Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ASISTENTA TERMINALĂ
Sfârşitul vieţii
1
diferită decât, comunicarea unui interval mediu de supravieţuire de o zi.
Aspecte psiho-sociale
2
În plus, în acest moment medicul mai are trei obligaţii importante. Mai
întâi, medicii trebuie să facă efortul să identifice, să înţeleagă, şi să aline suferinţa
pacientului. Suferinţa este trăită de persoană ca întreg, şi poate include suferinţa
psihică, psihologică, socială sau spirituală. Unele autorităţi în domeniu argu-
mentează că perspectiva morţii produce suferinţă deoarece ameninţă simţul
integralităţii sau intangibilităţii unei persoane.
Personalitatea, trecutul, identitatea culturală şi politică, cercul de relaţii,
organismul, viaţa secretă, viitorul perceput şi dimensiunea transcendentă sunt
unele din componentele unei persoane intacte, iar la capătul vieţii oricare din
acestea poate fi ameninţată de boală, invaliditate şi descompunere. Prin
asigurarea suportului moral şi evaluarea semnificaţiilor transcendente, medicii pot
ajuta la ameliorarea suferinţei pacienţilor lor.
În al doilea rând, medicii care îngrijesc pacienţi la sfârşitul vieţii au şi
obligaţia de a lăsa loc pentru speranţă. în timp ce un anumit deznodământ poate fi
extrem de improbabil (de ex., vindecarea unui neoplasm avansat după tratamente
epuizante convenţionale şi experimentale), speranţa poate fi definită ca încrederea
pacientului în ceea ce este încă posibil. Deşi speranţa într-o „vindecare
miraculoasă" poate fi simplistă şi chiar dăunătoare, speranţa în ameliorarea
durerii, în reconcilierea cu cei dragi, în descoperirea semnificaţiilor timpului rămas
şi în transformarea spirituală este încă destul de suportabilă la sfârşitul vieţii. Prin
întrebări de genul: „Ce este încă posibil pentru tine?", „Ce îţi doreşti înainte de
moarte?", „Ce ar putea fi bun în aceasta?", medicii pot descoperi speranţele
pacienţilor, pot explora scopurile semnificative şi realiste, şi pot să dezvolte
strategii pentru a le realiza.
În al treilea rând, sentimentele de frică şi izolare ale pacientului, generate
de perspectiva morţii, impun ca medicii să comunice direct pacienţilor că asistenţa
va fi asigurată pe tot parcursul stadiului final al vieţii. Probabil, principiul esenţial al
asistenţei terminale este această promisiune de neabandonare: angajamentul
medicului faţă de un anumit pacient individual de a-i fi un partener atent, o resursă
pentru rezolvarea creativă a problemelor şi pentru alinarea suferinţei, un
îndrumător în timpul perioadelor de incertitudine şi un martor al trăirilor pacientului
- indiferent ce se va întîmpla. Pacienţii muribunzi au nevoie de prezenţa medicului
- nu neapărat pentru capacitatea sa de a rezolva toate problemele, ci mai mult
3
pentru a recunoaşte şi a privi cu respect şi înţelegere dificultăţile şi experienţele
pacientului, în ce are mai bun, relaţia pacient-medic poate fi o legătură de
compasiune şi recunoaştere a umanităţii comune.
Relaţia medic-aparţinători
4
(Tabelul 5-2), şi adesea trebuie să medieze nevoile familiale complexe şi în
schimbare.
Identificarea purtătorului de cuvînt al familiei, participarea şi conducerea
întâlnirilor familiale, ascultarea părerilor tuturor şi asigurarea unui timp pentru
consens sunt utile pentru a colabora eficient cu familia. Totuşi, trebuie menţionat
că gradul implicării familiei la primirea veştilor proaste, împărţirea informaţiilor şi
luarea deciziilor medicale sunt cunoscute cu exactitate doar de pacient. Medicul îi
poate spune pacientului: „Am de discutat cu dumneavoastră informaţii importante.
Vreţi să fie prezent cineva în timp ce vorbim?"
