Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GENETICA MEDICALĂ
1
genelor implicate în determinarea unor caractere complexe sau a unor maladii.
Mai mult, importanţa interacţiunilor dintre media şi genotip în determinarea
fenotipului nu poate fi exagerată, în pofida necunoaşterii mecanismului real al
acestora.
În nucleul celular, miliardele de nucleotide sunt aranjate liniar de-a lungul
dublului helix de ADN, în unităţi funcţionale numite gene. Fiecare din cele 50-100
de mii de gene umane sunt însoţite de diferite componente reglatorii care
controlează activitatea de producere a ARN-ului mesager (Arnm) printr-un proces
denumit transcripţie. În majoritatea situaţiilor, ARNm este transportat de la nucleu
în citoplasmă, unde informaţia genetică este translatată în proteine, care
îndeplinesc funcţiile ce în final vor determina caracterele fenotipice. De exemplu,
unele proteine au funcţii enzimatice în metabolismul şi sinteză celulară altele sunt
elemente de legare a ADN care reglează transcripţia alor gene; altele sunt
proteine structurale ale celulelor şi matricei extracelulare sau au rol de receptor
pentru mesaje intra- sau extracelulare .
Cromozomii sunt „vehiculele" care transmit genele de la o generaţie la
alta. Fiecare cromozom este un complex de proteine şi acizi nucleici în care dublul
helix neîntrerupt at ADN-ului este pliat într-un spaţiu cu mult mai mic decât
lungimea lui. În interiorul cromozomilor an loc procese complexe şi integrate ce
includ replicarea, recombinarea şi transcripţia ADN-ului. În mod normal, oamenii
au 46 de cromozomi aranjaţi în 23 de perechi. Una dintre acestea, formată din
cromozomii sexuali X şi Y, determină sexul individului; femeile au perechea XX, şi
bărbaţii perechea XY. Celelalte 22 de perechi sunt denumiţi autozomi (Figura 40-
1).
În toate celulele somatice, cei 44 de autozomi şi unul din cromozomii X
sunt activi din punct de vedere transcripţional La bărbaţi, este activ singurul
cromozom X; de asemenea, sunt active şi porţiuni ale cromozomului Y. La femei,
necesitatea unei compensări dozate (pentru a fi echivalentă situaţiei de la
bărbaţi) este satisfăcută şi prin inactivarea timpurie, încă din embriogeneză, a
unui cromozom X. Acest proces de inactivate a cromozomlui X, încă neînţeles
biochimic, este aleator, astfel încît, în medie, în 50% din celulele organismului
femeii va fi activ unul din cromozomii X, iar în celelalte 50% cromozomul X
2
omolog. Fenotipul celulelor este determinat de genele dintr-un cromozom active
la un moment dat, în producerea Arnm.
Gene şi cromozomi
3
examinării cu ajutorul enzimelor de restricţie sau în determinarea secvenţei
nucleotidelor- s-ar releva diferenţe între alele, chiar dacă acestea sunt funcţional
identice, iar individul va fi heterozigot pentru acel locus. Heterozigotia bazată pe
diferenţele produşilor proteici ai alelelor este detectabilă de mai multe decenii şi a
reprezenta prima dovadă a gradului variabilităţii biologice umane. În ultimul
deceniu, analiza secvenţei ADN-ului a demonstrat că variabilitatea este
impresionantă - diferenţele secvenţei nucleotidelor între indivizi apar aproximativ
o dată la fiecare 400 de nucleotide.
4
Figura 40-2. O „harta morbidă" parţială a genomului
uman. Alături de reprezentarea cromozomilor X şi Y
umani, sunt indicate afecţiunile genetice cu transmitere
mendeliana determinate de mutaţii ale acelui locus.
(după McKusick şi Strayer)
Mutaţia
Heterozigotia alelelor rezultă, cel mai frecvent, prin moştenirea unor alele
diferite de la spermatozoid şi ovul, dar apare, de asemenea, şi ca o consecinţă a
modificării spontane a secvenţei nucleotidelor (mutaţie). Modificarea genetică ce
are loc în cursul formării unui ovul sau spermatozoid poartă numele de mutaţie
germinala. Când modificarea apare după concepţie în stadiile cele mai timpurii ale
embriogenezei sau la celulele în diviziune ale organismului adult este denumită
5
mutaţie somatică. Cum vom vedea în continuare, rolul mutaţiilor stomatice în
etiologia bolilor umane este din ce în ce mai mult recunoscut.
Cel mai simplu tip de mutaţie este modificarea numărului sau structuri
cromozomilor. De exemplu, nondisjunctia (absenţa separării perechilor de
cromozomi) în cursul meiozei diviziunea reducţională prin care se formează
ovulul şi spermatozoidul matur- poate duce la apariţia unui număr crescut sau
scăzut de cromozomi, situaţie denumită aneuploidie. Rearanjarea braţelor
cromozomiale, cum se întâmplă în translocaţie sau inversie, reprezintă o mutaţie,
chiar dacă ruperea şi reunirea nu întrerup nici o secvenţă codificatoare. Efectele
fenotipice ale mutaţiilor cromozomiale pot fi profunde (ca în aneuploidie) sau nule.
Mai subtile, dar însă detectabile citologic sunt deletiile unor părţi din
cromozom. Acestea modifică aproape constant fenotipul, deoarece duc la
pierderea unui număr de gene; deletia ar putea să implice singura nucleotidă, dar
pentru a fi vizualizată prin cele mai sensibile metode citogenetice care nu folosesc
hibridizarea „in situ" trebuie să se piardă 1-2 milioane de nucleotide (1-2
megabaze). Pentru detectarea pierderilor mai mici de nucleotide sunt necesare
tehnici de biologie moleculară.
Mutaţiile uneia sau câtorva nucleotide aparţinând exonilor au mai multe
consecinţe potenţiale. Modificările unei nucleotide pot altera aminoacizii pe care
aceasta îl codifică; dacă aminoacidul este situat într-o regiune critică din structura
proteinei, funcţionalitatea acesteia va fi sever afectată (de exemplu, în siclemie).
Pe de altă parte, substituirea altor aminoacizi nu va influenţa funcţia proteinei şi,
în consecinţă, fenotipul nu va fi afectat de mutaţie. Similar, deoarece codul
genetic este degenerat (două sau mai multe secvenţe trinucleotidice diferite
denumite codoni - codifică acelaşi aminoacid) substituţia nucleotidelor nu implică
neapărat modificarea secvenţei aminoacizilor din structură proteinei. Sfârşitul
translaţiei este semnalat de trei codoni specifici; astfel, substituţia unei nucleotide
dintr-un exon care generează unul dintre codonii-stop conduce, de obicei, la
formarea unei proteine denaturate, care este, aproape întotdeauna,
disfuncţională. substituţia abhor nucleotide poate întrerupe semnalele care
guvernează sinteză moleculei de Arnm şi alterează grav produsul proteic. Inserţia
sau deletia uneia sau mai multor nucleotide poate avea efecte dramatice -- orice
schimbare care nu este multiplu de 3 nucleotide întrerupe citirea restului exonului
6
- sau poate avea consecinţe minime (dacă proteină poate tolera inserţia sau
pierderea unui aminoacid) Mutaţiile din cadrul intronilor pot întrerupe semnalele
de sinteză a Arnm sau pot fi mute, din punct de vedere fenotipic. La nivelul lor,
există o mare variaţie a secvenţei nucleotidelor de la individ la individ (în medie
există o diferenţă la câteva sute de nucleotide). Mutaţiile ADN-ului din gene
adiacente pot fi silenţioase sau pot avea efecte profunde asupra fenotipului dacă
sunt întrerupte secvenţele de reglare. Un nou mecanism al mutaţiilor, înaintată a
mamei sau a tatălui favorizează apariţia mutaţiilor, dar de tipuri diferite. La femei,
meioza este definitivată numai în momentul ovulaţiei, astfel încât nondisjunctia
cromozomială este cu atât mai frecventă cu cît ovulul este mai bătrân. Riscul
apariţiei mutaţiilor unui ovul aneuploid creşte exponenţial şi devine o problemă
clinică majoră după vârsta de 30 de ani. La bărbaţi, mutaţiile sunt de un tip mai
sabot - afectează secvenţa nucleotidelor şi se înmulţesc odată cu înaintarea în
vârstă. Descendenţii bărbaţilor de peste 40 de ani prezintă un risc crescut pentru
afecţiuni cu transmitere mendeliana, în special pentru cele autozomal dominante.
