110-125.
7. Vahanian A, Alfieri O. Guidelines on the management of valvular heart
disease. European Heart Journal 2012; 33: 2451-2496.
APARATUL CARDIOVASCULAR
VALVULOPATII AORTICE
I. STENOZA AORTIC
CONSIDERAII GENERALE
Stenoza aortic este cea mai frecvent valvulopatie ntlnit n practica
curent n ultimii ani, a crei etiologie este preponderent degenerativ. Este
valvulopatia care afecteaz de obicei persoanele cu vrst naintat care, de cele
mai multe ori, au o multitudine de afeciuni asociate, ceea ce va influena nega-
tiv prognosticul vital i va ridica o serie de dificulti n stabilirea conduitei te-
rapeutice adecvate fiecrui caz n parte.
mult mai rar n zilele noastre. Printre cauzele mai rare de stenoz aortic do-
bndit amintim: hiperlipoproteinemia tip II forma homozigot care determin
ateroscleroz precoce extensiv a valvei aortice i a aortei ascendente la tineri,
poliatrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, boala Paget a osului.
PATOGENIE
Modificrile fiziopatologice care apar n stenoza aortic depind de etio-
logie precum i de stadiul de evoluie al bolii. Aria valvei aortice are o valoare
normal de 3-4 cm2. La nceputul bolii cnd stenoza aorticeste larg i nesem-
nificativ hemodinamic, pacientul poate fi asimptomatic. Pe msur ce suprafa-
a orificiului aortic se ngusteaz i suprafaa orificiului aortic scade sub 1 cm2,
presiunea intraventricular stng crete.Ventriculul stng reacioneaz la cre-
terea postsarcinii prin apariia hipertrofiei ventriculare stngi concentrice cu
creterea grosimii parietale relative, care n timp va determina alterarea funciei
diastolice a ventriculului stng urmat de reducerea complianei acestuia. n
timp, ca urmare a reducerii cavitii ventriculului stng care este hipertrofiat, a
scderii complianei acestuia, precum i a creterii presiunii terminal diastolice,
atriul stng se hipertrofiaz, se dilat i i crete contractilitatea pentru asigura-
rea unui debit cardiac corespunztor. Apariia fibrilaiei atriale la pacienii cu
stenoz aorticva fi urmat de creterea presiunii terminal diastolice n ventricu-
lul stng i capilarul pulmonar, cu producerea edemului pulmonar acut i prbu-
irea debitului cardiac.
n stenoza aortic, funcia sistolic a ventriculului stng este pstrat
mult timp n evoluia bolii. n momentul n care hipertrofia ventricular stng
este inadecvat i grosimea parietal nu crete n mod proporional cu presiunea
intraventricular stng, crete postsarcina ce va determina scderea fraciei de
ejecie.
Ischemia miocardic apare frecvent la pacienii cu stenoz aortic i este
consecina dezechilibrului ntre cererea i oferta de oxigen a miocardului care
are mai multe cauze: creterea masei ventriculului stng, creterea perioadei de
ejecie a ventriculului stng, leziunile de ,,jet la nivelul ostiumurilor coronarie-
ne i tunelizarea (includerea n miocard) cu colabare ulterioar a arterelor coro-
nare epicardice.
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic. n stenoza aortic majoritatea pacienilor sunt asimptomatici o peri-
oad lung de timp iar dup apariia simptomelorsupravieuirea pacienilor sca-
de semnificativ n lipsa interveniei chirurgicale.Manifestrile clinice n stenoza
aortic apar n momentul n care suprafaa orificiului aortic se reduce sub 1 cm2
i sunt reprezentate deangin pectoral, sincop, dispnee.
Angina pectoral de efort este manifestarea clinic prezent la peste
50-60% dintre pacienii cu stenoz aortic strns i este consecina dezechili-
brului ntre necesitile crescute de oxigen ale miocardului hipertrofiat i perfu-
zia coronarian redus sau inadecvat. Este tiut faptul c aproximativ jumtate
dintre pacienii cu stenoz aortic au coronare permeabile arteriografic.
Sincopa care apare n condiii de efort este consecina reducerii
perfuzieicerebrale n condiiile prezenei hipotensiunii arteriale datorate vasodi-
lataiei sistemice, urmare a imposibilitii creterii debitului cardiac n stenoza
aortic strns. Se pot asocia i alte mecanisme de producere cum ar fi: rspun-
sul vasopresor exagerat secundar creterii presiunii intraventriculare la efort i
disfuncia baroreceptorilor. Sincopa poate s apar la pacienii cu stenoz aorti-
c i n condiii de repaus, n urmtoarele situaii: episoade de fibrilaie atrial,
tahicardie ventricular, blocuri atrio-ventriculare de grad nalt.
Moartea subit poate s apar la aproximativ 5% dintre pacienii cu
stenoz aortic strns.
Dispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac care se in-
staleaz la pacienii cu stenoz aortic strns i este legat de disfuncia diasto-
lic, cu creterea presiunii terminal diastolice n ventriculul stng, urmat de
creterea presiunii venoase pulmonare care va determina n final apariia
ortopneei, dispneei paroxistice nocturne i a edemului pulmonar acut, semne de
insuficien cardiac stng.
Manifestrile clinice ale creterii presiunii venoase sistemice reprezenta-
te de hepatomegalia de staz, turgescena jugularelor, edemele periferice sunt
consecina stenozei aortice strnse ajuns i n stadiul de insuficien cardiac
dreapt.
Manifestrile neurologice la pacienii cu stenoz aortic sunt reprezen-
tate de accidente vasculare cerebrale constituite sau tranzitorii secundare embo-
liilor cerebrale din trombii prezeni la nivelul valvelor modificate.
VALVULOPATII AORTICE
mare parte dintre pacieni, i anomalii atriale stngi. Ritmul este de obicei
sinusal. Apariia fibrilaiei atrialesemnific fie asocierea unor leziuni ale valvei
mitrale, fie asocierea unei boli ischemice cardiace, fie stenoza aortic sever
complicat cu insuficien cardiac. Prezena tulburrilor de conducere intra-
ventricular sau atrioventricularsemnific,de obicei, asocierea calcificrii ine-
lului mitral.
Radiografia toracic. n stenoza aortic, radiografia toracic poate ar-
ta un indice cardiotoracic normal sau uor crescut prin bombarea arcului inferi-
or stng, ca urmare a hipertrofiei ventriculare stngi. Cardiomegalia apare la
pacienii cu stenoz aortic sever complicat cu insuficien cardiac precum
i la pacienii care au asociat la stenoza aortic fie regurgitare aortic impor-
tant, fie regurgitare mitral sever. De asemenea, se pot asocia semne radiolo-
gice de dilatare atrial stng sau semne de hipertensiune venoas pulmonar.
n situaia prezenei unei dilatri atriale stngi importante se va suspecta o val-
vulopatie mitral asociat. Pe radiografia toracic de profil, se pot identifica
calcificri la nivelul valvei aortice. La pacienii cu bicuspidie aortic este frec-
vent ntlnit dilatarea aortei ascendente.
Ecocardiografia. Este investigaia noninvaziv cea mai important n
susinerea diagnosticului de stenoz aortic, pentru stabilirea severitii ei, pen-
tru evidenierea valvulopatiilor asociate, ct i pentru aprecierea funciei ventri-
culului stng. Este investigaia care stabilete indicaia de intervenie chirurgi-
cal la pacientul cu stenoz aortic (table I).
Fig. 2. ETT seciune parasternal ax lung care evideniaz msurtorile aortei la inel, la
nivelul bulbului aortic, a jonciunii sino-tubulare i a aortei ascendente.
Fig. 3. ETT seciune parasternal 4 camere, examenul Doppler continuu care permite
calculul velocitii maxime i a gradientului mediu transvalvular.
VALVULOPATII AORTICE
Fig. 4. ETT seciune parasternal 4 camere, examenul Doppler continuu care permite
calculul, prin ecuaia de continuitate, a ariei valvei aortice.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic. Odat stabilit diagnosticul de stenoz aortic este im-
portant educarea pacientului n ceea ce privete evoluia natural a bolii. Paci-
enii asimptomatici pn n momentul diagnosticrii, trebuie instruii s se pre-
zinte la medic imediat la apariia primului simptom. La pacienii asimptomatici,
activitatea fizic este permis, trebuie evitat doar practicarea sporturilor com-
petiionale, n timp ce la pacienii cu stenoz aortic strns, efortul fizic intens
trebuie evitat.
b. Farmacologic. La pacienii asimptomatici cu stenoz aortic tratamentul
farmacologic vizeaz corectarea factorilor de risc cardiovasculari. Se va trata
dislipidemia, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, conform ghidurilor n
vigoare. Pentru tratarea hipertensiunii arteriale pot fi utilizate toate clasele de
antihipertensive, dar cu pruden pentru a evita hipotensiunea arterial. De ase-
menea, se recomand pruden n utilizarea vasodilatatoriilor la pacienii cu
stenoz aortic strns simptomatic. Se recomand tratarea ct mai prompt a
tulburrilor de ritm supraventricular (fibrilaie atrial, flutter atrial) care survin
la pacienii cu stenoz aortic strns, ca urmare a scderii debitului cardiac i
apariiei hipotensiunii arteriale severe pe care le produce, prin pierderea sistolei
atriale.
c. Intervenional
Valvuloplastia percutan cu balon este o metod terapeutic prin care
se ncearc reducerea severitii stenozei aortice prin umflarea unui balon n
interiorul orificiului aortic. Aceast metod de tratament este utilizat la pacien-
VALVULOPATII AORTICE
PROGNOSTIC
Stenoza aortic devine simptomatic dup o lung perioad de evoluie.
Att rata de progresie a bolii ct i durata stadiului asimptomatic au mare varia-
bilitate de la un pacient la altul i depind de o serie de factori, cum ar fi: prezen-
a factorilor de risc cardiovasculari (vrst naintat, fumat, dislipidemie, obezi-
tate, hipertensiune arterial, sindrom metabolic, boal renal cronic, calcificri
de inel mitral), rspunsul anormal al tensiunii arteriale i prezena
subdenivelrii segmentului ST la testul de efort.
Exist o serie de parametri ecocardiografici care sunt considerai
predictori importani ai evoluiei stenozei aortice spre instalarea simptomatolo-
giei:
- velocitatea transvalvular peste 4 m/s,
- creterea gradientului mediu la efort cu peste 18 mmHg,
- calcificarea sever i extensiv a valvei aortic,
- fracia de ejecie a VS.
Odat cu instalarea simptomatologiei prognosticul pacienilor cu stenoz
aortic strns devine nefavorabil. Supravieuirea medie a acestor pacieni este
ntre 1-5 ani de la instalarea simptomelor, tiut fiind faptul c din momentul apa-
riiei anginei sperana de via este de 5 ani, la cei cu sincop 3ani, iar la cei cu
manifestri de insuficien cardiac sperana de via scade la aproximativ 1 an.
MESAJE FINALE
Stenoza aortic este n prezent valvulopatia care apare cel mai frecvent
la adult i reprezint a treia boal cardiovascular ca frecven n Europa, dup
hipertensiunea arterial i boala ischemic cardiac. Cea mai frecvent etiologie
a stenozei aortice n prezent este cea degenerativ.
Stenoza aortic este o lung perioad de timp asimptomatic, dar din
momentul instalrii simptomelor supravieuirea pacienilor este de 1-5 ani.
VALVULOPATII AORTICE
CONSIDERAII GENERALE
Regurgitarea aortic este o valvulopatie a cordului stng, etiologiacea
mai frecvent fiind reprezentatde boala aterosclerotic, care afecteaz valvele
aortice precum i aorta ascendent. Regurgitarea aortic poate s fie acut sau
cronic.
PATOGENIE
n regurgitarea aortic, ventriculul stng este suprasolicitat prin volum:
ejecteaz n aort volumul primit din AS plus volumul regurgitat din aort, pe
care l-a primit n diastola precedent. Principalele mecanisme compensatorii n
regurgitarea aortic sunt reprezentate de creterea volumului telediastolic al
ventriculului stng, dilatarea ventriculului stng i hipertrofierea pereilor ven-
triculului stng. Modificrile fiziopatologice depind de tipul regurgitrii aortice,
dac este cronic sau acut, precum i de volumul de snge regurgitant, care
depinde la rndul lui de mrimea orificiului aortic, frecvena cardiac, rezistena
vascular periferic, presiunea diastolic a ventriculului stng.
n regurgitarea aortic acut ventriculul stng nu are timpul necesar s
se adapteze la suprancrcarea de volum prin dilatare i atunci se va produce o
cretere rapid a presiunii diastolice a acestuia care va determina creterea pre-
siunii la nivelul patului vascular pulmonar cu apariia edemului pulmonar acut.
n aceste condiii debitul cardiac scade iar tahicardia reprezint un mecanism
compensator i nu trebuie combtut. Consecinele hemodinamice sunt mult
mai rapide i mai evidente la pacienii la care regurgitarea aortic acut apare n
condiiile preexistenei unei hipertrofii ventriculare stngi secundare hipertensi-
unii arteriale sau unei stenoze aortice asociate. n aceast situaie, cavitatea ven-
triculului stng este mic, ventriculul stng este necompliant i creterea impor-
tant a presiunii telediastolice a acestuia va conduce la scderea presiunii de
perfuzie coronarian cu apariia ischemiei miocardice. Angina pectoral n insu-
ficiena aortic apare ca urmare a consecinelor funcionale i structurale ale
hipertrofiei ventriculare stngi (expuse la stenoza aortic) la care de adaug n
plus efectul de scdere a perfuziei coronare indus de prbuirea tensiunii diasto-
lice aortice hipertensiune divergent (cordul i VS n special este singurul
organ irigat preponderent n diastol).
n cazul regurgitrii aortice cronice ventriculul stng are timp s se
adapteze la creterea de volum prin dilataie i hipertrofie, meninnd n limite
VALVULOPATII AORTICE
DI, aVL, V3-V6, unde T nalte pozitive n derivaiile precordiale stngi, care n
evoluie devin negative. Modificrile ECG nu se coreleaz cu severitatea regur-
gitrii sau cu gradul hipertrofiei ventriculare stngi.
Poate s apar fibrilaia atrial, mai ales la pacienii care asociaz i o
valvulopatie mitral, precum i aritmiile ventriculare. Tulburrile de conducere
intraventricular (blocurile de ramur stng sau de ramur dreapt), precum i
tulburrile de conducere atrioventricular se ntlnesc mai frecvent la pacienii
cu spondilit ankilopoetic.
Radiografia toracic. Modificrile radiologice sunt strns legate de du-
rata i severitatea regurgitrii aortice. Astfel, n regurgitarea aortic acut ven-
triculul stng poate s nu fie dilatat, n timp ce n reurgitarea aortic cronic i
sever ventriculul stng este mult dilatat determinnd bombarea i alungirea
arcului inferior stng i cardiomegalie. Se poate observa i dilatare atrial stn-
g la pacienii la care se asociaz boal mitral. Dilatarea aortei ascendente se
observ frecvent la pacienii care au asociat stenoz aortic. Prezena dilatrii
importante a aortei ascendente de tip anevrismal se ntlnete n sindromul
Marfan, n sifilis sau ectazia anuloaortic.
Ecocardiografia. n regurgitarea aortic, ecocardiografia ajut la preci-
zarea diagnosticului (fig. 5), la stabilirea etiologiei regurgitrii aortice, la evalu-
area aortei ascendente i a severitii regurgitrii (fig. 6).
Fig. 5. ETT seciune apical 4 camere. Examenul Doppler color evideniaz jet turbu-
lent de regurgitare aortic gr. II (nu depete valva mitral anterioar)
VALVULOPATII AORTICE
Fig. 6. ETT seciune apical 4 camere. Examenul Doppler continuu evideniaz anve-
lopa regurgitrii aortice, cu msurtoarea pressure half time (PHT) pentru cuantificarea
severitii.
Cateterismul cardiac i angiografia. n prezent, cateterismul cardiac
este foarte rar indicat la pacientul cu regurgitare aortic, ecocardiografia oferind
o multitudine de informaii legate de statusul hemodinamic i severitatea regur-
gitrii.
Coronarografia rmne a fi utilizat pentru aprecierea riscului i stabili-
rea indicaiei de revascularizare miocardic, la pacienii cu regurgitare aortic
care sunt barbai peste 40 de ani sau femei n postmenopauz, au mai mult de
un factor de risc cardiovascular, au angin pectoral sau teste noninvazive mo-
dificate, au istoric de boal coronarian, au disfuncie sistolic de ventricul
stng.
Aortografia supravalvular este o metod subiectiv care permite apre-
cierea severitii regurgitrii prin estimarea vizual a cantitii de substan de
contrast care intr n ventriculul stng dup injectarea n aort. Este o metod
care se coreleaz slab cu volumul regurgitant, mai ales la pacienii care au un
ventricul stng foarte mult dilatat.
Angiografia cu radionuclizi. Este o investigaie folosit doar la acei
pacieni la care ecocardiografia nu a putut furniza informaii precise ca urmare a
unei ferestre ecografice dificile sau atunci cnd exist neconcordan ntre clini-
c i aspectul ecocardiografic. Este o explorare util la pacienii asimptomatici
cu regurgitare aortic important pentru evaluarea funciei VS la efort.
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear i tomografie compu-
terizat. Sunt investigaii utilizate n explorarea pacienilor cu boli ale radacinei
aortei, cu bicuspidie aortic sau sindrom Marfan.
c. Sinteza diagnosticului. Prezena unui suflu diastolic parasternal stng n
spaiul III-IV, de tip descrescendo, "dulce i aspirativ", ce ncepe imediat dup
zgomotul II i care se asociaz cu un oc apexian hiperdinamic, deplasat lateral
i n jos i cu semne periferice de hipersfigmie sugereaz regurgitare aortic i
trebuie s orienteze pacientul ctre efectuarea unei ecocardiografii. Frecvent
regurgitarea aortic se asociaz cu dilatarea aortei ascendente.
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic. Nu exist recomandri speciale privind regimul de via
i restriciile efortului fizic la pacientul cu regurgitare aortic.
b. Farmacologic.Tratamentul farmacologic n regurgitarea aortic depinde
dac regurgitarea este acut sau cronic.
n regurgitarea aortic sever acut tratamentul este cel chirurgical n
urgen. Tratamentul farmacologic n aceast situaie este necesar pentru a re-
duce presiunea de umplere a ventriculului stng i a ncerca creterea debitului
anterograd. Pentru atingerea acestui deziderat sunt utilizate dou categorii de
ageni: vasodilatatoriile cu aciune rapid, de tipul nitroprusiatului de sodiu i
agenii inotropi pozitivi, dopamina i dobutamina. La aceast categorie de paci-
eni sunt contraindicate betablocantele deoarece combat tahicardia care este un
mecanism compensator la pacienii cu regurgitare aortic acut sever. La paci-
enii cu regurgitare aortic acut uoar sau medie nu este necesar tratamentul
farmacologic.
La pacienii cu regurgitare aortic sever cronic care asociaz i hiper-
tensiune arterial este indicat tratamentul farmacologic cu vasodilatatorii de
tipul inhibitorilor enzimei de conversie sau blocanilor de calciu, numai la paci-
enii simptomatici, cu scopul de reducere a postsarcinii i de mbuntire a
funciei VS. Nu trebuie sczut prea mult tensiunea arterial diastolic deoarece
aceasta va determina scaderea presiunii de perfuzie coronarian.
La pacienii cu regurgitare aortic din sindromul Marfan se pot utiliza
betablocantele att preoperator ct i postoperator pentru reducerea progresiei
dilatrii aortei, cu mai mult precauie la cei cu regurgitare aortic sever la
care prelungirea diastolei poate crete volumul de snge regurgitant.
c. Chirurgical. Tratamentul chirurgical n regurgitarea aortic este indicat de
urgen n situaia existenei unei regurgitri aortice severe acute, simptomatice,
care cel mai frecvent este secundar unui traumatism toracic, unei disecii de
aort sau a unei endocardite infecioase.
Indicaiile tratamentului chirurgical n regurgitarea aortic, dup cum
arat ghidurile n vigoare, sunt urmtoarele:
- pacienii cu regurgitare aortic sever simptomatici (care au angin, manifes-
tri de insuficien cardiac),
- pacienii cu regurgitare aortic sever asimptomatici care au fracie de ejecie
sub 50%,
VALVULOPATII AORTICE
PROGNOSTIC
Evoluia regurgitrii aortice cronice depinde de severitatea leziunii, de
asocierea cu patologia aortei ascendente, de modalitatea de rspuns a ventricu-
lului stng la suprancrcarea de volum i presiune. Pacienii cu regurgitare aor-
tic cronic sever au un prognostic nefavorabil dac asociaz comorbiditi,
dac au disfuncie sever de ventricul stng i fracie de ejecie sub 50%, dac
asociaz fibrilaie atrial, dac au o dilatare semnificativ a aortei ascendente.
Pacienii cu regurgitare aortic cronic moderat au un prognostic mai bun.
Pacienii cu regurgitare aortic acut sever au un prognostic nefavorabil n
absena interveniei chirurgicale i trebuiesc operai chiar n prezena instabilit-
ii hemodinamice.
Pacienii cu regurgitare aortic i sindrom Marfan au o rat mare de mortali-
tate cnd diametrul aortei atinge 60 mm. De asemenea, pacienii cu bicuspidie
aortic care au asociat si dilatarea aortei ascendente au o rat crescut a morta-
litii prin complicaiile care apar.
MESAJE FINALE
Regurgitarea aortic este o valvulopatie a cordului stng, de cauz de-
generativ, cel mai frecvent, care poate fi acut sau cronic.Suspiciunea de re-
gurgitare aortic este ridicat de depistarea unui suflu diastolic parasternal stng
n spaiul III-IV, de tip descrescendo, "dulce i aspirativ", ce ncepe imediat
APARATUL CARDIOVASCULAR
BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald's Heart Disease: A tetbook of cardiovascular medicine, sin-
gle volume, 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.
2. Georgescu G., Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovascu-
lare majore. Iai, Editura Polirom, 2001.
3. Gherasim L. (sub redacia). Medicin intern, vol. II, Bucureti, Editura
Medical, 1996.
4. Ginghin C. (sub redacia). Mic tratat de cardiologie. Bucureti, Editura
Academiei Romne, 2010.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine, vol. 2, 18th edition,
McGraw-Hill Professional, 2011.
6. Vahanian A., Alfieri O. Guidelines on the management of valvular
heart disease. European Heart Journal 2012. 33: 2451-2496.
PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE
ENDOCARDITA INFECIOAS
CONSIDERAII GENERALE
Endocardita infecioas (EI) rmne o patologie cardiac sever asociat
cu un prognostic nefavorabil i o mortalitate ridicat n ciuda progreselor dia-
gnostice i terapeutice din ultimii ani.
Incidena EI variaz de la ar la ar, fiind estimat ntre 1,7-6,2 cazuri
/100.000 persoane/an. Boala are o preponderen masculin cu un raport ntre
sexe de 2:1 i o inciden n cretere o dat cu vrsta.
Profilul epidemiologic al EI s-a schimbat de-a lungul anilor o dat cu
apariia unor noi factori favorizani: creterea numrului bolilor valvulare dege-
nerative, a numrului protezelor valvulare, a consumului de droguri intravenoa-
se sau a utilizrii procedurilor invazive cu risc de bacteriemie.
Tabelul I. Clasificarea EI
Clasificarea EI
n funcie de localizarea infeci-
n funcie de modalitatea de apariie
ei i de prezena sau absena
materialelor intracardiace
EI pe valv nativ a cordului EI legat de ngrijirea medical a paci-
stng entului:
- nozocomial: EI aprut la un pa-
EI pe protez valvular a cordu- cient spitalizat > 48 ore anterior instal-
lui stng: rii semnelor i simptomelor bolii
- precoce: < 1 an dup chirurgia - non - nozocomial: semne i/sau
valvei simptome de EI aprute <48 ore de la
- tardiv: > 1 an dup chirurgia internarea pacientului care:
valvei 1. a primit ngrijiri medicale la
domiciliu: terapie intravenoas, hemodi-
EI pe cord drept aliz sau chimioterapie intravenoas <
30 de zile naintea apariiei EI
EI asociat dispozitivelor 2. a fost spitalizat ntr-o unitate
intracardiace de urgen cu < 90 de zile naintea debu-
(pacemaker, defibrilator im- tului EI, sau
plantabil) 3. este rezident ntr-un azil sau
unitate de ngrijire pe termen lung.
EI dobndit n comunitate
EI asociat consumului de droguri i.v.
PATOGENIE
Procesul fiziopatologic din EI presupune 3 mecanisme principale:
bacteriemie, aderena microorganismelor i invazia endocardului.
Bacteriemia poate fi spontan (periaj, masticaie) sau iatrogen (proce-
duri medicale). Cel mai frecvent bacteriemia are origine dentar/gingival dar
poate fi determinat i de infecii extracardiace (pneumonie, pielonefrit, etc).
Manevrele invazive n sfera ORL, gastroenterologic, ginecologic sau urologi-
c au poteniale variabile de inducere a bacteriemiei, dar mai reduse dect ex-
traciile dentare. Pentru apariia bolii este necesar att un inocul bacterian sufi-
cient ct i prezena anumitor factori de virulen ai microorganismului, ntru-
ct, n majoritatea cazurilor, bacteriile ptrunse n torentul sanguin sunt neutra-
lizate de diferite sisteme de imunitate nainte de a adera la nidusul endocardic.
Aderena microorganismelor este facilitat de leziunea endotelial, lo-
calizat cel mai frecvent la nivelul zonelor de impact ale jeturilor sanguine.
Vegetaiile apar de obicei pe versantul cu presiune joas: pe versantul atrial n
regurgitrile atrioventriculare, pe versantul ventricular n regurgitrile valvelor
semilunare i la nivelul ventriculului drept n defectele septale ventriculare.
Formarea vegetaiei debuteaz prin aderarea trombocitelor la nivelul leziunii
endoteliale cu formarea unui tromb fibrinoplachetar. Microorganismele aflate
tranzitor n circulaie colonizeaz acest tromb i declaneaz aderare i activare
monocitar suplimentar, cu creterea progresiv a vegetaiei. Odat cu multi-
plicarea bacterian, microorganismele sunt progresiv acoperite de straturi suc-
cesive de plachete i fibrin, devenind astfel greu accesibile atacului neutrofilic.
Din punct de vedere fiziopatologic, vegetaiile interfer cu funcia valve-
lor cardiace (mpiedic coaptarea, determin perforaii valvulare sau rupturi de
cordaje) i determin insuficien cardiac. Pe de alt parte, fenomenul infecios
se poate extinde ctre structurile vecine (inel valvular, miocard adiacent, sistem
de conducere) determinnd apariia de abcese, fistule sau tulburri de conduce-
re. n cazul EI pe proteze valvulare, extinderea infeciei la nivel paravalvular
poate determina dehiscena protezei prin formare de abcese.
DIAGNOSTIC
Stabilirea diagnosticului de El presupune un grad mare de suspiciune
clinic, coroborarea datelor clinice i paraclinice cu factorii i leziunile predis-
PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE
A B
Fig. 1. A. ETT seciune parasternal ax lung: vegetaii mitrale i aortice; B. ETT seciune
parasternal ax lung: vegetaie filiform ataat valvei aortice (Arhiva Clinicii de Cardio-
logie a Institutului de Boli Cardiovasculare ,,Prof. Dr. George I.M. Georgescu, Iai)
A B
Fig. 2. ETT seciune parasternal ax lung: A. anevrism micotic la nivelul septului
interventricular; B. ETT examen Doppler color cu unt stnga-dreapta la nivelul ane-
vrismului (Arhiva Clinicii de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare
,,Prof. Dr. George I.M. Georgescu, Iai)
APARATUL CARDIOVASCULAR
A B
Fig. 3. ETT seciune parasternal ax lung: modificri seriate ale vegetaiei valvei mitra-
le: A. Vegetaie localizat la nivelul valvei mitrale; B. Micorarea vegetaiei de la nive-
lul valvei mitrale ca urmare a tratamentului adecvat/ emboliei
(Arhiva Clinicii de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare
,,Prof. Dr. George I.M. Georgescu, Iai)
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul optim al EI presupune o abordare multidisciplinar care in-
clude cardiologi, infecioniti i chirurgi.
Identificarea agentului patogen cu instituirea precoce a regimului bacte-
ricid optim sau chiar a interveniei chirurgicale i tratamentul complicaiilor
extracardiace sunt elementele eseniale ale unei abordri eficiente. EI este o
urgen terapeutic care necesit spitalizare.
a. Farmacologic
Tratamentul EI vizeaz distrugerea agentului patogen i tratamentul
complicaiilor. Tratamentul etiologic necesit de obicei dubl antibioterapie
intravenoas, sinergic, n doze puternice, pe o durat prelungit (46 spt-
mni) instituit ct mai precoce dup prelevarea hemoculturilor. Se folosesc
antibiotice bactericide cu monitorizarea regulat a eficacitii tratamentului ob-
iectivat de dispariia febrei, a sindromului inflamator sau a vegetaiilor.
Tratamentul este diferit n cazul EI pe proteze valvulare versus valve nati-
ve.
PROGNOSTIC
EI este o boal grav, cu o mortalitate de aproximativ 20-25% n pofida
tratamentului medical i chirurgical actual. Parametrii clinici, micrbiologici i
ecocardiografici de rutin pot fi utilizai pentru evaluarea prognosticului la in-
ternare.
Tabelul VI. Factori predictivi pentru un prognostic nefavorabil
la pacienii cu EI
sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforaii ale mucoase orale. Profilaxia
antibiotic nu mai este recomandat pentru alte tipuri de proceduri stomatologi-
ce (injecii anestezice locale n esuturi neinfectate, scoaterea suturilor, radio-
grafii dentare, plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortodontice
detaabile, scoaterea dinilor temporari sau dup traume ale buzelor sau ale mu-
coasei orale), proceduri la nivelul tractului respirator (bronhoscopia sau laringo-
scopia fr biopsie, intubaia transnazal sau orotraheal), proceduri n sfera
gastro-intestinal sau urogenital (gastroscopie colonoscopie, cistoscopie sau
ecografie transesofagian) sau proceduri la nivelul pielii i esuturilor moi.
Antibioprofilaxia const n administrarea unei doze unice de 2 g
Amoxicilin sau Ampicilin per os sau i.v. cu 30-60 minute nainte de procedur.
n caz de alergie la Penicilin sau Ampicilin se va administra o doz unic de
600 mg de Clindamicin per os sau i.v. cu 30-60 minute nainte de procedur.
Condiii speciale
Evenimentele neurologice apar la 20-40% din pacienii cu EI avnd ca
mecanism fiziopatologic frecvent embolismul. Dup un accident vascular is-
chemic, intervenia chirurgical nu este contraindicat dac prognosticul neuro-
logic este favorabil.
EI pe protez valvular (EPV) reprezint 20% din toate cazurile de EI
dar are o inciden n cretere. EPV complicat, EPV stafilococic i EPV pre-
coce sunt asociate cu un prognostic nefavorabil impunnd frecvent tratament
agresiv i intervenie chirurgical n scopul controlului insuficienei cardiace, al
controlului infeciei sau a prevenirii embolizrii.
EI legat de dispozitive cardiace (EIDI) este frecvent dificil de dia-
gnosticat, are un prognostic nefavorabil i necesit antibioterapie de lung du-
rat i nlturarea dispozitivului prin extracie percutan sau chirurgical fiind
recomandat profilaxia de rutin cu antibiotice naintea implantrii dispozitivu-
lui.
EI legat de cordul drept apare mai frecvent la pacienii cu boli cardi-
ace congenitale, se manifest predominant prin simptome respiratorii i febr,
ecocardiografia transesofagian fiind foarte util pentru diagnostic. Tratamentul
chirurgical este indicat n cazul microorganismelor dificil de eradicat, vegetaii
tricuspidiene persistente > 20 mm dup embolii pulmonare recurente sau IC
dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapie.
PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE
MESAJE FINALE
EI are un profil epidemiologic n continu schimbare n contextul ge-
neral al mbtrnirii populaiei i al utilizrii pe scar larg a procedurilor inva-
zive fiind o boal asociat cu o mortalitate ridicat n ciuda progreselor dia-
gnostice i terapeutice.
Msurile de asepsie din timpul procedurilor invazive i igiena oral
devin extrem de importante pentru prevenia bolii, profilaxia antibiotic fiind
recomandat conform ghidurilor actuale numai pacienilor cu risc foarte nalt de
dezvolatre a EI care efectueaz anumite proceduri dentare cu risc nalt.
Diagnosticul EI este frecvent dificil, necesitnd un grad nalt de suspi-
ciune clinic.
Tratamentul medical al EI const ntr-o terapie antibiotic bactericid
de lung durat, mai ndelungat n cazul protezelor valvulare (cel puin 6 sp-
tmni) comparativ cu cazul valvelor native (2-6 sptmni).
Cele mai importante complicaii ale EI care impun tratament chirurgi-
cal precoce sunt reprezentate de insuficiena cardiac - cea mai frecvent i se-
ver complicaie, infecia necontrolat - extensia perivalvular n cazul EI cu
organisme rezistente i embolizarea - prezent la 20-50% dintre cazurile de EI,
cu frecven crescut n primele 2 sptmni de la iniierea antibioterapiei mai
ales n cazul vegetaiilor mari i mobile.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on prevention, diagnosis
and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2009; 19:2369-2413.
2. Arsenescu C. Endocardita infecioas. n: Tratamentul raional al bolilor
cardiovasculare majore, Georgescu G.I.M, Arsenescu C. Editura POLI-
ROM 2001: 83-102.
3. erban M. Endocardita infecioas. n: Mic tratat de cardiologie.
Ginghin C. Editura Academiei Romne 2010:505-510.
4. Attias D, Lacotte J. Endocardita infecioas. n: Le Book des ECN Edi-
ia n limba romn. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu
2011: 97-103
APARATUL CARDIOVASCULAR
PERICARDITE ACUTE
I CONSTRICTIVE
CONSIDERAII GENERALE
Pericardul reprezint un nveli subire, format din dou membrane: una ex-
tern fibroas pericardul parietal, i alta intern pericardul visceral, care
acoper cordul. Cele dou membrane delimiteaz cavitatea pericardic care
conine n mod normal o cantitate de lichid pericardic de aproximativ 50 ml, cu
o compoziie de electrolii similar cu cea a sngelui, dar cu mai puine protei-
ne.
Pericarditele reprezint boli inflamatorii ale pericardului, aprute izolat sau
n cadrul altor afeciuni cardiace sau sistemice. Un tratament raional al pericar-
ditei nu este posibil dect cu condiia unui diagnostic corect al formei clinice,
acut sau cronic, al consecinelor anatomice i hemodinamice ale inflamaiei
pericardice i al cauzei care produce boala.
PERICARDITELE ACUTE
PATOGENIE
n mod normal, fora pe care o exercit pericardul asupra cordului poate li-
mita semnificativ umplerea cardiac, presiunea intrapericardic fiind egal cu
presiunea pleural i uor mai redus dect presiunea diastolic a celor doi
ventriculi. Creterea presiunii intrapericardice reduce presiunea miocardic
transmural i are loc o egalizare a presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi
cu cea pericardic. Secundar, are loc o scdere progresiv a volumelor cardiace,
volumul telediastolic redus determinnd un volum btaie sczut. Datorit cre-
terii compensatorii a contractilitii, scade i volumul telesistolic, dar aceast
cretere nu este suficient pentru a normaliza volumul btaie, determinnd o
scdere a debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Factorii de care depinde creterea presiunii intrapericardice sunt reprezentai
de volumul revrsatului pericardic, viteza cu care crete revrsatul i de gradul
de distensibilitate al pericardului. Acumularea lent de fluid permite destinderea
progresiv a sacului pericardic, n care se pot aduna, fr a genera compresiune
sau tamponad, pn la doi litri de lichid. Dimpotriv, revrsarea brusc a 150-
200 ml lichid ntr-un pericard lipsit de posibilitatea imediat de distensie, cau-
zeaz compresiune i tamponad.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Diagnosticul bolii se bazeaz clinic pe existena durerii pericardice, nsoit
sau nu de frectur pericardic, sindrom infecios i, n unele cazuri, semne de
tamponad. Acestor manifestri li se pot aduga dispneea cu caracter antalgic,
precum i semne ale bolii cauzale: scdere ponderal, tuse, expectoraie, disfo-
nie, disfagie, greuri, artralgii etc.
Durerea din pericardita acut este localizat retrosternal sau precordial,
debueaz de obicei brusc i poate iradia posterior, la baza gtului sau, mai rar,
n epigastru. Durerea este variabil ca intensitate i durat, poate fi accentuat
de respiraie, de tuse sau de schimbarea poziiei toracelui i se calmeaz n pozi-
ie eznd, cu trunchiul aplecat nainte. Durerea nsoete constant pericardita
acut idiopatic, autoimun sau infecioas, dar adeseori lipsete n pericardita
uremic, tuberculoas sau n pericardita post iradiere.
Durerea din pericardita acut trebuie difereniat de durerea din infarctul
miocardic acut, disecia de aort, pneumonia asociat sau nu cu pleurezie, em-
APARATUL CARDIOVASCULAR
crescute ale VSH, anemia i leucocitoza important indic alte etiologii ale pe-
ricarditei acute, cum sunt bolile autoimune i tuberculoza.
c. Metode imagistice
Electrocardiograma. Examenul electrocardiografic este deosebit de impor-
tant pentru stabilirea diagnosticului, a severitii i a stadiului de evoluie al
pericarditei acute. n funcie de modificrile electrocardiografice, au fost descri-
se patru stadii de evoluie: stadiul I include supradenivelarea concordant a
segmentului ST concav superior, fr sudenivelare reciproc i subdenivelarea
segmentului PR i corespunde, din punct de vedere clinic, etapei iniiale cu du-
rere; stadiul II corespunde revenirii segmentului ST la linia de baz i aplatiz-
rii ulterioare a undelor T; n stadiul III, undele T sunt negative iar unda Q este
absent iar stadiul IV corespunde revenirii undelor T la normal n sptmni
sau luni.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Pacienii diagnosticai cu pericardit acut vor fi spitalizai pentru definirea
bolii, a etiologiei, dar i pentru instituirea unui tratament adecvat. Repausul la
pat este necesar att timp ct persist febra i durerea.
b. Farmacologic
Tratamentul medicamentos al pericarditei acute virale sau idiopatice se ba-
zeaz pe trei ageni terapeutici majori: antiinflamatoarele nesteroidiene,
colchicina i corticosteroizii.
PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE
PROGNOSTIC
Prognosticul pericarditei acute depinde n special de etiologia acesteia. Peri-
cardita idiopatic, viral, dup infarct miocardic acut sau pericardiotomie se
remite dup 2-6 sptmni de terapie antiinflamatorie, dar la aproape o treime
APARATUL CARDIOVASCULAR
din pacieni pot aprea recurene care oblig la reluarea terapiei. La pacienii cu
tuberculoz sau pericardit purulent, prognosticul depinde de precocitatea dia-
gnosticului i a tratamentului adecvat. n pericardita purulent care apare frec-
vent la pacienii cu comorbiditi severe (diabet zaharat, ciroz hepatic,
sepsis), prognosticul depinde de starea bolilor asociate.
PERICARDITELE CONSTRICTIVE
PATOGENIE
n pericardita constrictiv procesul de fibroz cuprinde n primul rnd
pericardul visceral dar i pe cel parietal i tinde s se extind la nivelul tuturor
cavitilor n mod simetric, afectnd umplerea acestora. Limitarea umplerii dia-
stolice a cordului crete presiunea diastolic n toate cavitile cardiace,
producndu-se egalizarea diastolic a presiunilor. Ca urmare, umplerea ventri-
cular se realizeaz aproape complet precoce n timpul diastolei, expresia he-
modinamic a acestui fenomen fiind aspectul ,,dip-plateau al curbei de presiu-
ne n ambii ventriculi. n inspirul profund se produce o umplere ventricular
dreapt crescut, care are ca efect deplasarea septului interventricular ctre ven-
triculul stng i apariia pulsului paradoxal. Creterea presiunii venoase sistemi-
PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Avnd n vedere c exist o egalizare a tuturor presiunilor intracardiace
(inclusiv presiunile din atriul drept i stng), congestia sistemic este mai im-
portant dect cea pulmonar. Cele mai importante simptome sunt legate fie de
excesul lichidian (edeme periferice, hepatomegalie, ascit, anasarc, revrsat
pleural, creterea presiunii venoase centrale), fie de scderea debitului cardiac
(dispnee de efort, fatigabilitate, palpitaii, astenie marcat). Tabloul de insufici-
en cardiac dreapt are drept particulariti o presiune venoas periferic foar-
te ridicat, contrastul ntre ascita voluminoas i edemele relativ modeste i
prezena relativ frecvent a splenomegaliei de staz. Semnele fizice cardiace
sugestive sunt reprezentate de atenuarea ocului apexian, uneori cu aspect re-
tractil n sistol, ascultator fiind clasic ntlnit clacmentul pericardic (apare pre-
coce n diastol ca urmare a umplerii ventriculare rapide) dar i dedublarea lar-
g a zgomotului 2 i prezena pulsului paradoxal.
b. Explorri paraclinice
Analizele de laborator evideniaz, n unele cazuri, hipoproteinemie,
hipergamaglobulinemie, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie, afectarea funci-
ei hepatice sau anemie normocitar.
c. Metode imagistice
Electrocardiograma poate fi normal sau poate evidenia microvoltaj
al complexului QRS, unde P largi, crestate, unde T aplatizate sau negative, blo-
curi atrioventriculare sau fibrilaie atrial.