5
însuşi care sunt propriile limite în acordarea asistenţei muribundului care cere
ajutor pentru a muri (de ex., sinuciderea asistată de medic), şi, de asemenea, toţi
medicii îşi pot reclama rolul lor privilegiat şi universal acceptat de a acorda
asistenţă muribunzilor. Acest lucru este posibil neabandonînd pacienţii şi acordînd
o atenţie corespunzătoare combaterii simptomelor, fiind sensibili la solicitările
psihologice şi sociale şi fiind deschişi necondiţionat faţă de încercările spirituale de
la capătul vieţii.
6
potenţialul de a grăbi moartea iminentă este acceptabil dacă acest fapt este
rezultatul neintenţionat al intenţiei primare de a asigura confort şi a uşura
suferinţa. De exemplu, trebuie administrate doze suficiente de morfină în scop
analgetic chiar dacă există riscul potenţial neintenţionat de depresie respiratorie,
în practică, se poate găsi aproape întotdeauna un regim analgezic eficace fară a
accelera moartea.
Instrucţiuni preterapeutice
7
instrucţiuni în avans (de ex., un testament sau o împuternicire pentru îngrijirea
medicală) în care pacienţii îşi exprimă dorinţele pentru sau împotriva intervenţiilor
medicale, în cazul în care ulterior aceştia vor deveni incompetenţi. Aceste instrucţi-
uni în avans sunt documente legale în toate cele 50 de state din SUA.
Testamentele fac cunoscute preferinţele semnatarului pentru sau împotriva unei
anumite intervenţii medicale, în cazul pierderii capacităţii decizionale a pacientului.
împuternicirea pentru asistenţă medicală este un document mai flexibil, care
permite pacientului să numească un executor care este împuternicit legal să ia
deciziile medicale în locul său, în cazul pierderii capacităţii de decizie.
Împuternicirea măreşte autonomia pacientului deoarece cei abilitaţi trebuie
să încerce să stabilească ce ar fi dorit pacientul, pe baza dorinţelor, valorilor şi
filozofiei pacientului. În absenţa unor informaţii clare despre dorinţele pacientului
sau dacă nu se poate face un „raţionament substitutiv" în numele pacientului,
împuterniciţii trebuie să ia deciziile „în interesul pacientului" - un proces mult mai
vag şi dificil.
Medicii ar trebui să educe toţi pacienţii - ideal cu mult înaintea momentelor
terminale - despre posibilitatea formulării instrucţiunilor în avans. Actul federal,
Patient Self-Determination Act din 1991, cere ca spitalele şi alte instituţii care
primesc fonduri prin Medicare (asigurări sociale) să-şi informeze pacienţii despre
dreptul lor de a formula acest tip de instrucţiuni. În prezent, totuşi, doar
aproximativ 10% din persoanele din Statele Unite (inclusiv medicii) au executat
instrucţiunile preterapeutice ale pacienţilor lor, şi studiile au arătat că adesea
medicii nu sunt la curent cu acestea sau chiar le ignoră.
8
5.3).
Pacienţii pot cere medicului ca RCP să nu mai fie încercată în cazul lor.
Deşi iniţial acest ordin a fost cunoscut sub denumirea de DNR („do not
resuscitate" - nu resuscita), în prezent mulţi medici prefera să îl denumească
DNAR („do not attempt resuscitation" - nu încerca resuscitarea), pentru a sublinia
probabilitatea scăzută de succes a resuscitării.
Pe lîngă statistica mortalităţii, pacienţii care decid asupra preferinţei lor în
ce priveşte RCP trebuie informaţi şi despre consecinţele posibile ale încercării de
RCP. RCP poate avea ca rezultat fracturi costale, dilacerări ale organelor interne şi
deficite neurologice, şi există o mare probabilitate ca, după o RCP reuşită, să fie
necesare şi alte intervenţii agresive, cum ar fi îngrijirea într-o unitate de terapie
intensivă.
Pentru unii pacienţi aflaţi la sfârşitul vieţii, este posibil ca opţiunile privind
RCP să nu se refere la viaţă sau moarte, ci la modul în care vor muri. Medicii ar
trebui să corecteze concepţia greşită că abţinerea de la RCP este echivalentă cu
„a nu face tot posibilul" sau „a lăsa pe cineva să moară".
