Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MEDICULUI DE FAMILIE
As. Univ. Dr. Metoni Adriana
Omul parcurge de-a lungul vietii sale mai multe etape de dezvoltare,
ultimele etape (varstnic:61-75ani; batran:76-85 ani; longeviv peste 85 ani)
asociind modificari caracteristice procesului de imbatranire fiziologica.
Imbatranirea organismului uman este cel mai bine caracterizata prin
limitarea progresiva a resurselor homeostatice ale fiecarui sistem de organe.
Acest declin este cunoscut sub denumirea de homeostenoza, cu debut din a
treia decada de viata; este un proces gradat, linear dar si cu variatii individuale;
este influentat de regimul alimentar, mediu si de obiceiurile personale.
Un declin brusc al unei functii sau sistem nu trebuie privit ca un proces
de imbatranire normala, el fiind de fapt consecinta unei maladii.Imbatranirea
normala poate fi atenuata intr-o oarecare masura prin modificarea factorior de
risc: fumat, alcool, sedentarism, obiceiuri alimentare, HTA, etc.
Studii demografice recente privind speranta de viata prefigureaza o
crestere a acesteia in urmatorii cincizeci de ani prin imbunatatirea conditiilor de
ingrijire a varsnicilor si scaderea sporului natural.
In prezent, speranta medie de viata este variabila in functie de varsta de
referinta.
EVALUAREA VARSTNICULUI
Evaluarea varstnicului se poate realiza pe parcursul mai multor consultatii.
Etapele Informatiile obtinute
consultatiei
Observatia directa - abordarea pacientului in sala de asteptare
- raspuns afectiv, cognitiv
- forta strangerii de mana
- usurinta ridicarii de pe scaun
- tipul de mers, stabilitatea pasilor, echilibrul
- modul cum se imbraca/dezbraca
Anamneza - pacientul varstnic ofera date anamnestice corecte
- pacientul ofera multe informatii (multitudinea
acuzelor ingreuneaza obtinerea anamnezei)
- in cazul pacientilor cu dificultati de intelegere sau
comunicare, informatiile vor fi obtinute de la
familie, prieteni, personalul de ingrijire, fisa
medicala
- pacientii omit adeseori sa mentioneze afectiuni
importante, nu pentru ca nu ii deranjeaza ci
pentru ca ei le considera mai degraba rezultatul
imbatranirii si nu al bolii (caderi, depresie,
tulburari memorie, alcoolism, incontinenta)
- trebuie evaluat si aportul alimentar care poate fi
redus (venituri insuficiente, afectiuni medicale
coexistente, probleme de aprovizionare, dificultati
legate de proteze dentare, tulburari memorie) sau
excesiv, mai ales pentru vitamine (multe dintre
acestea fiind toxice prin acumulare)
Examen fizic - se realizeaza un examen fizic integral
- greutatea, variatia posturala a TA trebuie
evaluate la fiecare consultatie
- vederea, auzul trebuie verificate; hipoacuzia
sugereaza prezenta dopurilor in conductul auditiv
extern
- examinarea cavitatii bucale dupa indepartarea
protezei pentru depistarea precoce a unor leziuni
maligne
- examinarea sanilor; riscul de cancer mamar este
crescut la aceasta grupa de varsta
- pacientii cu episoade de cadere trebuie observati
in timpul ridicarii de pe scaun, in timpul mersului
pe o distanta de 3 metri, intoarcerii si reasezarii
din nou
- in cazul pacientilor imobilizati este importanta
examinarea tegumentelor pentru aparitia zonelor
eritematoase sau a ulceratiilor la nivelul zonelor
de presiune
Examinarea - se realizeaza prin verificarea diferitelor elemente
statusului mental din anamneza pentru stabilirea concordantei
- pacientii care urmaresc stirile trebuie intrebati
despre evenimentele care ii intereseaza si
motivatia interesului; acelasi lucru se aplica si in
cazul cititului, evenimentelor sociale, etc.***
Evaluarea sunt evaluate activitatile de baza din viata de zi cu zi
capacitatii (ADL-activities of daily living) capacitatea de a se
functionale a urca/cobora din pat, de a se aseza/ridica de pe
varstnicului scaun, de a se imbraca, spala
sunt evaluate si activitatile mai complexe- activitati
instrumentale din viata de zi cu zi (IADL- instrumental
activities of daily living) - capacitatea de a face
cumparaturi, etc
INVESTIGATIILE DE LABORATOR
Patologia varstnicului este vasta, ea fiind rezultatul compromiterii unuia sau mai
multor mecanisme homeostatice; debutul bolilor este de cele mai multe ori atipic
iar masurile de profilaxie si tratament au o eficienta crescuta la aceasta grupa
de varsta.
