Descrierea CIP a Bibioteci PRICOP, MINA ‘Cars de obstetrich si ginecologie ! Mia Pricey, Fasttal European, 2001 2 vol: 1Yem {SN 973-01 1-188-7 Vol. - 2001, 96 p= ISBN 973-61 118665. 1N4075.8) © Instiutul European Lai ISBN 973-611-185-7 vol 1 ISBN9T3-611-186-5 PRINTED IN ROMANIA, Curs de obstetrica si ginecologie Volumul | OBSTETRICA | | MIHAI PRICOP. Clinica a IV-2 ObstetredGinveologie Universitatea de Metcing i Farmacie Ge, Popa” hig ccolaboratori | JOLANDA BLIDARU | LILIANA STRAT | NICOLAE IOANID : Capt Mhot, Lawale Maree ccs INSTITUTUL EUROPEAN aCorso redaetat de un eotctv al discipline Clinies a 1-2 CObsttrch gi Ginecologic 2 Universit de Meticink 31 Farmacie «Gr. Popa” Tayi este destnat studenioe din anal Vi Facoltatea de Medicina atk de ediiaanterioard (1993), epuiat, cuprisul fost svoditieat pin actualizarea unoe eaptoe i prin includes de capitol ni Tn mod delberat. nye in ees ers depen harem inst stati le nd tte yi psi rede fs ciaitata noosa Redaciatt in dowd volume, Obsteiea. respective togia, cursul a fost realiat avind colaborarea. efivor Aidactice ale discipline. ekora Hi -a ieredngt redfewrea rmatoarelor eapiol Dr. Tolanda Didar: incompatbilis sanguine memo foale: sarcina_gemelari; patlogia condnulut- ompilc!: consultainprnalals plaice fails 4 coaracco: i Feel aparatlui genital Dr. Liliana Strat: diagnostcu 6 satin iologia oter ‘ssistenf ls nasterea normal ehura friologied: avers spon- tan: saci ectopic ‘Dr. Nicolae found: distcile namic yi mecanica;Iehu7ia patolgicd;endometioz:tlburrle de xatcdpelvina. | ‘O seie de aspect, in spa practice, a sunt inchs nest ‘urs. Fle vor peezetat fn earl rcegsrio sdptoinale Of De. Mita Prin TABLA DE MATERIT (CTLULFLE SEXUALE (GaMETH /9 + plantares (sida) 28 PLACENTATIA /34 FUNCTHLE PLACENTE /43 -MEMBRANELE OULUL/ 67 LICIIDUL AMNIOTIC 69 CORDONUL OMBILICAL / 72 MODIBIGARE ADAPTATIVE. ALE ORGANISMULUS MATERN IN SARCINA, NASTERE SULENUZIE 73 DIAGNOSTICUL DI: SARCINA/9S FIZIOLOGIA NASTERIL/ 115 ASISTINTA LA NASTEREA NORMALA /132 LUZIA FIZIOLOGICA 1182 ASOCIFRE ALE: SARCINH CU AFECTIUNI DIN. PATOLOGIA GENERALA 1163 + Cardiopati £1163 Dbl ara saci $469+ nfooiawinae°177 + Apis / 182 + Bolle hepative 186 ‘Toruplasm 190 “ Yusiculoza plana 193, + nei pinata eu HLL 195 + Stlisal 198 + neni 201 + Fibroml utein 203, ‘Tomosie de ovar/206 + Cancer ola teria #209 + Consol gland amare 212 INCOMPATIBILITATILE SANGUINE MATERNO-FETALI ° 218 ‘= tucompatibiiaea in sista Rh / 216 + iano postnatal, Mataia hemoliid a tly i neutul/ 229 MALADIA TROFOBLASTICA /246 SARCINA GEMILARA 263, PATOLOGIA CORDONULU! OMBILICAL / 282 AVORTUL SPONTAN! 299 SARCINA ECTOPICA 318 pisrocne 7327 + Disa dings 327 + iste de cma du 336 HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA /344 “est ood st saving 371 DECOLAREA insert 514 PREMATURA Li PLACENTA NORMAL SARUINA SUPRAMATURATA 1398) MLACINEA PRAEVIA 398 RUPTURA UTERINA (408 Nast “ PREMATURA /380 SOCUL iY OBSTETRICA (416, SUFERINTA FIETALA 1428 INTARZAIEREA IN CRESTEREA FITTALA 1498 MOARTEA INTRNUTERINA / 445 LEIIUZIA PAYOLOGICA 1450 + Inte purper/ 450 + Compleat sepice mamare in pucrperaitate 462 HOALA TROMNOAMHDLICA PUERPERALA /465 CCONSULTATIA PRENATALA (475,CELULELE SEXUALE (GAMETI) ‘Termenol de gamet este acordat eelule! germinale mature eare posed un set haploid de eromozomi, capabil $4 initiez, prin furio~ rare cu un alt amet, formares unui nou individ, Spermatozoidul este cclula sexuald masculina, Este for mati fn ite! tubjlor seminiferi, i testicul, urmare w uno transfor Infri ce constituie spermaragenesa. Strvctura tubului seminifer alt const in: + percte fibromuscular, + eelule Sertoli suport pentru celulle liniet seminal; * celule germinale, i diferite stad Jn spapile dintre tubi se afl vase nutritive gi eelulete Leydig (lemente endocrine) Funetile gonadei masculine sunt dirijate de hipotiza amerivar FSH detine controlul spermatogenezei iar LH stimuleara secrete cendocrind prin favorizarca conversii colesterolului din cireulatie in prognenolon, lanivelulcelulelor Leydig. Din accasti ctapl, strvidogenc7a testicular se desfigoari pe oui edi * delta 4 pregnenolon - progesteron - 17 hidroxiprogesteron androstendionCCURS DF OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE: + delta 5 (predominanta): diidrocpiandrosteron (DHEA) androstendiol ~ testosteron ~ dihidroteststerun (ulm scevent® se destigoara la nivetul organctor ’ Principatul androgen circulant este testosteronul (alti andro: igeni: DHEA, androstendion, S-acdihidroteststeron), Testicul! pio duce si alte categorit de steroizi: estradiol, 17 higroxiprogesteron, Testosteronul este sential pentru initerea diviziunilor sper matogonilor gi realizarea diviziunii meiotive a spermatocitelor. FSH «rsa condi favorabile pentru maturatea spermatidelor i formarea sub wefiunes $-a-reduc spermatozoizilor Fliberarea FSH se Face sub un contol la eare participa GnRH, hormonii steroizi, inhibina (proteind cliberatd ta nivelul gonad, ea fect inhibitor selectiv asupra FSI), activin (proteina gonadald Ue tip FStt-releasing) Spermatogenezer se desfiyoard in urmitoarele etape: sperma igonic (2N) (46XY), diviziung eevafionali - speematocit de erdinul 1 AN), diviziune reduetionala’~ spermatovii de ordinul 1 (23X) + (23Y), diviziune eevationald,- speematide (23X) + (23X) + (23Y) + (23Y). Prin metamorfurare, th final, se formeazi 4 spemmatoreizi Spermatogene7a unand neeesti 74 de zl. Este un proces continu Morfologia spermatozoidului (clement ultramicroseopice) Segmentul cefalie (eapul) contiae acrozomul gi qucleul. tero- zumul poseda envime hidrolitice, inte cae, hialuronidaza yi aerorina av cea mai mate importants-functional, In legaturd eu rolut stu th fertlizare au fost formulate urmatoarele ipotere penetrate frie, = recunoagtere gi legare de 70na pellucida; = cliberare enzimatied prin exocitora 0 Celle xexwate egameniy Nee este formu di eomatin (ADN gi protene de he yi asiguet proectia patrimoniui genonie pe parcunul tart tractli genital fein, Psa de legdturd ete cel mai cranial segmental Nagel ‘Ae rol in coordonareamigctriloreapuui i Nagel (mai payin in sgoncrarca motlitai) Fai este un complex miroubulr (an sistem de 9 tubal pester 12 microbuli central) inconjurat de fibre dense, ext fiom. Esteefectora migsri, Motiltatca este rezuttalalunecii nrotobalfor (mecanism oarecum similar migei filamentlor de atin gi iain, Fay] ci Magli yi exert rola propulsor prin intermedi uci ne ipa in zona sa peoximal i propaga spe extremitatea distal ete unset den ml tmp, Acca unde insoeste Ue w rota cappu (180°) arma dev now und. Alterman undo fieasigrd pict etn La el br semi spemati su indi pparcurge trageul: tubi drepfi, rete testis, canale eferente, epididim. Capa Gian fri este perfect in epdn gi canal defrentir mobile tea in momeptul contactului cu secrejiile seminale. in timpul maturatici ‘epididis le, se produc importante modificéri moleculare la nivelul tnembranc celular pera, in special vel acrozml Spsrmatoroii, maturain epdidim yi depusi tn vagin, nu mun ‘capabili si realizeze fertilizarca. In perioada in care sc afla in tractul ital feminn, sunt obictat unor modifi fzolgice care confer Polejall participa a concepie. Aceste modifier eonstiui fen tmonol expect, Cel pain paral, modificksie const ino Ine pla tra de la supa spetat7otio, in special I = fice acroomului expuneren receptor a intracunes specifica, —_ 4"CCURS DE ORSTETRICA $1GINFCOLOGI Dupl capacitate, mobiitatea spermatoroizlor fe aetivewi fort propulsvd eres. Accastherestre est velectv “Timpul necesar spermatoroiilor pentu a ajungt din mediul ‘vaginal (unde se afla in numar de 200-300 milioane) in trompa va- +ia2A intre $ si 68 minute. In trompa ajung cca o mie spetmatozoizi iar in regiunea ampulard unr or nu depgesteciteva Aut (in itr valu de 2 pn la 34 ore de ta contactt sexual, Pevioaa mama in care isi ment moisten ete de RS ore, Limitacapaefii fertile nu este cunoseut Cail genitale feminine prevntt mati inegaiafi fn peivinta calibrulu, grosimii pereilor, ipuluieptetial, Aceastéfeterogenitate Tmparte conduct in segiente distinte, fpt ee explifa de ce pro- agresia spermatororilr exe lpsitt de regular. Prima eta pasajulvi prin efile genital Feminihe este repre- de 123 superioard a vaginalu, pul vagina! fete 5, cl al perme, 7. Deplasarea spre segientul cervical ucbufe sf se faci rapid (ma puja de 30 minut) alfl, mest avidafecthsza capacita- ten faeyiona, moilitetca 9 vialiatea spermatorozio “Transport spre col se realincar® prin mai multe hecaisine: + autoproputsia; + prosiunen negative intrautering postorgasi = activitatea unor proteaze scminale; + iferenfle dep intr vagin yi mocusl cervical Canalul cervical define un rol dublu: flew si rezervor. La acest nivel, un stoe de-200.000-400.000 de spermatoroiri este meni= ‘ut eea 24 de ore, Mucusul secretat de plandele endocervicale, abun- ent, 24 de ore preovulator, are © stuetur’ tricot like", realizaté de filamentele macromoleculare. in perioada imediat preovulato ceanalele dintre flamente au diametre maxi 2 Celle senate (gometi ‘Trebuie precizat ef spermato7oidal nu este un automat ci 0 ccluld care-i modulea7 mieaile in functie de exigentele funetio- ale si calittile mediulo Infertititaten poate fi explicata gi prin absenfa penetrivi glee datorath mobilittiianormale a spermato7oizilor. Jone{iunea utero-tubara reprezinta un filtru foarte sever. Se prosupune e& portiunea interstijialé define gi un rol de deporit, de acummulare a spermatozoizilor in perioada preovulatorie si migrare rapidi citre porliunea ampulard in momentul ovulafiei. Cu alte ceuvinte, aceasta zond permite sineronizarea intdlnitit gametitor. in acest fel sar explica yi concentrarea constanti a spermato7oizilor (maximum 200) la nivelul ampute, in intervalul de 2 pang la 34 ore de Is inseminare. Epitcliul tubar conjine dou tipuri celular ciate active mai als in faza luteal a eielulu gi sectetori, care produc o xecretie ee se doug transsudatului mucossei tubire. Fluidul tubar conjine peoteine, luco7i (substrat energetic pentru spermatozoiri), K, Cl, Ca, Na amilaza gi lactat dehidrogena7a (care intervin in producerea de el cor $i pirat, novesate clivajului gi eresterii precave a oul Fenwmenul eapacitirii exten diseutic pentru c& fertilize se poate realiza in vitro (medi ee contin ser sau lichid folieutan). Cuprul are un elect de decepacitar, propritate ce explica utilizarea dispei- Livelor intrauterine ee contin acest material upi capacitare, se realizeu7s contactul cu elementele ovukare (cumulus gi corona radiata) si © maturare Final, cunoscuta subt nu mele de reacfie actozomului. Aeeasta const in furionares membra ‘nor si liberarea principalelorenzime, acrozina si hialuronidaza, rySCURS DE ORSTETRICA $1 GINECOLOG Ovulul este celula sexuala feminind. Ovogeneza so des- ‘lyoard pornind Ue la nivelulepitetiviui germinativ A. In perioada embrio-fetal epitetul germinativ, dispus in cordoane, se va fragmenta in mici aglomerivi celulare, foliculii primordial’, forma din: ovogoni, sitwaté central, eu diametrul de 20 microni, cefulele granuloase (fliculare), dispuse int strat si membrana bazald Slavjanski. In timpul viegifetale, ovogoniile se divid prin mitoza gi jung in stadiul de ovocit de ordinl I, Pana la pubertat, foliculit primordial mu se moxificd, Ovocitul ramine blo- cat fn profaza primi diviziuni meiotice 1B. Let pubertae, ovarul confine apreximativ 300,000 folicul Procesul maturaici foliculare (Foliculogeneza), cu duraté de cea 3 luni, incope prin transformarea foliculitor primordiali ia FoUi cuts primar formati din: ‘ovecit de ordinul I, cu diametrul de 30-60 mieroni; ccelule foliculare cubice, dispusefnt-un singur strat; 9 Singur foliculo-ovoeitar, wansformat in zona pellucida (eon * spat fine material fibilar,plasat fae cele doua membrane, ovoctard gi a cclulelor foliculare, mierovilozityi ee pornesc de la ambele mem- brane, desmozomi}: + membrana Slavjansti Urmatoarea etapa este foliculul contine - + ovocitul de ordinul J, eu diametrul de 45-70 micronis + eelulele foliculae, dispuse in mai multe straturi yi formand embrana granuloass; lembrana Slayjanski. Foliculul teryiat (fliculul cu corpi Call-Exner): + ovocit de ordinal I, diameteul de 60-80 microni; secundar, Aves Ne eee eee : i i i Coluete verwate (gamer + masipul celulelor granuloase; + cavitfi cu lichid folicular secretat de velulete granuloases + celulele siromei corticale @ ovarului se diferengiazs in jurul foliculului in reaver invernd (cu pondere celulara) gi