9
să ofere recomandări explicite despre ordinele de interdicţie ale resuscitării şi să
protejeze astfel pacienţii muribunzi şi familiile lor de sentimentele de vinovăţie şi
de durerea asociată cu speranţele zadarnice. În final, medicii trebuie să încurajeze
pacienţii şi familiile lor să ia decizii despre ceea ce se doreşte de la asistenţa
terminală, în loc să se concentreze numai asupra a ceea ce nu trebuie făcut.
Îngrijirea în azile
10
murind în interval de 7 zile după debutul asistenţei în azil.
Majoritatea azilelor cer ca probabilitatea de supravieţuire a pacienţilor,
estimată de medic, să fie mai mică de 6 luni, întrucât acesta este un criteriu de
eligibilitate pentru acoperire financiară prin Medicare (o facilitate disponibilă din
1982). Din nefericire, datorită structurii actuale, facilitatea oferită de azile tinde să
nu fie disponibilă pentru cei fără adăpost, izolaţi sau cu prognostic terminal dificil
de apreciat.
Multe din obiectivele asistenţei în azil, cum ar fi uşurarea suferinţei şi
atenţia faţă de pacient ca persoană, sunt, de asemenea, importante şi pentru
asistenţa medicală tradiţională. Totuşi, accentul pus mai mult pe ameliorarea stării
pacientului decât pe vindecare, recunoaşterea directă a morţii şi problemelor
legate de aceasta şi efortul de asistenţă la domiciliu, fac din asistenţa de azil o
importantă alternativă Sa asistenţa terminală intraspita- licească. Deşi asistenţa de
azil este adesea descrisă ca o tranziţie de la o îngrijire agresivă la una care
asigură confortul, ea poate fi de asemenea „agresivă", deşi nu urmăreşte
obţinerea vindecării. Este mai adecvat să considerăm asistenţa de azil o alterna-
tivă posibilă pentru îngrijirea pacienţilor la sfârşitul vieţii. Pentru muribund,
„tratarea" pneumoniei cu morfină şi antipiretice poate fi mai adecvată decât
antibioterapia. Chiar şi pentru medici, care asigură intervenţiile medicale cele mai
agresive şi intensiv curative, este important să ajute pacienţii să decidă asupra
momentului recurgerii la asistenţa de azil.
Aspecte culturale
11
credinţelor culturale şi respectarea tradiţiilor etnice sunt responsabilităţi importante
ale medicului care îngrijeşte pacientul muribund, în special când culturile de
origine ale medicului şi pacientului sunt diferite.
Controlul simptomelor
12
Intensitatea durerii Scala verbală Comportamente
nonverbale
0 Fără durere Relaxat, expresie calmă
1-2 Durere minimă Stresat, expresie
tensionată 3-4 Durere uşoară Mişcări reţinute,
grimasă
5-6 Durere moderată Gemete, agitaţie
7-8 Durere severă Ţipete
9-10 Durere chinuitoare Ca mai sus, intensitate
crescută
Scala vizuală
13
Tratamentul constipaţiei şi greţurilor este prezente mai jos. Sedarea este de
aşteptat în cazul utilizării opiaceelor şi apare tipic cu mult timp înaintea depresiei
respiratori semnificative, deşi toleranţa la efectele sedative se poate dezvolt în 24-
72 ore. Dacă se doreşte combaterea sedării, se poat administra dextroamfetamină
(2,5-7,5 mg oral, la fiecare 6 ore sau metilfenidat (5-10 mg oral la 8-12 ore).
Dispneea
Dispneea este senzaţia subiectivă de dificultate în respiraţie putând fi
descrisă de pacienţi ca apăsare, scurtare a respiraţie sau sufocare. Dispneea este
frecventă la muribunzi - până la jumătate din pacienţii grav bolnavi prezintă
dispnee severă.