7
dominante faţă de altele, pe care le-a denumit recesive. Caracterul dominant are
nevoie doar de o copie a unui „factor" pentru a fi exprimat, indiferent de natura
celeilalte copii, în timp ce caracterele recesive au nevoie de ambele copii. În
termeni moderni, factorii mendelieni sunt genele, iar copiile alternative ale unei
gene sunt altele. Presupunând că A este alelă normală şi a alelă mutantă pentru
un locus, dacă fenotipul este acelaşi, atât pentru genotipul A/a, cât şi pentru a/a,
atunci caracterul este dominant, în timp ce dacă fenotipul este prezent numai
când genotipul este a/a, el este recesiv.
În medicină, demne de reţinut sunt două aspecte: mai întâi, dominanţa şi
recesivitatea sunt atribute ale fenotipului, nu ale genelor; în al doilea rând,
conceptele de dominanţă şi recesivitate depind de modul în care este definit
fenotipul . Pentru a ilustra ambele puncte, să luăm în considerare siclemia. Boala
apare la persoanele care moştenesc 2 alele pentru lanţul βs -globinei, în care
glutamatul din poziţia 6 a fost înlocuit de valină; genotipul de siclizare. Eritrocitele
cu genotip Hbs/Hbs siclizeaza dar, dacă presiunea oxigenului este scăzută, aşa
vor face şi celulele cu genotip Hbs/Hba. De aceea, siclizarea este o caracteristică
dominantă.
Fenotipul mendelian nu se caracterizează doar prin dominantă şi
recesivitate, ci şi prin poziţionarea genei determinante pe cromozomul X sau pe
una din cele 22 de perechi de autozomi. Prim urmare, caracterele sau bolile se
vor numi autozonial-dominante, autozomal-recesive, recesiv X-linkate şi dominant
X-linkate.
8
% de a moşteni alelă A şi o şansa egală pentru alelă a. Conceptele de gene
individuale şi familiale pot fi combinate pentru a specifica modul în care vor fi
moştenite caracterele mendeliene.
Transmiterea autozomal dominantă
Caracteristicile transmiterii autozomal dominante la oameni pot fi
rezumate după cum urmează: (I) Transmitere verticală în arborele genealogic
(pedigree) cu afectarea mai multor generaţii (Figura 40-3); (2) Heterozigotii pentru
alelă mutantă prezintă un fenotip anormal; (3) Bărbaţii şi femeile sunt afectaţi în
mod egal ca frecvenţă şi severitate; (4) Doar unul din părinţi trebuie să fie afectat
pentru ca descendenţii să prezinte riscul dezvoltării acelui fenotip; (5) Când o
persoană afectată se căsătoreşte cu una neafectată, fiecare descendent are 50%
şanse de a moşteni defectul fenotipic. Afirmaţia este adevărată indiferent de sexul
părintelui afectat mai precis, are loc transmiterea pe linie masculină; (6) Frecvenţa
cazurilor sporadice se asociază cu severitatea afectării fenotipului. Mai exact, cu
cît este mai mare sănătatea reproductivă a persoanelor afectate, cu atât este mai
puţin probabil ca orice caz nou să rezulte în urma unei noi mutaţii;
1
Prima lege a lui Mendel afirmă că - din perspectiva fenotipului - nu are importanţă de la care
părinte se moşteneşte o anumită alelă. Timp de mulţi ani, principiul a fost considerat prea evident
pentru a fi codificat ca „lege". În realitate, totuşi, dovezi recente, provenite din studiul bolilor
umane, sugerează că anumite gene sunt ,procesate" (marcate) în gonade şi că această
procesare este diferită în testicule de cea . Astfel , acest prim principiu mendelian este
important; formularea , observaţiilor pe mazăre, este, insa incorecta.
(7) Vârsta medie a taţilor este avansată în cazurile izolate (apărute sporadic sau
printr-o nouă mutaţie). Fenotipurile autozomal dominante sunt adesea dependente
de vârstă, sunt mai puţin severe decât cele autozomal recesive şi se asociază cu
malformaţii sau alte trăsături fizice. De asemenea, sunt pleiotropice, în sensul că
manifestări clinice multiple şi aparent necorelate derivă din aceeaşi mutaţie şi
variabile, în sensul că expresia aceleiaşi mutaţii diferă de la individ la individ.
Penetranta este un concept asociat frecvent transmiterii mendeliene în special
dominante - dar, adesea, utilizat greşit. El trebuie definit ca o expresie a
frecvenţei apariţiei unui fenotip (dominant sau recesiv) când există una sau mai
multe alele mutante. Pentru indivizi, penetranta se supune legii „tot sau nimic",
fenotipul fiind prezent (penetrant) sau nu (nonpenetrant). Pentru a defini
9
diferenţele în exprimarea unei alele, trebuie utilizat termenul de variabilitate, nu cel
de „penetranta incompletă".
Cauza cea mai frecventă a nonpenetrantei aparente este insensibilitatea
metodelor de detectare a fenotipului. Dacă un părinte aparent normal are un copil
cu o afecţiune dominantă, înseamnă că părintele a fost heterozigot pentru acea
mutaţie şi, la fiecare concepţie ulterioară, vor exista 50% şanse de a avea un
descendent afectat. O cauză obişnuită a nonpenetrantei bolilor mendeliene cu
debut la maturitate este moartea persoanei afectate înainte ca fenotipul să devină
evident, dar după transmiterea alelei mutante la descendenţi. Astfel, sfatul genetic
adecvat necesită acordarea unei atenţii deosebite istoricului familial şi metodelor
de investigare cu înaltă rezoluţie pentru ambii părinţi ai unui copil afectat de o
boală cu transmitere mendeliana dominantă.
Când în starea heterozigotă sunt exprimate ambele alele, ca în cazul
sistemului de grupe sanguine AB, tarei siclemice (Hbs/ Hba), antigenelor
complexului major de histocompatibilitate (de exemplu, A2B5/A3B17) sau
siclemiei (Hbs/HbC), fenotipul se numeşte codominant. În fenotipurile umane
dominante, starea homozigotă pentru alelă mutantă este aproape întotdeauna
mai severă decât starea heterozigotă.
Transmiterea autozomal recesivă
Caracteristicile transmiterii autozomal regresive la oameni pot fi rezumate
astfel:
(1) Apariţie orizontală în arborele genealogic, cu afectarea unei singure generaţii
(Figura 40-4);
(2) Bărbaţii şi femeile sunt afectaţi în mod egal ca severitate şi frecvenţă;
(3) Moştenirea se datorează ambilor părinţi care sunt heterozigoţi (purtători) şi, de
obicei, neafectaţi clinic;
(4) Fiecare descendent al unui cuplu de purtători are 25% şanse de a fi afectat,
50% probabilitatea de a fi purtător şi 25% probabilitatea de a nu moşteni nici o
alelă mutantă; astfel, 2/3. din descendenţii neafectaţi clinic sunt purtători;
(5) Din căsătoria a doi indivizi, fiecare având acelaşi fenotip recesiv, vor rezulta
descendenţi întotdeauna afectaţi;
(6) Indivizii afectaţi căsătoriţi cu indivizi neafectaţi şi nepurtători vor avea numai
descendenţi neafectaţi;
10
(7) Cu cât fenotipul recesiv este mai rar, cu atât este mai mare probabilitate ca
părinţii să fie înrudiţi (consanguini).
Fenotipurile autozomal recesive sunt, adesea, asociate deficienţelor
activităţii enzimatice şi de aceea au fost denumite erori înnăscute de metabolism.