teaca externd (eu pondere fibril. Folidutul cavitar (antral) + diamptrul exterior pana la 12 mitimetris + ovoc}t cu diametrul pind lu 90 micron + zona)pellucida amplificatd + ansamblul celular in care se alla ovocitul procmini in cH¥tt- tu ales anne een pti, + celulele foliculare ce inconjoar’, radiar, ovocitul furimew7h earn rei + compii Call-Exner conflucaz yi constituic eavitaten Folic ce confine lichidul folicular si este limitata la periferie prin velulele granulo : Celulele cumulus-ului yi ovocitul au cont metabolice. La nivelul jonetiunilor permeabile se fac® wransferul de molecule miei, Aceste comunicdti au, probabil, o importanta lune nla maxim (inclusiy in desfiigurarea meivzci), Procesul mecioze! este corelat cu prezenja intraovocitara a AMPe, transferat ovocitului de 1 nivelul eclulelorfoliculare, LH intrerupe comunicarile ovecit-eumutus gi anulewza efeetele inhibitorié ale AMPe (blocarca meivzci). Foliculul matur (De Graaf) este singular pent fecare ciclu,alternativ penteu ficeare ovar: + diametrul exterior este de 1 suprafiaja ovaruluis + cantitatea de lichid folicular ereste rapid; acest lichidl canting }— sTenoi7, proteine, enzime, Tipide, gTIeogeR, te anatomiice oi 20 nny; foliculul proersina be[CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGI + ovocitul este situat foarte excentric gi are diatpetrul een 100 + celulele granuloase lipste de vascularizatic); + membrana Slavjanski (permeabila pentru molefule,lipsiti de capilare); + teaca internd, glands endocrini ce seereth esfrogeni si este vascularizatis + toaca extern, Ini varstele de 15 yi 50 de ani, au loc, in medic, 13 ovulatii pe an In acest fl, doar cea $00 in cle 6 miioane de fli existent Jn vinja intrautrind ajung in stadiul ovulator 1 Funetilefolicululut + proteetia ovocitului; + erearea condifilor necesare maturii sale; + influcnjarea hormonalé a endometruluis + climinarea ovecitulu in pevioada adoevat + erearea condifilor hormonale nec este stabilizat metabolismul feto-placentar Foliculul ce ajunge Ia maturare este un folicul dominant, cave exereita o inhibijie asupra restulul parenchimului ovarian eiruia i apartine cit yi asupra ovarului vontrlatersl Ceillf foliculi st si sunt inexurai i procesul de atrezic Dezvoltarea foliculari se reaizcaza in 3 faze: 8) reeritarea, {x74 in care sunt antrenai cca 15 foliculi $i care incene cu aproximativ 85 de zie inate de ovultie; aceasta reerutare se face pe eriterii endocrine (capacitate de sintezA estrogenic, canti- tate de receptor FSH); ivarea structuri eorpului progestatv; stated pind cin 16 + Cellet seruatergameti ©) select uni fle din cei rer face pe bara ui tearcor prope confin in clulegrnulose. capaci de tromatiar, numdr de FSH- receptor, elie hid flea borate vascular, : tn faa select, granulonsa prvi un indice de proirae resent, Rena for skta la acisca FSH ese, de meron Spiel, Proiferarca este simulatl si de al fectori: et EOF, IGF. viscularzaic Li IGF-I simular producers indrgenior decir teaca imernd. in timpul sclectici, sc instaleaza activitatea aromatazic’ li nivel clultor granolonsi, Aceast# activi exte stimula de FSH, IGFs activin ) dominnga exe mites din ziua n Boa a cc pin seca unor mari cani de 17 Bextra, fgt ce induce nea elo fliculi gi determin vsTriescereii de FSH si Li, are vor decanyvalia, Fuliclul dominant se exacervew prin urmitores pro: rit * pose Librecpiri pe cluetegranuoasi ap ee pen s8 beneficieve de aetna LH * die activi nfense ale citoeromilor PASO oi P50 ao mata a nivel ecuelor tcl, espectvgranuloase>avind dept teria ereterea prod steroiiene: * vasculaizaie foarte dervolaa gi vnibilt Tn perieria foi colar, Rispunsul flier la acumen gonadotofineor depinde de sural isu wetivitaten rocgorioreculor flue. Numa Litreceptritr cree tei prevoltr, a nivel fx interne, La rival esr panuogse, FSH xecptri mn nesehimbaiICA $1 GINECOLOK Activitatea FSH stimulea7a eresterea celulelor granuloase si formarea LH-R. Un mediu gonadotrofie neadecvat afesteava folicul- sgeneza iar ovulatia nu se mai produce, Atresia poste surveni in oriee moment al evolutci foliculare. Ea poate fi explicaté prin diferentiorea anormalé a cclulelor tecii in- teme, dependente de LH (receptor insufcienji sau titruri de gonado- twofine sedzute). In foliculi preanrali,atre7ia se produce prin hialini- area eelulelor granuloase. Funetia endocrina a ovarului Pentru explicarea acest functit au fost propuse dows teori 1. Teoria celor dowd ea. Inaintes ovulaie,Jesutal neluteinizat Folosesteeatea det 5 (by pass pentru progesteron). Colesterlul este extras din tipoproteinele eu denstate mica si este transtormat fn preg snenolon; urmitoarele etape sunt: 17 hideoxi pregnenolon = DHEA = androstendioa- testosteron - estradiol. Dupa ovulajc gi lutcinizare este utilizatd calea delta 4 (in special la nivelul granuloasei) eu urmituarele etape: LDL - eolesterl progesteron ~ 17 hidroxi progesteron - androstendion - testesteron - estradiol 2. Teoria celor ereyte intracclular, sub influenja gonadotrofinelor si media sinter protcicd necesarasteroidogenc? Sinteza estrogenilor ovarieni impune sctiunile LH ‘si PSU, ‘Teacaintema eongine receptori LH si produce androgen gi estrogen Granuloasa confine un sistem de aromatizare stimulat de FSH. Extra iolul gi FSH actionea7a sinetgic in sensul pregatri Fliculului fas de raspunsul ta actiunes LH. Rolul principal in realizarea ovulajici 5: Functivnalitaji corpului progestativ este deinut de Li, loud tipuri celulare, AMPe, mesager secundar. Cellet suxuate (game Corp progestativsceeti toate categorie de hormoni sexual ‘Stroma ovayjan produce in special androgeni ‘Sunt gescrse 3 tipuri de reglare endocring: 1. sisfemul endocrin ,clasie” (hormonii sunt deversai in citeu+ tai la fesutul fit, lati gi trans lizat prin difuziunea local 2, coptrolul paracrin (1 ito} ‘3. eoptrolul autocsin (prin substanfe hormone-like, care inter- actionesza fu receptorii celular; aceste substanje sunt denumite factor de replare sau de restere,cibernine, reguline). Exemplificdm potential factori ce intervin in reglarea eutocrin, /poracring 4 funetilor ovariene: + catefolamine (Kanefie luteotrop8); EGH, FGF, IGF, PDGF (factori mitogeni gi de erestere); + prosfaglandine, eucotrienc; + LH-binding inhibitor + FSH: binding inhibitor; + stimulator al lutein bina (Toliculostatina), dimsinud seereia FSH; + OMI (oocyte maturation inhibitor), intervine in blocarea meiozsi, sinergic cu AMPe: deseoperit in 1975, in lichidul folicular produs al celulelar granulosse; + oxitocina, agininvasopresina; + relaxing, + derivajii de POMC (ACTH, MSH a, B lipotropina, cendorfinay, + substanja P, VIP; + bormoni steroiz. Putin inainte de ovulaie, se reia meiozs, formandu-se ovocitul de ordinul If (23 erumozomi) si primul globul polar, expulzat imediat a hormo-directa suprafefei ovarului. Elractia se insoteste de fnomene meca- nice (ruptura membranci pellucida gi formarea stigm@), histologice, citologice, biochimice, de maturare nuctear8, citopltsmatiea si de ‘membrané ale ovocitului in vederea fertilizii Poma ovulard duce la expulria ovocitului del ordinul Hl, eu cclule din cumulus, granuloasé yi lichid foicular, eleshente ce vor fi captate de pavilionul tubar. ‘Ovulatia are loc fn 40 ping a 60 ore de la varfullseretic E angele periteric). Acest varf de secrefie xe produce ed cea 24 de ore inaintea celui de LH. Dec ovulatia se produce tn 16-40 ore dup peak-ul LH. Perioada in eare ovulul unin poate Fi fetilizat este de aproximativ 24 de ore. \Varful secrejci de LH stimuleaza + reluatea meiozei(opritt in stadiuldiploten al profezei 1); + climinarea primului globul polar; inhibarea OMI; + luteinizarea; + climinarea ovulului (la cea 36 de ore de la desclrearea LH). (OMI igi exereita actiunea inhibitorieasupra meio7ei prin inter- rmediul celulclor cumlus-ului, Se slic cd este 0 peptida, dar identfi- carce chimica definitiva n-a fost realizati. Concentratile mari de ‘AMPe intraovocitar blochea78, de asemenca, meioza. Pentru AMPe a fost sugerat un rol dublu in ovulate: inhibitie gi inductie a maturatict ovocitare. Bfectele sunt dependente de concentrati si de receptivita tea diferité a celulelor tint. in proceso! ovulator au fost implica si all fuctoci- EGE IGE.a, bEGE —___ 20 CCelullesesuate (games Ciclul celular cuprinde fazele $ (replicarea material genetic), Gy, Gp omental blocirii meiozci) si M (sepregarea velor dou celle fice). ‘Meioza este un tip special de diviziune, caracteristc celulelor germinale. Reluarea meiozei reprezint® tranzitia de la uncle speci a fost identificat ,maturation » promoting fact care ar reg trecerea de la fara Gy la M. ‘De fapt, in perioada periovulatoric, sub influenta gonadotrufi- nelor, se produc 3 procese escnisle pentru reproducerca normal 1. maturarca ovocitulus 2. rupturafelicululus 3. constituirea vorpului progestatv Maturarea ovocitului, nuclearh 4 eitoplasmatied, este initiat de vieful serefiei gonadotrofinelor, in acest proces intervin EGE yi steroizi lichidulu flicular, in special F,. ‘Ruplura foliculului. La nivelul apexulu, foliculul preovulator prezinta urmatoarcle stratur: - epiteliul de suprafay unstratificat = fesut conjunetv (albugineca si teaca externt); ~ teaca intern, intens vascularizati; + granuloase. in perspectiva ovulajici se produc mai multe tipuri de modifier 4, modificari biofizice yi mecanice (eresterea volumului foli- cular gi a distensici foliculului, presiunew intrafoliculard raminind ‘constant, contractile clementelor mioide perifoliculare: ', modificdri vasculare (cresteree fluxului sanguin, determi- ata de PG, eresterea presunii sanguine gi permeabilitiil vascular procese influenfate de PAF, rnin, AML bradikinind,histemina),—— 2CCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGI ‘. proteoliza (in ruptura foliculard intervin enzimele preter lice, dows sisteme find implicate mai intens: activator plasminci si colagenaza): PGE) si PGF; a, leucotrienele By, C., Dy, By erese activitatea colagenazei Progesteronul mediazi inducyia rupturii foliculare produsi de LH, Formurea conpului progestativ, Transformarea foliculului rupt {in corp luteal, care are privilegiul sceretiei progesteronice, este even fiala pentru suecesul fenomenului reproductiv. Granuloasa, unterior avascular, este obiectul invazici vasculare Luteinizarea celular se caracicrizearA prin eresterea talici celulelor granuloase si uiferentirea lor in celule producitoare progesteron. Feeundagia (Feiler) este un proces relfzat prin ritrunderea spermato7oiduli in oll mtr, fionara clementclor auclare i itoplasmatic, cu consiturea uni ou diploid (rio) In ransterl maset ovoitare de a supra ovarfu n trom pot ita 3 mevanisme: ~ pesiunea nepali eawaté de contractile musculaturi tare = conte fanjurlortubar; fanjurit pavilion, tr en pot aspira ovuul de pe supefaa ovaruli sau it pot dis prin fanjl principal Richard ~ contac clo Fimbriei ev mas cumulus-ui (roll sruc- turtor tuba pavilionare exe foarte important), ln medi vaginal, acid, mobilitatew spermatoroizitor este aceclerat. Gera cervical, flat, trascid are permenbilitatca snaxima, Dupa eiteva ze de minute, spermatozoa sung in portiy- nea exer a tompet. : 2 Fecuaia are loc in 13 exter a oviduct, in-un met rou de sallit (in gncral, Ia seu timp dela ovel). Este posi errtrard ovululi she reaizath de i mali spermato he a uu! ft Fecundant. ‘Omi esteinconjurat de celle granuloase. Petr as duce pencpren exe nceuarl 0 fron x senor celle, with grin eufuneh noe flriolsine scretate de nscoasa tba Urmeyzd acolarea spermatoroidlui Ia zona peck. Aves fenomen fco-chimic et posi prin intervenia uni glicoprtsine (erin) aparinnd zone pellucida ya unorenzne de biel pull speanatoroiduui. Penetazea roel pellcia ete un Proce Snvticion cunoset : Zona pellucida ese consivith din flanete, tcine, and. Suprataiaexlemi este mull mai nereglat,cleme fnplicalifumcionsle th conactareasprmatozoidlu x fpematozsizilor se fae, prin ineraciun de tp rcepoe/ in iepten a nna este eo pentracomplotarea rai cron fut (rinarca eu membrana plasmutied 1 prderea conn Reseiaacrozomulu poate f ndash i de ali factor (lebilfol cular, camuls,P. Peacierea orci pelluciéa este un fenomen insulcent conoset AU fost emiseipotezeenvimatice gi meeanice. Halu davaseroromal izeazdatiulbiluronte al regivnit exec & 000 pellucida, proces Guba de xisena une fore mecanice de penetrate up acest moment, eapul spermatogoidluplirnde fa sputi pesivitlin se auger vitluslu in care a telat fncorporn Urnlioaee venient consi + pencirarea membrane\ vitline (prin tiz8, fm timpul eela dispareacroromul) si avansarea in spi pervitelin, apa fn elt= Celle seule (gameti) plasmas 2CURS DI: OSTETRICA $1 cacorodss + disparitisflagclutui si transformares capului fntr-un eoxpuseu alungit, pronucleul mascutin, care se plases7a in centfulcitoplasmes * climinarea celui de al 2-1ea globul pola}, transformarca ‘nucleulu ovocitar in pronucleu Femel si aolarea sala eet maseulin; * unirea eromozomilor (XX sau XY + 44 autodom) si Formarea primei celule diploide; + prima diviziune cevationalé si aparitia primelor dou blasto- mere (Ia ect 30 de ore de la fecundatie. Segmentarea. Migrarea In timpul migrari prin trompa, segmentarea continu’, teciind min fazele de 4 5i 8 blastomere. Din acest stadiu, diviziunea devine Incgala si pot fi diferenyiate: + micromere, celule mic, clare, ve se multiplied rapid pentru a cconstitui un strat periferie (trofoblas); ‘macromere, cclule mari, inchise, din care se farmer cembrionul propriu-7is Jn acest stadiu, celulele oului sunt grupate formind 0 sfers (morula) consttuitd din 12-16 blastomere, la periferia cdreia persist find zona pellucida. Inte colulele embrionare gi eeletrofoblastice se formeari cenitutea Blastocistulvi, cu un eonfinut lichidian, Zon pellucida dispare, Macromerele yenereazitburonul embrioner, lvcali- zal Ia un pol al oului, Migrarea dureazi 3-4 vile, ‘Transport tubar (migrarca), rezultat al contactiliafii muse lare, este sub eontrolul mai multor factor + honmoni steroizi (estrogeni si progesteron}; = eatecolamine (Irompa define & gi B receptor’ adrenergic = PG (PGF: c stimuleaza contractilitates, PGE; 0 inhibi); = VIP (vasoactive intestinal peptide) $i neuropeptida Y, ofevte inhibitor’ 24 Cofdele sernate (gamer - oxitocina y substan P,efecte contractile; nvcleotidele cielice (AMPe, efeet relaxant: GMPe. efect contract. ‘Activitatea. muscul ‘luidul bar. este completatd eu cele ale eililor si Im planta ren (sidati) (Siptimana a 2-2) in cavitatea uteri, oul rimine liber cea 3 zile. Din momentul {ertlizari pnd la nidaic tree aproximativ 7 zie. Implantarea, fenomen incomplet cunoseut, este perivudn in ceursl circia oul se fixcu7s pe perctele uterin si stabileyte lewturi ‘vascular oe xe vor Fnaliza cu formar placentel Tmplamarea se desfigoar in fie: + preimplantiren~ oul se afd in veiniatea zone de imlan- coe; + atayarea acolarcatrofblastui la eptelilendometri ‘idan (implaiarca propriv-7isi) — blstocistalptrunde tiepat in endometral ce ncepe si elizee transformaren did * placenta ~ stable crue sanguine inte vas intra lacunee ofobasie inet preimplanti, cle douk cstegoritislare. rofoblan si endometry, s© caracttinewd. prin prolifere gi diferente, in Scop cli unorepitli spealizate penta funcile de transport in aceasta faz, membranele apical ale ecto doukepiteli nu sunt in conjact, Bastocstl se nutri, pe bara secreilr uterine, prin tnocensml de grasp" Implantarea debuteaed cind cele dou membrane adi deri Zon pllcida xa detapat rilele 67 (dela moment ovelti), Patra producereaimlantirit shoe iva a 6a, iar ataarea est ini 25(CURS DEE ORSTH-TRICA $1 GINECOLOGIE este necesard o sineronizare perfect a modificritor blastocistului yi ‘endometruui Este necesar un anumit profil hormone al implanart, in care, ‘pe prim plan se situeaza scereia lutcalé de Ey gi progesteron, Blasto- cistul are capacitatea sintezei acestor hormoni precum si pe cca & produccrii PG si PAF, PAF (platelet activating factor) este un mediator tipidlc,sinte- tizat in fava preimplantaei, ear intervine in urmatoa + inducerea activi plachetare; *cliberarea unor agenti-biologie activi (PDGF. TGF B, fibro: nectina) in adevivitatea celular, eresterea trofablastului $i & capac Lai sale invazives + roglarea sinte7ei PG. Implantarea este un fenomen complex si programat, AU fist realizate progrese importante in intclegeres comunicii intre pone latite celutate matesne gi embrionare in timpul acestei ctape eritive. Influentele exeretate de prastaglandine in procesu implan- {ari sunt neeluidate,Inplanarea blestoistulul previnté elements ‘comune eu cele ale procesului inflamator La nivetul endometrulu se produc interaefiuni auto rine intre PG si cot putin alfi 3 mediatori proinflamatori: PAF, intcrleukina 1, CRF (corticotrophin releasing factor). CRE exerci cfecte vasouilatatoare, Bastocistul produce PCI ‘embrionar dirijat spre utr tlandinied, Yolosind calea anti) si PGF,a este nia at stron Jn afard de seminalul eliberat de blastocist sub forma PC, au Fost_ineriminati_si alti mediator cu sugerat col_de_semnalizare 6 le procese: 1 pase - compus eonsiderat ea un seminal indometrul isi acoentuea7a sinteza prose loxigenazei. Producerea PGE (domi- Ta nivelulepiteliului decdt la nivelul { Celle sexwate(gameti catocol-esttokeni (prods de embrion),histamina, leukotriene, angio tensina I, alfectokine. Citokinele, peptide ce exist la nivel celular gi in forme solubile, au fapacitatca declanyarii cfectetor autocrine yi parserine, Epiteliul utefin produce citokine (CSF, 1L6, TNF a). Accasta capaci tate o au si efluele T, macrofagele gi trofoblastul ‘Citokipele se leaga de receptori specific, iar accytia transmit in celulé semnale pe diferite ei. Probabil, eombinafia concentrait ale citokinelor /afinitate receptori determina procesele normale sau pe cele care devin patotogice Hormgnil sterizi sexuali stimulexza produceres unor citokine Ja nivelul endometrulu gi blastoistului CCitokinele sunt considerate mesageri secundari cu implicai autocrinfparaerine in procesul implantiii, Macrofagele sunt element tmorfologice importante la nivelul glandelor endometsale. Ele sunt angajte in reacta de tip inflamatorineviminatd Ta procesul implant CCitokincle intorvin in interactiunile blastocist- epiteliu uteri Jn relajia macrofage / celuletrofoblastice, un rol important se acorda CSF-1, TNF, TGF B. ‘La om, implantarea este caracterizata prin infiltrarea masivit a (CT migrator. Accasti migrare este favorizaté de interaetiunile trot blastulii ctr macromoleeulele maticei (Iaminina, fibronectina) si cu imegrincle, care mediaz adezivitatca celular Un alt rot al citokinelor este cel de semnalizare necesarl orga nismuli matern pentru recunoasterca sarcinii (pufin probabil la on. ‘Sub influenta acestor semnale, endometrul va reactiona printe-» creslere dramatic’ # pormeabilitaii vascular, condife sine qua non peniru decidualizar. PG sunt implicate tn eactivitatea endometrial si decidualizare. Jn modele experimentale, administrares indometacinului (agent anti 27CCURS DEE ORSTETRICA $1 GINECOLOMit: iano nesteoan ee ih wanton nophv acct rcee Tce replant ar mi intents ae substan Diloie ative PIE PPL. IG LX. PR xomerl i prin preimplatrise wafer sete moter indopomis . ce ensforae on “neem ogsogen exis amen gla dul; I sd soma A) influenteaa + accentuarea vascularizatiei (spiralar, rete capilare dilate + moditiedri ale membranei apicale (proteine ee intervin in ale- Zivitate, jonctiuni permeable); + diferenierea celulelorstrumale in cele deciluale avid roluri endocrine. in relate imunologice gin interaetiunea cu trofoblastul Concentrate endometrisle de PGEs crese in fava secretori, eveniment controlat de ILI, le nivelul epiteliului si stomei. PGF; avectereazA diferentierea de tip decidual Cunossterea acestor Fenomene complexe are relevan clinics {in domeniulfertiizari in vitro gi In alte tehnickutilizate in reproduce- Fea asst Trofoblastul in perspectiva implant. Hoaine de magare, se declansea7i o proliterare rapid, Celulele trofoblastului se diferen- {isa in citotrofoblast (CT) si sincfiotrofoblast (ST). ST reruité din CT sise previnti ea o masa protoplasmatic’, multinuclea, dip exterior, eapabild si produca substanfe ee erodca2A fesuturile materne (cozime proteottice). tagarea la cpiteliol endometrial reprezints etapa initial « implantaii. Nida se poate realiza in 3 modalitii wo Celle sesuate (geet pri ncn ~ prune citolasice nl ST pind rings Ctl pct wie chi eles friont cellar mace probi. meconsnl ii! a Om 1 setmare cle dou membre epcaleTeroncza tienda tng cu omporanent invari (ele vaso mi delare-dopreeaclilr eta, eae Se Yor tg ea nvr vaso bles se nl cama eso 3 nol ete Jbl ein aay sea membrane apical, © curate bilogied pent in mod vet aco xg! ste iit de aderiviat, Fate poten tn Mapa agi abe prods © motes oraniniit ple ee cpietsinp ta nivel cpl sin rsep, mem plani i caltprein uname net Sdaniian peaiaighccatarhl wmmetUar waive: emer emit poet “eumalaen de rset de peat: “ipncten den Tom jontant tee gd tip emis + Tocalizaren apivali & moleculelor ee intervin in adevivit celular La sfirgitul prime’ siptimni, blastocistul este implantat super- ficial la nivelul corpului uterin, spre regiunea fundicd (patologia ‘mplantirii determin sarcina ectonic® sau placenta pracvia). CCommpletarea implintrit se face in cursul siptmanti a 2-a, Pe _masurd ee contact cu endomietrl se largest, diferenticrea trofohlas- tli fn cele doul componente se amplifica __ Endometrul se transforma si ia denumires de decid wa (ca doc), parte a mucoasci ce se va detaga In momentul delivrri. Carne {erele sale morfologice suaCURS DE OBSTETRICA $1 GIN-COLOGIE + edem stromal; + modified ale cosionulu + spavitiaeetulelor decidua, celule mar, pnd le 100 miceoni fu originea in eorionul muceasei uterine, ce se vor multiplicy incepiind cu zona implantaii si vor cuprinde inte stratul compact a «endometrului(fenoientl decidualiziii, Partea mai profunda statu spongios. fn care glandcle persist, va fi sediul ctivajului (in dimpul coli placenti, perioada a rca a nasteri. ‘in cursul sdprdmanit a 2-a, blestocistal este supus urmtoutclor transforma . + colulele butonului embrionar se diferent in dous statu dlistinete. unal profund, endoblasi,altal superficial, in eantaet ew 10 Foblastul. ectoblas.imprcuna formind discul embrionar * spatial cuprins intre woroblast si diseul embrionar este ocupat de fesut_mezenchimatos (mezenchimel extraembrionae) in care se Formea7a cavitatea evelomului extern; : + Intze ectoblast gi trofoblast se dezvolta cavitateu ammiaried, + Pe partea profundi a endoblastului se formea7’ membrana] ‘Heuser, care va delimit eavitatea vitclind prinstiva (exvcoclomiedy, * eavitatea vitelind primitiva este wapetatd cw celule end blastce gi se va transforma in vesicula vite seeunlord(lecitacel): | + in interioral ST apar spaitizolate (lacune) in eave se acu feaza singe matern de la nivelul capilarclor endometriale gi scercii ale glandelor erodate; acest Muid nutty (embriotof) ajunge, prin difuziune, la diseul embsionar; * deschiderea vasclor uterine in lacunele ST reprezinta dehutul circulate’ utero-placemure (ziv 89 a}; {in ziua #10 a, oul este complet inclus in endometra. Epitelil Se rolace, jar ou! implantat determina o mic deformate in cavitatea 30 | | Colette sesuate (games I tering; Iagunele Furionce7A sub forma unei rojele lxcunare. vitor pati intevilos: : Pat a sfrsitul siptimsini a2 a prin proliferarea CT in interior ST, se constituie vilostaile corionice primare(zilele a 13 8,8 144). Sapramina a0 {a Inept acne simi se produce gasali, l cre elément ese este apariia mecoblastatl (rn migere celular de fe nivetlectobastau). Embromul devin eric Te niea pri candle «ese lsitocl se Fomneurk noid (vertical endabast), Disc transfor in tb 9 98 Gfoea de anerce vale, de care rt lego pin vito cordon ombillea Din zu 15 erenchinl prune itso vile toe primar ile anton ie secundore, care acer Inrgaga spi coronal ‘tlle meacchimalevlotore se dfn tn eae vas liars yiformeat oven ateriovenois (nile 15.20). Vier diner, Aceste vise vor ac eure cu cord mbrona sulle CT prolifera dineoo de ST w!formeu v cp loro. saculcovonc cst endoneri Saptcimaina a 4-a : Coclomul extern diminua fiind deplasat de eavitatea armniotica jn crestere, cavitate ce va inconjura embrionul, Lecitovelul xe imparte in vezi ombilicald i intestinul primitv, unite prin eanalul vitlin ‘Alantoida progreseaza Tn pediculul embrionar insoyindu-se de {esutul mezenchimal ee va fi la originea vaselor alantoidiene (ombili- cele). Acestea se vor anastomo7a cu vasele ce constiuie rejemua vill zitara rezltind circulafiafeto-placentard (7iua-¢21-3)—————— 31} wwcoudai T CURS DE OBSTETRICA SI Sipraménite 4-8 (perioada embrionara) Ficcare din cele 3 foie va genera fesutui si organe: + cctoblast«fesutnervos, togumente; + mezoblast - schele,fesut conjunctiv, muschi, aparat excteton, aparat circulator, endoblast -aparat digestiv gi anexele sale, apara respirator. {in cursul luni a 2-a, procescle