Demenţele

Sunt afecțiuni relativ frecvent întâlnite în practica asistenţei

vârstnicului, cu o pondere importantă, în creştere în morbiditatea geriatrică,
pe măsura sporirii duratei medii de viaţă.
Adesea, sindromul demenţial se instalează ,,sub ochii” medicului de
familie, la vârstnicii pe care îi are în evidenţă pentru diverse afecţiuni
somatice.
Aceste boli constau într-o scădere progresivă şi ireversibilă, globală a
activităţii psihice, condiționată de apariţia unor modificări organice cerebrale
de natură degenerativă, incomplet cunoscută (senilă) şi de natură vasculară
(arteriosclerotică), a căror evoluţie poate fi precipitată şi de acţiunile unor
factori exteriori de natură psiho-socio-culturală.
Clasificarea generală împarte demenţele în demenţe senile (degenerative),
demenţe vasculare (arteriopatice) şi o formă combinată, demenţele mixte.
Date mai noi ale cercetărilor în acest domeniu apreciază că evoluţia nu este
totdeauna, cum se considera, progresiv ireversibilă, ci există şi situaţii de
oprire în evoluţie sau chiar de reversibilitate („demenţele reversibile” sau
„demenţe tratabile” prin intervenţie terapeutică), ceea ce a avut darul să
stimuleze preocupările şi interesul pentru studiul acestor entităţi. Creşterea
duratei medii de viaţă aduce în actualitate problema demenţelor.
Singura conduită corectă în faţa alterărilor funcţiilor cerebrale superioare la
un subiect vârstnic trebuie să impună un demers clinic precis şi riguros, care
poate duce uneori la un succes terapeutic, fie şi numai parţial.
Pentru aceasta se impun un diagnostic precoce în primul rând, diagnosticul
pozitiv şi diferenţial, diagnosticul etiologic şi, de asemenea, stabilirea
contextului psiho-socio-familial în care a apărut boala.
Diagnosticul precoce are avantajul că permite instituirea unor măsuri
terapeutice şi elaborarea unei conduite pentru anturaj, în favoarea prevenirii
adâncirii deteriorării psihice a bătrânului, dar există şi riscul unui indice
crescut de eroare.
Interogatoriul atent, amănunţit făcut anturajului – partenerului de viaţă,
copiilor, vecinilor – este indispensabil pentru stabilirea cronologiei
tulburărilor şi identificarea acestora; acestea odată stabilite, vor permite mai
târziu şi estimarea prognosticului şi a posibilităţilor de reinserţie.
Examenul clinic al bolnavului (psihiatric, neurologic, somatic) are,
paradoxal, valoare şi prin elementele sale negative: absenţa totală a
cooperării, opoziţie la examinare, refuzul sau acceptarea cu greu a
examenelor complementare.

1
 Examenele complementare de laborator sunt utile pentru diagnosticul
diferenţial şi precizarea etiologiei. Astfel sunt: examene hematologice,
biochimice (bilanţ lipidic, glicemic, azotat), probe de disproteinemie;
determinări hormonale; electrocardiograma, examenul fundului de ochi;
electroencefalograma, tomografie computerizata etc.

Diagnosticul de demenţă la vârstnic poate fi presupus în două situaţii

dificile:
 degradarea accentuată aproape brutală a unui subiect în vârstă, până
atunci activ şi autonom, degradare declanşată de un factor declanşator,
favorizant;
 alterarea progresivă, în trepte, a performanţelor intelectuale.