Astfel de boli sunt fenilcetonuria, maladia Tay-Sachs, diferite boli de stocare a
glicogenului şi tind
să fie mai severe, mai puţin variabile şi mai puţin dependente de vârstă în
comparaţie cu cele care au transmitere dominantă. Când o condiţie autozomal
recesivă este relativ rară, probabilitatea ca părinţii copilului afectat să fie
consanguini este foarte mare. Ca rezultat, prevalenţa bolilor recesive rare este
foarte ridicată în comunităţile consanguine, cum este Old Order Amish. Pe de
altă parte, probabilitatea consanguinităţii între părinţii unui copil suferind de o
boală autozomal recesivă frecvenţa nu este mai mare decât în populaţia generală
(aproximativ 0,5%). Două alele mutante diferite care ocupă acelaşi locus, ca în
Hbs/HbC, formează un compus genetic. Fenotipul variază între cele produse de
fiecare alelă în starea homozigotă. Dat fiind numărul mare de mutaţii posibile
pentru o anumită genă, multe fenotipuri autozomal recesive se datorează,
11
probabil, compuşilor genetici. Siclemia este o excepţie. Consanguitatea este o
prezumţie puternică pentru homozigotia adevărată cu alele mutante şi împotriva
compuşilor genetici.
Transmiterea X-linkata
La oameni, caracteristicile generale ale transmiterii legate de cromozomul
X sunt următoarele:
(1) Fenotipul nu se transmite pe linie masculină (Figura 40-5).
(2) Bărbaţii neafectaţi nu transmit fenotipul.
(3) Toate fiicele unui bărbat afectat sunt purtătoare heterozigote.
(4) Bărbaţii sunt, în general, mult mai sever afectaţi decât femeile.
(5) Dacă o femeie heterozigotă este considerată afectată iar caracterul este
denumit „recesiv" sau „dominant" - depinde, adesea, de sensibilitatea testelor sau
a examinării.
(6) Unele mame ale unor băieţi afectaţi pot să nu fie heterozigote (vor fi
homozigote normale), dar au o mutaţie germinala.
12
(7) Femeile heterozigote transmit gena mutanta la o jumătate
din fii, care vor fi afectaţi şi la jumătate din fiice, care vor fi heterozigote.
(8) Dacă un bărbat afectat se căsătoreşte cu o femeie heterozigotă, o jumătate
din descendenţii de sex masculin va fi afectată, lăsând falsă impresie că transmiterea se
face pe linie masculine. O jumătate a descendenţilor de sex feminin va fi afectată cu
aceeaşi severitate ca media bărbaţilor afectaţi; într-un arbore genealogic
restrâns, aceasta modalitate de transmitere poate simula ereditatea
autozomal dominantă.
Caracteristicile transmiterii X-linkate depind de severitatea
afectării fenotipului. În cazul anumitor afecţiuni, bărbaţii nu
supravieţuiesc până la vârsta reproducerii. În aceste cazuri, aproximativ 2/3 din
bărbaţii afectaţi au o mamă purtătoare; pentru restul de o treime, boala se
datorează apariţiei unei not mutaţii germinale a unuia din cromozomii X
materni. Când boala este aproape întotdeauna manifesta la femei
heterozigote (ereditate dominantă X-Iinkata), acestea sunt afectate de 2 ori mai
frecvent decât bărbaţii; în medie, femeile afectate transmit fenotipul la
jumătate din descendenţi, atât băieţi, cât şi fete.
Fenotipurile X-linkate sunt variabile din punct de vedere clinic în
special la femeile heterozigote - şi suspectate de a fi autozomal dominante
nonenetrante.
De exemplu, boala Fabry (deficitul a-galactozidazei A), poate fi inaparenta clinic la emeile
purtătoare sau poate fi cauza accidentelor vasculare cerebrale, insuficientei renale şi
infarctului miocardic la vârsta medic.
Mozaicismul germinal apare la mamele băieţilor cu boli X-linkate.
Probabilitatea de a avea un al doilea băiat afectat sau o fiică heterozigota,
depinde de proporţia ovocitelor care poartă mutaţia. În prezent, această
proporţie este imposibil de determinat. Totuşi, existenta mozaicismului
germinal poate fi demonstrate, în unele afecţiuni familiale (de exemplu,
distrofia musculară Duchenne), prin analiză ADN-ului, iar aceasta informaţie devine
esenţială în acordarea sfatului genetic.
Aproximativ 9100 de gene umane an fost identificate datorită fenotipului pe
care-l produc şi datorită modului de transmitere familială. Acestea reprezintă
doar 5-10% din genele codificate de cele 22 de perechi de autozomi şi cei 2
13
cromozomi sexuali. În prezent, se derulează un program internaţional de
catalogare a variabilităţii mendeliene umane, coordonat de Victor McKusick.
14
(fraţi, copii, părinţi); (2) când doi sau mai mulţi membri ai familiei au aceeaşi afecţiune; (3)
când primul caz într-o familie apare sexul mai puţin afectat de boala respectivă (de
exemplu, stenoza pilorică este de 5 ori mai frecventă la băieţi; femeia afectată are un risc
de 3-4 ori mai mare de a avea un copil cu stenoză pilorică) şi (4) în grupurile etnice în
care există o incidenţă crescută a unei anumite acţiuni (de exemplu, spina bifidă este de
40 de ori mai frecventă la caucazieni şi la irlandezi decât la asiatici). Multe afecţiuni cu
determinism aparent multifactorial an fost studiate pe un număr insuficient de familii
pentru a se putea stabili empiric gradul de risc. O aproximare utilă a riscului recurenţei
afecţiunii la rudele apropiate se obţine calculând rădăcina pătrată a incidenţei. De
exemplu, multe malformaţii congenitale au o incidenţă între 1:2000-1:500 nou-născuţi vii;
riscul calculat al recurenţei este de 2-5%, valori ce corespund color cunoscute din
experienţă.
Aberaţii cromozomiale
15
pierderile de material genetic pot rămâne nedetectate, aberaţiile pot fi recunoscute ca
fiind neechilibrate datorită prezenţei unui fenotip anormal, iar defectul cromozomial este
confirmat prin analiza moleculară a ADN-ului.
Aneuploidia rezultă prin nondisjunctie - absenţa separării unei perechi de
cromatide în timpul diviziunii celulare. Nondisjunctia din prima sau a doua diviziune
meiotică duce la apariţia unor gameţi cu constituţie cromozomială anormală. În
aneuploidie sunt prezenţi mai mulţi sau mai puţini cromozomi decât cei 46 existenţi în
mod normal (Tabelul 40-1). Forme de aneuploidie sunt: (1) monosomia, în care este
prezent doar un cromozom al unci perechi; (2) trisomia, în care există trei cromozomi în
loc de doi şi (3) polisomia, în care un cromozom este prezent de patru sau mai multe ori.
Dacă nondisjunctia se produce în mitoză, apare mozaicismul ţesuturilor
somatice: unele celule au un anumit cariotip, celelalte celule ale aceluiaşi organism au
altul. Pacienţii cu mozaicism au, adesea, manifestări ale fiecărui sindrom genetic asocial
cu diferitele cariotipuri anormale.
Translocatia reprezintă schimbul de material genetic între doi cromozomi.
Deletia constă în pierderea de material genetic .
16
În inversie, o anumită regiune cromozomiale se reorientează cu 180A°
faţă de poziţia obişnuită. Acelaşi material genetic este prezent, dar într-o ordine
diferită.
Citogenetica
17
situaţie de mozaicism) trebuie examinat un număr suficient de celule. Pentru
majoritatea indicaţiilor clinice, se recomandă examinarea şi numărarea a 20 de
mitoze sub vizua lizare microscopică directă, din care două sunt fotografiate şi
cariotipate. Observarea unor aberaţii cromozomiale impune extinderea examinării
şi, în multe cazuri, analiza suplimentară a culturii de origine.