Radiografia toracic. Cordul poate fi normal la o treime din pacieni
sau uor mrit, mediastinul superior este uneori lrgit prin vena cav superioar
iar atriul stng poate fi dilatat. Prezena calcificrilor pericardului este nalt su-
gestiv, dar nu patognomonic pentru pericardita constrictiv. Absena calcifi-
crilor nu exclude prezena pericarditei constrictive, chiar i la pacienii fr o
ngroare a pericardului.
Ecocardiografia are o valoare limitat n diagnosticul pericarditei con-
strictive i poate evidenia semne indirecte reprezentate de dilatarea biatrial n
contrast cu dimensiunea normal a ventriculilor, dilatarea venei cave inferioare
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC:
a. Nonfarmacologic
Tratamentul nonfarmacologic const n repaus fizic i restricie sodat.
El poate fi util pentru reducerea reteniei hidrosaline i a edemelor pe termen
scurt.
b. Farmacologic
Administrarea diureticelor n doz moderat este util n cazurile cu pre-
siune venoas mai mic de 7-8 mmHg. Avnd n vedere c tahicardia sinusal
este un mecanism compensator, beta-blocantele i blocantele canalelor de calciu
trebuie evitate iar la pacienii cu fibrilaie atrial cu frecven ventricular rapi-
d se recomand digoxinul.
c. Chirurgical
Tratamentul de elecie al pericarditei constrictive este reprezentat de
pericardectomie. Indicaiile pericardectomiei sunt reprezentate de reducerea
net a capacitii funcionale nsoit de dovada fibrozrii sau calcificrii peri-
cardice extinse i de prezena consecinelor hemodinamice importante. Benefi-
ciile obinute n urma decorticrii cardiace sunt de obicei progresive n decurs
de mai multe luni.
PROGNOSTIC
Pericardita constrictiv este o afeciune progresiv, durata sa depinznd
de etiologie i de managementul terapeutic. Factorii de prognostic negativ sunt
reprezentai de clasa III-IV NYHA, insuficiena renal preoperatorie i extinde-
rea pe o zon mare a calcificrilor, care face imposibil o rezecie pericardic
complet. De aceea, pericardectomia trebuie efectuat ct mai precoce, iar n
cazul pacienilor vrstnici, cu insuficien hepatorenal grav, caectici, cu car-
diomegalie important i calcificri intense, este bine ca indicaia chirurgical
s fie privit cu mult reinere. Ameliorarea postoperatorie este mai lent n
cazul rezeciei pericardice incomplete sau al afectrii semnificative a miocardu-
lui.
APARATUL CARDIOVASCULAR
MESAJE FINALE
Bolile pericardului cuprind o gam extrem de variat de afeciuni ap-
rute izolat sau n cadrul altor boli cardiace sau sistemice care pot pune viaa n
pericol.
Pericardita acut, de departe procesul patologic care afecteaz cel mai
frecvent pericardul, este determinat de inflamarea pericardului i poate s apa-
r izolat sau ca o manifestare a unei boli sistemice subiacente.
Diagnosticul pozitiv de pericardit acut se bazeaz pe datele clinice
(durerea toracic, febra i frectura pericardic), pe modificrile electrocardio-
grafice, radiologice i ecocardiografice. De multe ori, semnele clinice i para-
clinice sunt atipice i incomplete.
Tratamentul medicamentos al pericarditei acute virale sau idiopatice se
bazeaz pe trei ageni terapeutici majori: antiinflamatoarele nesteroidiene,
colchicina i corticosteroizii.
Pericardita constrictiv constituie o provocare pentru clinicieni i se
caracterizeaz prin prezena unui proces de fibroz, calcificare i aderare la ni-
velul pericardului visceral i parietal, cu efect compresiv asupra cordului.
Cele mai importante simptome sunt legate fie de excesul lichidian
(edeme periferice, hepatomegalie, ascit, anasarc, revrsat pleural, creterea
presiunii venoase centrale), fie de scderea debitului cardiac (dispnee de efort,
fatigabilitate, palpitaii, astenie marcat).
Tratamentul de elecie al pericarditei constrictive este reprezentat de
pericardectomie.
BIBLIOGRAFIE
1. Arsenescu C. Bolile pericardului. n: Tratamentul raional al bolilor car-
diovasculare majore, Georgescu G.I.M, Arsenescu C. Editura POLI-
ROM 2001: 123-133.
2. Ungureanu G. n: Terapeutic medical, Ungureanu G, Covic M. Editu-
ra POLIROM 2000: 112-119.
3. Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent Karila. Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu U.M.F. Cluj-Napoca, 2011.
4. Ginghin C, Rotreasa M. Bolile pericardului. n: Mic tratat de cardio-
logie, Ginghin C. Editura Academiei Romne Bucureti 2010: 527-
553.
PERICARDITE ACUTE I CONSTRICTIVE
MIOCARDITA
CONSIDERAII GENERALE
Miocardita este considerat unul dintre cele mai provocatoare diagnos-
tice din cardiologie (Braunwald) fiind o afeciune dificil de recunoscut la de-
but, cu fiziopatologie nc puin neleas, fr un standard de aur diagnostic
acceptat n mod general i cu toate tratamentele disponibile actualmente contro-
versate.
PATOGENIE
Cel mai bine precizat este patogenia miocarditei virale. Spectrul etiolo-
gic s-a modificat n ultimii ani de la infeciile cu enterovirusuri i adenovirusuri
9 (asociere explicat prin existena unui receptor transmembranar comun situat
pe suprafaa miocardiocitului) ctre infecia cu parvovirusul B19 i
herpesvirusul uman 6 (detectabile prin reacia de polimerizare n lan -
Polymerase Chain Reaction i hibridizare in situ).
Evoluia miocarditei virale parcurge trei faze: faza acut (replicare vira-
l, cu durata de zile), faza subacut (leziune acut a miocitelor, conducnd la
necroz, expunerea antigenelor intracelulare, cum este miozina i activarea rs-
punsului imun al gazdei, cu invazie de celule Natural Killer, macrofage i lim-
focite T, activarea citokinelor TNFalfa, a interleukinelor 1 i 6, precum i a anti-
corpilor anti celule miocardice; durata sptmni-luni) i faza cronic (dezvol-
tarea cardiomiopatiei dilatative n sptmni-luni).
MIOCARDITA
DIAGNOSTIC
Cea mai sigur metod de diagnostic este biopsia endomiocardic (BEM)
care, pe lng obiectivarea leziunilor specifice, permite totodat excluderea
etiologiei ischemice.
a. Clinic
Din punct de vedere clinic, miocarditele se prezint extrem de polimorf,
n funcie de tipul etiologic, extensia i localizarea leziunilor, vrsta pacientului
i eventuala patologie cardiac asociat.
Debutul este de regul insidios, prin simptome i semne nespecifice, ca-
re urmeaz de regul unui episod acut infecios (fatigabilitate, astenie, dispnee,
palpitaii, sincope, dureri precordiale nespecifice). Alteori pot fi prezente simp-
tomele bolii virale sau infecioase: febr, mialgii, stare de curbatur, simptome
din partea aparatului respirator.
Examenul aparatului cardiovascular obiectiveaz urmtoarele semne:
- tahicardie sinusal (prezent n afara febrei) sau bradiaritmie inex-
plicabil;
APARATUL CARDIOVASCULAR
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul diferenial al miocarditei se face cu urmtoarele afeci-
uni:
- cardiomiopatiile dilatative de alt etiologie (alcoolic, ischemic cu
meniunea c n aceast ultim situaie modificrile de kinetic parietal decela-
te ecocardiografic sunt de obicei segmentare);
- strile postinfecioase cu modificri electrocardiografice minime, nespe-
cifice;
- modificri ECG induse de diselectrolitemii.
STRATEGIA TERAPEUTIC
La toi pacienii la care exist suspiciunea clinic de miocardit trebuie
luat n consideraie efectuarea coronarografiei selective i a BEM.
a. Non-farmacologic
Tratamentul miocarditei se face obligatoriu n condiii de spitalizare, de
preferat n salonul de terapie intensiv cu monitorizarea electrocardiografic i
ecocardiografic a pacientului.
APARATUL CARDIOVASCULAR
c. Intervenional i chirurgical
Tratamentul intervenional care poate fi utilizat n miocardite cuprinde
cardiostimularea electric (blocurile atrio-ventriculare apar mai des n miocardi-
ta din boala Chagas i mai rar n cea din boala Lyme), implantarea unui defibri-
lator intern (ICD) indicat dup un oc cardio-pulmonar resuscitat sau utilizarea
resincronizrii cardiace (CRT+D) n cazul restricionrii funciei cardiace, dar
cu pruden deoarece se poate produce o ameliorare hemodinamic semnificati-
v doar cu tratamentul destinat insuficienei cardiace. CRT este util ns n
cazul sarcoidozei miocardice i a miocarditei cu celule mari unde prognosticul
este rezervat.
Ca o punte spre transplantul cardiac se pot utiliza dispozitivele de asista-
re ventricular (LVAD) sau biventricular (Bi-VAD) precum i ECMO, care
trebuie utilizate ct mai precoce n miocardita fulminant n care terapia farma-
cologic maximal eueaz.
Transplantul cardiac (utilizat n 1-8% din cazuri) a ridicat iniial pro-
bleme legate de riscul de cretere a rejetului i a mortalitii, temeri infirmate de
datele recente.
PROGNOSTIC
Miocarditele pot avea urmtoarele posibiliti evolutive:
- evoluie spre vindecare (50%) n 2-4 sptmni. De menionat c n pofida
vindecrii clinice semnele ECG pot persista. Vindecarea se confirm clinic,
biologic, ECG, ecocardiografic.
- evoluie spre disfuncie cardiac persistent cu complicaii: insuficien car-
diac congestiv, tulburri de ritm sau de conducere (25%).
- evoluie spre deteriorare acut, moarte subit (prin TV sau FV sau printr-o
tulburare sever de conducere) sau progresie spre cardiomiopatie dilatativ cu
necesar de transplant cardiac (12-25%).
Prognosticul este dificil de apreciat ntruct examenul definitoriu bio-
psia endomiocardic (BEM) se efectueaz la un numr restrns de pacieni.
MESAJE FINALE
Miocardita este unul dintre cele mai provocatoare diagnostice din car-
diologie.
MIOCARDITA
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E et al. Diseases ESoCWGoMaP.
Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and
therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of
Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
Eur Heart J 2013; 34: 2636-2648.
2. Costache I, Petri A (sub redacia). Medicin intern. Note de curs. Ed.
Pim, Iai 2011.
3. Androletti L et al. Viral causes of human myocarditis. Archives of Car-
diovascular Diseases 2009; 102: 559568
4. McCarthy RE III, Boehmer JP, Hruban RH, et al. Long-term outcome of
fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant)
myocarditis. N Engl J Med 2000; 342: 690-695.
5. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, Shry EA, Stajduhar KC, Potter
RN, Pearse LA, Virmani R. Sudden death in young adults: a 25-year
review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004; 141: 829-
34.
6. Dennert R, Crijns HJ, Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J
2008; 29: 20732082.
7. Baughman KL. Diagnosis of Myocarditis. Death of Dallas Criteria.
Circulation. 2006; 113: 593-595.
8. Blauwet LA, Cooper LT. Myocarditis. Progress in Cardiovascular
Diseases 2010; 52: 274288.
9. Cooper Jr LT. Myocarditis. N Engl J Med 2009; 360: 1526-38.
10. Di Bella G, Giudice Clo, Di Matteo I, Lentini S. Acute Myocarditis:
From Clinical Presentation to Cardiac Imaging. Recent Patents on Me-
dical Imaging, 2010; 2: 1-4.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CARDIOMIOPATII
CONSIDERAII GENERALE
Cardiomiopatiile (CM) reprezint un grup heterogen de afeciuni carac-
terizate prin afectarea iniial i predominant a miocardului.
Definiia exclude afectarea miocardic secundar bolilor valvulare, car-
diopatiei ischemice, HTA sistemice sau pulmonare i malformaiilor congenita-
le. De asemenea miocardita (afectarea inflamatorie a miocardului) prezint ca-
ractere anatomoclinice i etiologice specifice care i confer autonomie distinct
fa de cardiomiopatii. CM reprezint una din cauzele frecvente de insuficien
cardiac.
Clasificarea CM
Didactic, 2 clasificri sunt mai importante: cea etiologic i cea
morfofuncional.
Din punct de vedere etiologic CM se mpart n:
Idiopatice (primare) de cauz nc necunoscut ( CM dilatativ idio-
patic, CM hipertrofic, CM restrictiv, endomiocardofibroza, CM
aritmogen a VD etc)
De cauz neclar, n context clinic particular ex. CM peripartum
Secundare - unor afeciuni metabolice, endocrine, nutriionale, sistemi-
ce (colagenoze), hematologice, neuro-musculare, ageni fizici, iradiere
Clasificarea morfofuncional are la baz caracteristicile fiziopatologice
(hemodinamice) principale aa cum au fost definite de ctre Goodwin i le m-
parte n:
CM dilatative caracterizate prin diminuarea funciei sistolice, dilataie
cameral (uni sau biventricular), staz pulmonar i ulterior sistemic.
CM hipertrofice n care anomalia principal o reprezint hipertrofia
disproporionat a VS, uneori i a VD urmat de alterarea funciei dia-
stolice, funcia sistolic fiind normal sau chiar exagerat.
CM restrictive (infiltrativ-restrictive) caracterizate prin afectarea
miocardului nehipertrofic i nedilatativ, eventual i a endocardului,
APARATUL CARDIOVASCULAR
I. CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE
DEFINIIE
Cardiomiopatiile dilatative (CMD) reprezint un grup de afeciuni caracteri-
zate prin dilataia cavitilor cardiace (avnd diferite cauze) asociat cu insufi-
cien contractil primar (respectiv scderea parametrilor care caracterizeaz
funcia sistolic ventricular).
Termenul de cardiomiopatie ischemic, folosit des n prezent se refer la
dilataia cardiac secundar unei afectri coronare cronice (cu sau fr infarct
de miocard n antecedente), situaie n care afectarea contractilitii nu este pri-
mar, ci secundar ischemiei.
PATOGENIE
Se consider c aproximativ 50% dintre cardiomiopatiile dilatative au
substrat genetic, cu transmitere autosomal dominant. Genele afectate i impli-
cate n apariia CMD, codific anumite proteine care intervin n controlul rezis-
tenei mecanice a miocitelor i a jonciunilor intracelulare. Exist 6 grupe majo-
re de molecule afectate:
Proteine ale anvelopei i laminei nucleare
Proteine sarcomerice
Proteine care intervin n formarea citoscheletului
Proteine care intervin n formarea jonciunilor intercelulare de
tip adherens
ADN mitocondrial
Canale ionice.
Cazurile de CMD pentru care s-a dovedit clar substratul genetic fac parte
dintr-o serie de sindroame complexe ex distrofiile musculare. Dei testarea
genetic nu este nc o rutin n diagnosticul etiologic al cardiomiopatiilor, este
totui indicat n acele situaii n care substratul genetic al afeciunii este evi-
dent, iar sfatul genetic ulterior ar fi util (ex. CMD asociate cu tulburri de con-
ducere la vrst tnr i cu anomalii musculoscheletice (sdr Emery
Dreyfuss).
Din punct de vedere etiologic, CMD pot fi:
Primitive (idiopatice) de cauz necunoscut.
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Se consider c o CMD evolueaz n 3 stadii clinice:
Stadiul asimptomatic cnd afeciunea poate fi suspicionat cu ocazia
unui examen clinic general de rutin (un suflu de regurgitare, tahicardie,
ritm de galop), modificri ekg neexplicate, cardiomegalie pe radiografia
toracic. Pacienii pot rmne n acest stadiu ani de zile.
Stadiul simptomatic. Debutul poate fi insidios (cu simptome de debit
cardiac sczut) sau brusc (astm cardiac, edem pulmonar acut, aritmii cu
caracter paroxistic sau chiar moarte subit). Cele mai frecvente simpto-
me de debut sunt fatigabilitatea i dispneea de efort progresiv. Uneori
apar dureri toracice anterioare, atipice pentru boala coronarian.
Stadiul de boal sever manifestat prin simptome i semne de insufi-
ciena ventricular stng, iniial prezente doar la efort, ulterior i n re-
paus, iar n final decompensarea cardiac devine global. Insuficiena
cardiac dreapt izolat este excepional ntr-o cardiomiopatie dilatati-
v!
La examenul fizic se constat: cardiomegalie cu impuls apical slab, impuls
presistolic atrial stng, uneori impuls ventricular drept, tahicardie sinusal (re-
zistent la tratament), tulburri de ritm (ESV, fibrilaie/flutter atrial), ritm de
galop atrial i/sau ventricular), sufluri de regurgitare (mai ales mitral), uneori
dedublare paradoxal de zg 2, puls periferic slab, staz pulmonar, semne de
HTP, staz venoas sistemic, hepatomegalie, edeme, ascit.
b. Explorri paraclinice cuprinde metode noninvazive i invazive.
Metode noninvazive:
Electrocardiograma este ntotdeauna modificat, dar aspectele sunt
nespecifice. Se pot ntlni: modificri ST-T cu caracter primar, pseudoHVS,
BRS, unde Q patologice (aspect de pseudoinfarct datorit fibrozei miocardice),
aritmii atriale i ventriculare. Tahicardia sinusal este constant prezent ca semn
de disfuncie ventricular stng. Blocurile AV sunt rare dar posibile, mai ales
n anumite etiologii particulare (ex. sarcoidoz).
APARATUL CARDIOVASCULAR
Metodele invazive:
Cateterismul cardiac apreciaz presiunile de umplere ventriculare i
atriale stngi i presiunea din capilarul pulmonar, care de regul sunt crescute.
Coronarografia este util pentru diferenierea CMD idiopatice de cea
ischemic.
Biopsia endomiocardic se efectueaz n scopul confirmrii/excluderii
unei forme secundare de CMD sau cnd exist suspiciunea unei miocardite cro-
nice.
Biopsia musculocutanat devine util atunci cnd se suspicioneaz
drept cauz a CMD o colagenoz sau vasculit.
CARDIOMIOPATII
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul CMD idiopatice este complex i puin specific
suprapunndu-se pe tratamentul insuficienei cardiace.
CARDIOMIOPATII
Obiective:
prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace;
controlul aritmiilor;
prevenirea/tratarea tromboembolismului pulmonar;
controlul factorilor patogenici cnd este posibil.
Transplantul cardiac constituie soluia terapeutic principal n aceast
afeciune, restul metodelor avnd doar rol paleativ!
a. Nonfarmacologic. Tratamentul nonfarmacologic cuprinde o serie de m-
suri igieno-dietetice:
reducerea activitii fizice la minimum;
repaus la pat n perioadele de decompensare;
reducerea aportului de sare n raport cu gradul insuficienei car-
diace n caz de anasarc regimul Kempner poate aduce amelio-
rare clinic evident prin reducerea mai rapid a reteniei
hidrosaline;
suprimarea alcoolului i fumatului. De obicei, n cazul CMD de
etiologie alcoolic abstinena se asociaz cu ameliorare clinic i
hemodinamic.
b. Farmacologic. Tratamentul medicamentos are n vedere n special trata-
mentul insuficienei cardiace
se vor folosi diuretice (pentru controlul dispneei i al reteniei hidrosaline,
dar nu sunt necesare la pacientul asimptomatic i fr edeme); Atenie la
tuburrile electrolitice ce pot fi determinate de excesul de diuretice!
Antialdosteronicele au indicaie de elecie i datorit efectului lor antifibrozant.
Terapia cu vasodilatatoare: inhibitorii de enzim de conversie sau combina-
ia hidralazin cu nitrai. IECA se vor administra precoce, la apariia primelor
semne de insuficien ventricular stng (unii spun chiar n stadiul de disfunc-
ie VS latent), n doze progresive, prin tatonare. IECA cresc tolerana la efort,
FE i DC, prelungind supravieuirea.
Medicaia inotrop pozitiv e util dac manifestrile de insuficien cardiac
nu sunt controlabile numai cu IECA i diuretice. Digitala, pe lng efectul
inotrop pozitiv, moduleaz activarea neuroumoral excesiv.
Tratamentul cu betablocante vizeaz efectele defavorabile ale activrii
simpatoadrenergice, reducerea frecvenei cardiace i a necesarului de oxigen
miocardic, reducerea efectelor catecolaminelor la nivel cardiac (n special
APARATUL CARDIOVASCULAR
PROGNOSTIC
Evoluia este lent progresiv spre insuficien cardiac congestiv i de-
ces i se ntinde pe o durat variabil (luni, ani).
Prognosticul i mortalitatea sunt influenate n principal de gradul dis-
funciei ventriculare (FE sub 30%), de gradul cardiomegaliei i severitatea arit-
miilor ventriculare. Ali indicatori de prognostic nefavorabil sunt: vrsta tnr
(sub 40 de ani), prezena sincopelor, a galopului ventricular persistent, bloc av
gr.I, II, BRS, hipoNa sub 130 mEq/l, concentraii plasmatice crescute de NA,
renin, peptid natriuretic atrial, presiunea n capilarul pulmonar (PCP) peste 20
mmHg, index cardiac sub 2,5 L/mp.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CARDIOMIOPATIA ALCOOLIC
DEFINIIE
Cardiomiopatia alcoolic (CMA) reprezint o form de CMD determi-
nat de consumul cronic i abuziv de alcool. Poate fi considerat cea mai frec-
vent form de CMD secundar.
ETIOPATOGENIE
Consumul de alcool, att acut ct i cel cronic are efecte secundare la nivel
cardiac care sunt consecina a 3 mecanisme: efect toxic direct al alcoolului (sau
indirect prin intermediul metabolitului intermediar acetaldehida) asupra mio-
cardului ventricular, deficit de tiamin (asociat frecvent etilismului cronic) la
care se mai adaug efectul toxic al unor aditivi din buturile alcoolice (ex cobal-
tul utilizat la distilarea berii). Alcoolul deprim n principal funcia contractil a
miocardului, efect care este parial reversibil. La nivel intracelular alcoolul i
mai ales metabolitul su (acetaldehida) intervine n fosforilarea oxidativ la
nivel mitocondrial i de asemenea n metabolismul intracelular al calciului. Eli-
berarea radicalilor liberi de oxigen este un alt mecanism care poteneaz injuria
celular. La acestea se mai adaug i defectul de sintez al proteinelor
miocitare. Efectul global este disfuncia diastolic care survine precoce la con-
sumatorii cronici de alcool, precednd uneori dilataia VS. n evoluie se insta-
leaz i disfuncia sistolic care poate fi reversibil dac consumul de alcool
este stopat. n periferie, att alcoolul ct i acetaldehida provoac vasodilataie.
La nivel cardiac stimularea simpatic excesiv indus de alcool poate fi cauz
de aritmii (att atriale ct i ventriculare).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul CM alcoolice se bazeaz pe asocierea elementelor clinice
i paraclinice de CMD cu abuzul cronic de alcool, dup eliminarea altor cauze
care ar fi putut determina dilataia cardiac. Boala survine preponderent la sexul
masculin, vrstele mai afectate fiind 35 55 ani, dar poate apare i la femei de
obicei dup menopauz.
CARDIOMIOPATII
a. clinic
Cardiomiopatia alcoolic se comport ca orice cardiomiopatie dilatativ, ns
pentru diagnosticul de CMA cteva elemente sunt eseniale:
- consum de alcool cronic i excesiv (80g/zi, minimum 5 ani);
- prezena altor stigmate de etilism cronic (rinofima, eritroza pomeilor)
sau a altor afectri concomitente datorate alcoolului (hepatopatie alcoolic, po-
linevrit etanolic); uneori sunt prezente simptome caracteristice psihozei
etanolice.
b. paraclinic reinem ca elemente particulare:
- markerii consumului cronic de etanol: gamaglutamil transpeptidaza
(GGT) crescut i macrocitoza (VEM peste 1003). Tulburrile electrolitice de
tip hipopotasemie sau hipomagneziemie sunt frecvente la alcoolici n general
fiind implicate n aritmogenez. Restul explorrilor nu difer de cardiomiopatia
dilatativ.
Reinem faptul c mare parte din modificrile imagistice obiectivate la pacien-
tul cu CMA (ecg, eco) pot fi reversibile dup oprirea complet a consumului de
alcool.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Esenial n abordarea terapeutic a pacientului cu CMA este suprimarea
imediat i definitiv a consumului de alcool. Abstinena cu ct este instituit
mai precoce n evoluia bolii are anse de reversibilitate a acesteia.
Tratamentul este n esen acelai ca n CMD de alte etiologii. Menio-
nm cteva particulariti: corecia hipopotasemiei i hipomagneziemiei frec-
vente la aceast categorie de pacieni, tratamentul anticoagulant este n general
riscant din cauza riscului de sngerare n caz de coexisten a afectrii hepatice
concomitente. De asemenea trebuie luat n considerare administrarea de tiami-
n, dat fiind deficitul de vitamin B1 implicat n patogenia bolii.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Pot fi bune dac pacientul este diagnosticat precoce i dac se ntrerupe
complet consumul de alcool. Abstinena total n fazele precoce ale bolii duce
la normalizarea parametrilor clinici i de laborator. Odat instalat insuficiena
cardiac boala i urmeaz cursul n funcie de complicaiile care pot surveni pe
parcurs: tulburri de ritm atriale (de obicei fibrilaia atrial), i ventriculare (ex-
APARATUL CARDIOVASCULAR
CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
DEFINIIE
Cardiomiopatia peripartum reprezint o form de CMD de cauz nc
necunoscut care apare n ultimul trimestru de sarcin, pn la 6 luni
postpartum.
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia este nc neclar. Au fost incriminai: factori virali, nutri-
ionali, afectarea microcirculaiei coronariene, toxemie, reacie imunologic a
mamei la antigenele fetale, factori hormonali.
Este mai frecvent la femei cu vrste peste 30 de ani cu sarcini gemelare
i la rasa neagr. Ca factor favorizant suplimentar este menionat HTA.
Tabloul clinic este cel al unei cardiomiopatii dilatative. Tromboembolismul
pulmonar este frecvent. Uneori debutul se face printr-o complicaie edem
pulmonar acut, tulburare de ritm, moarte subit.
Examenul fizic obiectiveaz raluri de staz pulmonar, semne de cardi-
omegalie, tahicardie cu ritm de galop, sufluri de regurgitare, puls mic i fili-
form, TA sczut.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul trebuie luat n considerare la orice gravid fr afectare
cardiac preexistent (valvular sau congenital) care instaleaz brusc semne de
insuficien ventricular stng. Diagnosticul impune eliminarea oricrei alte
cauze de IVS (valvulopatii i, n special miocardita viral, precum i eliminarea
altor CMD secundare).
Metodele paraclinice de diagnostic sunt aceleai ca n cazul CMD idio-
patice cu meniunea c radiografia toracic este contraindicat la femeia nsr-
cinat.
CARDIOMIOPATII
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul este n general acelai ca n orice cardiomiopatie dilatativ.
El trebuie s fie prompt i energic cu vasodilatatoare (se prefer hidralazina n
locul nitrailor), digital, diuretice, betablocante, anticoagulare la nevoie. Se vor
evita acele preparate considerate nocive pentru ft (IECA). Indicaia de induce-
re precoce a naterii i operaia cezarian vor fi individualizate n funcie de
caz. Imunosupresia nu este recomandat n absena probelor biopsice clare de
miocardit. Alptarea va fi interzis mai ales n formele severe de insuficien
cardiac. Se vor avea n vedere msuri ulterioare de contracepie, ntruct o
nou sarcin agraveaz boala.
PROGNOSTIC
Evoluia i prognosticul sunt variabile: n unele cazuri vindecare n 6-12
luni, cu posibilitatea apariiei ns la sarcinile ulterioare. Prognosticul bolii este
variabil n funcie de rapiditatea regresiei simptomelor. Regresia acestora n
decurs de 6 luni poate fi urmat de un prognostic favorabil. Persistena simpto-
melor sau regresia incomplet la 12 luni antreneaz un prognostic rezervat.
Formele cu evoluie rapid au prognostic prost.
DEFINIIE
Este o cardiomiopatie cu determinism genetic, caracterizat anatomopa-
tologic prin nlocuirea progresiv a miocardului ventricular drept cu esut adi-
pos i fibros. Modificrile intereseaz predominant ventriculul drept, dar se pot
extinde i la cel stng, situaie n care aspectul este de cardiomiopatie dilatativ.
n faza precoce a bolii, leziunile pot fi limitate la o regiune localizat a VD, de
obicei la nivelul tractului de ejecie, tractului de intrare i apexului VD (triun-
ghiul displaziei). Ulterior leziunile se pot extinde ctre forma difuz.
Caracteristic este faptul c n fazele precoce ale bolii aceasta este total
asimptomatic, una din formele de manifestare fiind moartea subit care apare de
obicei la adolesceni tineri, de sex masculin. Prevalena estimat a bolii este de 1:
5000 cazuri, raportul ntre sexe fiind de 2-3:1 n favoarea sexului masculin.
APARATUL CARDIOVASCULAR
ETIOPATOGENIE
CAVD este o afeciune familial, cu transmitere autosomal dominant, cu
penetran variabil i expresie incomplet (dei au fost descrise i forme rece-
sive). Au fost gsite 7 gene ca fiind asociate cu CAVD forma familial i de
asemenea a fost descris i o form non-familial care ar fi asociat cu un posi-
bil mecanism inflamator (postmiocarditic).
Anatomopatologic CAVD se caracterizeaz prin nlocuirea miocitelor
normale cu esut fibro-adipos. Aceast nlocuire poate fi segmentar sau cu ca-
racter difuz. Prezena acestui esut de nlocuire favorizeaz apariia circuitelor
de reintrare care stau la baza apariiei aritmiilor ventriculare maligne.
Totodat peretele VD se subiaz, ducnd la dilatarea VD i pierderea
funciei contractile favoriznd apariia insuficienei cardiace drepte o alt po-
sibilitate evolutiv a CAVD.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
CAVD intereseaz n mod tipic adolescenii tineri, de sex masculin, (vrstele
cele mai afectate fiind ntre 15 -35 ani). Diagnosticul trebuie suspectat n cazul
apariiei la aceste categorii de vrst a unor sincope, episoade de tahicardie ven-
tricular indus de efort, stop cardiac sau moarte subit aparent neexplicat.
Alteori boala se poate manifesta ca o insuficien cardiac dreapt apa-
rent fr cauz evident.
Episoadele de tahicardie ventricular obiectivate ecg au morfologie de
BRS (deci, origine n VD). De obicei moartea subit survine ca urmare a unui
episod de TV care se degradeaz progresiv n fibrilaie ventricular.
Insuficiena cardiac dreapt se poate ntlni la pacieni de vrst mai
naintat. O caracteristic este faptul c insuficiena cardiac dreapt apare n
absena hipertensiunii arteriale pulmonare i este precedat de apariia BRD pe
ECG.
Rar, CAVD poate afecta i VS determinnd dispnee n cadrul insuficien-
ei VS. CAVD trebuie suspicionat n cazul prezenei pe ecg a undelor T nega-
tive n precordialele drepte la un pacient cu CMD.
b. Explorri paraclinice
Electrocardiograma evideniaz cel mai frecvent unde T negative n
precordialele drepte, n absena BRD (modificri care nu au valoare diagnostic
CARDIOMIOPATII
sub vrsta de 12 ani); markeri ecg pentru diagnosticul de CAVD sunt considera-
te: BRD, creterea duratei QRS n V1 V3 peste 25 msec, comparativ cu V6, i
prezena undei epsilon. De asemenea prezena potenialelor tardive pe ecg cu
semnal mediatizat reprezint un criteriu de diagnostic pentru CAVD i de apreci-
ere a prognosticului, ntruct se asociaz cu episoade de tahicardie ventricular.
Ecocardiografia aduce elemente eseniale pentru diagnostic: dilatarea
VD, prezena de anevrisme localizate, zone de akinezie sau diskinezie. Metoda
permite evaluarea dimensiunilor i funciei VS.
Angiografia ventricular dreapt considerat standardul de aur n
diagnosticul CAVD, obiectiveaz dilatarea VD asociat de obicei cu anomalii
de kinetic regionale sau segmentare, zone de diskinezie la nivelul infundibulu-
lui, apexului sau regiunii subtricuspidiene.
Rezonana magnetic nuclear caracterizeaz cu precizie anatomia
i funcia VD, obiectiveaz modificrile de kinetic regional.
Biopsia endomiocardic confirm modificrile morfopatologice spe-
cifice bolii, dar n cazul distribuiei segmentare a leziunilor riscul de diagnostic
fals negativ este mare.
Stratificarea riscului
Riscul crescut de moarte subit pentru pacienii asimptomatici este dat de:
antecedente familiale de CAVD
prezena aritmiilor ventriculare complexe la vrst tnr
aritmii ventriculare maligne la efort
sincop
afectarea concomitent a VS.
Pentru pacienii simptomatici este necesar evaluarea complet prin me-
todele imagistice amintite, inclusiv angiografie VS, stimulare ventricular pro-
gramat, biopsie endomiocardic.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul nonfarmacologic i farmacologic este individualizat n
funcie de forma clinic de manifestare a bolii. Are ca obiective principale: con-
trolul tulburrilor de ritm cu risc vital i tratamentul insuficienei cardiace cnd
aceasta este prezent.
APARATUL CARDIOVASCULAR
PROGNOSTIC
Factorii care determin evoluia i prognosticul n CAVD sunt: insufici-
ena cardiac dreapt progresiv, tahicardia ventricular care poate degenera n
FV i riscul de moarte subit.
MESAJE FINALE
Diagnosticul de cardiomiopatie dilatativ trebuie suspicionat n faa unui
pacient care prezint tablou clinic de insuficien cardiac (stng sau
global) la care s-a exclus o valvulopatie, HTA sistemic sau pulmona-
r, cardiopatia ischemic sau o afeciune cardiac congenital.
Formele particulare de CMD (alcoolic, peripartum, displazia
aritmogen de VD) sunt diagnostice de excludere.
Diagnosticul n fazele precoce de boal i instituirea rapid a tratamen-
tului influeneaz semnificativ evoluia i prognosticul, dei modalitatea
evolutiv poate fi extrem de polimorf (dat fiind i polimorfismul etio-
logic al bolii): n unele cazuri poate fi spre vindecare dup nlturarea
complet a cauzei - este vorba de CMD alcoolic sau n unele CM
peripartum, n schimb pentru unele CMD idiopatice unica i ultima solu-
ie terapeutic rmne transplantul cardiac.
CARDIOMIOPATII
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Auker D. Stefan, Stephan von Haehling: Inflammatory mediators in chronic
heart failure: an overview. Heart 2004; 90: 464-470.
2. Apetrei E. Ecocardiografie, Ed. Medical, Bucureti, 1990.
3. Bedeleanu Daniela, Cplneanu R. Ecocardiografia Doppler. Ed. Dacia, Cluj
Napoca, 1997.
4. Braunwald E. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th
edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1996. Copyright 2000. edi-
tura M.A.S.T.
5. Costache II. Curs de cardiologie diagnostic i tratament. Ed. PIM, Iasi,
2010.
6. Compendiu de Ghiduri ESC Prescurtate Medicin Cardiovascular. Ed.
Media Med Publicis, 2009.
7. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Ed. Medical, Bucureti,
1988.
8. Gherasim L, Apetrei E. Actualiti n cardiologie. Ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 1998.
9. Gherasim L. (sub redacia). Medicin Intern Bolile cardiovasculare i
metabolice. vol II partea I, Ed. Medical, Bucureti, 2004.
10. Gherasim L. (sub redacia). Progrese n cardiologie. Ed. Infomedica, 2002.
11. Georgescu G, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare
majore. Ed. Polirom, Iai, 2001.
12. Ginghin C. (sub redacia). Mic Tratat de cardiologie. Ed. Academiei Ro-
mne, Bucureti, 2010.
13. Harrisons Principles of Internal Medicine,12th edition McGraw Hill Inc,
1991.
14. Lampert MB, Lang R.M. Peripartum cardiomiopathy. Am Heart J 1995;
130: 860.
15. Mahon NG, Murphy RT, MacRae CA, Caforio AL, Elliott PM, McKenna
WJ. Echocardiographic evaluation in asymptomatic relatives of patients
with dilated cardiomyopathy reveals preclinical disease. Annals of Internal
Medicine 2005; 143 (2): 10815.
16. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Iai,
2002.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CONSIDERAII GENERALE
Prima descriere a bolii a fost fcut de Brock n 1957 i Teare n 1958
pe studii necroptice (n special tineri decedai n urma unui efort fizic la care s-
au identificat ngrori ale septului interventricular). Ulterior s-a descris ob-
strucia intraventricular, denumit iniial stenoz funcional a ventriculului
stng. naintea ecocardiografiei, aceasta era considerat un semn crucial de
boal n primul rnd prin faptul c putea fi diagnosticat att clinic (prezena
suflului sistolic) dar i prin cateterism cardiac (nregistrarea gradientelor intra-
ventriculare). Odat cu aceasta, au aprut i primele controverse legate de exis-
tena real a unei obstrucii versus prezena unor presiuni crescute n camera de
ejecie a ventriculului stng datorate creterii forei de contracie miocardice.
Odat cu apariia ecografiei M-mod n 1969 s-au descris noi elemente fiziopato-
logice cum ar fi prezena micrii anterioare a planeului valvei mitrale, contac-
tul sistolic dintre valva mitral anterioar (uneori i posterioar) cu septul
interventricular ca i cauze ale obstruciei tractului de ejecie a ventriculului
stng. Ecocardiografia a descris i forma non-obstructiv a bolii, dar nu a putut
rezolva n totalitate controversele existente, ele persistnd pn n anii 80. Par-
tea pozitiv a acestor dezbateri au constituit-o progresele reale n cunoaterea
fiziopatologiei bolii. Partea negativ privarea de la tratament a unui numr
semnificativ de pacieni, dei miomectomia i demonstrase valoarea nc nain-
tea apariiei ecocardiografiei.
PATOGENIE
Consideraii genetice
Cardiomiopatia hipertrofic reprezint o boal genetic produs de o
mutaie autosomal dominant la nivelul genelor care codeaz proteinele
microfilamentelor ce constituie sarcomerele. S-au identificat pn n prezent
peste 1400 mutaii ce implic minim 8 gene cu o slab corelaie genotip feno-
tip.
Modificrile finale la nivelul cordului sunt reprezentate, n ordinea im-
portanei, de prezena obstruciei intraventriculare, disfuncia diastolic a ven-
triculului stng, insuficiena mitral, ischemia miocardic i tulburrile de ritm.
Obstrucia intraventricular
Aceasta a fost unul dintre primele i cele mai importante semne de boa-
l, prezena sau absena ei dictnd la ora actual prognosticul i tratamentul
pacienilor.
Obstrucia este n mare parte cauzat de deplasarea anormal a aparatu-
lui subvalvular mitral spre sept, mpingnd cuspele mitrale i cordajele aferente
n tractul de ejecie al ventriculului stng (Fig. 1). Exist i situaii n care ob-
strucia este medio-ventricular, cauzat de hipertrofia muchilor papilari sau de
inseria anormal a acestora la nivelul valvei mitrale anterioare.
Gradul obstruciei poate fi amplificat de scderea presarcinii (manevra
Valsalva, medicamente venodilatatoare cum ar fi nitraii etc), creterea contrac-
tilitii miocardice (efort fizic, administrarea de medicamente inotrop-pozitive
dopamin, dobutamin, izoproterenol, etc), scderea postsarcinii (medicamente
diuretice, alte vasodilatatoare periferice, etc).
CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Cardiomiopatia hipertrofic, n ambele forme, att cea obstructiv ct i
cea neobstructiv evolueaz cel mai frecvent asimptomatic pn n stadiile
avansate. n copilrie poate fi frecvent nediagnosticat, primele manifestri ap-
rnd la adolescen.
Din nefericire, cea mai frecvent manifestare a bolii este moartea subit.
Se ntlnete frecven t la sportivi, mai ales n rile n care ecocardiografia nu
face parte din bilanul anual obligatoriu. Situaia este i mai complex datorit
diagnosticului diferenial dificil ntre hipertrofia ventricular stnga fiziologic
(adaptativ la efortul fizic susinut) i cea patologic. Substratul morii subite la
aceti pacieni este reprezentat de tulburrile de ritm maligne care pot aprea.
A doua manifestare frecvent a bolii este reprezentat de insuficiena
cardiac, manifestat n principal prin dispnee. Frecvent se ajunge la diagnostic
n situaia n care pacientul primete tratament diuretic care agraveaz dispneea
(prin accentuarea obstruciei intraventriculare datorit hipovolemiei).
Insuficiena cardiac este pe aproape tot parcursul evoluiei bolii de tip
diastolic, cu debit cardiac normal sau crescut. Doar n stadiile terminale, o dat
cu extinderea fibrozei miocardice, poate aprea disfuncia sistolic.
Fibrilaia atrial poate fi paroxistic sau permanent, contribuie i ea la
agravarea insuficienei cardiace sau creaz premisele accidentelor embolice
cerebrale sau sistemice.
Sincopa poate aprea att prin tulburri de ritm, ct i prin obstrucia di-
namic n cursul efortului fizic intens (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
face parte din stenozele aortice subvalvulare, avnd pn la un punct manifes-
tri similare cu acestea).
Durerile anginoase sunt n general expresia ischemiei subendocardice
aa cum am discutat anterior.