Tratamentul dispneei se adresează mai întâi cauzei de bază, care poate fi
o pneumonie, embolie pulmonară, revărsat pleural, bronhospasm, obstrucţie
traheală, afecţiune neuromusculară, restricţia mobilităţii toracelui sau pereţilor
abdominali, ischemie cardiacă, insuficienţă cardiacă congestivă, sindrom de venă
cavă superioară sau anemie severă.
În perioada terminală, dispneea este adesea tratată nespecific, cu
opiacee. Preparatele morfmice cu eliberare imediată, preferabil pe cale orală,
combat eficient dispneea, tipic la doze mai mici decât cele necesare pentru
obţinerea unei analgezii moderate. Oxigenoterapia poate fi utilă la bolnavul
dispneic care este hipoxic, şi poate aduce o ameliorare subiectivă şi altor pacienţi
dispneici. Totuşi, uneori canula nazală sau masca facială nu sunt bine tolerate, iar
aerul de la o fereastră sau un ventilator poate asigura la fel de bine o ameliorare.
Utilizarea judicioasă a anxioliticelor, ca şi a tehnicilor nefarmacologice de relaxare,
cum ar fi meditaţia şi vizualizarea orientată, poate fi utilă pentru unii pacienţi.
Greaţa şi vărsăturile
Greaţa şi vărsăturile sunt simptome comune şi supărătoare. Ca şi în cazul
durerii, tratamentul zilnic poate intensifica controlul greţurilor şi al vărsăturilor.
înţelegerea celor patru mecanisme majore de acţiune asupra centrului vomei este
utilă pentru ghidarea terapiei (vezi şi Capitolul 14).
Zona chemoreceptoare declanşatoare poate fi stimulată de anumiţi agenţi
(de ex., morfina, AINS), disfuncţii metabolice şi de chimioterapice. Vărsăturile
asociate cu un anumit opioid pot fi evitate prin administrarea unei doze echivalente
din alt opioid sau prin folosirea unui preparat cu eliberare continuă. în afară de
14
antagoniştii dopaminei cu efect antiemetic, enumeraţi în Tabelul 15.2, care
blochează zona trigger, adesea este folosit haloperidolul (0,5-5 mg oral la fiecare
4-6 ore).
Vomismentele pot fi rezultatul stimulării nervilor aferenţi periferici. Greaţa
şi vărsăturile pot fi prevenite oferind pacienţilor mici cantităţi de alimente, numai
atunci când le este foame. Aspiraţia nasogastrică poate asigura ameliorarea
rapidă a vărsăturilor asociate constipaţiei, parezei gastrice sau obstrucţiei
evacuării gastrice, împreună cu laxative, agenţi prochinetici (metoclopramid, 10-20
mg oral sau intravenos de patru ori pe zi; sau cisaprid, 10 mg oral de patru ori pe
zi), şi corticoterapie în doze mari, ca tratament radical. Corticoterapia în doze mari
(de ex., dexametazonă, 20 mg oral sau intravenos), ondansetron (8 mg oral de trei
ori pe zi), sau ciclizină (5 mg oral la fiecare 8 ore) poate fi utilă pentru greaţa şi
vărsăturile secundare afecţiunilor organelor intraabdominale sau pelvine.
Creşterea presiunii intracraniene poate produce vărsături care pot fi
ameliorate cu doze mari de glucocorticoizi sau radioterapie craniană paleativă.
Vărsăturile datorate disfuncţiilor aparatului vestibular pot fi combătute cu
anticolinergice şi antihistaminice (vezi Tabelul 15-2).
Acţiunea benefică a benzodiazepinelor în combaterea vărsăturilor poate
deriva în principal din efectul sedativ şi amnestic în cazul vărsăturilor anticipative,
mai degrabă decât din efectul antiemetic primar. La mulţi pacienţi, dronabinolul
(2,5-20 mg oral la fiecare 4-6 ore) este util pentru combaterea greţurilor şi
vărsăturilor.