Pentru analiza aberaţiilor, pot fi utilizate metode variate de evidenţiere a
benzilor cromozomiale - unice pentru fiecare pereche de cromozomi. Numărul de
benzi ce pot fi vizualizate depinde de cât de "extinşi" sunt cromozomii, ceea ce
depinde mai ales de cât de precoce a fost blocată mitoza în metafază (sau chiar
profază, pentru o analiză mai extinsă). Cariotipul "standard" relevă circa 400 de
benzi pentru un set haploid de cromozomi, în timp ce cariotiparea în profază
poate evidenţia un număr de patru ori mai mare. Pe cât de valoroasă se
dovedeşte cariotiparea extinsă în anumite circumstanţe clinice, pe atât de dificilă
este interpretarea, datorită efortului şi timpului pe care îl necesită şi dificultăţii de a
stabili dacă este anormal, variaţie a normalului sau artefact tehnic. Hibridizarea
,,în situ" cu material ADN pentru cromozomi specifici sau regiuni ale acestora
poate fi marcată şi utilizată pentru identificarea unor aberaţii cromozomiale
subtile. Cu o tehnică adecvată, hibridizarea fluorescentă,,în situ" (Fluorescent În
Situ Hybridization - FISH), asigură o sensibilitate şi specificitate de 100%. Unele
aplicaţii sunt utilizate de rutină şi comercializate, deşi FDA a aprobat numai recent
testele cu utilizare clinică.
Indicaţiile analizei citoegentice
Indicaţiile actuale sunt enumerate în Tabelul 40-2. Un număr mare de
sindroame clinice au fost asociate aberaţiilor cromozomiale şi analiza cariotipului
este utilă oricând este descoperit un pacient cu manifestările unuia din aceste
sindroame. Când se descoperă o aberaţie cromozomială, nu numai medicul
obţine o informaţie preţioasă despre pacient, dar şi părinţii pot înţelege problema
copilului lor şi pot primi sfaturi adecvate despre riscurile recurenţei defectului
genetic. Retardul mental este o componentă frecventă a sindroamelor
malformative congenitale datorată dezvoltării deficitare, concomitente, a SNC. Cu
toate acestea, una dintre cele mai frecvente cauze ale retardului mental este
asociată cu efecte sistemice minimale. Sindromul cromozomului X fragil - denumit
astfel datorită sitului fragil de la capătul braţului lung al cromozomului X - apare
18
la 1 din 2000 de băieţi şi este precedat doar de sindromul Down în determinismul
retardului mental masculin. Această aberaţie este moştenită de la mama, care
este heterozigotă pentru zona fragilă; multe femei purtătoare au un intelect
aparent normal, dar unele sunt retardate. Aceasta este cauza pentru care orice
persoană cu retard mental inexplicabil trebuie analizată cromozomial, o deosebită
atenţie acordându-se acestei aberaţii. Fiind necesare tehnici speciale, trebuie
indicate clar necesitatea investigării zonei fragile.
Anomaliile diferenţierii sexuale pot fi înţelese numai după determinarea
sexului genetic al individului. Terapia hormonală şi chirurgia plastică pot
determina într-o oarecare măsură sexul fenotipic, dar sexul genetic este dictat
de cromozomii sexuali. Cea mai cunoscută dihotomie între sexul genetic şi cel
fenotipic este sindromul testiculului feminizant, în care cariotipul este 46,XY,
dar fenotipul extern este complet feminin, datorită unui defect al proteinei
receptoare pentru testosteron (codificată de o genă de pe cromozomul Y).
Absenţa sau întârzierea dezvoltării caracterelor sexuale secundare apare
în sindromul Turner (cea mai frecventă cauză fiind o formă de aneuploidie,
respectiv monosomia pentru cromozomul X, 45X), în sindromul Klinefelter (cel
mai frecvent cariotip este 47,XXY) şi în alte aberaţii cromozomiale mult mai rare.
Statura înaltă este, poate, unicul aspect fenotipic asociat constant cu prezenţa
unui cromozom Y suplimentar (cariotip 47,XYY); majoritatea bărbaţilor cu
această aberaţie duc o viaţă normală, astfel înălţimea, prin ea însăşi, nu este o
indicaţie pentru analiza cromozomială la un bărbat. Totuşi, există dovezi care
sugerează că o prevalenţă crescută a dificultăţilor de învăţare poate fi asociată
cu această aberaţie. Mai mult, sindromul Klinefelter este, adesea, însoţit de o
statură înaltă, deşi cu aspect cunucoid şi de probleme de comportament şi
învăţare. Astfel, combinaţia dintre dificultăţile de învăţare sau comportamentale şi
o înălţime neaşteptat de mare trebuie să impună o analiză citogenetică.
După cum este discutat mai jos, majoritatea tumorilor sunt asociate cu
aberaţii cromozomiale, unele având o specificitate înaltă pentru anumite neoplazii.
Analiza citogenetică a ţesutului tumoral poate ajuta la diagnosticarea,
prognosticul şi tratarea acestor boli.
Ori de câte ori o persoană prezintă o translocaţie cromozomială - fie
echilibrată şi asimptomatică, fie neechilibrata producând un sindrom - medicul
19
trebuie să acorde o importanţă deosebită identificării sursei translocatiei. Dacă
pacientul este un copil şi părinţii sunt dornici de a mai avea copii, trebuie studiaţi
citogenetic ambii părinţi.
bită identificării sursei translocatiei. Dacă pacientul este un copil şi părinţii sunt
dornici de a mai avea copii, trebuie studiaţi citogenetic ambii părinţi. Cât de
departe poate să meargă medicul de familie sau consultantul în urmărirea
translocatiei într-o familie, este o problemă nerezolvată, cu implicaţii legale, etice
şi medicale. Cu siguranţă, probantul (dacă este adult) sau părinţii acestuia au
nevoie de consiliere şi de discutarea riscurilor potenţiale pentru rude. Medicul
trebuie să menţioneze, în înregistrările medicale şi în corespondenţă, că
responsabilitatea destăinuirii datelor relevante, întregii familii, a fost asumată de
un anume individ.
Imposibilitatea de a procrea, atât prin încapacitatea de a concepe, cât şi
ca rezultat al avorturilor repetate, reprezintă o problemă frustrantă şi descurajantă
a cuplurilor afectate şi a medicilor acestora. La progresele deosebite în
înţelegerea infertilităţii au contribuit urologia şi ginecologia, multe cupluri
beneficiind de pe urma lor. Cu toate acestea, aberaţiile cromozomiale rămân o
20
importantă problemă a medicinei reproducerii şi impun utilizarea analizelor
citogenetice într-un anumit stadiu al evaluării extinse. Infertilitatea poate fi
produsă de sindroamele Klinefelter şi Turner; fenotipul poate fi modificat foarte
discret în mozaicism. Orice avort spontan precoce poate fi datorat aneuploidiei
fetale. Recurenţa poate fi datorată translocatiei parentale, condiţie predispozantă
pentru un cariotip fetal neechilibrat.
Genetica biochimică
21
În plus, complianţă la aceste programe este foarte variabilă, iar testele
diagnostice, tratamentul şi sfaturile acordate sunt în unele cazuri inadecvate.
Unele cazuri sunt omise prin naşterea la domiciliu, externarea înaintea digerării
unei cantităţi mari de lapte sau preparate lactate sau prin refuzul părinţilor de a
permite studierea copilului.
Unitatea laboratoarelor de genetică biochimică pentru alte scopuri decât
cele de screening este justificată prin nevoia de informaţii pe care se bazează un
diagnostic al unci afecţiuni specifice sau al unei clase de afecţiuni înrudite.
Posibilităţile sunt limitate numai de cunoştinţele şi entuziasmul medicului de
familie, de dorinţa pacientului sau familiei de a furniza eşantioanele necesare şi
de disponibilitatea unui laborator de a le examina.
Deşi multe defecte genetice sunt atât de subtile încât scapă detecţiei,
există unele situaţii clinice în care eroarea înnăscută trebuie să facă parte din
diagnosticul diferenţial. Rapiditatea cu care este efectuată investigaţia depinde de
severitatea bolii şi de existenţa mijloacelor de tratament. Tabelul 40-5 prezintă
câteva aspecte clinice. Posibilitatea ca nou-născutul să sufere de o boală
metabolică acută reprezintă cea mai importantă indicaţie, deoarece diagnosticul
prompt şi tratamentul adecvat fac adesea diferenţierea între viaţă şi moarte.