Examenul fizic
Forma neobstructiv poate trece neobservat la examenul fizic. n forma
obstructiv, cel mai comun semn este suflul sistolic ejecional, crescendo-
descrescendo ascultat n focarul aortic, dar fr iradierea pe arterele carotide
caracteristic stenozei aortice. n cazul asocierii insuficienei mitrale, se poate
asculta la apex suflu sistolic de insuficien mitral iradiat n axil. Uneori, boa-
la asociaz insuficien aortic datorat leziunii de jet generat de viteza crescu-
APARATUL CARDIOVASCULAR
t a fluxului sanguin care lovete valva aortic. n aceast situaie, poate aprea
un suflu diastolic n focarul Erb.
Hipertrofia ventricular stng (att n forma obstructiv ct i n cea
neobstructiv) poate genera o dedublare fiziologic (n stadiile incipiente) sau
patologic (n stadiile avansate) a zgomotului II datorit defazrii contraciei
celor doi ventriculi. Odat cu apariia insuficienei cardiace poate aprea i
zgomotul III. ocul apexian este deplasat n jos i spre linia median datorit
hipertrofiei ventriculare stngi. Uneori poate aprea i dublul impuls.
La nivelul carotidei se poate simi i nregistra dedublarea undei pulsului
(fig. 3). Aceasta se datoreaz apariiei unei diferene de presiune ntre camera
de ejecie i camera de umplere a ventriculului stng prin stenoza intraventricu-
lar.
b. Explorri paraclinice
Analizele biochimice nu au nimic particular n cardiomiopatia hipertro-
fic. Studiul genetic, deosebit de util n diagnosticul de certitudine al bolii, nu
este suficient de rspndit la ora actual pentru a fi luat n discuie, dar situaia
se va schimba cu siguran n anii urmtori.
Electrocardiograma poate fi normal, poate aprea hipertrofia ventri-
cular stng, suprasolicitarea atrial stng, diferite tulburri de conducere
(blocuri atrio-ventriculare de diferite grade, bloc de ram) sau de ritm (fibrilaia
CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de certitudine pentru cardiomiopatia hipertrofic acceptat
la ora actual este cel ecocardiografic sau identificarea mutaiilor sarcomerice
prin studiu genetic. De asemenea, n situaii particulare (rudele pacienilor cu
cardiomiopatie hipertrofic, ecogenitate slab, etc), diagnosticul poate fi afirmat
i pe baza celorlalte explorri menionate anterior.
Diagnostic diferenial
Cel mai important diagnostic diferenial al cardiomiopatiei hipertrofice
trebuie fcut cu hipertrofia fiziologic ntlnit la sportivi. Criteriile de diferen-
iere se refer la dimensiunile cavitii ventriculului stng (crescute la sportivi,
normale sau sczute n cardiomiopatia hipertrofic), disfuncia diastolic absen-
t n hipertrofia fiziologic, hipertrofia simetric din cordul atletului diferit fa
de hipertrofia localizat din cardiomiopatia hipertrofic. n plus, la ntreruperea
antrenamentelor, hipertrofia fiziologic trebuie sa dispar rapid. Ajut la dife-
reniere istoricul familial, dar i aici cele mai exacte sunt studiile genetice.
O alt situaie frecvent ntlnit n practic este diferenierea cardiomiopatiei
hipertrofice de hipertrofia din alte boli (hipertensiune, stenoz aortic). n gene-
ral hipertrofia secundar este inferioar celei din cardiomiopatia hipertrofic
(grosimi de pn la 15 mm) iar explorrile efectuate reuesc s identifice cauza
bolii primare. Spre cardiomiopatie hipertrofic pledeaz o grosime a unui perete
al ventriculului stng peste 25 mm i/sau prezena micrii anterioare a planeu-
lui valvei mitrale, contactul valvei mitrale anterioare cu septul interventricular
i obstrucia n calea de ejecie a ventriculului stng (la ecocardiografie) sau
identificarea mutaiilor sarcomerice prin studiu genetic.
La copil trebuie difereniat cardiomiopatia hipertrofic de cardiomiopa-
tiile infiltrative din boli metabolice sau de stocaj (Fabry, Danon, sindrom
Noonan, etc). i aici studiul genetic stabilete diagnosticul exact.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Pacienii asimptomatici nu necesit tratament medicamentos. Se reco-
mand n cazul lor n primul rnd screening-ul familial pentru detectarea unor
posibile rude cu forme avansate de boal. Trebuie tratai factorii de risc pentru
cardiopatia ischemic (fumat, diabet, hiperlipoproteinemie, obezitate, hiperten-
siune, etc) datorit creterii riscului de mortalitate prin asocierea celor dou
boli. Trebuie evitate situaiile care pot accentua obstrucia intraventricular
CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia spre moarte subit sau insuficien cardiac poate fi modificat
de tratamentele prezentate (implantarea unui cardioverter, transplantul cardiac).
De asemenea, tratamentele invazive pot ameliora simptomatologia la majorita-
tea pacienilor.
CONSIDERAII PERSONALE
Cardiomiopatia hipertrofic reprezint o form special de cardiomiopa-
tie, genernd o insuficien cardiac cu debit cardiac crescut. Aceasta face ca
uneori diagnosticul s fie dificil n stadiile asimptomatice, iar tratamentul este
opusul tratamentului clasic al insuficienei cardiace (n care scopul final este
creterea debitului cardiac prin creterea contractilitii ventriculare, n timp ce,
n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv debitul cardiac se amelioreaz prin
descreterea contractilitii miocardice).
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. OMahony C, Mohiddin S, Knight C. Alcohol Septal Ablation for the Treatment of
Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Interventional Cardiology Review
2014; 9(2): 10814.
2. Shah SN. Hypertrophic Cardiomyopathy. http://emedicine.medscape.com/
article/152913.
3. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, Naidu
SS, Nishimura RA, Ommen SR, Rakowski H, Seidman CE, Towbin JA,
Udelson JE, Yancy CW. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and
treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American Colle-
ge of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e21260.
4. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA et al. 2014 ESC Guidelines on
diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The Task
Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy
of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu284.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CONSIDERAII GENERALE
Cardiomiopatia restrictiv (CMR) este probabil cea mai rar cardiomio-
patie, avnd o prezentare clinic nespecific i adeseori cauz necunoscut. Ea
este reprezentat de boli miocardice idiopatice sau asociate unor boli sistemice
cu determinare miocardic secundar, a crei caracteristic principal o repre-
zint funcia diastolic anormal, de tip restrictiv, volum diastolic normal sau
redus al cavitilor ventriculare i funcie sistolic normal.
Conceptul de cardiomiopatie restrictiv s-a schimbat fundamental de-a
lungul timpului. Astzi include o gam larg de boli caracterizate printr-un fe-
notip cardiac non-hipertrofic, non-dilatativ i un profil restrictiv al umplerii
ventriculare. Dei au existat numeroase tentative de clasificare i definire a car-
diomiopatiilor, toate s-au dovedit problematice din cauza contradiciei n ter-
meni i a suprapunerii tipurilor clasice de cardiomiopatie.
1. Formele primare sunt cele care afecteaz izolat sau predominant mio-
cardul. Ele pot avea cauz genetic sau dobndit i reprezint un nu-
mr redus de afeciuni. Acestea se pot sub-mpri n:
a. Primare de cauz genetic
b. Primare mixte (genetice i non-genetice)
c. Primare dobndite
2. Formele secundare sunt cele n care afectarea miocardic face parte
dintr-o boal sistemic mult mai larg, care determin suferine multi-
CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE
PATOGENIE
Anomalia fiziopatologic principal a CMR este reprezentat de crete-
rea rigiditii miocardului ventricular prin reducerea complianei parietale, care
afecteaz umplerea diastolic ventricular i care se poate face numai cu presi-
uni mari.
La creterea rezistenei la umplerea ventricular n CMR pot contribui
urmtoarele procese patologice:
- fibroza;
- hipertrofia i infiltrarea miocardic;
- obliterarea parial a cavitii ventriculare prin esut fibros (mai ales n
afeciunile n care este afectat concomitent i endocardul);
- trombi care ocup parial cavitatea ventricular.
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
CMR se manifest clinic sub forma insuficienei cardiace congestive,
predominant dreapt, n lipsa cardiomegaliei, asociat n general cu dimensiuni
ventriculare normale (VTDVSi<110 ml/m2) (cord normal ca dimensiuni cu
semne de insuficien cardiac dreapt). Boala are evoluie progresiv, n ge-
neral ireversibil. Creterea presiunilor atriale produce simptome de staz sis-
temic i/sau pulmonar cu dispnee, ortopnee i hepatalgie. Cele mai importan-
te simptome sunt intolerana la efort i dispneea.
Examenul clinic identific semnele presiunii venoase centrale crescute
i, n cazuri mai rare, ale presiunii capilare pulmonare crescute, atunci cnd
procesul patologic afecteaz i ventriculul stng, n ciuda funciei sistolice nor-
male. Turgescena jugular este marcat i se asociaz cu unda X ampl i und
Y adnc pe jugulogram, aspect ce reflect fiziologia restrictiv a umplerii
ventriculare drepte. Pulsul arterial este redus, datorit scderii volumului sisto-
lic. Cardiomegalia lipsete, iar ocul apexian nu este deplasat lateral. Deseori
pacienii au ritm neregulat prin prezena fibrilaiei atriale care complic frecvent
CMR, datorit umplerii diastolice cu presiuni mari i a dilataiei atriale marcate.
Hepatomegalia de staz, ascita, revrsatele pleurale i edemele periferi-
ce progresive sunt semne de insuficien cardiac dreapt. n mod obinuit, fica-
tul este mrit i dureros; adesea este pulsatil, atunci cnd se asociaz insuficien-
tricuspidian.
Complicaiile tromboembolice sistemice se ntlnesc pn la 30% din
cazuri i se datoreaz de obicei trombozei intraventriculare localizat apical,
att n VD ct i n VS. CMR cu afectare endomiocardic sunt cele care
determin cel mai frecvent tromboza intracardiac prin leziunea endocardic i
manifestri embolice consecutive.
b. Explorri paraclinice
Electrocardiograma standard demonstreaz reducerea amplitudinii
complexului QRS (hipovoltaj) i prezena de aritmii atriale i ventriculare. Tul-
burrile de conducere atrio- ventriculare sau blocurile de ramur sunt ntlnite
mai ales n CMR din bolile infiltrative. Dintre acestea amiloidoza este reputat
a produce microvoltaj marcat al QRS.
CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE
c. Metode imagistice
Examenul radiologic toracic arat o opacitate cardiac normal; dilata-
ia atrial sau asocierea cu revrsat pericardic determin ocazional cardiomega-
lie. n cazul insuficienei cardiace drepte pot fi identificate revrsate pleurale.
Disfuncia diastolic a VS se asociaz cu semne de staz interstiial pulmona-
r.
Ecocardiografia confirm dimensiunile cavitare normale ale
ventriculilor i funcia sistolic pstrat. n funcie de cauz aspectul ecografic
al miocardului ventricular poate fi normal sau poate arta hiperecogenitate difu-
z n formele specifice de CMR infiltrative. Cinetica parietal este de obicei
normal (asociat cu funcie sistolic pstrat) sau este redus difuz, cnd este
prezent disfuncia sistolic uoar. Disfuncia diastolic are aspect variat, de la
relaxare ntrziat la aspect restrictiv cu reducerea marcat a duratei diastolei i
creterea velocitii undei E la peste de dou ori velocitatea undei A (raport
E/A>2).
APARATUL CARDIOVASCULAR
constrictiv. n aceasta din urm presiunea sistolic din VD este mai redus
dect n CMR, iar presiunea telediastolic din VD este mai mare de 30% din
presiunea sistolic, ceea ce poate servi drept criteriu de difereniere ntre cele
dou tipuri de disfuncie diastolic.
Fig. 3. Cateterism cardiac drept cu aspect dip and plateau (semnul rdcinii ptrate).
STRATEGIA TERAPEUTIC
Consideraii generale. n lipsa unei cauze specifice care beneficiaz de
tratament etiologic, terapia CMR este empiric i se adreseaz simptomelor de
insuficien cardiac.
Reducerea presiunilor de umplere ventricular prin reducerea presarcinii
cu diuretice poate ameliora parial staza venoas sistemic sau pulmonar, dar
se poate asocia cu scderea debitului cardiac avnd n vedere dependena de
presiunile mari de umplere diastolic a ambilor ventriculi. Din acest motiv in-
clusiv terapia vasodilatatoare cu inhibitori de enzim de conversie nu poate fi
utilizat dect cu precauia de a nu scdea excesiv tensiunea arterial sistemic.
CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE
PROGNOSTIC
CMR au prognostic foarte variat n funcie de etiologie. Mortalitatea cea
mai mare o au CMR din hemocromatoz (>75% la 2 ani de la diagnostic) i cea
din amiloidoz, care evolueaz rapid progresiv. Evoluia cea mai blnd o au
CMR idiopatic i cea din sarcoidoz, cunoscndu-se evoluia bun a acesteia
din urm sub tratment cortizonic.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Maron B, Towbin J, Gaetano T, et al. Contemporary Definitions and
Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 2006; 113: 1807-16.
2. Popescu BA, Ginghina C. Ecocardiografia Doppler. 2011.
3. Cooper L, Baughman K, Feldman A, et al. The role of endomyocardial
biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement
from the American Heart Association, the American College of Cardiology,
and the European Society of Cardiology. Circulation 2007; 116: 2216 -33.
4. Zwas DR, Gotsman I, Admon D, Keren A. Advances in the
differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy.
Herz. 2012; 37(6): 664-73
APARATUL CARDIOVASCULAR
CARDIOPATII CONGENITALE
ALE ADULTULUI
CONSIDERAII GENERALE
Cardiopatiile congenitale reprezint mulimea anomaliilor structurale ale
inimii i vaselor mari intratoracice, prezente la natere i avnd consecine func-
ionale. Convenional, cardiomiopatiile genetice (hipertrofic, displazia
aritmogen a ventriculului drept, noncompactarea ventriculului stng,
glicogenozele, cardiomiopatiile restrictiv i dilatativ cu component genetic
cel puin parial), sindromul Marfan, precum i tulburrile de ritm i de condu-
cere congenitale, existente n absena oricrei leziuni cardiace structurale, re-
prezint fiecare, capitole separate de afeciuni cardiace nnscute, care nu apar-
in mulimii clasice a cardiopatiilor congenitale. Defectele septale atrial (DSA)
i ventricular (DSV), canalul arterial persistent (PCA), stenoza pulmonar (SP)
i coarctaia aortei (CoAo) sunt cardiopatii congenitale necianogene la natere,
iar tetralogia Fallot este cea mai frecvent cardiopatie congenital cianogen la
natere. O parte dintre cardiopatiile necianogene la natere pot deveni cianoge-
ne mai trziu n via a) cu cianoz central, fie odat cu instalarea sindromului
Eisenmenger i inversarea untului, pe fondul creterii ireversibile a rezistenei
vasculare pulmonare (DSA, DSV, PCA), fie datorit agravrii progresive a ob-
struciei (SP), sau b) cu cianoz periferic, atunci cnd se complic cu insufici-
en cardiac (DSV, PCA) (Figura 1). Cianoza central asociat imediat dup
natere tetralogiei Fallot, sau mai trziu stenozei pulmonare severe nu nseamn
sindrom Eisenmenger, ci untarea circulaiei pulmonare. De obicei, se dorete
corecia anatomic (spontan, instrumental sau chirurgical) a unei cardiopatii
congenitale, ct mai devreme posibil, pentru prevenirea complicaiilor ei. Dim-
potriv, uneori, meninerea unor unturi (DSA, DSV, PCA) este absolut necesa-
r pentru a permite supravieuirea unor cardiopatii congenitale complexe.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
DEFINIIE, CLASIFICARE
Lips unic sau multipl de substan a septului interatrial, realiznd o
comunicare interatrial hemodinamic direct, sau indirect (prin intermediul
venelor care dreneaz n atrii). n ordinea descresctoare a frecvenei, exist
urmtoarele localizri posibile ale DSA (figura 2):
1. DSA tip ostium secundum (DSA-OS), reprezentnd 70% din toate
cazurile de DSA,
2. DSA tip ostium primum (DSA-OP) (15% ca defecte izolate, din toa-
te cazurile de DSA)
3. DSA tip sinus venosus (DSA-SV) (10%),
4. DSA tip sinus coronar (DSA-SC),
5. DSA tip vestibular. DSA poate fi izolat, sau asociat cu alte anomalii,
ca de exemplu: DSA + absena congenital a policelui, sau a radius-ului (sin-
dromul Holt-Oram), DSA-OP (n sindromul Down, ca element component al
canalului atrioventricular comun CAVC), DSA-SV + drenaj venos pulmonar
aberant parial (n cazul DSA-SV al VCI, drenajul anormal n VCI al venelor
lobilor pulmonari drepi inferior i mediu hipoplazici creeaz pe radiografia
toracic o imagine tubular paracardiac dreapt asemntoare unei sbii tur-
ceti i poart numele de sindromul scimitar), DSA-SC + vena cav superioar
stng persistent (sindromul Raghib), DSA + prolapsul valvei mitrale, DSA +
stenoz mitral (SM) (reumatismal) (sindromul Lutembacher). Atriul unic re-
prezint o form extrem de DSA-OP, n cadrul CAVC.
PATOGENIE
1. DSA-OS este denumit tip ostium secundum ntruct este rezultatul
mririi anormale a orificiului embrionar secundar al septum primum (prin defi-
ciena cel puin parial a fossei ovalis (= poriunea central subire a septum
primum = valva foramen ovale). n ciuda atributului secundum, formarea
DSA-OS nu are, de cele mai multe ori, legtur cu septum secundum, astfel
nct, de obicei, septum secundum are dimensiuni normale i delimiteaz poste-
rior, superior i anterior, prin marginea sa liber (= inelul lui Vieussens = lim-
bul fossei ovalis) defectul, atunci cnd acesta este restrns doar la o parte din
fossa ovalis i are margini de limi semnificative (nu neaprat egale) n toate
APARATUL CARDIOVASCULAR
direciile. Ceva mai rar, absena complet a fossei ovalis creeaz un DSA-OS de
dimensiuni mari, care ajunge pn la orificiul venei cave inferioare. n cazul
att al absenei complete a fossei ovalis, ct i al absenei septum secundum,
rezult un DSA-OS de dimensiuni foarte mari, extins posterior pn la orificiile
ambelor vene cave, iar anterior pn la extremitatea anterioar muscular a lim-
bului fossei ovalis (= fuziunea dintre spina vestibular i capul anterior gros al
septum primum), pstrnd astfel o distan fa de inelele valvulare atrioventri-
culare;
2. DSA-OP reprezint persistena anormal a orificiului embrionar pri-
mar al septum primum, datorat lipsei fuziunii capului anterior gros,
mezenchimal, al septum primum, cu pernuele endocardice atrioventriculare i
cu spina vestibular. DSA-OP reprezint o form incomplet de defect septal
atrioventricular (= canal atrioventricular), caracterizat printr-o jonciune atrio-
ventricular comun, spre deosebire de toate celelalte tipuri de defecte septale
atriale, n cazul crora jonciunile atrioventriculare dreapt i stng sunt dis-
tincte;
3. DSA-SV este situat n exteriorul limitelor fossei ovalis i posterior de
ea. Nu reprezint un defect anatomic propriu-zis al septului interatrial, ci rezult
din fuziunea anormal a sinusului venos embrionar cu peretele atrial. Comuni-
carea anormal se realizeaz ntre o ven pulmonar dreapt i o ven cav (sau
atriul drept). Varianta cea mai frecvent este DSA-SV al venei cave superioare
(VCS) i rezult prin absena peretelui anterior al venei pulmonare drepte supe-
rioare i al celui posterolateral al segmentului terminal al VCS, n timp ce, la
rndul ei, VCS se deschide n ambele atrii, clare pe septul interatrial. Varianta
cea mai rar este DSA-SV al venei cave inferioare (VCI) i rezult prin comu-
nicarea direct dintre una dintre venele pulmonare drepte mijlocie sau inferioar
i atriul drept, aproape de orificiul VCI (motiv pentru care denumirea DSA-SV
al VCI este ntructva improprie). Limita anterioar i inferioar a DSA-SV al
VCS este limbul fossei ovalis. Limita anterioar i superioar a DSA-SV al VCI
este mai puin bine definit, ntruct el se suprapune peste extensia ctre orifi-
ciul VCI a unui DSA-OS de dimensiuni mari;
4. DSA tip sinus coronar (DSA-SC) rezult prin resorbia anormal a
peretelui orizontal dintre sinusul coronar i atriul stng i se asociaz adeseori
cu persistena venei cave superioare stngi, care dreneaz n colul superior
stng al atriului stng, ntre orificiul venei pulmonare superioare stngi i ure-
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Tabloul clinic este cu att mai probabil, cu ct untul prin defect este
mai mare; simptome: dispnee de efort i slbiciune de efort, palpitaii (la adult
pot indica fibrilaie sau flutter atriale), infecii respiratorii frecvente, platipnee-
ortodeoxie; semne eseniale: suflu sistolic ejecional slab (maximum 3/6)
parasternal stng superior, eventual iradiat spre ambele axile (generat de debitul
sistolic crescut prin artera pulmonar i nu de trecerea sngelui prin orificiul
DSA, care este tcut i nu produce, de obicei, nimic la ascultaie); dedublare
larg i fix a zgomotului II (larg fie din cauza prelungirii prin debit a sistolei
ventriculare drepte, fie din cauza ntrzierii curbei presiunii arteriale pulmonare,
fie din cauza blocului de ramur dreapt (BRD); neinfluenat de respiraie,
ntruct comunicarea interatrial permite n mod direct creterea presarcinii
fiecrui ventricul pe seama creterii presarcinii celuilalt i astfel compensarea
reciproc a perioadelor de ejecie, att n inspir, ct i n expir); alte semne:
bombare sistolic parasternal stng inferioar (= impuls ventricular drept);
component tricuspidian intens a zgomotului I (valva tricuspid pornete spre
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic: cardioversia electric a fibrilaiei atriale, sub anticoagu-
lant i antiaritmic;
b. Farmacologic: diuretic pentru IC, antiaritmic (amiodarona de elecie) pen-
tru fibrilaia / flutter-ul atrial; anticoagulant oral, pentru fibrilaia / flutter-ul
atrial i pentru profilaxia secundar a emboliei paradoxale, anticoagulant oral
(sau antiagregante plachetare) pentru profilaxia trombozei precoce pe suprafaa
dispozitivului de nchidere instrumental; de obicei, DSA nu necesit profilaxia
endocarditei infecioase; profilaxia este necesar doar n cazul untului rezidual
dup nchiderea instrumental sau chirurgical, sau n cazul asocierii cu cleftul
de valv mitral sau cu defecte congenitale cianogene, sau n primele 6 luni
dup nchiderea instrumental sau chirurgical fr unt rezidual;
Indicaii de nchidere: DSA cu diametrul peste 5 mm i dilatarea cavi-
tilor drepte (corespunztor unui raport Qp/Qs peste 1 .5) are indicaie de n-
chidere instrumental sau chirurgical, urgent n caz de IC la copilul mic, elec-
tiv n absena ei (de preferat dup 2 ani, dar nainte de vrsta colar). DSA cu
diametrul sub 5 mm trebuie nchis doar pentru profilaxia secundar a emboliei
paradoxale, sau pentru platipnee-ortodeoxie. nchiderea devine contraindicat n
cazul DSA complicat cu sindrom Eisenmenger, sau n cazul unei cardiopatii
congenitale complexe, a crei supravieuire depinde de DSA;
c. Instrumental: nchidere cu dispozitiv Amplatzer i are indicaie doar pen-
tru DSA-OS (cu margini ale septului rezidual suficient de largi n toate direcii-
le pentru a permite ancorarea dispozitivului), fossa ovalis fenestrat sau ane-
vrismal;
d. Chirurgical: nchidere prin sutur simpl sau petec a DSA-OS nerezolvabil
instrumental, nchidere prin petec a altor tipuri de DSA (cu reorientarea venei
pulmonare n AS, n caz de DSA-SV). Regresia dilatrii cavitilor drepte i
normalizarea ZII au loc cu ntrziere (2 ani postoperator), cu att mai trziu cu
ct untul a fost mai mare i nchiderea mai tardiv. Risc de pauze sinusale i
stenoz a VCS distale, dup nchiderea DSV-SV al VCS.
APARATUL CARDIOVASCULAR
PROGNOSTIC
DSA-OS mic se poate nchide spontan la copilul mic. Oricare alt vari-
ant rmne deschis definitiv. n DSA izolat (inclusiv n DSA-OP fr cleft
VMA), endocardita infecioas este foarte rar, iar sindromul Eisenmenger
(consecina clinic a creterii RVP peste 7 uniti Wood) apare relativ trziu, cu
excepia DSA-OP component al CAVC, caz n care sindromul Eisenmenger
apare foarte devreme, n primul an de via. untul stnga-dreapta este cu att
mai mare, cu ct defectul este mai mare, sau n caz de asociere cu orice alt
anomalie congenital (cleft VMA, CoAo) sau dobndit (SM, disfuncie VS)
care crete presiunea din AS, putnd produce IC la copil, sau sindrom
Eisenmenger precoce. Riscurile de fibrilaie atrial, flutter atrial i embolie pa-
radoxal cresc odat cu vrsta.
DEFINIIE I CLASIFICARE
Lips unic sau multipl de substan n oricare regiune a septului
interventricular (SIV), realiznd o comunicare interventricular hemodinamic.
n cazul alinierii normale a SIV cu septul interatrial i cu cel
interaorticopulmonar, planele defectului septal ventricular anatomic i cel al
comunicrii interventriculare hemodinamice coincid. n ordinea descresctoare
a frecvenei, exist urmtoarele localizri posibile ale DSV, dintre care ultimele
trei aparin SIV muscular (Figura 4):
1. perimembranos, situat ntre cuspele anterioar i septal ale valvei
tricuspide, sub triunghiul intervalvular dintre cuspele dreapt i noncoronarian
ale valvei aortice i posterior de baza pilierului infundibular (conal) al lui
Luschka (70% din toate cazurile de DSV),
2. trabecular, sub banda septal (posterioar) a trabeculei
septomarginale i anterior de marginea liber a cuspei septale a valvei tricuspi-
de (15%),
3. al septului de intrare (septul canalului atrioventricular), situat n zo-
na acoperit de cuspa septal n poziie deschis a valvei tricuspide (8%) i
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
PATOGENIE
Orice DSV permite un flux al sngelui ntre cei doi ventriculi (unt
intracardiac continuu), a crui valoare este funcie de diferena de presiune din-
tre ventriculi, aria defectului i diferena dintre rezistenele vasculare pulmonar
(RVP) i sistemic (RVS). n cazul concordanei ventriculo-arteriale (absena
transpoziiei corectate sau necorectate a vaselor mari) i a RVP normale, fluxul
APARATUL CARDIOVASCULAR
(cu expresie clinic i imagistic), simptomele sunt mai probabile, iar riscurile
apariiei precoce, mai nti a IC i ulterior a sindromului Eisenmenger sunt mai
mari. Odat cu apariia sindromului Eisenmenger (dup vrsta de 2 ani), untul
de la stnga spre dreapta prin defect scade progresiv n timp la zero, dup care
se inverseaz n mod ireversibil.
Exist trei moduri de limitare natural a fluxului prin DSV i care previn
IC i sindromul Eisenmenger:
1. nchiderea spontan (= vindecare natural, cea mai frecvent),
2. astuparea reversibil prin prolapsul unei cuspe aortice (rar) i
3. dezvoltarea progresiv a unei stenoze pulmonare infundibulare (rar).
DSV trabecular i cel perimembranos se pot nchide spontan, n mod
progresiv, prin definitivarea post-natal a creterii miocardului (cu att mai pro-
babil cu ct defectele sunt mai mici), cel perimembranos inclusiv prin acoperi-
rea cu esut redundant al cuspei septale a valvei tricuspide, sub forma aa-
numitului pseudoanevrism al septului interventricular membranos.
DSV al septului de intrare i cel infundibular nu se nchid spontan, cu o
singur excepie: astuparea DSV infundibular de ctre o cusp aortic prolabat.
Datorit vecintii DSV infundibular cu valvele aortic i pulmonar, fluxul de
la stnga spre dreapta prin acest tip de defect (mai rar i prin cel perimembranos
cu extensie spre infundibulul pulmonar) poate antrena prin efect Venturi o
cusp aortic prin defect (de obicei cuspa coronarian dreapt), ceea ce poate
nchide incomplet i reversibil defectul, cu preul insuficienei aortice (IAo),
care apare n urma prolapsului i se agraveaz progresiv n timp. Deoarece baza
cuspei septale a valvei tricuspide mparte SIV membranos ntr-o regiune apical
(care separ VS de VD) i o regiune bazal (care separ VD de AD), DSV
perimembranos poate avea comunicare fie clasic cu VD, fie cu AD (caz n care
se numete defect Gerbode).
Orice DSV are risc de endocardit infecioas, ceva mai mare la defectul
mic (probabil pe endocardul erodat n timp de ctre jetul sanguin turbulent) i la
defectul de tip Gerbode, cu vegetaie crescut pe buza defectului, cu gref sep-
tic secundar pe valva tricuspid (prima valv scldat de sngele infectat) i
embolie pulmonar septic. IAo i sindromul Eisenmenger cresc riscul endo-
carditei. Insuficiena cardiac stng reprezint o complicaie posibil a unui
DSV mare, apare dup scderea RVP a nou-nscutului i naintea instalrii sin-
dromului Eisenmenger, este favorizat de coexistena cu leziuni obstructive ale
APARATUL CARDIOVASCULAR
cordului stng i este prevenit prin coexistena cu leziuni obstructive ale cordu-
lui drept. Devierea anterioar (spre tractul de ejecie a VD) a septului
infundibular fa de cel de intrare produce stenoza infundibular din componen-
a tetralogiei Fallot, iar devierea posterioar produce stenoz aortic
subvalvular.
DIAGNOSTIC
a. Clinic: tabloul clinic este cu att mai probabil, cu ct untul prin defect este
mai mare; Simptome: DSV restrictiv este asimptomatic; DSV non-restrictiv
produce insuficien cardiac (IC) stng (tahipnee, transpiraii reci ale frunii,
cianoz periferic, cretere ponderal insuficient) dup vrsta de 2 luni, nlocu-
it la rndul ei, dup vrsta de 2 ani, de sindromul Eisenmenger (dispnee de
efort, sincop, cianoz central, hipocratism digital, diatez hemoragic). DSV
non-restrictiv al septului de ieire poate avea dou cauze ale IC: cea precoce (ca
n oricare DSV mare), nlocuit progresiv de IC secundar IAo, datorate prolap-
sului cuspei aortice drepte prin defect. Semne: DSV devine audibil dup vrsta
de 6-8 sptmni. Jetul sanguin turbulent prin defect, orientat direct spre perete-
le anterior al ventriculului drept, se sparge violent la impactul cu acesta,
mprtiindu-se radiar i genernd astfel suflul parasternal stng, iradiat centri-
fug, n spie de roat. Suflul are intensitate maxim, la un DSV restrictiv, cu
debit suficient de mare. DSV mic: suflu holosistolic aspru 3/6 n spaiile III i
IV parasternale stngi; suflul poate fi doar protosistolic n defectele musculare
mici, care se autooblitereaz n telesistol; DSV moderat: suflu holosistolic as-
pru de intensitate cel puin 4/6 (cu freamt) n spaiile III i IV parasternale
stngi, asociind rulment diastolic mitral (indicator de debit mare al fluxului,
Qp/Qs = 2/1, prin valva mitral normal), impuls apical deplasat inferior i la
stnga; DSV mare: suflu sistolic slab, eventual cu dedublarea ZII audibil pn
la vrful inimii (HTP incipient), impuls sistolic difuz parasternal stng inferior
(cardiomegalie prin hipertrofie biventricular); DSV infundibular, complicat cu
IAo: suflul sistolic al DSV este nlocuit progresiv n timp de suflu diastolic aor-
tic; tabloul clinic n DSV complicat cu sindromul Eisenmenger: dispneea de
efort se agraveaz, apar cianoza central i hipocratismul digital, hipertensiunea
pulmonar amplific impulsul sistolic ventricular drept, scurteaz i diminu
suflul sistolic al DSV (care devine protosistolic i slab, apoi dispare), penseaz
zgomotul II i i ntrete componenta pulmonar P2, dilat suplimentar inima
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic: cardiostimulare electric temporar sau permanent, n
caz de bloc atrioventricular de gradul III postoperator (risc n repararea DSV
perimembranos);
b. Farmacologic: diuretic de ans, digoxin, spironolacton +/- captopril pen-
tru IC stng; DSV necesit profilaxia endocarditei infecioase, inclusiv n cazul
untului rezidual dup nchiderea instrumental sau chirurgical, sau n cazul
asocierii cu defecte congenitale cianogene, sau n primele 6 luni dup nchide-
rea instrumental sau chirurgical fr unt rezidual (amoxicilin 2 g la adult i
50 mg/kg la copil, cu o or naintea interveniei stomatologice care intereseaz
gingia, sau regiunea periapical a dintelui, sau mucoasa oral; clindamicin n
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
PROGNOSTIC
Cu ct DSV trabeculare i perimembranoase sunt mai mici, cu att se pot
nchide spontan mai probabil. Cu ct DSV este mai mare, cu att riscul apariiei
precoce a IC stngi (ntre vrsta de 2 luni i vrsta de 2 ani) i a sindromului
Eisenmenger (dup vrsta de 2 ani) este mai crescut. DSV infundibular se poate
complica cu IAo progresiv. Orice DSV are risc de endocardit, inclusiv dup
nchiderea instrumental / chirurgical, dac persist unt rezidual. Sindromul
Eisenmenger crete riscul endocarditei. nchiderea chirurgical a DSV
perimembranos poate produce BAV III, care necesit implantarea unui stimula-
tor cardiac.
DEFINIIE I CLASIFICARE
Comunicare hemodinamic anormal ntre aorta toracic descendent i
artera pulmonar, prin canalul arterial (canalul Botal) rmas deschis la peste 3
luni dup naterea copilului la termen. Canalul arterial conecteaz faa dorsal a
aortei toracice descendente proximale, imediat sub originea arterei subclavicu-
lare stngi, cu faa anterioar a originii ramului stng al arterei pulmonare. Ca-
nalul arterial poate avea forme i dimensiuni variate: scurt / lung, ngust / larg,
cilindric / tronconic, rectiliniu / tortuos. Cea mai frecvent form este cea tron-
conic, avnd baza mare aortic i baza mic pulmonar.
APARATUL CARDIOVASCULAR
PATOGENIE
nainte de natere, majoritatea debitului cardiac drept este orientat prin
canalul arterial din artera pulmonar (AP) n aort (Ao), ntruct plmnii nu
sunt funcionali, iar RVP este mare. Imediat dup natere, nchiderea normal a
canalului ncepe la extremitatea sa pulmonar, iniial (n prima zi) prin vaso-
constricie indus de concentraia crescut a oxigenului din snge, ulterior (n
prima lun) definitivat prin fibroz. Prematuritatea, hipoxia (inclusiv viaa la
altitudine mare) i infecia rubeolic a mamei mpiedic nchiderea canalului.
Dup natere, RVP ncepe s scad, ajungnd la normal la vrsta de 2 luni, ast-
fel nct un canal arterial rmas deschis permite progresiv trecerea sngelui n
sens invers, de la presiune mare (din Ao) la presiune mic (n AP), realiznd un
unt stnga-dreapta extracardiac continuu, cu maximum la sfritul sistolei (sin-
cron cu ZII). Debitul untului depinde de diferena de presiune dintre Ao i AP
i de rezistena la flux a canalului. Debitul untului este mic printr-un canal n-
gust i lung i, dimpotriv, este mare printr-un canal larg i scurt. Canalul se
poate lrgi suplimentar, odat cu trecerea anilor. Fluxul prin PCA reprezint un
debit suplimentar (adugat debitului cardiac normal) prin circuitul format din
cavitile pe care le traverseaz (i pe care le dilat): Ao ascendent i cros,
AP, capilarele pulmonare, venele pulmonare, AS, VS. Pentru cavitile cardia-
ce, hemodinamica central a PCA seamn cu cea a DSV, ambele producnd
dilatarea AS i VS. ntruct o parte din debitul sistolic (crescut fa de normal)
al VS nu mai ajunge n periferie, ci este furat prin unt spre artera pulmona-
r, hemodinamica periferic a PCA este similar celei din insuficiena aortic,
avnd semne de hipersfigmie periferic i incluznd o formul divergent a
tensiunii arteriale sistemice. n privina debitelor, partea circulaiei sistemice
reprezentat de aorta descendent, capilarele sistemice, venele sistemice, AD i
VD este traversat de debitul cardiac normal, iar circuitul format de Ao ascen-
dent i cros, AP, capilarele pulmonare, venele pulmonare, AS i VS este tra-
versat de debitul cardiac normal plus debitul suplimentar prin PCA. n conse-
cin, debitul pulmonar Qp este mai mare dect debitul sistemic Qs. n funcie
de raportul debitelor, PCA este clasificat n 3 categorii: mic (Qp/Qs sub 1 .5),
moderat (Qp/Qs ntre 1 .5 i 2 .2) i mare (Qp/Qs peste 2 .2). Cu ct raportul
Qp/Qs este mai mare, cu att dilatarea cavitilor stngi, a Ao ascendente i a
AP, precum i ncrcarea circulaiei pulmonare sunt mai pronunate (cu expresie
clinic i imagistic), simptomele sunt mai probabile, iar riscurile apariiei pre-
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
coce, mai nti a IC i ulterior a sindromului Eisenmenger sunt mai mari. Odat
cu apariia sindromului Eisenmenger (relativ devreme n via), untul de la
stnga spre dreapta prin defect scade progresiv n timp la zero, dup care se
inverseaz n mod ireversibil. ntruct untul inversat (neoxigenat) prin PCA
este antrenat de fluxul aortic doar spre jumtatea inferioar a corpului, cianoza
i hipocratismul digital din sindromul Eisenmenger al PCA apar doar la degete-
le membrelor inferioare, purtnd numele de cianoz diferenial. PCA are risc
de endocardit (endarterit), cu debut la extremitatea pulmonar a canalului i
complicat prin embolie pulmonar septic. Sindromul Eisenmenger crete ris-
cul endocarditei. Dei n majoritatea cazurilor PCA trebuie nchis, exist cteva
cardiopatii congenitale complexe, care supravieuiesc numai prin meninerea
deschis a canalului arterial.
DIAGNOSTIC
a. Clinic: tabloul clinic este cu att mai probabil, cu ct untul prin canal este
mai mare; Simptome: PCA mic este asimptomatic. PCA mare produce insufici-
en cardiac stng dup vrsta de 2 luni, nlocuit, la rndul ei, de sindrom
Eisenmenger n primii ani de via. Semne: PCA cu unt semnificativ devine
audibil dup primele zile / sptmni de via, la nceput printr-un suflu
protosistolic (putnd fi confundat cu un suflu sistolic inocent), iar din momentul
scderii fiziologice a RVP, prin suflul continuu subclavicular stng (spaiile I-II
parasternale stngi) caracteristic, crescendo-descrescendo, atingnd maximum
sincron cu ZII, produs de trecerea turbulent continu a sngelui prin canal,
dinspre aort spre artera pulmonar; auzirea nemodificat a suflului inclusiv n
decubit dorsal permite diferenierea lui de un suflu venos cervical; uneori se aud
clicuri multiple n telesistol, aidoma zgomotelor produse prin aruncarea zaruri-
lor; impulsul apical deplasat inferior i extern indic dilatarea VS; rulmentul
diastolic mitral i ZIII apical sunt indicatori de unt mare (Qp/Qs peste 2/1);
exist semne de hipersfigmie periferic, incluznd puls celer et altus i formul
divergent a tensiunii arteriale sistemice; tabloul clinic n PCA complicat cu
sindromul Eisenmenger: apare cianoza diferenial (limitat la degetele mem-
brelor inferioare), hipertensiunea pulmonar scurteaz i diminu suflul conti-
nuu al PCA (care devine protosistolic i slab, apoi dispare), penseaz zgomotul
II i i ntrete componenta pulmonar P2, dilat inima dreapt, genernd su-
fluri de regurgitare funcional (tricuspidian sistolic i pulmonar diastolic). Sin-
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Farmacologic: Indometacin i.v. pentru nchiderea canalului, eficient doar
la copilul prematur: trei doze de cte 0 .1 mg/kg la fiecare 12 ore, la copilul cu
vrsta sub 2 zile, trei doze de cte 0 .2 mg/kg la fiecare 12 ore, pentru vrsta
ntre 2 i 7 zile, trei doze de cte 0 .25 mg/kg la fiecare 12 ore, la copilul cu
vrsta peste 7 zile; alternativ la indometacin: ibuprofen 10 mg/kg ziua 1, urmat
de cte 5 mg/kg n zilele 2, respectiv 3; Prostaglandin E pentru meninerea
deschis a canalului, n cazul unei cardiopatii congenitale complexe, care su-
pravieuiete numai cu canalul arterial deschis; diuretic i digoxin, pentru trata-
mentul IC la copilul mic; profilaxia endocarditei: 1. primar: 6 luni dup nchi-
derea instrumental fr unt rezidual, sau toat viaa, n cazul oricrui tip de
nchidere, cu unt rezidual; 2. secundar: orice PCA cu istoric de endocardit;
Indicaii de nchidere instrumental / chirurgical: PCA cel puin mo-
derat, cu dilatarea cavitilor stngi, PCA cu istoric de endocardit; contraindi-
caiile nchiderii: sindromul Eisenmenger;
b. nchiderea instrumental este indicat pentru canalul ngust i cu geome-
trie regulat: spiral detaabil pentru PCA cu diametrul sub 4 mm, dispozitiv
Amplatzer pentru PCA cu diametrul ntre 4 i 8 mm;
APARATUL CARDIOVASCULAR
PROGNOSTIC
Canalul mic evolueaz benign, i se poate nchide spontan. Cu ct untul
PCA este mai mare, cu att riscurile de insuficien cardiac stng i de sin-
drom Eisenmenger sunt mai mari. PCA are risc de endocardit n primele 6 luni
dup nchiderea instrumental fr unt rezidual, toat viaa n prezena untului
rezidual, sau dac are istoric de endocardit, ori sindrom Eisenmenger. Canalul
arterial trebuie meninut deschis n cazul unei cardiopatii congenitale complexe,
a crei supravieuire depinde de permeabilitatea lui, pn la corecia acelei car-
diopatii.
