Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina Pneumologie și Alergologie

Șeful catedrei: Victor Botnaru dr.habilitat în medicină, profesor

universitar
Conducatorul grupei:Eugenia Scutaru, asistent universitar

FIȘA DE OBSERVAȚIE
CLINICĂ A BOLNAVULUI
Antoci Victor

Studentul examinator- Iabanji Carolina

gr. M1414

Chișinău 2017
 I. Date generale

Numele şi prenumele:Galescu Marin Grigore

Vîrsta : 45ani
Domiciliu:r.Orhei.s.Pohrebeni.
Profesia:Constructor.
Diagnostic la internare: Pneumonie
II.Anamneza
1. Acuze
 Dureri ponuntate in hemitoracele sting
 Tuse cu expectoratii muco-purulente
 Dispnee la efort fizic moderat m(MRC-2)
 Febra 38-38,5
 Slabiciune generala

2. Istoricul actualei boli

Debutul pe data de 01.12.17, ,cu discomfort in hemitoracele sting cu intensificare

la inspir,la tusa.La medic nu s-a adresat.Peste doua zile starea sa agravat,s-a
intensificat sindrom algic in hemitoracele sting,s-a adresat la medic,efectuase USG
organelor interne,IRM coloana toracica,unde a fost concomitent suspectata
afectiunea tesutului pulmonar si pleurizie pe stinga.La radiografia cutiei toracice sa
depistat lichid pleural.A fost consultat 07.12.2017 in sec,consultativa IFP,punctat-
lichid liber nu s-a depistat.Pe data de 7,12,2017 a aparut febra 38-38,5.Internat in
stationar pentru diagnostic si tratament.

3. Istoricul vieții

1.Date succinte biografice- bolnavul este originar din r-Orchei posedă studii
medii specializate,casatorit,are 2 copii.

2.Condiții de muncă- constructor, fiind supus noxelor profesionale

3.Deprinderile nocive- fumator, alcool-ocazional, droguri-nea

4.Antecendentele personale patologice-, neaga,protruzie de disc.

5.Anamneza alergologică- Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen,

alţi alergeni neagă.
6. Anamneza epidemiologică- contact cu bolnavi de TBC neaga.

HIV/SIDA, Hepatită, Sifilis- neagă.

7.Anamneza de asigurare: asigurat.

8.Antecendentele eredocolaterale In familia sa rude cu patologii pulmonare nu

se atesta.

III.STAREA PREZENTA
1.Inspecție generală
Starea generala a bolnavului: gravitate medie.
Conștiința: clară.
Poziția bolnavului: activa
Expresia feței: privirea mobilă , vorbirea adecvată, privirea coordonată cu vorbirea
Tipul constituțional :normostenic
Tegumentele și mucoasele vizibile: roz-pale,curate. Umiditatea normal.Pilozitate
normala.
Unghiile: aspect de sticlă de ceas,
Tesutul adipos:greutatea-87kg.H-172cm IMC-29 supraponderal
Edeme periferice: absente.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,
sterno – mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează.
Capul: proporțional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, palparea
deasupra orbitelor, sinusurilor maxilare, proceselor mastoide nu provoacă durere.
Gîtul: proporțional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor
jugulare absentă.
Mușchii: bine dezvoltați
Tesutul osos: normal dezvoltat.
Articulatiile:mișcari în volum deplin.
2. Aparatul respirator

Acuze : durere pronuntata in hemitoracele sting ,tuse cu expectoratie muco-

purulenta,dispnee la efort fizic moderat m(MRC-2),febra 38-38,5

Inspecția:
 Aripile nazale nu participă în actul de respirație.
 Vocea este neschimbată.
 Cutia toracică este simetrică, cilindrică, fosele supra și infraclaviculare nu
sunt bombate, uniforme pe ambele hemitorace.
 Tipul respirației: toracic, cu amplitudine ritmică
 Frecvența respirației – 20/min.

Palpare:

- cutie toracica la palpare dureroasa oe stinga.

Percuția:

- sonor percutor cu submatitate,murmur vesicular mult diminuat pe stinga,raluri

ronflante,sibilante bilateral inferior.
Percutia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene

a) anterioare 3cm superior de claviculă 2,5 cm superior de claviculă

b) posterioare 3 cm de la Procesus spinosus 2,5 cm de la Procesus spinosus

C7 C7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare

după liniile topografice clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 5

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei

 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 7

7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 8

8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 9

9

f) scapulară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei

10 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare 5 cm 5 cm

pe linia axilară medie

La determenarea hilului pulmonar de la unghiul scapular spre vertebra Th4, s-a determenat
4cm pe stinga si 3 cm pe dreapta.

3.Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului

cardiovascular.

Inspectie: Nu se identifica modificari patologice.

Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga
in spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul
cardiac nu se depisteaza. Pulsul – 86/min.

Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.

Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic,

pulmonar si tricuspidian sunt ritmice.

T/A: 130/80 mmHg

4.Aparatul digestiv.
Acuze: absente
 Apetitul: normal
  Deglutiția: liberă, nedureroasă.
 Scaunul: normal
Inspecția: Fara modificari patologice

Palpare superficială
Abdomen moale, indolor la palpare,nu se determină încordarea mușchilor
abdominali, prezența infiltratelor, a tumorilor sau divergența mușchilor drepți ai
abdomenului. Simptomul Sciotkin-Blumberg este negativ- fără semne de iritare a
peritoneului.
Hernii ale peretelui abdominal absente.
Palparea profundă

După Obrazțov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului (unghiul ileo-

cecal), colonului transversal, secțiunilor ascendente și descendente ale intestinului
gros, nu se determină modificări morfologice sau senzații de durere.

Percuția:Nu se atestă modificări patologice ale sunetului percutor. Nu se

evidențiază lichid liber în cavitatea abdominală.

Auscultația: nu se determină nici o modificare din partea tractului gastro-

intestinal. Se pot auzi zgomote intestinale ritmice. Nu se determină frotația
peritoneală.

 Ficatul: nu se palpeaza
 Splina: nu se palpează.
5.Sistemul urinar
Acuze: absente, micțiuni libere, indolore
Examenul regiunii lombare
Inspectie: nu e prezentă tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombară,
edemele lipsesc.
Palpare: în urma palpării bimanuale, rinichii nu se determina

Percutie: Semnul Giordani negativ bilateral

6.Sistemul genital
Fără particularități patologice.
7.Sistemul hematopoietic
Fara particularitati patologice
8.Sistemul endocrine
Fara particularitati patologice

Sistemul nervos si sfera senzitiva

Fara particularitati patologice

IV.Diagnostic prezumtiv:
În baza acuzelor pacientului:

 durere pronuntata in hemitoracele sting ,tuse cu expectoratie muco-

purulenta,dispnee la efort fizic moderat m(MRC-2),febra 38-38,5
 Debutul pe data de 01.12.17, ,cu discomfort in hemitoracele sting cu
intensificare la inspir,la tusa.La medic nu s-a adresat.Peste doua zile starea
sa agravat,s-a intensificat sindrom algic in hemitoracele sting,s-a adresat la
medic,efectuase USG organelor interne,IRM coloana toracica,unde a fost
concomitent suspectata afectiunea tesutului pulmonar si pleurizie pe
stinga.La radiografia cutiei toracice sa depistat lichid pleural.A fost consultat
07.12.2017 in sec,consultativa IFP,punctat-lichid liber nu s-a depistat.Pe
data de 7,12,2017 a aparut febra 38-38,5.Internat in stationar pentru
diagnostic si tratament.

V.Planul examenului paraclinic:

1.Spirometria-pentru a descoperi gradul de obstructie (VEMS<80%,

indecele Tiffeneau<70%)

2.PEF-metria-detectarea obstructiei bronsice

5.Radiografia toracica in 2 incidente (postero-anterior,de profil)pentru a
exclude un sdr de hiperinflatie
6.Testul de mers de 6 minute-pentru a evalua diminuarea capacitatii de
efort.
7. Puls-oximetria-determinarea saturatia cu oxigen in singelui
8. Gazemetria-pentru a evalua schimbul de gaze
9. Examenul de sputa -pentru diagnosticul diferential cu abces
pulmonar,tuberculoza si cancer bronhopulmonar
12.Analiza generala de singe- in acutizari pentru a demonstra
leucocitoza cu neutrofilie,VSH crescut si poliglobulie
13.Analiza biochimica a singelui
14.Examenul gererala al urinei
15.ECG-in caz de hipertrofie pulmonara demostreaza HAD si HVD.
16.Ecocardiografia-pentru a determina dopplerografic presiunea in
cavitatile inimii drepte si a arterei pulmonare
19.Test BAAR, BACTEC, GeneXpert (excluderea TBC)

VI.Rezultatul examenului paraclinic:

 Spirometria:
CVF=75
VEMS=68
Indecele Tiffeneau=64%
Concluzie: dereglari pronuntate obstructive
 PEF-metria:
PEF-UL =58%

 Radiografia toracica:
 Concluzie:desenul pulmonar accentuat si deformat.Hilii pulmonari
densi.Modificari “in fagure de miere” bazal periferic.Opacitati liniare
neregulate bilateral.
Computer tomografia: Volumul pulmonar este micsorat
bilateral.Bilateral simetric cu distributie mai mult bazal
posterior,subpleural cu afectarea tesutului pulmonar paraseptal si
perivascular se evidentiaza multiple leziuni fibrochistice cu semen de
mozaicitatea leziunilor pulmonare,semne de tendinta spre contopire
formind desenul pulmonar in aspect de “fagure de miere”.
Dimeniunile opacitatii reticulare sunt polimorfe . de la 1mm pina la
5-6mm.Se constata ingrosarea septurilor interlobare si
interlobulare.Bronsiectazii de tractiune cu opacitati minimale cu
.aspect de “sticla mata”.

