Anexa 1

Nr. nreg. facultate / data ______________________

Ctre
Universitatea Politehnica Timioara

n atenia
Domnului Prorector, Prof. dr. ing. Mircea POPA

CERERE PENTRU ACORDAREA UNEI BURSE SOCIALE SPECIALE

Subsemnatul/a
_______________________________________________________________,
fiul/fiica lui ________________________________ i al
_________________________________,
domiciliat n
____________________________________________________________________,
n calitate de student/ al/a UPT, la facultatea
_______________________________________________,
numrul matricol____________anul/specializarea
__________________________________________,
posesor al BI/CI seria ______, nr. ______________, CNP
_____________________________________,
cont bancar___________________________________________, banca
_____________________,
telefon __________________, e - mail ______________________________________,
solicit acordarea unei burse sociale speciale pentru semestrul____ al anului
universitar_________________.
Menionez urmtoarele:
- beneficiez/nu beneficiez de cazare n cminele UPT i locuiesc n
cminul/camera ____________;
- nu am fost exmatriculat/ i nu am/am _______ restane din semestrul
anterior/ din anii anteriori;
- am/nu am mai beneficiat de burs de acest tip n semestrul trecut/anii
anteriori;
- nu beneficiez/beneficiez de alt tip de burs (se menioneaz tipul ei)
_____________________________ n valoare de ________________ lei;
- declar un venit brut pe membru de familie n valoare de _________________
lei, fiind_________ membri n familia noastr.
Ataez n dosarul acestei cereri actele doveditoare necesare. Cunoscnd
prevederile articolului 326 din Codul penal privind falsul n declaraii,
confirm pe proprie rspundere c toate informaiile prezentate sunt
corecte, exacte i complete i susinute de actele depuse.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Spaiu rezervat facultii:
Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare
prezentate, iar dosarul complet.
LSS (se va semna i tampila de ctre secretariatul facultii)