esenjale ale morfogenersi sunt realizatc. In urma dezvoltarit cavitiit amniotice, evelomul extern dispare, Vericula vitelind este acolat la zona placentari yi va d nera. Din alantoida vor persista vasele ombilicale in siptamina a ¥ a, din vecinatatea deciduei la nivelut zanei de implantare, incepe invazia trofoblasticd a miometrulu, Sunt ineresate seginentele miometrale ale arterelor sprslate, destinate transforma in artere utero Invazia vaselor materne, deciduci si miometrului este realiats de celulete CT (bogate in glicogen), Celulele CT sunt dotate yi ew o imensi activitate proliferatva, Ulterio, aceste eelule se transform’ in| celule intermediate, inconjurate de fibre de colagen si substanfi fibrinoida. Cetulefeintermediare produc HPL $i hormoni ster’ lnvavia CT nevilovitar induce modifier’ tegresive ale pereilor vascular, Acest fenomen fiziologie (degradarva peroilor vasculari) se ‘produce in seopul asiguririi unui Mux sanguin matern ade eerinf lor impuse de dezvoltarea fetalé, Nevealizarea 8a poate fi eorelat: eu sari patologice (PIH, IUGR), ul constitu este format din fit gi anexele Fetale (plaventa ‘membranele, cordonul ombilical, lchidul antniotie), Date sinoptice ale embriogenczei si perioadeifetale (varsta in siptimini dela Fecundatic) spt ade = Som Alexia eorpului in Forma literei Cs 2 Clade serve tenet - incepe oryanogenera (schife ale apuratelor si sstemelory, a sapt.a S-a~ 23 mm, 1g, debutul stadivlui Fetal Fiat de7voltat, pulimon eu aspect glandular: * gonadcle po fl idemtifieate; vase eu dispunere final primele elomente ale ositiearis sacul ovular poste fi vizualizat (US) din sipt a 6-2 pot fi decelaté migearite cardiace (US); ssipt a 12-4 S6mm, 15 ¢ “emetopoie74 medulara, ereir in forma dfinitivl; “rind prezenti in Hiehidul amniotic pt a 16a— 112 mm - facies uman, pi, setivitate maseular spontand, - pulmon deinitiv rinichi eu forma caracteristiea, + ler, ovar,vagin, prezenta meconiul ui = hematopoie7d splenic, vase distinete, = dup accasti virst cea mai mare parte a onganelor fetale pot fi virualizate (ecogratic), 7 + spt 8 204 ~ 20-25 em, 300 = Tinta superioard a uterutu sub ombities + ied perceptible * - aetivtaten vordului decelabila (clini); piele format cord rinichi, veri’, Memtiicate precs (ecografic); sipt a 24a = 30.35 em, 600 + dlebutulsecretieisurfactantul + sit, a 28-837 em, 1050 g = pulimonul poate respira; «= conjinut redus de surfactant; supraviequire posibilas + spt, a 32-8 42 em, 1700 g~ 5 din 6 fei supravictuese: + Spt. a 36-4 ~ 47 em, 2500 g~sange bune de adaptare; sip. a 38-80 40-0 Stem, 3200-3500 g crab! formaPLACENTATIA fe un proces exential ee se desfasoar In cursel primelor luni ale sareini. Realizarea st inypune existenta a3 condi + prezenta unui tofablast de ealtate + de/voltarea vaseulavizaie’wtero-placentare adapta: samen in funcie a une cic embyio placenta Placenta este oryanul sehimburitorintre mand st fit, care formeari concomitent eu embrionul. Placenta umand este ei Aeinacorial (eorionul este sealdat de singele matern). Desi se produc «© intricare a clementelgr ftale gi mateme, cele dou eiteulati: mu v ‘comuniea direct ei prin intermediul epteivlui vilozitar. Trofoblastl Sratul superficial al blastovistulu, este format din cele dou tipus eelulare: CT, profund, compus. din celule voluminoase.(ecul Langhans) si ST. superficial, derivat din CT, compus din plaje cto] plasiative multinucleate ___ In evoluic, din stated pretacunar se wee ta ect hactmur si Formares vitozitifilor primar (7iua a 14-2). Acesteviloztaji sunt dic pose in tavee radiare orientale de la perileria oului etre fesuturie oe. in contact eu singele matern se rcalizea78 mors Iayieé weroplacerare, in cursul siptins i a 3-a, se dervolti viluzitajle secundare gf ———celeterjare. Lacunele teafoblastice conflveta pentru a forma un spe 34 aS (CF ini-un sat continu. Dun siptimvina a fg. decidua post i ferent in ‘deidon baral cabuce profinds, itratero-placeiard saa seroin) are erespunrtoare sella plant, cae separ mio- nee detofblas ‘decid parietal (caduce tering, alovart@, ia rapt eu cet cavti trie; ‘decidua eapsulr (eaduca reflects) ee corespunde vuln zona post implani, groemin i caitatea wring yi prin dezvo {oven oul se va uni cu cca pital J sil rimesrl Corionalorenat spre cies bara se dervots si veep soeat prtea Fetal a placerts, eu vilovitiiaborizat (chorion fron- osu), Incepnd cu luna a 2-4, silo dnspre cate reflects degoncreari gi formar crionl ted avascular (chorion aev). in zona contactuu capsule etoroblastive eu decidu, depune un strat contin de ibn (tia Nita). Din placa covial se desprind 15-30 tranchiur vilzitare de ovina 1 Foca se divide fn i ole tunchir paraele eu paca fovil, runes de ordinal II, Acessa emit 20-40 trnchiur de ordinal I, erent pus placa zal savin qumenoss ania 35uns pr onsm:TRICA st NECOLOK cetera rare se dip in a nfo it norte pheno (some inh). Fecne laetin ee trons iota spi ei crs pra cent Periteria arborea vilovtar este reprercmtaté de vilasiaile ter= sminae. es diametre de 30-80 milimicroni 4 cailare ee BUN sul de jumtate di stron Viloittile mezenchimale sont clementele _promersitoare tuturortpurilorvloitar, Eley meni plaster In frit volt sarin Circulate feplacemard La sivel pei eoriae, anerle cobilcne se ramifich in 16-24 ater wovionic. In acca nk relia namerit artere/vene exe I: Ramrileearoniceteinit 70 colatcrateatrite si venoase ce ptr in tranche vote. lui un traest vertical, Fiowaretrunehi este dverit deo ate io wend. Vaseletronculare se ruifi se tri nt re sinuoisA, disposi in anse yi care pose sinsoide (segmente et reser in dametr reeerentind zone de incline a Mux sing neces rete schiinburilor feto-matere) in reglarea fll sanguin fetoplacentar teria ma oul factor: volumul sanguin, presivile colds hipovia,eatecolaminsl, A Il, PG, srotoning exon ‘asopresina, Endotclnel, ANP. Circulapia meroplacentard. Prin rusite sale arte went trimite spre ler colserale hci eae se anastomersar i-un sistem arcu, Din aces sistem se desprind artrce raiae ee eon ‘erg sprescavitaten uring, In apropioea decide, se rani tele bac, native si artrete rate cae, aint dea trun tauen spongioas, print dilata, La tren, placenta este isa de cen 120-150 artere spirale, Dilataite se protungese in strat oa vapilara i gi hidvostatied 36 { Placentia compact 86 fermind [a nivelul plicit bavale printr-un ostium larg ‘sch in camera intorviloasé, Artercle spiralate se modifica rofund asemnare ey structuile vaseulare comune sau doa 0 va Fluxul matem patrunde in 2ona costal a placentonali, sub form de jetri si este distribuit spre periferie. Relativul deficit in O: in periferia placentonului este un stimul pentru formaree vilo7ititilor tentinal. ‘Adaptarea fluxului sanguin placentar cresterii fetale exte caractristic’ a sarin norm Placenta este un ongan lipsit de incrvatic. Reglarea circulate matemno-plaventare este realizatf prin mecanisme umorale si locale: cstrogenii determin eresterea Muxului. extecolamincle seiderca festa, PG acioneaza diferit, in functie de segmentul extra sau intranviometrial, blocanfi canalelor ealeice pot induce vasodilaatie. Mag este vavolilatator iar TT vasoconstrictor, ‘Studiul arhitectural al placente’ {fata fala) este relativ plans si eonsttuie suportul vaselor eorionice si vilozitigilor. ste limitata de insertia rmemibranclor si comport dou siraturi suprapuse: + unul gelatiniform, aeclular, acoperit de epiteliul amniotie, in care eieula ramificaile vaselor ombiliale; | caltul fibros, ee se continu eu stroma viloztarl spre camera intervitoasd gi este acoperit de ST side fbrinoidul Langhans Insecia eordonul (Ia nivelul pldcii coriale) este contra sat paracental. Masivul inteviloasd, Mecanismele dezvoltrit vilozitare sunt multiple. apitia roilor trunchiuri viloritare find plauvibila, Cereetirle recente (P. Kaufinann, M. Casteluect) au ajuns la urmatoarele conetui Placa vorial vilozitar se dezvolti in paralel eu ewmens 37= CURS DI: OSTETRICA $1 GINECOLOGH + vilozitagile mezenchimale constitu baza ereseri gi diferen fieei taturortipurilorvilozitare; + procesul diferenieti duce In extinderea arborelui vilovitar yi la maturare: : + vilozitaile terminale vor evelua si se vor transforma in membrane vasculo-sincitale eave sunt unite function placentare pentru ei permit o relafie stein intr eiteulaile matcend gi fetal Camera interviloasd este sediul cireulajied singelui ‘matern, Acest spa este tapetat in intregime eu ST si prezinta depo ie de fibrin: Fbrinoidal Langhans, la nivelul pci eosiale gi brie noidul Rohr, pe placa bazal, La periferie, camera iterviloasé vontine mai putine viloitai i mai dense deporite de fibrin. Aceste depu7ite pot fi vbservate si in regiunile eentrale placentare gi, pind ka un punt, eonstituie imayini fnonmae. Li se acord un rol in procesele Ue ,repaatie viluzitara™ yi in fuyetionatitatea trofablastului. Depuncrile exeesive au semmnificajic patologicd (inflamati vilortare eroniec, neeroza fibrinoid8 a vilu7iti- lil), : Sinngele arterial este propulsat in camera interviloast eu o pre- siune ce 70-80 mar Tig, prin ele ecu 120 ariere utero-placentare, dil tate in ana in eae traversea plas bul, Degehideea e fice in wentrul cotiledanului, La, peiteria placentonilor, sunt deschise placa baal gure drenajului venos (presiunea de 8 mm Hy. Fluxul sanguin matern este estimat la 600-800) mlimin, Tn ‘camera intervie presiunea sanguind este eca 10 mm Hy. iat in ‘iota 48 mum Hg (atone) 3824 man Hy (ven), Placa bazalA (Caja mater) corespunde zonei de jonetiune {tre jesuturile materne gi Fetal gi este Format prin fuvionaree corien ‘uli cu decidua bazala, La terme, po i distinse urmtoate ale plicii bale —— 38 Placemayia 1ST (ope camera interviloass), + fibsinoidul Rohr + vestgi ale capsule’ citotrofoblastice + fibrinoidal Nitabuch (separa tesuturile de origine materna de cele fetal) ‘element deciduale De la nivelul plicit bavale. avind ca origine CT. pormese spre ‘eamerainterviloasd septrileintercotiledonare, rd a avea vontact cit placa coils, Fle divid acest spatiu in aproximativ 30 eavitti cote: donate, Hiccare confinand un ashore vilo7itar complet (placenton). ‘La nivelul placiibavale se inricd mai multe eateyorii eclulare. Ine acestea, macrofagele, cSrora li se acord mat multe rolurt pro- {cofie imunologict locala, supresicimonologic§ intsuterind (probabil prin prodcerea de PGE La porilera placentei, pliile baal i voril® aderd strins. Lat acest nivel se constituie @ coroand de fibrinoid ee formes inetul activitate ev bturant al lui Winekler Anatomia macroscopici a placentel Examninatt dupa delivare, placenta se previ cimos, dseoidal sau elipsoidal, eu diametrul de 18-20 em, grosimen contra de 34cm yi perferied Ue 5-6 mm. La termen, greutates nor- mal este, in medic, 500-601 g (1/6 din greutatea ftulu). Previntd doui supra + feu. noted, lucivas avopeité de amis, rin transparent svi vasele cotiale, superfciale, eu calibrul mare, Pe inserd curdanul ombilical (in 80% din euvuri, central) cu aspect eines, explicat de reliefurile eoiledonare ; esplanade clive al | » aceasta fii oparaie-pei(CURS DIE OBSTETRICA $1 GINECOLOGI ceadueti interutero-placentare (zona dint straturile compact yi spon- tos ale endometrului). Marginea placented este locul unit caducitor gi inserfii membranclor. Studial mleroscope al viloihi corale Milontace cori este clomental morflogic yi fenton fundamental al placentei, In raport cu evolutia sarcinii, structura sa este dinamicd, epiteliul, stroma si vasele avind caractere particulare. in tuna 2-, soma exe format nun ret ax ce contin v arterd gi 0 ven’, ramuri ale vasclor ombilicale, unite printr-un boat } capla. In stroma se afla celulcle Hofbauer, cu citoplasma vacuolizata | si ielurit ranula. Originen acestor ellen est lariat En pulen fin mezenchiny sain iter hematpwiti Celuteor Hoftmue is abu a ite ror roe au scretori fn reglarea conn apos al sr inunolgice * ago; nmin mbit in transfert informants; | nmodcara componcntlorsromale. | Perce ilovtar(wotoastul) are dou statu + superiial (ST), masa protplasiatc, ndgalB, ce confine nce none de poi; = rotund (CT) (sal Langhans) format din-un sing snd de sh ms pierce eu ncten ear orpara ST ST exe 0 strut’ mulinacteaty cv supetie scope de _mierovili, tm apropicrea chron se aft vfriule de pin a0 Plocemesia “GtorA. Ctoplasma confine umeroase orgie: retieul endoplannie Je up vericular (sai putin, meted), mitocondsit st complexe Gol oe cular, eu continu granular ce este deversat in spafulinterviton prin exvcitora