1. Ateroscleroza cardiovasculara si cerebrovasculara
Boala Caracteristici
Ateroscleroza Angina pectorala (vasospasm coronarian)
cardiovasculara Moartea subita; poate fi prima manifestare
clinica a bolii coronariene in 25% din cazuri; de
cele mai multe ori apare la pacienti cu disfunctie
ventriculara stanga severa si antecedente de
infarct miocardic
Angina instabila
IMA
Anevrism aterosclerotic al aortei abdominale;
90% dintre acestea sunt localizate sub originea
arterelor renale
Anevrism de aorta toracica
Vasculopatii periferice : boala ocluziva a aortei
si arterelor iliace,boala ocluziva a arterei
femurale si poplitee, boala ocluziva a arterelor
distale ale membrelor inferioare (tibiala,
peroniera)
Ateroscleroza AIT (accident ischemic tranzitor): deficite
cerebrovasculara neurologice focale cu durata mai mica de 24 ore
AVC (accident vascular cerebral): deficit
neurologic caracteristic cu debut brusc; semnele
neurologice reflecta interesarea unei anumite
regiuni cerebrale.
Boala Caracteristici
Artroza - boala degenerativa articulara fara manifestari sistemice
- durere ameliorata de repaus
- redoare matinala de scurta durata
- inflamatie articulara minima
9. Surditatea
Caracteristici - de transmisie se datoreaza cel mai frecvent dopurilor de
ceara sau disfunctiei temporare a trompei lui Eustachio asociata cu infectii ale
tractului respirator superior; forma cronica apare in cazul unor infectii cronice
ale urechii, traumatism, otoscleroza
- de receptie apare la varstnici, apare predominent pentru
sunetele de frecvente inalte
Caracteristici - Constipatia - este prezenta atunci cand pacientul are cel mult
doua scaune pe saptamana sau dificultati excesive la defecatie
- Incontinenta anala- este prezenta la aproape 10% dintre
varstnici.
Pentru asigurarea continentei intestinale sunt necesare cinci conditii generale:
1. scaun solid sau semisolid
2. rezervor rectal extensibil
3. senzatia de plenitudine rectala
4. nervi si muschi pelvini intacti
5. posibilitatea de a ajunge la toaleta in timp util
Totusi, anumite probleme medicale sunt mult mai frecvent intalnite la varstnicul
tarat, mai ales la persoane peste 80 ani si sunt prezentate prin sintagma celor
cinci I: disfunctie intelectuala, imobilitate, instabilitate, incontinenta si reactii
medicamentoase iatrogene.
Disfunctia intelectuala - Dementa
Definitie: este o disfunctie intelectuala dobandita, persistenta si cu evolutie
progresiva care afecteaza cel putin doua din urmatoarele functii: limbaj,
memorie, dexteritate spatio-vizuala, personalitate si cognitia (calcul,
rationament, judecata abstracta).
Caracteristici - este cea mai frecventa afectiune a varstnicului (5-10% la varsta
65 ani; >20% la subiectii peste 85 ani)
- 60-70% sunt cazuri de dementa senila de tip Alzheimer, 10-20%
sunt demente vasculare; 20-30% sunt demente mixte
- uitarea reprezinta simptomul precoce
- debut insidis, evolutie progresiva, deces in 8-10 ani
- dementa vasculara este mai frecvent intalnita la barbati cu
hipertensiune cu/fara antecedente de AIT sau AVC.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:- istoric
- examen fizic si al statusului mental
- revizuirea atenta a medicatiei administrate
si a consumului de alcool
- investigatii de laborator pentru a elimena
alte cauze ale disfunctiei cognitive (electroliti serici, calcemie, glicemie,TSH,
teste functionale renale, hepatice, sumar urina)
- RMN sau CT - trebuie efectuate in
majoritatea cazurilor cu semne precoce de dementa (cateva luni pana la 1-2
ani).