Puls-oximetria: Sa O2-92%
 Gazemetria: Rezultatul norma
pH 7,406 7,35-7,45
PaCO2 45 <45
PaO2 27,1mmHg >60
HCO3 27,7mmol/l 12
K 4,0mmol/l 5.5
Na 136mmol/l 145
Se atesta hipoxemia.
 Examenul sputei
Macroscopic- cant.- 30 ml/zi Microscopic-celule din epiteliul bronșic-abs
Culoare sura macrofage alveolare-abs
Absența striurilor de singe
Leucocite-100%neutrofile
Caracter-mucoasa
Consistenta-viscoasa Euzinofile-abs
alta flora-mixta

Concluzie: caracterul mucos al sputei si prezenta leucocitelor ne

demostreaza prezenta unui infiltrat inflamator
 Analiza generală a sîngelui: Rezultatul Norma
Hemoglobina 148g/l 120-160 g/l
Eritrocitele 4,7 x1012 /l 4-5x1012 /l
Indicele de culoare 0.94 0,85-1,05
Hematocrit 44 % 40.0-48.0%
Trombocite 214 180,0-320,0*109/l
Leucocite 12,9 *109/l 4,0-9,0*109/l
Nesegmentate -% 1-6%
Segmentate 51 % 7-72%
Eozinofile -% 1-5%
Bazofile - 0-1%
Limfocite 36 % 19-37%
Monocite 13 % 3-11%
VSH 14 mm/h 2-10mm/h
Concluzie: leucocitoza si VSH crescut
 Analiza biochimică a sîngelui
Rezultat Norma:
Proteina totală g/l 65-85
Albumina - g/l 35-55
Ureea 7,6 mmol/l 2,5-8,3
Creatinina 105 mmol/l 100-115
Bilirubina totală 15,0 mmol/l <18,8

Bilirubina conjugată 4,0 -mmol/l <4,3

Bilirubina liberă 11,0 mmol/l <14,5

Glucoza 5,6mmol/l 3,5-5,9

ALAT 19 U/L 0-42

ASAT 15 U/L 0-37

Proba cu timol 1,0 S-H 0-4

LDH 904 U/L <450

Potasiu 5,0 mmol/l 3,5-5.5

Sodiu 144 mmol/l 135-148

PCR 24 mg/l 10

Concluzie:nivelul crescut de LDH si PCR ne indica severitatea si extinderea

procesului.

 Cuagulograma:indecele protrombinic-100,fibrinogen-2,6
 Analiza urinei

Rezultatul Norma

Cantitatea 100 ml

Culoarea Galbenă Galbenă

Aspectul Transparentă Transparentă

Densitatea 1019 1,005-1,030`

Reactia neutra Ph-4,5-7

Proteine Neg Neg

Glucide Neg Neg

Corpi cetonici Neg Neg

Examenul microscopic
Epiteliu plat- 1-3 cm
Epiteliu renal- 1-2cm
Cilindri pigmentari- c/moderată
Urați- c/unice
Bacterii- absente
 ECG-Axa electrica a cordului oblica,ritm sinusal, fără modificări
patologice, lipsa semnelor de hipertensiune în artera pulmonară și de cord
pulmonar.
 Eco-CG:semne de hipertensiune in artera pulmonara si de cord
pulmonar nu se depisteaza
 Testul BAAR:negativ
VII. Diagnosticul diferențial:

• Tuberculoza pulmonara
• Limfangita carcinomatoasa
Se face la fel diagnostigul diferential cu alte patologii interstitile
ca:pneumoconioze,pneumopatii de hipersensibilizare,srcoidoza ,histiocitoza care
pot avea manifestari radiologice similare dar clinica diferita.

VIII.Diagnostic clinic
În baza acuzelor pacientului: Dispnee expiratorie la efort fizic minim ( mMRC-4),
tuse seaca pe tot parcursul zilei,dimineata cu expectoratie seroasa in cantitati
minime(30 ml/24h) ,astenie ne indica o patologie a sistemului respirator.