Diagnosticul pozitiv

Criteriile de diagnostic pozitiv în demenţă sunt, în primul rând, tulburările

globale de memorie, ,,sindromul anamnestic global”, considerat o condiţie
minimală a diagnosticului. Tulburările de memorie antrenează tulburări de
orientare în timp şi spaţiu şi de asemenea, tulburări de exprimare şi de
înţelegere a limbajului (afazie), de recunoaştere a obiectelor, zgomotelor şi
structurilor (agnozie) şi de imposibilitatea de a efectua mişcări voluntare
(apraxie) — sindrom afazo-apraxic-agnostic, expresie a ansamblului de
tulburări ale funcţiilor superioare.
La acestea se pot adăuga simptome fără semnificaţie diagnostică specifică,
putând fi întâlnite şi în afara demenţei: anomalii de comportament (euforie,
agitaţie), tulburări de judecată, de atenţie şi de concentrare.
Un alt criteriu de diagnostic este evoluţia. În demenţă evoluţia se face lent.
Ca să fie sugestive pentru diagnostic modificările trebuie să dateze de cel
puţin 3 luni.
Criteriile importante de diagnostic sunt: afectarea globală a funcţiilor
psihice: pierderea memoriei, confuzie, încetinirea şi sărăcirea gândirii,
incapacitatea de autoservire, simptomatologie care trebuie să aibă o durată
de cel puţin 3 luni.
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial se bazează pe anamneza anturajului,
examenul clinic (psihiatric, neurologic, somatic) şi investigaţii de laborator.
Foarte importantă este şi diagnosticarea bolilor concomitente, care pot
agrava evoluţia demenţelor.
Odată diagnosticul pozitiv stabilit, se impune precizarea tipului de demenţă.
Aceasta poate fi : demenţă senilă degenerativă (de tip Alzheimer), demenţă

2
vasculară (arteriopatică, ischemică) sau o demenţă mixtă, incluzând
elemente comune ambelor forme.
În acest scop trebuie luate în consideraţie următoarele:
cauza cea mai curentă a demenţei este o degenerescență primară a ţesutului
cerebral (boala Alzheimer), care include demenţa presenilă (cu debut
precoce, când se instalează înainte de 65 de ani şi demenţa senilă (cu debut
tardiv), când apare după această vârstă.
Cealaltă formă, demenţa vasculară (arteriopatică, multiinfarct, ischemică),
este ceva mai puţin frecventă, raportul fiind de o demenţă vasculară pentru 3
demenţe senile şi caracterizată prin: prezenţa unui context neurologic şi
vascular, evoluţie fluctuantă, în etape, insuficienţă cerebrală în antecedente,
agravarea neașteptată, semne focale. Criteriul cel mai sigur îl constituie
accidentele vasculare cerebrale, cu un debut cel mai adesea acut (ictus), care
poate fi însă şi gradat (atacuri subclinice) cu acumularea deficitelor focale.
Marea majoritate a demenţelor vasculare sunt de fapt demenţe prin infarcte
cerebrale multiple, de origini diverse: embolii de origine cardiacă sau
arterială. Demenţele multiinfarct constituie 10—20% din ansamblul
demenţelor.

Principii terapeutice

Terapeutica demențelor, așa cum se aplică în prezent potrivit celor mai noi
achiziții, aparține evident psihiatriei și neurologiei. Geriatrul trebuie să
cunoască însă principiile generale terapeutice și metodica îngrijirii. Se poate
vorbi astăzi de o profilaxie reală, care are în vedere etiologia stărilor
demențiale zise și reversibile, simptomatice, pseudodemențe (tratamentul
stărilor disendocrine, dismetabolice, sistarea tratamentelor medicamentoase
generatoare de tulburări demențiale, identificarea și tratarea bolilor asociate
cu potențial agravant. În labirintul polimedicației (cu interacțiuni adesea
necunoscute), cea mai bună soluție este suprimarea temporară a drogurilor
administrate și observarea bolnavului, la nevoie în colaborare cu psihiatrul.
Două elemente terapeutice decurg din această pauză terapeutică; corectarea
tulburărilor psihice și demonstrarea inutilității menținerii prelungite a
numeroase medicamente.
Există, de asemenea, tratament curativ: tratamentul chirurgical în tumori și
hematoame subdurale; tratamente ale aterosclerozei vasculare, stimulante ale
metabolismului celulei nervoase, cu rezultate discutabile.

