Apendicita

Dr. Smaranda Diaconescu

(Iaşi)

DEFINIŢIE
Apendicita reprezintă inflamaţia acută sau cronică a apendicelui.

IMPORTANŢĂ
• este cea mai frecventă urgenţă chirurgicală pediatrică (4
la 1.000 de copii < 16 ani);
• este excepţională sub un an, rară sub 3 ani, vârful de in-
cidenţă fiind între 6-10 ani;
• tabloul clinic este atipic la 30-50% dintre copii, în special
la cei de vârstă mică, ceea ce reprezintă o cauză de întâr-
ziere în formularea diagnosticului.

ETIOPATOGENIE
Procesul inflamator este cauzat de obstrucţia lumenului apen-
dicelui prin coproliţi, calculi, hiperplazia ţesutului limfoid sau prin
torsiune. Obstrucţia acută creşte presiunea intraluminală, ceea ce
determină ischemie cu invazia bacteriilor în peretele apendi-
cular. Inflamaţia acută, iniţial localizată la nivelul mucoasei,
progresează la peretele apendicelui şi ajunge la nivelul seroasei.
Interesarea seroasei se asociază cu riscul pentru peritonită. În
evoluţie se poate dezvolta (în 12-24 de ore) gangrena şi perforaţia.
Procesul inflamator de la nivelul organelor vecine are tendinţa de
a limita perforaţia. Dacă nu se dezvoltă plastronul apendicular.
În caz de eşec se produce peritonită.

Anatomopatologic, se descriu 3 forme:

• apendicită acută catarală;
• apendicită acută flegmonoasă;
• apendicită acută gangrenoasă.

TABLOUL CLINIC
Debutul este brusc şi marcat de dureri abdominale. Durerile
abdominale au caracter colicativ, sunt iniţial difuze sau localizate

60 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

în regiunea periombilicală. Pe măsură ce procesul inflamator in-
teresează seroasa, durerile se localizează în cadranul abdominal
inferior drept (fosa iliacă dreaptă).
Se asociază constant anorexia, greaţa şi vărsăturile.
Febra înregistrează valori de 37,5-38°C.
Preferă poziţia de decubit, uneori cu genunchiul drept
semiflectat; refuză mobilizarea.
Pot uneori să apară polakiurie, disurie sau diaree (când vârful
apendicelui irită vezica sau rectul).
Examen obiectiv:
• durere în punctul Mc Burney (spontan sau la palpare);
• poziţie antalgică, cu evitarea mişcărilor şi activităţilor (aces-
tea exacerbează durerea);
• hiperestezie cutanată în etajul abdominal inferior;
• sensibilitate sau apărare musculară, modificări evidente la
palparea abdomenului;
• sensibilitate/durere vie la decompresia bruscă a zonei ceco-
apendiculare (manevra Blumberg);
• durere când copilul este solicitat să tuşească sau să ridice
membrul inferior drept de la niveul patului;
• zgomote intestinale variabile în funcţie de stadiul evolutiv:
normale/exagerate la debut, reduse/absente în stadii mai
avansate;
• tuşeul rectal: sensibilitate în fundul de sac Douglas;
• dacă se produce perforaţia:
– abdomen de lemn;
– dispar zgomotele intestinale;
– copilul devine febril (39°C);
– se instalează sindromul toxico-septic.
Riscul perforaţiei este mai mare la vârstă mică şi se produce
la trei sferturi dintre pacienţii < 4 ani şi la două treimi la categoria
de vârsta 4-8 ani.
Perforaţia se suspectează în următoarele condiţii:
– simptomele au o durată mai lungă de 24 de ore;
– febră > 38°;
– leucocite > 15.000.
Particularităţile clinice în funcţie de localizarea apendicelui:
– apendice retrocecal – durere dificil de localizat;
– apendice pelvian – durere evidentă la tuşeul rectal; se
asociază diareea prin iritare directă a tubului digestiv
terminal.