Manifestările clinice sunt nespecifice deoarece nou-născutul are un repertoriu
limitat de răspunsuri la agresiunea metabolică. Medicul trebuie să aibă o abordare
cuprinzătoare şi sistematică în evaluarea unei copil bolnav.
Analiza ADN-ului
22
afecţiunilor mendeliene se asociază cu numeroase mutaţii într-un locus sau mai
mulţi care produc acelaşi fenotip. Mutaţiile suferite de nu mai puţin de 13 gene
distincte produc retinită pigmentară, iar modificările a cel puţin 6 gene produc
cardiopatia hipertrofică familială. Acest fapt complică diagnosticul ADN al
pacienţilor şi screeningul pentru detectarea purtătorilor unui anumit defect
genetic.
Câteva afecţiuni sunt asociate cu relativ puţine mutaţii sau cu o singură
mutaţie cu prevalenţă înaltă. De exemplu, maladiile siclizante sunt produse de
exact aceeaşi substituţie a glutamatului din poziţia 6 a lanţului β-globinei cu
valină, aceasta datorându-se modificării unei nucleotide în al şaselea codon al
genei β-globinei.
Această uniformitate este o excepţie. În cazul fibrozei chistice, circa 70%
din heterozigoţi au aceeaşi deleţie a 3 nucleotide care produce pierderea
fenilalaninei din structura proteinei transportoare a clorului; cu toate acestea,
restul de 30% al mutaţiilor sunt diverse (au fost descoperite poşte 300), astfel că,
detectarea tuturor purtătorilor defectului genetic al fibrozei chistice nu se poate
realiza printr-un simplu test. În literatura medicală apar cu regularitate treceri în
revistă ale nivelului tehnic actual al analizei ADN. Reacţia în lanţ a polimerazei
(PCR) a revoluţionat biologia moleculară sub multe aspecte, iar diagnosticul ADN
utilizează în multe situaţii această tehnică. Dacă secvenţele de 10-20 de
nucleotide sunt situate la capetele unei regiuni ADN care prezintă interes (cum ar
fi o porţiune a unei gene) atunci se pot sintetiza „primerii" complementari ai
acestor secvenţe. Chiar o cantitate infimă de ADN (câteva leucocite, celule ale
mucoasei bucale, bulbul folicular) este combinat cu primerii într-o reacţie care
replicheaza ADN-ul şi după mai multe cicluri regiunea ADN dintre primeri va fi
amplificată exponenţial. De exemplu, prezenţa HIV poate fi detectată timpuriu
după amplificarea prin PCR a unui segment din genomul viral.
23
Glicogenoză Tipul I Glucozo-6- AR
fosfatază
Funcţia imună Granulomatoz Citocromul b, lanţul β XL
a cronică
Metabolism lipidic Hipercolestero Rcceptorul LDL AD
lemie familială
Mucopolizahari- MPS Il (sindiom Iduronat sulfatază XL
doză Hunter)
Porfirie Acută Porfobilinogen AD
intermitentă dezaminază
Transport Fibroza chistică CF Reglatorul AR
conductanţei
transmembranare
AR = aurozomal recesiv; AD = autozomal dominant; XL = X-linkat recesiv
24
"sondei" ADN-ului prelevat la distanţă de mutaţie. În ultima metodă, pe măsură ce
„sonda" se distanţează de mutaţie, cresc şansele că recombinarea să fi separat
cele două secvenţe, ducând la o interpretare confuză a datelor.
În Tabelul 40-6 sunt enumerate câteva din afecţiunile pentru care este
posibilă delectarea directă. De asemenea, sunt prezentate afecţiunile în care
diagnosticul se poate face numai indirect; în timp ce numărul lor este în creştere,
există tendinţa de a trece la metoda directă de diagnostic odată ce natura
moleculară a mutaţiei a fost definită.
Diagnosticul ADN are aplicabilitate în detectarea, înainte de stadiul
simptomatic, indivizilor cu boli dependente de vârstă, ca boală Huntington şi
rinichiul polichistic, în screeningul pentru purtătorii unor afecţiuni autozomal-
recesive, cum ar fi fibroză chistică şi talasemiile, screeningul femeilor heterozigote
pentru afecţiuni X-linkate, ca distrofă musculară Duchenne sau hemofiliile A şi B
şi în diagnosticul prenatal (vezi mai jos). Nu se poate defini, încă, întreg spectrul
indicaţiilor. Totuşi, medicii din reţeaua primară şi specialiştii trebuie să înţeleagă
problemele etice, psihologice, legale şi sociale care, în momentul actual, rămân
nerezolvate. De exemplu, unele afecţiuni la care susceptibilitatea ereditare poate
fi definită cu uşurinţă (boala Alzheimer, hemocromatoză, boala Huntington şi
multe cancere) nu au un tratament eficient în momentul actual. Pentru aceste
afecţiuni, furnizorii serviciilor de asigurări de sănătate pot fi interesaţi care din
clienţii potenţiali prezintă un risc crescut. În unele state s-a adoptat deja o
legislaţie care protejează persoanele cu risc genetic crescut.
Tehnica diagnosticului ADN
Limfocitele sunt o sursă obişnuită de ADN; 10 ml de sânge furnizează 0,5
mg de ADN, suficient pentru multiple analize bazate pe hibridizare, fiecare
necesitând numai 5 µg. Dacă analiza se concentrează pe o mutaţie specifică (de
exemplu, în studiile familiale, în care este cercetată doar o singură modificare a
nucleotidelor), poate fi utilizate analiza PCR (reacţia de amplificare a genomului),
iar cantitatea de ADN necesară este infinitezimală -sunt suficienţi câteva bulbi
foliculari sau spermatozoizi. Odată izolat, eşantionul de ADN este divizat în
fragmente şi congelat. Alternativ, limfocitele pot fi transformate de către viruşii în
limfoblasti; aceste celule sunt imortalizate, pot fi congelate şi, oricând este
25
necesar ADN-ul, pot fi dezgheţate, iar ADN-ul izolat. Depozitarea acestor probe
permite accesul la genomul individului
26
mult timp după moartea sa. Acest avantaj este atât de mare, încât multe centre
de genetică clinică şi laboratoare comerciale stochează ADN-ul de la pacienţi şi
rudele lor, chiar dacă eşantioanele nu pot fi utilizate imediat. Probele pot deveni
nepreţuite pentru rude sau alţi pacienţi. În unele cazuri, ADN-ul devine mai
important decât actele medicale şi mult mai demn de încredere. Sângele pentru
izolarea ADN-ului trebuie recoltat pe anticoagulant EDTA (eprubete cu partea
superioară purpurie); sângele pentru cultura de limfocite trebuie recoltat pe
heparină (eprubete verzi). Nu se congelează. Probele pentru izolarea ADN pot fi
stocate sau transportate la temperatura camerei pentru o perioadă de câteva zile.
Cultura de limfoblasti trebuie realizată în 48 ore, astfel încât este necesar un
transport prompt. ADN-ul fetal poate fi izolat din celulele amniotice, din celulele
trofoblastice recoltate din vilozitatile coriale sau din ambele tipuri celulare crescute
în cultură. Probele necesită o prelucrare rapidă şi nu trebuie congelate.