Constipaţia
Tabel 5.5. Controlul farmacologic al constipaţiei
Laxative de volum1 1-2 linguriţe oral la culcare, cel mult
Tărîţe pulbere de două ori pe zi ;
3 g oral la culcare, cel mult de 3 ori
Fibre de Psillium pe zi
Laxative osmotice 15-60 ml oral de 1-3 ori pe zi
Lactuloza 15-60 ml oral de 1-3 ori pe zi
Sorbitol 5-10 ml oral de 1-4 ori pe zi
Hidroxid de magneziu 8 uncii (240 g) oral zilnic
Citrat de magneziu 30 ml oral zilnic, se poate repeta o
Fosfat de sodiu dată
Agenţi detergenţi 50-300 mg oral la culcare, cel mult
Docusat sodic de 3 ori pe zi2
Stimulante ale motilităţii 5-15 mg oral la culcare, cel mult de 3
Bisacodyl ori
15
pe zi sau 10-20 mg rectal la culcare
Senna 5-15 mg oral la culcare, cel mult de 3
ori pe zi
Alte intervenţii
Supozitoare cu glicerina
Clisme cu soluţii saline, apă de robinet, uleiuri, leşie de săpun sau lapte şi
melasă Dezobstrucţie digitală3
1
Trebuie evitate la majoritatea paeicnţilor suferinzi şi la pacienţii cu ocluzie sau obstrucţie intestinală.
2
Acţionează mai ales prin fluidificarea scaunului.
3
Trebuie precedată de clismă uleioasă, lubrifiere adecvată şi premedicaţic cu un anxiolitic.
16
Mai frecvent, totuşi, delirul pacientului muribund este supărător, pentru
familie şi bolnav, şi trebuie tratat. Delirul poate interfera cu capacitatea familiei de
a reconforta pacientul şi poate împiedica pacientul să recunoască şi să relateze
simptome importante.
Deşi există multe cauze reversibile de delir (vezi Capitolul 25),
identificarea şi corectarea cauzei declanşatoare în cazul pacienţilor muribunzi este
adesea doar o chestiune de atenţie în alegerea şi dozarea medicamentelor
psihoactive.
Atunci când cauza delirului nu poate fi identificată, tratată sau corectată
suficient de rapid, delirul poate fi tratat simptomatic cuneuroleptice şi
benzodiazepine. Haloperidolul (1-10 mg oral, subcutanat, intramuscular sau
intravenos de două sau trei ori pe zi), este frecvent folosit, dar pot să apară efecte
adverse extrapiramidale semnificative. Tioridazinul (în doză iniţială de 25 mg oral
de trei ori pe zi) şi risperidona (1-3 mg oral de două ori pe zi) pot fi utile în delir, dar
pot fi administrate numai oral.
Ca adjuvant la neurolepticele menţionate mai sus, benzodiazepinele, de
tipul lorazepamului (0,5-2 mg oral, sublingual, subcutanat sau intravenos la fiecare
4-6 ore) pot fi utile, mai ales în cazul anxietăţii. Dacă delirul este refractar la
tratament şi rămâne intolerabil, este necesară sedarea pentru ameliorarea
simptomelor, aceasta obţinându-se rapid cu midazolam (0,5-5 mg/h subcutanat
sau intravenos) sau cu barbiturice.
Nutriţia şi hidratarea
17
precum şi diaree în cazul malabsorbţiei. Nutriţia poate creşte secreţia bucală şi a
căilor aeriene, cu risc de sufocare, aspiraţie şi dispnee. Alimentaţia pe sondă
nasogastrică sau prin gastrostomie şi nutriţia parenterală totală comportă un risc
de infecţie, epistaxis, pneumotorax, dezechilibru electrolitic şi aspiraţie - ca şi
necesitatea limitării activităţii fizice a pacientului pentru prevenirea dislocării
cateterelor şi sondelor.
Dacă înfometarea poate produce slăbiciune, letargie şi apatie, în ultima
parte a vieţii limitarea nutriţiei determină o senzaţie de foame şi suferinţă
remarcabil de mici. în inaniţie totală, bolnavilor nu le este foame, iar studiile au
arătat că cetonemia secundară inaniţiei determină o senzaţie de bine, analgezie şi
uşoară euforie. Totuşi, aportul de carbohidraţi, chiar în cantităţi mici (cum ar fi cel
asigurat cu soluţia intravenoasă de dextroză 5%), blochează cetogeneza şi poate
scădea efectele pozitive ale inaniţiei totale.