PATOGENIE
Anomalia fundamental a tetralogiei Fallot (TeF) este devierea n sens
anterior i cefalic a planului poriunii infundibulare a SIV, n raport cu planul
poriunii trabeculare a SIV, motiv pentru care cele dou poriuni nu se pot ntl-
ni, lsnd ntre ele un DSV larg, non-restrictiv, cu marginile nealiniate. Pe de o
parte, devierea anterioar a SIV infundibular ngusteaz tractul de ejecie a VD
i contribuie la producerea stenozei pulmonare iar, pe de alt parte, aceeai de-
viere anterioar lrgete rdcina aortei peste planul septului trabecular restant,
pe care ea l ncalec i capt o poziie biventricular. Cea de-a patra compo-
nent hipertrofia ventricular dreapt, este secundar stenozei pulmonare.
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
Forma clasic a TeF, compus din cele patru elemente, face parte dintr-o mul-
ime de variante de severitate (de la tetralogia roz, n care stenoza pulmonar
este larg, iar untul prin DSV este stnga-dreapta, pn la atrezia pulmonar, n
care supravieuirea este posibil doar datorit unor colaterale aorto-pulmonare)
i de anomalii asociate, ca de exemplu: arc aortic drept, origini anormale ale
arterelor coronare. Cele dou anomalii componente care determin tabloul cli-
nic sunt DSV i SP. DSV este larg, non-restrictiv, permite trecerea liber a sn-
gelui n orice sens i egalizarea presiunilor din ventriculi. n varianta clasic a
TeF, stenoza pulmonar introduce rezisten n calea ejeciei n AP, fornd o
parte din debitul VD s treac prin DSV direct n VS i de aici n aort, fr a
mai fi oxigenat n plmni. Sngele neoxigenat (venit din VD) se amestec cu
cel oxigenat (venit din VS) i aorta trimite n organism snge arterial
hipoxemic. Hipoxemia cronic stimuleaz eritropoieza, cu poliglobulie com-
pensatorie. Rezult o concentraie mare a hemoglobinei reduse, i prin urmare,
cianoz de tip central, prin ncrcarea cu prea puin oxigen a unei cantiti prea
mari de hemoglobin. Cu ct SP este mai sever, cu att untul dreapta-stnga
este mai mare, cianoza TeF este mai pronunat i apare mai devreme (la nate-
re). Dimpotriv, cu ct SP este mai larg, cu att untul dreapta-stnga este mai
mic, cianoza TeF este mai uoar i apare cu un interval liber mai lung dup
natere. Severitatea SP crete n timp, accentund cianoza n mod progresiv.
Cianoza central din TeF nu nseamn sindrom Eisenmenger. Dei apare mult
mai devreme dect cea din sindromul Eisenmenger, cianoza din TeF este rezul-
tatul untrii de la natere a hematozei pulmonare, iar circulaia pulmonar nu
este deloc ncrcat, ci dimpotriv, este protejat mpotriva presiunii i debitului
mare, de ctre SP. Cianoza de fond din TeF se poate accentua intermitent. Epi-
soadele de accentuare a cianozei se numesc crize cianotice (crize hipoxice) i
sunt rezultatul accenturii pasagere a untului dreapta-stnga (antrennd
desaturare adiional) pe care o produce combinaia n grade variate dintre cre-
terea obstruciei infundibulare pulmonare i scderea rezistenei vasculare sis-
temice, n cursul efortului fizic, al plnsului, alimentrii, defecaiei. De obicei,
crizele cianotice se termin fie spontan, fie prin aezarea pe vine (squatting),
dar amenin prin convulsii, accident vascular cerebral ischemic, sau deces,
atunci cnd hipoxemia este sever i prelungit.
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic: cianoz de tip central, aprut imediat dup natere (n primele ore
zile) (cu att mai precoce i mai sever, cu ct SP este mai sever, cu att mai
uoar i mai tardiv, cu ct SP este mai larg), pe fondul creia apar crize
hipoxice (cianotice), terminate adeseori n mod caracteristic prin aezarea pe
vine (squatting); hipocratism digital cu debut mai trziu dect cianoza (n
primele luni); dispnee de efort; semne de insuficien cardiac dreapt (hepato-
megalie i edeme) trziu n via; semne cardiace: suflu sistolic ejecional
parasternal stng superior (n focarul pulmonarei, produs de SP infundibular,
nu de ctre DSV) fr clic de ejecie pulmonar, cu intensitate i durat invers
proporionale cu severitatea stenozei pulmonare infundibulare; ZII este aparent
unic, reprezentat doar de componenta aortic A2; impuls sistolic ventricular
drept (parasternal stng inferior); suflul sistolic al SP infundibulare dispare
momentan n cursul crizelor cianotice i este absent definitiv n TeF cu atrezie
pulmonar, fiind nlocuit, n acest caz, de suflul continuu slab al colateralelor
aorto-pulmonare, audibil pe toracele anterior sau posterior;
b. Explorri paraclinice: eritrocitoz (Hb, Ht, GR crescute), trombocitopenie,
hipofibrinogenemie, alungirea timpilor de coagulare, desaturare (SaO2 65-
70%);
c. Metode imagistice:
electrocardiograma (Figura 7): aspectul clasic preoperator: HVD +/-
HAD; HVS n tetralogia Fallot roz; BRD postoperator; durata mare a QRS
este predictor de tahiaritmii ventriculare;
radiografia toracic de fa : inima de dimensiuni normale, cu aspect
de sabot (cu arcul mijlociu stng concav, din cauza hipoplaziei ramului stng
al AP, iar arcul inferior stng prea convex, din cauza HVD) i circulaie pulmo-
nar srac;
ecocardiograma transtoracic (Figura7): documenteaz componen-
tele TeF, caracterul non-restrictiv al DSV, localizeaz i evalueaz severitatea
SP i gradul de hipoplazie a trunchiului i ramurilor AP, descoper eventualele
anomalii asociate;
cateterismul cardiac: utilizat doar pentru diagnosticul anomaliilor de
origine a arterelor coronare i diagnosticul colateralelor aorto-pulmonare (cu
originea uzual din aorta descendent, la nivelul bifurcaiei traheei);
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic: ventilaie mecanic pentru criza hipoxic prelungit;
stimulator cardiac pentru BAV III postoperator; defibrilator automat implanta-
bil, pentru TV recurente postoperatorii;
b. Farmacologic: prostaglandin E pentru meninerea temporar a canalului
arterial deschis, la copilul nou-nscut cu tetralogie Fallot cu atrezie pulmonar;
betablocant, oxigen, morfin, bicarbonat de sodiu pentru criza hipoxic prelun-
git; profilaxia endocarditei;
APARATUL CARDIOVASCULAR
PATOGENIE
Stenoza pulmonar reprezint un baraj de presiune n calea ejeciei VD,
cu presiune sistolic mare n segmentul prestenotic i presiune sistolic mic n
segmentul poststenotic. Stenoza valvular larg nu progreseaz. Stenoza valvu-
lar cel puin moderat progreseaz n timp, producnd treptat hipertrofie ven-
tricular dreapt concentric i dilatare atrial dreapt. La rndul ei, hipertrofia
infundibular secundar unei SP valvulare funcioneaz drept SP subvalvular.
Ventriculul drept bicameral reprezint o form de stenoz medioventricular
dreapt, prin hipertrofia benzii moderatoare.
CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Simptome: SP uoar este asimptomatic. Cu ct o SP este mai sever,
cu att probabilitatea simptomelor (sincop, angin, dispnee de efort) este mai
mare. Semnele stenozei: suflu sistolic ejecional (crescendo-descrescendo),
precedat de clic protosistolic i avnd intensitate maxim n spaiul II
parasternal stng n SP valvular cu valv nc pliabil, sau avnd intensitate
maxim n spaiul IV parasternal stng n SP infundibular, cu dedublarea larg
a ZII (din cauza alungirii ejeciei VD) i diminuarea intensitii P2 (datorit
mobilitii valvulare reduse), cu iradiere spre axile (n special n SP
supravalvular). Spre deosebire de tetralogia Fallot, unde intensitatea i durata
suflului SP infundibulare scad odat cu creterea severitii stenozei, durata
suflului sistolic al SP valvulare crete odat cu creterea severitii ei; valva
pulmonar displazic i imobil din sindromul Noonan nu produce clic de ejec-
ie; semnele HVD: impuls sistolic parasternal stng inferior difuz, unda a jugu-
lar proeminent; semnele insuficienei cardiace drepte (inclusiv ZIII n spaiul
IV parasternal stng) pot apare n momentul decompensrii unei SP severe;
semne generale: SP este de obicei necianogen; exist dou situaii n care SP
poate fi cianogen: SP foarte sever poate avea cianoz trectoare n efort, sau
permanent prin deschiderea unui FOP;
b. Metode imagistice:
electrocardiograma (Figura 8): HVD (sau BRD), HAD; RV1 peste
20 mm indic presiunea din VD apropiat de cea sistemic;
radiografia toracic: HVD (vrful inimii ridicat de pe cupola
diafragmului), HAD (bombarea arcului inferior drept), dilatarea poststenotic a
ramurilor AP (bombarea arcului mijlociu stng);
ecocardiograma transtoracic (Figura 8) : metoda de elecie pentru
SP subvalvular i valvular; confirm, localizeaz i evalueaz severitatea ste-
nozei (SP uoar (cu gradient sistolic maxim sub 40 mmHg), SP moderat (cu
gradient sistolic maxim ntre 41 i 79 mmHg) i SP sever (cu gradient sistolic
maxim peste 80 mmHg)), msoar diametrele inelului valvular i ale ramurilor
AP i caracterizeaz hipertrofia i eventuala dilatare ventricular dreapt; n SP
supravalvular, ecocardiograma are valoare limitat, putnd detecta doar steno-
zele ramurilor proximale;
APARATUL CARDIOVASCULAR
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Park M.K.: Pediatric Cardiology, 5th edition, Mosby Elsevier, 2008,
p.125-130, 133-134, 161-178, 235-242;
2. Anderson R.H., Baker E.J., Penny D.J., Redington A.N., Rigby M.L.,
Wernovsky G.: Paediatric Cardiology, 3rd edition, Churchill Livingsto-
ne Elsevier, 2010, p. 37-56, 523-546, 591-624, 753-774;
3. Keane J.F., Lock J.E., Flyer D.C.: Nadas' Pediatric Cardiology, 2nd
edition, Saunders Elsevier, 2006, p. 527-580, 603-626;
4. Fuster V., ORourke R.A., Walsh R.A., Poole-Wilson P. - editors
Hurst's the Heart, McGraw Hill Medical, 12th edition, 2008, p. 1862-
1871, 1874-1876;
5. Mann D.L., Bonow R.O., Zipes D.P., Libby P., Braunwald E. editors
Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine,
10th edition, Elsevier Saunders, 2014, p. 1407-1410, 1412-1418;
6. ACC / AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Con-
genital Heart Disease. A Report of the ACC / AHA Task Force on Prac-
tice Guidelines, Circulation 2008; 118: e744-e752, e754-e756, e768-
e771; e785-e791;
7. 2009 ESC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of in-
fective endocarditis European Heart Journal 2009; 30: 2403.
APARATUL CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIUNEA
ARTERIAL ESENIAL
CONSIDERAII GENERALE
n ultimii ani, hipertensiunea arterial esenial a fost recunoscut ca un
contributor major al riscului pentru bolile cardiovasculare, fiind factorul cu cea
mai mare prevalen la nivel global. Afectnd 70 milioane de americani i 1
miliard de persoane din ntreaga lume, hipertensiunea rmne cel mai frecvent,
uor de identificat i reversibil factor de risc pentru infarctul miocardic, acci-
dentul vascular cerebral, insuficiena cardiac, fibrilaia atrial, disecia de aort
i boala arterial periferic. Din cauza mbtrnirii populaiei i a creterii obe-
zitii, se presupune c hipertensiunea arterial va afecta 1,5 miliarde persoane
o treime din populaia mondial pn n anul 2025. n prezent, hipertensiu-
nea arterial (HTA) este responsabil pentru 54% din accidentele vasculare
cerebrale i pentru 47% din cardiopatiile ischemice. Astfel, HTA este principala
cauz de mortalitate i una din principalele probleme de sntate public.
de calciu. Unii dintre aceti factori sunt aditivi, cum ar fi obezitatea i consumul
de alcool.
PATOGENIE
Nu exist n prezent un mecanism unitar i de aici, nici o int terapeu-
tic unic, pentru hipertensiunea esenial. Se poate ns afirma c sunt implica-
te i intricate mecanisme neurale, renale, hormonale i vasculare n geneza hi-
pertensiunii.
Mecanisme neurale. Sistemul nervos simpatic regleaz modificrile pe
termen scurt ale TA, ca n cazul rspunsurilor presoare tranzitorii din timpul
efortului fizic i emoional. Activitatea susinut a nervilor simpatici renali poa-
te contribui la reglarea TA pe termen lung prin promovarea reteniei sodate. n
plus, aciunea norepinefrinei asupra 1-adrenoreceptorilor constituie un stimul
pentru hipertrofia cardiac i muscular neted vascular. La pacienii cu HTA
i HVS activitatea nervoas simpatic este crescut i poate predispune la hiper-
trofie i moarte subit cardiac.
Supraactivitatea simpatic susinut a fost demonstrat nu numai n for-
mele precoce de HTA esenial, dar i n alte forme, precum HTA asociat cu
obezitatea, cu apneea de somn, cu diabetul zaharat tip 2 precoce i prediabetul,
cu boala cronic de rinichi, cu insuficiena cardiac i cu terapia
imunosupresoare (ciclosporina). n aceste cazuri HTA este asociat cu creterea
frecvenei i a debitului cardiac, a nivelului de norepinefrin plasmatic i uri-
nar, descrcare local de norepinefrin, activarea nervilor simpatici
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Scopul evalurii iniiale este determinarea TA de fond, a prezenei i ex-
tinderii afectrii de organ int i a bolii cardiovasculare concomitente, investi-
garea cauzelor poteniale de HTA (HTA secundar), determinarea factorilor
favorizani i a altor factori de risc cardiovascular i stabilirea riscului cardio-
vascular (Fig.1) pentru a facilita alegerea terapiei i definirea prognosticului.
c. Metode imagistice
- ecocardiografie (calcularea masei VS HVS definit prin masa VS
>115 g/m2 la brbai i > 95 g/m2 la femei, tipul HVS concentric
sau excentric, fracia de ejecie, funcia diastolic a VS)
- ecografie Doppler arterial (grosimea intim-medie carotidian
(IMT)> 0,9 mm, evidenierea leziunilor aterosclerotice la nivelul ar-
terelor carotide, indice glezn-bra (ABI)< 0,9, velocitatea undei pul-
sului (PWV) carotido-femural>12 m/s)
- CT sau RM cerebral (nu se recomand de rutin; permit evidenierea
infarctelor lacunare, a microhemoragiilor, a leziunilor de substan
alb).
Alte metode imagistice complementare, dar rar utilizate n practic din
cauza costului ridicat, sunt IRM cardiac de stress, scintigrafia de perfuzie sau
ecocardiografia de stress.
Studii epidemiologice mari au demonstrat clar c, indiferent de severita-
tea hipertensiunii, cost-eficiena scderii tensionale cu ajutorul terapiei medi-
camentoase este mai mare n prezena anomaliilor organelor int i/sau a
comorbiditilor. n acest context, evaluarea afectrii subclinice a organelor
int, n special a hipertrofiei ventriculare stngi (HVS) i a afectrii vasculare
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Modificarea stilului de via este indicat la aproape toi hipertensivii
(Tabel II). Aceasta poate scdea TA i reduce incidena i mortalitatea cauzate
de infarctul miocardic i accidentul vascular cerebral.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL
b. Farmacologic
Scopul tratamentului antihipertensiv este reducerea riscului cardiovascu-
lar global i astfel a ratelor morbiditii i mortalitii. La orice pacient hiperten-
siv, decizia de a ncepe tratamentul este guvernat de riscul de boal cardiovas-
cular, care este determinat de amploarea creterii tensionale, de prezena sau
absena afectrii de organ int i/sau de factorii adiionali de risc cardiovascu-
lar. Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2
i 3 cu orice nivel de risc cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan
APARATUL CARDIOVASCULAR
Solubilitate lipi-
Activitatea sim-
intrinsec
Blocant
patic
dic
Acebutolol + + - + 200-1200
Atenolol ++ - - - 25-100
Betaxolol ++ - - - 5-40
Bisoprolol +++ - - + 2,5-20
Bucindolol - - - + 50-200
Carteolol - + - - 2,5-10
Carvedilol - - + +++ 12,5-50
Celiprolol ++ + - - 200-400
APARATUL CARDIOVASCULAR
Selectivitatea 1
Solubilitate lipi-
Activitatea sim-
intrinsec
Blocant
patic
dic
Esmolol ++ - - - 25-
300g/kg/min iv
Labetalol - - + ++ 200-1200
Metoprolol ++ - - ++ 50-200
Nadolol - - - - 20-240
Nebivolol ++ - - ++ 5-10
Penbutolol - + - +++ 10-20
Pindolol - +++ - ++ 10-60
Propranolol - - - +++ 40-240
Timolol - - - ++ 10-40
3. Blocantelecanalelor de calciu
Diltiazem i verapamil, blocante de canale de calciu non-
dihidropiridinice, scad frecvena cardiac, dar induc i vasodilataie, deprim
contractilitatea miocardic i inhib conducerea AV (TabelV).
Dihidropiridinele sunt predominant vasodilatatoare i amelioreaz func-
ia endotelial. Prima generaie, nifedipina, are efecte modeste asupra contracti-
litii cardiace. A doua generaie, amlodipina, felodipina i nicardipina, au efect
mai pronunat asupra vasodilataiei dect asupra contractilitii miocardice sau a
conducerii AV. Ali reprezentani sunt lercanidipina, lacidipina i nitrendipina.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL
PROGNOSTIC
Tratamentul HTA este una din cele mai cost-eficiente msuri disponibile
pentru prevenia morii cardiovasculare. Prognosticul este n general bun, att
timp ct hipertensiunea este depistat precoce i monitorizat i tratat corect,
att prin regim igieno-dietetic, ct i prin medicaie. Factorii de risc cardiovas-
cular asociai i afectarea de organ int au un rol important n stabilirea pro-
gnosticului.
MESAJE FINALE
Orice clas de antihipertensive este potrivit pentru iniierea i menine-
rea tratamentului, n monoterapie sau combinaii fixe.
Terapia trebuie individualizat n unele condiii clinice specifice.
Iniierea tratamentului cu dubl terapie (sau combinaie fix de dou
medicamente) poate fi considerat la pacienii cu TA mult crescut la
prima evaluare sau la cei cu risc cardiovascular foarte nalt.
Este contraindicat terapia cu doi antagoniti ai SRAA.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL
BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine. Philadelphia, Elsevier Saunders 2012, Ninth Edition.
2. Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension. Part I: definition
and etiology. Circulation. 2000 Jan 25;101(3):329-35.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA
289:2560, 2003.
4. Georgescu GIM, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardi-
ovasculare majore. Editura Polirom, 2001.
5. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne,
2010.
6. Kaplan NM, Victor RG. Kaplan's Clinical Hypertension. Wolters
Kluwer, Lippincott Williams&Wilkins, Tenth Edition, 2010.
7. Karila L. Le Book des ECN. Ediia n limba romn. Editura Medi-
cal Universitar "Iuliu Haieganu", 2011.
APARATUL CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIUNEA
ARTERIAL SECUNDAR
I. COARCTAIA DE AORT
DEFINIIE, CLASIFICARE
Coarctaia aortei (CoAo) este stenoza istmului aortic, realizat cel mai
frecvent printr-un diafragm la nivelul peretelui aortic posterior, distal de origi-
nea arterei subclaviculare stngi, vis-a-vis de extremitatea aortic a ligamentu-
lui arterial, imediat proximal de ea, sau imediat distal, sau chiar n dreptul ei.
Mai rar, istmul aortic este hipoplazic, realiznd o stenoz tubular.
PATOGENIE
Coarctaia aortei reprezint o form de stenoz aortic supravalvular,
cu presiune mare n segmentul prestenotic (VS, aorta ascendent i crosa aortei)
i presiune mic n segmentul poststenotic (aorta descendent). Pe de o parte,
rezult hipertensiune arterial sistemic la membrele superioare i hipertrofie
ventricular stng concentric secundar, iar, pe de alt parte, hipotensiune
arterial sistemic la membrele inferioare, cu puls arterial femural diminuat,
pn la dispariie. Trecerea turbulent a sngelui prin zona coarctaiei produce
suflu continuu, cu maximum n protosistol i scznd progresiv, pn n
protodiastol. Segmentele pre i poststenotic ale aortei se dilat, iar peretele din
vecintatea coarctaiei prezint risc de disecie. n poligonul lui Willis pot apare
anevrisme saculare. n timp se dezvolt colaterale ntre segmentele aortice din
amonte i din aval de coarctaie, pe baza arterelor mamare interne, a arterelor
subclaviculare via intercostale i a arterelor spinale anterioare. CoAo se asocia-
z cu bicuspidia aortic.
DIAGNOSTIC
a. Clinic: oc cardiogen la copilul mic; cefalee i claudicaia de efort a mem-
brelor inferioare la adult; semne : hipertensiune arterial la brae, sau presiunea
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
arterial sistolic la coapse este cel mult egal cu cea sistolic la brae (fenomen
anormal); pulsuri arteriale femurale absente sau doar ntrziate fa de cele radi-
ale; suflu sistolic 2/6 4/6 parasternal drept superior, parasternal stng inferior
i interscapulovertebral stng, eventual precedat de clic de ejecie aortic, nein-
fluenat de respiraie; pulsaii interscapulare, axilare i intercostale ale colatera-
lelor superficiale;
b. Metode imagistice:
electrocardiograma: HVS;
radiografia toracic: HVS, dilatarea Ao ascendente, semnul cifrei 3
formate de segmentele prestenotic i poststenotic dilatate ale aortei toracice, la
marginea stng superioar a siluetei cardiace, pe o radiografie supraexpus
(confirmat prin indentarea esofagului toracic la examenul baritat), incizuri pe
marginea inferioar a treimilor interne ale arcurilor posterioare ale coastelor 4
8 drepte i stngi (dup vrsta de 5 ani), acolo unde arterele intercostale n-
crucieaz coastele (Fig. 1 );
Fig. 1 Fig. 2
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Farmacologic: tratamentul hipertensiunii arteriale: betablocant, IECA /
BRA; profilaxia primar a endocarditei (endarteritei) n cazul CoAo corectate
cu conduct artificial sau 6 luni dup corecia chirurgical sau dup dilatarea cu
stent; profilaxia secundar a endocarditei, n cazul CoAo cu antecedente de en-
docardit;
Indicaii de corecie: gradient presional vrf-la-vrf peste 20 mmHg,
sau chiar sub 20 mmHg, atunci cnd exist alte argumente imagistice de ob-
strucie semnificativ i flux colateral important;
b. Instrumental: angioplastia cu stent, pentru coarctaia discret, eventual
recidivat, cu gradient peste 20 mmHg;
c. Chirurgical: hipoplazia arcului aortic, recidiva tubular a coarctaiei.
PROGNOSTIC
Complicaiile posibile ale CoAo necorectate sunt ocul cardiogen la co-
pilul mic, accidentul vascular cerebral (prin ruptura anevrismelor saculare ale
poligonului Willis), insuficiena cardiac, disecia aortei (risc semnificativ de
disecie a peretelui din zona CoAo la femeia nsrcinat), infarctul miocardic i
endocardita infecioas la adult. CoAo reparat poate recidiva.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Park M.K.: Pediatric Cardiology, 5th edition, Mosby Elsevier, 2008, p. 205-
214;
2. Anderson R.H., Baker E.J., Penny D.J., Redington A.N., Rigby M.L.,
Wernovsky G.: Paediatric Cardiology, 3rd edition, Churchill Livingstone El-
sevier, 2010, p. 945-966;
3. Keane J.F., Lock J.E., Flyer D.C.: Nadas' Pediatric Cardiology, 2nd edition,
Saunders Elsevier, 2006, p. 627-644;
4. Fuster V., ORourke R.A., Walsh R.A., Poole-Wilson P. - editors Hurst's
the Heart, McGraw Hill Medical, 12th edition, 2008, p. 1878-1882;
5. Mann D.L., Bonow R.O., Zipes D.P., Libby P., Braunwald E. editors
Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10th
edition, Elsevier Saunders, 2014, p. 1432-1434;
6. ACC / AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital
Heart Disease. A Report of the ACC / AHA Task Force on Practice
Guidelines, Circulation 2008; 118: e765-e767;
7. 2009 ESC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis European Heart Journal 2009; 30: 2403.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CONSIDERAII GENERALE
HTA renovascular (HTARV) este una dintre cele mai comune forme de
HTA secundar, curabil. Prevalena i etiologia HTARV variaz n funcie de
grupa de vrst. Este cea mai frecvent cauz de HTA secundar la adulii ti-
neri, n special femei tinere, la care stenoza arterei renale se produce prin
displazia fibromuscular a mediei i este o cauz major de HTA secundar la
adulii vrstnici, prin stenoza aterosclerotic a arterei renale. La adulii de vrst
medie cea mai frecvent cauz de HTA secundar este hiperaldosteronismul.
Cu toate c HTARV nu reprezint mai mult de 3% din toate cazurile de HTA
(prevalena se ridic la 15-30% n cazul pacienilor cu HTA refractar), conse-
cinele cardiovasculare ale HTA severe i pierderea progresiv a structurii i
funciei renale (nefropatie ischemic) justific eforturile de depistare a stenoze-
lor arterelor renale. n multe cazuri ndeprtarea acestora prin mijloace
interveionale (angioplastie) sau chirurgicale sunt soluii terapeutice salvatoare,
ce nu pot fi nlocuite de tratamentele medicamentoase.
DEFINIIE
HTA renovascular este o form de HTA secundar, datorat steno-
zei/ocluziei uneia sau ambelor artere renale principale, a unei artere renale ac-
cesorii sau a oricrui ram al unei artere renale.Scderea fluxului sanguin n pa-
renchimul renal subjacent stenozei arteriale stimuleaz eliberarea de renin din
celulele aparatului juxtaglmerular i poate determina creterea TA.
ETIOLOGIE
Stenoza arterei renale se poate produce din urmtoarele cauze:
1. Ateroscleroza:
- aproximativ 2/3 din cazurile de HTARV sunt de cauz aterosclerotic;
- Leziunile pot fi stenoz sau ocluzie arterial.
2. Displazia fibromuscular a mediei (DFM):
- La tineri, predominant la femei (30-40 ani);
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
PATOGENIE
Termenul de HTARV sugereaz c valorile crescute ale TA sunt datora-
te scderii fluxului sanguin arterial n rinichi. Studiile lui Goldblatt din anii 30
au demonstrat c reducerea perfuziei arteriale a rinichiului poate produce cre-
teri susinute ale TA. Ulterior s-a identificat activarea sistemului renin-
angiotensin-aldosteron (SRAA), component central al acestui fenomen.
n figura de mai jos (Figura 1) sunt prezentate schematic mecanismele
identificate n HTARV. Scderea perfuziei renale activeazsinteza i eliberarea
de renin din aparatul juxtaglomerular, n scopul amplificrii mecanismelor
sistemice de restabilire (cretere) a presiunii n artera renal. Aceste mecanisme
includ recrutarea unorcivasoconstrictoare adiionale i retenia de sodiu.
Ischemia renal unilateral stimuleaz secreia de renin, iar aceasta accele-
reaz conversia angiotensinogenului n angiotensin I, care sub aciunea enzi-
mei de conversie a angiotensinei (ECA) se transform n angiotensin II.
Angiotensina II este un puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei
de aldosteron. Rezultatul const ntr-o vasoconstricie arterial important, me-
diat de angiotensina i retenie de ap i sodiu aldosteron indus.
n stenoza unilateral de artera renal, producia de renin crete n rinichiul
ischemiat dar este inhibat n rinichiul non-stenotic, la nivelul cruia lipsete
stimulul ischemic. n consecin, prin rinichiul neafectat se produce o diurez
de presiune. Sub efectul aldosteronului, la nivelul tubilor contori distali se pro-
APARATUL CARDIOVASCULAR
duce retenia de sodiu (i ap) prin schimb cu ionii de potasiu, rezultnd o urin
cu coninut crescut de potasiu i consecutiv, hipokaliemie sanguin.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Sunt cteva particulariti ale tabloului clinic i paraclinic la un hiper-
tensiv care sugereaz o posibil HTARV:
Vrsta debutuluihipertensiunii: sub 35 de ani sau peste 55 de ani;
Absena antecedentelor heredocolaterale de hipertensiune arterial;
TA diastolic 110 mmHg;
Suflu sistolic sau sistolo-diastolic abdominal (periombilical) sau lombar;
Rinichi mic unilateral (n 75% din cazuri se gsete ocluzie de
arterrenal) sau asimetrie renal (diferen>1,5 cm la explorrile ima-
gistice);
Instalarea brusc a unei HTA sever sau "agravarea" rapid (n ultimele
6 luni) a unei HTA bine controlat anterior;
Hipertensiune refractarla un tratament cu cel puin 3 medicamente;
Hipertensiune malign;
Retinopatie hipertensiv (fund de ochi stadiul III-exudate i hemoragii
saustadiul IV-edem papilar);
Apariia brusc, fr cauz aparent, a edemului pulmonar acut la un hi-
pertensiv, sau dezvoltarea rapid a insuficienei cardiace congestive;
Deteriorarea funciei renale dup administrarea de inhibitori de enzim
de conversie (de trei ori valoarea iniial) sugestiv pentru stenoza bila-
teral;
Azotemie inexplicabil la un hipertensiv, cu stigmate aterosclerotice;
Coexistena HTA cu alte manifestri ale aterosclerozei (15-40% stenoz
de arter renal n caz de arterioscleroz obliterant a membrelor inferi-
oare, 10% stenoz de arter renal n caz de boal coronarian).
b. Explorri paraclinice
Explorrile paraclinice ale unui pacient suspectat a avea HTARV includ
pe lng investigaiile obligatorii pentru orice hipertensiv, i o serie de investi-
gaii specifice, bioumorale i imagistice.
Examene bioumorale: HTARV este o hipertensiune arterial
hiperreninemic i hipopotasemic (hiperaldosteronism secundar).
1. Dozrile activitii reninei plasmatice n sngele venos periferic i/sau
n sngele venos renal (de partea rinichiului ischemic) sunt influenate de factori
APARATUL CARDIOVASCULAR
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul de HTARV are 2 etape:
1. Diagnosticul stenozei de arter renal: ecografie Doppler renal,
angioCT, angio-RMN, angiografie renal selectiv.
2. Diagnosticul funcionalitii stenozei (adic dovada c stenoza arterei
renale este semnificativ hemodinamic i esteimplicat n patogenia
HTA, deci justific revascularizaia renal): UIV minutat, scintigrama
izotopic renal, angio-CT i angio-RMN, angiografia renal ( stenoza
>70%, prezena dilataiei poststenotice, gradient maxim transstenotic
>25 mmHg, ntrzierea nefrogramei i a excreiei renale pe partea
ischemiat).
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul nonfarmacologic i medicamentos antihipertensiv este
obligatoriu. Controlul optimal al valorilor TA joac un rol esenial n strategia
terapeutic a HTARV. Pe de alt parte, normalizarea TA poate determina dete-
riorarea funciei renale, n ciuda unui control bun al TA.
Tratamentul definitiv al cauzei HTA, adic al stenozei renale, trebuie
luat n considerare n scopul stoprii apariiei sau progresiei nefropatiei ische-
mice. Msurile intervenionale care rezolv stenozele semnificative
hemodinamic ar trebui s ofere beneficii clinice evidente; cu toate acestea, tria-
lurile care au comparat revascularizaia renal cu tratamentul medical nu au
demonstrat n unanimitate superioritatea metodelor invazive i chirurgicale fa
de interveniile medicale.
Tratamentul specific al HTARV include:
- tratament farmacologic medicaie antihipertensiv cu efect inhibitor asupra
SRAA.
- tratament intervenional angioplastia percutanat transluminal (PTA) a arte-
rei renale.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
c. Tratamentul chirurgical
Pentru tratamentul HTARV se pot practica dou proceduri chirurgicale:
by-pass-ul aorto-renal cu grefon venos safen i nefrectomia. By-pass-ul se re-
comand doar n cazul afectrii extensive a ramurilor renale, care face PTA
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
PROGNOSTIC
Prognosticul n HTARV tratat prin PTA renal este apreciat n termeni
de:
vindecat (TA normal fr tratament antihipertensiv) sub 10%
ameliorat (scderea TA cu 10 mmHg cu aceleai medicamente
antihipertensive sau reducerea necesarului de medicamente
antihipertensive pentru controlul TA) 29-75%
staionar (nici o modificare) 30%.
Studii mai noi, prospective, remarc beneficii egale ale angioplastiei re-
nale comparativ cu tratamentul medicamentos antihipertensiv, n ceea ce prive-
te controlul valorilor TA.
MESAJE FINALE
Stenoza >70% sau ocluzia arterei renale poate produce HTA prin stimu-
larea secreiei de renin din celulele aparatului juxtaglomerular din rini-
chiul ischemiat.
75% din cazurile de stenoze renale sunt aterosclerotice, restul de 25 %
sunt de cele mai multe ori prin displazie fibromuscular a mediei.
Banuiete o HTARV dac apare o HTA diastolic la un pacient <30 ani
sau >50 ani; sau daca o HTA tratabil i stabil se agraveaz brusc, pe
parcursul a 6 luni; sau dac o HTA este de la nceput sever i se asocia-
z cu degradarea funciei renale; sau n cazul unei HTA refractar la tra-
tament.
Recomand teste iniiale: ecografie renal, Doppler arterial renal, angio-
RMN sau scintigrafia renal pentru a seleciona pacienii care trebuie s
fac angiografia renal, testul definitiv care confirm existena stenozei
renale.
Trateaz HTA cu IECA sau BRAII (cu excepia stenozelor bilaterale i
pe rinichi unic).
Trateaz concomitent ateroscleroza i factorii de risc asociai.
Rmne o provocare identificarea pacienilor care vor avea rezultate fa-
vorabile dup revascularizaia renal, n ceea ce privete TA i funcia
APARATUL CARDIOVASCULAR
BIBLIOGRAFIE
1. Garovic VD, Textor SC. Renovascular Hypertension and Ischemic
Nephropathy. Circulation 2005; 112(9): 1362-1374.
2. Baumgartner I, Lerman Lo. Renovascular Hypertension: screening and
modern management. Eur Heart J 2011; 32(13): 1590-1598.
3. Herrmann SMS, Textor SC. Diagnostic criteria for renovascular disease:
where are we now? Nephrol Dial Transplant 2012; 27(7): 2657-2663.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
CONSIDERAII GENERALE
HTA endocrin reprezint situaia n care excesul hormonal are ca rezul-
tat o cretere semnificativ clinic a TA. Din considerente practice HTA endo-
crin abordat n acest capitol este HTA adrenal care poate rezulta din produc-
ia excesiv de epinefrin, norepinefrin (feocromocitomul) i
mineralocorticoizi (hiperaldosteronismul primar).Numeroi pacieni cu sindrom
Cushing, acromegalie, hiperparatiroidism sau hipertiroidism prezint HTA ca
manifestare clinic n cadrul bolii endocrine, dar nu fac obiectul acestui capitol.
III.1. FEOCROMOCITOMUL
PATOGENIE
Celulele cromafine sunt celule neuroendocrine pe care le regsim n
medulara glandelor suprarenale i n ganglionii din sistemul nervos simpatic.Se
numesc celule cromafine deoarece pot fi vizualizate n microscopia optic dup
colorare cu sruri de crom.Ele deriv din crestele neurale prezente n perioada
embrionar.Persistena post-natal a resturilor crestelor neurale explic existena
celulelor cromafine n alte organe i esuturi dect cele menionate anterior:
peretele vezicii urinare, prostata, ficat, i face posibil apariia
feocromocitoamelor extraadrenale, cu localizri practic de la baza creierului
pn n peretele vezicii urinare. Cele mai frecvente localizri extraadrenale in-
clud: organul lui Zuckekandl (lng originea arterei mezenteric inferioar),
peretele vezicii urinare, cord, mediastin i glomusul carotidian.
Celulele cromafine secret n mod normal catecolaminele epinefrin
(adrenalin) i norepinefrin (noradrenalin), hormonii responsabili de rspun-
sul lupt sau fugi al organismului. Feocromocitomul, tumora dezvoltat din
aceste celule, sintetizeaz i elibereaz n circulaia sanguin cantiti crescute
din aceti doi hormoni. Secreia de catecolamine din feocromocitom nu este
influenat de mecanismele care regleaz sinteza i descrcrile n circulaie a
catecolaminelor din glanda suprarenal. Feocromocitomul nu are inervaie regu-
latoare i prin urmare are o sintez permanent. Rmne ns neclar mecanis-
mul descrcrilor de catecolamine din feocromocitom, emindu-se numeroase
ipoteze, printre care: compresiune direct, medicamente i modificri ale fluxu-
lui sanguin n tumor.
Manifestrile clinice din feocromocitom sunt determinate de excesul de
catecolamine.Descrcrile de catecolamine pot fi permanente sau intermitente,
explicnd simptomele posibil intermitente i crizele hipertensive pe care le au
pacienii cu feocromocitom.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
HTA n feocromocitom poate fi permanent, permanent cu paroxisme
sau paroxistic.
Triada simptomatic clasic din feocromocitom cuprinde:
1. palpitaii - datorit tahicardiei
2. cefalee cu instalare brusc
3. transpiraii transpiraii profuze, care nu au un factor cauzal (ex: caldur,
efort).
Aceste simptome sunt paroxistice i acompaniaz criza hipertensiv,
care de multe ori are un caracter brutal i este sever. Crizele din
feocromocitom pot sdureze de la 15 minute pn la cteva ore. Factorii care
pot precipita o criz de feocromocitom includ:
- Inducia anesteziei
- Medicamente (ex: metoclopramid, opiacee, betablocante, antidepresive
triciclice, cocaina)
- Efortul
- Palparea abdominal sau alte compresiuni
- Frigul
APARATUL CARDIOVASCULAR
- Naterea
Alte simptome, care apar n special n puseul acut, includ paloare, grea-
, atac de panic.
Feocromocitomul the great mimic. Datorit variatelor manifestri
clinice pe care le poate mbrca, i confuzia posibil cu alte boli,
feocromocitomul este unul dintre marii imitatori din medicin:
- Flushing, grea, oboseal, scdere n greutate
- Hipotensiune ortostatica
- Aritmii
- Sincop mictional
- Durere abdominal i constipaie
- Durere toracic care mimeaz infarctul miocardic
- Diabet zaharat
- Febr (hipermetabolism)
Cardiomiopatia catecolaminic sau miocardita adrenergic din
feocromocitom.
Catecolaminele i produii lor de oxidare au efecte directe (mediate de
receptori i toxice) asupra miocardului cu apariia disfunciei contractile i a
aritmiilor. n tabloul clinic apar edemul pulmonar acut, ocul cardiogen i chiar
stopul cardiac.Enzimele de citoliz miocardic sunt crescute ca ntr-un sindrom
coronarian acut.Ecg nregistreaz supra- sau subdenivelri ale segmentului ST,
unde T negative. Aspectele clinice i morfologice sunt similare cu cele din car-
diomiopatia de stress (Takotsubo). Recunoaterea cardiomiopatiei
catecolaminice este important pentru minimizarea morbiditii i mortalitii.
b. Explorri paraclinice
Diagnosticul feocromocitomului depinde de evidenierea excesului de
catecolamine.Cele mai specifice metode se bazeaz pe determinarea produilor
de metabolism ai adrenalinei i ai noradrenalinei n sngele venos periferic i n
urin. (Fig.1).
Metanefrinele plasmatice. Conform cunotinelor actuale, cel mai bun
test pentru excluderea feocromocitomului const n msurarea metanefrinelor
plasmatice. Prin metanefrine se neleg cei doi metabolii rezultai sub aciunea
enzimei COMT: metanefrina (din adrenalin) i normetanefrina (din noradrena-
lin). Dac nivelele sunt normale nu se mai susine ipoteza de
feocromocitom.Pentru a susine diagnosticul de feocromocitom, trebuie ca nive-
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
lele metanefrinelor plasmatice s fie de cel puin 4 ori mai mari dect valorile
normale (normal: metanefrina <90 pg/ml, normetanefrina <200pg/ml).
A, NA
COMT
metanefrina Nor-metanefrina
MAO
AVM
URINA
rea urinii pentru dozarea AVM se face n timpul unei crize hipertensive. Pentru
a avea valoare diagnostic trebuie ca valorile AVMs depaeasc 20 mg/24 ore.
c. Metode imagistice
Feocromocitomul este o tumor cu dimensiuni relativ mari (centimetri),
bine delimitat, ce poate fi detectat printr-o varietate de tehnici imagistice
Ecografia abdominal, avnd ca int glandele suprarenale, poate fi o
metod accesibil i ieftin de screening.