Diagnosticul prenatal
27
Cromozomii celulei sunt analizaţi prin FISH, iar genele prin PCR. O nouă
abordare, cu un potenţial considerabil, este izolarea celulelor fetale care se
găsesc în număr foarte mic în circulaţia maternă. Examenul ecografic al fătului
este o metodă sigură, neinvazivă, care poate diagnostica malformaţii scheletice
majore şi malformaţii nescheletice asociate unor boli specifice. Unii obstetricieni
examinează ecografic fătul cel puţin o data la 12-20 săptămâni. Alte proceduri de
diagnostic prenatal fetoscopia, fetografia şi amniografia sunt invazive şi
prezintă un risc clar, atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Acestea sunt indic ate
doar dacă riscul anomaliei suspectate este ridicat şi când informaţiile nu pot fi
obţinute prin alte mijloace. Toate tehnicile citogenelice, biochimice şi de analiză a
ADN-ului discutate anterior se pot aplica probelor obţinute de la făt. Alături de
screeningul pentru alfa!!!- fetoproteina din serul matern, cu scopul detectării
anomaliilor tubului neural, analiza cromozomilor fetali este practicată cel mai
frecvent. Analiza cromozomială poate fi făcută pe celule amniotice şi celule
trofoblastice crescute în culturi sau direct pe orice celule trofoblastice care se
găsesc în mitoză. Celulele lichidului amniotic derivă, în principal, din sistemul
urinar fetal. Aminocenteza poate fi realizată între săptămânile 16-18 de sarcină,
pentru a permite o analiză fără presiunea timpului, transmiterea rezultatelor şi
luarea deciziei reproductive. Timpul mediu de la obţinerea eşantionului până la
cariotipare s-a scurtat la 10-14 zile, iar metodele automatizate pot reduce, în
continuare, acest timp. Biopsia vilozitatilor coriale (CVS), pentru celule
trofoblastice, se face între săptămânile 10-11 de sarcină. Dacă ţesutul poate fi
analizat direct, rezultatele citogenetice se pot obţine în câteva ore; totuşi, calitatea
cariotiparii este inferioară celei obţinute din celulele cultivate, de aceea multe
laboratoare cultivă, de rutină, celulele şi reexaminează orice anomalii suspectate.
Avantajul CVS este disponibilitatea rapidă a rezultatelor, astfel încât întreruperea
sarcinii, dacă se alege această soluţie, să se facă precoce şi complicaţiile să fie
minime.
Riscurile CVS sunt mai mari decât ale amniocentezei, dar ambele teste
sunt relativ sigure. Pierderea sarcinii apare ca o complicaţie a CVS în 0,5-1% din
cazuri şi doar la una din 300 de amniocenteze. Aceste valori sunt inferioare dar
se adaugă ratei de 2-3% a avorturilor spontane după sfârşitul primului trimestru.
Indicaţiile diagnosticului prenatal
28
Indicaţiile diagnosticului prenatal sunt redate de Tabelul 40-7. Câteva
dintre ele merită un comentariu. Multe din studiile realizate la mamele de vârste
crescute nu vor demonstra aberaţii cromozomiale şi cuplul va fi liniştit de aceste
veşti. Cu toate acestea, întotdeauna este bine să se sublinieze faptul că riscul
mediu de a avea un copil cu un defect evident la naştere, cum ar fi o malformaţie
fizică sau erori înnăscute de metabolism, este de aproximativ 3% şi creşte cu
vârsta ambilor părinţi. Simpla examinare a cromozomilor reduce acest risc la
minim. Pe de altă parte, dacă nu este prezentă una din indicaţii, pur şi simplu nu
este posibil screeningul pentru majoritatea defectelor congenitale (anomaliile
tubului neural fiind o excepţie). Persoanelor care se gândesc să aibă o sarcină
trebuie să li se ofere screeningul pentru majoritatea mutaţiilor genei CFTR care
produce fibroză chistică. Dacă ambii parteneri sunt depistaţi ca purtători,
diagnosticul prenatal devine o opţiune.
Anamneza pentru aberaţiile citogenetice evidenţiază existenţa unui
defect cromozomial la unul din părinţi, un istoric familial al defectului cromozomial
sau un copil sau produs de concepţie anterior cu un defect cromozomial definit
sau nedefinit. Nu se cunosc factorii care fac susceptibile cuplurile la episoade
repetate de aneuploidie, dar, odată apărute, acestea indică testarea prenatală.
29
Nivelul seric al α-fetoproteinei materne se modifică în funcţie de vârsta
sarcinii, de starea de sănătate a mamei şi de anomaliile existente la făt şi este
exprimat ca multiplu al valorii medii pentru o anumită vârstă gestationala. Dacă
primii doi factori sunt bine controlaţi, cercetarea va furniza informaţii despre făt.
Nivelele mai mari decât cele normale sunt asociale defectelor de închidere a
tubului neural (afecţiunea pentru care s-a realizat testul), moartea fetală recentă
sau iminentă, gastroschisis sau boli renale ale fătului. Valorile extrem de mari
sunt specifice anomaliilor fetale - creşteri de 3 ori faţă de medie reflectă un risc de
20 de ori mai mare al meningomielocelului sau anencefaliei. Nivelul scăzut al α-
fetoproteinei în serul matern se asociază cu trisomie fetală, în special sindromul
Down; cauzele acestei asocieri sunt necunoscute. Adăugarea altor probe din
serul matern - gonadotrotina corionica umană (hCG) şi estriolul neconjugat (uE3)
- la rezultatul pentru α-fetoproteina (pentru a realiza un screening triplu) creşte de
câteva ori posibilitatea de a detecta un făt cu trisomie 21 sau 18. Deşi screening-
ul triplu realizat în cel de al doilea trimestru de sarcină şi probabil în primul -
îmbunătăţeşte atât sensibilitatea, cât şi specificitatea depistării sarcinilor cu
trisomii, toate rezultatele pozitive trebuie urmate de amniocenteza pentru
confirmare.
30
probabil activate în anumite tumori, în general aceleaşi mutaţii pot fi întâlnite în
neoplazii apărute în diverse celule şi ţesuturi.
Genele supresiei tumoral pot fi privite ca opusul oncogenelor. Funcţia lor
normală este de a suprima transformarea neoplazică; pentru blocarea acestei
funcţii importante este necesară mutaţia în ambele alele. Prima alelă mutantă a
oricărei gene supresoare tumorale poate să apăra spontan sau poate fi
moştenită; mutaţia celeilalte (,,a doua lovitură") apare întotdeauna spontan, prin
oricare din mecanismele moleculare. Aceste gene prezintă specificitate tumorală
considerabil mai mare decât oncogenele; totuşi, în timp ce sunt necesare mutaţii
specifice pentru apariţia anumitor tipuri de tumori, nu este suficientă pierderea
funcţiei unei singure gene supresoare tumorale. Astfel, individul care moşteneşte
o copie a unei gene supresoare tumorale mutante prezintă un risc crescut de
pierdere a funcţiei acestei gene, la un moment dat, în cursul vieţii.
Susceptibilitatea este moştenită ca o tara autozomal dominantă. De exemplu,
mutaţia unei alele a locusului p53 produce sindromul Li-Fraumeni, în care
susceptibilitatea faţă de apariţia sarcoamelor sau altor tumori înainte de 45 de ani
se manifestă în generaţii succesive de femei şi bărbaţi. Mutaţiile moştenite ale
acestui locus cresc, de asemenea, riscul de a dezvoltă o a doua tumoră după
radioterapia sau chimioterapia tumorii primare, sugerând că tratamentul iniţial
produce „a doua lovitură" a locusului p53 din alt ţesut. Cu toate acestea,
moştenirea unei mutaţii a p53 nu este urmată, neapărat, de dezvoltarea unui
cancer la vârste tinere; sunt necesare mult mai multe cunoştinţe despre patogenia
neoplaziilor înaintea acordării sfaturilor genetice familiilor cu o predispoziţie
moleculară spre cancer. BRCAI, o genă care predispune la cancere ovariene şi
mamare este un alt exemplu de genă supresoare tumorale. Femeile care
moştenesc o alelă mutantă a BRCAI au , în medic, un risc de 50-80 % de a
dezvoltă cancer de sân, iar vârsta medie de depistare a tumorii este în al cincilea
deceniu al vieţii. Riscul de apariţie a unui cancer ovarian este do 15-20 %.