Ambele investigatii sunt utile pentru excluderea hematomului subdural, tumori
de lob frontal, AVC ischemic, hemoragic, dementa vasculara.
Diagnostic diferential: delirul
depresia
medicatia si drogurile: alcool, sedative, hipnotice,
digoxin, neuroleptice, antihipertensive pot produce confuzie la varstnic
alte probleme psihiatrice
tulburari senzoriale : pierderea auzului duce la izolare
sociala, raspunsuri nepotrivite interpretate ca manifestari ale dementei
- tulburari metabolice si endocrine:disfunctii tiroidiene,
hipo/hiperglicemia, insuficienta hepatica, insuficienta renala, insuficienta
cardiorespiratorie determina stari confuzionale
- disfunctii vezicale si intestinale (retentia acuta de urina,
fecalom sunt cauze de stari confuzionale la pacientii varstnici spitalizati
- deficite nutritionale, traumatisme, tumori, infectii,
accidente cardiovasculare si cerebrale.
Tratamentul consta in identificarea si tratarea factorilor care contribuie la
disfunctia cognitiva si mai ales tratament de specialitate.
Patologia legata de imobilizare
Cauzele principale sunt:
- scaderea fortei musculare secundara malnutritiei, anemiei, tulburari
electrolitice, neuropatii, miopatii
- anchiloza: osteoartrita, B.Parkison, poliartrita reumatoida, artroze, guta,
pseudoguta, polimialgia reumatica cu dureri si anchiloza mai ales la nivelul
centurilor pelvina, scapulo-humerala
- durerea osoasa :tumori, metastaze, traumatisme, osteoporoza, b.Paget
articulara ,bursala,musculara
- tulburari de echilibru si teama de a cadea sunt cauze importante de
imobilizare.
Consecintele sunt urmatoare: riscurile repausului la pat pentru varstnici sunt
multiple, serioase, cu instalare rapida: decompensare cardio-vasculara, escare,
tromboflebite si embolia pulmonara.
Conduita terapeutica
Complicatile caderilor
- cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul pumnului, sold, vertebre (la
femeile varstnice, fracturile de sold asociaza o mortalitate de 20% pe an)
- teama de o noua cadere conduce la pierderea independentei de miscare
- hematomul subdural (pacient varstnic cu semne neurologice aparute
recent , inclusiv confuzie)
- deshidratarea, dezechilibre hidro-electrolitice, escare de presiune,
rabdomioliza.
Incontinenta urinara
Definitie: pierderea controlului vezical cu important impact psihologic si
social, adesea contribuind la institutionalizare.
Cauze de incontinenta urinara
Cauze tranzitorii Cauze permanente
Delirul- mai frecvent intalnita la Hiperreactivitatea detrusorului - scurgeri
pacientii spitalizati urinare la femei in absenta manevrelor de
Infectia-infectii simptomatice ale stres si a retentiei urinare care asociaza
tractului urinar produc sau si nevoia imperioasa de a urina
contribuie la incontinenta Incontinenta de stres - mai frecventa la
Uretrita si vaginita atrofica femeile varstnice; apar scurgeri urinare
Medicamente diuretice, instantanee secundare unei manevre de
anticolinergice, sedative, stres; apar numai in timpul zilei
antidepresive, antipsihotice, alcoolul Obstructie uretrala - frecventa la
Cauze psihologice: depresia, varstnici, este secundara hipertrofiei
psihoze benigne de prostata, stricturii uretrale,
Debit urinar excesiv (diuretice, aport cancer de prostata; - picaturi aparute
excesiv de lichide) - debit urinar dupa terminarea mictiunii, senzatie
excesiv care poate depasi imperioasa de mictiune datorita
capacitatea persoanei in varsta de a hiperreactivitatii detrusorului sau
se deplasa in timp util la toaleta incontinenta prin preaplin determina
Fecalomul este o cauza frecventa retentia urinara
de incontinenta urinara; mobilizarea Hiporeactivitatea detrusorului - este o
fecalomului stabilizeaza continenta cauza rara de incontinenta; este
idiopatica/secundara nervului motor
inferior sacrat; apar mictiuni frecvente,
nicturie, polakiurie, reziduul postmictional
este mare(>450ml)