REABILITAREA PULMONARĂ

ÎN
PRACTICA MEDICALĂ

Conf. dr. Postolache Paraschiva

Universitatea de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa" Iași
 Definiţia reabilitării pulmonare

- Continuum multidimensional de servicii oferite

persoanelor cu boli pulmonare cronice şi familiilor
lor de către o echipă multidisciplinară de specialişti
cu scopul de a câştiga şi menţine la un nivel maxim
independenţa şi funcţionalitatea individului în
societate (American National Institutes of Health, 1994);
- Program multidisciplinar şi individualizat de îngrijire
a pacienţilor cu afecţiuni respiratorii cronice cu
scopul de a optimiza performanţele fizice, sociale şi
autonomia individului (American Association for
Respiratory Care (AARC), 2002);
 Definiţia reabilitării pulmonare

- Reabilitarea pulmonară este o intervenţie bazată pe

dovezi, multidisciplinară şi cuprinzătoare în cazul
pacienţilor cu boală respiratorie cronică, care sunt
simptomatici şi adesea manifestă descreşterea
activităţilor vieţii zilnice. Integrată într-un tratament
individualizat al pacientului, reabilitarea pulmonară
este concepută pentru a reduce simptomele, a
optimiza statusul funcţional, a creşte participarea şi a
reduce costul asistenţei medicale prin stabilizarea ori
reversia manifestărilor sistemice ale bolii (ERS/ATS,
2006).
 Definiţia reabilitării pulmonare

• Reabilitarea pulmonară componentă a asistenţei

integrate, definită de OMS:
- Conceptul care pune împreună intrările,
furnizarea, managementul şi organizarea
serviciilor legate de diagnostic, tratament,
asistenţă, reabilitare şi promovarea sănătăţii.
 Scopurile şi beneficiile reabilitării pulmonare
 Reduce simptomele, ameliorează incapacitatea funcţională,
amplifică participarea la activităţile fizice şi sociale şi îmbunătăţeşte
calitatea vieţii pacienţilor cu afecţiuni respiratorii cronice:
- Reduce efortul pentru respiraţie;
- Ameliorează dispneea;
- Creşte eficacitatea utilizării energiei;
- Îmbunătăţeşte funcţia pulmonară;
- Normalizează gazele sanguine arteriale;
- Corectează nutriţia deficitară;
- Îmbunătăţeşte performanţa fizică şi activităţile zilnice;
- Restaurează starea psihică pozitivă;
- Îmbunătăţeşte starea emoţională;
- Reduce costurile îngrijirilor medicale;
- Prelungeşte supravieţuirea;
 Realizate prin educaţia pacientului şi a familiei sale, antrenament
fizic, intervenţii psihosociale şi comportamentale, aprecierea şi
menţinerea rezultatelor.
 Obiectivele reabilitării pulmonare

- controlul, ameliorarea sau reversibilitatea completă a

simptomelor şi proceselor fiziopatologice care conduc la
incapacitatea respiratorie;

- îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea supravieţuirii;

- reducerea costurilor îngrijirilor medicale pentru bolile

pulmonare cronice.
 Indicaţiile reabilitării pulmonare

- dispnee severă;
- calitatea vieţii înrăutăţită;
- imposibilitatea efectuării exerciţiilor fizice;
- afectarea activităţilor zilnice;
- hipoxemia şi/sau hipercapnia;
- spitalizări multiple sau vizite repetate la camera de
gardă din cauza bolilor cronice pulmonare.
 Contraindicaţiile reabilitării pulmonare

- angina instabilă, infarctul miocardic recent;

- insuficienţa cardiacă severă;
- hipertensiunea pulmonară severă;
- insuficienţa hepatică severă;
- cancerul metastatic;
- insuficienţa renală;
- deficitul cognitiv sever;
- bolile psihice care interferă cu memoria şi complianţa;
- drogodependenţa;
- diminuarea vederii, hipoacuzia, imposibilitatea vorbirii,
afecţiunile ortopedice sau reumatismale severe.

Obs. Contraindicaţiile impun individualizarea programului

recuperator.
 Limitele reabilitării pulmonare

 Determinate de pacient:
- poate avea o afecţiune care s-a agravat;
- nu aderă la program deoarece i se pare complicat sau este
deprimat, lipsit de motivaţie ori are impresia incurabilităţii afecţiunii;
- pacientul sau familia nu doreşte modificarea programului uzual, al
medicaţiei, începerea noii terapii, întreruperea fumatului, utilizarea
suplimentară de oxigen sau exerciţiile fizice;
- există preocupări sau dificultăţi privind mijloacele de transport;
- resurse financiare indisponibile;
- apare o exacerbare a afecţiunii pulmonare obstructive sau
înrăutăţirea altei afecţiuni asociate;
 Determinate de sistemul de îngrijiri de sănătate:
- rambursarea nu este bine standardizată.
 Selectarea şi gruparea pacienţilor