particule lpiice ezine (3 B HSD. gluco 6 fst Achidrouens7a. ‘Aceste clemente argumentea7a capacitatea ST de a prodce spormoni steoiri si hormoni protec. ‘CT (cclulle Langhans) posed un nucleu i citoplasm uw namie reais de organite (retical endoplasmic, ribosomni, aparat Golgi). Multe {elute CT contin particule de glicogen, element ce sugerca7A wn pre Ge regresc elulard, Celulele CT reprezintdrezerve penteu ST ‘La nivelul viloityilor din zona de jonetiune fetormatem, se al cclule CT care yor invada dceidua materna, se vor dspune jntre cele eciduale $1 vor forma mich aglomeriri sau se vor deplasa pant Me rivelul miometrlui (sunt eclueletrofoblastice extavilvitare). Cluleletrofablastie eae invadea/A structurile matexne pot i mono sau makinucleate yi sum denumite eelufe trofoblastice inter- median CF constituie sursa proliferiei eetulelortrofoblastive extravile- tare, Celulle intermediate si ST sunt produeitoare de hormon in cursol lunii a Sa, structuta vilozitard are umtowrele + stroma devine mai densi; + cailarele se multplis + nunira celulelor Hotbawer seade + ST se subinzs {CT se inteerupe in uncle Zone, modifica ce favorizew/ rela tii mai stinse inte waselefetale i sdngete mater 4 teemen, caracterstcile structurale sunt yi mai evident audaptate functional 41CURS Dl: ONSTETRICA $1 GINFCOLOGIE + vilovtai fing; + team conjunctiva mult vedusds + capilare eu bogat continut sanguin; +ST foarte subjire si diseontinuy (membrana vasculo-sinci- Hila. Jn microxeopia electronica se constati ed ST pre7intl la supae “, formata din miceovilovititi. Siprataya ‘mieroviloritard constituie interfaa intre sangele matern si cel Fetal si este implica vital in procescle de absorbiie & principiilor nutritive, margine in pei teansferul O., protoetia inunologic’, seereqia i exeretia hormonal Supratia microviloritart poseds envime, receptor, eanalieule, ele mente jonetionae. in profunzimea ST, se afl nuclei, mitocondri,ribosomi, reti- ‘cul endoplasmic, granule de secrete, lemente ee ilusteeaza aetivitath cenvimatice i procese metabolive intense 2 FUNCTILE PLACENTEL Placenta este organul care realizeu7a legttuileintre onganismul in earl eit ié materno-placento-feale matorn sf Funetia de transport Prin medierea transferululinire eireulagite mater’ si feta, laconta realizcu7® 0 funcic esentiala pentru dervoltarca etal, ST {membrana apical sa fija mater) deine specializarea morfolouicd transportului transcetuar z Multiplicares vilotiitor si eapila grosimil peretilor vasculi erese posibiltiiledifuriunit SST este o structurd complex, ave funcyii multiple si @ mare activitale metabolied, Membrancle vaseulo-sincifiale, zone in eare ST iu api lor, reduceres progresiva a ‘este subtie,lipsit de nucle, ia contiguitate eu endo constituic etre siptamina a 32 Placenta are maturitates fanelionald numai dup instalares eit- fulajici utero-placentare. La sfiryitul sainii, cireulayia mate’ (uteco-placentara) are an debit de GOO-8U0 ant fin yi determin 0 permanent adaptare siruclursli yi functional a viloziigilor ta conditile heypodinaniee. Circulajia materna are un rol activ in constituirea placentonilor, ; arse-deschile la bava sistemului tambur far 6sali spre stings, fupt cc favlitcazA caplarea si deporjtarca CURS DIL ONSTETRICA, «i singele difuzea78 excentsc la periferiasistemului, zona in care vitera ‘Aluxului este mai mied iar vilovtiiteterminale mai numerous La nivelul placentei sunt deserise urmitoarcle tipuri de tansfer + difuziunea simpli (Os, gaze anestezice) i + difuziunea restrictivi, prin (ipotetice) eanale transmembra- + difuzivnea facititaté (glucoza) q + transport activ (aminoacizi, caleiu, jody; 6, Fels “endoiora moti de est in reglarea endocrind a sistomului imun in sarcind intervin mai uli factor + progesteronl - posed importante proprieti antiinMamatoti si imunosupresonre motiv pentru care ise acorda un tol major in imi tarea ateculuilimfocitelor materne la nivel interfeei materno-fetale; + estrogenii- intevin prin eresterca numarului monocitelor si ranulocitelor, amplificarea actvitijii macrofagetor, stimularea for | mari coloiilorcelulare monocitae; + HCG - calle imunosupresive sunt probabile MEMBRANELE OULUL ‘Sunt constitute din dou structuri: corion gi amnios. Corionul, situat intre dccidu yi amnios, este © membrana fibcoasi gi sansparent8. La nivel plaventei, consttuie placa corals ‘Ader la decidua gi se poate separa usor de amnios, motiv pentru care, fotve cele doui membrane, se pot forma pungi amnio-coriale. La rivelul ovficielji internal colului corioaul este in raport direct eu ‘dopul mucos eat inchide canalulervical Corionul dste format dint-un stat fibroclast cular gare o grdsime de cea 0,2 mm. Separarea de amnivs este cut printr-o 20n8 spfagioas’, “Amniosuf este 0 membrand sublire, teansparenta, foarte revis- tema, cate tapetdara fata fetal x placente si cordonul ombilical. Faye saexteind este If relafie cu corionul, deware se detagea7 usor. ‘Amnivsulfeste compus din 2 strata + unul inigin, epitelial, format din mai multe straturi celulare eu propria ae (eclule amniotic), dispuse pe 0 membrana lax, un strat reti- Dural; * altal extem, lesut eonjunctiv lax ce confine fibre elastive nervous, vase sanguine gi limfatice. CClulele amniotice paticips activ la transferurile materno- fetale si. pasiv, prin intermediul canalelor intereelulare. Dup& sipti- mina « 36-a au tendinja sh exfolioze ae aCCURS DE OBSTETRIC $1 GINECOLOG -Membranete fetal (amnio,eorion) si decidua reprint depo 7ite de AA esteifica. A fost emisdipote7a conform circa eiberarea cnvimatica a acestui acid din stocuite respective ar puten fun ‘moment important jn initiovea maser. Eliberarea AA din glcoro- fosfopide se face su itTucnefosflipzei A Rolul membranelor fetale in declangaea travalului poste f sustnut si de arguments elince: RPSM, infesia anit, insilarea intraninioticd de solu hipertone sau de AA, care pot induve declan- saree contracilor. | q FAs, enzimi lizozomali prezonti ia lizo70bnitceluleor membranclor fn tot curl sarcni, iyi accelercard wcliviaten dupa afectarea membranei lizazomale, afetare ee se post! produce prin | ‘mai multe mecanisme: traumatism, moditidei brulee oxmolari:H ‘ati ruptura membranetor. Pe langh procescledescrise (participa Ia transfe.sintcza PG), ‘membranele sunt soul unorsinteze hormonale, asigy}® condita de cavitaté ovular inchisd,proteind tu fal de infeed ascenden posiild dup rup LICHIDUL AMNIOTIC Volumul lichidului amniotic (L.a,) poate fi apreciat prin meted de dilute sau cu ajutorul vltrasunetelor. Valorile sale, la diterite vise ale sarin: +7 siptionini, 20 ml; 0 siptimini, cca 300 ml (cgal eu greutatea fica); +30 siptimani, 1000 mi, volum maxim, ulterior scade wept + la termen, 600-1000 mi; votunvul eupins inte 1000 si 2000 ml este considera exees de lchid, Rid semnitieatie patologied Aspeetul este opalescent, cu mici locoane. Reactia este uyor aleaind, pH 6,9-7.2, CCompozita, la inceputul sarcini, este aveminitoare serul ‘api cca 98%: + sicuri minerale, cea 1% (Na, Cl. K. Ca, P); + substan organiee, 0.25% (glicw78, uree, erewinins, bitirubind, Fs, HPL, STH, imunoglobuline, ofoto-proteine, PC) Uncle clemente componente ale lichidului amniotic sunt etl zate ca marker ai dezvoltirtfetale. Exeraple: + raportulleciting /sfingonscling furnizea78 date privind mat ‘fia pulmonar’, ‘ bilirubine este in relate cu maturatia hepatica; + doririle Es si HPL sunt utile in evaluarea stiri iului o——rimepitetinamniotic — CCURS DE: OASTHTRICA $1 GINECOLOGIF. +a feto-proteinele sunt glicoproteine formate in ficatul Fetal yi vericula omblicalas concentraille in La, incep sf scadi din sipta- Inna a 14-a:ttrurile sunt erescute in ea7ul malformaiilor SNC sau roi in utero, La, confine eolule epidermice descuamate, celule epiteliale provenite de la nivelul tractului urinar sau din vagin, lanugo, frag- ‘mente de material sebaccu. Studiul celulelor poste furniza elemente pentru aprecierea vrsteifetale, sexulu gi cariotipulu. fn ultima parte ‘a cvolutictsarcinit (dupa saptimna @ 32-8), apar celule anueleate ee se evlorea7a orange (coloratie cu albastru de Nil). Aceste celule re- J zulté din descuamatea de la nivelul glandelor sebacee si constiuic J ‘martori ai maturititcutanate Fetal Origine \.a, este ipl: fetal, amnioticd, matern Sursa fetald este esenfald gi este reprezentath, Ia i satel, de © expansiune a lichidel rior do eneretia ronal La termen, fitul excreta 7 ml / Ky, / 08, La aceasta se seereiile pulmonare yi gele de la nivelul cordonului ombiliea. Rint ‘hiul Fetal este funetional dupé siptamana a Yu, Urina a fost eviden: liad in vericn fetal din sipramina & 11-a, La 40 siptamn, producti Uvinatd este de cea 600 ml /24 ore. q Epiteliul amniotic participa la formarea La, iav placenta Is circulaia a prin intermedil membranclor vilozitare si prin vasculs- sizatia de la nivelul plicit coral. ‘urs materni este repreventatd de tanssudatul de la nivelut membranelor. Rezorbtia 1a, poste {i explicath prin 2 mecanisme: deflutfia fetal (la termen, Fat inghite cea 150 ml / Kg / 24 ore) gi rezorbyia | ceputul | xtracclular embrio-etal, ulie> ” Lichideamniotc La inghift este absorbit fa nivelul intestinului, rece in cireu- raja eta, traversca78 baricraplacontard si, prin circulatia maternd cst liminat pr vinichi. Prin acest mevanism se eliming cca $00 ml 24 or. Revorbiid prin epiteiul amniotic este activa pentru apa yi pent glucide. tn prima jumatate a sarcinii tegumentul fetal, 0 Yor mare, are © papticipare importanté la schimburile de lichid. Dupa saptimdna a 22fa, aceastd participare dispare pentru cd pielea devine Jmpermeabilé dploritékeratnizac Relatite fe producere-rezorbji realizea7A un echilibru ce men- relativ constant. Schimburile de apf necesare circu late lnicea tf, sunt de 10-12 L Ta timpulfsarcini, La. indeplineste urmitoaretefuncti + asigurd hidratare fetal, aportul de api elemente minerale + permitd migedrile fetale, acomodarca prezentafci gi izolarea fine volumut L termi + ssigurt protecfa fat de traumatismele externe si fafa de cventualle omgpresun’ ale cordon tod Ul fl deine (cvaten ameitck ese {chi amniogul impermeabil pentru microbi, La, confine 1x 9 lizorim, + + asigurdprotecia gravide fa de traumatismul reprezenat de nigel fetale exagerate Tin timpul nastti, e asigur accensiprotetie contr intectic si traumatismelot. La participa la formarca ayanumite: .pungi @ ape Jor" ce aero in dilatara cervics8 gi avomodarea preventail nCORDONUL OMBILICAL | Este ancxa fetal, derivati din conalul vitelin gi ediculul alan toidian, care face legatura cu placenta, Structura sa estf conjunctive. ‘vascular, acoperité de amnios. Cele dou artere alantdidiene se de7- volté pentra a forma artercle ombilicale, Venele alpntoidiene (in ‘numa de doud) furionea7A pentru a Forma o singurd vena ombilicald Cordonul ombilical are forma tubulari, torsiopata, culoarea albsidefie st supafa cu nerepularitai. Lungimea medic ete 50 cm si diametrul 1.5 em, Insert fetal se aflé la nivelul Smbilicuu iar tea placenta la nivelu! plicit coriale, mai mult sau mat putin central ‘Siructura de baz este conjunctiva, confinutul vascular si inve- J ligul exterior un epiteliu stratificat(amnioti). Conjunetiful este mucoid (gelatina Wharton) gi const in fibroblayti Fibre colagent so substan f ‘amorf& ce confine acid hialuronic. q ‘Celulele existente in gelatina Wharton au caractete ultrastructu rale comune fibroblastilor si cclulclor musculare netede. Din acest imotiv, pe langi rolul protector al vasclor a Fost acordat si cel ce reeu- lator al Muxului sanguin fn vascle ombilicate. ‘in portiunea centrala a cordonului se afl un tract conjunetiv mai consistent care trimite prelungiri ce formea78 le, contribuind a ceresterca soliditiit cordonului. q ‘Vena ombilicala are un calibru mate si confine singe oxigen, cca gi eel arterial. Arterele au calibrul tnult_mai redus, inegal, sunt {nflyurate in jurul venci si condue singcle fetal, strac in Os, spre placent ‘Cordonul ombitical reprezintA si o zond de secretic gi absorbtic, ala n MODIFICARI ADAPTATIVE ALE ‘ORGANISMULUI MATERN IN SARCINA, NASTERE $1 LEHUZIE Sarcina poate fi eonsideratl ea o stare Fiziologie& de7voltatd pe tara integedrii unor provese care au drept rerultat devvoltares yi estore unui copil sins, ‘Mecanismele homeostatice materne funcfioneaz’ la eote noi adaptindu-se necesitafitor dervoltici produsului de concep. Mot ficdri adaptative se inegistrea7A gi Tn timpul nasterii sé chu ‘Adaptarea organismlui mato se realizeaz® prin modiicis generale (sstemelecandio-irculator, respirator, uinar, digestiv, endo ‘xin, metabolic) gi locale (ater, ovare, trompe, gland mama). MODIFICARI GENERALE. Fiziologia cardio-cireulatorie in sarcind, nastere si lehuzic in ansamblul modifiedrlor morfofunctionale adaptative impose {de puerperaltate functiacirculatorie este eel mai intens solicitat Modificrle circulatorié din sarcina normals apar ea rspuns antici= pati al necestiilor eresteri fetal si ca adaptare la procescle mete bolice i nutriionale ale produsului de eoncenic. BCCURS DI: ONSTEETRICA $1 GINECOLOGIE Volumul sanguin ereste pe baza erestrit volumelor plasmatie. si ertrocitar: Este una din modifiedsle majore Volumal plasmatic creste din saptamana a 6-« pa mnite 34-36 eid atinge un maxims £ Creytoren medic este de 45% (1200 ml la primipare, 1500 ml la multi pare, pind Ia 2000 ml in saveina gemelars). Dups nastere scale rapid ‘eu 600-800 ml, La 6-8 siptdmani revine la valorle din afar sateini in miceanismul hipervolemiei au fost incriminati mai mull fectri + hormonit stroizicaractristic sarcini + sedderea tonusului vascular perfere: + efectul postural (in trimestrul ft}; “factor individual i sap ne in platou pin la terme, Volumul eritrocitar cvesto mai lent si mai putin (circa 30%) si se realizeazi prin cresterea productiei de eritropoieting. Eritro- poictina este © glicoproteind produsi de rinichi gi care are drept | actin stimulates producetieritrocitelor prin eresterea si diferent re celulelor prevursoave, Este un fictor major de ereytere eri poietic fn serul matem ereste incepdind cu sEptimdna a Ra, atinge lun main la 20 sprain gio seAdere Tm ultimele saptamini.