Oprirea hidratării este urmată de deces în câteva zile până la o lună.
Calitatea vieţii la muribunzi poate fi negativ influenţată de hidratare, datorită
creşterii secreţiilor orale şi ale căilor aeriene (producând aspiraţie), poliuriei,
dezvoltării sau agravării ascitei, revărsatelor pleurale sau de altă natură, şi
edemului pulmonar sau periferic.
Deşi este neclar în ce măsură întreruperea hidratării în ultimele clipe
produce o senzaţie neconfortabilă de sete, orice senzaţie de acest fel este, de
obicei, ameliorată prin simpla umezire a gurii uscate. Cuburile de gheaţă, zahărul
caramel, tampoanele umede sau o soluţie de nistatin, lidocaină, difenhidramină şi
apă de gură mentolată, în părţi egale, sunt foarte eficiente.
Bolnavul muribund are dreptul să refuze alimentarea şi hidratarea. Totuşi,
alimentarea sau întreruperea hranei şi a apei nu este numai o decizie medicală,
întrucât aceasta poate avea profunde semnificaţii culturale şi sociale pentru
pacienţi, familii şi medici. întreruperea alimentării şi hidratării pune în discuţie
presupunerea că oferirea hranei este o expresie de compasiune şi dragoste. De
fapt, este improbabil ca muribunzii care vor să renunţe la nutriţie şi hidratare să
sufere de foame sau sete. Familia şi prietenii pot fi încurajaţi să-şi exprime
dragostea şi grija în alte moduri decât prin tentative de alimentare şi hidratare
forţată sau artificială.
18
Întreruperea susţinerii artificiale
19
În 1969, Elisabeth Kubler-Ross a identificat cinci stadii psihologice sau
tipologii emoţionale pe care pacienţii le pot trăi în ultimele clipe ale vieţii: negarea
şi izolarea, furia, negocierea, depresia şi acceptarea. Nu toţi pacienţii trăiesc
aceste sentimente, şi nu neapărat într-o progresie sistematică. în plus faţă de
aceste cinci stadii, există problematica perpetuă a anxietăţii şi temerii de
necunoscut. Simpla informare, ascultare, asigurare şi susţinere pot ajuta pacientul
în aceste dileme psihologice. De asemenea, pot fi benefice psihoterapia şi
suportul de grup.
Probleme sociale
În ultimele clipe ale vieţii, pacienţii trebuie încurajaţi să se elibereze de
obligaţiile personale, profesionale şi de afaceri. Poate fi vorba de finalizarea unei
lucrări importante sau a unui proiect personal, împărţirea averii, scrierea unui
testament şi aranjamentele pentru funeralii şi înmormântare.
Tabel 5.6. Indicaţii pentru întreruperea ventilaţiei mecanice1
1. întreruperea agenţilor vasoactivi şi a altor medicaţii fâră legătură cu
confortul pacientului, cum ar fi antibioticele şi lichidele intravenoase,
precum şi a procedurilor diagnostice.
2. Oprirea blocantelor neuromusculare.
3. Administrarea opiaceelor sau sedaţivelor pentru a elimina suferinţa.
Dacă pacientul nu este deja sedat, se începe cu fentanil 100 μg (sau
morfină sulfat 10 mg) în bolus intravenos şi perfuzie cu fentanil 100 μg/h
intravenos (sau morfină sulfat 10 mg/h intravenos).
Suferinţa este indicată de FR > 24, bătăi ale aripilor nasului, folosirea
muşchilor respiratori accesoria creşterea frecvenţei cardiace > 20%,
creşterea TA maxime > 20%, grimasă.
4. Scăderea Fi02 la concentraţia aerului din camera şi PEEP la 0 cmH20.
5. Observarea pacientului pentru suferinţă.
Dacă pacientul suferă, creşterea dozei de opiacee prin repetarea dozei în
bolus şi creşterea vitezei de perfuzie cu 50 mg de fentanil (sau 5 mg
morfina sulfat)2, apoi se continuă observarea.