În anumite cazuri, ADN-ul pacientului poate fi analizat pentru prezenţa
unei gene mutante şi, prin aceasta, se evaluează riscul individual de a dezvolta o
tumoră. Exemple sunt retinoblastomul, unele forme de tumoră Wilms, cancerul
de sân şi cancerul familial al colonului. Pentru a ilustra sensibilitatea şi caracterul
neinvaziv al metodologiei utilizate astăzi, este posibilă analiza materiilor fecale în
31
care se pot detecta mutaţii ale genei supresoare tumorale, ceea ce ar putea
indica existenţa unui adenocarcinom de colon inaparent clinic. Această analiză-
neintrata,încă, în practica generală-depinde de capacitatea reacţiei în lanţ a
polimerazei de a amplifica o cantitate infimă de ADN mutant al celulelor epiteliale
detaşate din tumoră.
32
mutaţiilor uneia din cele cinci gene mutator identificate până acum (MSH2 şi
MLH7 fiind cel mai frecvent responsabile pentru HNPCC).
Această muncă din domeniul molecular al oncogenezei a fost precedată
de ani de studii ai citogeneticii tumorale. Gena supresoare tuniorala din
retinoblastom a fost identificată deoarece un număr mic de pacienţi cu această
tumoră prezintă o deleţie constitutivă a cromozomului 13, pe care a fost
cartografiată această genă. Alte aberaţii cromozomiale au fost identificate ca fiind
înalt caracteristice sau chiar specifice anumitor tumori (Tabelul 40-8).
Detectarea unei astfel de aberaţii citogenetice poate fi, astfel, utilă în stabilirea
diagnosticului.
Neoplaziile hematologice au fost studiate intens, datorită relativei uşurinţe
de efectuare a analizei citogenetice. Acestea se asociază cu peste 100 de
rearanjări cromozomiale specifice, în principal translocaţii. Majoritatea acestor
rearanjări se limitează la un tip specific de cancer (Tabelul 40-9), iar restul apar
la mai multe cancere.
În leucemii, aberaţiile cromozomiale stau la bază uneia din subclasificarile
existente. Când informaţiile citogenetice sunt coroborate cu clasificarea FAB, este
posibilă definirea unor subgrupe de pacienţi la care răspunsul terapeutic, evoluţia
şi prognosticul sunt previzibile. Dacă în momentul diagnosticării bolii, nu există
modificări cromozomiale ale celulelor medulare, supravieţuirea este mai
îndelungată decât în cazurile în care unele sau toate celulele medulare au
caracteristici citogenetice anormale. Pe măsura apariţiei modificărilor
cromozomiale secundare, leucemia devine mai agresivă, adesea asociată cu
rezistenţă la tratament şi şanse scăzute de remisiune completă sau pentru
perioade mai lungi. Cele mai benigne modificări cromozomiale sunt cele
numerice fără anomalii morfologice.
Pentru limfoame şi afecţiuni hematologice premaligne există mai puţine
informaţii disponibile comparativ cu leucemia. În boala Hodgkin, studiile au fost
limitate de rată scăzută a diviziunilor celulare şi de numărul scăzut de clone
aneuploide, astfel incât analiza completă cu bandarea cromozomilor a putut fi
efectuată la mult mai puţini pacienţi decât la orice alt tip de limfom. În boala
Hodgkin, numărul de cromozomi tinde să fie triploid sau tetraploid. Aproximativ o
treime din probe au cromozomul 14q+. În limfoamele non-hodgkiniene, tehnicile
33
de înaltă rezoluţie au detectat anomalii în 95% din cazuri. Caracteristicile
citogenetice sunt corelate, în prezent, cu aspectele imunologice, histologice şi cu
prognosticul bolii.
În limfomul Burkitt, tumora solidă cu origine în celulele B, 90% din pacienţi
prezintă o translocaţie între braţul lung al cromozomului 8 şi braţul lung al
cromozomului 14, situsurile scindării situându-se în apropierea locusurilor pentru
imunoglobuline şi oncogene.
Instabilitatea cromozomilor predispune, de asemenea, la dezvoltarea
unor afecţiuni maligne. În anumite boli autozomal recesive, ca ataxia-
telangectazia, sindromul Bloom şi anemia Fanconi, celulele au tendinţa de a fi
instabile genetic, suferind scindări şi rearanjări cromozomiale ,,în vitro". Aceste
boli se asociază cu o incidenţa crescută a neoplaziilor, în special leucemii şi
limfoame.
Unele aberaţii cromozomiale, cunoscute mai ales pentru efectele lor
asupra fenotipului, predispun, de asemenea, la tumori. De exemplu, pacienţii cu
sindrom Down (trisomie 21) au un risc de 20 de ori mai mare de a dezvolta
leucemie; băieţii 46XXY (sindrom Klinefeller) an un risc de 30 de ori mai mare
pentru cancer mamar; iar femeile fenotipic XY au risc crescut de a dezvolta
cancer ovarian, în special gonadoblaslom primar.
Indicaţiile analizelor citogenetice în neoplazii continua să evalueze. Nu
toate tumorile necesită cercetarea. Oricum, în cazul tumorilor de tip incert (în
special leucemii şi limfoame), cu un istoric familial de neoplazii apărute timpuriu
sau în cazul unor tumori asociale cu defecte cromozomiale potenţial generalizate
(prezente în celule non-neoplazice), analiză citogenetică trebuie luată în
considerare .
Boli genetice
Caracteristici esenţiale
Crize dureroase abdominale inexplicabile, în general la femei tinere.
34
Disfuncţii acute ale sistemului nervos central sau periferic.
Maladii psihiatrice recurente.
Hiponatremie.
Prezenţa porfobilinogenului în urină în timpul atacului.
Date generale
Deşi există mai multe tipuri de porfirii, cea cu consecinţele cele mai grave
şi cu apariţie în general la vârsta adultă este porfiria acută intermitentă, cu
transmitere autosomal dominantă, care rămâne inaparentă clinic la majoritatea
pacienţilor purtători. Persoanele care dezvoltă manifestări clinice sunt, do obicei,
femei, simptomatologia debutând în adolescentă sau la 20 de ani, rar după
menopauză. Boala este produsă de deficienţa activităţii dezaminazei
porfobilinogenului ceea ce conduce la excreţia crescută de acid aminolevulinic şi
porfobilinogen în urină.
Diagnosticul poate fi dificil, dacă nu este în mod special urmărit. Durerile
abdominale tipice se datorează anomaliilor inervaţiei autonome intestinale. Spre
deosebire de alte forme de porfiric, fotosensibilitatea este absenţa. Crizele
dureroase sunt declanşate de numeroşi factori printre care administrarea de
medicamente şi infecţiile intercurente. Tabelul 40-10 enumeră medicamentele
admise (relativ sigure) şi pe cele nepermise. Hiponatremia se datorează, parţial,
secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic, deşi, la unii pacienţi, pot contribui şi
pierderile gastro-intestinale.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pacienţii prezintă dureri abdominale
intermitente, de severitate variabilă, care, în unele cazuri sinuează abdomenul
acut, ducând la practicarea unci laparotomii exploratorii. Deoarece sursa durerii
abdominale este neurologică, nu apar febră şi leucocitoză. Între crize,
recuperarea este, de obicei, completă. Poate fi afectată orice parte a sistemului
nervos, cu semne de neuropatie periferică şi autonomă. Neuropatia periferică
poate fi simetrică sau asimetrică, uşoară sau severă; în această ultimă situaţie,
poate duce chiar la tetraplegie şi paralizie respiratorie. Alte manifestări legate de
sistemul nervos central includ convulsii, psihoze şi anomalii ale ganglionilor
35
bazali. Hiponatremia poate fi cauza manifestărilor sistemului nervos central sau le
poate exacerba.
B. Investigaţii paraclinice: Adesea există hiponatremie severă.
Diagnosticul poate fi confirmat de creşterea porfobilinogenului urinar în timpul
crizelor. Urina proaspătă are culoare normală, dar se închide la lumină sau la aer.
Majoritatea familiilor prezintă mutaţii diversa ale genei dozaminazei
porfobilinogeuului care produc porfiria acută intermitentă. Prin efortul
laboratoarelor de cercetare, mutaţiile pot fi descoperite şi utilizate pentru
diagnosticul prenatal sau în perioada presimptomatica.