Tomografia computerizat (CT) este explorarea imagistic de prim
intenie la pacienii cu explorri bioumorale pozitive pentru feocromocitom,
avnd o limit de detecie de cel puin un centimetru i o acuratee de 85 95%
pentru detecia maselor adrenale.
Rezonanta magnetic nuclear (RMN) se prefer la copii i femei
gravide i are o sensibilitate de 100% pentru detecia feocromocitomului
adrenal.
Scintigrafia cu I131sau cu meta-iodobenzil-guanidin marcat cu
I131(MIGB)este uneori necesar pentru localizarea tumorii.
d. Sinteza diagnosticului
Etapele diagnosticului de feocromocitom pornesc de la suspiciunea cli-
nic, continu cu confirmarea bioumoral a excesului de catecolamine i apoi
cu diagnosticul topografic.
Diagnosticul clinic pornete de la cteva particulariti ale HTA:
- HTA + paroxisme severe
- HTA + tahicardie
- HTA + febr
- HTA + transpiraii profuze
Diagnosticul biochimical excesului de catecolamine:
- Metanefrine urinare
- Metanefrine plasmatice
Diagnosticul topografic, adic localizarea feocromocitomului:
- Tomografie computerizat (recomandare de prim intenie)
- RMN
- Scintigrafie
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul HTA din feocromocitom se face utiliznd:
a. mijloace nonfarmacologice - comune tratamentului oricarei hipertensiuni
arteriale.
b. mijloace farmacologice tratamentul medicamentos al HTA.
Tratamentul HTA din feocromocitom are la baz blocarea receptorilor
arteriali.
-blocantele folosite n tratament sunt Prazosin (Minipress), Doxazosin
(Cardura), Terazosin (Hytrin).
Doar dup blocada corespunzatoare se poate ncepe un -blocant, de
preferat unul neselectiv: Propranolol, dar i Atenolol, Metoprolol. n cazul ne-
respectrii acestei reguli i nceperea prematur a -blocantelor, se poate preci-
pita o criz hipertensiv datorit stimulrii unilaterale a receptorilor prin
catecolamine, fr posibilitatea unui contrabalans vasodilatator ce ar fi trebuit
s fie realizat de receptorii .Utilizarea + blocantelor precum Labetalolul este
posibil, dar controversat. n cazul n care i -blocantele nu sunt suficiente,
se pot asocia alte categorii de antihipertensive.
Tratamentul crizei hipertensive din feocromocitom se face cu
Fenoxibenzamin pe cale parenteral: piv 1mg/kg, in 200-500 ml ser fiziologic,
n timp de 2 ore. Fenoxibenzamina este un antagonist neselectiv al receptorilor
, respectiv blocheaz (ireversibil) att receptorii 1 postsinaptici ct ipe cei 2
presinaptici. Are ca efect secundar tahicardie reflex i uneori necesit adminis-
trarea concomitent a unui -blocant. Exist i Fenoxibenzamin conditionat
n comprimate (10 mg/comprimat), pentru administrarea oral, dar nu se folo-
sete n tratamentul pe termen lung al HTA din cauza efectelor secundare: hipo-
tensiune arterial ortostatic simptomatic, tahicardie, iritaie gastro-intestinal,
etc.
c. tratamentul chirurgical adrenalectomia.
Rezecia chirurgical a tumorii este tratamentul de elecie i de obicei
vindechipertensiunea. n prezent adrenalectomia se realizeaz pe cale
laparoscopic. Mortalitatea operatorie este de 2-3% atunci cnd intervenia este
realizat de un chirurg i un anestezist experimentai. Este important ca naintea
interveniei chirurgicale pacientul s primeasca tratament intensiv -blocant i
-blocant, s fie stabilizat ca TA i puls, pentru a mpiedica apariia unei crize
de feocromocitom declanat de manipularea tumorii intraoperator.
APARATUL CARDIOVASCULAR
PROGNOSTIC
Majoritatea pacienilor cu feocromocitom benign ndeprtat chirurgical
se vindec.Exist totui posibilitatea de recidiv a tumorii n 10% din ca-
zuri.Unii pacieni rmn hipertensivi i postoperator.
MESAJE FINALE
Feocromocitomul este un paragangliom intraadrenal; nomenclatura ac-
tual rezerv termenul de feocromocitom pentru paraganglioamele cu
origine adrenal.
Dozrile metanefrinelor plasmatice sau urinare reprezint metodele de
screening.
Explorrile pentru localizarea tumorii se justific doar n cazurile cu ma-
re probabilitate clinic i/sau cu evidene biochimice pentru
feocromocitom.
CT i RMN detecteaz tumora dar nu ofer date care s o identifice ca
fiind feocromocitom.
Chirurgia laparoscopic este tratamentul de elecie. Blocada receptorilor
preoperator este obligatorie.
BIBLIOGRAFIE
1. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and
paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2014; 99(6): 1915-1942.
2. Eisenhofer G, Lenders JW, Timmers H, et al. Measurements of plasma
methoxytyramine, normetanephrine, and metanephrine as discriminators of
different hereditary forms of pheochromocytoma. Clin Chem
2011;57(3):411-420.
3. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, et al. Pheochromocytoma:
recommendations for clinical practice from the First International
Symposium. Nature Clinical Practice Endocrinology & Methabolism 2007;
2(3): 92-102.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
CONSIDERAII GENERALE
Dac n trecut era considerat o raritate, hiperaldosteronismul primar
(HAP)este astzi recunoscut a fi una dintre cele mai comune cauze de HTA
secundar.n 1956, Conn a fost primul care a caracterizat boala. Sindromul
Conn descris iniial se referea la forma de hiperaldosteronism primar prin ade-
nom (aldosteronom suprarenal tumor suprarenalian benign secretant de
aldosteron).Datele actuale indic o prevalen de 5 15% a HAP la pacienii
hipertensivi. Procentul este i mai mare dac ne referim la pacienii cu HTA
rezistent la tratament.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
HTA este de obicei sistolo-diastolic, cu valori moderat crescute. Unii
pacieni au HTA rezistent la tratament. Dei hipervolemici, pacienii cu
hiperaldosteronism primar nu au edeme.
Simptome de hipoK+-emie: nicturie, oboseal muscular i paralizii
tranzitorii, constipaie, meteorism abdominal, palpitaii (extrasistole ventricula-
re).
b. Explorri paraclinice
Testele iniiale de laborator evideniaz diselectrolitemia:
n sangele venos periferic:
- hipoK+-emie (K+ plasmatic <3,5 mmol/l)
- hiperNa+-emie (Na+ plasmatic >142 mmol/l)
- alcaloz metabolic (RA plasmatic>31 mmol/l)
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
Scopurile principale ale tratamentului n HAP sunt: 1. Normalizarea TA; 2.
Corecia nivelelor serice de K+; 3. Normalizarea nivelelor de aldosteron seric.
Aceste deziderate se realizeaz prin:
a. Msuri nonfarmacologice - comune cu tratamentul nonfarmacologic al
celorlalte
forme de hipertensiune arterial.
b. Msuri farmacologice - tratamentul medicamentos are cteva particulariti.
n primul rnd, se prefer un antagonist de aldosteron: spironolacton 25-
100 mg/zi, cu alternativa eplerenon 50-200 mg/zi. Unde este posibil se poate
utiliza canrenona (metabolit activ alspironolactonei) sau canrenoatul de potasiu.
Ali ageni antihipertensivi ce pot fi utilizai includ: amilorid (economisitor de
K+) 5-10 mg/zi, blocantele canalelor de calciu (dihidropiridine: Nifedipina),
inhibitorii enzimei de conversie i blocantele receptorilor AII. Tratamentul me-
dicamentos este de elecie la pacienii cu IAH i este obligatoriu nainte de in-
tervenia chirurgical n cazurile cu APA i la pacienii care refuz intervenia
chirurgical.
c. Tratament chirurgical
Adrenalectomia unilateral pe cale laparoscopic este tratamentul de
elecie pentru APA i pentru hiperplazia unilateral. Normalizarea TA i a K+
plasmatic se obin la 50-70% dintre pacienii operai.
MESAJE FINALE
Hiperaldosteronismul primar trebuie suspectat la hipertensivii cu
hipoK+-emie, n absena sdr. Cushing.
Testele iniiale includ msurarea aldosteronului plasmatic i a activitii
reninei plasmatice.
Tomografia computerizat i RMN au aceeai sensibilitate de deteciea
aldosteronomului i aceleasi limite n diferenierea APA-IHA.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, Diagnosis and
Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(9): 3266-
3281.
2. Mosso L, Carvajal C, Gonzalez A, et al. Primary aldosteronism and
hypertensive disease. Hypertension 2003; 42(2): 161-165.
3. Wu V-C, Chao C-T, Kuo c-c, et al. Diagnosis and management of primary
aldosteronism. Acta Nephrol 2012; 26(3): 111-120.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CONSIDERAII GENERALE
Hipertensiunea arterial n sarcin rmne o cauz major de mortalitate
i morbiditate matern, fetal i neonatal. Este cunoscut faptul c femeile care
dezvolt HTA n sarcin au un risc crescut de a prezenta complicaii precum
accidente cerebrovasculare, insuficien cardiac, abruptio placentae sau coagu-
lare intravascular diseminat, dar studiile efectuate n ultimii ani au adus do-
vezi care demonstreaz c pacientele cu sarcini complicate cu hipertensiune
arterial prezint ulterior un risc mai crescut pentru bolile cardiovasculare com-
parativ cu cele cu sarcini normale. Acest risc se menine i la distan dup sar-
cinile complicate, n special pentru evenimente cardio i cerebrovasculare i,
parial acest risc se explic prin faptul c HTA de sarcin i bolile cardiovascu-
lare au n comun civa factori de risc precum obezitatea, diabetul zaharat sau
boala renal cronic.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Simptomele i semnele unei preeclampsii severe includ:
- dureri n hipocondriul drept/ epigastru determinate de edemul i hemoragiile
hepatice;
- cefalee nsoit de tulburri vizuale (determinate de edemul cerebral);
APARATUL CARDIOVASCULAR
- hiperreflexie;
- convulsii.
b. Paraclinic
Msurarea ambulatorie a tensiunii arteriale este mult mai fidel dect
valorile msurate n cabinetul medical i confirm diagnosticul de HTA de sar-
cin dac nregistrarea evideniaz valori ale TAS 140 mmHg sau TAD 90
mmHg.
Investigaiile de laborator de baz recomandate n urmrirea pacientelor
cu hipertensiune arterial de sarcin includ:
- sumarul de urin;
- proteiuria / 24h;
- hemoleucograma;
- enzimele hepatice;
- creatinina seric;
- acidul uric.
Cum proteinuria poate fi o manifestare tardiv a preeclampsiei, ea trebu-
ie suspectat atunci cnd o hipertensiune de novo se asociaz cu cefalee, tulbu-
rri de vedere, dureri abdominale sau teste de laborator anormale, n special
scderea trombocitelor sau creterea enzimelor hepatice monitorizarea Doppler
a fluxului arterelor uterine poate fi util dup sptmna a 16-a de sarcin pen-
tru a detecta hipoperfuzia uteroplacentar, care se asociaz cu un risc crescut de
preeclampsie.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Majoritatea femeilor cu HTA preexistent prezint n cursul sarcinii va-
lori tensionale uor pn la moderat crescute i au un risc sczut pentru compli-
caii cardiovasculare severe pe parcursul sarcinii. Cele mai multe paciente cu
tratament antihipertensiv preexistent sarcinii i pot ntrerupe medicaia n prima
jumtate a sarcinii datorit scderii fiziologice a valorilor TA n aceast perioa-
d. Oricum, necesit o monitorizare atent i reluarea tratamentului se impune
dac este necesar.
a. Non-farmacologic trebuie luat n considerare la valori tensionale de 140-
150 / 90-99 mmHg i include o monitorizare atent a valorilor tensionale, limi-
tarea activitii i repaus la pat n poziie lateral stng. O diet fr restricie de
sare este recomandat, n special, n apropierea naterii, pentru a nu induce o
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
PROGONOSTIC
Hipertensiunea arterial este frecvent n perioada postpartum, valorile
tensionale de obicei crescnd dup natere i meninndu-se crescute n primele
5 zile. Femeile hipertensive pe parcursul sarcinii pot deveni normotensive ime-
diat dup natere, pentru ca dup prima sptmn s reapar valorile tensionale
ridicate. Metildopa trebuie evitat postpartum datorit riscului crescut de depre-
sie postnatal. Riscul de reapariie al hipertensiunii gestaionale la urmtoarea
sarcin exist i este cu att mai mare cu ct hipertensiunea s-a instalat mai pre-
coce n timpul primei sarcini.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
MESAJE FINALE
Exist tot mai multe dovezi care confirm faptul c HTA de sarcin se
asociaz cu un risc cardiovascular crescut, dar n momentul actual nu se poate
preciza cu exactitate c HTA de sarcin reprezint per se un factor de risc car-
diovascular, fiind necesare studii ulterioare care s demonstreze c aceast aso-
APARATUL CARDIOVASCULAR
BIBLIOGRAFIE:
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K,et al. ESC Guidelines on the ma-
nagement of cardiovascular diseases during pregnancy. Europen Heart Journal
2011;32:3147-3197.
2. Garovic VD et al. Hypertension in pregnancy is associated with
microalbuminuria and cardiovascular events later in life. J Am Soc
Nephrol 2009;17: 11A.
3. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al.Task
Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the
European Society of Cardiology. Expert consensus document on management
of cardiovascular diseases during pregnancy. Europen Heart Journal 2003; 24:
761-781.
4. Mosca L, et al. National study of physician awareness and adherence
to cardiovascular disease prevention guidelines, Circulation 2011; 111: 499
510.
5. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Geibel-Zehender, et al. Heart
diseases in pregnancy. Clin Res Cardiol 2008; 97: 630-665.
6. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs 2004; 33: 209-220.
7. Michael P Carson, Paul S Gibson. Hypertension and pregnancy.
CMAJ . 2014;186:129-130.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR
TULBURRI DE RITM
I DE CONDUCERE
CONSIDERAII GENERALE
Activitatea normal a cordului, la adult, este alctuit dintr-o secven regu-
lat de cicluri ntre 60 100 bti/minut. Orice tulburare aprut n secvena
ciclurilor, ca frecven sau regularitate, prin apariia unor stimuli ectopici efici-
eni, alungirea, blocarea sau desincronizarea conducerii, la diverse nivele, gene-
reaz o tulburare de ritm sau de conducere.
Au fost propuse numeroase clasificri ale aritmiilor, n funcie de diferite crite-
rii (Tabelul I).
D. TULBURRI DE CONDUCERE
- Blocul sinoatrial
- Blocurile atrioventriculare
- Blocurile intraventriculare (de ramur, bi- i trifasciculare)
E. SINDROAME DOMINATE DE ARITMII
- Boala nodului sinusal
- Sindroamele de preexcitaie ventricular
- Sindromul QT lung
- Displazia aritmogen a ventriculului drept
- Sindromul Brugada
I. TAHIARITMIILE SUPRAVENTRICULARE
n grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu
o frecven atrial mai mare de 100/minut, care i au originea deasupra bifurc-
rii fasciculului His, sau utilizeaz structurile situate proximal fa de aceast
bifurcaie n circuite de reintrare. Frecvena ventricular a tahiaritmiilor
supraventriculare poate fi mai mic de 100/minut n cazurile cu conducere atri-
oventricular anormal. Complexul QRS are, de regul, durata sub 0,12 secun-
de, dar ea se poate lrgi din cauza conducerii intraventriculare anormale cauzate
de un fascicul accesoriu, de un bloc de ramur preexistent, sau de o aberaie
funcional frecven-dependent. Tahiaritmiile supraventriculare se pot clasifi-
ca n funcie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a mecanismului elec-
trofiziologic i a aspectului electrocardiografic n: tahiaritmiile nodului sinusal
(tahicardia sinusal, tahicardia prin reintrare sinoatrial i tahicardia sinusal
paradoxal), tahicardiile atriale (tahicardia atrial multifocal, tahicardiile
atriale prin micro- i macroreintrare), flutterul atrial, fibrilaia atrial, tahicar-
dia prin reintrare n nodul atrio-ventricular i tahicardia prin reintrare a jonc-
iunii atrio-ventriculare.
TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE
trat din cauza unor restricii impuse de hipotensiune, insuficiena cardiac sau
efectele adverse, soluia terapeutic rezid n ablaia total a nodului atrioven-
tricular, completat cu implantarea unui pacemaker VVIR.Pacienii cu flutter
atrial necesit anticoagulare oral cronic pentru profilaxia accidentelor
tromboembolice.
Meninerea ritmului sinusal dup conversia electric sau medicamentoa-
s a flutterului atrial se face cu droguri antiaritmice.Tratamentul antitahicardic
se adreseaz flutterului recurent, la pacienii purttori de stimulatoare cardiace
pentru boala nodului sinusal, care au i funcii antitahicardice i care au fost
programate adecvat pentru ndeplinirea acestui deziderat terapeutic.
I.3. FIBRILAIA ATRIAL este una dintre cele mai frecvente tulbu-
rri de ritm, caracterizat printr-o depolarizare atrial total anarhic, dezorgani-
zat, cu pierderea efectiv a contraciei atriale.
I.3.1. Epidemiologie: afecteaz 4 % din bolnavii cu cardiopatii organice,
iar incidena sa crete cu vrsta, de la 6,2/1000 la brbaii i 3,8/1000 la femeile
cu vrsta de 55-64 ani, la 75,9/1000, i respectiv, 62,8/1000 dup vrsta de 85
ani, fiind de 1,5 ori mai frecvent la sexul masculin.
I.3.2. Etiopatogenie i consecine hemodinamice: Factorii de risc pentru
fibrilaia atrial sunt naintarea n vrst, sexul masculin, diabetul zaharat, hi-
pertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, cardiomiopatiile, obezitatea, hi-
pertiroidia, i n mai mic msur astzi, bolile valvulare (n mod particular
valvulopatiile mitrale reumatice).
Insuficiena cardiac congestiv poate fi o cauz sau o consecin a fi-
brilaiei atriale; fibrilaia atrial afecteaz 50 % din bolnavii cu stenoz mitral,
sau cu insuficien cardiac congestiv. Predictorii ecografici ai apariiei aritmi-
ei sunt dilatarea atrial, hipertrofia ventricular stng i disfuncia sistolic a
ventriculului stng. Fibrilaia atrial paroxistic tinde s devin permanent la o
treime din subieci.Fibrilaia atrial paroxistic colinergic aprut n a doua
jumtate a nopii, de obicei la brbai tineri i fr boli cardiace organice, se
datoreaz bradicardiei nocturne prin hipertonie vagal, care accentueaz disper-
sia temporal a perioadelor refractare din miocardul atrial, fcnd posibil apa-
riia circuitelor de microreintrare. Propagarea excitaiei pe aceste circuite este
facilitat de faptul c stimularea vagal scurteaz durata perioadei refractare a
miocardului atrial.Stimularea simpatoadrenergic favorizeaz instalarea diurn
APARATUL CARDIOVASCULAR
conectat la unul sau doi electrozi conductori ataai inimii, sau aplicai pe esu-
turile din vecintatea acesteia. Cardiostimularea electric permanent se reali-
zeaz cu ajutorul unui sistem integral implantabil acum, n care stimulatorul
cardiac este situat ntr-un buzunar subcutan, iar impulsurile electrice emise de
ctre acesta sunt conduse la inim fie prin catetere electrod endovenoase, care
sunt poziionate n contact cu endocardul atriului sau ventriculului drept, fie
prin electrozi epicardici, implantai n miocard prin toracotomie.
Codificarea universal a pacemaker-elor a fost introdus nc din 1974
cnd se referea doar la trei poziii, i ulterior revizuit pentru ca n momentul de
fa s se afle n uz cea din anul 2002 a Comitetului NASPE (National Ameri-
can Society of Pacing and Electrophysiology) mpreun cu BPEG (British
Pacing and Electrophysiology Group) ca rspuns la necesitatea unui cod con-
versaional care s exprime clar prezena unor caracteristici speciale ale dispozi-
tivelor implantabile, dincolo de funcia de baz, pacing-ul antibradicardic (Ta-
belul III.).
Toate cele cinci poziii sunt utilizate exclusiv pentru descrierea pacing-ului
antibradicardic. Poziiile I, II i III menioneaz camerele unde au loc stimula-
rea, detecia i respectiv rspunsul la detecie (declanare sau inhibiie).Poziia
TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE
IV este utilizat numai pentru indicarea prezenei (R) sau absenei (O) unui me-
canism de modulare a frecvenei.Poziia V se utilizeaz pentru a indica dac
este sau nu (O) prezent pacing-ul multisite fie la nivelul atriului (A), fie la nive-
lul ventriculului (V) fie n ambele camere (D).
Societatea European de Cardiologie i European Heart Rhythm Asso-
ciation au publicat noul ghid de tratament prin cardiostimulare electric i tera-
pie de resincronizare cardiac n iunie 2013. Cele mai importante recomandri
pentru practica clinic se refer la abordarea pacientului din perspectiva prezen-
ei bradicardiei i a simptomelor legate de aceasta. Bradicardia este clasificat
n dou forme, persistent i intermitent, cea din urm cu sau fr bradicardie
spontan documentat. Indicaia de cardiostimulare depinde de corelaia dintre
bradicardie i simptome. De asemenea, indicaiile de cardiostimulare n boala
nodului sinusal i n tulburrile de conducere atrio-ventriculare sunt mult sim-
plificate. n sincopa fr etiologie se recomand utilizarea dispozitivelor im-
plantabile de inregistrare tip Holter ECG pe termen lung, de tip loop-recorder.
nregistrarea de ctre aceste dispozitive a unor pauze mai lungi de 6 secunde,
dar care sunt asimptomatice constituie indicaie de cardiostimulare permanent.
O alt indicaie nou de cardiostimulare permanent este reprezentat de sinco-
pa la pacientul cu bloc de ramur i PR lung (>300 ms), mai ales la pacienii
vrstnici i care asociaz boal cardiac structural. Sunt prezentate de aseme-
nea noi perspective i recomandri cu privire la complicaiile cardiostimulrii,
locuri alternative de pacing n ventriculul drept, anticoagularea perioperatorie,
pacing-ul i explorarea prin rezonan magnetic nuclear precum i monitori-
zarea pacienilor de la distan. n concluzie, noul ghid al Societii Europene
de Cardiologie sumarizeaz rezultatele noilor trialuri care au urmrit pacing-ul
cardiac la pacienii cu bradiaritmii, oferind astfel recomandri pentru practica
clinic bazate pe dovezi.
Astfel, n mod practic, indicaiile de cardiostimulare sunt mprite pe
trei categorii, pacieni cu bradicardie persistent, pacieni cu bradicardie inter-
mitent documentat i pacieni cu sincope i bradicardie suspectat dar nedo-
cumentat. (Tabelul IV).
APARATUL CARDIOVASCULAR
i cea ventricular, astfel nct toate undele P sunt blocate, iar complexele QRS
au o frecven cu att mai redus cu ct focarul de scpare este mai jos situat.
Poate aprea i n fibrilaia atrial permanent.
III.4.5. Tratament: Strategia terapeutic trebuie individualizat n func-
ie de tipul tulburrii de conducere. Blocul atrioventricular de gradul I nu nece-
sit tratament n contextul unei funcii ventriculare normale. La pacienii cu PR
mult alungit i fenomene de insuficien cardiac sever cu repercusiuni asupra
hemodinamicii, se poate implanta un stimulator cardiac bicameral sau se ia n
considerare terapia de resincronizare cardiac (dispozitiv tricameral). n blocul
AV de gradul II tip I indicaia de cardiostimulare electric permanent este con-
troversat, dac ntrzierea conducerii nu se produce sub nodul AV sau nu exis-
t simptome. Dup unii autori implantarea unui stimulator cardiac ar trebui lua-
t n considerare chiar i n absena unei bradicardii simptomatice sau a unei
boli cardiace structurale, deoarece supravieuirea este mai bun la cei stimulai
comparativ cu pacienii vrstnici asimptomatici, fr cardiostimulare, n special
n blocul AV de gradul II tip I cu predominan diurn.
n blocul AV de gradul II tip II, cu complex QRS larg, se recomand
cardiostimularea electric permanent deoarece probabilitatea de progresia ctre
blocul AV de gradul III i apariia simptomelor este foarte mare. La pacienii cu
bloc AV de gradul I pacing-ul cardiac nu este indicat dect dac intervalul PR
nu se poate adapta odat cu creterea frecvenei cardiace i este mai mare de
300 ms, producnd simptome prin umplerea inadecvat a ventriculului stng,
sau creterea presiunii n capilarul pulmonar deoarece sistola atrial are loc si-
multan cu cea ventricular. n astfel de cazuri, puine la numr, studiile au do-
vedit o ameliorare a simptomelor la aceti pacieni.nainte de a lua decizia de
implantare a unui stimulator cardiac permanent trebuie verificat dac blocul AV
nu este datorat unei cauze reversibile: infarct miocardic acut, tulburri electroli-
tice, droguri care pot fi ntrerupte (digoxin, blocante ale canalelor de calciu non-
dihidropiridinice, beta-blocante), sleep apnee, hipotermie perioperatorie, infla-
maie sau hipotermie datorate unor factori ce pot fi evitai.
Blocul atrioventricular congenital este o entitate relativ rar, secundar
dezvoltrii embriologice anormale a nodului AV sau este rezultatul embrionic
al lupusului eritematos matern. Bolile cardiace congenitale cum ar fi transpozi-
ia de vase mari corectat, ostium primum atrial i defectul septal ventricular
pot fi asociate cu BAV de gradul III. n prezent este posibil depistarea acestor
TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ioan Al, Tulburrile de ritm i de conducere, n Medicin Intern. Bolile car-
diovasculare i metabolice, Partea I, sub redacia L. Gherasim, vol 2, Editura
Medical, Bucureti, 2004.
2. Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Clinical arrhythmology and electrophysiology:
A companion to Braunwalds Heart Disease, 1st ed. Saunders Elsevier, 2009.
3. Georgescu GIM, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovascula-
re majore, ed Polirom, 2001
4. Dan GA, Electrofiziologia intervenional De la mecanism la terapie, Ed
Mondocart Pres, 1999
5. Ginghin C, Date de fiziologie a sistemului cardiovascular n Mic tratat de
cardiologie, sub red. Ginghin C, Ed. Academiei Romne, Bucureti 2010, 35-48.
6. Arsenescu Georgescu C, Sttescu C, Tratamentul modern al aritmiilor, n
Medicin Intern, Editor Prof. Dr. Gabriel UNGUREANU, Editura POLIROM
Iai, 2014
7. Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD et al: The NASPE/BPEG Generic
Pacemaker Code for antibradyarrhythmia and adaptiverate pacing and
antitachyarrhythmia devices. Pace 1987;10:794.
8. Brignole M, Auriccio A, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and
cardiac resynchronization therapy, European heart journal 2013;34:2281-2329;
9. Israel CW, ESC guidelines on pacemaker therapy 2013: what is new and re-
levant for daily practice?, Dtsch Med Wochenschr. 2013 Sep;138(39):1968-71
10. Pescariu S, Drgulescu SI, Aritmiile Ghid clinic, ed. Brumar, 2004.
11. Sttescu C, Sascu R, Arsenescu Georgescu C, Functional Anatomy in
Arrhythmias and Vascular Support of the Conduction System, n CARDIAC
ARRHYTHMIAS, A.S. Kibos et al. (eds.), Springer-Verlag London 2014, p35-
42; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0 (Online).
12. Ciudin R., Aritmiile Cardiace n Mic tratat de cardiologie, sub red. Ginghin
C, Ed. Academiei Romne, Bucureti 2010, 679-710.
APARATUL CARDIOVASCULAR
13. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PEB, et al: Long-term follow-up of
patients from a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick-
sinus syndrome. Lancet 1997; 350:1210-1216.
14. Sttescu C, Arsenescu Georgescu C, Pacing Site From Theory to Practi-
ce, n CARDIAC ARRHYTHMIAS, A.S. Kibos et al. (eds.), Springer-Verlag
London 2014, p605-611; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0
(Online).
15. Gillis AM: Redefining physiologic pacing: lessons learned from recent
clinical trials. Heart Rhythm 2006; 3:1367-1372.
16. Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK, et al: AV block and changes in
pacing mode during long-term follow-up of 399 consecutive patients with sick
sinus syndrome treated with an AAI/AAIR pacemaker. Pacing Clin
Electrophysiol 2001; 24:358-365.
17. De Sisti A, Leclercq JF, Stiubei M, et al: P-wave duration and morphology
predict atrial fibrillation recurrence in patients with sinus node dysfunction and
atrial-based pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:1546-1554.
18. Dobreanu D, Fiziologia inimii, University Press, Trgu Mure, 2007.
22. Guiu IA. Tulburri de conducere ale inimii fiziopatologie, clinic, trata-
ment, ed Tehnic, 1994.
19. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC et al. Natural history of chronic
second-degree atrioventricular nodal block. Circulation 1981;63:10431049.
20. Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KHJ, Whistance AWT. Is Mobitz
type I atrioventricular block benign in adults? Heart 2004;90:169174.
21. Kim YH, ONunain S, Trouton T et al. Pseudopacemaker syndrome
following inadvertent fast pathway ablation for atrioventricular nodal reentrant
tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4:178182.
22. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Homberger LK et al.
Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated
congenital atrioventricular block. J Am Coll Cardiol 2002;39:130137.
23. Balmer C, Fasnacht M, Rahn M et al. Long-term follow up of children with
congenital complete atrioventricular block and the impact of pacemaker
therapy. Europace 2002;4:345349.
24. Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E et al. Presentation and
prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to mater-
nal antibody status. J Am Coll Cardiol 2006;48:16821687.
PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI
PREVENIA BOLILOR
CARDIOVASCULARE,
FACTORII DE RISC
CARDIOVASCULARI
CONSIDERAII GENERALE
Conceptul prezentrii i studiului factorilor de risc cardiovasculari ca i
capitol definit ntre cele ale patologiilor cardiovasculare rezid din necesitatea
identificrii pentru un pacient nu doar a unei condiii ca hipertensiv, diabetic sau
dislipidemic ci printr-un profil complet de risc cardiovascular. Analiza ntr-un
algoritm complex a acestui profil i nu simpla sumare a anumitor patologii poate
oferi o imagine real asupra riscului de accident vascular acut cerebral sau coro-
narian al unui pacient. ntr-o astfel de evaluare trebuie s intre n calcul nu numai
boli ci i ali parametri ce in de pacient, ca vrsta, sexul acestuia, de exemplu.
Rezult un conglomerat de boli i caracteristici ale pacientului a cror identificare
permite o profilaxie primar i secundar pentru bolile cardiovasculare.
n prezent, bolile reprezint cauza nemplinirii orizontului genetic uman
de supravieuire pn la vrsta de 120 de ani. n cadrul lor, patologiile cardio-
vasculare ocup, de departe, cea mai mare proporie, estimrile meninndu-le
n aceeai ierarhie i n decadele urmtoare. Termenul de boli cardiovasculare
reunete diverse patologii ale inimii i vaselor dar riscul cardiovascular se refer
primordial la procesele de ateroscleroz ce antreneaz subsecvent o ntreinere
deficitar sub raport de oxigenare i aport de nutrieni a organelor i sistemelor
corpului uman. Pe lng efectul cronic, deteriorativ n timp, degenerativ, acce-
lerarea aterosclerotic constituie i platforma pe care survin afectri cardiovas-
culare acute, esenial coronariene (ex. infarctul miocardic acut .a.) sau/i cere-
brale (ex. accidentul vascular cerebral acut .a.). Evoluia aterosclerotic se
constituie ca un firesc al vieii umane debutnd odat cu aceasta dar accelerarea
acestui proces reprezint patologie. Interveniile medicale pentru limitarea aces-
teia sunt eseniale, configurarea unui profil complet de risc cardiovascular do-
bndind n acest sens consisten i utilitate practic.
APARATUL CARDIOVASCULAR
DEFINIIE, CLASIFICARE
Factorii de risc cardiovascular reprezint condiii ce se asociaza cu un
risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare.
Exist mai multe clasificri ce ncearc sistematizarea acestor factori,
ca:
- modificabili / nemodificabili
Nemodificabili: vrsta, sexul, istoricul familial de boal cardio-
vascular cu debut precoce (adic prezena manifestrilor
aterosclerotice la rudele de gr I la vrste de sub 65 ani pentru femei,
respectiv sub 55 ani pentru rudele de sex masculin);
Modificabili: fumat, alcool, obezitate, dislipidemie, hipertensiune ar-
teriala (HTA), diabet zaharat, etc.;
- cauzali (majori) / condiionali / predispozani / ncrctura ateromatoas a pe-
reilor vasculari / aleatori
Majori: nalt prevaleni la nivelul populaiei n discuie, cu asociere
dovedit ca nalt semnificativ i independent cu evoluia spre ac-
PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI
diferene de risc ntre femei i brbai, mai evident pentru boala coronarian
unde brbatul tnr are un risc mai mare de 4-5 ori fa de femei.
Factori psihosociali. Statusul socio economic, stressul, depresia, anxie-
tatea contribuie la dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Toi sunt factori de risc
modificabili prin schimbarea stilului de via. Screeningul acestora constituie
recomandare clasa IIa nivel C de eviden.
Biomarkeri. Screeningul hs-CRP i homocisteinei poate fi utilizat la
persoanele cu risc moderat (recomandare clasa II a nivel de eviden B). Admi-
nistrarea de vitamin B pentru reducerea homocisteinei n prevenia bolilor car-
diovasculare s-a dovedit ineficient, testarea homocisteinei rmnnd investiga-
ie de linia a-II-a n estimarea riscului cardiovascular.
Metode imagistice. Metodele imagistice pot fi relevante n evaluarea
riscului cardiovascular la pacienii cu risc moderat. Msurarea grosimii intim
medie carotide i screeningul pentru plci ateromatoase pe arterele carotide,
precum i indicele glezn-bra constituie clas de recomandare IIa nivel de evi-
den B pentru pacienii cu risc moderat.
Msurarea grosimii intimei i a mediei la nivelul carotidei comune con-
stituie o modalitate de evideniere a modificarilor vasculare ce apar n
ateroscleroz. Grosimi peste 1,5 mm exprim existena plcii de aterom i im-
pun terapie.
Indicele glezn-bra este un test cu sensibilitate 90% i specificitate 98%
n detecarea stenozelor arteriale semnificative ale membrului inferior i const
n raportul dintre tensiunea arterial sistolic de la membrul inferior i cel supe-
rior (msurat la glezn, respectiv la nivelul braului).
Detecia prin imagini de rezonan magnetic a bolilor cardiovasculare
la subiecii asimptomatici ca investigaie de rutin este limitat.
Diagnosticul altor patologii ce cresc riscul cardiovascular:
Gripa - crete riscul de evenimente cardiovasculare, astfel c se reco-
mand vaccinarea anual a celor cunoscui cu BCV.
Boala cronic de rinichi (BRC) - microalbuminuria crete riscul de
boal cardiovascular de 2-4 ori, iar riscul crete de pn la 50 ori n BCR sta-
diul 5 (RFG mai mic 15 ml/min/1,73 m2).
Apneea obstructiv de somn - este asociat cu o cretere a morbiditii
i mortalitii cardiovasculare de 70%.
Disfuncia erectil, bolile autoimune (psoriazisul, lupusul eritematos,
artrita reumatoid) sunt boli care cresc riscul cardiovascular.
PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI
PATOGENIE
Factorii de risc cardiovascular nseamn risc de dezvoltare a bolilor car-
diovasculare pe toate verigile patogenice cunoscute pentru aceste maladii. Pre-
dominant, factorii de risc cardiovascular poteneaz verigile fiziopatogenice ale
aterosclerozei ce rezult ntr-o degenerare accelerat a peretelui arterial, cu risc
de complicaie a acestuia prin ruptur, fisur, tromboz i subsecvent accidente
vasculare cerebrale i coronariene.
DIAGNOSTIC
Grila SCORE estimeaz riscul pe 10 ani pentru un eveniment fatal da-
torat aterosclerozei (atac de cord, AVC, anevrism de aort), bazndu-se pe ur-
mtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, TA i colesterol total. Un risc calculat
de 5% sau mai mare impune intervenie asupra stilului de via i uneori i tera-
pie medicamentoas.
STRATEGIA TERAPEUTIC
n cazul absenei identificrii de boli cardiovasculare aterosclerotice in-
stalate, cu excluderea diagnosticului de diabet zaharat tip 2, posibil cu diagnos-
APARATUL CARDIOVASCULAR
tic de diabet zaharat tip 1 dar fr afectri ale organelor int (exclus
microalbuminuria), fr nivele mult crescute ale unui singur factor de risc i cu
un profil de risc la evaluarea SCORE 5% se consider suficiente recomandri
cu privire la meninerea statusului de nefumtor (definit ca persoana ce a fumat
n cursul vieii maxim 100 igri) sau a celui de exfumtor (abstinen tabagic,
cu o durat de cel puin 6 luni), cu evicia situaiilor de fumat pasiv. Se asociaz
recomandri de alimentaie i de activitate fizic pentru un control al ncrctu-
rii lipidice corporale (IMC optim 18,5 24,9 sau mai specific pentru depunerile
adipoase circumferina taliei, optim < 80 cm la femei, respectiv < 94 cm pen-
tru brbai) i a stilului de via, pentru meninerea sczut a riscului. Minim,
activitatea fizic trebuie s cuprind 30 minute de efort fizic moderat (ex. mers
pe plan orizontal sau echivalene), majoritatea zilelor sptmnii.
Interveniile asupra stilului de via trebuie s se adreseze managemen-
tului stresului, optimizrii statusului socio-economic i a celui psihoemoional.
Reevaluarea la intervale regulate de timp este de asemenea recomanda-
t, riscul de boli cardivasculare fiind un concept fluid ce poate varia n evoluie
chiar i numai prin avansarea n vrst a pacientului.
1. Stoparea fumatului
Tabagismul reprezint veriga cu potenialul cel mai important, nc in-
suficient exploatat, n eficiena unui program de reducere a riscului de boli car-
diovasculare. Exprimat ca numr de ani ajustai din punct de vedere a calitii
vieii, ce pot fi salvai printr-o anumit intervenie (QALY quality-adjusted life
year) interveniile pe tabagism au raportul cost eficien cel mai favorabil (900
de dolari per an comparativ cu statinele 14000 $ sau chimioterapicele n cance-
rul mamar, 18000 $, de exemplu).
Tabagismul nseamn automat boal, ateroscleroza accelerat fiind un
proces cert dovedit epidemiologic, clinic dar i experimental. Toate componen-
tele procesului de ateroscleroz pot fi reproduse n laborator prin expunere de
artere coronare la ser de fumtor, studiat comparativ cu expunerea acestora la
ser de nefumtor.
Aceast ateroscleroz accelerat se induce i n cazul fumatului unei
singure igri pe zi, precum i, aspect social foarte important, n cazul fumatului
pasiv. Tabagismul devine astfel o boal transmisibil, contagioas, n mo-
mentele fumatului de tutun. Este principala motivaie pentru care societile
educate, responsabile restrng foarte mult locurile n care ar putea surveni, pen-
PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI
PROGNOSTIC
n lipsa interveniei de corecie a profilului de risc cardiovascular, eve-
nimentele cerebro- i cardiovasculare survin conform estimrilor conturate prin
utilizarea scorurilor de risc.
Estimarea prin diagrama SCORE se refer specific la riscul de deces
prin evenimente cerebro- i cardiovasculare n perspectiva urmtorilor 10 ani.
Interveniile de corecie a factorilor de risc cardiovascular se traduc n
ameliorarea prognosticului acestor pacieni.
MESAJE FINALE
Analiza condiiilor ce se asociaza cu un risc crescut de dezvoltare a bo-
lilor cardiovasculare ofer posibiliti de profilaxie primar i secundar a
patologiilor cardiovasculare.
Evaluarea izolat a riscului cardiovascular pe care un factor l implic
subevalueaz necesarul de intervenie terapeutic, irosind potenialul profilactic
disponibil.
Efectul sinergic al cumulrii la acelai pacient a mai multor factori de
risc poate fi adecvat exprimat prin utilizarea diagramei SCORE.
Domeniul factorilor de risc cardiovascular este ntr-un permanent pro-
ces de reevaluare i sistematizare prin studii, n atenia cercetrii medicale dato-
rit potenialului su extraordinar de identificare i dezvoltare de strategii de
reducere a impactului patologiilor cardiovasculare.
BIBLIOGRAFIE
1. Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, Hermansen K, Hu FB, Jakobsen MU, Kok
FJ, Krauss RM, Lecerf JM, LeGrand P, Nestel P, Riserus U, Sanders T,
Sinclair A, Stender S, Tholstrup T, Willett WC. The role of reducing intakes
of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the
evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr 2011;93:684688.
2. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, Blumenthal RS. Screening for cardio-
vascular risk in asymptomatic patients. J Am Coll Cardiol 2010;55:1169
1177.
PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI
ANGINA PECTORAL
STABIL I INSTABIL
CONSIDERAII GENERALE
Ischemia miocardic se definete prin lipsa de oxigenare a miocardului,
consecina unei perfuzii inadecvate.