3
Bătrânul cu demenţă şi familia

Un loc important atât în etiologie, cât și în prevenire și combatere, îl ocupă

factorii psihofamiliali, cărora li se acordă mai puțină importanță, în ciuda
participării lor certe, în unele cazuri, la favorizarea și declanșarea
tulburărilor de deteriorare cerebrală.
Se apreciază ca simptomatologia bolnavilor cu demență este în funcție de
afecțiunea cauzală, de stadiul bolii, de personalitatea premorbidă și de
anturaj.
Intervenția familiei se face simțită atât în precipitarea deteriorării, cât și în
profilaxie și terapie, ca de altfel în foarte multe aspecte ale morbidității,
asistenței și îngrijirii vârstnicului.
Cele mai dificile probleme cu care se confruntă familia bolnavului cu
demență sunt instabilitatea afectivă, insomniile, dromomania, refuzul hranei,
refuzul igienei corporale, incontinența urinară.
Unul din cele mai supărătoare simptome este senzația de pericol iminent, de
panică, declanșată de stresuri minore.
Avertizată, familia poate interveni din timp, înlăturând factorii declanșatori,
schimbând mediul, distrăgând atenția bolnavului.
Educarea familiei, organizarea anturajului familial sunt considerate resurse
terapeutice importante într-o boală atât de dificilă cum este demența. În
prezent există din ce în ce mai multe preocupări de studiu al mecanismelor
de adaptare a familiilor care îngrijesc un vârstnic dement.
Demența vârstnicilor nu este doar rezultatul modificărilor organice, ci și al
influențelor unor factori psihosociologici: pierderea rudelor, pierderea
prietenilor, conștientizarea îmbătrânirii. Organizarea unui mediu ambiant
cooperant, a unei atmosfere de înțelegere poate duce la ameliorări.
Bolnavii necesită suportul anturajului pentru activitățile lor zilnice. Se
apreciază ca rolul familiilor în îngrijirea demenților vârstnici în condițiile
creșterii numărului acestora devine fundamental, instituționalizarea
asigurând asistenta doar a unei mici părți din totalul acestor bolnavi (circa
5-6%).
La bolnavii instituționalizați, metode de resocializare, activități de grup,
metode psihologice pot duce la o întârziere a declinului prin îmbunătățirea
capacității intelectuale, integrare socială, creșterea capacității de autoservire.
Sunt importante măsurile pentru îmbunătățirea spiritului de orientare în timp
și spațiu și la propria persoană, prin educarea persoanelor de îngrijire,
pentru a da informații despre timpul, locul și persoanele cu care vine în
contact, explicarea motivației îngrijirilor acordate.

4
În multe cazuri suspiciunea bolnavilor ca li s-au furat unele lucruri provine
din tulburările de memorie și de orientare, nefiind capabili să le găsească. Pe
de altă parte, capacitatea de orientare a acestor bolnavi scade și mai mult
dacă le sunt afectate auzul si văzul. Aceste aspecte trebuie tratate de
anturajul familial sau spitalicesc cu înțelegere și răbdare. În arsenalul de
mijloace terapeutice psihosociale trebuie incluse și măsuri pentru integrare
socială: cunoașterea unor elemente din trecutul bolnavilor, furnizate de
familie, pentru a avea o conversație, aceasta cu atât mai mult, cu cât unele
manifestări ale bolnavilor pot fi explicate de evenimente anterioare din viața
lor.
În concluzie, posibilitățile actuale de prevenire, de influențare a evoluției în
demențe, în esență de ameliorare, privesc eliminarea sau atenuarea factorilor
precipitanți ai degradării mintale: organici. biochimici, patologici, carențiali,
toxici, psihologici, sociali, ambientali.
Educarea familiei și a altor persoane din anturaj, instruirea personalului din
unitățile de asistență sunt o altă cale de a influența favorabil îngrijirile și
evoluția acestor bolnavi.