—* Creylerea volumului sanguin este interpretatd ed fenomen adaptativ ‘+ nceesitati metaboliee; ‘+ protee|ia Gulu faj8 “de eventualitatea seaderii intoareet venoase gi diminuarea debituldt cardiac eauzate de compresia vaselor cxercitatl de uter; ‘+ macanisin compensator fai de pierderea sanguin’ de la ——elivrare, ” iia katie orgazm maser in sarcind,naytre eh Alte modifica sanguine: + globulelerosii scad (creyterea volumului eritroctar este mal Tents ‘hemoglobin scade (10 4% Ta 20 siptaménis 11 putin, n wimestfl I, tradue anemia); : Ts seads: + globulelf alle crese (trimestul | 9.0000/mm?,trimestrul IE 10) 11.000/rn, egpesteul TH L0.000V/m»") + eritipoidza este erescutl, + apa total este crescuti; + Ca, Cu, fn, Mg, Cr, sedate + proteinefe, seizure, lipidele ereseute; + plucidelfsead, glicozuria este relativfreeventi: + hemos a. primaifs numérul plachetelor seade diseret (opinie neuni- tari); ade7ivitalge nemodifcat: ». sscundard (coagularea): fibrinogen erescut, prin cresterca I, VIM, X evescut,aetivitatea Abrinolitie’ & plas- sinters, fator CCreslerea|unor factori de coagulare si diminuarea wctivittit fibrinolitce insiaurea7i o stare de hipercoagualbititate nesemnifics- tiv in conditi normale, Dups delivrare, ibrinogenul si plastino- emul sad ir agtivitatea fbrinolitiedereste Modificieicardiace anatomice + condol se orizontalizen7a si se produce 0 rotate agterioara tn axul transversal (Qatertd ascensionari eupolelor difragmaticey, + iniggardul se hinertrotia7a, volumul cardiac crest 15(CURS DIE OASTITRICA $16 Modlfche cariace funetionae Debiai!cardae (DC) este prods fate volumul sistlic frcevena cardiac Creyerea DC est una din cee ma semmiicatves Debut reser se face in siptimina a 10-, alge an maxi fn interval 20-24 sBpuanani, dup care xe meni, Valorie crest comparativ ew vele din fara saci, sant de 30-50% (mi mar in sarcina multipla), In explicatia acestei modificdsi sunt implica steroiitovaren si placemat, xeteea fe relicerh pin amplificarea volumuluiistolic ulterior prin lecved carded Un fenomen henoinamic important si 4nie il conse’ Auctuatiile DC legate de modificarile de poritie, Uferul gravid (lela un anumit volum), in decubit doa, exerctéo edpresiune asupe venei eave infeioare, eae, stun’ cind sist de dena} colateral cote proce, anrenca7ao diminuate a intoarcei vepoase la cond 30 Seldore a TA pind a sai sincople(sindrom df hipotensiune de decubit),Freevena sa exe vaiail (0S pin 1B) Se corecea rin trecere in decuitfatrat. Compresinenvascar exert de ter poate interes gi arta ev amare sale Presimea ssoicdseade a 510 al, ced diastole ew 10 15 mmltg. Sciderite se instaleaza io trimestrul 1] sunt evidente ta jumitateaevoljc sarin TA revenind la valor’ gormate inant de stermen. Se conside ed Seideren TA, in arcing nommali, ar fi ‘nplcala de circulate utero-placenar,tritoru de esteni sil, Rasunsl presr la atin All este dtninoat in special prin eee ‘rea sintezei si/sau cliberarii vasculare de PGE, sau PGI). Reziteme veseulardperfrict see. Aceas scidexe ese | suximi in petioada 14-24 sinimani, aos se fnregisteard 0 erste lent fr aatingevaloie medi ain afiregesatii Sciereu RP arf fi explicat prin aciuncediexti a E asupravaseor, ev diminaaren 16 Modi ekpatve ale orgemiemulyt motere in sareind, naser lech apacitti 6 rispuns lt stimuli presori fiviologiei. P favorizeaza felaxares Vonoas gi restera capavititi vasculare eu retentelchidian, Flusurile sanguine regionale. DC, erescut in sarcini, este istrbuit preferential teitriior suprasolicitate Functional + fluxul utero-placentar are un rol primordial pentru dervoltarea ‘ulti, Diminuarea rezistenfei vasculare uterine duce la eresterea fRuxwlvi sanguin la acest nivel din primete ctape ale evoluici sarin Debituluterin crested la $1! min fn saps a 10-8 Ia $00 min {a termen, Practiunea placentara a fluxului utero-placentar asigurd schimurile matemo-fetale in spatiulintervilozitar gi mutiiatesutul placentas. Modificivile sistemice desctise anterior (volum sanguin, DC, RVP), la care se adaugé factorii locali (ux. arterial, deena} ‘venos, contractltat utering) consttuic Fretorii materni ai controlulu Ihemodinamie In spatiul intervilos; hemodinamica renal previ importante modificii din fziologia sarcinii, Fluxul sanguin renal filatia glomerutara erese favorizand ereylerea aportului de Os si amplifiearea unor procese active, Aveentuarea filtraici glomerulare paticpa Ia explicareaglicozarici, aminoseiduri si ereseri excrtict de vitamine; + eirculaia Ta nivelul extremitagilor se amplified, la fel eet le nivelul pic gi glandei mamare. Consumul tisular de O; ereste progresiv si inreyisteaza un ‘maxim de 20-30% in apropierea termenului. Aceastl erestere poate fi aribuith nevesitifilor metabolice exeseute, materne si fetal, cresteri éavaliuluicuediae, biperventile uncle dintte ele msi Iatoril in sareina normal ‘Simptome si semne cardio-ci + redvcerea tolerantei In efor, fl manifestiei relativ comune; nCURS PE OUSTETRICA $1 GINECOLOGHE + pulsul poate prezenta cresteri urmate de se&deri diastoice; + rgomoicle vardiace: Terese in intensitate; inde si pezietc clivare expiratorie (dup& sip. 30-3) UL poate fi perceput in protodiastol8 (90% din eazuril IV eontemporan contracfiei AS, poate fi inregistrat ocavional: + incidenta sullurior sistolice ese erescuta datorit& hiperkine- tie cieulatori gt eresterii DC; + modified ale ECG relative la rtm, axa electric, cont QRS, repolarizare; + modificisi ecocardiografive: ereyterea dimensiunilor VS si AS, creslerea volumului de cjcutic a VS, eresterea vitezei de seurtare | circunerengial a fibrelor Hemodinamica in timpul aateriglehuziel in cusulnastri pe eX natural, durerea, suessul emoyional, contactitaea uring determina ery ale DC (ia Gimp eotrae- {ii uterine eveyte cu 30%), TA si pull in Gimp ecrainei, in aparitia bruset in ciel ins 6 rn singe din pereele wen grin diminuatca presiuni in urns gli ¥uteralui pot apizea docompensri la eaarig eu carionati. Aceste mo iti sunt intucoat de tipul de analyze sau aestrie ulate In tehuric, ebilibrul heshoinamic este iflucgat de pieweres de singe legat de dacolare si expla placenei. DC rinneereseut le sichiar siptinn dup master, probabil rin Urenajelsingeu tein in ivculaia sisted prin dmsinuareacompeesiunii pe vena cava * - Modifica éelophatve ee args meter in sarin’, nugtre 4 lens APARATHL RESPIRATOR in travati ‘erese: freevenjarespiratorie, ventilaia/minut,, ventilais alveolard (Irtcfiunea aeruluiajunsa in zona de schimb),,volumut ‘caren (aerul vehicula intr-un civlu respirator normal}; + hiperventilajia, manifesté in special in timpul contractor, produce: seiderea PCO» (hipocapnic materni), alealora respiratric materné si acidoza fetal + transportul Ol fit seade eu aproximativ 25%: administarea timpul nagteri este o practied eurenta »CURS DI: OBSTETRICA $i FUNCTIA EXCRETORIE Modifies anatomic Msc se porn vali ae ea are peer! dininary eis conan tse fete Tee er ev ate tac ep nae mc. so renee) | Trae acer edi sss frst ior rn se 0 stow etl voce Modifica funetionale Deital plasmatie renal i filtrafia glomerularé erese cu 25- he, respectiv 15-70% Revaltd o seidee a creatiinemie yi a urei Sanguine. Funefiletubulare sunt msi pufin modifica. Pot fi obser ate climindeturinare de glaco7d, aciriaminai aid uric. ital Sadat este povitiv. Creytresfilrajesglomerulareimpane © reabsor~ thie tubularacrescutl pent Na, Cresterea Na exten relaie de aura Ital ev ereytera volumulu hide ; ] SISTEMUL RENINA - ANGIOTENSINA - ALDOSTERON placentas feta. ‘Sarcina se caracterizeu7i printe-o erestere a activititii SRAM, smatern de aproximativ 10 of, comparativ cu starea de negraviditate. Renina a fost evidenfiatd in utr gi la nvelul sructurior intr _--utsrine (placentA, decidui iehid amniotic), ] jn sercind existi un trpla SRAA functional: mater, view J ' i 80 Modifier ecdapatoe ole organism mater in src nastreslebasi Sscctorul utero-placentar este o sursi de prorenin8 materna. Nu cexisth dover! sigure c& renina extrarenal circuld in singele mater in timpul sarcinit normale concentrajile angiotensinogenului crese de 4-6 of, Aceastd crestere se manifesti precoce i este in fclajic cu nivelele estrogenilor. Renina fetalé poate fi sinttizata in rnichi gi extrarenal Concentratile angiotensinogenului crese lent (explicatia este até de imaturitatea functional hepatic ‘Activitatea reninei plasmatice fetale este redusi integistrind crestcr etre termen, ‘SRA fetal are un rol comyplementar In erestere gi in eehilibral cardiovascular. In cursol sarcinil, SRAA este implicat in doud procese fiziolo- ice: mentinereaechilibrulu hdroelectotitic si rglareacircuatarie. ‘Sarcina normalé se caractri2ea7A prin rtentic sodata eresterea ‘yolumului plasmatic, eresterea activi renineiplasmatice, eresterea -concentratiilor plasmatice ale renin. ‘Concentratille miri de progesteron (produse in timpul sarcinii) determina crestera fltraiciglomerulae si natriureza iin eompensarea acesteipierderi intervin estrogenii gi de7oxi- corticosterontl, care favorizea7a reabsorbyia gi cresterea produetici de aldosteron. . 