- cu afecţiuni pulmonare cronice la care persistă după

tratamentul medical standard:
- simptomele;
- toleranţa redusă la eforturi fizice;
- restricţionarea activităţilor zilnice;
- de orice vârstă, inclusiv peste 70 de ani;
- orice grad de severitate;
- pe afecţiuni şi grade de severitate;
- nu în funcţie de severitatea incapacităţii funcţionale
pulmonare.
 Evaluarea iniţială completă

- Istoricul medical complet;

- Testele de diagnostic;
- Simptomele curente;
- Capacităţii fizice;
- Psihologică;
- Socială;
- Vocaţională;
- Educaţională;
- Starea nutriţională;
- Toleranţa la efortul fizic;
- Abilitatea de a se implica în activităţile zilnice;
 Evaluarea iniţială completă
- Testele funcţionale pulmonare;
- Capacitatea de efort (testul de mers 6 minute);
- Gazele sanguine;
- Radiografia toracică;
- Electrocardiograma;
- Testele biochimice;
- Chestionarele de calitate a vieţii;
- Utilizarea resurselor medicale (spitalizările, vizitele la camera
de gardă sau la medicul curant pentru exacerbări);
- Forţa musculaturii respiratorii şi periferice;
- Performanţa activităţilor zilnice (dependenţa sau
independenţa);
- Performanţele ocupaţionale;
- Problemele psihosociale (anxietatea, depresia);
- Saturaţia în oxigen în repaus, activitate şi în timpul somnului;
 Evaluarea iniţială completă

- Co-morbidităţile;
- Istoricul fumatului;
- Percepţia bolii sale;
- Funcţia cognitivă;
- Starea emoţională şi sufletească;
- Compoziţia organismului (antropometrie, analiza impedanţei
bioelectrice, DEXA);
- Motivaţia recuperării;
- Medicaţia;
- Suportul social;
- Aderenţa la modalităţile terapeutice;
- Suportul medicului curant;
- Posibilităţile de transport;
- Resursele financiare.
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară

• Parte integrantă a managementului clinic şi a menţinerii stării

de sănătate;
• Acţionează asupra consecinţelor bolilor respiratorii cronice:
- disfuncţia musculaturii periferice;
- disfuncţia musculaturii respiratorii;
- anormalităţile nutriţionale;
- deteriorarea cardiacă;
- disfuncţii psihosociale;
- deficitele senzoriale;
• În spital (3 săptămâni) apoi la domiciliu perioadă îndelungată;
• Componentele programului diferă în funcţie de centru;
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară
• Echipa este multidisciplinară şi acţionează interdisciplinar (medic, asistent
medical specializat în recuperare, nutriţionist, kinetoterapeut, fizioterapeut,
terapeut ocupaţional, consilier profesional, psihoterapeut, asistent social):
- Terapie fizică şi exerciţii pentru antrenarea muşchilor respiratori şi periferici
(fizioterapeut, kinetoterapeut);
- Strategii pentru întreruperea fumatului (medic, asistentă, psihoterapeut);
- Susţinerea traiului zilnic (terapeut ocupaţional);
- Educarea pacientului şi familiei (medic, asistentă);
- Sfaturi dietetice şi nutriţionale (nutriţionist);
- Tehnici de relaxare (psihoterapeut);
- Oxigenoterapie şi ventilaţie asistată (medic, asistentă);
- Modificarea stilului de viaţă (medic, asistentă);
- Beneficiile programului, integrare socială (asistent social).
Obs. Programul este individualizat – în centre speciale
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară

• Componente majore:
- Antrenament fizic;
- Educaţie;
- Intervenţie psihosocială/comportamentală;
- Evaluarea rezultatelor.
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară
Antrenamentul fizic:
- Prin mers;
- La scăriţă;
- La cicloergometru;
- La covorul rulant;
- La piscină;
- 60 – 80 % din testul maximal;
- 20 – 30 minute;
- 2 – 5 ori pe săptămână;
- Ameliorează dispneea şi rezultatele;
- Antrenează musculatura periferică şi respiratorie.
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară

Educaţia:

- individuală sau în grupuri mici;

- verbală, audio-vizuală, material scris;
- pacientului şi familiei privind afecţiunea, tratamentul
medicamentos şi recuperator;
- tusei, respiraţiei şi vorbirii;
- reduce durata spitalizării, îmbunătăţeşte calitatea vieţii,
informaţiile medicale, încrederea în sine şi sentimentul stării de
bine.
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară

Intervenţia psihosocială/comportamentală:

- tehnici de relaxare (musculară, reducerea stress-ului,

controlul panicii);
- reduc dispneea şi anxietatea;
- terapie ocupaţională;
- psiholog, familie, prieteni.
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară

Terapia fizică toracică şi kinetoterapia:

- tonifierea musculaturii respiratorii;
- armonizarea mişcărilor toraco-abdominale;
- refacerea poziţiei de repaus a toracelui;
- relaxarea muşchilor inspiratori;
- restabilirea raportului dintre activitatea mecano-receptorilor şi
efortul ventilator.
Organizarea programului de
reabilitare pulmonară

Terapia fizică toracică:

- drenajul postural;
- percuţiile toracelui;
- vibraţiile;
- aerosoloterapia;
- electroterapia aplicată reflex, metameric;
- termoterapia;
- masaj;
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară

Kinetoterapia:

- respiraţia lentă cu expir forţat;

- respiraţia cu buzele strânse;
- posturararea;
- reeducarea respiraţiei costale;
- respiraţia diafragmatică;
- controlul şi coordonarea respiraţiei;
- biofeedback-urile.
 Organizarea programului de
reabilitare pulmonară

Ventilaţia mecanică:
- relaxarea musculaturii respiratorii;

Oxigenoterapia pe termen lung

Dietoterapia
Cura balneară
 Evaluarea imediată a rezultatelor
programului de
reabilitare pulmonară

• Dispneea (se reduce);

• Funcţiile respiratorie şi cardio-vasculară se
imbunătăţesc;
• Toleranţa la efortul fizic (creşte);
• Starea de sănătate (calitatea vieţii se îmbunătăţeşte);
• Nivelele de activitate (cresc).
 Evaluarea pe termen lung a rezultatelor
programului de
reabilitare pulmonară

• La 2 ani după recuperarea pulmonară la domiciliu:

- ameliorarea sau înlăturarea stării de infirmitate;
- bună integrare fizică, psihologică şi socială;
- reducerea numărului de internări;
- reducerea cheltuielilor pentru îngrijirea acestor pacienţi;
- “maximalizarea” sănătăţii fizice şi psihice, stărilor socio-
economice, vocaţionale şi educaţionale deteriorate;
- considerată ca profilaxie terţiară, recuperarea pulmonară se
intrică cu cea secundară (prevenirea recurenţelor acute,
evitarea complicaţiilor şi evoluţiei disfuncţionale).
 Direcţiile de viitor ale
reabilitării pulmonare

• Componenta esenţială a programului;

• Costul şi raportul cost-beneficiu;
• Consolidarea beneficiilor programelor de recuperare pulmonară;
• Beneficiarii;
• Dobândirea unui status terapeutic acceptabil;
• Metode sigure de reevaluare;
• “Nu se mai poate face nimic pentru dumneavoastră”.
 Bibliografie

• Belman MJ: Exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1993 Sep;
48(9): 936-46[Medline].
• Belman MJ: Exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1986 Dec; DA -
19870206(4): 585-97[Medline].
• Celli BR: Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995 Sep;
152(3): 861-4[Medline].
• Epstein SK, Celli BR: Cardiopulmonary exercise testing in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Cleve Clin J Med 1993 Mar-Apr; 60(2): 119-28[Medline].
• Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D: Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation.
Lancet 1994 Nov 19; 344(8934): 1394-7[Medline].
• Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH: Nutritional status and mortality in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996 Mar; 153(3): 961-6[Medline].
• Killian KJ, Jones NL: Respiratory muscles and dyspnea. Clin Chest Med 1988 Jun; 9(2): 237-
48[Medline].
• Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH: Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive
pulmonary disease. Lancet 1996 Oct 26; 348(9035): 1115-9[Medline].
• Lake FR, Henderson K, Briffa T: Upper-limb and lower-limb exercise training in patients with
chronic airflow obstruction. Chest 1990 May; 97(5): 1077-82[Medline].
• Mahler DA, Faryniarz K, Lentine T: Measurement of breathlessness during exercise in
asthmatics. Predictor variables, reliability, and responsiveness. Am Rev Respir Dis 1991 Jul;
144(1): 39-44[Medline].
 Bibliografie

• Mueller RE, Petty TL, Filley GF: Ventilation and arterial blood gas changes induced by pursed
lips breathing. J Appl Physiol 1970 Jun; 28(6): 784-9[Medline].
• Reardon J, Awad E, Normandin E: The effect of comprehensive outpatient pulmonary
rehabilitation on dyspnea. Chest 1994 Apr; 105(4): 1046-52[Medline].
• Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM: Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and
psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern
Med 1995 Jun 1; 122(11): 823-32[Medline].
• Schols AM, Mostert R, Soeters PB: Body composition and exercise performance in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1991 Oct; 46(10): 695-9[Medline].
• Smith K, Cook D, Guyatt GH: Respiratory muscle training in chronic airflow limitation: a meta-
analysis. ALYSIS 1992 Mar; 145(3): 533-9[Medline].
• Strijbos JH, Postma DS, van Altena R: A comparison between an outpatient hospital-based
pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in
patients with COPD. A follow-up of 18 months. Chest 1996 Feb; 109(2): 366-72[Medline].
• Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R: Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in
severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea
scale. Eur Respir J 1998 Aug; 12(2): 363-9[Medline].
• Weiner P, Azgad Y, Ganam R: Inspiratory muscle training combined with general exercise
reconditioning in patients with COPD. Chest 1992 Nov; 102(5): 1351-6[Medline]
 Bibliografie
• Fishman AP. Pulmonary rehabilitation research. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt
1):825-33
• Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med
1995;152(3):861-4
• Couser JI Jr, Martinez FJ, Celli BR. Pulmonary rehabilitation that includes arm exercise
reduces metabolic and ventilatory requirements for simple arm elevation. Chest
1993;103(1):37-41
• Make BJ. Collaborative self-management strategies for patients with respiratory disease.
Respir Care 1994;39:566-79
• O'Donnell DE, Webb KA, McGuire MA. Older patients with COPD: benefits of exercise
training. Geriatrics 1993;48(1):59-62, 65-6
• Reardon J, Awad E, Normandin E, et al. The effect of comprehensive outpatient
pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994;105(4):1046-52
• Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, et al. Effects of pulmonary rehabilitation on
physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Ann Intern Med 1995;122(11):823-32
• Cockcroft AE, Saunders MJ, Berry G. Randomised controlled trial of rehabilitation in
chronic respiratory disability. Thorax 1981;36(3):200-3
• Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, et al. Randomised controlled trial of respiratory
rehabilitation. Lancet 1994;344(8934):1394-7
• Lake FR, Henderson K, Briffa T, et al. Upper-limb and lower-limb exercise training in
patients with chronic airflow obstruction. Chest 1990;97(5):1077-82
 Bibliografie

• Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, et al. Quality of life in patients with chronic obstructive
pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994;7(2):269-73
• Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction)
for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(1):106-16;
discussion 116-9
• Gelb AF, McKenna RJ Jr, Brenner M, et al. Contribution of lung and chest wall mechanics
following emphysema resection. Chest 1996;110(1):11-7
• Hodgkin JE, Connors GL, Bell CW, eds. Pulmonary rehabilitation: guidelines to success. 2d
ed. Philadelphia: Lippincott, 1993
• Petty TL, Nett LM, Finigan MM, et al. A comprehensive care program for chronic airway
obstruction: methods and preliminary evaluation of symptomatic and functional improvement.
Ann Intern Med 1969;70(6):1109-20
• Casaburi R. Exercise training in chronic obstructive lung disease. In: Casaburi R, Petty TL,
eds. Principles and practice of pulmonary rehabilitation. Philadelphia: Saunders, 1993
• O'Hara WJ, Lasachuk BP, Matheson P, et al. Weight training and backpacking in chronic
obstructive pulmonary disease. Respir Care 1984;29:1202-10
• Belman MJ, Kendregan BA. Exercise training fails to increase skeletal muscle enzymes in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1981;123(3):256-61
• Maltais F, LeBlanc P, Simard C, et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(2 Pt
1):442-7
 Bibliografie
• Zu Wallack RL, Patel K, Reardon JZ, et al. Predictors of improvement in the 12-minute
walking distance following a six-week outpatient pulmonary rehabilitation program. Chest
1991;99(4):805-8
• Celli BR. The clinical use of upper extremity exercise. Clin Chest Med 1994;15(2):339-49
• Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive
pulmonary disease. Chest 1988;93(4):688-92
• Martinez FJ, Vogel PD, Dupont DN, et al. Supported arm exercise vs unsupported arm
exercise in the rehabilitation of patients with severe chronic airflow obstruction. Chest
1993;103(5):1397-402
• Faling LJ. Pulmonary rehabilitation: physical modalities. Clin Chest Med 1986;7(4):599-618
• Smith D, Cook D, Guyatt GH, et al. Respiratory muscle training in chronic airflow limitation:
a meta-analysis. Am Rev Respir Dis 1992;145(3):533-9
• Weiner P, Azgad Y, Ganam R. Inspiratory muscle training combined with general exercise
reconditioning in patients with COPD. Chest 1992;102(5):1351-6
• Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in
acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet
1993;341(8860):1555-7
• Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive
pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(6):1799-
806
• Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333(13):817-22