Profilaxia
Evitarea factorilor declanşatori cunoscuţi ai crizelor dureroase - în special
medicamentele (sulfonamide, barbiturice şi cele din Tabelul 40-10) -- poate
reduce morbiditatea. Regimul dietetic sever declanşează, de asemenea, crize
dureroase şi, de accea, trebuie evitat.
36
Pirazinarnida Streptmnicina
Rifampicina Succinilcolina
Spironolactond Tctraciclina
Succinimide Thioutacil
Sulfonamide
Teofilina
Tolbutamid
Totazamtda
Tratament
La unii pacienţi, dieta bogată în carbohidraţi scade frecvenţa atacurilor şi
este un gest empiric rezonabil, având în vedere benignitatea sa. Atacurile
dureroase pot ameninţa viaţa şi necesită diagnosticarea promptă, suprimarea
factorului declanşator (dacă este posibil) şi tratament cu analgezice, glucoza în
perfuzie intravenoasă şi hematină. Se vor administra cel puţin 300g carbohidraţi
pe zi, pe cale orală sau intravenoasă. Se va acorda o atenţie deosebită restabilirii
echilibrului hidroelectrolitic. Terapia cu hematină este, însă, în evaluare şi trebuie
administrată cu precauţie având în vedere efectele adverse, în special flebită şi
coagulopatia. Posologia este de până la 4 mg/kgcorp, o dată sau de două ori pe
zi, pe cale intravenoasă.
Alcaptonuria
37
deosebită, speranţa de viaţă este doar uşor scăzută. Simptomele bolii aparţin, cel
mai frecvent, unei spondilite cu dureri dorsale, tabloid clinic fiind dificil de
diferenţiat de cel al spondilitei anchilozante, însă radiografia articulaţiei sacro-
iliace arată absenţa fuzionării în alcaptonurie. Diagnosticul se stabileşte prin
demonstrarea prezenţei în urină a acidului homogentizic, care virează spontan în
negru în contact cu acrul; această reacţie este demnă de atenţie mai ales dacă
urina este alcalină sau se adaugă o soluţie alcalină probei. Analiza moleculară a
genei pentru oxidază acidului homogentizic, recent localizată pe cromozomul 3, nu
este necesară în stabilirea diagnosticului.
Tratamentul artritei este similar celui al altor artropatii. Deşi în teorie
restricţia dietetică drastică poate reduce acumularea pigmentului, utilitatea
practică nu a fort dovedită.
Sindromul Down
38
sarcină prin screeningul serului matern pentru α-fetoproteina şi anumiţi hormoni
(„triplu screening") şi prin detectarea ecografică a creşterii grosimii regiunii bucale.
Riscul de a avea un copil cu sindrom Down creşte exponenţial cu vârsta
mamei în momentul concepţiei, în special după 35 de ani. Astfel, la 45 de ani,
probabilitatea de a avea un copil afectat este de unu la 40. De asemenea, creşte
probabilitatea apariţiei altor anomalii asociate trisomiei, deoarece ovocitele
bătrâne sunt mai predispuse la nondisjunctie în cursul meiozei. Nu există, practic,
nici un risc de trisomie asociat vârstei paterne înaintate. Totuşi, bărbaţii în vârstă
au un risc crescut de a avea copii cu alte afecţiuni autozomal dominante, dar
deoarece există atât de multe boli distincte, posibilitatea ca descendenţii să fie
afectaţi este extrem de mică.
Boala Gaucher
39
Inconvenientul major al alglucerazei este costul deosebit de ridicat ce depăşeşte
350 000 USD pe an, deşi studiile recente sugerează că administrarea în doze mai
mici, dar mai frecvenţe (30 unităţi/kg corp/lung) este la fel de eficientă şi reduce
costurile la aproximativ 100 000 USD anual pentru un adult.
Homocistinuria
40
deficitară. Pacienţii cu tromboze venoase vor primi tratament anticoagulant, deşi
nu există studii care să susţină utilizarea profilactică a warfarinei sau a agenţilor
antiplachetari.
41
Sindromul Klinefelter
Sindromul Marfan
Caracteristici esenţiale
Statură deosebit de înaltă, deformări toracice, laxitate articulară şi
contracturi.
Ectopia cristalinului şi miopie.
Dilataţie şi disecţie aortică.
Prolapsul valvei mitrale.
Date generale
Sindromul Marfan se transmite autozomal dominant şi afectează ţesutul
conjunctiv. Se caracterizează prin anomalii ale sistemului osos, aparatului ocular
şi cardiovascular. Pot apărea, de asemenea, pneumotoraxul spontan, ectazia
durala, şi atrofia striată. Foarte gravă este afectarea aortei ascendenţe care se
asociază cu dilatarea radaciniii aortei. Histologic, apar anomalii difuze ale mediei
aortei. Foiţele valvei aortice şi mitrale sunt de asemenea anormale. Poate fi
prezenţa insuficienţă mitrală, adesea cu alungirea cordajelor tendinoase care,
ocazional, se pot tape.
Elemente de diagnostic
42
A. Semne şi simptome: Tipic, pacienţii afectaţi sunt înalţi, cu o lungime
neobişnuită a membrelor superioare, inferioare şi degetelor (arahnodactilie). Cu
toate acestea, aspectul clinic poate fi foarte variabil. Se întâlnesc, frecvent,
dislocări articulate şi pectus excavatum. Ectopia cristalinului poate duce la miopie
severă şi dezlipire de retină. La aproximativ 85% din pacienţi se întâlneşte
prolapsul valvei mitrale. Poate apărea dilataţia radaciniii aortei, cu insuficienţă
aortică sau disecţie cu ruptură. Pentru a diagnostica sindromul Marfan la
persoane cu o rudă bolnavă, este necesară prezenţa afectării la cel puţin două
sisteme. La pacienţii fără antecedente familiale, este necesară afectarea
sistemului osos, a două alte sisteme şi unul dintre criteriile majore: ectopia
cristalinului, dilataţia radaciniii aortei sau disecţie aortică.
B. Investigaţii paraclinice: Sindromul Marfan este produs de mutaţia
genei fibrilinei, situată pe cromozomul 15. Cu toate acestea, nu există un test de
laborator simplu pentru susţinerea diagnosticului în cazurile nesigure, deoarece
situaţii asemănătoare se pot datora defectelor fibrilinei.
Profilaxie
Există posibilitatea diagnosticului prenatal şi presimptomatic pentru
pacienţii la care s-a descoperit un defect molecular al fibrilinei, ca şi pentru
familiile suficient de mari la care se poate analiza linkajul utilizând markerii
polimorfici ai genei ce codifică fibrilina.
Tratament
La copiii cu sindrom Marfan se recomandă controlul oftalmologic periodic
pentru prevenirea ambliopiei şi consultul ortopedic anual pentru diagnosticarea
scoliozei într-un stadiu destul de precoce pentru a întârzia progresia ei prin
aplicarea unui corsaj. Pacienţii de toate vârstele necesită examinare
ecocardiogralica cel puţin o dată pe an, pentru măsurarea diametrului aortic şi
evaluarea funcţională a valvei mitrale. Toţi pacienţii vor face profilaxia standard a
endocarditei. Rata dilataţiei aortice scade după administrarea de blocante β-
adrenergice în funcţie de toleranţa individuală, dar în doze suficiente pentru a
produce un efect inotrop negativ (atenolol 1-2 mg/zi). Evitarea forturilor fizice
intense oferă protecţie faţă de disecţia aortei. Înlocuirea profilactică a bulbului
aortic cu grefa compozită, când diametrul acestuia atinge 50-55 mm (normal <40
mm) prelungeşte viaţa.
43
Prognostic
Pacienţii cu sindrom Marfan netrataţi au prognostic nefavorabil, decedând
în al patrulea sau al cincilea deceniu al vieţii prin disecţie aortică sau insuficienţă
cardiacă congestivă secundară insuficienţei aortice.
CUPRINS
44