'SRAA intervine in reglarce volumului plasmatic. Pentru regla- fa Balanjoi sodate sunt necesare cantitiyi mari de AIT si aldosteron [AI] creste ca réspuns [a vasodilatafia caracteristic® sarcinii si ca teacjc la nariureza indush de progesteron. Cresterea AHI nu se inso- Teste de eresterea AILR. CCresterca exeretici sodate este controlat de progesteron, ADH. ANE, PGI; iar diminuarea sa de citre aldosteron, AU, estrogen TA: BLCURS DE OUSTETRICA $1 GINECOLOGE j {All sefionea7a in sensul refacerii perfuziei renale gin mente sca homeostazici Na si K. AIL controle78 peste 30% din transportal de sodiu la nivelul tubului proximal si participa la adaptarile impuse de gf TARP este de 5-10 oft mai itonsi, comparativ eu starca din fara sareinii (fapt explicat de cresteres substratului, vasodilatatie, natrre7a. j All, TxAs, endotelinele sunt factori vasoconstrictor. Este | ccunoscuti reduceren sensibiliti vascular la ayiunea AIL. Rezistena | 1a etiunea presoate a AM se munifestt precoce in sarcina normal. Mecinismele acestui Fenomen sunt aceunoscute, Aw fast enunate | urmitoarce ipoteze: + diminuarea contractilitajii musculaturii netede, proves gener | liza i sarin; : : + stimulul local exeteitat de AI penteu scerfia factorilor vase- dilatatori ‘+ sciderea numirului AULR sau afinitafii pentru acesti | receptors | + cresterea metabolizari AU q SRAA intervine arterelorintramiometiale Se poate presupune cl SRAA fetal ar avea un rol in fiziologia reglirii uxulu feto-placentar. Travaliul se asociaza in mod evident eu creyterea activa SRAA. Pornind de la rlaja legaté de avfiunes ocitocid’ a Alls pus problema eventualului rola sigtemului in fizilogia nasteri circulaia utevo-placentar prin influentarea 2 dict wlptative ole orgamismuled materm in sarcing,naslere si leucie APARATUL DIGESTIV In sarin poral pot observateumouee mot + apetiul poate fi erescu;prefrinjelealimentare modificat; + hiperestdie denaed; eesterea frecvenjeiapariticicarilor + salorein special dina sofia sau my, de turin eadnu a cfoa ee numim ,tlburdei neuro-vogeatve + edom giv ee poate favoria aparita gingivitelor + pirozissl poste apirea dupa trimestrul I, legat de un reflux gnstro-sofiiag + motitatba 5 tomas gastric imi logic, aceste moter ar putea explica grees + sceeta pastrca este diminuatl(acidtate gi pepsin); seeretia de mucus exete fest eunoseutdametiorarea ulcerelor in sareing); + tranvilfmestinal este incetinit,constiatie; + cata: ~ unit Gansta ocestore a debituli hepatic; + stivifatea envimatied nu se modifi; = pestutbiile funcional sunt minima, + veri bia este hipotons si evacuarea lent Sareina este state in care necesitiile enexgetice gi in elemente rutitve eves. fn aveste condi se pune problema erste ingestick sau crestri absorb. Incetinireatranzitului intestinal poate favoriza Gtestetca absorbjici. Este posbilé i interventia unor modificdri a Aipurilor de transport la nvelul mucoase itestinale. J, Rogimul slimentar al gravidei nu tcbuie si difere mult de eel din fara saci * potsnele sunt mipertnte i pot Fi suplimentate (13 Ke corps + glace 380 pin la 400 7s + elemente mineral msi nsportante: Ca, Fe, PyURS DE: OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE: necesaul vitamin rest (produ rospte, ud Tata caloric 2:50 = 3.000 el nail timestr vor Fev: condimenbe, iment consrvate,merlui,vnatul lool un SISTEMUL ENDOCRIN Hipotalamus. Hipofiad. Hipofiza crest in volbm si greutatl vascularizaia se intensific’, eclulle acidofite prolatinice prolifeg rea, colulele bazofile suporté moslfcdri discrete Titruile FSH si LH sunt seiute, Raspunsul la ftimutul FSH si LH-RH este practic nul, Folieulii ovarieni degendreaza precoc Peak-ul ovulator de LI si FSH poste surveni, hea femein nul aliptea, a circa 6 siptimni dela aster, | Secrefile de ACTH si MSH erese, cele de TSH nu se modifis, Oxitocina (OXT) ereyte progresiv in curs sarcgil. Este unl hhormon nonapeptid sintetizat is hipotalamas (nucleit supraoptic ncomatolog sunt obligato per asstenj covet a nate ‘astern are 3 prioade: de diltaic n cout, 1. de oxpuzi itulis I de dlivrre a plcen. Perioada La nasterii : urate acestei perioade este variabilé: 10-12 ore ta primipare, 4-6 ore (sau chiar mai putin) la multipare Tn aceasta perioada, contractilitatca uterind susfinutt (Fenome- nul setiv al nasterif) determina fenomenele pasive (dilatarca colulu, 3 sa pungii amniotice si ruperea membranelor, mecanisinul de 9 scribe Sot 3 orm nastere. 136 Asti lamagtorea normal Perigads I a mastert se consum in sala. de nasteri,int-un compartiment special destna primet part a tavalilu, sub suprave gherea continu a medicului i cadrelor medi specalizae rice mancurd st indicate de administare a unor prinepi farmacologice tebuie sh fe irate de medivul specialist, responsabil de modal in are se desfagoarénasteres Conti. In perionda 1 se vor urd 3 parameti: trea part siete, stareafitulu,evolsi (progresul) maser. ‘Stare parvureme. Se iregistecarA pulsu,tesiunes arterial cuba termich, freevena respirailor, euloarea. tegumenteior si ‘ucoasclor, ntensitates drei, comportamentl pacentc Stabiliea unui contact psiholgicfntre medic si partrieti este important, Nasterea este in mod iologie un fenomen Tnsoit de durere. Recepavea durerit depinde de echilibeul psc individual pragul la durere si uportal medical ‘Analgri a natere tebe i indeplincsco sere de condi + fn influenferédefavorailstarea parturientei i stare Flu = 84 su moalficedinanica uteind ‘4 menjingstarea de eonstiong a puturicnte’ si posbiiaea 4 eooperare fn eusul evalu Tsiboprofilaxia este 0 melods veehe si eare poate fi eficent CCorcet uebuie ralizaté in eusul sarcini, prin dialog cu gravida gi cexplicati cu privire la destigurare nase, pregiting vitoarea mami pentru, reeetarea congticnté a durerii. Exereiile 6 respiratie sunt utile, Compartment personlului, amenajarea sflilor de nastere “sunt elemente ce tebuie si induc inerederea parturientel in medic §1 posibilitjile de supraveghere gi suport moral in cursul aster ‘Analgezia obstetrienls dispune de mijloace diferite + nnesteria de conduct (loco-regionala) are drept scop inter ‘ceptarea terminailor nervoase senztive simpatice gi parasimpatice ale 137URS DE: OBSTATRICA $i GINECOLOGH + gonci genitale sau trunchiurle alerente; include metode ca anesteria parametrclor pe cale vaginal, anestezialomibo-aoticd, epidural: ~ metode farmagologice, care utlizeazi groguri din diferite ‘erupe (opiacce naturale sa sinlctice, hipnotice barbiturice gi ncbarbi- turice, ncuroleptice, narcotice, spasmolitiesy, freevent se folosese rnijlosce combinate (asocialii de antispastice, analgetice, sedative) in perfuriiintravenouse drjate, ~ netode mixte care asociaa una din metadele de anesteie de ‘conductie eu mijloace farmacologice. Starea fotului, Se aprecia7’ prin metodeelinie yi paractiniee. Metode elinice de supraveger: ascultafia BCF eu stetoscopul obsttrieah, i interval de 30 de minute, in focarul caracteristic prezentajci craniene (la jumatatea distanfeidintse ombilie yi spina ilfaedxnteso-superioar parte cu spatele fetal, apeectina voncomitent si pulsu matera pentru trexelude confuviile; se nolea7a foeventa cordului Fetal, inensitater ‘i riumul batdilor cardiac; sesizareaoricdror anomali impune supe- Yeghere riguroast si asucierea unor metode paracliniee: pereeperca unui sufly funicular traduee compresiune pe cordonul ombitical, re previntd un seminal de alarm gi necesté dterminarea eau ~ apeevierca migcrilor fetale prin interogatorial pacientes yi pualpare obstetrical fuperficial, = volumal si aspoctul_lichidului amniotic dup ruperea membrane. ~ de avecast Metode paraclinive (monftorinarea materno-ftal) = inregistrarea ngomotelr cardiace fetal (fonocardingrama saw ECG feta, ultrsonogralick, = aprecicrea pll-ului singelui recolat la nivelul sealputui fetal dopa ruperea membianetor, 8 dilatajie eonvenabild, de eet putin 4 ‘em a colu 138 sen he ty sistem la naserea nora + inregistrarea contractilor uterine tovografc). Progresul nat in perioaa se nates = inanica rin =a oll “Tymareapungiiamniotice (.punga apelor”) yi rupeea pnbranchn ‘nani erin poate supraveyest rin metode elie si peneinice. | Clini aspect abdomen xe constaté modifies foe! teri fn curl eomtactilo,Palparea superficial ete obligaoric frecvenja cone, duata intensities lor, evenitea weal It fread tnuefoval In interval dnte cont (sometime tual. Apveiqen-clincd a contailr serine tbuie efetatk feet de ccf dat np de 15-30 mints ete facie: intermedi petla abdominal, cu jutorltacoral cobra inert nto invaziv dar malt ma fl, eae sqrt varie pes intavulre pin intermedi un eer introdus transabdoninal sau transeervical): * ardtgcograia (pin eae se apres DCF concon nate wenn ye pot stabil cocaine aes pranet eM lcctrhisteogtfia (eluliara curngh de acne a noma in avai) ‘iltares cole vt apc eine prin examen vaginal valele senamen vaginal digital, Arbol xamene exeeit, + BeCCURS DE_OBSTETRICA $1 GINECOLOGHE espectind conditjite de asepsic gi antisepsic (aseptizarea ‘operineaie, valve si manusi sterlizate). Intervalul reco- entry pructicarea EVD in perioada T a nasteri este de 2.3, ‘nai freevent, penttu 1 evita riseul infectios. mai ales dupa “creo membranclor). Formarea pungil anmiotice $i ruperea membranelor se ape: 2h pr aceeagi mijloace clinice. ‘La plasarea valvelor vaginale se observa, in aria colului diatat, ‘4 membranelor sub fensiune, att timp e&t sunt intacte; EVD, roe iterpunecea pungii amniotice intre degetele examinatorulu + reventatie, Cand. membranele sau rupt, EVV evidentiava prevent de od ampiotic in vagin, notindu-se in mod particular euloarca “ri, ce poate traduce stiri patologice grave (diverse muanfe de 2 corclateyeu stiri varibile de suferinfi fetal, cotoratia palbend “ tenstate varabilé ce traduce prezentabilirubinei, in cazul i70- ‘evriziit materno fetal, evloaréa brun-royeatlasociata Cu moartea ring a fatului). Dacd de la cuperea membranclor s-a seurs tn “eral de timp si evidentieres lichidului amniotic mu niai este posie “als, prin EVD se poate constata contactl direct al degetelor exan ‘oe lui eu peezentafa; est utili manevra de incereare le mobilizare * craniaui fetal, oew7ie eu care lichidul anmniotic restant}se seurge pe Nani prezentate Membrancle se rup spontan (datorita presiunit Ja care stint “pure gi modified razei de curburd) la dilatayia colulgi de cca 6-7 “M, Bacd fenomenul nu se produce spontan, membranelt pot fi rupte ‘niticiat wiizénd un instrument special lrijat atent 3} protejat de “leyetcle celui care exccutd manevts; ‘nstrumentul, erficiul de rupturi a membranelor se lifgeste digital va | | se ereeaz © bregi, se reirage ' sree Asien ta nagterea normal pentru lchidul arnoties8 se scurg lin, evitind astfel accidentele up ruperea membranclor este obligetorie ascultarca BCF entra a sesia orice modiietti ce pot traduceo patologie accidental fd cordon si suferint fetala acu, ‘Mecanismul de nastere. In eursul perioadei I din mecanismul de nasiere se consum urmltorii mpi: angajarea gi coborivea par {itd cu timpul comptementar rota interna Unmitirca clinied a evolutiei preventatied se realizew palpate si EVD. La declangatea travaiului extremitatea cefalicd & fitului este deasupaa strimtori superioate $i poate fi sor identifiat ta palparea fn hinogast, find mobild sau feat Diagnosticul de prezentatie angajata se poate preciza astel: «a palparca profunds in hipogastru, eraniul se identifica eu Aiticultate, imobil; se palpearA proeminenta determinats de uml anterior al Giului le © distangi mai mied de 7 em deasupra simfizei pubiene; la examenul vaginal digital prezentaia angajat mu xe mai poate mobiliza; manevra Farabeut: 2 degete introduse sub simi yi Giijate spre vertcra Ss nu mai pot pAteunde intre prezentajc si evn. pein ceavitaten sacral Dingnostiul de prezentajc coborat la palpareaprofund in hipogasru, eraniul Fetal nu Identifca, se palpeara umrul anterior deasupre simfizei pubiene; = preventajia ocup exeavatia Aprecierea rate! interne: “ focarul de ascultajie a BCF isi modified sediul de intensitate de linia medians; i poate ‘maxim apropiindu-se progres larCURS DE ORSTETRICA $1 GINFCOLOG!! = prin EVD se consti of suturs sigitald este orientath pe iamedrut antero-posterior al stantorit mijloit si inferioare; direeia fotatiel se aprecia78 pin consttarca po7itiei mic fontanele (dae preventaia sa rotat ateror, mica Fontanelt se ideniic fn apronio- ea aimizei psbiene; dai roalia soa realizal posterior, mvica fonts rela este aproape de virful coccisului), ‘Coborarea $i rotaia intrapelvind se termina eind oceipatul se sete In marginea inferioard a simfizei pubione gi bosele paige la nivelul tuberovittilor ischiaice Perioada a I-a a aasteri (de expulzic fit) Incepe in momentul in care dilatajia colului este complet® yi prezentaia este in contact eu planseut pelvi-perincal rata acestei perioade este variabild: 5-10 mrinute la multi pare, 15-30 minute pind la maxim | ord lt priminare. Pretungires Expulziei denold o anomalie a mecanismulul de nastere si tebuie SA ~ consti un semnal de alarm Caracerisica este nevesitatea imperioast pe care w resinte partrionta de electua eforturi expulrive. Tn perioada a Ua se rindrese acciayi parametisstarew part rine’, stares ftulul, progres nyt Starew parturienter, Se apecciazA pulsul, tensiunen arterial, temperatura, freevenja espiralilor, inensitaten dures sk comport rentul purturientci, Ete deosebit de importanté colaborarea dintre smedie si paciont [Expul7ia Fitului va avea Toe in sala de masteri, pe masa gineco Fogicd (col mai indicat) sau pe un pa special Parturienta_s¢ Hectate pe abslomen 91 gambele lectate pe CORPSE 142 joneavé In decubit dorsal eu coupsele | ison a nayterea normal Peniracombaterea durerit se poate utiliza una din mctodele de analgevie obstetrical deserise anterior. Fourte uild este metods de stnestcvic local prin infilraia perincului in H”,deserist de profesorul ‘Aare si preferata de scoala iegeand. Tehnica este uyor de exceutt: dupi asplizarea regiunit perncale si vulvare, un ac lung, dapat la 0 “ering de 20 ml cu aneste7ie (novocaina) se introduce inal la jumsta- tea distanyeifntve comisura vulvar postrioaré gi tuberoritatesischia- tied; se orientea7& acul in dtoota labici mari de acecasi parte, eatre