 In baza istoricului actualei boli in care pacientul se consideră bolnav de 1an

si 5 luni,cu debut insidios,și in baza rezultatelor examenului obiectiv a
aparatului respirator si anume:submatitate la percuție,crepitatie bazal bilteral
la auscultatie si in baza examenului paraclinic : Spirometria: Depistari
severe ale functiei ventilatorii pulmonare de tip restrictive.
PEF-metria: PEF-UL =47%- obstructie severa Radiografia
toracica: desenul pulmonar accentuat si deformat.Hilii pulmonari
densi.Modificari “in fagure de miere” bazal periferic.Opacitati
liniare neregulate bilateral.Gazimetria-se atesta hipoxemie.La
examenul sputei- caracterul mucos al sputei si prezenta leucocitelor ne
demostreaza prezenta unui infiltrat inflamator.Hemoleucograma-
leucocitoza,cresterea VSH. Analiza biochimica a singelui- nivelul crescut de
LDH si PCR ne indica severitatea si extinderea procesului.
In baza acestor date s-a stabilit diagnosticul de:Fibroza pulmonara
idiopatica progresiva IR II

IX. Tratament

Nemedicamentos:

1. Reabilitare pulmonara

2. Oxigenoterapia

Medicamentos:
Corticoterapia reprezinta tratamentul de baza.
Doze medii: prednisolon 20-40 mg/zi.
Rezultate bune se obtin cu doze mari 1-2mg/kg/zi
Doza de atac 60-80 mg/zi pina la obtinerea efectului maxim.
In continuare,doza se reduce pina la o doza de intretinere 20 mg/zi.
In caz de contraindicatie a corticoterapiei se aplica tratamentul cu
ciclofosfamida 2mg/kg/zi.
In caz de intoleranta la ciclofosfamida se administreaza azatioprina.
Tratament chirurgical:transplant de plamini.

X.Evoluția bolii
17.11.14 Starea generală a bolnavului este de gravite medie. Bolnavul
acuză astenie, tuse cu expectorație minimă
dispnee ce se intensifică la efort fizic T .corpului 36,6C
Tegumentele sînt roz-pale, curate. Mucoaselesînt umede, roze.
Percutor - deasupra plămînilor sunet submat pe toata suprafata
pulmonara. Crepitatie bazal bilateral.FR=25
. Zgomotele cardiace ritmice, PS = 86, TA
= 130/80 mm Hg. Abdomenul suplu, indolor lapalparea superficială.
 Micţiunile sînt libere, indolore. Scaunul – fara particularități.

19.11.14 Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare.Bolnavul este

activ,tuse cu expectoraţii mucoseroase minime . T .corpului 36,6 C
Tegumentele sînt roz-pale, curate. Mucoasele sînt umede, roze.
Percutor - deasupra plămînilor sunet submat pe toata suprafata
pulmonara. Crepitatie bazal bilateral. FR=22
. Zgomotele cardiace ritmice, PS = 83, TA
= 110/80 mm Hg. Abdomenul suplu, indolor lapalparea superficială..
Micţiunile sînt libere, indolore. Scaunul – fara particularități

Evolutie cronica,progresiva,ireversibia.La pacient nu se observa o

ameliorare in pofida terapiei indelungate cu
antiinflamatore(prednisolon).

XI. Epicriză:
Pacientul Antoci Victor,64 ani ,originar din Anenii Noi.A fost internat in
sectia de ftiziopneumologie pe data 06.09.2017 cu acuzele: Dispnee
expiratorie progresiva la efort fizic minim ( mMRC-3) Tuse cu expectoratie
seroase in cantitati mici( 20ml/24 h) Astenie. Examenul clinic determina: freamat
vocal,simetric,identic,submatitate la palpare si crepitatie bazal bilateral la
auscultatie.Examenul paraclinic:Spirometria: CVF=50 VEMS=59 Indecele

Tiffeneau=92%--Depistari severe ale functiei ventilatorii pulmonare de

tip restrictive. La PEF-metrie PEF-UL =47%- obstructie severa. Radiografia
toracica: desenul pulmonar accentuat si deformat.Hilii pulmonari
densi.Modificari “in fagure de miere” bazal periferic.Opacitati liniare
neregulate bilateral.Examenul sputei:alba,viscoasa,absenta
eozinofillor,caracterul mucos al sputei si prezenta leucocitelor ne demostreaza
prezenta unui infiltrat inflamator.Analiza biochimica a singelui: cresterea LDH si
PCR,ne indica severitatea si extinderea procesului. ECG-Axa electrica a

cordului oblica,ritm sinusal, fără modificări patologice, lipsa semnelor de hipertensiune în

artera pulmonară și de cord pulmonar. Eco-CG:semne de hipertensiune in artera

pulmonara si de cord pulmonar nu se depisteaza. Testul
BAAR:negativ.Analiza generala a singelui:leucocitoza si cresterea VSH.
S-a stabilit diagnosticul de:Fibroza pulmonara idiopatica progresiva. În
urma tratamentului administrat, starea pacientului s- ameliorat nesemnificativ.

Recomandări:
 Respectarea algoritmului de tratament și a unui regim alimentar adecvat
 Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului