DECLARAłIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata ................................ cetăŃean ................................., nascut la

data de ........................................., în localitatea ..........................................., domiciliat în
.......................,str. ............................ nr. ........, bloc ........, scara ........, etaj ......, ap. .......,
sector/judeŃ ......................, posesor al .................., seria ............ nr. .................... eliberat
de .............................la data de ...................., CNP .......................................................,

Cunoscând dispoziŃiile Codului penal cu privire la falsul în declaraŃii, declar

pe proprie raspundere că îndeplinesc condiŃia de experienŃă profesională minimă pentru
domeniul/domeniile/subdomeniul/subdomeniile de autorizare solicitate prin cererea
înregistrată la Inspectoratul JudeŃean în ConstrucŃii...................../Inspectoratul în
ConstrucŃii Bucureşti sub nr........................................, astfel:

Nr. Angajator/ Obiective de investiŃii Perioada FuncŃia deŃinută ResponsabilităŃi

crt.

Dau prezenta declaraŃie fiindu-mi necesara la Inspectoratul JudeŃean în ConstrucŃii

………………............/ Inspectoratul în ConstrucŃii Bucureşti pentru înscrierea la examenul
de diriginte de şantier.

Data Semnătura

…......................... ........................