orfieiul inguinal, sub tegument; se aspira pentru a evita injectarea int din vas poi, retegindu-se progresiv acu, se injectexz 10 ml novo- tang; prin acelai orifie de puneyie acul se orientea7A posterior la o fistnta de cca 2 em de ovificiul anal, striet subeutanat si se injecteat fn acceasi manieri retul de anestevic. Manevra se repeti de: partes ‘pan O variant este anestevia jin dublu H” ear iteresea7A si esutal celular subeutanat gi planul rotund al maychilorFidiator an. ‘Stare fatulit. Se urmarese secinsi paramnetris CF si migearile ‘tutu, aspect lchidulul amniotic ‘Ascultatia BCF este obligatorie dup fiecare contractic, easupra sinnfize pubiene. Progresul naslerii. Fenomenele ee trebuie supravegheate in east periond sunt: : “= vontraefile uterine si ale musculaturit bdominale; = iltarea perineului posterior; + uilatarea perineutui anterior; - dilatasea orifiiului vulvar, mecanisiul de masere Contractile uterine gf ale musculaturitabelominale, Contsct.l preventaic! cu plangeul pelvi-perincal determing reflex exceutares de ‘fowturiexpulzive, Acestea sunt involuntare dar tebuie drijate de a3curs pe onsrrTmca steinneotocts_| medic pentru 0 coordonare ecient, Contractile musculfturit sbdo- thinale sunt coneomitente cu ale rnusculatri uterine, detqnind cor- tal expulav sustinut gi asigur ulima faz a pasajutei tule prin canal pelvi-genital Perturieta trebuic insrith ex in momentul in}eare sine ecestaten efectisi unui efortexpolziv si perepe cy maxim de interstate durerea indust de contrat uteri sf exectfe un insir frofund sis utlizezeaerul inspiratexecutind un efortpretungt, de 1S secunde, Urmeaza un inspir scurt si amp, urmat de bn now fort cxputriv. Jn timpul unei contracii werine pasurienty trcbuie si necute 2-3 eforturi expulzve pen ea acestea si fie bficiente, In fmrevalul dine contract se produce flsxarca musculatui ia fee- ‘onta gi amplitudines respiraflorrovin Ia normal, Sport psiolo~ pie si comunicarea permanent cu parturienta sunt obligatory! bene- Fice pentru desfiyurarea normal a expulzict ‘iletorea perineulu posterior, Dupa céteva eforturexpalrive, perineal posterior inten soictt de prevent, facepe a8 se dilate; “isn dnwre anus gi eoeis se mirescprogresv, anus se desi, © portune din mucoast anorectal devine vzibil ste momentul fa care se Incepe peegtirea modiculi si partir sicnei pentru asistentapropriv-isd a expulrci tu Reina vulvo-perincala se asepizca7a pin adijonare cu soe tic antiseptic inlusiv supraata extinsk pind deasupa simi bine i fete interne ale coapncor. Dac in curl eforturilor expulrive ioudeauna de ‘say exteriorizat materi focae, se sterg cu © compress, Ta nivelut anusului in jos pentru exclude contaminarea vulva apo ‘aalijonce7a din nou regiunea cu alcoo!iodat ‘Medicul sau asistenta de la sala dle nayteri imbracdt echipasnent —stoctizat Chalat_mvnusi, mased), plascazA campur sterilizate (unl pe q 1 Aviston la naserea normal ‘omens partreni dou pe coups, nl sb ene) per > seer el vulvnptinele pepe usa de ait «nse vetgns de stn acoeit cu hm srliat, Tra cone Hise (ponna placate pe covlonul ombilen, freee dou Tsetomen cordon pest praca fiat oro (retina ich mee de fon pent ligtraen fu), material meals (compress fj pont no nse cae ath nntrn e plasca te dean. panini ijn efor expurve ‘laoren ere emerirSolicare lange pepe eat de ete preanaese solder ge tara pesnelu ant sea nt nv emis vv possi ans se bres prose pin la fm Dine on ell uta, k curl frit expulive pe senior nterrzeanh progres ant vulvar, beat, eri en iteral dine conti Tmt fs care apres extensibiiaeaprineu seit coun dot plant perineal vsfend supe til, vane er docile neenate epitome inflluearh eu anserc Pct, yl elle sabcutna i ncosse vial Goong ser de grade report comisura vulva poxsrioar, peo distant desea em, rapa en slog) i “Mecanismud de nagtere. in perioada a U-a, din mecanismul de gre se coun dfeivaca cohort gi degaaren prezeiaic meal di po din canal moa Trang eeu care ass mstrea tebuie a fovrizeze putin cvnd ramets ae ta Ten ca depress ack pe dnt ie Fontes tatac aie ei exami etal: gdexa i meus! ii 14sCa scmammmamaam cane ace CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGI Theme aast node pe op, in meu ns some inf te a ating, pn nrmediul peel ssh HEAT in ae stan Manca Se repel de eiteva ori in curl efor statins pd end mic fotane ung o stan Se apostatiy | Fem de margine inferior a inf pubens i Taaoment dati neva Unt conrac pszentaia na ve raise din fata vulvar se Gino, subocsiputl eect de wpb gi rica weet de coc wa prods ate Usa teedin call dor ona ats dogaara din call moat, tntnite elu cae sins nomteren aeioneara simulan. Mana singh cuprinde eran eae cecate dgete (Tl degoteor I nivel bselor avitate, marginea cubitalb « minilspejininse pe simfiza), Ta oars eorurir expulzive mana tngt va modes ening It expul- aed romatzanl ait pei prurient pete, wa eae pele rae in nc vulvar pin mie de sini, dee dooce patria abich mat drete 9 cv eselate degete de at in mere uo cp silat xine perineal rogresiv cranil. Mana dreaptt, plasat eu poticle la; jut deflectarea preventaticl q Degajarea din eanalul moale se realizea7d progresv, soliciting dlirjat, press abdoming ceraniul de la nivelul orficiului vulvar, lear pevineul, pe fe itu pavtrientei ea in interval dint contacit sf uilizeze votuntan "Coan fetal este astfel complet degajat, faye Ptului priveyte posterior i. Cu degetele mini stingi se ce ‘Doua gesturi sunt acum obligato timp ee maa dept a “gore Ga © COMNPEEA TMAGUR RE TE BEE $$ . 146, sistent la nogterea normal 1[CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGII: Nou nscul se waster mec nono, ee va costa sine npn trian va sa sco ADE 5 peramo a sor deo de Virgin ADEA Smo tere 1508 ae Sevens tml cardia: pate 100 = 25 sub 100 = absent: * ecana i ampliinea miele espa: nel seating arn epitope = 0; elu: nomotonie™ 2; iptonie = 1: atone = 0s “etna de tai ering fa inedueren sont de asp jp i sriat=2; rma saben =O, olf tegumentlr ror ~ 2, canork poseck = 1 a sora genralzati= 0 Se rman notle arate cin paruets obj seo fra intre 0 gi 10, care reflecta starca fatului: | eon Agar 89, 10 fae | “yeor Anger 7 apne ae {or appar 6,554 and pradol (sxe abstr “ov apgne 3.2.0" aint gal (ate bt) Sor Apgar evar 1 i ph nat po 1 35 10 minute (cin se pate mdi avril ator respi no inde), : se completcwevacaren mocoilor din oan rin ina Cotdnulombilia se penser x ele spss (sa ev 0 ens i cn 3 em de sera sa umbilical, api sesh E08 ct Tearecl media sb lam Capital lp se bajo cel ‘eu atenfie iri a-l atinge de tegumentul nou-nascutului,| ro compres, po se apie fol omen 3c infor 14s Asinenta la maerew normal Se eonsemneard identitaten now niscutului, prin plasarea in jurul aticulatich purmului @ une earton pe eare se noteay# mumele mamnei si sexul copia ‘Se cfintireste i S© mAsoars now nAscutul, se prezinté mami. poise plascaza ao temperature 22-23 grade Celsius Périoada a H-a a nasterii (de expulzic a ftului) Progresul vesteri. Perioada a Mla este divizatd in 3 sub perioade ‘Subperioada I-a (de repaus fiiologic) urmea7a imediat dupa cexpulri (lulu si are durata de 3-5 minute, Este un interval in etre ontracfile uerie Inceteaza si se preglteste decolares placente. Respectarea acested petioade este obligatorie. Atitudinen este expectativi, limita ta supravegherea stent a parametrior vital (puls. TA) sia volummuli de singe carese limink pe edile genital Subperioada a I-a (de decolare a placentei reprezinta faz in ‘are se produce detayarea placentci de peretele uterin i dureaza 15-20 tninute, Se exracterizearA prin reaparitia contraciilor uterine dure- roase (de intenstate mai redusi deedt in primele dova petioade), ri mice, lt interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 sceunde. Con- tractilitatca si retratlitate fibrclor miometriale erea7a un dezechi- tibru inure suportl uterin placentar gi dimensiunile discului placentr, care nu xe modifies. Intre placentt gi petetele uterin se formeazit un Inematon cate contibuie Ia detagarea placentei (decolarea propriv- st) gi climinarea sain vagin "Volumul de sange care se elimind eu ocazia decolrii placente ‘este de maxim 250-300 mi TAs: fost descrise oui mecanisnie posibile de- decolare placentCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE _ mecanismul Baudeloque (Sccolarea centrala) cu constitutes ‘unui hematom retroplacentar corespunzitor zone’ centrale placentes; es precanisml Duncan (decolarca marginals) ee const in'detae area placentei de la nivel periferie spre centr i TIndiferent de mecanismul de producere, decolarea placentci se produce la nivel fibrinoidului Nitabue omostaza la nivelul patulu placentar este asigural de 7 capaciatea uterului de # se contract si fetracta, cu Pensarea jintve Abrete musculare a vaselor care au alimentat placenta (.tigat rile vi ale lui Pinard” interventiafactorilor de coagulare (,trombora firiologict”) ce obstrucaza sinusurile venosse; e factritisulari placentari, complexul kininic, womboplastina prostaglancinele. pac sunt fadelinite serie de condi desolate placentel se produce spontan gt complet sorflogie normals placenta, inven rere a placeneh, muucoasawxering normal, werul poral din mack de vrs anatnie ancioal (space contrat yi rtee+ tlt Fiotoaic). ‘Cont const fa urea paramesitor vital (pul, wensione § arterial), aprociren volumului de singe elimina, areceres Cornet $i consistent ter Thain de decolareaplacent,initasuperoar# teu ete ta aproximativ 20 em deasupra simfizi pubiene. Duph detaares placent, wer devine globules de conssten Frm ii mente rare caratere (global de siguranté Pinata) At inp et placenta ase capa din vagin limita superioar8 a vierului poste f I Gatomat cca Sem fa de moment anterior, ees eMpperionda.a ka {de capulic 4 places) dura 33 minute 150 Asistena a nalerew normal | 151LEHUZIA FIZIOLOGICA Lehuzia este perioada ce urmeari nasteii, caracterizati prin fenomene ce asiguri revenirca organismului matern ta starea ante- rioard sareinit si alimentafia natural a noului nfscut In mod traditional (probabil cu origini bible) durata totala a Ichuzied este de 40 de rile (sase saptimini dupa nastere), limita temporali la care organele reproductive revin la normal i cele msi multe femei care mu alpteazA ig reiau funclia menstrual In cursul lehuziei, modificdsile anatomice si functionale pro- dase in timpul sareini gi nasteri se pete in sens invers,restabiing starea de echilibra anterioara, Desi aceste Fenomene au foe pe tot ddurata lehuziei, in mod arbitrar, datorith unor elemente specie, lehuzia exte impirfta in 3 perioade: |. Iehuzia imediati, ec include primele 4 ore dupé delivrarew place 2. lehuria propriu 7sA, eu durata de 10 vile dup nastere: 3: Iehuzia indepirtata, urmitoarcle 30 de zile, pind la limita efinitorie de 40 de zile postpartum, 1. Lehuzia imediatd, Intervalul primelor 4 ore dupa ee naste- rea sa incheiat este deosebit de important, Lipst unci supravegheri atcnte yi competente se poate solda cu accidente serivase yi chiar interceptarea prognosticului vital mater, 152 ls Fenomenele din aceasta perioada sunt: contractile uterine: «= retractltatea uteruluis realizarea hemostaze, prin pensarea inte fibrete miometriale ‘a vaselor ce a irigat tritoriul placenta Uterul contactat si retracta; devine globules, de consistenta fermi si fyi menjine aceste caractere (aga-numitul .glob de sigurants Pinard”) ‘Votumul de singe, care in mod fiziologie se elimina in lehuzia iment, este de maxim 250-300 mt Hemoragile in aceast® perioada constituie riscul major, de aveea se impune supravegherea continu Conduite: Lehu2i in in sala de nastri gi se aprecin7a: ~starea generala, pulsul, TA, culoarea tegumentelor si mu- coms, temperatura; ~ forma gi consistenfa werulu, limita sa superioard (imediat dup raslere volumul uterulai este aproximativ eft al unei sareini de 20 ‘iptimsni,inljimea sa ls maxin 18 em deasupra simfizel pubiene), ~ volumul de sdnge eliminat pe cBile genitale extern, apreciat ‘prin inspeetia pansamentul teil vulvar. ‘Abaterile de la normal trebuie sesizate rapid, pentru a identifica si coreeta prompt cata ‘Atenfie particulard necestt eazurile co au fost gravide eu rise (cardiopate, hipertensive). Accidente specifice (decompensir, exi7a cclamplic, HELLP sindrom) sunt complicafii de © gravitate sporiti acd survin in lehuvic Pot 1 amticipate ca probabile si grave hemoragiile le marcle inuitipare, cazurile eu sarcind gemelari, polihidramnios, anemic ero- nick; supravegherea acestor cazuri impune atenfie si promptiudine deosebite, 153