1
Adaptat, cu permisiune, după San Francisco General Hospital Guidelines for Withdrawal of
Mechanical Ventiîation/Life Support.
2
Suportul ventilator poate fi crescut până când se instalează efectul opiaceelor suplimentare.
20
nerezolvate" cu alţii şi interesul pentru reconciliere pot fi dominante la muribunzi.
La sfârşitul vieţii, chiar şi relaţiile interumane bune trebuie încheiate. (Tabelul 5.7)
Probleme spirituale
Spiritualitatea reprezintă tentativa de a înţelege sau accepta semnificaţia
fundamentală a vieţii, relaţia individului cu el însuşi şi cu alţi oameni, locul omului
în univers şi posibilitatea unei „forţe superioare" în univers. Spiritualitatea se
distinge de orice practici sau credinţe religioase şi este unanim considerată ca o
preocupare umană universală.
Poate datorită unei inadecvate atenţii exclusive acordată provocării
biologicului de a împiedica moartea sau poate datorită disconfortului sau
incompetenţei, medicii ignoră adesea preocupările spirituale ale pacienţilor lor, sau
transferă aceste probleme importante psihiatrilor sau altor persoane (asistente,
asistenţi sociali, preot).
Totuşi, provocările existenţiale ale morţii sunt esenţiale pentru confortul
muribunzilor, constituind şi adevărata preocupare a medicilor. într-un sistem bio-
psiho-socio-spiritual de îngrijire medicală, medicul poate asigura mai mult decât
simplul confort fizic şi controlul simptomelor supărătoare. Medicii pot ajuta pacienţii
să moară cu demnitate, asigurând îngrijirea persoanei ca întreg - oferind confort
psihic şi suport social şi ajutînd pacienţii să-şi descopere propriul şi unicul lor sens
în lume şi să accepte moartea ca parte a vieţii.
Spre deosebire de necazurile fizice, cum ar fi fracturile sau infecţiile, care,
de obicei, necesită intervenţia medicului pentru a fi tratate, preocupările spirituale
ale pacientului cer adesea numai atenţia, ascultarea şi prezenţa medicului. Medicii
ar trebui să cerceteze de rutină preocupările spirituale ale pacientului şi să întrebe
dacă acesta doreşte să discute aceste probleme. De exemplu, întrebarea „Cum te
simţi tu pe tine?" comunică interesul medicului pentru întreaga experienţă a
pacientului şi oferă pacientului un prilej să-şi împărtăşească percepţia despre
21
propria viaţă interioară. întrebările care ar putea constitui o „revizuire existenţială a
sistemelor" sunt prezentate în Tabelul 5.8.
Grija faţă de preocupările spirituale ale pacienţilor cere ascultarea lor cu
atenţie. Pacienţii au ocazia să exprime ceea ce este semnificativ pentru ei şi să
lase în urmă ceva din personalitatea lor - o promisiune că nu vor fi uitaţi.
Destăinuirea poate fi facilitată sugerând pacientului să-şi împărtăşească povestea
vieţii cu membrii familiei, să facă o înregistrare audio sau video, să-şi alcătuiască
un album cu fotografii sau să-şi scrie autobiografia.
În timp ce perioada dinaintea morţii poate fi una de pierdere inevitabilă a
funcţionalităţii fizice, sfârşitul vieţii oferă în plus un prilej de dezvoltare psihologică,
interumană şi spirituală. Muribundul se poate maturiza spiritual - poate chiar obţine
un sentiment superibr de bunăstare sau o semnificaţie transcedentală. Prin
ascultare, susţinere şi prezenţă, medicul poate ajuta această cunoaştere şi poate fi
un catalizator pentru această transformare. Decât să se gîndească la moarte ca la
o simplă încheiere a vieţii, medicii şi pacienţii pot fi ghidaţi de un model evolutiv al
morţii, care recunoaşte o serie de sarcini şi puncte de reper evolutive trăite de-a
lungul vieţii şi care îi permit împlinirea la sfârşitul ei.
Îndatoriri post-mortem
22
descrierea acestor semne şi ora decesului.