APARATUL DIGESTIV 61
 INVESTIGAŢII
Diagnosticul de apendicită se formulează pe criterii clinice. Inves-
tigaţiile sunt rar necesare. De rutină se recomandă hemograma (evi-
denţiază leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare) şi
examen de urină (poate evidenţia câteva leucocite în sediment).
Investigaţiile paraclinice sunt indicate pentru cazurile la care
simptomatologia este atipică şi diagnosticul nu este sigur.
Ecografia evidenţiază edemul şi inflamaţia apendicelui
(apendice mărit de volum necompresibil, cu lichid în jur). Eco-
grafia permite excluderea altor cauze de durere abdominală
(limfadenită mezenterică, calculoză, patologie pelviană). În sta-
diul preperforativ metoda are o acurateţe de 93% pentru diag-
nosticul de apendicită. Acurateţea metodei este mult mai mică
în stadiul de perforaţie, din cauza contracturii musculaturii ab-
dominale care nu permite compresiunea. Aspectul normal nu
exclude diagnosticul de apendicită.
În stadiul perforativ, CT abdominală este mai sensibilă în com-
paraţie cu ecografia în identificarea abcesului periapendicular.
Această metodă produce iradiere, este costisitoare şi în anumite
condiţii (deficienţe organizatorice) poate întârzia diagnosticul,
motive pentru care nu se indică de rutină.
Laparoscopia diagnostică obiectivează leziunea şi poate de-
veni gest terapeutic.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul se formulează de cele mai multe ori pe baza
datelor clinice.
Scorul clinic Alvorado este foarte util pentru diagnostic şi
pentru indicaţia chirurgicală:
• Apărare musculară în cadranul inferior drept 2 puncte
• Durere la decompresiunea bruscă a regiunii 1 punct
• Temperatura > 37°C 1 punct
• Migrarea durerii în cadrantul inferior drept 1 punct
• Anorexie 1 punct
• Greaţă, vărsături 1 punct
• Leucocitoză > 10.000/mmc 2 puncte
• Devierea formulei leucocitare la stânga 1 punct
Interpretare
Suma punctajului:
• > 7 puncte: are o sensibilitate pentru diagnostic pozitiv
de 78% şi reprezintă indicaţie pentru intervenţie chirur-
gicală;

62 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

• 4-6 puncte: are o sensibilitate pentru diagnostic pozitiv
de 36% şi indică explorare imagistică;
• 0-3 puncte: are o sensibilitate de 96% pentru excluderea
diagnosticului, fiind necesară căutarea altor cauze.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 gastroenterocolită (Yersinia, Campylobacter);
 constipaţie;
 pneumonie de lob inferior drept;
 limfadenită mezenterică;
 infecţie de tract urinar;
 boală intestinală inflamatorie, în stadiul de exacerbare;
 procese inflamatorii pelviene (abces tubo-ovarian);
 sarcină ectopică;
 durere abdominală funcţională.

TRATAMENT
 apendicectomia de urgenţă (excepţie: blocul apendicular);
 perfuzie cu soluţii hidroelectrolitice pentru corectarea
hipovolemiei şi a perturbărilor electrolitice;
 antibiotice cu spectru pentru anaerobi şi bacterii enterale
Gram negative dacă se suspectează perforaţia (unii chi-
rurgi recomandă preoperator o doză de antibiotic şi în
formele neperforate);
 intubaţie naso-gastrică şi antalgice pentru confortul pre-
operator;
 drenaj extern dacă sunt prezente abcese.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
• hemoragie (deraparea ligaturii, sângerare dintr-o zonă de
decolare);
• abcese reziduale intraperitoneale (fund de sac Douglas);
• peritonită postoperatorie;
• (sub)ocluzie postoperatorie;
• fistule postoperatorii (purulente, de corp străin, stercorale);
• supuraţii plagă (dehiscenţă secundară);
• evisceraţii, eventraţii, apendicită acută a bontului.

Decembrie 2011

APARATUL DIGESTIV 63