Determinanii consumului de oxigen miocardic sunt frecvena cardiac,
inotropismul, tensiunea parietal i masa miocardic. Miocardul consum ma-
ximum de oxigen n timpul sistolei izometrice, n timpul ejeciei i al diastolei
consumul de O2 fiind foarte mic. Consumul de oxigen crete direct proporional
cu frecvena cardiac. Creterea inotropismului (cuantificat prin viteza maxim
de scurtare a fibrei musculare) determin creterea consumului de oxigen. Ten-
siunea parietaleste direct proporional cu raza ventricular i cu presiunea
sistolic i invers proporional cu grosimea peretelui ventricular (legea Lapla-
ce). Creterea tensiunii parietale induce direct proporional creterea consumu-
lui de oxigen miocardic. De asemenea, consumul de oxigen este cu att mai
mare cu ct masa miocardic este mai mare.
PATOGENIE
Reeaua arterial coronarian include: artere coronare mari, de conduc-
tan, localizate subepicardic (de regul sunt sediul leziunilor aterosclerotice
obstructive); artere coronare intramurale, de rezisten, a cror diametru depin-
de de tonusul vasomotor coronarian. n condiii normale efortul fizic determin
dilatarea n principal a vaselor de rezisten, inducnd creterea fluxului sanguin
coronarian de 4-5 ori. Exist doi determinani principali ai rezervei coronariene:
fluxul sanguin maximal i fluxul sanguin de repaus. Orice factor care limiteaz
rezerva coronarian precipit apariia ischemiei miocardice.
Mecanismele ischemiei miocardice sunt reprezentate de:
- limitarea fluxului sanguin coronarian prin leziuni anatomice obstructive ale
arterelor coronare mari;
- creterea nevoilor de oxigen la nivelul miocardului (tahicardie, stimularea
inotropismului la efort, creterea razei ventriculului stng, hipertensiunea arte-
rial, hipertrofia ventricular stng);
- spasmul coronarian.
Ateroscleroza coronarian se localizeaz n principal pe vasele de con-
ductan subepicardice. O stenoz care ocup sub 75% din suprafaa de seciune
a unei artere coronare permite un flux sanguin normal n repaus i o cretere
adecvat la efort (pacieni asimptomatici). La o stenoz coronarian de 75-80%
fluxul coronarian se menine normal n repaus, dar devine insuficient la efort,
determinnd apariia ischemiei miocardice i implicit a durerilor anginoase de
efort. Cnd stenoza coronarian ocup mai mult de 80% din suprafaa lumenu-
lui vascular fluxul coronarian devine insuficient att n repaus, ct i la efort,
inducnd simptome.
Placa de aterom se poate complica prin:
- ulceraie cu stimularea procesului de agregare plachetari apariia
trombozei care induce n scurt timp ocluzie coronariani apariia infarc-
tului miocardic acut;
- hemoragie subintimal cu creterea brusc n volum a plcii de aterom.
n angina pectoral stabil substratul anatomic este reprezentat de placa
de aterom necomplicat care ocup peste 75% din lumenul coronarian. n angi-
na pectoral instabili infarctul miocardic acut plcile de aterom pot s nu fie
critice (sub 75%), dar se complic brusc, cel mai frecvent prin ulceraie i mai
rar prin hemoragie subintimal. O obstruciecoronarian care se dezvolt pro-
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Durerea anginoas reprezint o entitate eminamente clinic, definit
prin:
- sediu: retrosternal (forma centrifug a durerii);
- iradiere: precordial, la baza gtului, gonion, mandibul,umr, cot,
pumn att pe stnga ct i pe dreapta. Forma centripet a durerii ncepe
n locurile de iradiere i difuzeaz spre regiunea retrosternal;
- caracter: apsare, presiune difuz, constricie,arsur;
- circumstane de apariie:
efortul fizic (cel mai adesea dimineaa, la primii pai fcui afar);
momentul apariiei durerii anginoase este definit ca prag anginos calculat
ca produsul ntre frecvena cardiac i tensiunea arterial sistolic n mo-
mentul apariiei durerii (exprim cantitatea de efort la care apare durerea
anginoas);
frigul, vntul: prin spasm al arterelor coronare sau prin declanarea
reflexelor de vasoconstricie;
stresul emoional;
ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL
b. Explorri paraclinice
Examenele paraclinice pot fi utile n evaluarea severitii pacientului
anginos, nu i n diagnostic.
Examenul electrocardiografic (ECG) poate fi efectuat att n criza de AP
ct i n perioada asimptomatic. ntre crizele de AP 70% dintre nregistrrile
ECG sunt normale, saupot aprea modificri nespecifice: HVS, BRS, BRD, FA,
ESA, ESV sau modificri de tip ischemic ale segmentului ST i negativarea
undei U.
n timpul crizei de AP 20% dintre nregistrrile ECG pot fi normale. Is-
chemia miocardic se poate manifesta sub diferite forme:
- subdenivelare de segment ST orizontal sau oblic descendent 0,1
mV (1 mm) la 0,08 s de punctul J (ST80) la frecven cardiac mai
mic de 135/min, sau la 0,06s de punctul J (ST60) la o frecven
135/min.; subdenivelarea n form de U sau de tip ascendent nu are
semnificaie ischemic; morfologia undei T nu prezint importan
diagnostic;
- supradenivelare de segment ST caracteristic AP vasospastice;
- creterea amplitudinii complexelor QRS (efect Brodie);
- apariia unei unde U negative semnific o afectare coronarian foarte
sever, n 70-80% din cazuri fiind interesat trunchiul comun al coro-
narei stngi.
Modificrile de tip ischemic din AP stabil trebuie s fie concordante, s
apar n cel puin 2 derivaii adiacente aceluiai teritoriu miocardic (Fig.1). Mo-
dificrile ECG au caracter reversibil spontan sau la administrarea de nitroglice-
rin.
nregistrarea HOLTER ECG i jurnalul pacientului pot aduce date su-
plimentare asupra caracterului crizelor anginoase.
ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul anginei pectorale stabile poate fi structurat astfel:
Corecia factorilor de risc cardiovascular; msuri nefarmacologice gene-
rale
Terapia medicamentoas
Terapia de revascularizare
a. Terapia nonfarmacologic
Terapia nonfarmacologic presupune adoptarea unui stil de via sntos
care s se adreseze combaterii factorilor de risc coronarian.
Factorii de risc coronarian pot fi mprii n factori modificabili i ne-
modificabili. Printre factorii de risc nemodificabili se numr: vrsta, sexul
ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL
Statinele
Tratamentul cu statine reduce riscul de complicaii cardiovasculare
aterosclerotice cu aproximativ 30% la pacienii cu AP stabil. n acest sens i-
au dovedit eficiena urmtoarele statine: atorvastatina 10 mg/zi, simvastatina 40
mg/zi, pravastatina 40 mg/zi. Dac aceste doze nu sunt suficiente pentru a atin-
ge nivelul int a LDL-colesterolului, ele pot fi crescute n raport cu nivelul
riscului cardiovascular.
c. Terapia intervenional
Angioplastia coronarian percutan a devenit o metod cu un grad mare
de siguran datorit dezvoltrii tehnicii implantrii stenturilor i terapiei farma-
cologice adjuvante (<0,5% mortalitate).
Cu excepia populaiei cu risc crescut despre care se tie c beneficiaz
din punct de vedere prognostic de pe urma angioplastiei cu stent, la restul paci-
enilor se poate ncerca iniial o abordare farmacologic pentru controlul simp-
tomelor. Angioplastia coronarian cu stent se poate recomanda la pacienii care
nu au un rspuns suficient la terapia medical sau la anumii pacieni care, indi-
ferent de vrst, doresc s rmn activi din punct de vedere fizic.
Stenturile metalice simple (BMS) prezint o rat de restenoz mai mare i
mai precoce comparativ cu stenturile farmacologic active (DES), carasteristici
care impun o abordare diferit a terapiei medicamentoase.
Premedicaia cu clopidogrel nu este justificat la pacienii cu AP stabil care
sunt supui PCI. Dubla antiagregare plachetar (DAPT) trebuie meninut mai
mult n cazul PCI cu DES de prim generaie (sirolimus i paclitaxel), compara-
tiv cu DES de a doua generaie (biodegradabile, polimeri biocompatibili) sau cu
BMS. Durata DAPT poate fi mai scurt n cazul pacienilor cu risc hemoragic
mare sau n cazul asocierii tratamentului anticoagulant (tabelul I).
Tabelul I. PCI i terapia adjuvant la pacienii cu AP de efort stabil
PCI i terapia adjuvant la pacienii cu AP de efort stabil
DES sunt recomandate pacienilor cu AP stabil supui PCI dac nu au IA
contraindicaie de DAPT
Aspirina este recomandat pentru PCI electiv IA
Clopidogrelul este recomandat pentru PCI electiv IA
Prasugrelul sau ticagrelorul sunt indicai la pacienii cu risc nalt (ex.: IIaC
tromboz intrastent subtratament cu clopidogrel)
d. Terapia chirurgical
ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL
PROGNOSTIC
n AP stabile, principalii determinani ai prognosticului sunt: severitatea
disfunciei sistolice ventriculare stngi, severitatea i localizarea stenozelor co-
ronariene, pragul anginos de efort. La pacienii cu funcie venticular stng
normal, terapia de revascularizare (PTCA sau CABG) nu mbuntete semni-
ficativ prognosticul anginei pectorale stabile fa de tratamentul medicamentos.
MESAJE FINALE
CONSIDERAII GENERALE
Angina pectoral instabil (API) are o importan clinic major att din
cauza caracterului invalidant al durerii ct i datorit faptului c poate evolua n
urmtoarele 4-6 sptmni spre un infarct miocardic acut.
Angina pectoral (AP) poate fi clasificat dup mai multe criterii: cele cla-
sice, n funcie de care se disting:
AP de novo
ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL
AP crescendo
AP de repaus
AP vasospastic, Prinzmetal
sau cele mai noi:
AP postinfarct precoce sau tardiv
AP post angioplastie cu stent
AP post by-pass aorto-coronarian
debut de infarct, fr progresie spre IMA sau supradenivelare ST
ischemie persistent sau intermitent
modificri persistente de segment ST i und T dup testul de efort.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Angina pectoral de novo se caracterizeaz prin apariia primei crize de AP
din via, sau o criz de angin dup 6 8 luni de acalmie.
Angina pectoral crescendo se caracterizeaz prin dureri anginoase mai
frecvente, care apar la eforturi mai mici, sunt mai intense, au o durat mai nde-
lungat, cedeaz mai greu, dup o cantitate mai mare de nitroglicerin, toate
aceste caractere aprnd n ultimele 1-3 sptmni.
Angina pectoral de repaus se caracterizeaz prin apariia durerilor
anginoase tipice, inclusiv n repaus.
Angina pectoral vasospastic Prinzmetal este determinat de spasmul
difuz i complet al unei artere coronare mari normale sau cu stenoze semnifica-
tive. Apare mai frecvent n a 2-a parte a nopii, datorit dezechilibrului tonusu-
lui vegetativ. Este singura form de durere anginoas care se nsoete de crete-
rea tensiunii arteriale i tahicardie. Durerea dispare la administrarea de o tablet
nitroglicerin sublingual (0,5 mg) sau o tablet de nifedipin (10 mg) sublingual.
Aspectul ECG n criza anginoas este asemntor cu cel din infarctul miocardic
acut: supradenivelare ST, dar care se remite odat cu dispariia durerii. Fie la
instalarea durerii sau dimpotriv, n momentul reperfuziei miocardice, pot apare
tulburri de ritm sau conducere, de aceea AP vasospastic se asociaz cu un risc
crescut de moarte subit. Demonstrarea spasmului coronarian se poate realiza
prin testul cu ergonovin.
APARATUL CARDIOVASCULAR
ECG
n API, cu excepia AP vasospastice, modificrile ECG ischemice sunt simi-
lare cu cele descrise la AP stabil. n AP Prinzmetal, n timpul crizei se nregis-
treaz supradenivelare tranzitorie a segmentului ST.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Obiectivele tratamentului AP instabile sunt:
controlul ischemiei miocardice i al durerii;
prevenirea evoluiei spre IMA;
corecia factorilor precipitani.
a. Farmacologic
Mijloace terapeutice sunt reprezentate de:
nitrai;
betablocante;
ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL
anticalcice;
antiagregante plachetare;
anticoagulante;
statine;
intervenii de revascularizare miocardic (PTCA cu stent sau
CABG).
Tratamentul prespital cuprinde msuri generale (repaus strict, institui-
rea unui abord venos stabil, oxigenoterapie pe masc sau sond nazal 2-
4l/min), administrarea de Nitroglicerin iv (5g/min care se crete cu 5-10 g la
fiecare 5-10 minute), morfin iv. (2-5 mg/ 30 min. cu un maxim de 15 mg/3
ore), statine, antiagregante plachetare (aspirin: iniial 300-500 mg, ulterior 75-
150 mg/zi; clopidogrel: iniial 600 mg, ulterior 75 mg/zi).
Contraindicaiile administrrii nitroglicerinei: TAS < 90 mmHg, bradi-
cardie <50/min, tahicardie 130/min (poate fi administrat dup corecia aces-
tor situaii); infarctul miocardic acut de ventricul drept; hipertensiunea intracra-
nian; glaucom cu unghi nchis; tamponada cardiac; pericardita constrictiv;
stenoza aortic i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; stenoza mitral seve-
r.
Tratamentul n spital continu msurile generale iniiate n prespital cu
titrarea dozei de nitroglicerin i adugarea unor noi clase farmacologice.
Msurile generale cuprind:
monitorizarea hemodinamic n unitile de terapie intensiv co-
ronarieni;
monitorizare ECG;
monitorizarea markerilor precoce de necroz miocardic:
Troponina T, Troponina I, CK-MB (se vor repeta la 3-6 ore de la
debutul durerii).
Nitroglicerina se continu i se titreaz n sus dozele de NTG. piv, n
funcie de valorile tensiunii arteriale, frecvenei cardiace i de efectul asupra
durerilor anginoase.
Betablocantele sunt folosite n tratamentul anginei instabile pentru
efectele lor benefice multiple. Efectele antiischemice se datoreaz reducerii
necesarului de oxigen prin reducerea frecvenei cardiace, efectul inotrop negativ
i scderea stresului parietal al ventriculului stng. Ele previn apariia crizelor
la 60% dintre pacienii cu angin pectoral i scad mortalitatea coronarian cu
APARATUL CARDIOVASCULAR
Abciximab (Rheo Pro) Bolus iv. 0,25 mg/kg, apoi piv. 10 g/min.,
12-24 ore
PROGNOSTIC
Angina pectoral instabil, n funcie de riscul evolutiv stabilit la inter-
nare (scor GRACE) poate evolua mai repede sau mai lent spre infarct miocardic
acut sau complicaii aritmice cu risc vital. Mijloacele terapeutice prin care pro-
gnosticul pacienilor cu AP instabil poate fi mbuntit semnificativ sunt:
revascularizarea miocardic prin PTCA cu stent sau CABG, administrarea me-
dicaiei care crete supravieuirea: beta-blocante, IECA, aspirin, statinele, dac
nu exist contraindicaii.
APARATUL CARDIOVASCULAR
MESAJE FINALE
Angina pectotal instabil face parte din sindroamele coronariene acute,
reprezentnd o urgen cardiologic prin riscul crescut de evoluie spre infarct
miocardic acut.
Diagnosticul de API este eminamente clinic.
Evaluarea coronarografic i intervenia prin angioplastie coronarian cu
stent sau by-pass aorto-coronarian, atunci cnd acestea sunt posibile, este nece-
sar spre a prentmpina evoluia spre infarct miocardic acut.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Attias D, Lacotte J. Angina pectoral i infarctul miocardic In BOOK DES
ECN editia n limba romn; Ed. Medical Universitar Iuliu Hateganu Cluj
Napoca, 2011, 64-74.
2. Braunwald E, Heart disease a Textbook of Cardiovascular Medicine, Ed.
W.B. Saunders, 6th edition, 2001.
3. Darie A.P., Mc Murray I.V., Cost-effectiveness of invasive strategy in unstable
coronary artery disease-what are we waiting for? Eur Heart J.2002; 23:1.
4. Georgescu G.I.M, Arsenescu C, Tratamentul raional al bolilor cardiovascu-
lare majore, Ed. Polirom, Iai, 2001.
5. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic, Ed. Medical, Bucureti,
1988.
6. Gherasim L, Medicin Intern, vol 2., Ed. Medical, Bucureti, 2001.
7. Harrison, Principii de Medicin Intern, Ediia 14, Ed. Teora, Bucureti,
2003.
8. Macovei L, Terapia optim n infarctul miocardic acut. Consecine
prognostice tez de doctorat. 2009; 52-104.
9. Macovei L, Sindromul de disfuncie endotelial: iniiator i nsoitor constant
al aterosclerozei coronariene. Revista Romn de Cardiologie. 2004; vol XIX,
2, 12-16.
10. Topol EJ, Comprehensive cardiovascular medicine, vol. 1, Lippincott-
Raven Publishers, 1998; 425-509.
11. ***ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary
Intervention.
ANGINA PECTORAL STABIL I INSTABIL
CONSIDERAII GENERALE
Infarctul miocardic acut (IMA) este principala cauz de deces printr-o
singur boal n rile industrializate. Mortalitatea prin IMA atinge rate de 30%,
peste 50% din decese survenind n faza prespital. Din 25 de pacieni care supra-
vieuiesc unui IMA, unul va deceda n primul an, mortalitatea fiind mai mare la
vrstnici. Actualmente, incidena i mortalitatea prin IMA scad n vestul i nor-
dul Europei i cresc n Est.
PATOGENIE
Din punct de vedere fiziopatologic se descriu mai multe tipuri de mio-
card n IMA:
miocardul necrozat: este localizat iniial subendocardic, progresnd spre
epicard, cu o evoluie accelerat n cazul persistenei ocluziei coronariene, ab-
senei circulaiei colaterale, asocierii ocului cardiogen sau stimulrii inotrope
exagerate;
miocardul ischemic: poate evolua spre necroz sau siderare miocardi-
c, agravnd insuficiena cardiac postinfarct, expresia clinic fiind reprezenta-
t de AP precoce sau tardiv postinfarct, reinfarctizare i ischemie miocardic
silenioas;
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Cea mai tipic manifestare a IMA este durerea retrosternal, care este o du-
rere profund, visceral, cu caracter de greutate, constricie, de intensitate foarte
mare, durat ndelungat, fr rspuns complet la nitroglicerin. Durerea poate
fi absent n 10-15% din cazurile de IMA (diabetici, vrstnici, IMA complicat
cu edem pulmonar acut, IMA cu sincop la debut). De asemenea, n IMA infe-
rior durerea poate fi localizat epigastric mimnd o patologie digestiv. Pot
aprea manifestri clinice asociate: transpiraii profuze, anxietate, senzaie de
moarte iminent, greuri, vrsturi, paloare, sincop, febr. Semnele clinice car-
APARATUL CARDIOVASCULAR
diovasculare care pot apare n IMA sunt reprezentate de: puls neregulat (arit-
mii), galop ventricular, galop atrial, suflu sistolic (insuficien mitral, ruptur
de sept interventricular), frectur pericardic postinfarct precoce sau tardiv.
Tensiunea arterial i frecvena cardiac prezint modificri extrem de variate,
putnd fi normale, sczute - sindrom de hiperactivitate vagal cu hipotensiune
arterial (hTA) i bradicardie (IMA postero-inferior - reflex Bezold Jarisch) -
sau crescute n sindromul de hiperactivitate beta-adrenergic cu HTA i tahi-
cardie (IMA anterior).
b. Explorri paraclinice
Electrocardiograma este o investigaie extrem de util pentru confirmarea
diagnosticului de IMA. Exist modificri ECG caracteristice infarctului mio-
cardic n funcie de care putem stabili vechimea acestuia:
faza supraacut, care dureaz cteva minute electrocardiograma este
normal sau prezint supradenivelare de segment ST ascendent urmat de un-
d T ampl, ascuit, pozitiv (Fig 1);
STRATEGIA TERAPEUTIC
Obiectivele tratamentului IMA sunt: tratamentul prompt i corect al
aritmiilor ventriculare maligne, reperfuzia miocardic prin tromboliz i/ sau
PTCA i administrarea de medicamente precum antiagreganteplachetare (poten-
eaz efectul terapiei de reperfuzie), blocantele beta adrenergice (scad riscul de
moarte subit), inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei IECA (previn
remodelarea ventricular, amelioreaz disfuncia endotelial) i statinele (stabi-
lizeaz placa de aterom).
a. Farmacologic
Obiectivele tratamentului IMA n prespital sunt reprezentate de: calmarea
durerii, prevenirea aritmiilor ventriculare maligne i tromboliza (atunci cnd
este posibil).
Calmarea durerii se realizeaz prin administrare de NTG sl/piv (cu meni-
nerea TAS > 100 mmHg, Fc < 100/min), morfin diluat (2-4 mg iv lent, pu-
tnd cauza ca efecte secundare hipotensiune arterial, bradicardie i stop re-
APARATUL CARDIOVASCULAR
Ageni trombolitici
Dup momentul descoperirii i mecanismul de aciune, agenii fibrinolitici pot
fi clasificai astfel:
b. Intervenional
n IMA, angioplastia transluminal percutan cu stent reprezint metoda
de elecie n revascularizarea miocardic (tabelul II).
cu angin,
TV sus-
TAS<90 EE nesincronizat 100 360 J
inut
mmHg/ EPA
monomorf
Amiodaron iv. 150 mg n 10 min,
frangin, apoi 1 mg/min, 6 ore urmat de 0,5
TAS>90 mg/min.
mmHg Xilin iv., bolus 1-1,5 mg/kg, repetat
la 10 min, urmat de piv 2-4 mg/min
EE sincronizat 50 360 J
ocul cardiogen
Definiie: necroza a peste 40% din masa miocardic a VS asociat cu TAS <
90 mmHg, index cardiac < 2 l/min/m2, PCP > 18 mmHg i semne de
hipoperfuzie periferic:
cerebrale: agitaie, tulburri ale strii de contien;
renale: oligoanurie < 20 ml/or;
cutanate: tegumente palide/cianotice, reci;
digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale, HDS.
Inciden: 7-10%; mortalitate: 60-80%;
Factori de risc pentru dezvoltarea ocului cardiogen sunt: vrst nain-
tat; infarct miocardic n antecedente; sex feminin; diabet zaharat; localizarea
anterioar a IMA; FE sub 35% i absena hiperkineziei compensatorii; ocluzia
coronarian persistent.
Tratamentul ocului cardiogen include:
Corecia cauzelor precipitante: hipovolemie, tahi/bradiaritmie, defect
mecanic (ruptur de sept sau muchi papilar), tamponad, IMA de VD.
Suport inotrop pozitiv medicamentos:
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Prevalena 1 2% 1 -3% 4%
Vechimea IMA 35 36 35
(zile)
MORTALITATE
medical 90% > 90% 90%
NTG iv. DA - DA
DOBUTAMINA DA - DA
CONTRA- DA - DA
PULSAIE AOR-
TIC
CHIRURGIE DA DA DA
CARDIAC
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
o diureticele;
o inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei;
o nitroglicerina, nitraii retard, nitroprusiatul;
o dopamina crete rezistena vascular pulmonar, agravnd
IVD.
Infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST
particularitti:
Markeri de necroz miocardic crescui asociai cu modificri ecg speci-
fice:
o unde T gigante, negative, n derivaiile precordiale;
o subdenivelare ST persistent n derivaiile adiacente aceluiai te-
ritoriu;
o subdenivalare ST n toate derivaiile cu excepia aVR unde ST
este supradenivelat (LM, echivalen LM).
Particulariti terapeutice:
o se administreazanticoagulante, antiagregante, betablocante, ni-
trai;
o tromboliza nu este indicat;
o PTCA cu stent indicaie de elecie.
PROGNOSTIC
Cauzele de deces n IMA sunt reprezentate de aritmii (TV, FV, BAV to-
tal, asistol), disfuncia de pomp (oc cardiogen, EPA, IC refractar), rupturi
ale structurilor cardiace (pilieri,
sept interventricular, perete liber)
i accidente embolice masive
pulmonare sau cerebrale.
n primele ore de la debut
pacientul cu IMA decedeaz prin
aritmii ventriculare maligne, pen-
tru ca ulterior mortalitatea s fie
determinatn principal de dis-
funcia de pomp (Fig. 4).
Fig.4. Evoluia temporal a riscului de decesn
IMA
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
MESAJE FINALE
Infarctul miocardic acut reprezint o mare urgent medical, fiind
principala cauz de deces prin boli cardiovasculare.
Diagnosticul IMA se bazeaz pe creterea markerilor de necroz mio-
cardic, asociat cu manifestri clinice si electrocardiografice specifice.
Angioplastia primar cu stent reprezint tratamentul de elecie n IMA,
asociindu-se cu semnificativ mai puine complicaii postinfarct dect
tromboliza.
Aritmiile ventriculare reprezint principal cauz de deces n primele
ore de la debutul IMA, pentru ca ulterior mortalitatea s fie determinat predo-
minant de disfuncia ventricular stng.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Attias D, Lacotte J. Angina pectoral i infarctul miocardic In BOOK DES
ECN editia n limba romn; Ed. Medicala Universitara Iuliu Hateganu Cluj
Napoca, 2011, 64-74.
2. Braunwald E, Heartdisease a Textbook of Cardiovascular Medicine, Ed.
W.B. Saunders, 6thedition, 2001.
3. Darie A.P., Mc Murray I.V., Cost-effectiveness of invasive strategy in
unstable coronary artery disease-what are we waiting for? Eur Heart J. 2002;
23:1.
4. Georgescu G.I.M, Arsenescu C, Tratamentul raional al bolilor cardiovascu-
lare majore, Ed. Polirom, Iai, 2001.
5. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic, Ed. Medical, Bucureti,
1988.
6. Gherasim L, Infarctul miocardic acut. In: Medicin Intern, vol 2., Ed. Me-
dical, Bucureti, 2001; 641-743.
7. Gherasim L, Actualiti n terapia fibrinolitic a infarctului miocardic acut.
In: Progrese n cardiologie, Ed. INFO Medica, Bucureti, 2002.
8. Harrison, Principii de Medicin Intern, Ediia 14, Ed. Teora, Bucureti,
2003.
9. Macovei L, Terapia optim n infarctul miocardic acut. Consecine
prognostice tez de doctorat. 2009; 52-104.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CONSIDERAII GENERALE
Insuficiena cardiac acut (ICA) reprezint un sindrom clinic complex,
cauzat de anomalii structurale sau funcionale ale cordului, ce se poate prezenta
ca insuficiena cardiaca nou aprut la un pacient fr istoric de boal cardiac,
sau ca o decompensare acut a unei insuficiene cardiace cronice cunoscute, ca
urmare a unei deteriorri semnificative a funciei cardiace.
PATOGENIE
ICA reprezint att incapacitatea asigurrii funciei de pomp (disfunc-
ia sistolic), ct i a umplerii ventriculare (disfuncia diastolic), prin perturba-
rea celor 3 factori ce contribuie la asigurarea debitului cardiac: presarcina,
postsarcina i contractilitatea miocardic (tabel I). ntre mecanismele compen-
satorii puse n funcie la nivel cardiac odat cu perturbarea unuia dintre cei 3
factori menionai se numr tahicardia i dilatarea ventricular pentru a
menine volumul de ejecie sistolic (mecanismul Frank-Starling). ntre meca-
nismele compensatorii periferice, sunt de amintit activarea sistemului nervos
simpatic, cu efect tahicardizant, inotrop i de activare a sistemului renin-
angiotensin-aldosteron (SRAA), care prin vasoconstricie (angiotensina II) i
retenie hidro-salin (aldosteron) ncearc s menin constant volumul circu-
lant i tensiunea arterial, pentru o bun perfuzie a organelor vitale. De aseme-
nea, este activat secreia de arginin vasopresin (cu efect vasoconstrictor
i antidiuretic), sinteza de endotelin (efect vasoconstrictor), precum i elibe-
rarea peptidelor natriuretice (cu efect vasodilatator i natriuretic). Acestea
moduleaz eliberarea de renin, diminueaz secreia de aldosteron i de argini-
n. Pe lng efectele biologice, BNP s-a impus n diagnosticarea i prognosticul
insuficienei cardiace.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Pacientul se prezint la spital pentru semne i simptome de congestie
pulmonar i/sau periferic, semne de hipoperfuzie periferic (tabel III), la care
se pot asocia semnele sau simptomele bolii de baz sau a factorilor declanatori
ai decompensrii acute (palpitaii, dureri anginoase, hipo/ hipertensiune arteria-
l, oligo-anurie, etc.).
n timpul evalurii diagnostice, pe baza investigaiilor paraclinice i
imagistice:
Trebuie excluse alte patologii ce se manifest cu tablou clinic asemn-
tor de ex. bolile pulmonare cronice, anemia, insuficiena renal, embolia pul-
monar.
Trebuie identificai factorii precipitani ai decompensrii acute ce nece-
sit corecie imediat de ex. tahiaritmii sau sindroame coronariene acute.
Trebuie recunoscute situaiile cu risc vital imediat hipoxemia sau
hipoperfuzia sever ce pun n pericol organele vitale.
INSUFICIENA CARDIAC ACUT
b. Explorri paraclinice
Gazometria arterial pO2 (oxigenarea), pCO2 (compensarea pul-
monar), echilibrul acido-bazic (pH, deficitul de baze) este obligatorie la paci-
enii cu ICA sever.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Fig.1. ETT, seciune parasternal ax lung, la un pacient febril, internat n urgen pen-
tru ICA, ce evideniaz la examenul Dopler color regurgitare aortic gr. III i prezena
lichidului pericardic.
d. Sinteza diagnosticului
Msurile diagnostice i terapeutice se desfoar n paralel (Fig.3), cu
monitorizarea atent a tensiunii arteriale sistolice, ritmului i frecvenei cardiac,
saturaiei periferice de oxigen (pulsoximetrie) precum i a debitului urinar, n
prezena unui pacient critic, cum este cel cu ICA, pn la stabilizare.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Obiectivele tratamentului n ICA sunt diferite, n funcie de momentul
abordrii pacientului. Imediat la sosirea n departamentul de urgen, unitatea
de terapie intensiv sau n unitatea de coronarieni, se urmrete:
INSUFICIENA CARDIAC ACUT
Ameliorarea simptomelor;
Restabilirea oxigenrii normale;
Ameliorarea statusului hemodinamic i a perfuziei organelor;
Limitarea suferinei cardiace i renale;
Prevenirea accidentelor tromboembolice;
Scderea duratei de asisten la terapie intensiv.
Pe durata spitalizrii se urmrete stabilizarea pacientului, iniierea i ti-
trarea farmacoterapiei cu impact asupra evoluiei i supravieuirii, eventual im-
plantarea unui dispozitiv de tip defibrilator sau terapii de resincronizare cardia-
c pentru pacieni cu criterii pentru acestea, identificarea etiologiei i a
comorbiditilor.
a. Nonfarmacologic
Repaus la pat, n poziie semieznd, cu picioarele atrnate la margi-
nea patului.
Oxigenoterapie pe sond nazal cu un debit de 6-10 l/min.
Acces venos, examen clinic preliminar i teste paraclinice ECG, ra-
diografie, ecocardiografie i monitorizare a funciilor vitale.
Ventilaie non-invaziv de tip CPAP (Continuous Positive Airways
Pressure) pe masc facial sau intubare orotraheal i ventilaie mecanic la
pacienii cu EPAC care nu rspund la tratamentul medicamentos i la msurile
instituite anterior, n caz de asociere a insuficienei respiratorii severe cu hipo-
xemie, hipercapnie i acidoz, sau alterarea strii de contien i epuizarea
muchilor respiratori.
Restricia aportului de sodiu sub 2 g/zi i a aportului lichidian sub 1,5
2 l/zi, la pacieni hiponatremici, cu suprancrcare de volum.
b. Farmacologic
Medicaia disponibil se clasific n medicaie de urgen ce moduleaz
pre- i post-sarcina (tabel IV) sau inotropismul (tabel V) i medicaie pe termen
lung, reprezentat de clasele terapeutice folosite uzual n tratamenul IC cronice.
APARATUL CARDIOVASCULAR
d. Chirurgical
Intervenia de by-pass aorto-coronarian (CABG) pentru
revascularizare n cazuri selecionate de sindrom coronarian acut cu
supradenivelare ST sau bloc de ram stng nou aprut.
Corecia chirurgical a complicaiilor mecanice din infacrtul miocardic
acut (ruptura de sept interventricular, de perete liber ventricular sau de muchi
papilar).
Protezare valvular aortic la pacienii cu ICA secundar stenozei aor-
tice strnse, candidai pentru actul chirurgical.
Plastia chirurgical sau protezarea valvei mitrale pentru pacienii cu
insuficien mitral major i IC, dac nu au contraindicaii pentru actul chirur-
gical.
PROGNOSTIC
Factorii de prognostic rezervat n ICA sunt reprezentai de: tabloul de
oc cardiogen la internare (TA sczut), nivel crescut al biomarkerilor cardiaci
(troponin, peptide natriuretice), hiponatremia, disfuncia renal, infarctul de
miocard, antecedentele de boal cerebro-vascular i persistena congestiei sis-
temice dup externare. Un prognostic mai favorabil, cu cifre de mortalitate de
aproximativ 16.4% la 1 an, l are ICA de novo, precum i ICA hipertensiv.
n ce privete ocul cardiogen, tratamentul precoce invaziv este premisa crete-
rii supravieuirii pe termen scurt i lung, cu o bun calitate ulterioar a vieii.
MESAJE FINALE
ICA reprezint un sindrom cu risc vital, ce necesit intervenie medica-
l imediat.
Diagnosticul pozitiv corect trebuie stabilit n paralel cu interveniile te-
rapeutice.
Se vor identifica factorii precipitani ai decompensrii acute.
Hipoxia, hipoperfuzia i disfuncia organelor vitale au risc major de
mortalitate imediat.
INSUFICIENA CARDIAC ACUT
BIBLIOGRAFIE
1. Attias D, Lacotte J. Insuficiena cardiac la adult. n: Le Book des ECN.
Ediia n limba romn / Laurent Karila; trad.: Elena Adriana Rou; red.:
Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR. Cluj-Napoca: Editura Medical Uni-
versitar "Iuliu Haieganu", 2011, pp 84-92.
2. Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic Shock: Current Concepts and
Improving Outcomes. Circulation. 2008;117: 686-697.
3. Ruxandra Jurcu, I. Coman. Insuficiena cardiac acut. n: Mic tratat de car-
diologie. Carmen Ginghin (Red). Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2010,
pp.609-620.
4. Pinto DS, Kociol RD. Evaluation of acute decompensated heart failure.
http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-decompensated-
heart-failure?source=see_link
5. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European
Heart Journal 2012; 33, 17871847.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure: A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2013;128: e240-e327.
7. Givertz MM, Colucci WS. Strategies for Management of Acute
Decompensated Heart Failure. In: Cardiovascular Therapeutics. A compa-
nion of Braunwalds Heart Disease, 4th Edition. Antman EM, Sabatine MS.
(Eds). Elsevier Saunders, Philadelphia, 2013, pp.281-306.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CONSIDERAII GENERALE
Cunotinele noastre actuale cu privire la insuficiena cardiac rezid
ntr-o evoluie remarcabil de concepte i teorii ale cror origini le putem gsi
cu mai mult de 2500 de ani n urm. O mai bun nelegere a acestui sindrom a
fost posibil printr-o coroborare continu ntre datele rezultate din cercetare
prin tiinele fundamentale i cele relevate la patul bolnavului de medicina cli-
nic. Impactul tot mai mare al biologiei moleculare, mpreun cu o mai bun
nelegere a beneficiilor i efectelor secundare ale terapiei ofer premizele pen-
tru viitor n creterea capacitii noastre de a gestiona pacienii cu insuficien
cardiac.
DEFINIIE
Insuficiena cardiac (IC) poate fi definit ca anomalia structurii cardia-
ce sau disfuncia care duce la insuficiena inimii de a furniza oxigen la o rat
proporional cu cerinele esuturilor metabolizante, n ciuda presiunii normale
de umplere (sau doar cu preul unei presiuni de umplere ridicate). IC este defi-
nit, clinic, ca sindromul n care pacienii au simptome tipice (dispnee, fatigabi-
litate, edeme gambiere) isemne (jugulare turgescente) rezultate dintr-o anoma-
lie a structurii sau funciei cardiace. Diagnosticul n IC poate fi dificil deoarece
multe dintre simptome sunt nespecifice.Prevalena IC n populaia adult din
rile dezvoltateeste de aproximativ 1-2%, cu o cretere la persoanele peste 70
ani.
CLASIFICARE
Substratul insuficienei cardiace este reprezentat de ctre disfuncia sis-
tolic sau diastolic a ventriculului stng. Manifestrile de disfuncie ventricu-
lar sistolic sau diastolic apar naintea semnelor i simptomelor insuficienei
cardiace i pot fi de regul detectate prin ecocardiografie sau prin studii
hemodinamice invazive. Disfuncia sistolic ventricular stng const n di-
minuarea capacitii de golire a ventriculului stng, a crui fracie de ejecie
INSUFICIENA CARDIAC CRONIC
ETIOLOGIE
Exist mai multe cauze de IC, iar acestea variaz nfuncie de diferitele
zone ale globului. Cauzele structurale sau aparente ale IC sunt:
Bolile miocardului: boala coronarian ischemic (2/3 din cazurile de
IC sistolic), miocardite, cardiomiopatii, leziuni cauzate de ageni fi-
zici, iradiere sau doxorubicin;
Valvulopatiile sau bolile care opun rezisten la ejecia sngelui:
stenoza aortic, coarctaia de aort, cardiomiopatia hipertrofic ob-
INSUFICIENA CARDIAC CRONIC
PATOGENIE
Caracteristica disfunciei sistolice netratate este evoluia ctre agravare
progresiv nsoit de dilatarea ventriculului stng i declinul FE, chiar
dacpacientul este iniial asimptomatic. Dou mecanismesunt incriminate pen-
tru aceast progresie. Primul const n apariia unor evenimente ce duc la ne-
croza unui numr suplimentar de miocite (de exemplu, infarctul miocardic recu-
rent). Cellalt este rspunsul sistemic indus de declinul funciei sistolice, n spe-
cial prin activarea neuroumoral.
Cel mai adesea anomaliile hemodinamice de debut ale insuficienei car-
diace prin disfuncie sistolic sunt reducerea debitului sistolic i creterea presi-
unii de umplere ventriculare. Mecanismele iniiale, i aa zis compensatorii,
care ncearc s readuc debitul cardiac la valori normale au ca suport activa-
rea sistemului simpato-adrenergic prin impulsuri aferente de la baroreceptorii
arteriali care sunt stimulai de ctre scderea presiunii de puls i de reducerea
perfuziei renale. Descrcarea de noradrenalin, care urmeaz acestor impulsuri
aferente produce creterea contractilitii miocardului, a frecvenei cardiace i a
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Semne i simptome
Diagnosticul IC poate fi dificil, mai ales n stadiileincipiente. Dei simp-
tomele aduc pacientul la medic,multe dintre acestea sunt nespecifice (Tabelul
II), i deaceea nu pot diferenia IC de alte afeciuni. Formele incipiente de boal
pot rmne ns mult timp nediagnosticate, din cauza manifestrii lor mai puin
specifice. De aceea, una dintre regulile de baz este de a asigura corectitudinea
diagnosticului, eliminndu-se condiiile care ar putea mima o insuficien cardi-
ac naintea instituirii oricrei terapii a acesteia.
Multe dintre semnele IC sunt secundare reteniei de sodiu i ap, fiind
de asemenea nespecifice. Edemele periferice pot avea multiple cauze i sunt n
mod particular nespecifice. Semnele secundare reteniei de sodiui ap (edeme
periferice) se trateaz repede cu terapie diuretic (pot fi absente la cei care pri-
mesc tratament diuretic, fcnd mai dificil evaluarea acestora). Semnele mai
specifice, precum turgescena jugularelor i deplasarea ocului apexian sunt mai
dificil de evaluat imai subiective.
Istoricul bolii pacientului este de asemenea important. IC este improba-
bil la un pacient care nu are un istoric relevant (o cauz potenial de afectare
miocardic),n timp ce anumite antecedente, n special infarctul miocardic,
cresc semnificativ probabilitatea de IC la un pacient care prezint semne i
simptome caracteristice.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Radiografia toracic
Radiografia toracic are o utilitate restrns n evaluareadiagnostic a paci-
enilor cu suspiciune de IC. Estemai util pentru excluderea unei cauze pulmo-
nare asimptomatologiei.Cardiomegalia este un argument consistent n favoarea
diagnosticului, dar ea devine evident doar n stadiile avansate ale insuficienei
cardiace, fiind ntlnit numai la o parte din bolnavi. n insuficienele valvulare
cronice i n cardiomiopatia dilatativ, cardiomegalia radiologic poate preceda
apariia tabloului clinic de insuficien cardiac, prezena ei atrgnd atenia
asupra disfunciei ventriculare sistolice latente.
Examenele de laborator de rutin
Pe lng evaluarea profilului biochimic standard (sodiu, potasiu, creatini-
n/rata filtratului glomerular estimat eGRF)i testele hematologice (hemoglo-
bin, hematocrit, feritin,leuocite i trombocite), este util determinarea hormo-
nilor tiroidieni (TSH) pentru c bolile tiroidiene pot mima sau agrava IC.
Glicemiatrebuie msurat, diabetul nediagnosticat fiind frecvent n IC. Funcia
hepatic (TGP, GGT, bilirubinemie) poate fi modificat n IC.
Alte explorri utile pentru diagnosticul IC sunt cateterismul cardiac i
biopsia endomiocardic (cardiomiopatii constrictiv, restrictiv, miocardit,
boli infiltrative), testul de efort pentru evaluarea obiectiv a capacitii de
efort, testul genetic (cardiomiopatia dilatativ, hipertrofic idiopatice) i moni-
torizarea Holter ECG (identificarea tipului, frecvenei i duratei aritmiei
atriale sau ventriculare ori a episoadelor de ischemie silenioas).
STRATEGIA TERAPEUTIC
TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE CU DISFUNCIE SIS-
TOLIC
Obiectivele tratamentului pacienilor cu IC dovedit sunt: reducerea
simptomelor i semnelor (prin creterea debitului cardiac i reducerea presiuni-
lor de umplere ventriculare), prevenirea spitalizrilor, mbuntirea calitii
vieii i creterea supravieuirii.Scderea ratelor de mortalitate i spitalizare
reflect eficiena tratamentului de ntrziere i preveniea progresiei i exacerb-
rii IC. Aceasta este nsoit frecvent de regresia remodelrii VS i o reducerea
concentraiei peptidului natriuretic.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Tratamentul diuretic
Diureticele cresc eliminarea renal de sodiu i ap, contribuind la redu-
cerea volumului sanguin circulant, a presiunii capilare pulmonare i a presiunii
venoase sistemice, aciuni exprimate clinic prin ameliorarea dispneei, topirea
edemelor, dispariia hepatomegaliei i a turgescenei jugulare, resorbia revrsa-
telor peritoneale, pleurale, sau pericardice. Dintre toate medicamentele utilizate
n insuficiena cardiac, diureticele sunt singurele capabile s combat retenia
hidrosalin, au fa de ali ageni terapeutici avantajul de a ameliora simptomele
bolii n scurt timp (ore-zile) i pot amplifica efectul altor droguri utilizate pentru
blocarea reaciilor neuroendocrine, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei.
Scopul folosirii diureticelor este de a realiza i menineeuvolemia (gre-
utatea uscat a pacientului), cu ceamai mic doz posibil. Asta nseamn c
doza trebuie s fie adaptat, n special dup restaurare a greutii reale (greuta-
tea uscat), pentru a se evita deshidratareacare duce la hipotensiune i disfunc-
ie renal. Acest lucrupoate reduce debitul cardiac la pacienii cu IC cuFE con-
servat i adesea mpiedic inutil utilizarea altor droguri care modific evoluia
bolii, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blo-
cantele receptorilor de angiotensin (BRA) i antialdosteronicele la pacienii cu
IC cu FE redus.
Avem la dispoziie diuretice de ans: furosemid 40 mg (zilnic 40 240
mg), tiazidice: hidroclorotiazid 25 mg (zilnic 12,5 100 mg), economizatoare
de potasiu: spironolacton/eplerenon 25-50 mg (zilnic 25 200 mg).
Abuzul de diuretice, prin creterea excesiv a diurezei poate cauza o re-
ducere brutal i important a presiunilor de umplere ventriculare stngi, avnd
drept consecin scderea debitului cardiac, a debitului sistolic i a tensiunii
arteriale, fenomene urmate de apariia oliguriei, a reteniei azotate i a
hipokaliemiei. De asemenea trebuie pruden n asocierea economizatoarelor de
potasiu cu suplimente de potasiu datorit riscului de hiperkaliemie sever.
APARATUL CARDIOVASCULAR
rile ce depesc 600 pg/ml definind pacienii cu riscul cel mai mare de deces.
Chiar i n condiiile inhibrii enzimei de conversie a angiotensinei, creterea
nivelului plasmatic al noradrenalinei progreseaz odat cu agravarea bolii, iar
excesul de catecolamine endogene are efecte toxice directe asupra miocitelor, la
care se adaug creterea inapropriat a consumului de oxigen miocardic, agra-
varea ischemiei, stimularea remodelrii cardiace, i producerea de citokine care
promoveaz apoptoza. Aciunea benefic a blocantelor betaadrenergice n insu-
ficiena cardiac din cardiomiopatii i din cardiopatia ischemic pare a se datora
tocmai blocrii acestor mecanisme patogenice, consecinele fiind reducerea
consumului de oxigen miocardic, protejarea miocardului fa de apoptoz i fa
de leziunile induse de catecolamine, ameliorarea relaxrii diastolice i diminua-
rea vasoconstriciei sistemice.
Se recomand utilizarea urmtorilor ageni: bisoprolol 1,25 mg (inta 10
mg/zi), carvedilol 3,125 mg (inta 50 mg/zi), metoprolol succinat 12,5/25 mg
(inta 200 mg/zi), nebivolol 1,25 mg (inta 10 mg/zi).
Tratamentul intervenional
Aproape jumtate din decesele la pacienii cu IC, nspecial la cei cu
simptome moderate, apar subit. Celemai multe dintre acestea sunt legate de
aritmii ventriculare (n timp ce altele pot fi legate de bradicardie iasistol).
Prevenirea morii subite de cauz cardiaceste, prin urmare, un obiectiv impor-
tant n IC. n timp ce cheia tratamentului simptomatic n IC o
reprezintantagonizarea modificrilor neurohormonale ale boliicu medicamen-
tele prezentate mai sus, riscul de moarte subit nu se reduce. Totodat, drogurile
antiaritmice specifice nu reduc acest risc (fiind posibil chiar s-lcreasc). Din
acest motiv, implantarea unui defibrilator cardiac (ICD) poate juca un rol im-
portant n reducerea riscului demoarte prin aritmii ventriculare.
ICD reduc mortalitatea n cadrul pacienilor care ausupravieuit unui
stop cardiac resuscitat i al celor cuaritmii ventriculare susinute, simptomatice.
n consecin, implantarea de ICD este recomandat n cazul acestor pacieni,
indiferent de FE, care au un status funcional bun i o speran de via >1 an, i
unde se intenioneaz creterea supravieuirii. Pentru prevenia primar a morii
subite ICD-ul este recomandat la pacienii cu IC simptomatic clasa NYHA II
sau III, dac FE se menine sub 35% dup 3 luni de tratament farmacologic op-
tim, cu speran de via de peste 1 an.
Terapia de resincronizare cardiac (CRT) reprezint o modalitate de
stimulare biventricular aproape simultan ce are rolul de a ameliora asincronia
de contracie intra- i interventricular, creterea FE i reducerea severitii re-
gurgitrii mitrale la pacientul cu IC i bloc major de ramur stng (QRS > 120
ms). Adugarea CRT la tratamentul farmacologic optim, la pacienii aflai n
ritm sinusal, scade semnificativ mortalitatea i rata spitalizrilor, determin in-
versarea remodelrii ventriculului stng i amelioreaz calitatea vieii i capaci-
tatea de efort. Prin urmare, CRT este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu
FE < 35% i durat a QRS > 120 ms, precum i la cei care continu s prezinte
simptome (clasa III-IV NYHA) n ciuda tratamentului medicamentos optim. Nu
exist dovezi asupra beneficiilor CRT la pacienii cu bloc de ramur dreapt sau
n fibrilaie atrial permanent.
Tratamentul chirurgical
La pacientul cu IC i FE sub 30% exist un risc chirurgical crescut pen-
tru efectuarea revascularizrii miocardice prin by-pass aorto-coronarian. Ast-
APARATUL CARDIOVASCULAR
fel ea nu este indicat de rutin la aceti pacieni chiar dac asociaz boal co-
ronarian ischemic. Remodelarea geometric i funcional a ventriculului
stng, prin dilatare i respectiv asincronie de contracie, genereaz regurgitare
mitral sever ce conduce la agravarea fenomenelor hemodinamice. La aceti
pacieni reconstrucia valvular mitral poate duce la ameliorare simptomati-
c. n cazuri selecionate de cardiopatie ischemic ce asociaz anevrism mare
de ventricul stng este indicat anevrismectomia. Nu exist date suficiente care
s recomande utilizarea acesteia n tratamentul IC. Atunci cnd factorul etiolo-
gic al IC este o valvulopatie izolat sau complex, corecia chirurgical a
acesteia poate reprezenta parte din tratamentul IC.
PROGNOSTIC
n ciuda numeroaselor progrese n ceea ce privete diagnosticul i trata-
mentul IC, dezvoltarea IC simptomatice nc se asociaz cu un prognostic re-
zervat, mai ales dac factorul etiologic nu poate fi corectat. Trialurile mari au
artat c decesul survine n 30-40% din cazuri n primul an de la diagnostic i n
60-70% din cazuri n 5 ani, predominant din cauza agravrii IC sau apariia
INSUFICIENA CARDIAC CRONIC
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Mant J, Doust J, Roalfe A, et al. Systematic review and individual patient
datameta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications
of different diagnostic strategies in primary care. Health TechnolAssess
2009;13:1-207, iii;
2. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection
fraction:pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670-
679;
3. Paterson DI, O'Meara E, Chow BJ, et al. Recentadvances in cardiac imaging
for patients with heart failure. Curr OpinCardiol 2011;26: 132 -143;
4. Shah AM,Mann DL. In search of new therapeutic targets and strategiesfor
heart failure: recent advances in basic science. Lancet 2011;378:704-712;
5. Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, et al. Assessmentof the American Society
of Echocardiography-European Association of Echocardiography guidelines for
diastolic function inpatients with depressed ejection fraction: an
echocardiographic andinvasive haemodynamic study. Eur J Echocardiogr
2011;12:857-864;
APARATUL CARDIOVASCULAR
BOLILE ARTERELOR
I. DISECIA DE AORT
CONSIDERAII GENERALE
Disecia de aort reprezint separarea straturilor peretelui aortic datorit
ruperii intimei i intrarea sngelui n tunica medie. Apare astfel un fald intimal
n interiorul aortei, care poate fi vizualizat prin diferite metode imagistice. Di-
secia se poate propaga att proximal ct i distal.
Prevalena bolii variaz ntre 0,5 i 2,95/100 000/an, mai crescut n Ita-
lia.
Este o boal cu mortalitate ridicat n pofida progreselor tehnicilor de
diagnostic i tratament.
PATOGENIE
Peretele aortic este format din 3 tunici. Intima, stratul intern, este subire
i fragil. Media este format n principiu din esut de colagen interptruns de
elastic dispus n benzi spirale. Acestea confer aortei elasticitate i rezisten la
rupere. Spre deosebire de arterele mici, n intima aortei esutul muscular neted
i cel de colagen este slab reprezentat. Stratul extern este reprezentat de adven-
tice, tunic inextensibil, format din colagen, la nivelul crei exist o reea
vascular (vasa vasorum) care asigur oxigenul necesar peretelui aortic precum
i fibre nervoase, responsabile de apariia durerii n disecia de aort.
Aorta se mparte n toracic i abdominal. Aorta toracic se ntinde de
la rdcina aortei pn la nivelul celui de al 12-lea spaiu intercostal. Este divi-
zat n rdcina aortei, format din valva aortic, sinusul Valsalva divizat n
sinusul coronar drept, stng (locurile de emergen ale arterelor coronare) i
sinusul noncoronar i se termin cu jonciunea sino-tubular. Urmeaz aorta
ascendent, avnd iniial un traiect intrapericardic (ce explic posibilitatea aso-
cierii tamponadei pericardice n diseciile proximale) i unul extrapericardic n
mediastinul mijlociu. Urmeaz poriunea orizontal a crosei aortice, de unde se
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Simptomul dominant este durerea. Poate aprea izolat sau s nsoeasc
o sincop, un accident vascular cerebral, instalarea semnelor de insuficien
cardiac acut.
Intensitatea durerii este mare iar sediul este n general restrosternal sau
interscapulovertebral. Este descris ca ascuit, cu maximul de intensitate chiar
de la debut, spre deosebire de durerea din infarctul de miocard care crete pro-
gresiv n intensitate.
Tensiunea arterial poate fi normal, crescut sau sczut.
Poate aprea un suflu sistolic la baza cordului sau suflu diastolic de in-
suficien aortic acut. Uneori, infarctul de miocard poate complica o disecie
de aort ascendent.
n funcie de localizare poate aprea un deficit de puls i o tensiune arterial
diferit la cele dou brae. De asemenea, poate aprea ischemie acut la nivelul
membrelor inferioare.
Sincopa poate aprea att n cadrul unui accident vascular cerebral dar i
ca urmare a instalrii tamponadei pericardice.
Alte manifestri neurologice includ accidentul vascular cerebral cu afa-
zie sau hemiparez, vertij, neuropatie periferic ischemic, paraparez ischemi-
c, sindrom Horner, paralizia corzii vocale.
APARATUL CARDIOVASCULAR
A. B.
Fig. 3 Examenul ecocardiografic: A. Imagine de ecografie transesofagian bidimensio-
nal. Se constat fald de disecie proximal, imediat deasupra valvei aortice; B. Imagi-
ne de ecografie transesofagian Doppler color cu evidenierea orificiului de intrare.
BOLILE ARTERELOR
d. Sinteza diagnosticului
Diagnosticul pozitiv n disecia de aort este reprezentat de idenficarea
prin oricare dintre metodele discutate anterior a faldului intimal.
Principalul diagnostic diferenial trebuie fcut cu infarctul de miocard,
cu att mai mult cu ct exist situaii n care cele dou afeciuni coexist. Un
diagnostic corect poate salva viaa pacientului, evitnd, de exemplu, un trata-
ment trombolitic fatal n aceast situaie. O durere toracic intens cu electro-
cardiogram normal poate conduce la diagnosticul de disecie de aort, mai
ales dac se asociaz cu dilatarea aortei ascendente. De asemenea, un infarct de
miocard acut la care ecocardiografia identific o dilatare de aort (cu sau fr
fald intimal) trebuie s ridice suspiciunea asocierii celor dou maladii.
Insuficiena aortic cronic poate mima o disecie de aort, cu att mai
mult cu ct ea conduce la dilatarea aortei ascendente i se poate nsoi de angin
funcional prin scderea presiunii diastolice. Din acest motiv, innd cont de
gravitatea diferit a celor dou boli, n cazul unui pacient cu durere toracic
anterioar i insuficien aortic, trebuie n primul rnd exclus disecia de aort
prin metodele imagistice prezentate.
Anevrismul de aort se nsoete i el de dilatarea aortei. Din punct de ve-
dere morfopatologic, n cazul anevrismului asistm la o solidarizare a tunicilor i
nu la deprtarea lor aa cum este cazul diseciei. Diferenierea poate fi dificil, se
bazeaz pe prezena sau absena faldului intimal. Evoluia anevrismului de aort
poate fi spre extavazare n organele vecine ca i n cazul diseciei.
n stabilirea etiologiei unei pericardite cu tampond trebuie exclus di-
secia de aort, puncia pericardic n aceast situaie fiind contraindicat sau
efectuat doar cu un sistem special de recirculare a sngelui.
Embolia pulmonar poate mima i ea disecie de aort prin durere i hi-
potensiune arterial.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Datorit gravitii bolii, doar un diagnostic i un tratament chirurgical
rapid pot salva viaa pacientului.
b. Farmacologic
Tratamentul medicamentos este rezervat diseciilor necomplicate de aor-
t descendent, n rest toi pacienii trebuie s ajung ct mai repede n sala de
operaii.
BOLILE ARTERELOR
PROGNOSTIC
Mortalitatea n absena tratamentului variaz ntre 50 i 68% (1,4
%/or), iar supravieuirea la 1 an este de 2%. Prognostic mai bun au diseciile
necomunicante i diseciile distale.
Vindecarea spontan, dei rar, este posibil. Poate aprea fie prin refa-
cerea peretelui aortic cu ngroarea lui, fie prin trombozarea lumenului fals.
Tehnicile actuale de tratament chirurgical nu contribuie la favorizarea
trombozrii lumenului fals, lsnd orificiul de intrare deschis.
n cazul pacienilor cu sindrom Marfan, se recomand intervenia chi-
rurgical la un diametru al aortei peste 50 55 mm, inndu-se cont i de vrsta
pacientului.
BOLILE ARTERELOR
MESAJE FINALE
Disecia de aort reprezint o urgen maxim de diagnostic i trata-
ment.
Elementul cheie l reprezint durerea toracic la care s-a exclus infarctul
miocardic acut.
Metodele imagistice de elecie sunt ecografia transesofagian i exame-
nul computer-tomografic.
Ajungerea ct mai rapid dup diagnostic n sala de operaie poate fi
salvatoare pentru pacient.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Svensson LG, Labib SB, Eisenhauser AC, Butterfly JR. Intimal tear
without haematoma. Circulation 1999; 99: 13316.
2. Erbel R, Aboyans V, Boileau C. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis
and treatment of aortic diseases. The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu281
3. 2010 ACCF/AHA/ AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM
Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic
Aortic Disease. Circulation 2010;121:154479.
4. Mancini MC. Aortic Dissection. http://emedicine.medscape.com/article/
2062452.
APARATUL CARDIOVASCULAR
CONSIDERAII GENERALE
Ischemia arterial acut (IAA) este o urgen medico-chirurgical deoa-
rece are evoluie clinic rapid, potenial crescut de ireversibilitate i este nsoi-
t de un procent semnificativ de morbiditate (40%) i mortalitate (20%).
IAA poate fi prima manifestare la un pacient anterior asimptomatic cu
sau fr leziuni ATS, sau, este un eveniment acut la un pacient cu istoric de
claudicaie sau cu diagnostic anterior de BAP.
- parestezii (paraesthesia);
- impoten funcional (paresis/paralysis).
Semnele clinice apar ntotdeauna sub nivelul obstruciei. Dou elemente
sunt eseniale pentru diagnosticul clinic: absena pulsului i debutul brusc urmat
de evoluie rapid progresiv.
Semnele cele mai precoce de ischemie ireversibil sunt pierderea sensi-
bilitii vibratorii i tulburrile de motilitate a halucelui.
IAA depit este definit clinic de: dispariia sensibilitii tactile (anes-
tezie), impoten funcional complet (paralizie, rigor), modificri cutanate
tegumente marmorate, cu pete eritro-cianotice, delimitarea cianozei cu aspect
n oset. IAA depit este o urgen chirurgical.
2. Diagnosticul etiologic este important pentru diferenierea emboliei de oclu-
zia trombotic (Tabel II). Prezentarea precoce (ore) a pacientului cu IAA este
nalt sugestiv pentru mecanismul embolic sau cauza traumatic.
b. Explorri paraclinice
- inventar rapid al factorilor de risc, minim bilan cardiovascular (ecg, ecocar-
diografie), teste de coagulare, funcie renal;
- aprecierea viabilitii prin evaluarea semnalului arterial i venos cu ajutorul
sondei Doppler utilizat pentrudeterminarea IGB;
- metode imagistice care se aleg n funcie de categoria/gradul Rutherford:
gradul I se aplic metodologia diagnostic din BAP cronic;
gradul II imagistica este o urgen i se prefer angiografia deoarece
poate dirija i proceduri endovasculare specifice. Ultrasonografia duplex
asistat color este util n caz de contraindicaii pentru angiografie.
gradul III nu necesit de obicei explorare imagistic.
Not! Dac etiologia embolic este cert, explorarea imagistic se face de obi-
cei dup embolectomie pentru vizualizarea unei eventuale leziuni restante ATS.
c. Sinteza diagnosticului
1. Diagnostic clinic: tabloul celor 6 P + durata simptomelor < 14 zile.
2. Diagnostic etiologic este important diferenierea emboliei de ocluzia
trombotic.
3. Diagnostic diferenial excluderea cauzelor care mimeaz IAA (phlegmatia
caerulea dolens, neuropatia acut de compresiune etc) i a cauzelor non-ATS.
4. Diagnostic de severitate ncadrarea ntr-o categorie Rutherford.
APARATUL CARDIOVASCULAR
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul este o urgen n stadiile II i III. Atitudinea terapeutic
trebuie dirijat n funcie de categoriile clinice Rutherford.
Msurile urgente n prespital sunt:
- calmarea durerii (frecvent sunt necesare opiacee), asigurarea poziiei declive
a membrului afectat i a temperaturii optime;
- anticoagularea cu heparin nefracionat gestul terapeutic esenialn ab-
sena contraindicaiilor (disecie, traumatism, contraindicaii comune ale
anticoagulrii);
- dirijarea urgent a pacientului n funcie de categoria clinic Rutherford:
1. I i IIA secie de cardiologie pentru angiografie proceduri
endovasculare;
2. IIB chirurgie vascularpentru decizia de trombembolectomie n urgen-
i revascularizare chirurgical; chirurgul vascular poate solicitan
funcie de pacient angiografie n urgen;
3. III chirurgie general pentru amputaie, care este singurul gest salva-
tor.
Msuri de tratament n spital:
- se continu/se iniiaz anticoagulare cu heparin nefracionat (bolus 5000
UI, apoi 1000-1300UI/or n perfuzie continu i.v. i doze ajustate n func-
ie de aPTT);
- msuri specifice n funcie de gradul Rutherford:
gradul I se abordeaz ca i BAP cronic;
gradul II angiografie n urgen + tratament tromboablativ:
o IIA: tehnici percutane ca tromboliza intraaterial pe cateter, trombec-
tomie mecanic (optim n combinaie), tromboaspiraie tromboliz;
Tromboliza pe cale general nu are beneficii. Tromboliza intraarterial
este tehnica endovascular clasic (Fig. 5). n mod optim eliberarea de
trombolitic se face pe cateter plasat la nivelul trombusului. O alt posibilitate
este tromboliza intraarterial dirijat de flux.Durata trombolizei este 24-48ore,
n funcie de rezultatul apreciat angiografic. Beneficiul este maxim dac
tromboliza se instituie ct mai precoce. Rezultatele sunt superioare n leziunile
BOLILE ARTERELOR
PROGNOSTIC
Evoluia este rapid progresiv, dependent n principal de cauz i de
starea circulaiei colaterale. Intervalul de timp ntre momentul debutului i dia-
gnostic este decisiv pentru prognosticul funcional. Riscul de pierdere a mem-
brului inferior depinde de severitatea IAA i de timpul pn la revascularizare.
Evoluia natural este spre gangren, complicaii sistemice (sepsis, insuficien
multipl de organ), deces. Prognosticul este rezervat pentru c de obicei sunt
asociate afeciuni cardiovasculare. Supravieuirea la 5 ani nu depete 45%.
MESAJE FINALE
Fumatul, diabetul zaharat i vrsta sunt principalii factori de risc pentru
BAP.
Diagnosticul BAP este facil dac se practic sistematic palparea pulsuri-
lor arteriale.
BOLILE ARTERELOR
CONSIDERAII GENERALE
Sindromul de ischemie periferic se refer la afectarea de orice etiologie
a ramurilor non-coronariene ale aortei (artere carotide, vertebrale, renale, mez-
enterice, arterele membrelor). Termenul recomandat actual de ghiduri este de
boal arterial periferic (cu specificarea localizrii). Afectarea axului arterial
al membrului inferior, la care se va face referire n continuare, definete boal
arterial periferic a membrelor inferioare (BAP).
Termenul de BAP este sinonim cu termeni anterior folosii ca boal arte-
rial ocluziv, arteriopatie obliterant, arteriosclerosis obliterans, deoarece ca-
racterizeaz afectarea arterial aterosclerotic, de departe cea mai frecvent
cauz.
Din punct de vedere epidemiologic, prevalena bolii este greu de stabilit,
deoarece include i un stadiu asimptomatic. Prevalena claudicaiei intermitente,
simptomul caracteristic al afeciunii, este redus sub 50 de ani (~ 3%), dar cre-
te exponenial cu vrsta (ntre 4-19,8%) sau la pacieni cu factori de risc (pn
la 29%). 10-50% dintre pacienii simptomatici nu consult un medic, doar 25%
din cei diagnosticai urmeaz tratament adecvat. Stadiile mai avansate au inci-
den redus, de 500-1000 cazuri noi/an la 1 milion de locuitori.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Anamneza trebuie dirijat ctre depistarea factorilor de risc, a altor afec-
iuni cardiovasculare cu etiologie ATS (boal cardiac ischemic, accident vas-
cular cerebral etc),ncadrarea corect a acuzelor subiective. Se recomand utilizarea
de chestionare validate (ex. chestionarul Edinburgh), deoarece BAP poate fi asimp-
tomatic sau se manifest atipic lungi perioade de timp.
Tabloul clinic este standardizat pe baza a dou clasificri (Tabel I).
are sediu distal i este intens, iniial este intermitent, ulterior devine perma-
nent, n evoluie se nsoete de tulburri trofice.
Ischemia criticcronic definete stadiile III i IV. Termenul presupune
afectare cert ATS, evoluie>14 zile, TA la glezn < 50 mmHg (n stadiul III)
sau TA < 70 mmHg (n stadiul IV).
Examenul fizic include obligatoriu:
1. examenul arterelor periferice prin palparea simetric a pulsului la nivelul
arterelor membrelor inferioare i ascultaia n zone de elecie (femurale, ili-
ace, aorta abdominal);
2. examenul local al membrului inferior: n funcie de stadiul de evoluie tegu-
mentele pot fi palide sau marmorate, cu temperatur local sczut, apar
tulburri trofice: pilozitate redus, unghii friabile, ngroate, peteii, livedo
reticularis, ulcere ischemice, gangren uscat sau umed. Ulcerul ischemic
este dureros, localizat la antepicior/pretibial, cu margini neregulate. Se pot aso-
cia atrofie muscular, edeme de staz etc.
3. examen cardiovascular complet i examen general pentru depistarea semne-
lor de ATS (xantoame/xantelasm, gerontoxon etc).
b. Explorri paraclinice
Metodelede prim linie pentru diagnosticsunt indicele glezn-bra i ul-
trasonografia duplex asistat color.
Indicele glezn-bra (IGB) este primul test utilizat pentru diagnostic.
IGB reprezint raportul ntre TA sistolic la membrul inferior (msurat att la
artera pedioas ct i tibiala posterioar, se ia n calcul valoarea cea mai mare a
TA) i TA sistolic brahial. Ambele TA se msoar cu o sond Doppler speci-
al. Valoarea normal este 1-1,3. Avantajele metodei sunt: tehnic rapid, iefti-
n i reproductibil, confirm diagnosticul pozitiv la o singur determinare,
apreciaz severitatea i evoluia afeciunii (IGB patologic < 0,9; ntre 0,5-08
simptome;< 0,5 ischemie critic), are valoare prognostic (IGB patologic este
factor de risc pentru infarctul miocardic acut i accidentul vascular cerebral).
Limita metodei este interpretarea valorilor fals crescute (> 1,40) din cauza arte-
relor rigide, calcificate, greu compresibile, situaie ntlnit ladiabetici, vrst-
nici, dializai. n aceast situaie sunt utile IGB dup efort, indicele haluce-bra
(nregistrarea TA cu o manet special plasat pe haluce sau degetul II; pato-
logic < 0,7), testul de efort pe covor rulant.
BOLILE ARTERELOR
B
Fig. 1A.Stenoz de arter femural comun sugerat de turbulena n flux color (moza-
ic de culori) i creterea vitezei fluxului n Doppler spectral. B. Aspect n segment arte-
rial fr stenoz (colecie Clinica de Cardiologie).
c. Metode imagistice
Ultrasonografia duplex asistat color dei foarte util, este o metod
consumatoare de timp, nu realizeaz o imagine de ansamblu asupra arborelui
arterial.
Angio-CT multidetector i angio-RMN sunt metode imagistice
noninvazive care utilizeaz substan de contrast. Angio-CT este considerat
metoda standard pentru diagnostic, optim pentru leziunile aorto-iliace i
femuro-poplitee i pentru vizualizarea calcificrilor, stenturilor, grafturilor.
Angio-CT nu este optim pentru vizualizarea patului arterial distal ("outflow
vessels"). Angio-RMN vizualizeaz patul arterial distal, dar n ansamblu nu este
considerat superioar angio-CT. De aceea este rezervat pacienilor cu aler-
gie/nefropatie indus de substana de contrast iodat. Are dezavantajul c nu
poate fi utilizat la pacieni cu dispozitive metalice (pacemaker, defibrilator,
stenturi, alte tipuri de protezemetalice) (Fig. 2).
A B
Fig. 2A. Aspect angio-RMN (dreapta) comparativ cu angiografia cu substracie digital
(stnga) la un caz de tromboz de aort abdominal. Reumplerea arterelor femurale
comune prin circulaie colateral dezvoltat n micul bazin (sgei)este mai bine vizibi-
l cuangio-RMN. B. Aspect angio-CT de ocluzie de arter iliac extern stng (1), se
observ vizualizarea slab a trunchiurilor tibio-peroniere (2)
(colecie Clinica Radiologic)
Fig. 3 Aspect angiografic normal al aortei, arterelor iliace i arterelor femurale (A, B).
Imaginile cu substracie digital (B) sunt superioare calitativ pentru c sunt eliminate
artefactele determinate de prile moi i structurile osoase (colecie Clinica de Cardiologie)
Fig.4A. Stenoz sever arter femural superficial (AFS) stng distal. B. Stenoze
seriate semnificativeAFS stng, plac ulcerat (sgeata neagr). C. Ocluzie artera
poplitee stng. D,E. Ocluzie AFS stng de la origine i reumplere prin circulaie
colateral n canalul Hunter (nivel proximal i distal al ocluziei marcat de s-
gei)(colecie Clinica de Cardiologie)
APARATUL CARDIOVASCULAR
d. Sinteza diagnosticului
1. Diagnostic clinic: anamnez dirijat, examenul local i al arterelor
periferice, stadializare clinic;
2. Plan de explorri:
a. metode de prim linie: indice glezn-bra, ultrasonografie duplex asistat co-
lor;
b. metode imagistice pentru decizia de revascularizare: angio-CT
multidetector/angio-RMN sau angiografie periferic cu substracie digital
(n cazul indicaiei de proceduri endovasculare);
c. inventarul factorilor de risc, evaluare cardiovascular complet.
3. Diagnostic diferenial pentru:
a. stabilirea etiologiei ATS n funcie de vrsta de debut (> 40-50 de ani), pre-
zena factorilor de risc, a altor manifestri clinice de ATS, sufluri arteriale,
calcificarea arterelor afectate;
b. claudicaia intermitent se vor exclude cauza venoas, neuro-muscular,
articular;
c. durerea de repaus din afeciuni articulare (artrite, artroze) sau neuro-
musculare;
d. ulcerele ischemice seva exclude etiologia venoas, ulcerele neurotrofice,
ulcere cutanate cu mecanism ateroembolic sau imun etc.
EVOLUIE, PROGNOSTIC
Prezena factorilor de risc influeneaz progresia local a bolii i apariia
afectrii vasculare n alte teritorii (coronarian, carotidian). Din acest motiv,
evenimentele cardiovasculare majore (infarct miocardic acut, AVC, mortalitate
cardiovascular) sunt mai frecvente dect n populaia general. n consecin,
BOLILE ARTERELOR
pacientul cu BAP este un pacient vulnerabil, iar BAP este considerat o afeciu-
ne cu gravitate major. Evoluia natural i prognosticul sunt determinate de:
1. afectarea ATS n alte teritorii, manifest clinic sau asimptomatic.
Rata mortalitii anuale este de 4-6% i crete la 25% la pacientul cu ischemie
critic.
2. afectarea local care este stabil pentru lungi perioade de timp la ma-
joritatea pacienilor.Doar 1-2% din cazuri evolueazspre ischemie critic irever-
sibil care necesit amputaie la 5 ani. Riscul de amputaie este ns ridicat de
25%. Prognosticul membrului inferior este n relaie direct cu severitatea afec-
trii arteriale.Dezvoltarea circulaiei colaterale de calitate este elementul cel mai
important pentru evoluia i prognosticul funcional al BAP.
STRATEGIE TERAPEUTIC
Direciile de tratament sunt:
I. tratament de prevenie indiferent de stadiul clinic, inclusiv la pacientul revas-
cularizat;
II. tratament medical (nefarmacologic, farmacologic);
III. tratament de revascularizare (intervenional, chirurgical).
Prevenia se refer la depistarea i tratamentul factorilor de risc pentru
ATS la pacienii cu diagnostic stabilit de BAP. Reducerea riscului
cardiovascularcuprinde msuriadresate factorilor de risc i tratamentul
antiagregant plachetar:
- ntreruperea obligatorie a fumatului;
- tratamentul dislipidemiei cu statine la toi pacienii simptomatici (indiferent
de nivelul LDL colesterol pentru stabilizarea plcii de aterom);
- tratamentul HTA: inta tensional este< 140/90 mmHg. IECA sunt de elecie,
alte antihipertensive se vor administra n funcie de comorbiditi;
betablocantele selective nu sunt contraindicate;
- tratamentul diabetului zaharat este absolut necesar i include educaia paci-
entului referitor la msurile stricte de igien local a piciorului, control gli-
cemic optim cu meninerea HbA1c 7%;
- la toi pacienii simptomatici se recomand aspirina n doze mici (75-150
mg) sau clopidogrel 75 mg/zi ca terapie alternativ. Asocierea pentru pre-
venie nu are beneficii superioare.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Fig.5 A-D. Aspect pre-i post APTL cu balon pentru stenoz AFS. E.Stent peAFS
(colecie Clinica de Cardiologie)
APARATUL CARDIOVASCULAR
d. Chirurgical
- chirurgical prin by-pass cu proteze vasculare sintetice sau autologe
(ven safen proprie), n anumite situaii endarterectomie cu patching. Protezele
autologe sunt superioare pentru by-pass femuro-popliteu.
Direciile viitoare de tratamentintescangiogeneza terapeutic, adic in-
jectarea de celule stem autologe (mduv osoas, snge periferic) sau factori de
cretere. Terapia genic este o alt direcie de studiun curs de evaluare.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the management of Peripheral
Arterial Disease.TASC II Document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:
S1S70.
2. Levine J. Peripheral Arterial Disease and Its Consequences: Considerations
for Long-Term Care. Clinical Care and Aging 2009; 17(2): 2226.
3. Tendera M et al. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral
artery disease. Eur Heart J 2011; 32: 28512906.
4. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, etal. 2011 ACCF/AHA Focused Update of
the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery
Disease (Updating the 2005 Guideline). A Report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Prac-
tice Guidelines. Circulation 2011; 124: 20202045.
5. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. AHA Scientific Statement.
Measurement and interpretation of the ankle-brahial index. A scientific
statement from American Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890
2909.
6. Grenon SM, Gagnon J, Hsiang Y. AnkleBrachial Index for Assessment of
Peripheral Arterial Disease. NEJM 2009;361(19): e40 (13).
7. Casserly IP, Sachar R, Yadav JS (editors). Manual of peripheral vascular
intervention.Philadelphia: Lippincoll Williams &Wilkins, 2005.
BOLILE VENELOR
BOLILE VENELOR
TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL
CONSIDERAII GENERALE
Tromboflebita superficial (TFS) este o afeciune inflamatorie a perete-
lui venos, de regul circumscris, nsoit de formarea de trombi i care afectea-
z de regul venele subcutanate de la nivelul membrelor inferioare. Trombofle-
bita superficial trebuie difereniat cu atenie de tromboza venoasa profund
(TVP) ntruct tratamentul i prognosticul este diferit ntre cele dou patologii.
Comparnd TFS cu TVP, putem afirma c prima embolizeaz foarte rar, nicio-
dat letal, are tendina la vindecare spontan, fr sechele i ocazional se poate
ntinde la venele profunde i poate fi septic.
TFS poate surveni n mai multe contexte, cel mai frecvent pe un teren
varicose sau n cadrul unui sindrom post-trombotic i uneori pot fi manifestarea
revelatoare a unei boli sistemice sau proces neoplazic.
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Exist diverse prezentri clinice ale tromboflebitei superficiale:
BOLILE VENELOR
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
- Ciorapii elastici la nivelul membrelor reducedemuli faciliteaz discon-
fort.
BOLILE VENELOR
COMPLICAII
1) Extinderea n venele profunde.
2) Flebita purulent poate duce la abcese metastatice i septicemie.
3) Hiperpigmentarea la nivelul varicelor.
4) Persistena nodulilor fibroi n esuturile subcutanate de la locul afectat.
PROGNOSTIC
Prognosticul este de obicei bun, dar boala poate persista timp de 3 sau 4
sptmni sau mai mult. n cazul n care apare n asociere cu varicele exist un
risc mare de recuren cu excepia cazului n care varicele sunt excizate. Rareori
TFS poate duce la embolism pulmonar (EP), cu toate c poate s apar n cazul
n care procesul se extinde ntr-o ven profund.
Persoanele cu tromboflebita superficial nu par predispuse s dezvolte trombo-
z venoas profund, dar tromboflebita superficial apare frecvent n asociere
cu tromboza venoas profund, mai ales cu ulceraii de staz la nivelul gleznei.
n cazul n care tromboembolismul venos precede tromboflebita, exist un risc
crescut de tromboz venoas profundi posibil embolism pulmonar.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Hafner CD, Cranley JJ, Krause RJ, et al. A method of managing superfici-
al thrombophlebitis.Surgery1964;55:201-206.
2. Smith AH. Diseases of the veins. In: Pepper W, Starr L, eds. A System of
Practical Medicine.Vol III. Philadelphia, PA: Lea Brothers, 1885:848.
3. Caggiati A, Nergan JJ, Gloviczki P, et al. Nomenclature of the veins of the
lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J
VascSurg 2002;36(2):416-422.
4. Bundens WP, Bergan JJ, Halasz NA, et al. The superficial femoral vein: a
potentially lethal misnomer. JAMA 1995;274(16):1296-1298.
5. Kupelian AS, Huda MS; Pregnancy, thrombophlebitis and
thromboembolism: what every obstetrician should know.Arch
GynecolObstet 2007;275(3):215-7.
6. Diaconu C, Mateescu D, Balaceanu A, et al.Pancreatic cancer presenting
with paraneoplastic thrombophlebitis-case report. J Med Life
2010;3(1):96-9.
BOLILE VENELOR
CONSIDERAII GENERALE
Tromboza venoas profund reprezint un capitol important n cadrul
patologiei cardiovasculare, fiind o afeciune ntlnit n mai toate serviciile:
cardiologie, chirurgie, ginecologie, oncologie etc, cu o frecven n general mai
mare dect cea diagnosticat. Diagnosticul precoce este esenial, ntruct boala
este grav prin 2 complicaii majore: precoce - embolia pulmonar (uneori leta-
l) i tardiv sindromul posttrombotic. Incidena bolii crete cu vrsta i este
mai mare la femei.
Sunt afectate cu predilecie venele de la nivelul extremitilor, venele
bazinului, venele cave; mai rar pot fi afectate sinusurile venoase de la nivelul
diferitelor organe, vena port, venele suprahepatice.
PATOGENIE
Formarea trombului aderent de ven, ocluziv, reprezint elementul cheie
n apariia trombozei venoase profunde. Trombuii se formeaz de obicei n
APARATUL CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Tabloul clinic al TVP depinde de urmtorii factori:
localizarea obstruciei venoase, amploarea acesteia (mrimea trombului)
i extinderea;
amploarea inflamaiei parietale i perivenoase;
BOLILE VENELOR
b. Explorri paraclinice
Au ca scop:
confirmarea diagnosticului;
stabilirea localizrii i extinderii trombozei;
stabilirea eventualelor complicaii;
n msura posibilitilor precizarea etiologiei.
n aceste scopuri, evaluarea paraclinic a pacientului cu TVP face apel
la o gam extrem de larg de explorri, dup cum urmeaz:
1) Ecografia venoas bidimensional cu compresie i ecoDoppler color -
metod noninvaziv extrem de util, cu posibilitate de repetare. Obiectiveaz
trombusul (ca zon ecogen n axul venos), distensia venei trombozate, lipsa de
compresibilitate, anomalii de flux venos, dilatarea colateralelor, modificarea
diametrului venei la manevra Valsalva. Limite: examenul nu este utilizabil n
cazul trombozelor venelor bazinului i are sensibilitate mic n localizrile
subpoplitee; nu poate stabili cu precizie vechimea trombusului.
celulit;
patologie osoas- tumori, fracturi;
sindrom de ischemie acut periferic (n caz de phlegmatia
caerulea).
STRATEGIE TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Tratamentul TVP este profilactic i curativ.
Profilaxia TVP se adreseaz factorilor din Triada Virchow i presupune
combaterea stazei venoase mai ales la nivelul membrelor inferioare, se impu-
ne n toate situaiile de imobilizare prelungit la pat (ex. fracturi, postoperator).
Se realizeaz prin: mobilizare precoce, ridicarea membrelor inferioare deasupra
orizontalei, micri active sau pasive ale membrelor inferioare, compresie ex-
tern (mai puin utilizat), ciorap elastic.
b. Farmacologic
- scderea coagulabilitii sngelui prin anticoagulare profilactic la
pacienii cu risc. Se utilizeaz heparine nefracionate n doze mici (antitrom-
botice, nu anticoagulante) i, cel mai utilizate n prezent heparinele cu greuta-
te molecular mic. Dextranii (cu gm mic Dextran 40) se administreaz n per-
fuzie doar intraoperator i pe perioade scurte, atunci cnd anticoagulantele sunt
contraindicate. Antiagreganteleplachetare (Aspirina, dipiridamolul) se pare c
nu sunt deplin eficiente n prevenirea TVP.
- prevenirea leziunilor peretelui venos. intervenii chirurgicale ct mai
puin traumatizante, cateterizri efectuate corect i n condiii de asepsie etc.
n sarcin, pentru gravidele cu risc mare de TVP se recomand doze mi-
nime de heparin nefracionat i mai ales heparine cu greutate molecular mi-
c. Antivitaminele K sunt interzise n primul trimestru i ultima lun de sarcin.
Tratamentul curativ este medical i chirurgical.
Scop: prevenirea embolismului pulmonar i a sindromului postrombotic
Tratamentul se realizeaz n funcie de sediul TVP (proximal sau distal),
caracterul extensiv al trombozei i eventualele complicaii.
Principii de tratament medical:
1) Imobilizarea membrului afectat scade riscul producerii de embolii; repa-
usul la pat se menine att timp ct riscul este crescut (pn la liza complet sau
epitelizarea trombusului). n cazul utilizrii tratamentului trombolitic liza
BOLILE VENELOR
trombusului poate fi mai rapid (48 ore) sau n 3-4 zile. Dac se administreaz
numai anticoagulante mobilizarea se va face dup 7-8 zile n cazul TVP de
poplitee i femural superficial, dup 8-10 zile n TV de ven femural comu-
n i dup 14 zile n cazul trombozelor iliace la vrstnici. n trombozele venoa-
se ale gambei imobilizarea la pat este mai scurt.
2) Tratamentul anticoagulant reprezint baza tratamentului n TVP. Nu
lizeaz trombusul, dar previn extensia acestuia i amelioreaz simptomele acu-
te, prevenind n mod indirect apariia complicaiilor. n TVP tratamentul antico-
agulant se aplic imediat, n absena contraindicaiilor.Se utilizeaz anticoagu-
lante din clasa heparinei i antivitamine K (cumarinice): heparina nefracionat,
heparine cu greutate molecular joas i, pentru administrare oral warfarina
sau acenocumarol (preparate: Trombostop sau Sintrom).
Heparina nefracionat calea de administrare cea mai eficient este n perfuzie
intravenoas (bolus iniial de 5000 -10000 UI, apoi, doza 800-1000UI/or sau
12UI/kg/or) sub controlul APTT (timp parial de tromboplastin activat) care
trebuie s cresc de 2-3 ori fa de valoarea iniial de control. Perfuzia se men-
ine 7-10 zile fiind continuat cu anticogulantul oral, cu meniunea c ultimele 2
zile, cele 2 anticoagulante se suprapun, ntruct Trombostopul intr n aciune
dup 48 de ore. n general, tratamentul cu anticoagulante orale se menine 3-6
luni, uneori chiar mai mult, n funcie de localizarea trombozei, evoluie, riscul
de recidiv. Sub tratament cu Trombostop se urmrete INR (International
NormalizedRatio) care trebuie meninut ntre 2 i 3. Riscul sau chiar prezena
semnelor clinice i paraclinice de tromboembolism pulmonar impun continua-
rea tratamentului anticoagulant pe termen lung, uneori toat viaa.
Heparina calcic (Calciparina) se administreaz subcutan, doz de 0,01
ml/kgc la 12 ore.
Heparinele nefracionate (enoxaparin, fraxiparin) se utilizeaz tot mai
mult n tratamenul TVP fiind se pare, la fel de eficiente. Se administreaz
subcutan, la 12 ore, doza fiind calculat pe kgc. Nu dau accidente hemoragice.
Efecte adverse ale tratamentului cu heparin: hematoame, sngerri lo-
cale, trombocitopenie, tromboze arteriale paradoxale (prin trombocitopenie),
reacii alergice, osteoporoz, alopecie, creterea transaminazelor, arsur-durere
digito- plantar, hiperaldosteronism.
Actualmente exist studii care au dovedit c noile anticoagulante orale
(dabigatran inhibitor direct de trombin, rivaroxaban i apixaban inhibitori
APARATUL CARDIOVASCULAR
3) Tratamentul trombolitic
Beneficii suplimentare fa de anticoagulante: liza trombusului venos,
restabilirea fluxului venos normal, reducerea afectrii valvulelor venoase, pre-
venirea complicaiilor TVP.
Riscul complicaiilor hemoragice este mai mare fa de anticoagulante.
Indicaii: flebotrombozele nalte (femuro-iliace), extensive (iliace sau
cave), n flebitele albastre i n cele emboligene sub tratament anticoagulant
corect.
Administrarea tromboliticului poate fi pe cale sistemic sau local, pe ca-
teter inserat n vena afectat pn la nivelul trombului.
n 50-80% din cazuri se obine liza complet a trombusului, rezultatul
fiind de durat.
Cea mai utilizat este Streptokinaza (SK): bolusiv - 250000UI iniial, apoi per-
fuzie iv 100000UI/or, 48-72 ore, dup care se continu cu heparin, dozele
amintite mai sus.
Se poate utiliza i alteplaza (Actilyse) doza fiind de 100 mg n 2 ore (10
mg bolus apoi perfuzie iv).
Urokinaza (UK) se poate administra iniial n doz de ncrcare
4400/kgciv n 10 minute, urmat de perfuzie iv 4400 UI/kgc/or pentru 12 ore.
Tratamentul trombolitic este ineficient n cazul trombilor organizai
vechi, adereni de peretele venos. Tratamentul trombolitic nu previne embolia
pulmonar.
Complicaiile principale ale tratamentului trombolitic sunt hemoragiile.
4) Alte mijloace terapeutice medicale:
- combaterea ocului hipovolemic ncrcare volemic;
- antibioterapie n caz de infecie bacterian cu potenial trombogen;
- antalgice pentru calmarea durerii.
b. Intervenional
Scop: repermeabilizarea venei afectate i pstrarea pe ct posibil a val-
vulelor n stare funcional, nlturarea pericolului de embolie pulmonar.
Tratamentul intervenional poate fi o variant pentru pacienii cu risc
crescut de TEP, cu eec sau complicaii ale tratamentului anticoagulant corect
BOLILE VENELOR
efectuat (recurena trombozei sau a TEP). Plasarea de filtre la nivelul venei cave
inferioare poate fi o metod util (mpiedic migrarareatrombilor cu dimensiuni
peste 4 mm), ns nu prelungete supravieuirea i se asociaz cu o rat crescut
a incidenei trombozei venoase profunde.
c. Chirurgical
Metode: trombectomia, ntreruperea venei cave inferioare prin plasarea
de filtre, ligatur, clampare etc.
Tratamentul chirurgical se adreseaz pacienilor cu tromboze nalte ma-
sive ilio-femurale, n caz de eec sau contraindicaii ale tratamentului anticoa-
gulant.
PROGNOSTIC
Depinde de precocitatea diagnosticului corect i a tratamentului cores-
punztor. Complicaiile cele mai frecvente sunt embolia pulmonar i sindro-
mul posttrombotic.
MESAJE FINALE
Diagnosticul de TVP la nivelul membrelor inferioare trebuie suspi-
cionat n faa unui pacient ce prezint edem unilateral i durere cu
sau fr cianoz la nivelul membrului respectiv.
Confirmarea rapid a diagnosticului prin metodele paraclinice amin-
tite reprezint o urgen, ntruct de precocitatea instituirii tratamen-
tului depinde evoluia i prognosticul pacientului.
Riscul TVP este dat de complicaia major care este embolia pul-
monar.
TVP aparent fr cauz obiectiv impune (mai ales dac apare la
sexul masculin) cutarea unei neoplazii, TVP paraneoplazic prece-
dnd adesea manifestrile clinice ale neoplaziei subiacente (de obi-
cei cancer gastric, pulmonar, pancreatic) sau a unei eventuale
trombofilii (n cazul TVP aprute la persoane tinere, femei nsrci-
nate cu avorturi repetate n antecedente).
APARATUL CARDIOVASCULAR
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT:
Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.
Chest2012; 141 (suppl 2): e351Se418S.
2. Bagot CN, Arya R.Virchow and his triad: A question of attribution. Br J
Haematol 2008; 143 (2): 1809.
3. Braunwald E: HeartDisease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th,
edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1996. Copyright 2000. edi-
tura M.A.S.T.
4. Costache II.Curs de cardiologie-diagnostic i tratament. Editura PIM, Iasi,
2010.
5. Compendiu de Ghiduri ESC Prescurtate. Medicin Cardiovascular. Editura
Media Med Publicis, Bucureti 2009.
6. Gherasim L. (sub redacia). Medicin Intern Bolile cardiovasculare i
metabolice.vol II, Editura Medical, Bucureti, 2004.
7. Georgescu G, Arsenescu C.Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare
majore.Ed.Polirom, Iai, 2001.
8. Ginghin C. (sub redacia) Mic Tratat de cardiologie. Ed. Academiei Rom-
ne, Bucureti, 2010.
9. Harrisons Principles of InternalMedicine,12th editionMcGraw Hill Inc,
1991.
10. de Jong PG, Coppens M, Middeldorp S. Duration of anticoagulant therapy
for venous thromboembolism: Balancing benefits and harms on the long
term. Br J Haematol 2012; 158 (4): 43341.
11. Martinelli I, Bucciarelli P, Mannucci PM.Thrombotic risk factors: Basic
pathophysiology. Crit Care Med 2010; 38 (suppl 2): S3S9.
12. Owings JT. Management of venous thrombo embolism. ACS Surgery. Ame-
rican College of Surgeons. 2005. Retrieved 16 January 2012.
13. Palareti G, Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis: What we
know and what we are doing. J Thromb Haemost 2012; 10 (1): 119.
14. Scarvelis D, Wells P. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis.
CMAJ 2006; 175 (9): 108792.
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
CONSIDERAII GENERALE
Embolia pulmonar (EP) i tromboza venoas profund (TVP) re-
prezint dou tipuri de prezentare clinic ale tromboembolismul venos (TEV)
i au n comun aceeai factori predispozani, deseori EP fiind consecina TVP.
mortalitate (4.0-11.4%); clasa IV: peste 125 puncte: risc foarte nalt de mortali-
tate (10.0-24.5%). Utiliznd PESI versiunea simplificat estimarea riscului
este mai tranant: sPESI = 0 puncte: riscul de mortalitate la 30 zileeste 1.0%
iardacsPESIeste 1 riscul de mortalitate la 30 zile este 10.9%.
PATOGENIE
Consecinele hemodinamiceprincipale ale unui episod tromboembolic
pulmonar sunt urmarea creterii brute a rezistenei vasculare (cnd embolii
obstrueaz mai mult de 30-50% din patul arterial pulmonar) pn la un nivel ce
depete capacitatea de adaptare a ventriculului drept (VD). Exist posibilita-
tea ca pacientul s instaleze moarte subit (deseori prin activitate electric fr
puls), sincop i/sau hipotensiune arterial ce poate evolua spre oc sau deces
datorat insuficienei VD. Debitul cardiac sistemic poate fi redus prin deplasarea
spre dreapta a septului interventricular cu apariia disfunciei diastolice a ventri-
culului stng (VS). Stimularea inotrop i cronotrop compensatorie poate fi
insuficient pentru meninerea funciei VD pe termen lung, chiar i n absena
unor noi episoade embolice, ceea ce contribuie la ischemie i disfuncie i pot
iniia un cerc vicios cu rezultat fatal. La aproximativ o treime dintre pacieni,
untul dreapta-stnga printr-un foramen ovale patent (indus de un gradient de
presiune inversat ntre cele dou atrii), poate determina hipoxemie sever i risc
crescut de embolie paradoxal i accident vascular cerebral.
Tulburrile fiziopatologice consecutive TEP sunt, deci, n principal respi-
ratorii i hemodinamice.
Consecinele respiratorii sunt:
- apariia unui spaiu mort intrapulmonar (zone fr perfuzie, dar cu ventila-
ie pstrat);
- bronho- i pneumoconstricia n zona afectat;
- reducerea produciei i activitii surfactantului alveolar n zona afectat;
- hipoxemia arterial cu scderea saturaiei de oxigen.
Manifestarea clinic principal legat de aceste fenomene este dispneea cu
tahipnee.
Consecinele hemodinamice:
- apariia hipertensiunii pulmonare acute;
- suprancrcarea acut prin presiune a cavitilor drepte ale cordului;
- hipotensiunea arterial i ocul cardiogen;
- afectarea perfuziei coronariene.
DIAGNOSTIC
Semnele clinice, simptomele i testele de laborator de rutin nu permit
excluderea sau confirmarea EP acut, avnd ns rol n creterea gradului de sus-
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Embolia pulmonar cu risc nalt este cea mai grav form de EP, n-
tlnit mai ales n serviciile de chirurgie, ortopedie i ginecologie. n 50% din
cazuri se soldeaz cu deces n prima or de la debut.Realizeaz tabloul clinic de
cord pulmonar acut, expresia la rndul su a HTP acute obstructive.Debutul este
brusc (de obicei la un pacient cu condiie favorizant pentru EP ex. operat
recent, cu TVP), prin unul sau mai multe din urmtoarele simptome i semne:
- durere toracic violent;
- dispnee sever, persistent, cu tahipnee (ce poate masca durerea);
- frecvena respiraiilor peste 30/minut;
- cianoz de tip central, asociind i o component periferic de staz;
- sincopa poate fi uneori prima i singura manifestare, urmat de
moarte subit;
- moartea subit survine n cadrul unui tablou de oc cardiogen grav.
Examenul fizic relev:
- prezena semnelor de debit cardiac sczut, pn la oc cardiogen, cu
sau fr semne de insuficien cardiac dreapt acut;
- bolnavul este palid (prin vasoconstricie), cu tegumente reci, transpi-
rate, cianoz la extremiti;
- sunt prezente semne de hipoperfuzie cerebral (agitaie, confuzie,
somnolen, pn la com uneori);
- semne de hipoperfuzie renal: oligurie sau anurie;
- TA sczut, uneori nemsurabil;
- puls filiform, uneori puls paradoxal;
- jugulare turgescente care proemin n inspir (semn Kussmaul);
- examenul aparatului respirator este srac, n discrepan cu severita-
tea dispneeii: murmur vezicular diminuat pe o anumit arie pulmo-
nar, alteori semne de bronhospasm localizat;
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
c. Metode imagistice
Examenul radiologic toracic poate obiectiva o multitudine de semne
mai ales n EP medie cu infarct pulmonar, dar acestea trebuie interpretate n
context clinic: aspect de condensare cu aspect triunghiular sau atelectazie, re-
vrsat pleural, ascensiunea unui hemidiafragm (semn Fleischer), oligohemie
focal - regiune hipertransparent (semn Westermark), hiperemie n pulmonul
controlateral, dilatarea arterei pulmonare unilateral cu ntreruperea brusc a
vaselor juxtahilar, dilatarea VD, dilatarea venei azygos i a venei cave superioa-
re, dilatarea VS.Radiografia toracic poate fi foarte util n excluderea altor
cauze de dispnee i durere toracic.
Ecocardiografia obiectiveaz suprasolicitarea cavitilor drepte, dilata-
rea trunchiului arterei pulmonare, creterea gradientului VD-AD i a presiunii
n artera pulmonari reprezint o modalitate util n identificarea consecinelor
indirecte ale emboliei pulmonare:
cea mai frecvent ntlnit este dilatarea VD;
creterea raportului VD/VS peste 0.6 (sensibilitate 85%, specificitate
80%);
prezena regurgitrii tricuspidiene (sensibilitate 50-93%, specificitate
90%);
rar (4%) se evideniaz trombul arterial.
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic
Tratamentul TEP este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic este de importan deosebit i presupune:
- tratamentul corect al trombozelor venoase profunde;
- profilaxia TV la persoanele cu risc trombogen(ex. intervenii chirurgi-
cale la persoane cu istoric recent de TVP sau TEP, intervenii chirurgicale pe
abdomen, pelvis, old, chirurgia ortopedic).
Metode folosite pentru profilaxia TVP i TEP:
1) Combaterea stazei venoase:
- mobilizare precoce, micri active i/sau pasive;
- compresie extern: masaj manual, ciorap elastic, compresie pneuma-
tic intermitent;
- stimulare electric a muchilor membrelor inferioare (intraoperator);
- substane venoconstrictoare puin utilizate.
2) Scderea coagulabilitii sanguine:
- anticoagulante: heparine, anticoagulante cu greutate molecular mi-
c;
- dextrani;
- antiagreganteplachetare.
3) Prevenirea leziunilor parietale venoase:
- selectarea unor intervenii chirurgicale mai puin traumatizante.
Tratamentul curativ este medical i chirurgical
Obiective:
- prevenirea morii subite n EP masiv;
- prevenirea extensiei TVP i a embolismului pulmonar recurent;
- diminuarea tulburrilor fiziopatologice i a manifestrilor clinice
produse de episodul acut;
- prevenirea apariiei HTP embolicecronice.
b. Farmacologic
Pacientul va fi tratat ntr-o secie de terapie intensiv
(USTACC/USTICC).
Metode:tratamentul trombolitic;tratamentul anticoagulant;tratamentul
general.
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
1) Tratamentul trombolitic:
Indicaii: terapie iniial n EP cu tulburri hemodinamice importante
(sincop, occardiogen) saun cazul lipsei de ameliorare clinic ntr-o EP cu risc
nalt tratat iniial cu anticoagulant.
Contraindicaiile sunt aceleai ca i n cazul trombolizei din infarctul mio-
cardic acut, cu meniunea c n cazul riscului nalt / ameninrii vitale toate con-
traindicaiile devin relative. Exist experien pozitiv cu streptokinaz (SK),
urokinaz(UK) i cu activatorul tisular al plasminogenului (rtPA).n studiu:
tenecteplazai reteplaza.
SK se administreaz astfel: ncrcare 250 000UI i.v. n 30 minute, apoi
perfuzie i.v. 100000 UI pe or, 12-24 ore sau n regim accelerat 1.5 milioane UI
n 2 ore. Pentru rt-PA doza este 100 mg i.v. n 2 ore sau 0.6 mg/kg n 15 minute
(doza maxim 50 mg). Pentru UK - ncrcare 4400 UI/kg i.v. n 10 minute, ur-
mat de perfuzie i.v. 4400UI/kg/or pentru 12-24 ore.
Medicaia trombolitic va fi urmat de administrarea heparinei nefracio-
nate.
2) Tratamentul anticoagulant ncepe cu heparin (considerat anticoa-
gulantul de baz n tratamentul TEP), urmat de anticoagulante orale 3-6 luni,
uneori toat viaa.
Heparina previne extensia trombozei secundare n vasul pulmonar
embolizat, previne creterea n dimensiuni a trombusului venos i TEP recurent.
PROGNOSTIC
- depinde de forma de TEP, prezena sau absena unei afectri
cardiorespiratorii anterioare, recurena tromboemboliilor, precocitatea diagnos-
ticului i a tratamentului corect;
- n TEP cu risc intermediar i mic evoluia este n general favorabil sub tra-
tament anticoagulant corect. n unele situaii ns TEP recurent poate constitui
factor de agravare al unei insuficiene cardiace preexistente;
- n EP cu risc nalt evoluia este extrem de grav de la nceput cu posibilitatea
producerii decesului n prima or, ns dac pacientul supravieuiete accidentu-
lui iniial ansele ca evoluia s fie favorabil cresc;
- indiferent de forma clinic de TEP recurenele sunt oricnd posibile;
- unele forme de TEP recurent evolueaz cu HTP emboliccronic.
MESAJE FINALE
Cunoaterea factorilor predispozani este esenial n evaluarea probabilitii
prezenei EP.
Tratamentul profilactic este de importan deosebit iar tratamentul curativ
const din tromboliz, tratament anticoagulant i mai rar tratament chirurgical
sau intervenional.
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy
PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for
pulmonary embolism. Am J RespirCrit Care Med 2005; 172: 10411046.
2. Jimnez D, Aujesky D, Moores L, Gmez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero R,
Monreal M, Muriel A, YusenRD. Simplification of the pulmonary embolism
severity index for prognostication in patients with acute symptomatic
pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 170: 13831389.
3. Karila L (red.). Le Book des ECN. Ed. La Revue du praticien 2011 (ediia n
limba romn redactor Elena Adriana Rou, Ed. Medical Universitar Iuliu-
Haieganu, Cluj Napoca 2011).
4. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie
N, Gibbs JSR, Huisman M, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M,
Lekakis J, Maack Ch, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P,
Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Noordegraaf AV, Zamorano JL,
Zompatori M. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Manage-
ment of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
5. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J,
Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner B, Couturaud F, Dellas C, Empen K, Fran-
ca A, Gali N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak M, KupattCh,
Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Pe-
tri A, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M,
Sobkowicz B, Stefanovic BS, Thiele H, Torbicki A, Verschuren F,
Konstantinides SV. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk
Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370: 1402-11.
6. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis
and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315.
7. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic
approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary
embolism. Chest 2002; 121: 877-905.
BOLI DE SNGE
ANEMIA HIPOCROM FERIPRIV
CONSIDERAII GENERALE
Mai mult de un sfert din populaia mondial este anemic i n aproape
jumtate din cazuri cauza anemiei este deficiena de fier, prevalena cea mai
mare fiind nregistrat la copiii precolari i la femei. n acest context, profila-
xia i tratamentul carenei de fier este n mod evident o problem major de
sntate public, n special n rile cu populaie srac. n rile dezvoltate,
prevalena anemiei feriprive este de 2-5% n populaia adult.
Malabsorbia fierului
Cauze frecvente
- boala celiac 46%
- gastrectomia <5%
- colonizarea cu Helicobacter pylori <5%
Cauze rare
- rezecii intestinale <1%
- proliferri bacteriene anormale <1%
PATOGENIE
Anemia feripriv este expresia balanei negative de durat a fierului i a eri-
tropoiezei n condiiile deficitului de fier.
Cea mai mare parte a fierului necesar eritropoiezei este reciclat de sis-
temul reticulo-endotelial pe seama hematiilor mbtrnite. Transportul plasma-
tic al fierului este asigurat de transferin, o glicoprotein capabil s fixeze doi
atomi de fier. La nivelul mduvei hematoformatoare aceasta se leag de recep-
torii specifici de la nivelul celulelor precursoare ale seriei roii, este
internalizat, iar n interiorul celulei complexul se desface, fierul fiind eliberat.
Complexul transferin-receptor revine apoi la suprafaa celulei, cu eliberarea n
circulaie a transferinei. La nivelul mduvei hematoformatoare fierul este utili-
zat la sinteza hemoglobinei, iar excedentul este stocat sub form de feritin.
O alt form de stocare a fierului este hemosiderina, un compus care re-
zult n urma catabolizrii feritinei n celulele sistemului reticuloendotelial.
Fierul din feritin poate fi extras pentru a fi folosit la sinteza hemului, n timp
ce fierul din hemosiderin nu este la fel de accesibil pentru satisfacerea nevoilor
metabolice. Depozitele de fier ale organismului sunt localizate n mduva osoa-
s, splin, ficat (tabelul II).
Deoarece forma ionizat este toxic, fierul este legat de o protein
(transferina, feritina, hemosiderina) sau este nglobat n gruparea hem a unor
hemoproteine (hemoglobin, mioglobin, citocromi). Fierul este prezent n en-
zimele respiratorii ale tuturor celulelor.
Pierderile fiziologice de fier sunt de aproximativ 1mg de fier/zi la br-
bai (pierdere de fier prin celulele care se exfoliaz de la nivelul tegumentelor i
al mucoaselor) i de 2 mg de fier/zi la femei (se adaug pierderile prin menstru-
aie).
BOLI DE SNGE
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaz pe datele anamnestice, examenul clinic i rezul-
tatele investigaiilor paraclinice.
Anamneza furnizeaz o serie de informaii cu privire la:
- obiceiurile alimentare (identificarea deficienei de aport);
- consumul de aspirin sau de alte AINS;
- AHC de anemie feripriv (anomalii congenitale legate de absorbia fieru-
lui);
- AHC de carcinom colo-rectal;
- APP hematologice (talasemie, telangiectazii, anomalii ale hemostazei);
- statutul de donator;
- pierderi de snge obiectivate de pacient.
a. Clinic
Consecinele clinice ale deficienei de fier sunt:
a) hematologice (datorate anemiei):
- paloare cutaneo-mucoas;
- astenie fizic;
ANEMIA HIPOCROM FERIPRIV
3. Anemia sideroblastic
Substratul acestei anemii este un defect al funciei mitocondriale. Dia-
gnosticul diferenial este simplu deoarece sideremia i feritina seric sunt nor-
male sau crescute. Acumularea excesiv de fier determin apariia
sideroblatilor inelari.
BOLI DE SNGE
STRATEGIA TERAPEUTIC
a. Nonfarmacologic - presupune realizarea educaiei cu privire la alimenta-
ie. Pe termen lung, pacienii trebuie ncurajai s adopte o diet care s conin
alimente bogate n fier: carne, ficat, pipote, ou, zarzavaturi verzi, fructe.
b. Farmacologic - se realizeaz prin administrarea de preparate cu fier (tra-
tamentul marial). Administrareaacestora poate ncepe imediat ce deficiena a
fost dovedit. ns, rmn eseniale identificarea i corectarea cauzei care a dus
la instalarea anemiei. Toi pacienii trebuie s primeasc tratament marial, n
scopul corectrii anemiei i al refacerii rezervelor de fier ale organismului.
Preparatele farmaceutice cu administrare oral frecvent utilizate conin:
sulfat feros, fumarat feros sau gluconat feros. Ca form de prezentare pot fi
comprimate sau suspensii. Preparatul i forma de administrare se vor alege n
funcie de tolerana digestiv a pacientului (de regul fumaratul feros i
gluconatul feros, suspensiile cu fier sunt mai bine tolerate dect comprimatele
cu sulfat feros).
Intolerana digestiv la fier este frecvent. Preparatele cu administrare
oral pot determina: grea, vrsturi, dispepsie, gust metalic, constipaie, dia-
ree, scaune nchise la culoare. Pentru a minimaliza aceste efecte secundare se
pot adopta o serie de msuri:
- se ncepe tratamentul cu doze mici, care vor fi crescute progresiv pe
parcursul a 4-5 zile, pn la atingerea dozei terapeutice;
- doza zilnic va fi fracionat n mai multe administrri;
- se va administra doza minim eficient;
- administrarea suplimentelor de fier n timpul meselor. NB: absorbia
fierului este crescut atunci cnd administrarea se face pe stomacul gol! Fosfa-
ii, fitaii, tanaii, oxalaii i carbonaii din alimente leag fierul i mpiedic
ANEMIA HIPOCROM FERIPRIV
PROGNOSTIC
Anemia feripriv se corecteaz rapid la administrarea de preparate cu
fier, dar prognosticul este direct dependent de gravitatea afeciunii subiacente
care a provocat anemia.
MESAJE FINALE
Anemia feripriv este o afeciune larg rspndit n populaia general,
afectnd ambele sexe i toate vrstele.
Toate anemiile feriprive trebuie tratate cu preparate cu fier, doza i
forma de administrare fiind adaptate cazului.
Cauza anemiei feriprive trebuie ntotdeauna identificat i tratat spe-
cific.
BIBLIOGRAFIE
1. Arlet JB. Anemia. In:Karila L (Ed.). Le Book des ECN ediia n limba rom-
n. Cluj-Napoca, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, 2011, 1376-
1378.
2. Bdulescu O, Bdescu M. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar. In: Bdescu
M (Ed.). Fiziopatologie special. Iai: Gr.T.Popa, 2011, 329-383.
ANEMIA HIPOCROM FERIPRIV
3. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB.Guidelines for the mana-
gement of iron deficiency anaemia (The British Society of
Gastroenterology).Gut2011;60:1309-1316. doi:10.1136/gut.2010.228874.
4. Hillman RS. Anemia prin deficit de fier i alte anemii hipoproliferative. In:
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL (Eds.). Harrisons Principles of Internal Medicine
Fourteenth Edition ediia n limba romn. Bucureti, Teora, 2001, 698-
705.
5. LICHTIN AE. Anemias caused by deficient erythropoiesis. In: Porter RS,
Kaplan JL (Eds.). The Merck Manual of Diagnosis & Therapy, 19th Edition,
Whitehouse Station, NJ, Merck Sharp & Dohme Corp, 2011, 1050-1053.
6. Mut Popescu D. Anemiile hipocrome. In: Mut Popescu D (Ed.). Hematolo-
gie clinic note de curs. Bucureti, Ed.Medical, 2002, 55-67.
7. Ungureanu G, Burcoveanu C. Anemiile. In: Ungureanu G, Covic M (Eds.).
Terapeutic medical. Iai: Polirom, 2000, 461-466.
BOLI DE SNGE
ANEMIILE MACROCITARE
I MEGALOBLASTICE
CONSIDERAII GENERALE
Anemiile macrocitare reprezint un grup de afeciuni caracterizate de o
valoare sczut a hemoglobinei (< 13 g/dl la brbai, < 12 g/dl la femei) i vo-
lum eritrocitar mediu (VEM) crescut > 100 fl. Eritrocitele mrite se numesc
macrocite sau megacariocite i sunt rezultatul unei eritropoieze ineficiente. Pre-
cursorii eritroblastici pot fi cu morfologie anormal, numii i megaloblati, sau
cu morfologie normal (eritropoiez normoblastic). Majoritatea anemiilor
megaloblastice sunt cauzate de deficitul de cobalamin (vitamina B12) i/sau
acid folic. Toate anemiile megaloblastice sunt anemii macrocitare, dar nu toate
anemiile macrocitare sunt megaloblastice.
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Etiologie:
1. Deficiena de folai
Dieta inadecvat alimentaie precar, vrstnici, alcoolici cro-
nici
Necesiti crescute sarcin, prematuri, anemii hemolitice cro-
nice
Malabsorbie sprue tropical, boal celiac, rezecii jejunale
Pierderi crescute dializ renal
Medicamente inhib metabolismul: Metotrexat, 5-Fluorouracil,
Hydroxyurea, Pyrimethamina, Phenitoin
- inhib absorbia: Metformin, Cholestiramina
PATOGENIE
Metabolismul normal al acidului folic si al vitaminei B12. Aceste
dou vitamine sunt direct implicate n procesul sintetizrii ADN-ului. n interio-
rul celulei vitamina B12 este prezent sub dou forme. Ca deoxiadenozil B12,
ajut conversia 1-metilmalonil-CoA n succinil-CoA. De asemenea, accept o
grupare metil din metiltetrahidrofolat pentru a susine sinteza de metionin.
Transferul unei grupri metil de la metiltetrahidrofolat furnizeaz
tetrahidrofolatul necesar pentru sinteza a numeroase coenzime necesare pentru
sinteza de purine i glicine i pentru conversia deoxiuridilatului n timidilat pen-
tru sinteza de ADN. Lipsa oricreia dintre aceste doua vitamine interfereaz cu
sinteza de ADN. Cnd metiltetrahidrofolatul este n cantitate mic,
tetrahidrofolatul nu poate fi produs pentru a susine celelalte folat-coenzime.
Cnd lipsete vitamina B12, nu exist acceptor pentru gruparea metil din
metiltetrahidrofolat. Aceast situaie creaz o capcan a
metiltetrahidrofolatului i reduce disponibilitatea tetrahidrofolatului pentru a
susine sinteza de DNA.
Absorbia i distribuia vitaminei B12. Vitamina B12 nu este prezent
n plante, fiind n ntregime produs de bacterii. Ierbivorele obin vitamina B12,
n special prin sinteza acesteia de ctre anumite bacterii din rumenul lor, omul
i asigur necesarul prin consumul de carne. Vitamina B12 din hran este inii-
al legat de o protein de legare salivar pn ajunge la nivelul intestinului sub-
ire, unde proteazele pancreatice elibereaz vitamina pentru a se lega ulterior de
factorul intrinsec. Complexul B12-factor intrinsec (cobalamin-factor intrinsec)
se leag apoi de un receptor al celulelor mucoasei ileale i este transportat apoi
prin peretele intestinal n circulaie. n absena factorului intrinsec, teoretic, ab-
sorbia vitaminei B12 nu se produce. Cteva proteine transcobalaminice (I, II,
III) din circulaie sunt capabile s lege vitamina B12 liber. Dintre ele,
transcobalamina II este principalul transportor proteic care transfer vitamina
B12 la esuturi i ficat. Complexul vitamina B12-transcobalamina II
(holotranscobalamina) este forma metabolic activ a vitaminei B12. Necesarul
zilnic de vitamina B12 reflect nevoile tisulare i mrimea depozitelor tisulare
i poate varia ntre 0,5 pn la 8 g pe zi. Se pot acumula ntre 1-10 mg de vi-
tamina B12 n depozitele hepatice la un adult normal cu diet adecvat.
ANEMIILE MACROCITARE I MEGALOBLASTICE
DIAGNOSTIC
a. Clinic
Cnd sinteza de ADN i diviziunea celular ulterioar sunt afectate de
lipsa de folai sau vitamina B12 apar anemia megaloblastic i manifestrile
sale sistemice. Ca urmare a deficienei oricreia dintre cele dou, pacienii pot
resimi simptome generale legate de anemie i simptome legate de tractul diges-
tiv. Afectarea epiteliului lingual determin apariia glositei. Afectarea epiteliu-
lui la nivelul tractului gastro-intestinal poate determina apariia gastritei, greei
sau constipaiei. Dei tabloul hematologic decelat n aceste deficiene
vitaminice este aproape similar, manifestrile clinice variaz.
Deficitul de vitamina B12. Dei exist mai multe cauze care pot deter-
mina deficit de vitamina B12, fiecare cu manifestri caracteristice, o parte a
expresiei lor clinice este similar.Debutul este insidios. Manifestrile hematolo-
gice se datoreaz anemiei i includ astenie fizic, vertij, tinitus, palpitaii i
simptome de insuficien cardiac congestiv (la valori sczute ale hematocritu-
lui < 20%). Tegumentele sunt palide cu uor icter scleral i tegumentar datorat
hiperbilirubinemiei indirecte prin hemoliza crescut intramedular. Ascultaia
cordului poate evidenia suflu sistolic. Rar, poate apare purpur datorit trom-
bocitopeniei asociate.
Manifestrile gastrointestinale se datoreaz afectrii epiteliului gastroin-
testinal rapid proliferativ cu apariia anorexiei cu scdere ponderal, tranzit ac-
celerat sau ncetinit, grea, vrsturi, dispepsie. Limba prezint modificri ca-
racteristice: roie, depapilat, neted, cu aspect lucios, dureroas, uneori ulcera-
t (glosita Hunter).
Manifestrile neurologice sunt cele mai ngrijortoare deoarece nu n-
totdeauna se remit complet dup tratament. ncep cu demielinizare apoi degene-
rare axonal i chiar distrugere neuronal ireversibil. Modificrile patologice
cele mai frecvente sunt: neuropatia periferic, degenerescena subacut combi-
nat a cordoanelor medulare posterioare i laterale (n special la nivelul seg-
mentelor cervicale inferioare i toracice superioare), demielinizarea focal a
substanei albe din creier. Iniial sunt afectate simetric membrele inferioare cu
apariia paresteziilor, slbiciunii musculare i ataxiei. Ulterior apar tulburri
sfincteriene anale i vezicale, impoten sexual. Pierderea memoriei, depresia
uoar, iritabilitatea, apatia, labilitatea emoional sunt relativ comune, dar pot
apare i simptome psihiatrice grave: halucinaii, paranoia, depresie sever, psi-
ANEMIILE MACROCITARE I MEGALOBLASTICE
STRATEGIA TERAPEUTIC
Prezena unor semne clinice specifice anemiei megaloblastice impune
iniierea tratamentului, pentru a evita afectarea neurologic, n ciuda unor teste
paraclinice discordante.
BOLI DE SNGE
PROGNOSTIC
Prognosticul anemiei megaloblastice este n general favorabil, fiind de-
pendent de cauza anemiei i de patologia asociat, n special cardiovascular,
deoarece pacienii cu astfel de anemie sunt n general, vrstnici.
Rspunsul la tratament este de mbuntire vizibil a strii generale cu
revenirea apetitului i a tonusului. Hematopoieza megaloblastic revine la nor-
mal n aproxiamtiv 48 de ore. Polimorfonuclearele hipersegmentate rmn n
circulaia periferic n jur de 14 zile. Hemoleucograma se normalizeaz n 3
luni. Majoritatea tulburrilor neurologice se amelioreaz la 90% dintre pacieni.
MESAJE FINALE
Anemiile macrocitare sunt anemii cu VEM crescut i hemoglobin sczut
cu eritropoiez megaloblastic sau eritropoiez normoblastic
Majoritatea anemiilor megaloblastice sunt cauzate de deficitul de cobalamin
(vitamina B12) i/sau acid folic.
Anemiile megaloblastice sunt afeciuni produse prin sinteza deficitar a
ADN.
Deficitul de vitamina B12 induce, pe lng semnele i simptomele generale
ale anemiei, tulburri neurologice i neuropsihiatrice care pot fi reversibile.
Anemia Biermer este o form particular de deficit de vitamina B12 datorat
unei secreii inadecvate de factor intrinsec la nivelul stomacului de cauz au-
toimun.
Deficitul de folat se asociaz mai puin cu fenomene neurologice i e datorat
n principal unei diete inadecvate.
Frotiul de snge periferic relev, tipic, macrocite i neutrofile
hipersegmentate.
Frotiul de mduv osoas relev mduv hipercelular cu eritroblati cu
asincronism nucleo-citoplasmatic i metamielocite gigante.
BOLI DE SNGE
BIBLIOGRAFIE
1. Karila L. Le Book des ECN, Editura Medical Universitar Iuliu Haiega-
nu, 2011:1376-1379
2. Rodak BF, Fritsma GA, Keohane EM. Hematology: Clinical principles and
Applications, 4th edition. Elsevier Saunders 2012: 68-283
3. KaushanskyK, Lichtman MA, Beutler E. Williams Hematology, 8th
edition.The McGraw-Hill Companies, 2010: 648-688
4. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. Harrison Principiile
medicinei interne. Ed 14. EdituraTeora, 2003: 714-721
5. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM on behalf of the British Committee
for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of
cobalamin andfolate disorders. John Wiley & Sons Ltd British Journal of
Haematology, 2014; 166: 496513
6. Mut-Popescu D. Hematologie clinic, Ediia a II-a, Editura Medical, 2001:
99-116
PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT ALE ANEMIILOR HEMOLITICE
PRINCIPII GENERALE
DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
ALE ANEMIILOR HEMOLITICE
CONSIDERAII GENERALE
Toate celulele sngelui parcurg n sens unic 3 etape de evoluie successive n
3 sectoare diferite: 1) sectorul central (mduva osoas roie) unde are loc hema-
topoieza; 2) sectorul circulant (intravascular) dup eliberarea celulelor din m-
duva osoas prin diabaz n momentul cnd au ajuns la maturitate; 3) sectorul
periferic (tisular), trecerea celulelor sngelui la nivelul capilarelor n spaiu
extracapilar al tuturor organelor i esuturilor cnd fiecare celul sanguin i-a
ncheiat ciclul de via, unde sunt fagocitate de ctre macrofage (monocite).
Durata medie de via a globulelor roii (GR) este de circa 120 zile, timp n care
funcia cea mai important a lor este de a transporta oxigenul prin sectorul arte-
rial i bioxidul de carbon n sectorul venos.
Sinteza diagnosticului
Printr-o caracterizare esenial a parametrilor de diagnostic pozitiv n toate AH,
indiferent de etiologia sau mecanismul lor de producere, diagnosticul pozitiv se
bazeaz din principiu pe dou categorii de semne principale:
1. Semne de hiperdistrugere a GR
a) anemie normocrom, subicter sau icter
b) bilirubina indirect (neconjugat) crescut (de peste 3 ori mai
mare dect limita normal)
c) scderea haptoglobinei plasmatice (proteina transportoare a bili-
rubinei indirecte)
d) fierul seric crescut
2. Semne de regenerare compensatorie a GR
a) creterea reticulocitelor n sngele periferic (peste 150 000/mm;
1,5%)
b) hiperplazia eritroblastic medular (cuiburi de eritroblati).
Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu:
1. Anemia posthemoragic acut cu sngerri n esuturi (hematoame) sau
n caviti nchise. n aceastea apare reticulocitoz i icter de resorbie
dar durata de via a GR este normal.
2. Mioglobinuria din distruciile musculare ntinse care nu evolueaz cu
anemie.
3. Anemia megaloblastic n care exist subicter (prin hemoliz
intracapilar a megalocitelor) dar anemia este aregenerativ (reticuloci-
tele sub 50 000/mm; sub 0,5%)
4. Reticulocitoza din cursul tratamenelor cu fier, vitamina B12 sau acid fo-
lic dar anemiile sunt feriprive, respectiv megaloblastice.
5. Afectiuni icterice cu hiperbilirubinemie indirect (neconjugat) ca:
- hipercolalemia familial Gilbert
- hiperbilirubinemia neconjugat restant posthepatit acut
dar n acestea nu exist reticulocitoz i testele de fragilitate eritrocitar sau
morfologia eritrocitar sunt normale.
PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT ALE ANEMIILOR HEMOLITICE
PROGNOSTIC
Depinde de tipul AH, de contextual n care evolueaz i mijloacele tera-
peutice disponibile.
1. n AH congenitale prognosticul este bun in formele heterozigote i re-
zervat n formele homozigote.
2. n AH dobndite, prognosticul este ru n AHAI i bun n celelalte for-
me.
MESAJE FINALE
Anemiile trebuie s fie recunoscute (diagnosticate) de orice medic (medicin
de familie, medicin intern, boli infecioase, cardiologie, chirurgie, gineco-
logie, etc.).
Tratamentul anemiilor hemolitice trebuie s fie aplicat de ctre specialitii
hematologi.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Petrov Ljubomiv, Cucuianu Andrei. Manual de hematologie. Ed. Casa
Crii de tiin Cluj Napoca, 1994. Anemiile hemolitice, pp.153-168.
2. Mut Popescu Delia. Hematologie clinic. Ed. Medical Bucureti, 1994.
Anemiile hemolitice, pp.47-77.
3. Ungureanu G, Covic M. i colab. Terapeutic Medical. Ed. Polirom
Iai, 2000. Anemiile hemolitice, pp. 471-478.
4. Ghiuru Rodica, Gavrilescu Cristina-Maria, Paraschiv Crngua. Curs de
semiologie i patologie. Hematologie, Ed. Gr.T.Popa UMF Iai, 2005.
Anemii hemolitice, pp. 49-96.