În timp ce constatarea poate părea adesea o formalitate nepotrivită şi
inutilă, medicii pot folosi acest timp pentru a-i reasigura pe cei apropiaţi că
pacientul a murit în linişte şi că i-a fost acordată toată îngrijirea adecvată. Atât
medicii cât şi familia pot utiliza ritualul constatării pentru a asimila emoţional
moartea pacientului.
Înregistrarea precisă a cauzei morţii pe certificatul de deces este de
asemenea cerută legal şi importantă, atât pentru pacienţi şi familiile lor (în scopuri
legate de asigurare şi un istoric medical familial precis), cât şi pentru studiul
epidemiologie al bolii şi pentru sănătatea publică. Din nefericire, cercetări recente
au arătat că medicii nu sunt pregătiţi şi nu completează corect certificatele de
deces.
Medicul trebuie să precizeze cauza principală a morţii (de ex., „ciroză
decompensată") şi cauzele asociate (de ex., „infecţie cu virus hepatitic B şi C şi
hepatită cronică alcoolică"), precum şi orice afecţiuni asociate (de ex., „insuficienţă
renală acută") - şi nu să treacă pur şi simplu „oprire cardiacă" drept cauza morţii.
23
pentru a răspunde la întrebări. Din nefericire, în zilele noastre, în pofida
avantajelor examinării postmortem, frecvenţa autopsiilor a căzut drastic la mai
puţin de 15%.
Majoritatea oamenilor din Statele Unite, susţin donarea de organe pentru
transplant. Totuşi, în prezent, transplantarea organelor este puternic limitată de
numărul donatorilor. Mulţi donatori potenţiali şi familiile actualilor donatori trăiesc
un sentiment de satisfacţie prin faptul că au contribuit, chiar prin moarte, la vieţile
altora.
Doliul
24
Ce înseamnă boala/moartea ta pentru tine?
Ce crezi că ţi-a provocat boala?
Cum ai fost vindecat până acum?
Ce crezi că-ţi este necesar pentru a te vindeca acum?
Ce este bine pentru tine acum?
Ce speranţe ai?
Interpersonal
Cine este important pentru tine?
Pentru cine contează boala/moartea ta?
Ai vreo afacere nerezolvată cu cineva important pentru tine?
Transpersonal
De unde ai putere, ajutor sau speranţă?
Ai preocupări spirituale sau o practică în acest sens?
Dacă da, cum se raportează sistemul tău spiritual la boala/moartea ta şi cum te
pot ajuta să-ţi integrezi spiritualitatea în îngrijirea sănătăţii tale?
Ce crezi că se întîmplă după ce murim?
Cărui scop ar putea servi boala/moartea ta?
Ce crezi că încearcă să se întîmple aici?
CUPRINS
5. Asistenţa terminală……………………………………………………………..……1
Sfârşitul vieţii ………………………………………………………………………..…….1
Diagnosticul perioadei terminale………………………………………………………..1
Aspecte psiho-sociale…………………………………………………………………….2
Rolul medicului în perioada terminală……………………………………………..……2
Relaţia medic-aparţinători……………………………………………………………..…4
Limitele asistenţei terminale……………………………………………………………..5
Cadrul şi structura asistenţei terminale…………………………………………………6
Fundamente etice şi legale………………………………………………………………6
Instrucţiuni preterapeutice………………………………………………………….……7
Ordinele de interdicţie a resuscitării…………………………………………………….8
Îngrijirea în azile…………………………………………………………………………10
Aspecte culturale……………………………………………………………………...…11
Obiectivele specifice ale asistenţei terminale……………………………………...…12
Controlul simptomelor………………………………………………………………..…12
Nutriţia şi hidratarea…………………………………………………………………..…17
Întreruperea susţinerii artificiale……………………………………………………..…19
Aspecte psihologice, sociale şi culturale…………………………………………...…19
25
Îndatoriri post-mortem……………………………………………………………..……22
Constatarea şi certificatul de deces……………………………………………...……22
Autopsia şi donarea organelor…………………………………………………………23
Doliul……………………………………………………………………………………...24
26