Anexa 2

Nr. nreg. facultate / data ______________________

Ctre
Universitatea Politehnica Timioara

n atenia
Domnului Prorector, Prof. dr. ing. Mircea POPA

CERERE PENTRU ACORDAREA UNUI AJUTOR SOCIAL SPECIAL

Subsemnatul/a
_______________________________________________________________,
fiul/fiica lui _______________________________ i al
__________________________________,
domiciliat n
____________________________________________________________________,
n calitate de student/ al/a UPT, la facultatea
_______________________________________________,
numrul matricol_______________anul/specializarea
______________________________________,
posesor al BI/CI seria ______, nr. ____________, CNP
______________________________________,
cont bancar_____________________________________deschis la
banca______________________,
telefon __________________, e - mail ______________________________________,
solicit acordarea unui ajutor social special pentru semestrul __ al anului
universitar ________________.
Menionez urmtoarele:
- beneficiez/nu beneficiez de cazare n cminele UPT i locuiesc n
cminul/camera _________________;
- nu am fost exmatriculat/ i nu am/am _______ restane din semestrul
anterior/ din anii anteriori;
- am/nu am mai beneficiat de ajutor social special n semestrul trecut/ anii
anteriori;
- nu beneficiez/beneficiez de burs (se menioneaz tipul ei)
___________________________________ n valoare de ________________ lei;
- declar un venit brut pe membru de familie n valoare de _________________
lei, fiind_________ membri n familia noastr;
- motivul pentru care solicit ajutor social special este
____________________________________________________________________________
Ataez n dosarul acestei cereri actele doveditoare necesare. Cunoscnd
prevederile articolului 326 din Codul penal privind falsul n declaraii,
confirm pe proprie rspundere c toate informaiile prezentate sunt
corecte, exacte i complete i susinute de actele depuse.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Spaiu rezervat facultii:
Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare
prezentate.
LSS (se va semna i tampila de ctre secretariatul facultii)